Сравнительная характеристика методов подготовки опорных зубов ДЛЯ изготовления несъемных протезов (клинико-лабораторное исследование)

Основную группу составили 50 пациентов, из них 38 женщин и 12 мужчин, средний возраст - 42 года, которым изготовлено 26 одиночных металлокерамических коронок, 31 металлокерамический мостовидный протез. Всего зубов 97. В качестве исследуемых были зубы различной групповой принадлежности: резцы -28, клыки -14, премоляры -28 , моляры -27 (табл.10).

Таблица 10. Распределение опорных зубов по групповой принадлежности в основной и контрольной группах

Группа Групповая принадлежность	Основная группа	Контрольная группа
Резцы	28 (28,9%)	31 (29,5%)
Клыки	14 (14,4%)	12 (11,4%)
Премоляры	28 (28,9%)	36 (34,2%)
Моляры	27 (27,8%)	26 (24,8%)
Всего зубов	97 (100%)	105 (100%)

В контрольную группу включены 50 пациентов, которым культи опорных зубов восстанавливались штифтовыми вкладками и металлокерамическим или литыми коронками без использования поверхностного герметика. Среди них 34 женщины и 16 мужчин, средний возраст - 45 лет, которым изготовлено 24 одиночных металлокерамических коронок и 37 мостовидных металлокерамических протезов. Опорных зубов - 105, из них: резцы -31, клыки -12, премоляры - 36 , моляры -26 (табл. 10).

Оценку краевого прилегания производили по методике А.Н. Ряховского и М.М. Антоник (2005) как визуально, так и инструментально (при помощи зонда - рис. 22).

Результаты определения краевого прилегания искусственных коронок к культям опорных зубов у пациентов основной группы представлены в таблице 11.



а б

Рис. 22 - Фото фрагментов зубных рядов пациента Е. основной группы через 6 месяцев после фиксации металлокерамических коронок: оценка краевого прилегания искусственных коронок на зубах 1.5 и 1.6 с вестибулярной (а) и небной поверхности

Таблица 11 - Оценка краевого прилегания искусственных коронок у пациентов основной группы по окончании протезирования и в отдаленные сроки

Коды/ сроки наблюдения	0	6	12	24
А (хорошо)	71 (73,2%)	71 (73,2%)	65 (67,0%)	61 (62,9%)
В (удовлетворительно)	26 (26,8%)	26 (26,8%)	32 (33,0%)	34 (35,1%)
С (неудовлетворительно)	0	0	0	2 (2,0%)
D (неприемлемо)	0	0	0	0

В ряде случаев использовали рентгеновское исследование для оценки краевого прилегания штифтовых вкладок на этапе припасовки (рис. 24) и искусственных коронок на контактных поверхностях (рис. 23).



а б

Рис. 23 - Прицельные рентгеновские снимки зубов 3.6 (а), 4.6 (б) пациентки М. через 24 месяца после фиксации коронок. Отмечено хорошее краевое прилегание искусственных коронок на зубах 3.6 и 4.6 на контактных поверхностях

Рис. 24 - Прицельный рентгеновский снимок пациента К. на этапе припасовки штифтовой культевой литой вкладки на зуб 4.6. Отмечено нарушение прилегания конструкции к мезиальной стенке зуба, владка была изготовлена заново

Как видно из таблиц 11 и 12 все 100% изготовленных конструкций через 1 год после лечения соответствовали кодам А и В (хорошо и удовлетворительно). Однако, через 24 месяца после протезирования часть конструкций (2) соответствовала коду С (неудовлетворительно) - заменить в плановом порядке (профилактически), что обнаруживалось при зондировании, а также по данным ортопантомографии (рис. 25).



Рис. 25 - Ортопантомограмма верхней и нижней челюсти пациентки А. через 2,5 года после изготовления коронок на зуб 3.4, и через 3,5 года после изготовления коронок на зубы 2.4 и 2.5. Отмечено нарушение краевого прилегания коронки к твердым тканям зуба 2.5

Результаты определения краевого прилегания искусственных коронок на опорных зубах у пациентов контрольной группы представлены в таблице 12.

Таблица 12 - Оценка краевого прилегания искусственных коронок у пациентов контрольной группы по окончании протезирования и в отдаленные сроки

Сроки наблюдения Коды	0	6	12	24
А (хорошо)	76 (72,4%)	75 (71,4%)	68 (64,8%)	63 (60,0%)
В (удовлетворительно)	29 (27,6%)	30 (28,6%)	36 (34,2%)	39 (37,1%)
С (неудовлетворительно)	0	0	1 (1%)	3 (2,9%)
D (неприемлемо)	0	0	0	0

Анализируя данные, представленные в таблицах 11,12, можно отметить, что через 6 месяцев после фиксации 100% конструкций не требовали замены как в основной, так и в контрольной группах (оценки А и В), однако краевое прилегание ухудшалось (уменьшилось количество оценок А и увеличилось количество оценок B). Однако через 12 и 24 мес после протезирования появились отметки С (неудовлетворительно - заменить в плановом порядке) в контрольной группе (2,9%), а потом и в основной группе через 24 мес (2,0%).

Помимо оценки краевого прилегания производили фиксацию осложнений у пациентов основной и контрольной групп. У 2-х пациентов основной группы наблюдали следующие осложнения: продольный перелом корня зуба 1.2 через 1,5 года после фиксации конструкции (штифтовой культевой вкладки и металлокерамической коронки); развитие гранулирующего периодонтита зуба 3.3 (рис. 26, а) через 13 месяцев после завершения лечения. После снятия ортопедической конструкции обнаружен язычный канал в опорном зубе 3.3. Проведено консервативное лечение хронического гранулирующего периодонтита 33 зуба (рис. 26, б).

а б

Рис. 26 - Прицельные рентгеновские снимки пациента Т. с диагнозом: 3.3 - хронический гранулирующий периодонтит в обострении (а), после проведенного консервативного лечения (б)



Для предотвращения подобных осложнений мы рекомендуем проводить рентгенологическое исследование с помощью компьютерной томографии, так как прицельные снимки и ортопантомография дают лишь одну проекцию, и тени корневых каналов часто накладываются друг на друга.

В контрольной группе (табл. 13) были отмечены следующие осложнения (7): обострение хронического периодонтита - у 3 пациентов; расцементировка коронки - у 4-х пациентов: одиночная коронка на первом премоляре верхней челюсти, причем расцементировка коронки произошла вместе со штифтовой вкладкой из-за отлома части корня (рис. 27); в двух случаях - расцементировка штифтовой конструкции на боковом резце верхней челюсти вследствие кариеса корня); расцементировка мостовидного протеза на одном их опорных зубов - боковом резце верхней челюсти в связи с продольным переломом корня этого зуба (рис. 28).

У некоторых пациентов наблюдались осложнения, не связанные с поражением твердых тканей зубов: рецессия десны - в 2-х случаях, скол части керамической облицовки - в 2-х случаях.

а б в

Рис. 27 - Фотография фрагмента зубного ряда верхней челюсти пациента (а), обратившегося по поводу нарушения фиксации искусственной коронки и штифтовой вкладки на зуб 2.4 (б); наблюдается отлом части небной стенки и воспаление маргинальной десны у небной поверхности зуба 2.4 (в)

а б

в г

Рис. 28- Фото фрагмента участка зубного ряда верхней челюсти пациентки Я. (а), обратившейся с жалобами на подвижность мостовидного протеза с опорами на 1.2, 2.1, 2.2 зубы. На прицельном рентгеновском снимке обнаружено нарушение краевого прилегания коронок к зуба 2.1 и 2.2, разряжение костной ткани с нечеткими контурами около корня зуба 2.2 (б). После снятия мостовидного протеза (в) обнаружен продольный перелом в зубе 2.2 (г), который был впоследствии удален



Таблица 13 - Распределение осложнений в основной и контрольной группах за 2 года наблюдения

Группа Осложнение	Основная группа	Контрольная группа
Кариес опорного зуба	0	2 (1,90%)
Гранулирующий и гранулематозный периодонтит, обострение хронического периодонтита	1 (1,03%)	3 (2,86%)
Отлом части корня или культи, перелом корня	1 (1,03%)	2 (1,90%)
Все осложнения	2 (2,06%)	7 (6,66%)

Анализируя таблицу 13, можно сказать, что предложенная методика подготовки опорных зубов с применением поверхностного герметика с учетом формы культи и угла наклона коронковой части при ортопедическом лечении пациентов несъемными протезами позволяет снизить вероятность таких осложнений, как кариес опорного зуба и перелом корня - в 2 раза, развитие деструктивных форм периодонтитов - в 3 раза.

При проведении обработки полученных результатов различие уровней осложнений в основной и контрольной группах статистически достоверно (p<0,05).

Для иллюстрации этапов ортопедического лечения по предложенной нами методике с применением поверхностного герметика рассмотрим на примере клинического наблюдения.

Выписка из истории болезни: Пациентка М., 26 лет, обратилась в СОКСП с жалобами на наличие дефектов пломб на зубах 3.6, 4.6. Ранее зубы 3.6, 4.6 были лечены по поводу осложнения кариеса, неоднократно менялись пломбы. Около 6 месяцев назад было закончено активное ортодонтическое лечение несъемной аппаратурой, и на момент курации пациентка пользовалась съемным пластиночным ретенционным аппаратом на верхнюю челюсть и несъемным (в виде ретейнера) на нижнюю.

Объективно: 3.6, 4.6 - пломбы на жевательной и контактных поверхностях, ИРОПЗ=0,9, пломбы не соответствуют клиническим требованиям (нарушено краевое прилегание) (рис.29), перкуссия безболезненна. На прицельных рентгеновских снимках корневые каналы зубов 3.6, 4.6 запломбированы до верхушек корней, патологических изменений в периапикальных тканях не обнаружено (рис. 30). На основании данных основных и дополнительного методов обследования поставлен диагноз: 3.6, 4.6 - дефекты твердых тканей зубов кариозного происхождения, ИРОПЗ=0,9, хронический фиброзный периодонтит.

Рис. 29 - Исходная клиническая ситуация: зубные ряды верхней и нижней челюсти (фото в зеркало) - наблюдается нарушения краевого прилегания композитных пломб на зубах 3.6, 4.6

Рис. 30 - Прицельные рентгеновские снимки зубов 3.6. и 4.6 до ортопедического лечения

Составлен план ортопедического лечения:

1. Изготовить штифтовые литые культевые вкладки на зубы 3.6, 4.6. После препарирования под эти конструкции покрыть стенки полости зуба и корневых каналов поверхностным герметиком.

2. Изготовить металлокерамические коронки на зубы 3.6, 4.6.

Этапы ортопедического лечения пациентки М. представлены на рис. 31-39. После удаления композитных пломб произведено удаление размягченного дентина, для чего был использован кариес-детектор (рис. 31).

А б

Рис. 31 - Определение размягченного дентина при помощи кариес-детектора (а), после проведения некрэктомии дентин не окрашен (б)

Препарирование зубов под штифтовые культевые вкладки (рис. 32, а) включало иссечение тонких стенок, создание ящикообразной полости, расширение корневых каналов инструментами типа «Peeso Reamer». Поверхность дентина культи, стенки полости зуба и корневых каналов двукратно покрыли поверхностным герметиком (рис. 32, б). Этот этап занимает небольшое количество времени (около 2-х минут на 1 зуб) и не вызывает необходимости в дополнительных посещениях.

В это же посещение получен двуслойный рабочий оттиск с зубного ряда нижней челюсти и вспомогательный - с зубного ряда верхней челюсти, изготовлены провизорные конструкции из пластмассы холодного отверждения. Зубной техник на первом лабораторном этапе изготовил штифтовые вкладки и припасовал их на модели (рис. 33).

а б

Рис. 32 - Зубы 3.6, 4.6 отпрепарированы под штифтовые культевые вкладки (а), нанесение поверхностного герметика на стенки полости зуба и корневых каналов (б)

Рис. 33 - Разборные конструкции изготовлены и припасованы зубным техником на модели

После фиксации штифтовых культевых вкладок производилось препарирование зубов под искусственные коронки. В пришеечной части создавали циркулярный уступ в 135є (рис. 34).

а б

Рис. 34 - Штифтовые вкладки зафиксированы в зубы 3.6, 4.6 (а), окончательная обработка зубов под металлокерамические коронки (б)

На этапе припасовки штифтовых вкладок в сложных клинических случаях (разборные штифтовые культевые вкладки на моляры верхней и нижней челюсти) в ряде случаев у пациентов основной и контрольной группы использовали прицельные рентгеновские снимки (рис. 35).

Рис. 35 - Прицельные рентгеновские снимки зубов пациента Л. контрольной группы. Отмечено отличное краевое прилегание штифтовых культевых вкладок к тканям зуба

Данное исследование помогало выявить неточности прилегания ортопедических конструкций, устранить нарушение и, тем самым, предупредить нарушение их фиксации в дальнейшем. Для снятия точного оттиска использовали ретракционные нити (рис. 36), что позволяло зубному технику четко определять границу препарирования и сделать коронку с хорошим краевым прилеганием (рис. 37, 38, 39).

Рис. 36 - Ретракция десневого края при помощи нити (фото в зеркало)

а б

в

Рис. 37 - Металлокерамические коронки на зубы 3.6, 4.6 припасованы на модели нижней челюсти (б), гипсовые культи отпрепарированных зубов 3.6 (а), 4.6 (в)

Рис. 38 - Металлокерамические коронки на зубы 3.6, 4.6 припасованы в полости рта (фото в зеркало)

Рис. 39 - Металлокерамические коронки зафиксированы в полости рта

Контрольные осмотры проводили через 6, 12 и 24 мес. после завершения ортопедического лечения. При этом оценивали краевое прилегание по методике А.Н. Ряховского и М.М. Антоник (2005) (рис. 17), а также контрольные рентгеновские снимки через 6 мес (рис. 40), 12 мес (рис. 41), 24 мес. (рис. 30).



Глава 4. Обсуждение полученных результатов

При ортопедическом лечении пациентов несъемными протезами перед врачом-стоматологом возникает целый комплекс задач, от степени решения которых зависят качество и срок службы протезов. Недостаточное внимание к свойствам твердых тканей зубов может иметь ряд негативных последствий, осложняющих качественное протезирование. Так, использование старых неэффективных методов обтурации корневых каналов, неправильное препарирование твердых тканей зуба под штифтовые конструкции (избыточное сошлифовывание, препарирование без уступа, создание завышенной конусности), негерметичное закрытие корневого канала и просвета дентинных канальцев, пренебрежение основами биомеханики твердых тканей зубов и их взаимоотношением с ортопедической конструкцией приводят к осложнениям. Мы рассматривали такие осложнения, как потеря фиксации штифтовой конструкции из-за кариеса твердых тканей культи опорного зуба или перелома корня, а также развития воспаления в периодонте - гранулирующий и гранулематозный периодонтит. В целом подобные осложнения приводят к уменьшению не только срока службы искусственных коронок и мостовидных протезов, но и депульпированных зубов, а в крайних случаях - к их утрате.

Наиболее частым методом ортопедического лечения при замещении дефектов твердых тканей депульпированных зубов, является штифтовая культевая литая вкладка и покрывная коронка. Однако, несмотря на это, перед стоматологом-ортопедом возникает целый комплекс проблем, которым нет однозначного решения: в связи с большим количеством точек зрения нет четкого алгоритма действия при подготовке депульпированных зубов к протезированию, а также непосредственно самих этапов ортопедического лечения штифтовыми конструкциями. В настоящей работе мы обосновали применение разработанного нами алгоритма подготовки и ортопедического лечения пациентов с дефектами твердых тканей депульпированных зубов штифтовыми конструкциями.

Одним из основных факторов качественной работы стоматологической клиники является применение современных методик и материалов. К сожалению, в ряде клиник до сих пор применяются методы пломбирования каналов одной пастой и резорцин-формалиновый метод, которые не рекомендованы к применению Международной Ассоциацией стоматологов и Стоматологической Ассоциацией России соответственно (Боровский Е.В., 2007). Так, по нашим данным, применение резорцин-формалинового метода для обтурации корневых каналов в частном стоматологическом кабинете эпизодическое, метод пломбирования каналов одной пастой не применялся. При анализе медицинской документации (таблица №2, глава 3) обращает на себя внимание тот факт, что частота применения резорцин-формалинового метода и метода пломбирования каналов одной пастой в Смоленской областной стоматологической поликлинике достаточно высоки (15,49% и 2,35% соответственно) по сравнению с частным стоматологическим кабинетом (0,80% и 0% соответственно). При применении резорцин-формалинового метода стоматологи-терапевты и государственных, и частных стоматологических учреждений указывают на непроходимость корневых каналов. Учитывая тот факт, что данный метод используется в 19,36 раз чаще в Смоленской областной стоматологической поликлинике, можно косвенно сделать вывод, что частные стоматологические кабинеты лучше оснащены, чем государственные клиники и, благодаря этому, врачи частных стоматологических кабинетов добиваются прохождения корневых каналов в сложных случаях гораздо чаще, чем их коллеги из государственных учреждений. Кроме того, фонд ОМС не оплачивает такую услугу, как пломбирование каналов гуттаперчевыми штифтами, что повышает процент использования резорцин-формалинового метода и метода пломбирования каналов одной пастой в государственных стоматологических клиниках.

Причины эндодонтических вмешательств в стоматологических учреждениях также различны (табл. 1, глава 3): частота обращений по поводу пульпита больше в СОКСП (40,62%), чем в ЧСК (27,02%), по поводу периодонтита - наоборот - в СОКСП (54,69%) меньше, чем в ЧСК (64,09%). Возможно, это связано с тем, что в разные учреждения обращаются различные контингенты граждан. Об этом свидетельствует и более низкий процент депульпаций по ортопедическим показаниям в СОКСП (4,69% против 8,95% в ЧСК). Однако, последнее может быть связано и с теми методами ортопедического лечения, которые применяются в стоматологических поликлиниках. Так, в подавляющем большинстве частных стоматологических кабинетов не применяются ортопедические конструкции на штампованной основе.

При ортопедическом лечении пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов часто требуется предварительная депульпация. Это связано, по мнению Д.П. Шевченко (2003), с удалением значительного слоя твердых тканей при ортопедическом лечении металлокерамическими и цельнокерамическими коронками, а также большим размером пульпарной камеры у молодых пациентов. Как показывает наш анализ 600 медицинских карт, депульпирование часто делается без всякого обоснования, в лучшем случае, имеется запись «по ортопедическим показаниям» (Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Ковальков В.К. и соавт., 2012). Мы согласны с мнением ряда авторов (Симановская О.Е., Мокшин К.А, 2008; Семенюк и соавт., 2008; Абакаров С.И., 2004), что депульпация должна проводиться по строгим медицинским показаниям. К таким показаниям мы относим низкую клиническую коронку (например, при патологической стираемости), значительное разрушение твердых тканей (ИРОПЗ более 0,8), зубы аномальной формы, а также измененное положение зуба вследствие зубоальвеолярного удлинения (феномен Попова-Годона).

Что касается частоты развития осложнений, развившихся после депульпирования зубов, то по данным медицинских карт это сделать не представилось возможным из-за малого количества записей в картах, а также единичных задокументированных случаях осложнений. Косвенно о наличии осложнений можно судить по достаточно высоким цифрам хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтитов, которые в разных учреждениях составляют практически равные значения (18,23% в СОКСП и 18,22% в ЧСК).

Одними из неблагоприятных осложнений депульпирования являются изменения, происходящие в твердых тканях. При исследовании твердости тканей удаленных зубов мы определили, что микротвердость дентина депульпированных зубов ниже микротвердости дентина интактных зубов во всех зонах измерений, что согласуется с данными Костикова Е.П. (2004), Семенюка В.М. (2001), Гречишникова В.В. (2008), Ковалькова В.К. (1995), Данилиной Т.Ф. и соавт. (1998). Средняя микротвердость дентина депульпированных зубов снижена в меньшей степени при пломбировании его гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации (99,5 кг/мм²), нежели при пломбировании резорцин-формалиновой пастой (96,0 кг/мм²) и цинк-оксид-эвгеноловой пастой (89,9 кг/мм²).

Нами установлено, что после депульпирования происходит снижение твердости: при пломбировании каналов гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации - на 3,43%, при применении резорцин-формалинового метода - 6,93%, при пломбировании каналов цинкоксидэвгеноловой пастой - 13,03% (диаграмма 10).

Что касается зон измерения, то наиболее твердый дентин коронки зуба, далее по убывающей - дентин средней трети корня, дентин пришеечной области и дентин апикальной области, независимо от метода пломбирования каналов.

Снижение твердости тканей зуба после депульпирования связано, по данным Шварца А.Д. (1996), Петрикаса А.Ж, Ивановой С.Б. (1985), Satio G.E. (1973), с уменьшением содержания воды в дентине, что приводит еще и к снижению модуля эластическости (Юнга). Также это можно объяснить негерметичным закрытием дентинных канальцев и последующей деминерализацией дентина вследствие жизнедеятельности микроорганизмов (Головкина В.Ю., 2008; Данилина Т.Ф., Багмутов В.П., Славский Ю.И., 1998).

Не имея возможности влиять на дегидратацию дентина депульпированных зубов, мы поставили себе вопрос о том, как противостоять проникновению микроорганизмов в дентинные канальцы после депульпации и в процессе ортопедического лечения. Что касается терапевтического лечения осложнений кариеса, то надлежащая механическая и медикаментозная обработка, работа с использованием коффердама, уменьшение, по возможности, количества посещений, а также современные методы обурации корневых каналов позволяют существенно уменьшить бактериальную инвазию в периодонт и дентинные канальцы (Галанова Т.А., Петрова Е.В., Цепов Л.М., 2013; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2010; Макеева И.М. и соавт., 2005, 2007, 2009; Бонсор С., Пирсон Г., 2006; Rocas I.N., Hulsmann M., Siquiera J.F.Jr., 2008).

Для препятствия попадания микроорганизмов в дентинные канальцы в процессе ортопедического лечения мы применили поверхностный герметик Seal&Protect (Dentsply). Для определения эффективности последнего провели лабораторное исследование. При анализе проникновения красителя в дентин депульпированных зубов выявлено, что окрашивание дентина зубов основной группы (подготовка проводилась с применением поверхностного герметика) встречалось значительно реже, чем в контрольной группе (поверхностный герметик не применялся). Так, окрашивание дентина зубов контрольной группы наблюдается в 100% случаев в зоне препарирования (дентин культи зуба, пришеечная и средняя трети корня), тогда как в основной группе окрашивание в аналогичной зоне - в среднем лишь в 15% случаев (p<0,01). Частота окрашивания дентина апикальной трети корня зубов основной группы практически такая же, как и зубов контрольной группы (p?0,05). Таким образом, герметичность этой зоны не зависит от применения поверхностного герметика, а зависит от качества обтурации канала гуттаперчей.

Таким образом, покрытие дентина депульпированного зуба поверхностным герметиком надежно закрывает просвет дентинных канальцев, препятствуя проникновению в них бактерий и, тем самым, снижая возможность деминерализации дентина, что согласуется с данными А. Грютцнер (1999). Особенно важно это в пришеечной области, где объем, занимаемый дентинными трубочками, достигает максимального значения (61%) в области шейки корня, в середине примерно в 3 раза ниже (19%) и в 12 раз меньше в апикальной области (около 5%) (Луцкая И.К., 2006). Этим же фактом объясняется и более низкая твердость дентина в этой зоне по сравнению с дентином коронки и средней трети корня.

Одним из важных факторов, который оказывает влияние на твердые ткани зубов, является механическая жевательная нагрузка, возникающая в процессе акта жевания (Холманский А.С., 2011). Для противостояния этой нагрузке приспособлена вся структура твердых тканей здоровых зубов (Логинова Н.К., Колесник А.Г., Житков М.Ю., 2009). Однако, нас в большей степени интересовало как твердые ткани депульпированных зубов с ортопедической конструкцией в виде штифтовой литой культевой вкладки и цельнолитой коронки воспринимают жевательную нагрузку. Для этого мы применили метод компьютерного моделирования и конечно-элементный анализ напряженно-деформированного состояния системы «зуб-штифтовая вкладка-цельнолитая коронка».

Анализируя результаты изучения математических моделей 1 и 4 (препарирование с уступом 135є, степень разрушения коронки Ѕ, полное разрушение) показал, что запас прочности несколько увеличивается при наклоне до 20є в вестибулооральном направлении и до 15є при мезиодистальном наклоне, далее - резко снижается (при наклоне в 45є - в 2 раза). Таким же образом ведет себя кривая зависимости предельной прочности от угла наклона.

При препарировании зуба с уступом в 90є запас прочности и предельная прочность (модели 2,5) практически не меняется при наклоне до 10 градусов в вестибулооральном и мезиодистальном направлении, далее - резко снижается (при наклоне в 45є - в 3 раза). То же самое наблюдается и в моделях 3, 6 (препарирование без уступа): запас прочности и предельная прочность несколько увеличивается при наклоне до 10є в вестибулооральном направлении и до 5є при мезиодистальном наклоне, далее - резко снижается (при наклоне в 45є - в 3 раза).

Согласно полученным данным наилучшим вариантом препарирования пришеечной части является препарирование с уступом в 135є, наихудшим вариантом - уступ в 90є. Степень разрушения твердых тканей существенно не влияет на прочность системы при небольшом наклоне (0є -15є), что говорит о большей роли в практической стоматологии герметичности закрытия культи зуба и точности изготовленных конструкций.

Максимальное напряжение системы при увеличении наклона концентрируется в шейке зуба как при полном разрушении коронковой части, так и при разрушении на Ѕ длины, что на практике приводит к отколу части корня и нарушению фиксации штифтовой конструкции. Это согласуется с данными Логиновой Н.К. и соавт. (2009), которые при изучении напряженно-деформированного состояния твердых тканей коронки интактного жевательного зуба в процессе жевательной функции установили, что имеются 2 опасные зоны максимальных нормальных напряжений: окклюзионная поверхность и шейка зуба, но наиболее опасная зона находится в области экватора коронки.

Наклон зуба в вестибулооральном или мезиодистальном направлении более чем на 20є (при уступе в 135є) и на 10є (при уступе в 90є или без уступа) относительно нормального положения приводит к существенному снижению прочности системы, а при наклоне на 45є - к снижению предела прочности в 2-3 раза. Последнее согласуется с данными H. Aykul и соавт. (2002), которые с помощью трехмерного метода конечных элементов моделировали воздействие под углом 45° окклюзионной силы 450 Н на верхний премоляр, покрытый металлокерамической коронкой, и получили похожий результат. Было показано, что дентин при этом испытывает механическое давление высочайшей силы. Это свидетельствует о том, что замещении дефектов твердых тканей аномально расположенных депульпированных зубов в первую очередь необходимо нормализовать положение такого зуба в зубной дуге. Однако, по данным Лиман А.А. (2010) ортодонтическую подготовку перед ортопедическим лечением врачи-стоматологи проводят лишь эпизодически.

При проведении клинического исследования мы определили достоверное снижение уровня осложнений (таких как расцементировка штифтовой конструкции вследствие кариеса опорного зуба или отлома части стенки корня, а также воспалительных заболеваний в периапикальной области). Суммарно осложнения выявлены у 4% пациентов основной группы и 12% пациентов контрольной группы (диаграмма 11). То есть при использовании поверхностного герметика снизилась частота осложнений на 66,6%.

В клиническом исследовании мы определили ряд осложнений, среди которых достаточно часто встречается расцементировка штифтовой конструкции во вторых премолярах верхней челюсти. Данные зубы имеют анатомические особенности, которые ухудшают фиксацию штифтовой культевой вкладки: в большей части случаев два корневых канала ближе к апикальной части корня соединяются. Если стоматолог-ортопед проходит и расширяется оба канала такого зуба, то они объединяются в один широкий конусовидный канал, что приводит к нарушению фиксации штифтовой культевой вкладки. Поэтому при препарировании вторых премоляров под штифтовую культевую вкладку мы рекомендуем расширять только один из корневых каналов.

Успех лечения пациентов с дефектами твердых тканей зубов и зубных рядов зависит от множества факторов, самыми важными из которых, по нашему мнению, являются качественное эндодонтическое лечение, максимальное сохранение твердых тканей зуба, достижение герметичности дентинных канальцев (использование поверхностного герметика) и всей коронковой части (высокая точность конструкций, наличие эффекта обода, препарирование с уступом 135є), устранение неблагоприятных факторов (значительный наклон зуба).



Выводы

1. При эндодонтических вмешательствах при пульпитах и периодонтитах для обтурации корневых каналов зубов в бюджетных ЛПУ, работающих в системе ОМС, чаще используются устаревшие методы (резорцин-формалиновый и пломбирование канала цинкоксидэвгеноловой пастой -15,49±2,04% и 2,35±0,36% соответственно). В платных кабинетах различных форм собственности у подавляющего числа (99,2±12,7%) пациентов применяется более современный метод (латеральной конденсации гуттаперчи), и лишь эпизодически (0,8±0,13 %) - резорцин-формалиновый, а пломбирование пастой - не применяется.

2. Сравнительный анализ микротвердости дентина интактных и депульпированных зубов показал ее зависимость от метода пломбирования корневых каналов. Наибольшее (на 13,03%) снижение твердости отмечалось при пломбировании цинкоксидэвгеноловой пастой, при резорцин-формалиновом и методе латеральной конденсации гуттаперчи оно значительно меньше (на 6,93% и 3,43% соответственно, р<0,01). Отмечено наибольшее снижение микротвердости дентина в пришеечной трети корня зубов всех групп, что связано с особенностями гистологического строения этого участка.

3. Герметичность закрытия дентинных канальцев значительно увеличивается при использовании поверхностного герметика, наносимого на стенки корневого канала после препарирования его под штифтовую конструкцию. Такая обработка позволяет снизить проникновение красителя в твердые ткани зуба в среднем на 60,0±4,35% по сравнению с традиционными методами подготовки корневых каналов (без использования герметика).

4. Установлена зависимость между степенью разрушения твердых тканей коронковой части зуба, методом препарирования пришеечной области и предельной прочностью системы «зуб - штифтовая культевая вкладка - литая коронка». Наиболее эффективным методом, вне зависимости от степени разрушения твердых тканей зуба, является формирование культи опорного зуба с круговым уступом под углом 135 в пришеечной части и перекрытием краем покрывной коронки границы «культя - ткани зуба». Предельная прочность системы при такой подготовке на 22,66±3,41% и 8,44±2,64% выше, чем при создании уступа 90 или без уступа соответственно (р<0,05).

5. Вестибулярный или оральный наклон системы «зуб - штифтовая культевая вкладка - коронка» более 20є выявил снижение предельной прочности для всех моделей в среднем на 455,33±17,4 Н по сравнению с нулевым наклоном; при мезиальном или дистальном наклоне зуба в таких же пределах предельная прочность системы уменьшалась в среднем на 521,94±20,84 Н (р<0,05). Дальнейшее увеличение угла наклона моделей до 45є снижало прочность системы от 20,3±4,3% до 60,9±6,7% от максимального значения предельной прочности.

6. Предложенная методика подготовки опорных зубов с применением поверхностного герметика с учетом формы культи и угла наклона коронковой части при ортопедическом лечении пациентов несъемными протезами позволяет снизить вероятность таких осложнений, как кариес опорного зуба и перелом корня - в 2 раза, развитие деструктивных форм периодонтитов - в 3 раза, а также улучшить краевое прилегание покрывных конструкций.



Практические рекомендации

1. В связи со значительным (на 11,61%) снижением микротвердости депульпированных зубов, каналы которых запломбированы цинкоксидэвгеноловой пастой, рекомендуется отказаться от применения данного метода обтурации корневых каналов для снижения числа осложнений и увеличения срока службы опорных зубов.

2. При эндодонтических манипуляциях в опорных зубах, проводимых в рамках общей и специальной подготовки полости рта к протезированию рекомендуется использовать разработанный алгоритм, включающий применение поверхностного герметика для покрытия стенок корневого канала и полости зуба, а для фиксации штифтовой культевой вкладки после применения поверхностного герметика - использование композитных цементов.

3. При покрытии опорных зубов несъемными протезами, коронковая часть которых восстановлена штифтовой культевой вкладкой, целесообразно создавать уступ пришеечной части в 135є, что позволяет достичь высокой прочности системы «зуб-штифтовая вкладка-покрывная коронка», достичь хорошего краевого прилегания и улучшить эстетические характеристики.

4. Для снижения вероятности перелома корня зуба при изготовлении штифтовых культевых вкладок целесообразно изготавливать покрывную конструкцию с «эффектом обода», то есть перекрыть границу «ткани зуба - штифтовая культевая вкладка».

5. При замещении дефектов твердых тканей зубов и зубных рядов, осложненных аномальным положением опорных зубов (наклон более 20є от нормального положения) необходимо нормализовать положение таких зубов в зубном ряду ортодонтическими методами.



Список литературы

1. Абакаров, С.И. Реакция пульпы на глубокое препарирование зубов [Текст]/Абакаров С.И., Сорокин Д.В., Абакарова Д.С., Панин А.В. // Организация, профилактика и новые технологии в стоматологии: Материалы 5 съезда стоматологов Беларуси. - Брест, 2004. - С. 289-290.

2. Абакаров, С.И. Оптимальные условия и особенности определения и создания цвета в керамических и металлокерамических протезах [Текст]/Абакаров С.И., Абакарова Д.С // Новое в стоматологии. - 2001. - №4. - С. 23-29.

3. Аболмасов, Н.Г. Ортопедическая стоматология [Текст]/ Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. // 9-е издание. - М., 2013. - 512 с.

4. Аболмасов,Н.Г. Депульпирование зубов в системе подготовки полости рта к протезированию - необходимость и/или ятрогения? (размышления и клинико-лабораторное обоснование) [Текст] / АболмасовН.Г., АболмасовН.Н., КовальковВ.К., МассарскийИ.Г., Сердюков М.С. // Институт стоматологии. - 2012. - №2. - С. 28-30.

5. Аболмасов, Н.Н. Системный подход к диагностике, комплексному лечению и профилактике заболеваний пародонта (клинико-генетическое исследование)[Текст] / дисс. доктора мед. наук, Санкт-Петребург. - 2005. - 241 с.

6. Аболмасов, Н.Н. Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием трансдентальной имплантации и зубосохраняющих операций [Текст] / Аболмасов Н.Н. // Современные стоматологические технологии: Материалы 4-й научно-практической конференции, Барнаул. - 2000. - С. 240-244.

7. Антонян, А.А. Эндодонтическое лечение в одно посещение. Современные стандарты [Текст] / Антонян А.А. // Эндодонтия Today. - 2011. - №2. - С. 58.

8. Аржанов,Н.П.Адольф Витцель и формалин: доказательство непричастности. [Текст]/ Аржанов Н.П.// www.edentworld.com - Библиотека- 2004

9. Аржанцев,А.П.Совершенствованиеметодоврентгенологическогоисследованиякорневыхканаловзубов[Текст]/ АржанцевА.П., АхмедоваЗ.Р., ПерфильевС.А., ВинниченкоЮ.А. // Стоматология. - 2009. - №4. - С. 48-52.

10. Арутюнов, А.С. Оптимизация восстановления зубов штифтовыми конструкциями [Текст]/ Арутюнов А.С. // дисс. Канд. Мед наук., М. - 2003. - 179 с.

11. Арутюнов, С.Д. Профилактика осложнений при применении литых культевых штифтовых вкладок для фиксации металлокерамических протезов [Текст]/ Арутюнов С.Д.// Стоматология. - 1989. - №4. - С. 48-50.

12. Балабановский, Р.Б. Поляризационно-интерференционный метод исследования функциональных напряжений в твердых тканях патологически стертых зубов, восстановленных литыми вкладками [Текст]/ Балабановский Р.Б., Исайкин А.С., Леонтьева И.Г., Лобкова С.Н. // Стоматология. - 1989. - №5. - 67-70.

13. Басов,К.А. ANSYSиLMS Virtual Lab. Геометрическое моделирование [Текст]/ БасовК.А. // М.: ДМК Пресс, - 2006. - 240 с.

14. Басов,К.А. ANSYSдля конструкторов[Текст]/ БасовК.А. // М.: ДМК Пресс, 2009. - 248 с.

15. Батюков, Н.М. Сравнительная характеристика эффективности пломбирования корневых каналов зубов различными методами [Текст]/ Батюков Н.М., Воропанов Д.А., Перадзе И.Р. // Институт стоматологии. - 2014. - №2(63). - С. 24-25.

16. Барер, Г.М. Реакция тканей пародонта на пломбирование в эксперименте дефекта корня зуба различными материалами [Текст]/Барер Г.М., Воложин А.И., Бойков М.И. // Стоматология. - 2007. - №1. -С 14-17.

17. Беглюк Д.А. Пульпа зуба и ткани пародонта у пациентов с частичной адентией по данны функцмиональных проб [Текст] / Шевченко Д.П., Беглюк Д.А. // Материалы XII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - 2011. - С. 574-575.

18. Безрукова, И.В. Озонотерапия в пародонтологической практике [Текст]/Безрукова И.В., Петрухина Н.Б. // Медицинское информационное агентство, - 2008. - 88 с.

19. Беленова, И.А. Сравнительная характеристика микрофлоры корневого дентина при применении различных вариантов медикаментозной обработки корневых каналов зубов [Текст]/ Беленова И.А., Красичкова О.А. // Электронный журнал «Вестник новых медицинских технологий». - 2014. - №1. www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4780.pdf

20. Белодед,Л.В.Особенности зубного протезирования пациентов с глубоким поддесневым разрушением корневой части зуба [Текст]/ БелодедЛ.В., МащёнокЮ.В., Гоманова Н.В. // Современная стоматология. - 2010. - №1. - С. 53.

21. Беркович,E.С. Изучение микротвердости путем вдавливания алмазной пирамидки [Текст]/ Беркович E.С., Ремизов С.М. // Стоматология- 1968. -№4(53). -С. 11-21.

22. Боровский, Е.В. Терапевтическая стоматология / учебник для студентов медицинских вузов[Текст]/Боровский Е.В. // М: «Медицинское информационное агентство», -2003. -840 с.

23. Боровский, Е.В.Клиническая эндодонтия[Текст]/Боровский Е.В. // М., 2006. - 176 с.

24. Боровский, Е.В. Биология полости рта [Текст]/Боровский Е.В., Леонтьев В.К. // М.,- 2001. - 304 с.

25. Боровский, Е. В. ДА или НЕТ резорцин-формалиновому методу? [Текст]/ Боровский Е. В., Свистунова И. А., Кочергин В. Н. // Стоматолог.- 2001. - №8.- С. 39-40.

26. Булатова, С.Р. Ортодонтическая подготовка к протезированию у пациентов с заболеваниями пародонта [Текст]/ Булатова С.Р. // http://denta-info.ru/statyi/ortopedy/1004-ortodont.html. - 2009.

27. Возный, В.Б. Возрастные особенности микротвердости дентина первых верхних премоляров [Текст]/ Возный В.Б. // Буковинский медицинский вестник. - 2009. - №4. - С. 273.

28. Гайдарова, Т.А. Способ прижизненного измерения твердости тканей зуба [Текст]/ Гайдарова Т.А., Еремина Н.А., Иншаков Д.В. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - №6(58). - С. 92-95.

29. Галанова, Т.А.Инструментальная обработка корневого канала при лечении хронического апикального периодонтита [Текст]/ Галанова Т.А., Петрова Е.В., Цепов Л.М. // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. Спецвыпуск, посвященный 50-летию образования стоматологического факультета СГМА. - 2013. - С. 16-18.

30. Головкина, В.Ю. Усовершенствование терапевтической и ортопедической подготовки корня при протезировании больных с отсутствием коронки зуба[Текст]: автореф. Дисс.канд мед. наук. / Головкина В.Ю. - Киев, 2008. - 22 с.

31. Гранкина, В.В. II Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии[Текст] / Гранкина В.В., Дмитриева Л.А. // Ереван, - 1986.- С.7-9.

32. Гречишников, В.И. Влияние кариеса и воспаления пульпы на минеральный компонент дентина [Текст]/Гречишников В.И. //Стоматология. - 1990. - №6. - С.

33. Гречишников, В.В. Анализ интенсивности типовых нарушений морфологии околокорневого периодонта при хроническом пульпите [Текст]/ Гречишников В.В. // Пародонтология. - 2008. - №4. - С. 25-27.

34. Данилина, Т.Ф. Экспериментальное исследование напряжений и коронке зуба при наличии пломб и литых вкладок на окклюзионной поверхности [Текст]/ Данилина Т.Ф. //Сб. Высокие технологии в стоматологии, - 1966. -С. 38 - 42.

35. Данилина,Т.Ф. Микротвердость тканей зуба как показатель их функциональной устойчивости в норме и при патологических состояниях [Текст]/ ДанилинаТ.Ф., БагмутовВ.П., Славский Ю.И. // Стоматология. - 1998. - №3. - С.9-11.

36. Ервандян, А.Г. Клинико-лабораторное обоснование применения адгезионных мостовидных протезов из ормокеров и волоконных материалов[Текст]: Дисс. канд. мед. наук. / Ервандян А.Г. - Москва, 2005. - 140 с.

37. Жолудев, С.Е. Применение цельнокерамических реставраций для восстановления депульпированных зубов [Текст]/ Жолудев С.Е., Коледа П.А., Кандоба И.Н. // Проблемы стоматологии. - 2007. - №3. - С. 15-21.

38. Загорский, В.А. Свойства тканей зуба [Текст]/ Загорский В.А., Макеева И.М., Загорский В.В. // Маэстро стоматологии. - 2011. - №2. - С. 74-78.

39. Ипполитов, Ю.А. Способ герметизации дентинных канальцев зуба в процессе протезирования несъемными ортопедическим конструкциями [Текст]/ Ипполитов Ю.А., Дедюрина Л.Н., Ипполитов И.Ю., Завьялова С.В. // Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». - Санкт-Петербург, - 2009. - С.155-156.

40. Ковальков, В.К. Функциональная перегрузка зубов, прогнозирование, профилактика и лечение[Текст]: дисс канд. мед. наук. / Ковальков В.К. - Смоленск. - 1995. - 118 с.

41. Коледа, П.А. Опыт применения цельнокерамических реставраций на депульпированные зубы [Текст]/ Коледа П.А., Жолудев С.Е., Кандоба И.Н.// Институт стоматологии. - 2007. - №2. - С. 50-52.

42. Колмакова, И.И. Клиническая оценка эффективности ультразвуковой обработки коревых каналов при пульпитах и хронических периодонтитах [Текст]/ Колмакова И.И. // ДентАрт. - 2004. - №2. - С. 37-40.

43. Копейкин, В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии [Текст]/ Копейкин В.Н. // М., Медицина. - 1993. - 181 с.

44. Костикова Е.Л. Пути оптимизации лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов несъемными металлокерамическими конструкциями [Текст] :дисс… канд. мед. Наук. / Костикова Е.Л. Омск, 2004. - 109 с.

45. Кочевский, А.П. Анализ причин удаления зубов в хирургическом отделении поликлиники [Текст]/ Кочевский А.П., Демьяченко В.И. // Стоматология. - 1988. - №6. - С. 71-73.Кузьменков, А.Н. Штифтовый зуб [Текст]/ Кузьменков А.Н.// Авт. Свид. №1722467. - 1990.

46. Кузьмина, Э.М., Кузьмина И.Н., Петрина Е.С. Стоматологическая заболеваемость населения России. Состояние тканей пародонта и слизистой оболочки рта (Под ред. проф.Янушевича О.О.) [Текст]/ Кузьмина, Э.М., Кузьмина И.Н., Петрина Е.С. // М., 2009. - 236 с.

47. Куликович, А.Н.Опыт применения беззольной пластмассы Pattern Resin при изготовлении литой культевой штифтовой вкладки[Текст]/ Куликович А.Н., Некрашевич М.П. // Современная стоматология. - 2010. - №1. - С. 66-67.

48. Лебеденко, И.Ю. Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зубов и зубных рядов с применением нового поколения стоматологических материалов и технологий[Текст]: Автореф. Дисс.. д-ра мед. наук. / Лебеденко И.Ю. - М., 1995. - 48 с.

49. Лиман, А.А. Подготовка и протезирование пациентов с низкими клиническими коронками зубов[Текст]: Дисс. канд. мед. наук. /Лиман А.А. - Тверь, 2010. - 163 с.

50. Липунова, М.В. Особенности эндодонтического лечения зубов на тапе подготовки полости рта к протезированию [Текст]/ Липунова М.В., Саввиди Г.Л. // Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний: Сборник работ областной научно-практической конференции. - Тверь, - 2004. - С. 47-48.

51. Логинова, Н.К. Физиология эмали и дентина [Текст]/ Логинова Н.К., Колесник А.Г., Бартенев В.С. // Стоматология. - 2006; - №4. -С. 60-68.

52. Логинова, Н.К.Исследование влияния жевательных нагрузок на твердые ткани зубов[Текст]/ Логинова Н.К., Колесник А.Г., Житков М.Ю. // Институт стоматологии. - 2009. - №43. - С. 64-65.

53. Лукиных Л.М. Состояние твердых тканей депульпированных зубов[Текст]: Автореф. дис. … канд. мед. наук; 1990.

54. Лукиных, Л.М. Верхушечный периодонтит. Издание 2-е. [Текст]/ Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н. // НГМА, - 2004. - 92 с.

55. Луцкая, И.К. Гистология зуба [Текст]/ Луцкая И.К. // Современная стоматология. - 2006. - №4. - С.37-43.

56. Луцкая, И.К.Этапы эндодонтического лечения зубов [Текст]/ Луцкая И.К., Новак Н.В.// Современная стоматология. - 2007. - №1. - С. 29-34.

57. Луцкая, И.К.Физиология зуба[Текст]/ Луцкая И.К.// Современная стоматология. - 2007. - №1. - С. 50-55.

58. Луцкая, И.К. Обоснование принципов эстетической стоматологии [Текст]/ Луцкая И.К.//Современная стоматология. - 2010. - №1. - С.13-18.

59. Макеева, И.М. Особенности изоляции рабочего поля при эндодонтическом лечении [Текст]/ Макеева И.М., Алимова М.Я., Новикова И.А. и соавт.// Эндодонтия today. - 2007. - №1. - С. 15-17.

60. Макеева, И.М. Профилактика инфицирования тканей приодонта в процессе эндодонтического лечения зубов [Текст]/ Макеева И.М., Несвижский Ю.В. // Стоматология. - 2009. - №3. - С. 38-40.

61. Макеева, И.М. Выведение продуктов механической и медикаментозной обработки за апикальное отверстие при использовании различных эндодонтических инструментов [Текст]/ Макеева И.М., Туркина А.Ю. // Эндодонтия today. - 2005. - №5. - С. 21-23.

62. Максимовский, Ю.М. Основные направления профилактики и лечения хронического воспаления в области периодонта [Текст]/ Максимовский Ю.М., Митронин А.В. // Российский стоматологический журнал. - 2004. - № 1. - С 16-19.

63. Маслов, В.В. Экспериментальные исследования проницаемости дентина корня зуба для лекарственных препаратов [Текст]/ Маслов В.В., Булаткина Е.А., Маслов М.В., Солонина И.М. // Стоматология. - 2006. - №6. - С. 4-5.

64. Максимовский, Ю.М. Экспериментально-клиническое обоснование применения ультрафонофореза резорцин-формалиновой смеси при хроническом периодонтите[Текст]/ Максимовский Ю.М., Ефанов О.И., Суворова Е.В. // Стоматология. -1994. - №4. - С. 15-17.

65. Минченя, В.Т. Адгезионная прочность соединения пломбировочных материалов с дентином канала корня [Текст]/ Минченя В.Т., Костецкий Ю.А. // Стоматологический журнал. - 2009. - №4. - С. 312-314.

66. Митронин, А.В. Основные принципы комплексной диагностики и консервативной терапии пациентов с апикальным периодонтитом при сопутствующих заболеваниях организма [Текст]/ Митронин А.В. // Стоматолог. - 2006. - №8. - С. 12-19.

67. Михайловская, В.П.Использование стеклоиономерных цементов при лечении кариеса зубов в детской стоматологии[Текст]/ Михайловская В.П., Яцук А.И., Остроменская Т.К., Кармалькова Е.А. //Современная стоматология. - 2009. - №1. - С. 10-14.

68. Морозов, О.Ю. Реакция тканей верхушечного периодонта на заапикальное выведение гуттаперчи[Текст]: Автореф. Дисс. … канд. Мед. Наук. / Морозов О.Ю. - М., 2004. - 19 с.

69. Нагаева, М.О. Обоснование выбора технологии восстановления коронковой части зуба, ранее леченного по поводу осложнения кариеса с применением резорцин-формалинового метода[Текст]: дисс. … канд. мед. наук. / Нагаева М.О. - Омск, 2001. - 148 с.

70. Национальный стандарт Российской Федерации, ГОСТРИСО 6507-1:2007 (ISO 6507-1:2005 Metallicmaterials. Vickershardnesstest). - М., Стандартинформ. - 2008.

71. Наумович, С.А.Биомеханика системы зуб-периодонт[Текст]/ Наумович С.А.,Крушевский А.Е.// Минск, - 2000 -168 с.

72. Наумович,С.А. Исследование напряженно-деформированного состояния зубов методом голографической интерферометрии [Текст]/ Наумович С.А., Полховский Д.М., Дрик Ф.Г. // Медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 63-66.

73. Наумович, С.А. Изучение напряженно-деформированных состояний в верхнем центральном резце, восстановленном с помощью различных стандартных штифтов, на основе метода конечно-элементного анализа[Текст]/ Наумович С.А., Крушинина Т.В., Богдан С.И. // Медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 66-70.

74. Наумович, С.С. Современные возможности и практическое применение математического моделирования в стоматологии [Текст]/ Наумович С.С., Наумович С.А. // Современная стоматология. - 2011. - №1. - С. 38-42.

75. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология.9-е издание [Текст]/ Николаев А.И., Цепов Л.М. // М.: МЕДпресс-информ. - 2010. - 928 с.

76. Петрикас, А.Ж. Трещины твердых тканей зубов и их значение в клинической практике [Текст]/ Петрикас А.Ж., Иванова С.Б. // Стоматология. - 1985. - №2. - С. 79-81.

77. Петрикас, А.Ж. Пульпэктомия[Текст] / Петрикас А.Ж. // Тверь: НТП «Фактор», 2000. - 368с.

78. Полховский, Д.М. Методика измерения геометрических параметров зуба с помощью аппарата Cerec-3[Текст]/ Полховский Д.М. // Современная стоматология. - 2008. - №2. - С. 64-66.

79. Полховский, Д.М. Трехмерное математическое моделирование напряженно-деформированного состояния зубов, восстановленных керамическими коронками[Текст]/ Полховский Д.М. // Современная стоматология. - 2008. - №2. - С. 64-66.

80. Полховский, Д.М. Экспериментально-клиническое обоснование применения цельнокерамических коронок, изготовленных методом компьютерного фрезерования : дисс. канд. Мед. наук. [Текст]/ Полховский Д.М. - Минск, 2010. - 118 с.

81. Прохончуков, А.А.Пародонтальные осложнения при протезировании мостовидными цельнолитыми и металлокерамическими протезами [Текст]/ Прохончуков А.А., Жижина Н.А., Матвеева А.И. и соавт. // Клиническая стоматология. - 2009. - №4. - С. 58-61.

82. Прохоров, В.А. Осложнения, клинические и технологические ошибки при ортопедическом лечении больных несъемными зубными протезам. Пути профилактики[Текст]: Автореф. Дис. Канд. мед. наук. / Прохоров В.А. - Омск, - 2001. - 20с.

83. Пружанский, Л.Ю. Зависимость истирания дентина зубов человека от их микротвердости[Текст]/ Пружанский Л.Ю., Ремизов С.М. //Стоматология, - 1989. -№2. - С.6 - 8.

84. Ремизов, С.М. Определение микротвердости для сравнительной оценки зубной ткани здоровых и больных зубов человека [Текст]/ Ремизов С.М. // Стоматология. - 1965. - №3. - С. 33-37.

85. Ремизов, С.М. Микромеханические характеристики реставрационных стоматологических материалов, эмали и дентина зубов человека [Текст]/ Ремизов С.М. // Стоматология. - 2001. - №4. - С. 28-32.

86. Рехачев, В.М. Ормокеры - воплощение новых технологий в реставрационно-профилактической системе Admira[Текст]/ Рехачев В.М. // http: sgma.ucoz.ru/publ/10-1-0-74. - 2008.

87. Рогацкин, Д.В. Искусство рентгенографии зубов [Текст]/ Рогацкин Д.В., Гинали Н.В. // Москва - 2007. - 206 с.

88. Русак, А.С. Некоторые вопросы подготовки опорных зубов под ортопедические конструкции [Текст]/ Русак А.С., Бурим В.А., Гричанюк А.И. и соавт. // Стоматологический журнал. - 2009. - №4. - С. 353.

...