Анатомо-хирургическое обоснование трансфарингеального доступа к щитовидной и околощитовидным железам (экспериментальное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТРАНСФАРИНГЕАЛЬНОГО ДОСТУПА К ЩИТОВИДНОЙ И ОКОЛОЩИТОВИДНЫМ ЖЕЛЕЗАМ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 - хирургия

Смирнов Александр Александрович

Санкт-Петербург - 2014

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Одной из основных тенденций развития хирургии щитовидной и околощитовидных желез в настоящее время является достижение максимального возможного сокращения объема хирургической травмы, осуществляемое за счет активного внедрения в практику минимально инвазивных доступов, видеоассистированных минидоступов, эндовидеохирургических, транслюминальных и робот-ассистированных оперативных вмешательств (Цуканов Ю.Т., 1999; Трунин Е.М. 2011; Miccoli P., 1998; Benhidjeb T., 2008; Schardey H.M.,2010; Richmon J.D., 2011). Такие доступы значительно уменьшают операционную травму и кровопотерю, позволяют облегчить послеоперационный период, сократить сроки пребывания пациента в стационаре до 1 - 2 суток, свести к минимуму болевые ощущения и эмоциональные переживания пациента, а вместе с ними - и риск возникновения стресса, который, в свою очередь, провоцирует декомпенсацию сопутствующей сердечно - сосудистой патологии у соматически отягощенных больных. Немаловажным является и хороший косметический результат, который заключается в максимально возможном уменьшении размеров послеоперационного рубца или, в некоторых случаях, даже в полном его отсутствии на коже. Часто это является решающим фактором при выборе доступа у пациентов, внешний вид которых определяет их профессиональную пригодность.

В настоящее время, для уменьшения хирургической травмы и улучшения косметического результата операции используют асимметричный «плавающий» минидоступ на передней поверхности шеи, подмышечный, передний грудной, параареолярный, поднижнечелюстной, позадиушной, различные варианты трансорального доступа, а также робот-ассистированный трансоральный доступ (Цуканов Ю.Т., 1999; Трунин Е.М. 2011; Miccoli P., 1998; Ohgami M., 2000; Park Y.L., 2003; Shimizu K.,2003; Benhidjeb T., 2008; Schardey H.M.,2010; Richmon J.D., 2011, Nakajo A., 2013).

За исключением трансорального, все вышеперечисленные доступы оставляют рубцы на коже. Решение задачи максимального уменьшения объема операционной травмы привело к появлению нового направления хирургии - транслюминальной хирургии включающей в себя оперативные вмешательства, при которых гибкие инструменты вводят в просвет полого органа через естественные отверстия человеческого тела, а затем, через разрез в стенке полого органа достигают оперируемой области (Kallo A.N., 2004; Targarona E.M., 2010; Nakajo A.,2013). Важнейшим преимуществом такого вида операций является полное отсутствие косметического дефекта, так как кожные покровы остаются неповрежденными. Этим достигается уменьшение тяжести операционной травмы и относительно быстрое выздоровление, а также сокращение сроков послеоперационной реабилитации. К настоящему времени в различных странах мира выполнены на человеке следующие транслюминальные вмешательства: трансгастральная аппендэктомия, трансвагинальная холецистэктомия, трансгастральная холецистэктомия, трансгастральные и трансдуоденальные панкреатические вмешательства (биопсия, некрэктомия и т.п.). Эти данные позволяют рассматривать транслюминальную хирургию как перспективное и интенсивно развивающееся направление минимально инвазивной хирургии.

Степень разработанности темы исследования.

К настоящему времени, выполнены уже несколько попыток реализации метода транслюминальной хирургии при проведении операций на органах шеи, в частности на щитовидной или околощитовидных железах.

В 2008 году немецкие хирурги T. Benhidjeb, T. Wilhelm, E.Karakas разработали принципиально новый трансоральный оперативный доступ для проведения эндовидеохирургических операций на щитовидной и околощитовидных железах. Основные осложнения, которые могут возникнуть при проведении трансорального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам связаны с использованием углекислого газа для создания операционного пространства.

В 2011 году, российскими хирургами Труниным Е.М. и Сиркисом М.А. был предложен минимально инвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам и ранорасширитель для его выполнения. Данный доступ, так же как и предыдущий, осуществляется через дно ротовой полости, но использование ранорасширителя оригинальной конструкции позволяет осуществлять его с использованием общехирургических инструментов. Недостатками данного метода являются прежде всего обширная зона операционной травмы при выполнении доступа, большой риск повреждения сосудов и нервов при продвижении ранорасширителя, которое выполняется по сути «вслепую», а также значительные затруднения, возникающие при выполнении оперативных манипуляций в области нижних полюсов щитовидной железы. Указанные недостатки легко могут быть компенсированы использованием эдноскопического оборудования, однако это значительно повышает стоимость методики, и, вместе с тем, ставит вопрос о целесообразности предложенного доступа и его преимуществах перед вышеупомянутым.

В 2011г. Richmon J.D. и соавторы развили основную концепцию трансорального доступа, предложив использовать роботизированную систему «Да Винчи» (da Vinci) и расположив порты камеры и манипуляторов в преддверии полости рта. Применение данной модификации трансорального доступа может быть ограничено только высокой стоимостью эксплуатации системы «Да Винчи» (da Vinci).

Таким образом, существует необходимость разработки новых оперативных доступов к щитовидной и околощитовидным железам, которые будут лишены вышеуказанных недостатков.

Цель исследования: Разработать трансфарингеальный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам и дать ему комплексную анатомо-хирургическую оценку.

Задачи исследования:

1. Экспериментально разработать трансфарингеальный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам и устройство для создания операционного пространства для его выполнения.

2. Выполнить количественную и качественную анатомо-хирургическую оценку разработанному трансфарингеальному хирургическому доступу для операций на щитовидной и околощитовидных железах у лиц с различными конституциональными формами строения шеи с использованием гибкого эндоскопа.

3. Разработать методику оперативного вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах из трансфарингеального доступа при различных конституциональных формах шеи.

4. Дать сравнительную оценку разработанного трансфарингеального доступа с другими минимально инвазивными хирургическими доступами к щитовидной и околощитовидным железам.

Научная новизна исследования.

Впервые доказана принципиальная возможность выполнения оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам через полость глотки без повреждения кожных покровов с использованием устройства для создания операционного пространства оригинальной конструкции (в условиях эксперимента).

Разработана и обоснована методика проведения оперативного вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах через трансфарингеальный доступ.

Теоретическая и практическая значимость работы.

При проведении топографо-анатомических исследований впервые доказана принципиальная возможность выполнения трансфарингеального оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам. В результате был разработан оперативный доступ, являющийся развитием основной концепции транслюминальной хирургии, аналогов которому на настоящий момент в мире нет.

В ходе выполнения исследования, было разработано и создано устройство для создания операционного пространства оригинальной конструкции. Показано, что использование данного устройства позволяет создавать операционное пространство, достаточное для выполнения манипуляций с использованием гибкого эндоскопа, с диаметром рабочей части, не превышающим 5мм.

Методология и методы исследования.

В работе были использованы топографо-анатомические методы исследования. Основную часть работы представляют собой результаты топографо-анатомического исследования, проведенного на 55 трупах людей обоих полов.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Особенности анатомического строения шеи позволяют выполнять трансфарингеальный хирургический доступ к щитовидной и околощитовидным железам.

2. Возможность применения трансфарингеального оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам с использованием гибкого эндоскопа не зависит от конституциональных особенностей шеи.

3. Разработанный трансфарингеальный оперативный доступ позволяет осуществлять удаление верхних и нижних околощитовидных желёз при их типичном расположении при любой конституциональной форме шеи, а также выполнять мобилизацию доли щитовидной железы, соответствующей стороне доступа, обеспечивая при этом идеальный косметический результат, так как на коже не остается послеоперационных рубцов.

Апробация результатов.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2013), на II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Челябинск, 2012), а также на международном научном форуме «Современные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, 2013).

Внедрение результатов исследования.

Результаты научного исследования используются в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2469663 «Способ операции на органах шеи и устройство для создания операционного пространства при его осуществлении» от 23.09.2011г.

Автором обоснованы цель, задачи исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Автор оформил заявку, является соавтором изобретения (Трунин Е.М., Смирнов А.А., Сиркис М.А. Патент № 2469663 «Способ операции на органах шеи и устройство для создания операционного пространства при его осуществлении» от 23.09.2011г.). Автор лично разработал устройство для создания операционного пространства оригинальной конструкции, которое является вторым объектом изобретения. Автором осуществлялось планирование, выполнение топографо-анатомического исследования, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.

2. Материалы и методы исследования

Характеристика экспериментального материала.

Топографо-анатомическое исследование трансфарингеального доступа к щитовидной и околощитовидным железам с использованием гибкого эндоскопа проводили на анатомическом материале, на базе патологоанатомического отделения городской больницы № 3 (г. Санкт-Петербург). Проведены исследования на 55 нефиксированных трупах обоего пола. Среди них мужчин было 31, женщин - 24. Возраст умерших мужчин в среднем был равен 64,6±2,5, женщин - 67,8±2,0.

Исследуемые трупы были разделены на три группы по типовым особенностям шеи. В первую группу включены трупы с короткой толстой формой шеи, во вторую со средней промежуточной формой шеи и в третью с длинной тонкой формой шеи. При определении конституциональной формы шеи, использовали методику антропометрических измерений шеи, разработанную на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко [35,36].

3. Методы исследования

Труп укладывали на спину, голову максимально запрокидывали назад. Затем выполняли продольный разрез в проекции средней линии шеи от тела подъязычной кости до яремной вырезки рукоятки грудины. В области верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы выделяли верхние и нижние щитовидные артерии. Далее идентифицировали возвратный гортанный нерв и околощитовидные железы. Возвратный гортанный нерв помечали темной лигатурой, а в проекции околощитовидных желез подшивали бесцветные пластмассовые метки. Эти манипуляции производили для исследования принципиальной возможности визуализации вышеуказанных анатомических образований из исследуемого трансфарингеального доступа с помощью гибкого эндоскопа.

После этого, разработанное нами устройство для создания операционного пространства вводили в боковое окологлоточное пространство сверху вниз и производили максимально возможное его раскрытие. Устройство для создания операционного пространства конструктивно представляет собой систему шарнирно связанных плеч и рычагов, являющихся ребрами треугольной призмы, образующейся при его раскрытии. Количество выполненных оборотов винта устройства фиксировалось. Затем выполняли продольный разрез на задне-латеральной стенке глотки длиной 5 мм, нижний край которого находился на уровне проксимального конца дистальной части установленного устройства. После этого выполняли измерения длины, ширины, толщины доли щитовидной железы, расстояния от нижнего края отверстия глотки до верхнего полюса доли, расстояния от нижнего края отверстия глотки до нижнего полюса доли, расстояния от верхнего полюса доли до верхнего края перстневидного хряща.

После послойного ушивания раны приступали к качественной и количественной оценке эндовидеохирургического трансфарингеального доступа. Для этого максимально открывали рот и вводили пластмассовый загубник. После чего в полость глотки через ротовую полость вводился бронховидеоскоп. Через указанное выше отверстие в задне-латеральной стенке глотки бронховидеоскоп вводили в рабочее пространство, сформированное в результате раскрытия устройства (рис.1). С использованием бронховидеоскопа оценивали возможность визуализации, предварительно найденных анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы.

После выполнения доступа к задне-летеральной поверхности доли щитовидной железы, оценивали следующие адаптированные критерии количественной оценки хирургических доступов (Прудков М.И.,2007): глубина раны, угол операционного действия эндоскопический, ось наблюдения, объём и форма операционного пространства, зона доступности. Также были дополнительно введены и изучены количественные критерии, связанные со спецификой предлагаемого доступа с использованием устройства для создания операционного пространства с изменяемыми формой и объемом.

Рисунок 1. Дистальная часть эндоскопа выходит из разреза глотки в боковое окологлоточное пространство - эксперимент на анатомическом объекте (1 - левая доля щитовидной железы, отведенная держалкой медиально и книзу, 2 - рабочая часть гибкого эндоскопа, 3 - гортань, 4 - грудинно-подъязычная мышца).

Такими критериями являются: степень раскрытия устройства для создания операционного пространства (F), и критерии, находящиеся в прямой зависимости от неё (соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём и форма операционного пространства, зона доступности).

Для выполнения экспериментального моделирования трансфарингеального оперативного доступа были использованы следующие хирургические инструменты и устройства: скальпель №10, зажимы кровоостанавливающие Кохера, Бильрота, языкодержатель, окончатый зажим Люэра, крючки Фарабефа, анатомический и хирургический пинцеты, ротовой расширитель, хирургические ножницы, иглодержатель Гегара, колющие хирургические иглы, шовный материал (капрон 2/0), диссектор из набора инструментов «Базовый» серии «Мини-Ассистент» (по М.И. Прудкову), оригинальное устройство для создания операционного пространства, бронховидеоскоп OLYMPUS BF-P160.

При выполнении топографо-анатомических измерений использовались такие измерительные инструменты как: сантиметровая линейка, транспортир, штангенциркуль, металлические спицы. Данные топографо-анатомических измерений вносили в протокол, производили фотографирование с использование цифровой камеры Canon 1000D.

Все измерения в зоне доступа проводили с помощью вышеуказанных измерительных инструментов. Обработку и учёт результатов проводили в программе Microsoft Exсel (Microsoft Corporation), построение графических моделей выполняли с помощью пакета программ CorelDraw Graphics Suite X3 (Corel Corporation).

Статистическая обработка полученных данных.

Полученные в ходе топографо-анатомического исследования данные обрабатывались c помощью компьютерной системы STATISTICA for Windows (версия 5. 5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA) (Боровиков В.П.,2001).

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05. При этом устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных изменений нами формулировался тогда, когда мы имели сходные по сути результаты по всему набору применявшихся критериев.

4. Результаты собственных исследований

Устройство для создания операционного пространства для выполнения трансфарингеального доступа к щитовидной и околощитовидным железам.

Устройство для создания операционного пространства включает корпус в виде стержневидного тела, первую и вторую разнесенные вдоль корпуса пары радиальных плечей. Каждое из радиальных плечей выполнено в виде стержня, один конец которого шарнирно закреплен в корпусе с возможностью поворота. При этом первые радиальные плечи обеих пар закреплены с возможностью поворота в первой плоскости, проходящей по существу вдоль оси корпуса, а вторые радиальные плечи обеих пар закреплены с возможностью поворота во второй плоскости, также проходящей по существу вдоль оси корпуса. Упомянутые плоскости расположены относительно друг друга под углом примерно 60°.

Корпус в проксимальную сторону от места закрепления второй пары радиальных плечей имеет продольный канал, открытый за счет двух продольных прорезей к корпусе, причем соответствующие прорези проходят в упомянутых плоскостях. В канале с возможностью продольного перемещения установлен ползун, к которому шарнирно прикреплены два рычага, каждый из которых выходит через соответствующую из упомянутых прорезей и с возможностью поворота в соответствующей из упомянутых плоскостей. Свободный конец первого радиального плеча первой пары соединен шарнирно с одним концом первого продольного плеча, другой конец которого шарнирно связан со свободным концом первого радиального плеча второй пары и со свободным концом первого рычага. Аналогично соединены между собой вторые плечи и рычаги каждой пары. Продольные плечи шарнирно соединены между собой двумя поперечными плечами, каждое из которых состоит из двух шарнирно соединенных между собой одинаковых частей, причем рычаги и радиальные плечи имеют одинаковую длину, а длина продольных плечей равна расстоянию между осями шарниров первой и второй пар радиальных плечей. Устройство также имеет средство для продольного возвратно-поступательного перемещения ползуна (рис.2).

В исходном - сложенном состоянии ползун располагается в крайнем проксимальном положении. При этом рычаги оттягивают радиальные плечи и продольные плечи по существу вдоль корпуса, заводя их в прорези, а поперечные части складываются и размещаются вдоль корпуса либо в дополнительной выемке в корпусе. В таком состоянии устройство в целом представляется в виде стержнеобразного тела, которое может быть легко введено через описанный ранее доступ в задне-латеральной стенке глотки в боковое окологлоточное пространство. Затем с помощью средства для продольного возвратно-поступательного перемещения ползуна перемещают последний по продольному каналу в дистальном направлении, при этом каждый из рычагов, шарнирно связанный с ползуном, а также две пары радиальных плечей поворачиваются вокруг осей своих шарниров в упомянутых плоскостях, выходя через продольные прорези за пределы корпуса. Соответственно и продольные плечи, шарнирно связанные со свободными концами плечей и рычагов, также выходят через продольные прорези за пределы корпуса, при этом происходит раскрытие поперечных плечей, состоящих из двух шарнирно соединенных между собой одинаковых частей. Причем за счет того, что рычаги и радиальные плечи поворачиваются в плоскостях, расположенных относительно друг друга под углом примерно 60°, при раскрытии устройства рычаги и радиальные плечи каждой пары расходятся в пространстве под указанным углом. Таким образом, при полном раскрытии устройства, его корпус, радиальные и продольные плечи образуют ребра многогранника, приближающегося по форме к треугольной призме. Грани призмы раздвигают ткани бокового окологлоточного пространства, при этом формируется операционное пространство, достаточное для выполнения хирургических манипуляций с помощью гибкого эндоскопа. Устройство включает отсоединяемую проксимальную часть, которая обеспечивает более удобную установку устройства, а после его раскрытия может быть удалена на время выполнения операции.

Рисунок 2. Дистальная часть стройства для создания операционного пространства в средней фазе раскрытия - макет (1 - переднее радиальное плечо, 2 - продольное плечо, 3 - рычаг, 4 - корпус устройства).

Все элементы конструкции устройства выполнены из нержавеющей стали, что позволяет стерилизовать устройство с использованием стандартных методов стерилизации вместе с другими хирургическими инструментами. В качестве развития основной идеи нашего метода, в конструкцию устройства для создания операционного пространства может быть встроен источник поляризованного синего света, необходимый для проведения интраоперационной фотодинамической визуализации околощитовидных желез, предложенной Слепцовым И.В. и соавт. в 2009г.

Анатомо - хирургическая оценка трансфарингеального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам.

При исследовании трансфарингеального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам, нами были определены адаптированные критерии оценки для минимально инвазивных оперативных доступов у лиц с различными конституциональными формами шеи (Прудков М.И.,2007).

Были выполнены измерения следующих критериев количественной оценки оперативного доступа: глубина раны, угол операционного действия эндоскопический, ось наблюдения, степень раскрытия устройства для создания операционного пространства (F), и критерии, находящиеся в прямой зависимости от неё (соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём и форма операционного пространства, зона доступности).

Также были выполнены измерения таких дополнительных параметров как: длина, ширина, толщина доли щитовидной железы, расстояние от нижнего края отверстия глотки до верхнего полюса доли, расстояние от нижнего края отверстия глотки до нижнего полюса доли, расстояние от верхнего полюса доли до верхнего края перстневидного хряща. Измерение данных параметров необходимо для моделирования пространственных взаимоотношений устройства для создания операционного пространства и окружающих органов и тканей.

Глубина раны представляет собой расстояние от верхней апертуры до дна раны. Данный критерий не зависит от степени раскрытия устройства для создания операционного пространства и фактически равняется расстоянию от нижнего края разреза задне-латеральной стенки глотки до нижнего полюса соответствующей доли щитовидной железы. В результате проведённого топографо-анатомического исследования, нами были определены средние значения этих расстояний, обозначенные как C1 и С2 (см. табл. 2).

Эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ) - это величина, обратная углу операционного действия классическому (УОД). Он образован линиями, соединяющими точку положения несвободы инструмента и крайние точки зоны доступности. Примерами могут служить внутренние края перехода узкой части доступа в расширяющуюся часть операционного пространства (в), или угол между крайними положениями дистальной части гибкого эндоскопа (в).

УОДЭ в является важнейшим параметром для определения адекватности описанного выше трансфарингеального доступа с использованием устройства для создания операционного пространства и гибкого эндоскопа, так как именно этот критерий определяет степень свободы движения рабочей части гибкого эндоскопа в пределах операционного пространства, образованного при раскрытии устройства. Однако, для точного определения значения УОДЭ в необходимо дополнительное введение и определение точного значения таких характеристик как: эффективный радиус операционного действия (ЭРОД) и минимальный радиус изгиба рабочей части гибкого эндоскопа (МРИ), определение которых будет дано ниже.

Ось наблюдения - линия, соединяющая глаза хирурга и объект оперирования. В случае использования гибкого эндоскопа, ось наблюдения будет представлять собой кривую, повторяющую изгибы оптического канала эндоскопа и практически совпадать с осью операционного действия, что определяется самой конструкцией гибкого эндоскопа.

Степень раскрытия устройства (F) является параметром, от которого напрямую зависят такие критерии оценки доступа как: соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём и форма операционного пространства, зона доступности. Степень раскрытия устройства для создания операционного пространства определяется отношением числа оборотов винта проксимальной части устройства, выполненных фактически в данных условиях к максимально возможному числу оборотов (5).

Рисунок 3. Зависимость степени раскрытия устройства для создания операционного пространства (F) от конституциональной формы шеи.

Выявлена прямая зависимость степени раскрытия устройства для создания операционного пространства (F) от конституциональной формы шеи: для короткой толстой формы шеи F максимальна справа и слева, в то время как при длинной тонкой форме этот показатель имеет минимальное значение (рис. 3).

Степень раскрытия устройства (F) определяет фактическую длину ребра основания треугольной призмы (A), образующейся при раскрытии устройства (рис.4). От этого показателя напрямую зависят такие количественные параметры доступа как: соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём и форма операционного пространства, зона доступности.

Рисунок 4. Упрощенный продольный срез устройства для создания операционного пространства, выполненный в плоскости, проходящей через ось устройства и первые радиальные плечи первой и второй пар (L - длина радиального плеча, A - фактическая длина ребра у основания, F - степень раскрытия устройства, t - полная длина хода ползуна, F*t - фактическая длина хода ползуна).

Зависимость длины ребра у основания треугольной призмы, образованной при раскрытии устройства от степени его раскрытия можно выразить следующим отношением:

где А - фактическая длина ребра у основания,

F - степень раскрытия устройства (при полном раскрытии F = 1),

t - полная длина хода ползуна,

L - длина радиального плеча.

Так как, ввиду конструктивных особенностей устройства, L = t = 2,5 см, выражение принимает вид:

Выявлена прямая зависимость между степенью раскрытия устройства для создания операционного пространства и шириной соответствующей доли щитовидной железы (рис 5,6).

Рисунок 5. Корреляция значения F справа и ширины правой доли щитовидной железы.

Эффективный радиус операционного действия представляет собой среднее арифметическое радиусов вписанной и описанной окружностей поперечного сечения предложенного устройства для создания операционного пространства и напрямую зависит от степени раскрытия устройства (F), которое в свою очередь зависит от сопротивления окружающих тканей и других объективных причин (рис. 7).

Рисунок 6. Корреляция значения F слева и ширины левой доли щитовидной железы.

Рисунок 7. Упрощенный поперечный срез устройства для создания операционного пространства в раскрытом виде, выполненный на уровне дистальных радиальных плечей (1 - корпус устройства, 2 - описанная окружность, 3 - вписанная окружность, 4 - окружность с радиусом, составляющим среднее арифметическое радиусов вписанной и описанной окружности (ЭРОД)).

Так как в нашем случае a будет равняться A (фактическая длина ребра у основания) формула для вычисления эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) будет иметь вид:

Подставляя в эту формулу ранее полученное значение А, получаем:

Соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа при МРИ = 1,7 см для представленного бронховидеоскопа OLYMPUS BF-P160, и при F=1, то есть при условии полного раскрытия устройства для создания операционного пространства, будет иметь вид:

Рисунок 8. Схематичное изображение поворота рабочей части эндоскопа в пределах зоны, ограниченной ЭРОД (1 - гибкий эндоскоп, 2 - минимальный радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, 3 - эффективный радиус операционного действия (ЭРОД)).

Проведя необходимые вычисления, получаем значение угла в, или угла между крайними положениями дистальной части гибкого эндоскопа (при условии полного раскрытия устройства): . Такое значение достаточно для свободного выполнения любых операционных действий в сформированном пространстве с помощью указанного выше бронховидеоскопа.

Рисунок 9. Зависимость УОДЭ в и УОДЭ в (справа и слева) от конституциональной формы шеи.

Выявлена следующая закономерность: для короткой толстой формы шеи УОДЭ в имеет минимальное значение, в то время как УОДЭ в максимален; при длинной тонкой форме шеи напротив, УОДЭ в имеет максимальное значение при минимальном УОДЭ в. При средней промежуточной форме шеи значения данных углов занимают среднее значение в указанном диапазоне (рис. 9).

Зона доступности определяется площадью дна операционной раны. При раскрытии устройства для создания операционного пространства, возможно осуществление операционных действий с помощью гибкого эндоскопа на задне-медиальной поверхности доли щитовидной железы, латеральной стенке глотки, а также на всех анатомических образованиях позадиорганного и предпозвоночного пространств соответствующей стороны. Площадь зоны доступности будет вычисляться по формуле:

Объём и форма операционного пространства.

При использовании разработанного нами устройства, форма операционного пространства напоминала треугольную призму, боковые грани которой соприкасаются латерально - с задне-медиальной поверхностью доли щитовидной железы, медиально - с латеральной стенкой глотки, сзади - предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи и находящимися под ней мышцами. Такая форма операционного пространства позволяет достаточно свободно проводить хирургические манипуляции при помощи гибкого эндоскопа на каждой из долей щитовидной железы, а также на верхних и нижних околощитовидных железах при их типичном расположении при всех основных конституциональных формах шеи.

Зная степень раскрытия устройства (F) для создания операционного пространства, можно с определённой точностью вычислить объем операционного пространства в каждом конкретном случае.

Объем операционного пространства вычисляется по формуле:

С увеличением степени раскрытия устройства для создания операционного пространства (F), прямо пропорционально увеличивается и ООП, поэтому и соотношения между этими показателями и формами шеи будут подобными (рис. 3).

Ниже в виде таблицы приведены значения следующих основных критериев количественной оценки оперативного доступа: угол операционного действия эндоскопический, степень раскрытия устройства для создания операционного пространства (F), соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём операционного пространства, зона доступности (ЗД) (см. табл 1).

Значения дополнительных параметров, характеризующих пространственные взаимоотношения устройства для создания операционного пространства и окружающих органов и тканей для основных конституциональных форм шеи, были также определены во время топографо-анатомического исследования и приводятся ниже (см. табл. 2).

Здесь и далее будут использованы следующие условные обозначения:

B - Длина доли щитовидной железы, мм;

A - Расстояние от нижнего края разреза глотки до верхнего полюса доли щитовидной железы, мм;

C - Расстояние от нижнего края разреза глотки до нижнего полюса доли щитовидной железы, (глубина раны) мм;

D - Толщина доли, мм

L - Ширина доли, мм

Таблица 1. Значения основных критериев количественной оценки оперативного доступа для всех форм шеи.

	M	m	Min	Max	Медиана	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Стандартное отклонение
F справа	0,632545455	0,011855522	0,41	0,8	0,63	0,58	0,71	0,087923
УОДЭ в2 справа, град.	72,22508227	0,459302605	61,87800638	77,2028	72,53756	70,60295	75,09227	3,406279
ООП справа, см3	17,6364562	0,191148651	13,409583	19,7472	17,75397	16,94145	18,84006	1,417596
ЗД справа, см2	31,00610422	0,196848934	26,53777148	33,11778	31,14678	30,32011	32,23028	1,459871
ЭРОД/ МРИ справа	0,589122173	0,003275255	0,51412589	0,623899	0,591575	0,577879	0,609401	0,02429
F слева	0,619272727	0,012048875	0,42	0,77	0,61	0,56	0,68	0,089357
УОДЭ в2 слева, град.	71,72589236	0,469819615	62,4926433	76,5874	71,79566	69,75344	74,21054	3,484276
ООП слева, см3	17,4270536	0,195676092	13,650252	19,48185	17,4413	16,58765	18,46363	1,451173
ЗД слева, см2	30,79276136	0,201328394	26,80664551	32,85974	30,83036	29,95556	31,85742	1,493091
ЭРОД /МРИ слева	0,585586028	0,003348676	0,51871902	0,619693	0,586342	0,571813	0,603282	0,024834

Таблица 2. Значения дополнительных параметров для всех форм шеи (мм).

	M	m	Min	Max	Медиана	Нижний квартиль	Верхний квартиль	Стандартное отклонение
B1	48,2	1,161793575	34	63	47	41	57	8,616092
A1	11,87272727	0,355859604	7	21	12	10	13	2,639125
C1	55	1,148267616	41	70	54	48	63	8,515781
D1	11,90909091	0,48218968	8	25	11	10	13	3,576014
L1	19,6	0,449915817	12	29	20	17	22	3,336665
УОДЭ в1 (град.)	47,78838299	1,365112834	24,75987117	69,48105	45,7475	40,61797	55,61096	10,12395
T1	34,6	1,177968347	17	52	35	28	43	8,736047
B2	47,38181818	1,1223145	31	62	47	41	55	8,323307
A2	11,56363636	0,307880379	8	19	11	10	13	2,283302
C2	54,03636364	1,128439713	38	71	53	48	61	8,368733
D2	11,50909091	0,449371223	6	23	11	9	13	3,332626
L2	19,81818182	0,417698447	13	27	20	18	22	3,097735
УОДЭ в1 (град.)	47,4386798	1,622514215	21,52887277	69,53575	49,45165	39,02427	56,34931	12,03289
T2	33,10909091	1,091032541	16	49	34	27	39	8,091314

щитовидный шея железа трансфарингеальный

Размещено на http://www.allbest.ru/

T - Расстояние от верхнего полюса доли щитовидной железы до верхнего края перстневидного хряща, мм.

1 - правая доля;

2 - левая доля.

Среди этих параметров стоит выделить, как наиболее важный, Т - расстояние от верхнего полюса до верхнего края перстневидного хряща, так как именно этот параметр позволяет определить расстояние от места перехода глотки в пищевод до нижнего края предполагаемого разреза стенки глотки.

Наряду с количественной оценкой, трансфарингеальному эндовидеохирургическому доступу была дана качественная оценка. Мы оценили возможность визуализации важнейших анатомических образований, располагающихся в непосредственной близости от левой и правой долей щитовидной железы: околощитовидные железы, верхняя и нижняя щитовидные артерии, возвратный гортанный нерв при различных конституциональных формах шеи (рис. 10).

Полученные данные свидетельствуют о том, что:

1. При всех конституциональных формах шеи, устройство для создания операционного пространства обеспечивает создание объема операционного пространства, площади операционного пространства и УОДЭ в, достаточных для выполнения операционных действий с использованием гибкого эндоскопа с диаметром рабочей части, не превышающим 4мм, и имеющего инструментальный канал (например, бронховидеоскопа OLYMPUS BF-P160). Это говорит о рациональности предложенного доступа и о возможности его выполнения.

2. Трансфарингеальный доступ позволяет достаточно хорошо визуализировать важнейшие анатомические образования, располагающиеся в непосредственной близости от щитовидной железы при любой конституциональной форме шеи.

3. Среди всех перечисленных анатомических образований лучше всего визуализируются сосуды щитовидной железы. Доступ позволяет проводить с ними хирургические манипуляции.

Рисунок 10. Визуализация важнейших анатомических образований, располагающихся в непосредственной близости от правой и левой долей щитовидной железы при основных конституциональных формах шеи (КТ - короткая толстая форма шеи, СП - средняя промежуточная форма шеи, ДТ - длинная тонкая форма шеи).

4. При типичном расположении околощитовидных желез в области задне-латеральной поверхности доли щитовидной железы, последние одинаково хорошо визуализируются при всех формах шеи.

Трансфарингеальный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам.

Трансфарингеальный доступ к щитовидной и околощитовидным железам следует рассматривать как очередную попытку реализации метода транслюминальной хирургии при проведении операций на органах шеи.

В связи с тем, что отсутствие анатомически замкнутой полости на шее значительно усложняет возможность формирования рабочего пространства за счет инсуфляции газа, мы использовали метод механического лифтинга. С этой целью нами было разработано и использовано оригинальное устройство для создания операционного пространства при осуществлении описанного ниже трансфарингеального доступа к щитовидной и околощитовидным железам.

Перед операцией необходимо выполнить ультразвуковое исследование щитовидной железы, сцинтиграфию околощитовидных желез с применением технетрила. Предлагаемый доступ при операциях на околощитовидных железах целесообразно использовать только при их типичном расположении на задне-медиальной поверхности доли щитовидной железы.

Ниже дается описание предлагаемого доступа и оперативных действий, на щитовидной и околощитовидных железах, которые могут выполняться посредством данного доступа.

Больной располагается на спине. Перед началом операции осуществляют эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией трахеи. Рот пациента максимально открыт, а голова максимально запрокинута назад, что обеспечивается специальной укладкой на операционном столе, например, путем подкладывания мягко-эластического валика диаметром около 10-15см под спину больного примерно на уровне VII шейного - I грудного позвонков. В рот на уровне передних зубов вводят пластмассовый загубник для предотвращения прикусывания эндоскопа.

Эндоскоп вводят через ротовую полость в просвет глотки, где на ее задне-латеральной стенке примерно на 5см выше уровня перехода глотки в пищевод инструментом, проведенным через рабочий канал эндоскопа, производят разрез стенки глотки длиной около 5мм. Разрез выполняют хирургическими ножницами для эндоскопического рассечения тканей или электрохирургическим ножом плоского типа, проведенными через инструментальный канал гибкого эндоскопа. Размер образовавшегося отверстия должен быть достаточен для введения через него эндоскопа в боковое окологлоточное пространство. После этого, используя диссектор из набора инструментов «Базовый» серии «Мини-Ассистент» (по М.И. Прудкову), тупо раздвигают фасциальные слои бокового окологлоточного пространства.

Рисунок 11. Основные этапы выполнения трансфарингеального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам (а - введение устройства для создания операционного пространства в сложенном виде в боковое окологлоточное пространство; б - раскрытие устройства, образование операционного пространства и отсоединение проксимальной части устройства от дистальной; в - введение в образованное пространство гибкого эндоскопа и выполнение операционных действий на щитовидной и околощитовидных железах).

После проведения эндоскопа через нижний констриктор глотки, визуализируется боковое окологлоточное пространство на уровне тела V шейного позвонка, в непосредственной близости от задней поверхности верхнего полюса щитовидной железы.

Далее эндоскоп извлекают из окологлоточного пространства, оставляя его в полости глотки. В боковое окологлоточное пространство под визуальным контролем вводят устройство для создания операционного пространства, дистальная часть которого выполнена в виде складной конструкции, состоящей из системы шарнирно связанных плеч и рычагов. Диаметр корпуса устройства составляет около 4 мм, что позволяет ему беспрепятственно проходить через упомянутое выше отверстие в задне-латеральной стенке глотки (рис.11 а). Дистальный конец корпуса устройства выполнен скругленным, что позволяет избежать значительного травмирования тканей и/или повреждения сосудов и нервов при продвижении устройства в боковом окологлоточном пространстве.

При полном раскрытии устройства для создания операционного пространства, шарнирно связанные плечи и рычаги занимают определённое место в пространстве, являясь ребрами треугольной призмы. Под визуальным контролем производят максимально возможное (без риска повреждения окружающих тканей) раскрытие устройства (рис.11 б). В результате этой манипуляции в боковом окологлоточном пространстве формируется операционное пространство, по форме напоминающее треугольную призму. Длина ребра основания составит около 2,5 см, длина ребра боковой грани - 3,8 см, таким образом, объем образующегося в результате раскрытия устройства пространства составит около 21, зона доступности при этом будет равна 34 (данные даны при условии полного раскрытия устройства). После раскрытия устройства создается операционное пространство, ограниченное латерально - задне-медиальной поверхностью доли щитовидной железы, медиально - стенкой глотки, сзади - предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи и расположенными под ней глубокими мышцами шеи.

Далее проксимальную часть устройства отсоединяют от раскрытой дистальной части и для удобства дальнейших манипуляций извлекают ее из полости глотки. После этого эндоскоп вновь вводят в полость глотки и через отверстие проводят его по сформированному в результате раскрытия устройства пространству к задней поверхности доли щитовидной железы, где визуализируют патологически измененные участки щитовидной железы (или околощитовидную железу), подлежащие удалению (рис 11 в).

При проведении мобилизации околощитовидной железы, с помощью устройства для наложения клипс, накладывают сосудистые клипсы на ветви верхней или нижней околощитовидных артерий, после чего, используя электрохирургический нож плоского типа, электрохирургическую петлю и захватывающие щипцы, завершают мобилизацию. После этого удаленная околощитовидная железа захватывается и извлекается эндоскопом через отверстие в глотке. Если размеры удаляемого препарата превышают размер отверстия в стенке глотки, перед удалением препарата производят его фрагментирование с помощью рабочих инструментов и извлекают по частям.

В эксперименте нам удавалось выполнить и удаление доли щитовидной железы. Для этого с помощью устройства для наложения клипс, мы накладывали сосудистые клипсы на ветви верхней и нижней щитовидных артерий, после чего продолжали мобилизацию доли, используя электрохирургический нож плоского типа, электрохирургическую петлю и захватывающие щипцы. После завершения мобилизации, выполняли фрагментацию доли и извлечение фрагментов эндоскопом через отверстие в глотке.

После завершения основного этапа операции, проводят тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции мелких сосудов, используя коагуляционный электрод с шариковым наконечником, или клипирование крупных сосудов. После достижения гемостаза в полость глотки вводят проксимальную часть устройства, производят его соединение с дистальной частью, складывание и извлечение. Дефект стенки глотки (отверстие) закрывают с помощью эндоскопического устройства для наложения клипс под контролем эндоскопа.

Рисунок 12. Глотка, прилегающие органы и анатомические образования (вид со стороны позвоночника, большая часть задней стенки глотки удалена), также схематично изображено устройство для создания операционного пространства и отверстие в задне-латеральной стенке глотки (1 - бронховидеоскоп OLYMPUS BF-P160, 2 - верхняя щитовидная артерия, 3 - нижняя щитовидная артерия, 4 - общая сонная артерия, 5 - верхняя околощитовидная железа, 6 - нижняя околощитовидная железа, 7 - складка гортанного нерва, 8 - грушевидный карман, 9 - щитовидный хрящ, 10 - пищевод).

Ротовая полость и полость глотки являются зоной скопления условно-патогенной микрофлоры. При осуществлении доступа, производится разрез стенки глотки через все слои, что создает возможность проникновения инфекции. В качестве профилактики инфекционных осложнений, мы предлагаем проводить перед операцией санацию полости рта и очагов хронической инфекции в носоглотке, а также предоперационную антисептическую обработку полости рта. Во время операции следует внутривенно вводить антибиотики, а также парентерально вводить антибиотики широкого спектра действия в послеоперационном периоде.

В целом, рассматривая риск инфекции, хотелось бы привести данные Hong KW, Yang YS и соавт. (2008), которые оценили результаты 77 операций, проведенных пациентам с хроническим сиаладенитом и со смешанными опухолями поднижнечелюстной слюнной железы, выполненных через трансоральный доступ. Частота инфекционных осложнений в этой группе составила 2,6% (2 пациента) по сравнению с 7,3% в выборке из 251 больного, которым был выполнен чрезшейный доступ.

Показания для применения трансфарингеального хирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам.

Нами были определены показания для применения разработанного трансфарингеального оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам с использованием гибкого эндоскопа:

1. Аденомы верхних и нижних околощитовидных желез при их типичной локализации в области задне-латеральной поверхности соответствующей доли щитовидной железы.

2. Узловые доброкачественные образования щитовидной железы, располагающиеся в одной из долей.

Сравнительная характеристика трансфарингеального и трансорального оперативных доступов к щитовидной и околощитовидным железам.

Длина и глубина раны.

При выполнении трансфарингеального доступа выполняют всего лишь один разрез стенки глотки длиной 0,5см. При трансоральном эндовидеохирургическом доступе используют три небольших разреза слизистой оболочки полости рта длиной до 0,5 см, и вводят три троакара: один по срединной линии ротовой полости и два на уровне клыков с обеих сторон. При разработке трансорального оперативного доступа без применения эндовидеохирургического оборудования, выполняется один разрез в области пересечения уздечки языка с подъязычной складкой, длиной около 4 см.

Глубина раны при выполнении трансфарингеального доступа составила в среднем 53±1,15 мм. Глубина раны при выполнении трансорального оперативного доступа без применения эндовидеохирургического оборудования, зависела от конституциональной формы шеи и была равна в среднем при короткой толстой форме шеи - 105±1,7 мм, при средней промежуточной форме шеи - 147±3,1 мм, при длинной тонкой форме шеи - 202±0,8 мм. Таким образом, при выполнении трансфарингеального доступа, длина и глубина раны в разы меньше таковых для трансорального доступа.

Объём и форма операционного пространства.

Полученная при раскрытии устройства для создания операционного пространства (при выполнении трансфарингеального доступа) форма операционного пространства позволяет достаточно свободно проводить хирургические манипуляции при помощи гибкого эндоскопа на каждой из долей щитовидной железы, а также при типичном расположении верхних и нижних околощитовидных желез, на околощитовидных железах при всех основных конституциональных типах шеи. Исследование величины объема операционного пространства показало, что при любом типе шеи ООП имеет достаточное для проведения манипуляций значение.

При изучении эндовидеохирургического трансорального доступа, операционное пространство создавали с помощью лигатур-держалок и в этом случае форма операционного пространства напоминала тубус. А при использовании трансорального доступа с использованием ранорасширителя, рабочее пространство формировали с помощью ранорасширителя оригинальной конструкции. Форма операционного пространства в этом случае напоминает глубокую колбу с узким основанием. Такие формы операционного пространства мы считаем более удобными для выполнения хирургических манипуляций с использованием эндовидеохирургических инструментов.

Эндохирургический угол операционного действия.

При трансфарингеальном доступе значение УОДЭ при любой форме шеи позволяет выполнять манипуляции на щитовидной и околощитовидных железах.

При эндовидеохирургическом трансоральном доступе УОДЭ всегда больше такового при трансоральном доступе с применением оригинальной конструкции ранорасширителя.

Выполнение хирургических манипуляций по этому показателю из трансорального эндовидеохирургического доступа возможно при любом конституциональной форме шеи. Значения УОД и УОДЭ при короткой толстой форме шеи в среднем было равно 25⁰ и 54⁰ , при средней промежуточной форме шеи - 52⁰ и 91⁰ , а при тонкой длинной форме шеи - 47⁰ и 86⁰ соответственно. Из этого можно сделать вывод, что операционные действия при выполнении трансорального оперативного доступа с использованием ранорасширителя оригинальной конструкции при короткой толстой форме шеи будут ограничены.

Таким образом, все рассмотренные доступы имеют свои положительные и отрицательные свойства, однако, по сумме проанализированных параметров, большее количество преимуществ имеет разработанный трансфарингеальный доступ к щитовидной и околощитовидным железам.

Выводы

Трансфарингеальный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам анатомически возможен, хирургически доступен и косметически оправдан.

Использование разработанного устройства для создания операционного пространства при выполнении трансфарингеального доступа позволяет создавать величины объема операционного пространства и угла операционного действия эндоскопического, достаточные для выполнения операционных действий с помощью гибкого эндоскопа с диаметром рабочей части не более 5 мм при любой конституциональной форме шеи. Достаточная визуализация важнейших анатомических образований переднего отдела шеи при трансфарингеальном оперативном доступе также возможна при любой конституциональной форме шеи.

...