Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на успехи, достигнутые в их лечении в последние годы, остаются ведущей проблемой современной медицины. В России, как и за рубежом, лидером среди них являются АГ и ИБС (Люсов В.А., 1999; Руксин В.В., 2000; Карпов Ю.А., 2003; Верещагин Н.В., 2004). Контингент больных АГ и ИБС за последние годы существенно помолодел, и, в основном, состоит из лиц трудоспособного возраста. В этом возрасте все чаще начинает встречаться сердечно-сосудистая патология не только у мужчин, но и у женщин. Немаловажным является и тот факт, что большинство таких пациентов наблюдается в амбулаторных условиях. При этом, весьма часто у этой категории больных встречаются осложнения, что требует особого подхода к оценке кардиоваскулярного риска и экстренного проведения профилактических мероприятий (Оганов Р.Г., 2002). Среди различных осложнений у больных АГ и ИБС многие исследователи (Кушаковский М.С., 1998; Ревишвили А.Ш., 2004; Симоненко В.Б., 2009; Marinigh R., 2010; P. Leong-Sit, 2011) на первое место ставят развитие нарушений сердечного ритма, которые обычно ассоциируются как с прогрессированием основного заболевания, так и с появлением клинически выраженной ХСН со снижением систолической функции ЛЖ сердца. При этом одной из самых распространенных форм аритмий считается ФП (Бойцов С.А., 2001; Миллер О.Н., 2009). Кроме того, авторы подчеркивают неоднозначность клинических проявлений и течения ее пароксизмальной формы. В силу этого вопросы лечения и профилактики ФП постоянно находятся в зоне внимания исследователей (Сетынь Т.В., 2007). И, тем не менее, следует отметить, что прогностические аспекты этой патологии и тактика амбулаторного наблюдения больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП, детально не разработаны (Dogan A., 2004; Ermiє N., 2010; Rautaharju P. M., 2011).

Развитие и прогрессирование АГ и ИБС связано с наличием общего атеросклеротического процесса, появлением ГЛЖ, возникновением нарушений в работе сердца, что усугубляется наличием у больного факторов риска. Надо полагать, что эти же причины лежат и в основе патофизиологических механизмов развития ФП, вызывающих подчас фатальные сердечно-сосудистые события, в том числе и ВСС (Сердечная Е.В., 2008; Котляров А.А., 2009; Disertori M., 2010; Lau D. H., 2010). Признается, что в основе большинства патофизиологических процессов при АГ и ИБС лежит нарушение ультраструктуры сердца. При этом, в миокарде возникают патологические очаги возбуждения (Ардашев В.Н., 2005). В конечном итоге указанные процессы ведут к развитию различных нарушений ритма, в том числе и ФП (Dilaveris P. E., Gialafus J. E., 2001). Однако, если эти механизмы достаточно полно описаны в отношении желудочков, то их состояние на уровне предсердий до конца не поняты. Несомненно, что влияние на риск возникновения ФП у больных АГ и ИБС оказывает состояние ВНС (Вейн А. М., 1998; Демидова М.М., Тихоненко В. М., 2005; Розенштраух Л.В., 2007). Однако, сформировавшееся ранее представление о вагусной и адренергической природе указанного нарушения ритма на сегодняшний день считается не столь очевидным. Так, авторы (Dogan S. M., 2007) указывают на неоднозначные изменения в состоянии ВНС в момент, предшествующий появлению ФП. Помимо этого, нет единого мнения о связи вегетативных процессов и электрического ремоделирования миокарда после перенесенного пароксизма ФП (Ariyarajah V., Frisella M. E., Spodick D. H., 2008; Zografos T., Katritsis D. G., 2010). По-видимому, данный вопрос требует уточнения. Наряду с наличием у больных АГ и ИБС, перенесших ФП, вегетативной дисфункции и структурно-функциональных изменений миокарда предсердий и желудочков сердца, все большее значение в развитии аритмии придается метаболическому фактору. В частности, указывается, что обменные процессы в миокарде у больных с ожирением ассоциируются не только с прогрессированием АГ и ИБС, но и с появлением рецидива ФП (Tukek T., 2001; Tsioufis C., 2010; Sun X., 2011). Однако, вопрос о риске развития ФП у таких пациентов нуждается в дополнительном изучении. Относительно новым направлением в современной кардиологии является "медицина сна", а именно, влияние возникающих во сне апноэ на риск развития аритмических осложнений (Бузунов Р.В., 2009 Apoor S., 2007). Вместе с тем, вопрос возникновения ФП у больных АГ и ИБС, имеющих СОАС, требует специального освещения. На фоне хорошо разработанных подходов к лечению ФП, включающие медикаментозные и интервенционные стратегии, весьма неоднозначной видится связь обратного ремоделирования сердца и улучшения течения заболевания после РЧА аритмогенных очагов и восстановления синусового ритма (Ардашев А.В., 2009; Gorenek B., 2007; Lo L. W., 2010; Arora S., 2010). Учитывая, что большинство больных после операции наблюдается амбулаторно, задача определения их клинико-функциональных характеристик, прогноза и риска рецидива ФП после вмешательства представляется весьма актуальной (Michelucci A., 2002; Kirchhof P., 2007). При этом, использование простых, надежных и воспроизводимых неинвазивных методов обследования следует считать более предпочтительным.

Таким образом, требуют уточнения многие аспекты патогенеза, ранней диагностики, профилактики и контроля проводимого лечения больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП.

Цель работы

Изучить электрическое ремоделирование миокарда, вегетативную регуляцию ритма сердца, риск развития рецидива, эффективность лечения и профилактики ФП у больных АГ и ИБС.

Основные задачи исследования

Выявить особенности электрического ремоделирования миокарда у больных АГ, перенесших пароксизм ФП, с различными вариантами изменений геометрии и структуры левых отделов сердца. Дать детальный анализ у них нарушений симпато-парасимпатического взаимодействия, определить предикторы и риск рецидива аритмии.

Изучить особенности ЭКГ характеристик предсердий и желудочков, нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма и риск повторного приступа ФП у больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и с ПИКС.

Оценить особенности электрического ремоделирования миокарда предсердий и желудочков после приступа ФП у больных АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени. Дать детальную оценку суточной ВСР. Выявить показатели, ассоциирующиеся у них с рецидивом ФП и определить риск развития аритмии.

Исследовать предикторы пароксизма ФП и вегетативную регуляцию ритма сердца у больных АГ и ИБС с сопутствующим СОАС.

Сравнить динамику показателей структурного и электрического ремоделирования сердца у больных АГ и ИБС до и после РЧА аритмогенных очагов. Выявить предикторы и оценить риск повторного приступа ФП при сочетании интервенционного и консервативного лечения пациентов.

Изучить клинико-функциональные особенности и прогноз у больных АГ и ИБС, имевших пароксизм ФП, после РЧА очагов повышенного автоматизма.

Научная новизна исследования

При длительном амбулаторном наблюдении больных АГ и ИБС, перенесших пароксизм ФП, установлено, что в клиническом плане эти пациенты представляют особую группу лиц, требующих пристального внимания. Впервые у этих больных выявлены половые особенности в электрическом ремоделировании сердца и вегетативных влияний, оказывающих существенное воздействие на вероятность рецидива ФП.

Установлено, что у больных АГ после перенесенного приступа ФП имеются особенности электрических характеристик миокарда не только предсердий, но и желудочков. Маркером повторного пароксизма аритмии у них могут служить рост дисперсии зубца P. Доказано, что риск рецидива ФП возрастает при увеличении указанного параметра.

Разработан дифференцированный подход к оценке риска развития ФП в зависимости от варианта ремоделирования сердца и нарушений симпато-парасимпатического взаимодействия у больных АГ. Найдены предикторы возможного пароксизма ФП, полученные при анализе суточной ВСР.

Доказано, что наиболее существенное влияние на вероятность рецидива ФП у обследованных с АГ II степени оказывает как ГЛЖ, так и ДЛП, что сочетается с усилением влияния на ритм сердца СНС.

Ранжированы показатели временного и спектрального анализа ВСР у больных ИБС, перенесших приступ ФП, в плане их прогностической значимости. При этом, указанные параметры могут быть получены при анализе суточной записи ВСР.

Показано, что у больных АГ и ИБС, имеющих рецидив ФП, помимо увеличения длительности и дисперсии зубца P чаще по сравнению с пациентами без этого нарушения ритма встречается удлинение интервала QT, а также увеличение его дисперсии. Это свидетельствует о роли в возникновении ФП электрического ремоделирования не только предсердий, но и желудочков.

Изучена связь ожирения и пароксизма ФП у больных АГ и ИБС. При этом у них выявлено увеличение изучаемых показателей ЭКГ. Это сопровождается активацией ПСНС, снижением общей мощности спектра суточной ВСР, что, в целом может служить маркером неблагоприятного прогноза.

Проведен анализ влияния СОАС на риск возникновения ФП у больных АГ и ИБС. Доказано, что наличие ночных апноэ со снижением сатурации крови кислородом изменяют значения дисперсии зубца P и интервала QT, что сочетается с увеличением вагусной активности и может служить маркером аритмических осложнений у этих пациентов.

фибрилляция предсердие ремоделирование миокард

Определено, что прекращение приступов ФП после РЧА аритмогенных очагов связано с обратным не только структурным, но и электрическим ремоделированием миокарда. Выявлено, что о риске повторного пароксизма ФП после РЧА может свидетельствовать увеличение дисперсии зубца P и появление ДДФ ЛЖ.

Практическое значение результатов исследования

Практическая значимость результатов исследования определяется актуальностью и сложностью проблемы ФП у больных АГ и ИБС, наблюдаемых в амбулаторных условиях. Результаты исследования можно использовать для оценки риска развития повторных приступов аритмии и связанных с ними кардиоваскулярных осложнений. Показатели, изученные работе, могут применяться в повседневной практике не только кардиологов, но и врачей других специальностей. Дифференцированный подход к оценке ЭКГ - характеристик у больных АГ, ИБС, с ожирением или СОАС может использоваться для повышения эффективности у них профилактических мероприятий. У указанных пациентов определены маркеры обратного ремоделирования миокарда, ассоциирующиеся с исчезновением приступов ФП после РЧА очагов повышенного автоматизма. Ранжированы показатели данных клинико-анамнестического исследования, ЭКГ и ЭхоКГ в плане риска развития рецидива ФП после вмешательства. Это поможет выделить группы больных АГ и ИБС, имеющих высокий риск ФП и связанных с аритмией неотложных состояний.

Основные положения, выносимые на защиту

Структурно-функциональное ремоделирование сердца в виде ГЛЖ и ДЛП у больных АГ, перенесших пароксизм ФП, встречается чаще, чем у пациентов без ФП. После рецидива аритмии возникает электрическое ремоделирование миокарда предсердий, которое определяет у таких пациентов "готовность" к возникновению новых приступов ФП.

У больных АГ II степени с измененной структурой и геометрией ЛП и ЛЖ вероятность рецидива ФП выше, чем у лиц, имеющих нормальные размеры левых отделов сердца. При прогрессировании АГ и структурно-функциональной перестройке миокарда относительный риск повторного приступа ФП и других нарушений ритма ассоциируется с развитием электрического ремоделирования не только предсердий, но и желудочков. Предикторами возникновения ФП у пациентов с АГ, имеющих нормальную геометрию ЛЖ и ЛП может служить увеличение максимальной длительности зубца P стандартной ЭКГ, а при КРЛЖ и ДЛП - рост значений минимальной продолжительности зубца P и максимальной длительности интервала QT. При выявлении ГЛЖ об увеличении риска приступа ФП свидетельствует рост дисперсии зубца P и интервала QT. У больных АГ, имеющих ремоделирование левых отделов сердца, возникновение рецидива ФП ассоциируется с усилением симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма.

У больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, рецидивы ФП возникают на фоне снижения суточной ВСР и усиления влияния на ритм сердца ПСНС. При этом, наибольшую прогностическую значимость в плане развития аритмии демонстрируют показатели PNN50, RMSSD и LF.

У больных АГ и ИБС, перенесших рецидив ФП, по данным суточной ВСР отмечено увеличение вариационного размаха RR интервалов, что свидетельствует о повышении влияния у них блуждающего нерва и дыхания на синусовый узел. При органической сердечно-сосудистой патологии маркером развития повторного пароксизма ФП в ближайшее время может быть рост значений показателя SDNN. Дополнительно об усилении влияния ПСНС на регуляцию ритма сердца у таких пациентов можно судить по увеличению значений RMSSD. У женщин с АГ и ИБС на возникновение повторных приступов ФП может указывать активация симпатического, а у мужчин, напротив, парасимпатического отделов ВНС.

Наряду с увеличением длительности и дисперсии зубца P у больных АГ и ИБС о неблагоприятном прогнозе в плане риска развития ФП и желудочковых нарушений ритма может свидетельствовать удлинение интервала QT. Ожирение I степени и СОАС являются дополнительными факторами риска развития рецидива ФП и других нарушений ритма сердца у таких пациентов.

У больных с ПИКС, осложненного пароксизмами ФП, прогрессирует электрическое ремоделирование не только предсердий, но и желудочков. Увеличение длительности и дисперсии зубца P, интервала QT у таких пациентов свидетельствует о повышенном риске возникновения у них не только ФП, но и желудочковых нарушений ритма сердца.

Проведение РЧА аритмогенных очагов у больных АГ и ИБС способствует исчезновению пароксизмов ФП. Это сопровождается уменьшением размера ЛП, дисперсии зубца P и интервала QT. У указанных пациентов высокую прогностическую значимость в плане развития рецидива ФП после РЧА имеет появление или усиление ДДФ ЛЖ в сочетании с увеличением дисперсии зубца P.

Реализация и апробация работы

Апробация работы состоялась 5 июня 2012 г. на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний Тверской государственной медицинской академии при участии 10 докторов наук по специальности "кардиология", 4 докторов наук по другим специальностям и 25 кандидатов медицинских наук.

Результаты исследования представлены на VI Всероссийской научно-практической конференции "Современные возможности Холтеровского мониторирования" (г. Тюмень, 2005), Международной научной конференции "Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии" (г. Ярославль, 2005), Третьей международной конференции "Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского" (г. Москва, 2005), научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма" (г. Тюмень, 2005), на первом Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2005), VI Российской научной конференции "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 2005), Втором международном форуме "Неотложная медицина в мегаполисе" (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям" (Москва, 2006), на III Конгрессе (IX конференции) ОССН "Сердечная недостаточность 2008" (Москва, 2008), на научно-образовательных форумах "Кардиология-2007, 2008" (Москва, 2007, 2008), I Национальном конгрессе "Кардионеврология" (Москва, 2008), XV научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы кардиологии" с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2008), научно-практической конференции "Современные методы функциональной диагностики различных форм ИБС" (Москва, 2009), Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011)", Всероссийском научно-образовательном форуме "Профилактическая кардиология 2011" (Москва, 2011), Международном конгрессе “Euromedica-2012” (Германия, Ганновер, 2012).

Материалы диссертации в достаточно полном объеме отражены в 51 научной работе, из них 17 - в центральной, рекомендованной ВАК печати. В опубликованных статьях полностью отражено содержание и приведены основные положения диссертационной работы.

Практические рекомендации внедрены в работу ГБУЗ "Областной клинический кардиологический диспансер" г. Твери, ГБУЗ "Областная клиническая больница" г. Твери, поликлиники ГБОУ ВПО Тверская ГМА, МУЗ Городская больница №6 г. Твери, МУЗ Городская больница №7 г. Твери, МУЗ ГКБСМП г. Твери. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования, кафедры госпитальной терапии и профессиональных заболеваний и кафедре семейной медицины Тверской государственной медицинской академии.

Личное участие автора в получении результатов

Диссертационная работа представляет собой законченный, самостоятельно выполненный труд автора. Все представляемые в диссертации результаты получены лично докторантом.

Исследование Дедова Дмитрия Васильевича выполнено на кафедре внутренних болезней факультета последипломного образования Тверской медицинской академии и Тверском областном клиническом кардиологическом диспансере. Дедов Д.В. лично проводил обследование и лечение всех пациентов, наблюдение за пациентами в течение 7 лет, оценку результатов, анализ и статистическую обработку, написал главы диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 205 страницах печатного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, восемь глав с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 37 таблиц и 57 рисунков. Библиографический указатель включает 270 источников, в том числе 100 отечественных и 170 иностранных автора.

Общее содержание работы

Материал и методы исследования

На базе ГБУЗ "Областной клинический кардиологический диспансер", (г. Тверь) за период 2003 - 2009 гг. амбулаторно всего было обследовано 1290 больных с ранее верифицированными АГ, ИБС, ожирением I степени и СОАС. Все пациенты, включенные в данную работу, согласно Хельсинской декларации дали информированное согласие на исследование. У 438 обследованных с АГ или ИБС имелась пароксизмальная форма ФП. Они составили основную группу (220 мужчин и 218 женщин; средний возраст 58,6 ± 7,4 года). У 88 из указанных больных была выполнена РЧА очагов повышенного автоматизма. В основную группу также включили 155 больных АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени (77 мужчин и 78 женщин; средний возраст 58,7 ± 8,9 лет), и 52 пациента с СОАС (22 мужчины и 30 женщин; средний возраст 57,2 ± 6,2 года), перенесших пароксизм ФП во время ночного сна. Из больных АГ выделили пациентов с АГ I и II степени. На основании ЭхоКГ-данных из обследованных с АГ II степени были сформированы группы, имеющие различные типы геометрии и структуры левых отделов сердца. Больных ИБС разделили на пациентов, имевших приступы стабильной стенокардии, и ПИКС. Возрастно-половой состав пациентов с АГ и ИБС, а также с ожирением I степени и СОАС основной группы представлен в таблице 1.

Таблица 1. Возрастно-половой состав больных АГ, ИБС, ожирением I степени и СОАС основной группы

В группу сравнения включили 645 больных АГ, ИБС, с ожирением I степени и СОАС (325 мужчин и 320 женщин; средний возраст 55,4 ± 7,5 лет). Они не имели ФП, иных нарушений сердечного ритма и были сопоставимы по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии с обследованными основной группы.

Длительность наблюдения за больными составила 24 месяца. Для оценки риска возникновения рецидива ФП у указанных пациентов использовали исследование "случай-контроль". Диагностика ФП осуществлялась в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2005), а ИБС и АГ - с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2009) и Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2009). У больных основной группы регистрировали более 2 приступов ФП за время наблюдения. Изучение показателей ЭКГ и ЭхоКГ в основной группе проводилось в межприступный период на фоне синусового ритма после купирования пароксизма ФП.

Критериями включения в исследование считали: возраст не старше 72 лет; верификация ранее проведенным клинико - анамнестическим и инструментальным исследованием АГ, ИБС, ПИКС, ожирение I степени, СОАС, наличие документированного рецидива ФП.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст старше 72 лет; постоянная форма ФП; непрерывно-рецидивирующая предсердная и желудочковая тахикардия; пороки сердца; нестабильное течение стенокардии; инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев; заболевания щитовидной железы; синдром WPW; церебральные сосудистые нарушения; операции аортокоронарного шунтирования или коронарной ангиопластики менее чем за 6 месяцев до начала исследования; пациенты, которым из-за тяжести состояния невозможно было отменить предшествующую терапию; сахарный диабет; ХСН IIБ - III стадии; ожирение II, III и IV степени.

Всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование, включающее в себя выявление жалоб с уточнением характеристик ангинозного и "аритмического" синдромов, отягощенной наследственности, особенностей течения заболевания (время первого приступа стенокардии и аритмии, их частота в течение суток, сезонность ухудшения самочувствия и метеочувствительность, характеристики вегетативной регуляции сердечного ритма, особенностей течения АГ, эффективность контроля АД, проводимой противоишемической, антиаритмической и антигипертензивной терапии, наличие кардиоваскулярных осложнений в анамнезе).

Наиболее часто во время приступа ФП больных беспокоили "перебои" в работе сердца и его "замирания", одышка, боли за грудиной, утомляемость. Реже отмечались головокружение, слабость, обмороки.

При первичном обследовании больных измерялись антропометрические показатели - масса тела (кг), рост (м), окружность талии и бедер (см). Затем рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ=масса тела (кг) /рост (м²). На основании полученных данных по классификации ВОЗ (1997) выделяли больных с: нормальной массой тела (ИМТ 18,5 - 24,9 кг/м²) и ожирением I степени (ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м²). При обследовании АД измеряли после 5 мин. пребывания пациента в состояния покоя в положении сидя. За 60 мин. до исследования строго следили за тем, чтобы больные не употребляли крепкого чая и кофе, спиртных напитков и лекарственных препаратов, обладающих адреностимулирующим действием. АД измеряли дважды, а при разнице между полученными результатами больше 5 мм рт. ст. - трижды. За конечное регистрируемое значение АД принималось среднее из двух последних измерений. Нормальным считали уровень САД = 120 - 129 мм рт. ст. и/или ДАД = 80 - 84 мм рт. ст., АГ I степени регистрировалась при САД = 140 - 159 мм рт. ст. и/или ДАД 90 - 99 мм рт. ст., АГ II степени - САД = 160 - 179 мм рт. ст., и/или ДАД = 100 - 109 мм рт. ст.

ЭКГ записывалась в 12 стандартных отведениях на аппарате "FUKUDA DENSHI" (Япония) с компьютерным анализом общепринятых параметров зубцов и интервалов. Следили, чтобы ритм был синусовым, критерием которого считали наличие зубца P одинаковой формы, постоянно предшествующего комплексу QRS и положительного в I - II стандартных отведениях. Анализ ЭКГ проводился традиционно с оценкой положения электрической оси сердца, характера процессов де - и реполяризации миокарда желудочков и нарушений проводимости. Исходно и через 24 месяца у обследованных дополнительно изучались такие показатели зубца P как максимальная и минимальная его длительность в миллисекундах (мс) - Pmax и Pmin соответственно во всех отведениях ЭКГ. При этом велись измерения во всех отведениях c визуализируемым зубцом P. Дисперсия зубца Р в мс рассчитывалась по формуле: Pdis = Pmax - Pmin. Аналогично анализу зубца Р изучался и интервал PQ (R), а именно: - максимальная и минимальная длительность интервала от начала зубца P до начала зубца Q (R). Измерения велись во всех 12 отведениях ЭКГ (за норму PQ (R) max принимали 180 мс, а Pmin - 120 мс). Одновременно рассчитывали дисперсию интервала PQ по формуле: PQ (R) dis = PQ (R) max - PQ (R) min. При оценке интервала QT определяли его длительность: от начала комплекса QRS (место перехода изоэлектрической линии сегмента P - Q (R) в зубец Q (R)) до максимально поздней точки зубца T в месте его перехода в изоэлектрическую линию T - P. Находили максимальное (QTmax) и минимальное (QTmin) значения его длительности в мс. Дисперсию интервала Q - T (QTdis) в мс рассчитывали по формуле: QTdis = QTmax - QTmin. Дополнительно по формуле Базетта рассчитывали его корригированное значение, соотнося QT к ЧСС - QTкорр. (Орлов В.Н., 1998).

При проведении ХМ ЭКГ анализировались эпизоды ишемии миокарда, параметры интервала Q - T и суточная ВСР, а так же характеристики суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии (Демидова М.М., Тихоненко В. М., 2005). С помощью кардио-респираторного мониторирования с регистрацией ночной пульсоксиметрии, изучалась сатурация гемоглобина и оценивались эпизоды ночного апноэ. Исследование выполняли на аппаратно - программном комплексе “Кардиотехника - 06” (фирма ИНКАРТ г. Санкт-Петербург). Регистрация ЭКГ осуществлялась в течение не менее 24 ч в 12 отведениях. Пациента предупреждали о недопущении на время мониторирования пользования радиочастотными телефонами и нахождении вблизи источников электромагнитных полей. После установки электродов и подключения их к регистратору проводилась функциональная проба с записью ЭКГ при разных положениях тела пациента: лежа, стоя, сидя и во время глубокого дыхания (Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 2005). Всем больным рекомендовалось вести дневник пациента и отмечать изменения в самочувствии во время мониторирования, а именно: время бодрствования, сна, физической активности, при ощущениях слабости, головокружения, “нехватки" воздуха, “перебоев" в работе сердца, сердцебиений, “замирания” сердца, появления болей за грудиной. Больных инструктировали о необходимости регистрации о начале и прекращении физической нагрузки, периодов эмоционального напряжения. При регистрации эпизодов ФП оценивали время их появления в течение суток, их количество и продолжительность за время мониторного наблюдения.

Анализ интервала QT при ХМ ЭКГ проводили аналогично тому как на стандартной ЭКГ. При этом рассчитывали максимальную QT (max) и минимальную продолжительность интервала QT (QTmin), а так же его дисперсию QT (QTdis) как разность между наибольшим и наименьшим его значениями, измеренными в 12 отведениях - QTdis. При регистрации значений QT, которые были равными или более 450 мс определяли как удлинение интервала QT.

Расчет характеристик суточной ВСР производился на базе изучения последовательности интервалов R - R при синусовом ритме. Для спектрального анализа, неравномерная временная последовательность интервалов R - R, преобразовывалась в равномерную путем линейной интерполяции и дискретизации с постоянной частотой 4Гц. Спектральный анализ полученной последовательности производился методом быстрого преобразования Фурье с применением предварительного фильтра с частотой среза 2Гц и прямоугольного "окна".

Из временных показателей ВСР рассчитывались: VAR (мс) - вариационный размах как разность между максимальным и минимальным значениями RR, AVNN (мс) - средняя длительность нормированного интервала RR (NN), SDNN (мс) - среднеквадратичное отклонение нормированных интервалов RR, PNN50 - доля смежных нормированных RR - интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50 мс, RMSSD (мс) - среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий, SDNNIDX (мс) - среднее из 5-минутных стандартных отклонений по всему массиву записи, SDANN (мс) - среднеквадратичное отклонение, вычисленное на базе нормированных интервалов RR, усредненных за каждые 5 минут записи. Спектральный анализ ВСР осуществлялся с расчетом общей мощности спектра (TP, мс²) и относительного вклада по следующим частотным диапазонам: очень низких частот (VLF) - 0,0033 - 0,04Гц, низких частот (LF) - 0,04 - 0,15Гц, высоких частот (HF) - 0,15 - 0,4Гц. Вычислялись также значения высокочастотного компонента спектра, выраженные в нормализованных единицах - nHF, а так же LF/HF - индекс вагосимпатического взаимодействия. Кроме того, рассчитывался индекс централизации, который определяли по формуле: IC = (HF + LF) /VLF (Шпак Л.В., 2002).

Дыхательные расстройства определялись с помощью датчиков аппратно-программного комплекса "Кардиотехника - 06" (фирма ИНКАРТ г. Санкт-Петербург) при анализе ротоносового потока воздуха и вибрации стенок глотки (храпа) в ночное время. По данным этого исследования определяли число полного или частичного (апноэ и/или гипопноэ), прекращения дыхания во время сна. Во внимание принимались ночные эпизоды отсутствия дыхания в течение 10 с (апноэ) или уменьшение амплитуды дыхательных движений более чем на 50% (гипопноэ). Для оценки СОАС определяли индекс апноэ/гипопноэ. Диагностика СОАС осуществлялась в соответствие с критериями Международной классификации расстройств сна (1990). Значимым считали регистрацию более 5 эпизодов апноэ/гипопноэ в час во время сна. Одновременно с этим с помощью пальцевой пульсоксиметрии регистрировали эпизоды ночного снижения насыщения крови кислородом. Во внимание принимали его уменьшение более чем на 3% (Бузунов Р.В., 2009).

Всем больным проводилась ЭхоКГ на аппарате "PHILIPS iE 33" (Голландия, США). Использовались мультичастотные датчики 2,0 - 3,5 МГц в режиме одномерного (М) и двухмерного (В) сканирования. В М-режиме из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ оценивались: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), конечно-диастолический размер (КДР.) ЛЖ, измеряемый как внутренний размер ЛЖ в конце диастолы. Снижение систолической функции определяли при ФВ ЛЖ < 50%, рассчитываемой по Simpson. Передне-задний размер ЛП определяли как расстояние между наружным краем задней стенки аорты и передним краем эхосигнала от задней стенки ЛП на уровне створок аортального клапана в конце систолы. ДЛП регистрировали при увеличении данного параметра свыше 40 мм. ГЛЖ определялась на основании расчета массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекса ММЛЖ (иММЛЖ). ММЛЖ рассчитывалась по методике Penn. Полученная величина нормировалась по площади поверхности тела (ММЛЖ/ППТ) - иММЛЖ. За уровень ГЛЖ был принят критерий иММЛЖ, превышающий 134г/м² у мужчин и 110г/м² у женщин. В группе больных с ГЛЖ по рекомендации A. Ganau и др. на основании критерия относительной толщины стенок (ОТС) миокарда выделяли концентрическую гипертрофию левого желудочка (КГЛЖ). ОТС рассчитывали по формуле: (ТМЖПд + ТЗСЛЖд) /КДР (Грачев А.В., 2000). Если ОТС была больше 0,45, то регистрировали концентрический тип ГЛЖ. Для оценки диастолической функции ЛЖ изучали показатели трансмитрального кровотока (ТМК). Исследование проводили в четырехкамерной проекции апикальной позиции низкочастотным (2,5 МГц) ультразвуковым датчиком в режиме импульсного допплеровского сканирования. Анализировались показатели ТМК: E (м/c) - пиковая скорость раннего диастолического кровотока; A (м/c) - скорость диастолического кровотока во время предсердной систолы. Дополнительно рассчитывались время замедления раннего наполнения и время изоволюмического расслабления (ВИВР) ЛЖ. ДДФ ЛЖ регистрировали при E/A<1 и ВИВР > 100 мс (Заводчикова И.А., 2005).

Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ "Statistica 6.1". Полученные цифровые данные выражались в единицах международной системы измерений (СИ). Определялись следующие показатели описательной статистики: среднее (М), минимум, максимум, ошибка средней арифметической (м), среднее квадратичное отклонение (SD). В зависимости от характера данных и вида их распределения применялись параметрические (парный и непарный t-критерий Стъюдента для зависимых и независимых выборок, коэффициент линейной корреляции Пирсона) и непараметрические (критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитни, ² с поправкой Йетса). Анализ частот дискретных параметров проводился с применением таблиц сопряженности, ² - Пирсона и ² - Макнемара. Для оценки связи между переменными использовали R - критерий корреляции Спирмена. Обобщение результатов проводили путем анализа четырехпольных таблиц сопряженности на основе соответствующих статистических показателей. Для оценки качественных признаков применяли точный критерий Фишера или ² в зависимости от количества наблюдений в каждой ячейке таблицы сопряженности. Для сравнения показателей в исходном и проспективном исследованиях использовали T - критерий парных сравнений Вилкоксона. Сравнение прогностической значимости параметров клинико-функционального обследования проводили по показателям: Se (sensitivity) - чувствительности; Sp (specifity) - специфичности; PPV (positive predictive value) - прогностической ценности положительного результата теста; NPV (negative predictive value) - прогностической ценности отрицательного результата теста. Уровень статистической значимости всех статистических тестов был принят за 0,05. Отношения шансов (ОШ), рассчитанные на основании коэффициентов логистической регрессии, представлялись с 95% доверительными интервалами (Флетчер Р., 1998).

Результаты исследования

Развитие и прогрессирование АГ протекает при изменении массы и структуры ЛЖ, отражающих процессы его гипертрофии и/или дилатации. Несомненно, что их влияние на электрофизиологические характеристики миокарда предсердий и желудочков лежит в основе возникновения и рецидивирования ФП.

Определенные особенности были выявлены при анализе дисперсии зубца P, являющейся маркером электрической негомогенности процессов реполяризации в миокарде предсердий, при различных вариантах ремоделирования левых отделов сердца.

Результаты изучения дисперсии зубца P и интервала QT (в мc) у больных АГ II степени основной группы, перенесших пароксизм ФП, и группы сравнения представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сравнительная характеристика дисперсии зубца P и интервала QT (в мс) у больных АГ II степени основной группы и группы сравнения в зависимости от варианта ремоделирования ЛП и ЛЖ (M ± SD)

Примечание: здесь и далее: звездочками *, ** и *** отмечены различия между группами p < 0,05, p < 0,01 и p < 0,001 соответственно.

Как следует из данных, представленных в таблице, независимо от типа ремоделирования миокарда, у больных АГ II степени основной группы имеется увеличение дисперсии зубца P. Интересно отметить, что у мужчин с НГЛЖ и нормальными размерами ЛП, перенесших пароксизм ФП, ее значения на 24,1% оказались выше, чем у пациентов без ФП (p < 0,05). Это может свидетельствовать о развитии у них электрического ремоделирования сердца даже в отсутствие изменений структуры миокарда предсердий. Помимо этого, выраженные изменения проводимости в миокарде желудочков, были отмечены при всех вариантах ремоделирования ЛП и ЛЖ. Однако, наибольшие изменения дисперсии интервала QT имелись у больных АГ II степени основной группы, у которых исходно наблюдали увеличение массы миокарда ЛЖ, изменение полости ЛП, а именно при ГЛЖ и ДЛП. Эти данные позволяют считать, что помимо изменений структуры миокарда у таких пациентов идет и электрическое ремоделирование миокарда не только предсердий, но и желудочков. Расчет ОШ для дисперсии зубца P и интервала QT у обследованных с различными изменениями геометрии и структуры ЛЖ и ЛП показал, что наибольший риск рецидива ФП имеют больные с ГЛЖ и ДЛП (для Pdis: ОШ 2,3 усл. ед., 95% ДИ 47,4 - 59,7 мс; для QTdis: ОШ 1,4 усл. ед., 95% ДИ 39,5 - 48,4 мс).

Известно, что в патогенезе рецидива ФП большое значение имеет влияние ВНС на сердце и в зависимости от участвующих в этом процессе патофизиологических механизмов выделяют адренергический, ваготонический и смешанный варианты течения аритмии. Однако, следует заметить, что "вегетативные" пароксизмы в чистом виде встречаются достаточно редко.

Поэтому, по нашему мнению, следует уделять более пристальное внимание обычной форме ФП и более глубокому анализу при ней симпато-парасимпатического взаимодействия.

У больных АГ II степени выявлены определенные различия спектральных характеристик ВСР. Результаты такого изучения в основной группе и группе сравнения представлены на рис.1.

Рис.1. Относительный вклад в общую мощность спектра (TP, мс²) волн VLF, LF и HF у мужчин и женщин с АГ II степени основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у мужчин и женщин с АГ II степени основной группы по сравнению с пациентами без ФП относительный вклад LF увеличивался, а HF уменьшался (в 1,4 и 1,3; 1,6 и 1,5 раза соответственно; все p < 0,05).

Можно полагать, что у обследованных с АГ II степени, перенесших пароксизм ФП, имеется преобладание симпатических влияний на ритм сердца. Таким образом, структурное ремоделирование ЛЖ и ЛП у обследованных мужчин и женщин, перенесших ФП, сопровождается изменением электрофизиологических характеристик миокарда и доминированием тонуса СНС.

Характер электрического ремоделирования миокарда предсердий у мужчин и женщин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, а также с ПИКС изучался методом анализа дисперсии зубца P и в 12 отведениях стандартной ЭКГ. Результаты анализа дисперсии зубца P и интервала QT в основной группе и группе сравнения представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика дисперсии зубца P и интервала QT (в мс) у больных ИБС основной группы и группы сравнения (M ± SD)

Как следует из данных, приведенных в таблице, у мужчин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, и ПИКС основной группы дисперсия зубца P оказалась выше, чем в группе сравнения (на 70,9% и 126,0% соответственно; все p < 0,01). При этом, у женщин, перенесших пароксизм ФП, Pdis был больше, чем у пациенток без ФП только в группе с ПИКС (на 109,2%; p < 0,01). Определенные особенности у больных были выявлены при расчете интервала QT. Как следует из данных, представленных в таблице, у мужчин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, основной группы дисперсия интервала QT оказалась выше, чем в группе сравнения (на 19,9%; p < 0,05). При этом, у мужчин с ПИКС основной группы в отличие от пациентов группы сравнения отмечался рост этого показателя только на уровне тенденции (на 9,5%; p < 0,08). Можно полагать, что у больных ИБС увеличение негомогенности миокарда желудочков, с одной стороны, может указывать на процессы электрического ремоделирования, а, с другой, на наш взгляд, создавать предпосылки не только для рецидива ФП, но и желудочковых нарушений ритма.

Расчет ОШ для дисперсии зубца P и интервала QT у обследованных с различными вариантами течения ИБС показал, что высокий риск рецидива ФП имеют как больные ИБС, проявляющейся приступами стабильной сенокардии (для Pdis: ОШ 1,8 усл. ед., 95% ДИ 31,5 - 38,7 мс; для QTdis: ОШ 2,7 усл. ед., 95% ДИ 36,1 - 39,7 мс), так и пациенты с ПИКС (для Pdis: ОШ 1,5 усл. ед., 95% ДИ 48,6 - 61,4 мс; для QTdis: ОШ 2,7 усл. ед., 95% ДИ 32,3 - 37,8 мс). Таким образом, можно отметить, что показатели дисперсии зубца P и интервала QT демонстрируют высокую прогностическую значимость в плане возникновения повторных пароксизмов ФП у больных ИБС. При этом, независимо от пола и варианта течения заболевания на первый план выступают значения дисперсии интервала QT. Можно полагать, что изменение электрических свойств миокарда желудочков у таких больных играют более значимую роль, чем у обследованных с АГ.

Помимо изменения электрических свойств миокарда предсердий и желудочков, у большинства пациентов с ИБС, включенных в основную группу, имелись нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма. Приступ ФП развился у них при определенных нарушениях симпатико-парасимпатического взаимодействия.

Результаты изучения спектральных характеристик у больных ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, представлены на рис.2.

Рис.2. Относительный вклад в общую мощность спектра (TP, мс²) волн VLF, LF и HF у мужчин и женщин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у мужчин и женщин с ИБС, проявляющейся приступами стабильной стенокардии, основной группы вклад спектра VLF был больше, а HF, напротив, меньше, чем в группе сравнения (в 1,18 и 1,17 раза; в 3,8 и 1,4 раза соответственно; все p < 0,05). Можно полагать, что полученные в исследовании данные свидетельствуют, что у указанных больных возникновение рецидива ФП ассоциируется с доминирующим влиянием на ритм сердца СНС. Для изучения особенностей вегетативной регуляции ритма сердца у больных ПИКС, перенесших пароксизм ФП, также был проведен анализ параметров суточной ВРС. Результаты изучения спектральных характеристик в основной группе и группе сравнения представлены на рис.3.

Рис.3. Относительный вклад в общую мощность спектра (TP, мс²) волн VLF, LF и HF у мужчин и женщин с ПИКС основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у женщин с ПИКС основной группы значения спектра LF были ниже, чем в группе сравнения (в 1,3 раза; p < 0,05). Помимо этого, у мужчин, перенесших пароксизм ФП отмечается увеличение вклада HF, а у женщин, напротив, снижение этого показателя в отличие от пациенток без ФП. (в 2,1 и 1,7 раза соответственно; p < 0,05). Это позволяет считать, что у мужчин с ПИКС возникновение рецидива ФП в большей степени ассоциируются с активацией тонуса парасимпатического отдела ВНС, а у женщин, напротив, со сдвигом тонуса вегетативной регуляции ритма сердца в сторону доминирования СНС.

Для выявления особенностей электрического ремоделирования миокарда предсердий у больных АГ и ИБС с сопутствующим ожирением I степени и СОАС основной группы и группы сравнения проведен анализ дисперсии зубца P и интервала QT. Результаты такого изучения представлены в таблице 5.

Таблица 5. Сравнительная характеристика дисперсии зубца P и интервала QT (в мс) у больных АГ и ИБС с сопутствующим ожирением I степени и СОАС основной группы и группы сравнения (M ± SD)

Как следует из данных, приведенных в таблице, у мужчин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, основной группы значения дисперсии зубца P были выше, чем в группе сравнения (на 119,9%; p < 0,001). При этом, у мужчин и женщин с сопутствующим СОАС, перенесших пароксизм ФП, в отличие от пациентов без ФП сопровождался не только возрастанием показателя Pdis (на 65,2% и 46,1% соответственно; все p < 0,05), но и увеличением QTdis (на 42,3% и 16,6% соответственно; все p < 0,05). Таким образом, у мужчин с АГ и ИБС с сопутствующим ожирением I степени о повышенном риске рецидива ФП может свидетельствовать рост дисперсии зубца P. Однако, независимо от пола как для Pdis так и QTdis у этих больных были найдены высокие отношения шансов возникновения пароксизма ФП (ОШ 2,1 усл. ед., 95% ДИ 39,7 - 61,8 мс и ОШ 2,1 усл. ед., 95% ДИ 34,5 - 46,7 мс соответственно). Наряду с этим, как у мужчин, так и у женщин с АГ и ИБС, имеющих СОАС, повышенная вероятность повторного приступа ФП связана с ростом значений дисперсии зубца P и интервала QT. При этом, для первого показателя отношения шансов были выше, чем для второго (ОШ 2,7 усл. ед., 95% ДИ 35,6 - 49,8 мс и ОШ 1,6 усл. ед., 95% ДИ 32,3 - 43,5 мс). Это наблюдение может свидетельствовать, что больных с СОАС, клинически данный синдром может проявляться не только остановками дыхания во сне, но и "готовностью" к новым пароксизмам ФП. В целом, можно заключить, что электрическое ремоделирование миокарда у больных АГ и ИБС с сопутствующим ожирением I степени или СОАС основной группы затрагивает не только предсердия, но и желудочки. На наш взгляд, у таких больных помимо развития рецидива ФП могут возникать и другие нарушения ритма сердца.

Кроме того, у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, и перенесших ФП, имелись изменения вегетативной регуляции ритма сердца. Анализ спектральных характеристик суточной ВСР у больных основной группы и группы сравнения представлен на рис.4.

Рис.4. Относительный вклад в общую мощность спектра (TP, мс²) волн VLF, LF и HF у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, мужчин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени, основной группы в отличие от группы сравнения наблюдалось увеличение вклада VLF, а у женщин, напротив, его уменьшение (в 1,3 и 1,1 раза соответственно; все p < 0,05). Наряду с этим, относительная мощность спектра волн LF у мужчин, перенесших пароксизм ФП, была ниже, а у женщин с ФП выше, чем у пациентов без этого нарушения ритма (в 1,8 и 1,3 раза соответственно; все p < 0,05). Можно полагать, что у мужчин с АГ и ИБС, имеющих ожирение I степени возникновение рецидива ФП в большей степени ассоциируется с повышением тонуса ПСНС, а у женщин, напротив, с доминированием симпатических влияний ВНС.

У большинства больных АГ и ИБС, имевших СОАС и рецидив ФП во сне, также наблюдались изменения вегетативной регуляции сердечной ритма. Анализ спектральных характеристик суточной ВСР у обследованных основной группы и группы сравнения представлен на рис.5.

Рис.5. Относительный вклад в общую мощность спектра (TP, мс²) волн VLF, LF и HF у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих СОАС, основной группы и группы сравнения (в %).

Как видно из представленных на рисунке данных, у мужчин и женщин с АГ и ИБС, имеющих СОАС, основной группы в отличие от пациентов группы сравнения вклад волн LF в общую мощность спектра суточной ВСР уменьшился (в 1,5 и 1,7 раза соответственно; все p < 0,05), а HF, напротив, повысился (в 2,5 и 1,6 раза соответственно; все p < 0,05). Кроме этого, у женщин, перенесших пароксизм ФП, значения относительной мощности спектра волн VLF были больше, чем у пациенток без ФП (в 1,2 раза; p < 0,05). Можно полагать, что у больных с АГ и ИБС, имеющих СОАС, возникновение рецидива ФП в большей степени ассоциируется со сдвигом вагусно-симпатического баланса в сторону преобладания влияния на ритм сердца ПСНС.