Операции внутреннего дренирования в лечении псевдокист поджелудочной железы

Другого мнения придерживаются Teixeira J. с соав., считая, что внутреннее дренирование может быть методом выбора при лечении как острых, так и хронических ПК ПЖ, при этом более широко должны использоваться малоинвазивные и лапароскопические вмешательства (частота осложнений составила 20%, летальность составила 0%) [292].

Ito K. с соав., показали, что хирургическое лечение, применяемое после неудачных попыток наружного или эндоскопического дренирования, имеет более плохие результаты, чем, если бы оно использовалось в первую очередь. Так, 75 пациентам из 162 после первоначального чрескожного или эндоскопического дренирования требуется хирургическое вмешательство. Отсрочка хирургического вмешательства при лечении ПК ПЖ приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений (47,8%), частоты повторных госпитализаций (24%) и смертности (6,7%) [169].

Newell K.A. с соав. в своей работе попытались сравнить два вида внутреннего дренирования - ЦГА и ЦЕА. Частота рецидивов составила после ЦГА 7%, после ЦЕА - 10%. Послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения возникли у 8% пациентов после ЦГА и у 2% - после ЦЕА. Инфекционные осложнения отмечены у 3 пациентов после ЦГА и у 5 - после ЦЕА. Летальные исходы у 2 пациентов группы ЦГА, у 1 - группы ЦЕА. Таким образом, частота послеоперационных кровотечений и абсцессов больше у больных с ЦГА. Однако данное оперативное вмешательство выполняется быстрее и с меньшим объемом кровопотери, поэтому когда анатомическая ситуация позволяет, следует использовать именно его [229].

Обобщая данные, Парфенов И.П. и соав. пришли к мнению, что возможность эндоскопического дренирования сильно зависит от анатомии и топографии ПК, но и обеспечивает высокую долю успеха и низкий уровень осложнений. Чрескожное дренирование используется для лечения больных с инфицированными ПК, но применение этого вмешательства при ПК, связанных с ХП, сомнительно. Внутреннее дренирование ПК и резекция часто используются в качестве хирургического подхода с хорошим общим результатом, но частота осложнений и смертность по сравнению с эндоскопическим вмешательством несколько выше [41, 185].

Конечной целью усилий многочисленных институтов общества является благополучие человека. Представление о реальном благополучии индивидуума или групп людей может быть получено с помощью известных качественных и количественных параметров. Оценка состояния здоровья населения в целом и его отдельных групп является важным элементом работы органов здравоохранения развитых стран. Современная методология изучения человека, как с биологических, так и с социально-психологических позиций базируется на ряде принципиальных понятий и определений. Среди них особого внимания заслуживают «здоровье» и «качество жизни» [38, 95].

Всемирная организация здравоохранения дает следующее определение здоровья: «полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания». Это фундаментальное определение легло в основу дефиниции «качество жизни, связанное со здоровьем» [284, 283].

Качество жизни (КЖ) - это интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии.

Исследование КЖ - надежный и простой метод оценки общего благополучия человека, изучение его является общепринятым в международной практике высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных групп. Метод позволяет дать количественную оценку многокомпонентных характеристик жизнедеятельности человека - его физического, психологического и социального функционирования [38].

При анализе литературных данных встречается достаточно большое количество работ, касающихся КЖ больных с ХП после перенесенных резекционных вмешательств и единичные работы, отражающие показатели КЖ после дренирующих операций [331, 158, 24, 265, 2, 312, 99, 248, 221, 290, 222, 32,182, 131, 185, 82, 56]. В работе Карпачева А.А., показано, что наиболее низкий уровень качества жизни зафиксирован в группе больных с эндоскопическими транспапиллярными вмешательствами [30]. В когортном исследовании, проведенным van der Gaag N.A. с соав. на 223 пациентах, перенесших различные виды хирургических вмешательств на ПЖ показано, что по сравнению с общим населением, физическое состояние страдало больше, чем психическое [303].

Назначение пациентам при алкогольном ХП с болевым синдромом антиоксидантов не уменьшает боль и не улучшает качество жизни [277, 286]. Изучено КЖ пациентов в отдаленном периоде после проведения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при кальцифицирующем ХП. По данным исследования, интенсивность болевого синдрома у больных уменьшилась с 7,9 баллов до 2,9 баллов, средняя оценка КЖ увеличилась с 3,7 баллов до 7,3 баллов [272, 219].

Недавно начато исследование Early surgery versus optimal current step up practice for chronic-pancreatitis? (ESCAPE) по изучению интенсивности болевого синдрома при ХП после раннее перенесенного оперативного лечения, в зависимости от лечебной тактики, используемой в настоящее время [59]. При ХП увеличивается долгосрочная инвалидность у молодых людей из-за выраженного болевого синдрома и частых госпитализаций [183, 146, 238]. Имеются работы, показывающие положительное влияние религии на КЖ больных и интенсивность болевого синдрома [78].

При изучении эффективности и наличия осложнений эндоскопического и хирургического лечения обструктивного ХП было пронализировано 2082 публикации. Хирургическое вмешательство способствовало повышению КЖ и улучшению экзокринной функции ПЖ, уменьшению болевого синдрома. [60, 102].

В исследовании Umnova L.M. проведено сравнение эффективности шкал EORTCQLQ-C30 и Сlinicpancreaticindex (СРI). Шкалы схожи в отражении тяжести ХП, но в отношение оценки эффективности лечения более чувствительной шкалой является CPI [301].

Подводя итоги обзора литературы, необходимо отметить следующее. Острому и хроническому панкреатиту и их осложнениям посвящено очень большое число публикаций. Одним из наиболее частых осложнений панкреатита является развитие ложной кисты ПЖ. Среди многочисленных операций, выполняющихся по поводу псевдокист, обращают на себя внимание дренирующие вмешательства. При сравнении операций наружного и внутреннего дренирования предпочтительным представляю последние. Лапароскопическое и эндоскопическое внутренние дренирования не всегда эффективны в аспекте рецидива заболевания. Открытое дренирование остается простым и нередко более эффективным способом ее лечения. Вместе с тем количество работ, специально посвященных применению этого способа, например, выбору конкретной методики операции, особенностям течения послеоперационного периода, анализу послеоперационных осложнений, невелико. Отечественные сообщения по этому поводу, как правило, основаны на небольшом количестве наблюдений. Недостаточно изучены отдаленные результаты операций внутреннего дренирования ложных кист ПЖ, а также влияния на результаты коморбидного фона. Не исследовано должным образом КЖ больных до и после операции. Все это вместе взятое послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Глава 2. Материалы и методы исследований

2.1 Общая характеристика больных

C целью формирования групп вмешательств и контроля проанализированы архивные истории болезни всех пациентов, находящихся на лечении в отделении гнойной хирургии ГБУЗ ОКБ с диагнозом «киста поджелудочной железы» за период с 2000 по 2012 гг., количество историй болезни составило 338. Итоговый размер выборки составил 20% от общего количества лиц, удовлетворяющих критериям включения. При этом, часть больных, удовлетворяющим всем критериям, в конечном итоге не была включена в исследование (отказавшиеся от обследования, анкетирования, отсутствие отдаленных результатов). Исследование было ретроспективным («случай-контроль»).

Критерии включения в исследование:

§ наличие хронической кисты ПЖ;

§ солитарное образование более 5 см, связанное с ГПП, или при отсутствии связи с ГПП имеющее размеры больше 10 см;

§ пациенты, имеющие не более двух сопутствующих заболеваний;

§ длительность заболевания более 6 мес.;

§ возраст пациентов от 20 до 60 лет;

При выполнении исследования мы придерживались классификации перепанкреатических скоплений жидкости, принятой в Атланте в 1992 г. [96]. Основываясь на этой классификации, были отобраны пациенты со скоплением панкреатического сока, ограниченное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее как следствие острого или хронического панкреатита.

Таким образом, в исследование вошло 178 респондентов. Необходимая численность выборки для получения репрезентативых данных определялась по общепринятой методике. Размер выборки для проводимых исследований рассчитывался с помощью программы WinPEPI Compare 22.17 и http://allcalc.ru/node/100. Для уровня статистической значимости 5% и статистической мощности 80%, соотношением групп 1:1 и минимально значимым различием между распространенностями в выборках 6%. Требуемый размер выборки должен составлять 122 единиц наблюдения.

Разделение больных по возрасту и полу, согласно классификации Европейского бюро ВОЗ, приведено в таблице 3.

Как видно из таблицы, среди пациентов преобладали мужчины - 89 (73%), женщин - 33 (27%). Возраст 122 пациентов с кистой поджелудочной железы колебался от 21 до 59 лет, в среднем составил 41,9, стандартное отклонение 9,937.

Таблица 3

Характеристика выборки больных с псевдокистой поджелудочной железы по полу и возрасту

Характеристика	Структура выборки
	Абс.	Удельный вес,%
Объем выборки	122	100
Пол:
Мужчины	89	73
Женщины	33	27
Возраст, лет	Муж.	Жен.	Муж.	Жен.
20-44 года	62	15	50,8	12,3
45-59 лет	27	18	22,1	14,8

Длительность существования у пациентов кисты поджелудочной железы составила 11,1 ± 1,6 мес. и колебалась от 6 до 60 мес. Срок заболевания до 1 года отмечен у 70 (57,4%) больных, от 1 года до 3 лет - у 22 (18%), более 3 лет - у 6 (4,9%). Уточнить давность заболевания не удалось у 24 (19,7%) человек.

Подтвержденные медицинской документацией указания на перенесенный острый деструктивный панкреатит имелись у 75 (61,5%) пациентов. Панкреонекроз возник у 38 (50,7%) на фоне приема алкоголя, у 11 (14,7%) - на почве желчнокаменной болезни. Хронический панкреатит имелся у 47 (38,5%) больных, алкогольный генез заболевания отмечен у 15 (31,9%) из них.

Ранее перенесли различные оперативные вмешательства по поводу заболеваний поджелудочной железы 33 (27%) человек, санационная лапаротомия по поводу острого панкреатита выполнена у 7 (5,7%) больных, дренирующие панкреатическую кисту операции - у 22 (18,0%) больных, из них у 13 (59,9%) выполнялся наружный дренаж и у одного больного выполнялись пункционные вмешательства (4,5%). Перенесли различные операции внутреннего дренирования 8 (36,4%) пациентов, из них 4 - цистогастроанастомоз (по Юрашу -2, по Дос-Сантосу - 1, степлерный - 1) и 4 - цистоеюноанастомоз по Ру. Резекция хвоста поджелудочной железы в связи с хроническим панкреатитом выполнена 2 (1,6%) пациентам. Гемилатеральную торакоскопическую спланхнисимпатэктомию с целью уменьшения боли перенесли 2 (1,6%) больных. Холецистэктомия по поводу желчных камней выполнена у 4 (3,3%) пациентов (из них в лапароскопическом варианте - у 2).

В общей сложности до операции у 122 больных наблюдалось 143 осложнения (со стороны поджелудочной железы, так и брюшной полости), характерных для псевдокист поджелудочной железы.

2.2 Методы инструментальной и лабораторной диагностики псевдокист поджелудочной железы до операции

Для диагностики псевдокист поджелудочной железы и их осложнений применены различные современные диагностические методы исследования, представленные в таблице 4.



Таблица 4

Инструментальные методы диагностики псевдокист поджелудочной железы

Метод исследования	Число больных (абс.,%)
Рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости	39 (32,0%)
Магнитная резонансная томография органов брюшной полости	9 (7,4%)
Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки	51 (41,8%)
Эзофагогастродуоденоскопия	122 (100%)
Рентгенологическое исследование грудной клетки	122 (100%)
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	122 (100%)
Эндоскопическая ультрасонография гепатобилиарной зоны	7 (5,7%)

Ультразвуковое сканирование выполнено всем пациентам, на аппарате Philips AU-22 (датчик 4,0 Гц), работающем в режиме реального времени, позволило выявить кисту поджелудочной железы, в виде жидкостной структуры различного размера и локализации с дорзальным псевдоусилением. Кальцинаты поджелудочной железы и панкреатического протока обнаружены у 8 (6,6%) обследованных больных и выраженный кальциноз паренхимы поджелудочной железы - у 10 (8,2%). Расширение главного панкреатического протока отмечено у 17 (13,9%) пациентов.

Солитарное кистозное образование в проекции поджелудочной железы имелось у всех больных. Топографоанатомическое взаиморасположение кист ПЖ оценивали используя классификацию кист, предложенную Ачкасовым Е.Е. [7]. Большинство ложных кист ПЖ были экстрапанкреатическими 84 (68,9%), интрапанкреатические кисты выявлены у 38 (31,1%) больных. При экстрапанкреатических ложных кистах поджелудочной железы ретроперитонеальные кисты не наблюдались, интраперитонеальные встретились у 39 (46,4%) пациентов. Вариант расположения панкреатической кисты в головке наблюдался в 13 (34,2%) случаях, в теле - в 9 (23,7%), в хвосте - в 16 (42,1%).

Средний размер выявленных по данным ультразвукового исследования кист составил 92,9 ± 3,9 мм, причем у мужчин средний размер кисты превышал аналогичный показатель у женщин (98,4 ± 5,0 мм и 87,4 ± 9,6 мм соответственно). Кисты от 5 до 6 см наблюдались в 20,5% случаях, среди женщин в 25,6%, среди мужчин - 18,1%. Кисты размером от 6 до 10 см зарегистрированы у 36,1% больных: у 37,3% мужчин и у 33,3% женщин. Кисты свыше 10 см обнаружены в 43,4% наблюдений: у мужчин в 44,6% и у женщин в 41,0%.

Содержимое кистозной полости в 86% имело гетерогенный характер (определялось в виде взвеси в 46,5%, включало тканевые секвестры - в 7%) и лишь у 41,9% больных было гомогенным.

Признаки портальной гипертензии регистрировались у 26 (21,3%) пациентов: у 16 (13,1%) они проявлялись расширением воротной вены > 14 мм (при среднем ее размере 11,7 ± 0,3 мм), у 10 (8,2%) - спленомегалией.

Рентгеновская компьютерная выполнена 39 (32,0%) больным, магнитно-резонансная томография - 9 (7,4%).

Средний размер обнаруженных кистозных образований составил 57,7 ± 3,2 мм, при этом у 13 (33,3%) больных размер жидкостного образования не превышал 6 см, у 19 (48,7%) был от 6 до 10 см и у 11 (28,2%) - более 10 см.

Компьютерная томография с болюсным контрастированием выполнена 7 больным, позволила до операции выявить портальную подпеченочную гипертензию, а так же взаимоотношения псевдокисты поджелудочной железы и висцеральных артерий верхнего этажа брюшной полости.

Эндоскопические исследования у больных были выполнены совместно с сотрудниками отделения эндоскопии ГБУЗ ОКБ г. Твери. Эзофагогастродуоденоскопия выполнена 122 (100%) больным. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выполнено у 51 (41,8%) больных. Проведение исследования выявило оттеснение желудка или двенадцатиперстной кишки у 64,9% больных, гастрит у 71,8%, дуоденогастральный рефлюкс - у 40,2%, бульбит - у 29,1%, эзофагит - у 17,1%. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки диагностирована у 15,5% из осмотренных пациентов. Нарушение проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта в виде сдавления отмечено у 8,5% лиц, стеноза у 5,1%. Хирургические лигатуры желудочной стенки выявлены у 2 (1,6%) пациентов и варикозное расширение вен желудка у 1 (0,8%).

Эндо-УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны выполнена 7 (5,7%) больным. С целью оценки тяжести панкреатита при проведении Эндо-УЗИ использовались критерии Рэнсона [104]. Так панкреатит тяжелой степени наблюдался у 4 (57,1%) больных, панкреатит легкой степени - у 1 (14,3%) пациента.

До операции рентгенологическое исследование легких выявило плевриты различного объема и локализации у 8 (6,6%) больных.

С целью выявления связи кисты поджелудочной железы с ГПП выполнялся интраоперационный анализ содержимого полости кисты на амилазу. Посев интраоперационного материала для микробиологического исследования выполняли на отечественные инкубационные среды у всех пациентов.

Исследование гистологического материала проводили в патологоанатомическом отделении ГБУЗ «ОКБ» г. Тверь у всех пациентов.

С целью оценки качества жизни пациентов с псевдокистой поджелудочной железы проводилось анкетирование пациентов с использованием опросника SF-36 Health Status Survey, анкеты №1; оценку интенсивности болевого синдрома проводили с использованием визуально-аналоговой шкалы.

В настоящем исследовании был использован выборочный метод текущего статистического наблюдения. Полученные данные обработаны методами параметрической (дисперсионной при сравнении нескольких групп), непараметрической и вариационной статистики с помощью аналитического приложения Microsoft Excel и Stat Plus2008. Для сравнения результатов между группами вычисляли значения средних величин (M = ?/n), стандартные (средние квадратичные) отклонения от генеральной совокупности (у), ошибки средних величин ( ± m), вычисленные по формуле: m = у/vn. Статистическая оценка достоверности разницы полученных величин осуществлялась путем вычисления критерия ч² или коэффициента Стъюдента с помощью программы StatPlus, автоматического расчета критерия Манни-Уитни с помощью программы - http://www.psychol-ok.ru/statistics/mann-whitney/, онлайн калькулятор для расчета статистических показателей http://medstatistic.ru/calculators.html. Достоверность отличий средних величин оценивали по t-критерию Стьюдента, F-критерию Фишера, Z-критерию Манна-Уитни, U - критерию Крескела - Уолиса. Различия значений, наличие линейной корреляции и значимость факторов считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05).

2.3 Методики операций

Хирургические вмешательства были проведены с использованием обще сбалансированной анестезии. У части больных с целью проведения предоперационной подготовки при интенсивном болевом синдроме проводилась эпидуральная анальгезия в течение 4-5 дней до операции (патент РФ на изобретение №2479323 от 20.04.2013 г.). По виду внутреннего дренирования все случаи разделены на 3 группы:

§ формирование цистогастроанастомоза в различных модификациях выполнено у 50 (41%) больных.

§ формирование цистодуоденоанастомоза в различных модификациях выполнено у 11 (9%) больных.

§ формирование цистоеюноанастомоза выполнено у 61 (50%) больных.

2.3.1 Формирование цистогастроанастомоза

Цистогастроанастомоз применен в ситуации, когда киста плотно прилегала к задней стенки желудка. Соустье между желудком и просветом кисты формировали диаметром до 5-6 см, используя модификацию по Jurasz в 38 (31,1%) случаях, по dos Santos - в 4 (3,3%), по Jedlicka - в 7 (5,7%), трансгастральную лапароскопию - в 1 (0,8%).

Цистогастроанастомоз по однотипной методике Jurasz выполняли следующим образом. В проекции кистозного образования рассекали переднюю стенку желудка. В месте наибольшего выбухания кисты накладывали две лигатуры-держалки на заднюю стенку желудка, с последующей пункцией кистозной полости и эвакуацией содержимого. В поперечном направлении рассекали заднюю стенку желудка на участке до 4-5 см, проникая в полость кисты, при необходимости удаляя из нее секвестры. Анастомоз формировали путем сшивания слизистой оболочки задней стенки желудка и фиброзной оболочки кисты узловыми гемостатическими швами. У 3 пациентов использовался степплерный шов GIA™ 80-4.8, сшивали слизистую оболочку желудка и фиброзной капсулы кисты в виде линейного соустья. Для эвакуации кистозного содержимого больным интраоперационно через цистогастроанастомоз проводили перфорированный назогастральный зонд, устанавливая его дистальный конец в полость кисты. Переднюю стенку желудка ушивали двухрядным швом в поперечном направлении, подводя к ней трубчатый дренаж. В послеоперационном периоде проводилась пассивная аспирация содержимого полости кисты и желудка через назогастральный зонд на протяжении 1-3 суток.

Способ цистогастростомии по dos Santos аналогичен вышеописанному, его особенностью является дополнение наружным дренированием полости кисты путем введения катетера Pezzer через линию швов цистогастроанастомоза и переднюю стенку желудка в виде гастростомы. В послеоперационном периоде проводилась пассивная аспирация содержимого полости кисты на протяжении 7-10 суток.

Операцию наружной (передней) цистогастростомии по Jedlicka выполняли следующим образом - выполнялась пункция кисты через переднюю стенку желудка с последующим дренированием полости кисты через переднюю и заднюю стенку кисты с фиксацией дренажа.

2.3.2 Формирование цистодуоденоанастомоза

Наличие кисты локализующейся в головке поджелудочной железы, прилегающей к стенке двенадцатиперстной кишки при отсутствии признаков обструкции главного панкреатического протока, позволило выполнить внутреннее дренирование панкреатической кисты в просвет двенадцатиперстной кишки путем наложения цистодуоденоанастомоза.

Осуществляли моблизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру с рассечением передней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки в вертикальном направлении на протяжении 2-3 см. Содержимое полости кисты аспирировалось толстой иглой путем пункции. Заднюю стенку двенадцатиперстной кишки рассекали по игле для проникновения в полость кисты. Однорядным узловым гемостатическим швом формировался цистодуоденоанастомоз. В кистозную полость устанавливали дренаж, выводя его через переднюю стенку желудка в виде микрогастростомы. Двенадцатиперстную кишку ушивали в поперечном направлении двухрядным швом с подведением трубчатого дренажа.

2.3.3 Формирование цистоеюноанастомоза

При отсутствии прилегания панкреатической кисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишкой соединяли кистозную полость с тонкой кишкой путем формирования цистоеюноанастомоза.

После рассечения желудочно-ободочной связки и ревизии сальниковой сумки, на фиброзной капсуле кисты определяли оптимальное место для наложения анастомоза. Цистоентероанастомоз с отключенной по Roux петле использовали в 35 случаях, путем соединения участка тощей кишки, длиной 75 см, отключенного в 45 см от связки Трейца анастомозом по Ру, с кистозной стенкой однорядным гемостатическим швом используя только нерассасывающийся материал или материал с большими сроками биодеградации, дополняя с целью декомпрессии микроентеростомой по Фелкеру. Ширина просвета соустью должна быть не менее 4-5 см. К линии анастомоза подводили трубчатый дренаж, выведенный через контрапертуру. Дренажная трубка может быть проведена через просвет анастомоза или вне его и выведена наружу через герметизированный прокол свободного участка кисты либо через микроеюностому.

2.4 Методики оценки результатов операций

С целью изучения сравнительных результатов внутреннего дренирования кисты поджелудочной железы 122 пациентов ретроспективно были разделены на две группы в зависимости от принципиального способа дренирования. Группа I состояла из 61 (50%) больных, у которых выполнено прямое дренирование кист поджелудочной железы в пищеварительный тракт, из них цистогастроанастмоз выполнен у 50 (41%), цистодуоденоанастомоз у 11 (9%). В группу II вошли 61 пациент (50%), у которых проведено шунтирующее дренирование кисты путем наложения цистоеюноанастомоза с петлей кишки, выключенной по Ру. Общая характеристика выделенных групп больных представлена в таблице 5.

Таблица 5

Общая характеристика групп больных с ложной кистой поджелудочной железы

Сравниваемые признаки	I группа, n = 61	II группа, n = 61		р*
Мужчин	44 (72,13 ± 5,74%)	45 (73,77 ± 5,63%)	t 0,20 ч2 0,042 ? 0,018 точный ? 0,84197	р>0,05
Женщин	17 (27,87 ± 5,74%)	16 (26,23 ± 5,63%)	t 0,20 ч2 0,042 ? 0,018 точный ? 0,84197	р>0,05
Возраст	38,93 ± 1,1	44,37 ± 1,7	t 0,0034	р>0,05
Длительность заболевания (мес.)	11,44 ± 1,57	24,15 ± 5,96	t 2,06	р<0,05
Киста после перенесенного острого панкреатита	42 (68,85 ± 5,93%)	33 (54,10 ± 6,38%)	t 1,69 ч2 2,803 ? 0,152 точный ? 0,09929	р>0,05
Киста при хроническом панкреатите	19 (31,15 ± 5,93%)	28 (45,90 ± 6,38%)	t 1,69 ч2 2,803 ? 0,152 точный ? 0,09929	р>0,05
Рецидивный характер кисты	14 (22,95 ± 5,38%)	10 (16,39 ± 4,74%)	t 0,91 ч2 0,830 ? 0,082 точный ? 0,49505	р>0,05
Размер кисты, мм	93,7 ± 6,1451	102,4 ± 11,25	t 0,68	р>0,05
Главный панкреатический проток > 5 мм	10 (16,39 ± 4,74%)	5 (8,20 ± 3,51%)	t 1,39 ч2 1,900 ? 0,125 точный ? 0,18275	р>0,05
Инфицированный характер кисты	3 (4,92 ± 2,77%)	7 (11,48 ± 4,08%)	t 1,33 ч2 1,743 ? 0,120 точный ? 0,20879	р>0,05

*t - критерий Стьюдента;

ч² хи-квадрат;

критерий Фишера ?, точный критерий Фишера

Критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05

По абсолютному большинству представленных в таблице показателей сравниваемые группы были сопоставимы между собой. Статистически значимые отличия получены лишь по длительности заболевания.

По частоте осложнений псевдокист поджелудочной железы обе группы также были сопоставимы (таблица 6).



Таблица 6

Характер и частота осложнений псевдокист поджелудочной железы

Осложнения	I группа, n = 61	II группа, n = 61		р*
Внутрибрюшные осложнения
Нарушение оттока желчи (билиарная гипертензия)	6 (9,84 ± 3,81%)	3 (4,92 ± 2,77%)	t 1,04 ч2 1,080 ? 0,094 точный ? 0,49091	p>0,05
Компенсированный дуоденальный стеноз	5 (8,20 ± 3,51%)	1 (1,64 ± 1,63%)	t 1,69 ч2 2,805 ? 0,152 точный ? 0,11725	р>0,05
Вторичная подпеченочная сегментарная портальная гипертензия	7 (11,48 ± 4,08%)	2 (3,28 ± 2,28%)	t 1,75 ч2 2,999 ? 0,157 точный ? 0,09776	р>0,05
Асцит панкреатогенный	3 (4,92 ± 2,77%)	1 (1,64 ± 1,63%)	t 1,02 ч2 1,034 ? 0,092 точный ? 0,36878	р>0,05
Аррозивное кровотечение в полость кисты	3 (4,92 ± 2,77%)	0	t 1,78 ч2 3,076 ? 0,159 точный ? 0,24380	p>0,05
Нагноение кисты	2 (3,28 ± 2,28%)	0	t 1,44 ч2 2,033 ? 0,129 точный ? 0,24793	р>0,05
Панкреатический наружный свищ	0	3 (4,92 ± 2,77%)	t 1,78 ч2 3,076 ? 0,159 точный ? 0,24380	р>0,05
Всего:	26 (42,62 ± 6,33%)	10 (16,39 ± 4,74%)	t 3,32 ч2 10,088 ? 0,288 точный ? 0,00163	р<0,05
Внебрюшинные осложнения
Белково-энергетическая недостаточность умеренной или слабой степени	8 (13,11 ± 4,32%)	3 (4,92 ± 2,77%)	t 1,60 ч2 2,498 ? 0,143 точный ? 0,12919	р>0,05
Панкреатическая стеаторея	5 (8,20 ± 3,51%)	0	t 2,33 ч2 5,214 ? 0,207 точный ? 0,02870	р<0,05
Сахарный панкреатопривный диабет, I-II степени тяжести, компенсация	7 (11,48 ± 4,08%)	4 (6,56 ± 3,17%)	t 0,95 ч2 0,899 ? 0,086 точный ? 0,63396	р>0,05
Плеврит панкреатогенный	1 (1,64 ± 1,63%)	3 (4,92 ± 2,77%)	t 1,02 ч2 1,034 ? 0,092 точный ? 0,61872	р>0,05
Всего:	21 (34,43 ± 6,08%)	10 (16,39 ± 4,74%)	t 2,34	р<0,05
Общее:	47 (77,05 ± 5,38%)	20 (32,79 ± 6,01%)	t 5,49	p<0,05

*t - критерий Стьюдента;

ч² хи-квадрат;

критерий Фишера ?, точный критерий Фишера

Критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05

На результаты лечения изучаемых нами больных оказывали влияние сопутствующие заболевания, по частоте которых сравниваемые группы существенно не различались (таблица 7).



Таблица 7

Характер и частота сопутствующих заболеваний у больных псевдокистой поджелудочной железы по МКБ-10

Пораженная система органов	Нозологическая форма	I группа, n = 61	II группа, n = 61		р
Болезни органов пищеварения	Желчнокаменная болезнь: камни желчного пузыря без холецистита	6 (9,84 ± 3,81%)	8 (13,11 ± 4,32%)	t 0,57 ч2 0,775 ? 0,080 точный ? 0,39939	р>0,05
	Хронический холецистит	3 (4,92 ± 2,77%)	3 (4,92 ± 2,77%)	t 0 ч20 ? 0 точный ? 1,0	р>0,05
	Алкогольная жировая дистрофия печени	8 (13,11 ± 4,32%)	3 (4,92 ± 2,77%)	t 1,60 ч2 2,498 ? 0,143 точный ? 0,12919	р>0,05
	Алкогольный гепатит, персистирующая форма	2 (3,28 ± 2,28%)	0	t 1,44 ч2 2,033 ? 0,129 точный ? 0,24793	р>0,05
	Хронический вирусный гепатит В, С, ремиссия	2 (3,28 ± 2,28%)	1 (1,64 ± 1,63%)	t 0,59 ч2 0,342 ? 0,053 точный ? 0,62190	р>0,05
	Цирроз печени (алкогольный) по Chail-Pugh класс А	2 (3,28 ± 2,28%)	0	t 1,44 ч2 2,033 ? 0,129 точный ? 0,24793	р>0,05
	Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита	8 (13,1 ± 4,32%)	5 (8,20 ± 3,51%)	t 0,88 ч2 0,775 ? 0,080 точный ? 0,55889	р>0,05
	Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, ремиссия	5 (8,20 ± 3,51%)	1 (1,64 ± 1,63%)	t 1,69 ч2 2,805 ? 0,152 точный ? 0,20703	р>0,05
Болезни системы кровообращения	Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения ФК I-II	2 (3,28 ± 2,28%)	3 (4,92 ± 2,77%)	t 0,46 ч2 0,209 ? 0,041 точный ? 0,68227	р>0,05
	Гипертоническая болезнь сердца без застойной сердечной недостаточности, 1-2 стадии	2 (3,28 ± 2,28%)	3 (4,92 ± 2,77%)	t 0,46 ч2 0,209 ? 0,041 точный ? 0,68227	р>0,05
	Варикозное расширение вен нижних конечностей: ХВН по CEAP С1-2	1 (1,64 ± 1,63%)	0	t 1,01 ч2 1,008 ? 0,091 точный ? 0,50	р>0,05
Болезни эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ	Ожирение экзогенно-конституциональное 1,2 степени	6 (9,84 ± 3,81%)	3 (4,92 ± 2,77%)	t 1,04 ч2 1,080 ? 0,094 точный ? 0,49091	р>0,05
	Нарушенная толерантность к глюкозе	6 (9,84 ± 3,81%)	2 (3,28 ± 2,28%)	t 1,48 ч2 2,140 ? 0,132 точный ? 0,16692	р>0,05
Болезни органов дыхания	Хроническая обструктивная болезнь легких, 1 стадия, легкой степени	3 (4,92 ± 2,77%)	1 (1,64 ± 1,63%)	t 1,02 ч2 1,034 ? 0,092 точный ? 0,61872	р>0,05
Психические расстройства и расстройства поведения	Шизофрения параноидная	2 (3,28 ± 2,28%)	0	t 1,44 ч2 2,033 ? 0,129 точный ? 0,24793	р>0,05
Всего:		52 (85,25 ± 4,54%)	33 (54,10 ± 6,38%)	t 3,98	р<0,05

*t - критерий Стьюдента;

ч² хи-квадрат; критерий Фишера ?, точный критерий Фишера.

Критическое значение критерия Стьюдента = 1,98 при уровне значимости ? = 0,05

Обследование до операции проводилось с целью выявления степени изменений состояния больного после операции.

Для контроля за результатами операции в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (от 6 месяцев до 2 лет) использовались как общеклинические, так и инструментальные методы обследования: УЗИ брюшной полости у всех пациентов, КТ и МРТ (у 17), фиброгастродуоденоскопия (у всех пациентов).

Ближайшие результаты операций оценивались также по характеру течения послеоперационного периода, числу наблюдавшихся ранних послеоперационных осложнений и по продолжительности послеоперационного периода.

Эффективность оперативного вмешательства в купировании болевого синдрома оценивали с использованием визуально-аналоговой шкалы до операции и в отдаленные сроки. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой линейку длиной 100 мм с нанесенными миллиметровыми делениями со свободно перемещающимся по ней ползунком. Цена деления, которой соответствует баллам боли от 0 до 10. Начальная точка двигающего ползунка означает отсутствие боли (0 баллов), конечная невыносимую боль (10 баллов). Пациенты отмечали интенсивность боли, останавливаясь на предлагаемой прямой. Для пациентов, которые испытывали трудности с абстрагированием и представлением боли в виде цифры или точки на прямой, использовали лицевую (мимическую) шкалу боли [13, 39, 319]. С целью предоперационной подготовки у больных с хроническим панкреатитом и выраженным болевым синдромом до 7-10 баллам по визуально-аналоговой шкале использовалась длительная эпидуральная анальгезия.

Оценку трофологического статуса выполняли до операции и в послеоперационном периоде с использованием антропометрических показателей, индекса массы тела по формуле Кетлера (кг/м²), измерения толщины кожно-жировой складки (ТКЖС) при помощи калипера на лице, туловище, верхних и нижних конечностях, так же измеряли окружность плеча, талии, бедра и голени по стандартной методике [13, 163, 164]. Путем сравнения проведенных антропометрических измерений у конкретного пациента с имеющимися стандартами определяли степень нарушения питания: норма, легкая, средняя или тяжелая степень (таблица 8). Для мужчин и женщин существуют свои стандарты антропометрических измерений [33, 34, 44].

Таблица 8

Антропометрические измерения и степень нарушения питания

Показатель	Пол	Норма	Степень нарушения питания
			легкая	средняя	тяжелая
ТКЖС, мм	м	11,3	10-<11,3	7,5-<10,0	<7,5
ТКЖС, мм	ж	14,9	13,2-<14,9	9,9-<13,2	<9,9
Окружность мышц плеча, см	м	22,8	20,2-<22,8	15,2-<20,2	< 15,2
Окружность мышц плеча,, см	ж	20,9	18,6-<20,9	13,9-<18,6	< 13,9
Потеря массы тела (% от исходной)		0-2	2-5	5-10	>10
ИМТ (кг/м2)		26-19	19-17,5	17,5-15,5	<15,5

Проводилось также анкетирование больных. До операции оно осуществлялось при помощи специально разработанной оригинальной анкеты №1 (приложение 1) включающей 150 вопросов, затрагивающих коморбидный фон, различные стороны жизни и анамнеза больных. После операции для анкетирования использовалась анкета №2, включающая в себя 10 вопросов (приложение 2), затрагивающих также коморбидный фон и различные стороны жизни.

Качество жизни пациентов мы определяли при помощи опросника The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), адаптированного для условий России (приложение 3). Опросник содержит 8 параметров здоровья, которые наиболее часто измеряют в популяционных исследованиях и величины показателей которые более всего подвержены влиянию заболевания и лечения [314].

Измерительная модель, лежащая в основе конструкции SF-36, имеет 3 уровня:

1) 36 вопросов;

2) 8 шкал, каждая из которых включает от 2 до 10 вопросов;

3) 2 суммарных измерения, которые объединяют вместе шкалы, связанные с физическим и психологическим здоровьем.

При обработке результатов полученные ответы по всем пунктам формируют 8 шкал. Каждый пункт используется в обработке данных только одной из шкал.

Физическая работоспособность (ФР)

Субъективная оценка респондентом объема своей повседневной физической нагрузки на время исследования. Прямая связь: показатель тем выше, чем большую физическую нагрузку респондент может выполнить.

Физическое состояние (ФС)

Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности из-за проблем cо здоровьем за последние 4 недели. Обратная связь: показатель тем выше, чем меньше степень ограничения.

Болевой синдром (БС)

Xаpактеpизует pоль cубъективныx болевых ощущений pеcпондента в ограничении его повседневной деятельности за последние 4 недели. Обратная связь: показатель тем выше, чем меньше болевые ощущения вмешиваются в деятельность респондента.

Общее здоровье (ОЗ)

Субъективная оценка pеcпондентом общего cоcтояния своего здоровья на время исследования. Прямая связь: показатель тем выше, чем лучше здоровье респондента.

Энергичноcть (ЭН)

Субъективная оценка pеcпондентом своего жизненного тонуса (бодpоcть, энергия и пр.) за последние 4 недели. Прямая связь: показатель тем выше, чем выше жизненный тонус респондента.

Социальная роль (CА)

Субъективная оценка pеcпондентом уровня cвоиx взаимоотношений c друзьями, pодcтвенниками, коллегам по работе и c другими коллективами за последние 4 недели. Прямая связь: показатель тем выше, чем выше pеcпондент оценивает уровень cвоиx cоциальныx связей.

Эмоциональное состояние (ЭС)

Субъективная оценка pеcпондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами, за последние 4 недели. Обратная связь: показатель тем выше, чем меньше влияние эмоционального cоcтояния респондента на его деятельность.

Психическое здоровье (ПЗ)

Субъективная оценка pеcпондентом своего наcтpоения (cчаcтье, cпокойcтвие, умиpотвоpенноcть и пр.) за последние 4 недели. Прямая связь: показатель тем выше, чем лучше настроение респондента.

Указанный опросник позволяет оценивать три основных компонента психологического, социологического и медицинского статуса обследуемого: его функциональные способности, восприятие им уровня своего здоровья и удовлетворенности жизнью, степень выраженности симптомов заболевания и последствий их проявлений.

Опросник SF-36 подходит для самостоятельного заполнения респондентом, для компьютерного опроса или для заполнения его при личном контакте или по телефону. Он применим для опроса лиц в возрасте от 14 лет и старше.

Как видно из таблицы 9 все вышеуказанные характеристики отвечают общепринятым требованиям качества данных [101].



Таблица 9

Качество данных опросника SF-36 в репрезентативной выборке больных

Характеристика	Удельный вес,%
Доля пропущенных ответов для всех анкет	3,31
Доля респондентов, которые ответили не менее чем на 50% вопросов каждой шкалы	84,0
Доля анкет без логических противоречий	86,6



Глава 3. Ближайшие и отдаленные результаты дренирующих операций при ложных кистах поджелудочной железы

3.1 Ближайшие результаты дренирующих операций при ложных кистах поджелудочной железы

Ближайшие результаты операций оценивались по характеру течения послеоперационного периода, числу наблюдавшихся ранних послеоперационных осложнений, среднему показателю продолжительности послеоперационного периода. Послеоперационные осложнения оценивали по Clavien-Dindo Classification [123]. Если у больного было 2 и более осложнений, учитывалось одно, наиболее тяжелое. Частота и вид ранних послеоперационных осложнений представлены в таблице 10.

Таблица 10

Частота и вид ранних осложнений у больных после внутреннего дренирования кист поджелудочной железы по Clavien-Dindo Classification

Степень	Вид осложнения	Группа I, n = 61	Группа II, n = 61	t	p
I	Нагноение послеоперационной раны	2 (3,28 ± 2,28%)	2 (3,28 ± 2,28%)	t = 0	p>0,05
	Панкреатическое истечение	5 (8,20 ± 3,51%)	3 (4,92 ± 2,77%)	t = 0,73	p>0,05
II	Пневмония	5 (8,20 ± 3,51%)	1(1,64 ± 1,63%)	t = 1,69	p>0,05
	Нарушение эвакуации из желудка	2 (3,28 ± 2,28%)	0	t = 1,44	p>0,05
IIIа	Нагноение полости кисты	3 (4,92 ± 2,77%)	3 (4,...

Подобные документы

• Камни поджелудочной железы

  Причины образования камней поджелудочной железы, роль катара протоков поджелудочной железы в происхождении камней. Связь панкреатического литиаза с воспалительными поражениями поджелудочной железы. Методы диагностики и оперативное лечение заболевания.
  
  реферат [22,0 K], добавлен 30.04.2010
  

• Солидные аденомы и рак поджелудочной железы

  Солидные аденомы поджелудочной железы. Основные признаки солидных аденом. Лечение больных опухолями островковой ткани. Диета при приступах спонтанной гипогликемии. Оперативное удаление аденом поджелудочной железы. Клиника рака поджелудочной железы.
  
  реферат [17,6 K], добавлен 03.05.2010
  

• Биохимия и пороки развития поджелудочной железы

  Особенности изучения внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. Белки, минеральный состав поджелудочной железы, нуклеиновые кислоты. Влияние различных факторов на содержание инсулина в поджелудочной железе. Описание аномалий поджелудочной железы.
  
  реферат [15,7 K], добавлен 28.04.2010
  

• Патологическая анатомия поджелудочной железы

  Причины возникновения и описание камней поджелудочной железы, разновидности кист. Изменения поджелудочной железы при сифилисе, туберкулезе. Описание доброкачественных опухолей соединительнотканного происхождения, экскреторных аденом, особенности рака.
  
  реферат [17,4 K], добавлен 28.04.2010
  

• Визуальная диагностика поджелудочной железы. Особенности у детей

  Методы визуальной диагностики поджелудочной железы. Исследование пищевого канала с помощью контрастирования бариевой взвесью. Селективная ангиография ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Радионуклидное исследование поджелудочной железы.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 19.04.2015
  

• Повреждения и воспаления поджелудочной железы

  Открытые (ранения) и закрытые повреждения поджелудочной железы, механизм и морфология травмы. Диагностика и лечение изолированного повреждения. Осложнения в послеоперационном периоде. Воспаление, туберкулез поджелудочной железы, клинические проявления.
  
  реферат [21,3 K], добавлен 30.04.2010
  

• Биопсия, дифференциальный диагноз и лечение рака поджелудочной железы

  Применение для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики при раке поджелудочной железы тонкоигольной аспирационной биопсии. Резектабельность. Дифференциальная диагностика между раком головки поджелудочной железы и раком большого дуоденального сосочка.
  
  реферат [17,6 K], добавлен 12.02.2009
  

• Резекция поджелудочной железы

  Описание радикального метода лечения рака головки поджелудочной железы. Этиология и симптомы данной онкологии. Хирургическая анатомия поджелудочной железы. Проведение стандартной панкреатодуоденальной резекции. Возможные послеоперационные осложнения.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 28.11.2015
  

• Анатомия поджелудочной железы

  Макроскопическое строение и топография поджелудочной железы как особенной железы пищеварительной системы, ее функциональные возможности и значение. Экзокринная и эндокринная часть данной железы, принципы и механизмы ее кровоснабжения и иннервации.
  
  презентация [184,0 K], добавлен 22.04.2014
  

• Патологическая анатомия болезней поджелудочной железы

  Заболевание кисты поджелудочной железы в различных возрастных группах. Наиболее частые симптомы больших ложных кист. Острый панкреатит среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Этиология и патогенез хронического панкреатита.
  
  реферат [29,0 K], добавлен 16.07.2011
  

• Эпидемиология, классификация и клиническая картина рака поджелудочной железы

  Диагностика и лечение рака поджелудочной железы. Этиология болезни. Локализация опухоли. Классификация рака поджелудочной железы. Клинические признаки. Анализ зависимости клинической картины рака от резектабельности опухоли. Диспептические симптомы.
  
  реферат [17,0 K], добавлен 12.02.2009
  

• Поджелудочная железа: эмбриология и анатомия

  Особенности расположения и функции поджелудочной железы. Специфика формирования и развития этого органа. Сравнительно-анатомические данные строения поджелудочной железы у разных видов животных. Значение поджелудочной железы в регуляции углеводного обмена.
  
  реферат [14,8 K], добавлен 28.04.2010
  

• Клиническая картина рака поджелудочной железы

  Перечень причин клинической картины рака поджелудочной железы. Диагностика, сравнительный анализ, симптоматология и профилактика различных форм рака поджелудочной железы. Основные признаки распознавания панкреатического рака при наличии сахарного диабета.
  
  реферат [22,1 K], добавлен 03.05.2010
  

• Нарушение внутренней секреции и экспериментальная патология поджелудочной железы

  Нарушение внутренней секреции поджелудочной железы. Особенности симптомов сахарного диабета, случаи повышенного содержания инсулина в крови. Методы распознавания различных видов гипогликемии. Гипотезы причин повреждения работы поджелудочной железы.
  
  реферат [15,7 K], добавлен 28.04.2010
  

• Кисты и свищи поджелудочной железы

  Ложные кисты поджелудочной железы. Переход острого панкреатита травматического происхождения в хроническую форму. Истинные кисты поджелудочной железы, характеризующиеся внутренней эпителиальной выстилкой. Панкреатические свищи связанные с травмой.
  
  реферат [25,6 K], добавлен 17.02.2009
  

• Цистаденомы и апудомы поджелудочной железы

  Кистозные опухоли поджелудочной железы – цистаденомы и апудомы. Диагностика и оперативное лечение. Паллиативные операции для снижения компрессии окружающих опухоль тканей. Две группы функционирующих опухолей. Новообразования островков Лангерганса.
  
  реферат [19,9 K], добавлен 12.02.2009
  

• Кисты поджелудочной железы

  Этиология, патогенез и осложнения кист поджелудочной железы, их физикальная локализация. Виды хирургического вмешательства. Техника проведения цистоэнтеростомии, цистогастростомии, экстирпации кисты, ушивания кисты, их преимущества и недостатки.
  
  реферат [14,5 K], добавлен 30.04.2010
  

• Острый панкреатит

  Асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного характера. Проблема острого панкреатита в экстренной хирургии. Методы инструментальной диагностики и виды хирургических вмешательств. Собственная фасция и кровоснабжение поджелудочной железы.
  
  дипломная работа [2,5 M], добавлен 23.04.2011
  

• Лапароскопические операции при остром панкреатите

  Лапароскопическая хирургия поджелудочной железы, ее преимущества, позволяющие избежать проведения большого лапаротомного разреза. Лапароскопическая резекция поджелудочной железы при злокачественных опухолях. Варианты проведения дистальной панкреатэктомии.
  
  презентация [643,4 K], добавлен 13.10.2016
  

• Инструментальные методы исследования поджелудочной железы

  Методы диагностики патологии поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Показания к назначению ультразвукового исследования. Подготовка пациента к процедуре магнитно-резонансной томографии. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 02.03.2013
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам