Больной с обструктивным апноэ сна в амбулаторной кардиологической практике: тактика диагностики, лечение, прогноз

Наряду с дисфункцией эндотелия и ремоделированием миокарда ЛЖ, наличие СОАС при АГ связано и с увеличением жесткости миокарда в виде увеличение его фиброза. Нами показано увеличение интерстициального фиброза у больных с АГ и СОАС как с концентрической, так и с эксцентрической ГЛЖ, тогда как показатель деградации коллагена был наименьшим при концентрическом варианте ремоделирования ЛЖ и концентрической ГЛЖ. Возможно, что преобладание процессов синтеза коллагена в миокарде ЛЖ над его распадом, может являться одним из ключевых моментов в патогенезе отрицательного влияния СОАС при АГ.

Следовательно, наличие СОАС при АГ связано с существенным изменением структурно-функциональных характеристик миокарда, когда увеличение с одной стороны системного АД, а с другой - давления в грудной клетке за счет нарушений дыхания во время сна, способно негативно влиять на ремоделирование миокарда с увеличением его жесткости и развитием эндотелиальной дисфункции. Все указанные процессы существенно усугубляются при увеличении массы тела и они прогрессируют по мере утяжеления степени СОАС.

Неблагоприятное влияние СОАС оказывает и на функциональный статус больных хронической ИБС, а так же у пациентов, перенесших ИМ. Так, у больных с хронической ИБС при проведении ВЭМ выявлен более низкий уровень пороговой нагрузки и снижение общего времени работы на велоэргометре, что связано с наибольшим риском развития коронарных осложнений (ОР соответственно 5,0 и 3,11), и ассоциируется у данной категории больных с более низким значением индекса хронотропного резерва. Выявленная при ХМ ишемия миокарда при СОАС преимущественно имела безболевой характер (у 59,2%), чаще выявлялась в утренние часы и имела в это время большую продолжительность, чем в отсутствии СОАС (соответственно у 38,2 и 12,7% пациентов). Наряду с этим суммарная длительность суточной ишемии, продолжительностью более 60 мин при СОАС выявлялась чаще, чем в ее отсутствии (соответственно в 9,2 и 2,8% случаях). Указанные изменения могут характеризовать больных хронической ИБС с СОАС как категорию пациентов высокого риска развития осложнений, требующих к себе более пристального внимания. Примечательно, что выявленные изменения существенно усугубляются при утяжелении СОАС, когда нарушения начинают появляться не только в ночные, но и в дневные часы.

Анализ ВСР у больных с хронической ИБС и СОАС позволил выявить большее значение активации ПСНС при утяжелении эпизодов гипоксемии и гиперкапнии, активность которой оказалась в 1,8 раза выше при ИАГ более 15 в час, а в целом при СОАС - в 2,8 раза выше, чем у пациентов с хронической ИБС без СОАС. Нельзя исключить, что подобный дисбаланс ВНС может способствовать увеличению потребностей миокарда в кислороде и утяжелять выраженность ишемии миокарда.

У больных с хронической ИБС с СОАС, так же как и при АГ, нами выявлено наличие эндотелиальной дисфункции. Однако, если при АГ и СОАС она имела место в 23,1% наблюдений, то при хронической ИБС с сопутствующей СОАС она диагностировалась несколько реже - у 17,6% больных, и существенно не различалась по частоте выявления в сопоставлении с больными хронической ИБС без СОАС (у 16,9%). Вместе с тем, ее наличие при хронической ИБС и СОАС коррелировало с уровнем общего холестерина (r=0,49). Обращает на себя внимание более частое выявление эндотелиальной дисфункции у больных с хронической ИБС и СОАС, имевших ИАГ более 15 в час (r=0,56). Можно полагать, что присутствие дисфункции эндотелия у этих больных связано как с тяжестью ночных обструктивных остановок дыхания, так и с выраженностью атеросклеротического процесса. Об этом свидетельствует нарастание уровня общего холестерина по мере увеличения ИАГ, повышение ЛПНП, снижение аполипопротеида А и повышение аполипопротерида В с увеличением их отношения, что признается значимым маркером риска развития коронарных событий.

Выявленные изменения липидного профиля крови и эндотелиальной дисфункции у больных хронической ИБС с СОАС оказались связанными с увеличением маркеров системного воспаления. При этом у больных с тяжелой формой СОАС отмечена зависимость увеличение высокочувствительного С-реактивного белка с наличием эндотелиальной дисфункции (r=0,44), что еще более усиливает атерогенез. Примечательно, что у 31,5% больных с хронической ИБС и СОАС выявлены нарушения баланса коллагена, что свидетельствует о формировании избыточного фиброза миокарда (при хронической ИБС без СОАС - только у 7,7% пациентов). Данный факт можно так же считать важным патофизиологическим моментом, влияющим на неблагоприятное течение хронической ИБС при СОАС.

Обнаружение СОАС - частая диагностическая находка у больных, перенесших ИМ. По нашим данным, по результатам ответов на вопросы Берлинской анкеты, СОАС определен у 37% больных с ПИКС. Примечательно, что эти пациенты поступали на обследование по мере их обращения, что может характеризовать естественность процесса. При этом отмечены существенные гендерные и возрастные особенности. В частности, у женщин СОАС начинает проявляться позже, чем у мужчин, но с возрастом его распространенность вначале выравнивается, а в постменопаузе женщины начинают в количественном плане преобладать над мужчинами. У больных с ПИКС и СОАС в сравнении с аналогичной группой без СОАС, чаще регистрировалась постинфарктная стенокардия (соответственно у 35,1 и 13% обследованных). При этом лица с СОАС и постинфарктной стенокардией оказались моложе пациентов без СОАС. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с СОАС ИМ чаще развивался на фоне имевшейся ранее хронической ИБС (72,8%), однако прогрессирование стенокардии у этих больных наблюдалась достоверно реже, чем у больных с ПИКС без СОАС (соответственно у 19,4 и 44,6%).

Проведенные нами пробы с физической нагрузкой показали худшую их переносимость при сочетании ПИКС с СОАС, а так же большее время, необходимое для восстановления изменений на ЭКГ после прекращения исследования, что в целом характеризует этих пациентов как лиц с более низкой толерантностью к физической нагрузке и требует проведения у них амбулаторной физической реабилитации. Сравнение результатов нагрузочного тестирования по информативности в плане выявления ишемии миокарда показало сопоставимость результатов в отношении больных хронической ИБС. Однако, если у последних положительный результат ВЭМ имели 72,9% больных, то при ПИКС и СОАС - только 48,4% пациентов с сопоставимыми в обоих случаях характеристиками ишемии миокарда.

Обращает на себя внимание различие в характере ишемических изменений ЭКГ у больных с ПИКС и СОАС, выявленные нами при проведении ХМ. При сопоставимости в числе эпизодов изменений сегмента ST у больных с ПИКС с/без СОАС, его элевация оказалась наиболее характерной для больных с СОАС, что мы регистрировали в 28,1% случаев, а у лиц без СОАС - только у 4,3% обследованных. Можно полагать, что для сочетания ПИКС и СОАС может быть весьма характерным наличие вазоспастического механизма развития ишемии миокарда, однако данное предположение требует дальнейшего изучения.

Как и у больных с АГ и хронической ИБС, наличие СОАС существенно ухудшает клинико-инструментальные показатели у пациентов по мере увеличения ИМТ. В этом случае частота выявления элевации сегмента ST при ХМ увеличивается до 90,6%. При этом основным детерминантом в этом случае явилось увеличение окружности шеи, значения которой коррелировали как с ИАГ (r = 0,51), так и с обнаружением при ХМ подъема сегмента ST (r = 0,44).

Следует отметить, что все изучаемые клинико-инструментальные показатели у больных с ПИКС и СОАС существенно ухудшались по мере нарастания ИАГ, т.е. параллельно утяжелению степени СОАС. При этом именно в группе больных с ИАГ более 15 в час значительно чаще мы встречались с постинфарктной стенокардией (78,9% наблюдений), тогда как при легкой степени СОАС она регистрировалась только в 32,3% случаях. Напротив, стенокардию до ИМ чаще имели пациенты с ПИКС и легкой степенью СОАС. Однако корреляционных связей клинико-инструментальных показателей с наличием постинфарктной или прединфарктной стенокардии выявить не удалось. Тем не менее можно считать учащение постинфарктной стенокардии неблагоприятным прогностическим моментом возможных сердечно-сосудистых осложнений.

На вероятность таких событий указывает и проведенный нами анализ суммарного коронарного риска у больных ИБС с СОАС вне зависимости от факта перенесенного ранее ИМ. На основе изучения ОР в связи с наличием/отсутствием СОАС при ИБС удалось ранжировать показатели по их прогностической значимости. При этом по степени убывания их вклада в риск развития осложнений, они расположились следующим образом: наличие АГ в анамнезе, курение, гипергликемия, увеличение ИМПТ, повышение концентрации в крови общего холестерина и ЛПНП. Обращает на себя внимание, что наличие АГ в анамнезе и одновременно 4 ФР отмечено в 22,7% наблюдений, а у лиц без АГ - только в 7,3% случаев. Необходимо подчеркнуть, что применение разных шкал оценки рисков (в частности SCORE и PROCAM) дает неодинаковые результаты и в группу высокого риска больные с ИБС и СОАС чаще относились, когда использовалась методика PROCAM. Однако ее применение, на наш взгляд, можно считать более оправданным, т.к. включение в риск-стратификацию большего числа пациентов дает возможность привлечь внимание кардиологов при проведении амбулаторных реабилитационных мероприятий.

Наличие СОАС, определяемого на фоне ССЗ, связано и с появлением нарушений сердечного ритма и проводимости, которые регистрировались нами в 68,5% случаев. Их наличие позволяет предсказать проведенное в исследовании изучение дисперсионных характеристик ЭКГ, снятой в 12 стандартных отведениях При этом у больных с ССЗ и СОАС в 1,9 раза чаще выявлялось удлинение QTdis и в 1,6 раза чаще регистрировалось удлинение Pdis. Усугубление негомогенности процессов реполяризации в связи с наличием СОАС сопровождалось изменениями морфологических показателей. Так, при АГ имело место увеличение ПП и ГЛЖ, а при концентрическом варианте ремоделировния ЛЖ у них изменялись процессы релаксации и раннего наполнения ЛЖ. В свою очередь, при ИБС процесс аритмогенеза чаще имелся при эксцентрическом ремоделировании ЛЖ, что в случаях с СОАС проявлялось в 35,5% наблюдений, а без СОАС - только у 8,8% обследованных. Одновременно с этим не выявлено в этом случае значения в аритмогенезе нарушений диастолического наполнения.

Аритмии сердца являются частым проявлением постинфарктного периода, в том числе и у больных, имеющих СОАС. Следует отметить, что обследованная нами группа больных с ПИКС отличалась более выраженными ишемическими изменениями на ЭКГ, зарегистрированной при ХМ. При этом ИАГ преобладал в этом случае по сравнению с больными с ПИКС без ишемии миокарда в 1,6 раза. Эти пациенты характеризовались более низкими минимальными и средними значениями насыщения крови кислородом, что может свидетельствовать о более значимой у них гипоксии тканей в ночные часы.

На этом фоне при ХМ у больных с ПИКС и СОАС нами выявлено учащение в ночные часы как тахи-, так и брадикардий (соответственно в 3,4 и 5,7 раза в сравнении с больными с ПИКС без СОАС). Но более значимым оказалось учащение у них почти всех видов желудочковой экстрасистолии, которая появлялась как в ночные, так и в дневные часы. При этом выявлена ассоциация между ночной брадикардией и ИАГ (r=0,408), а так же ночной брадикарии и минимального насыщения крови кислородом (r=0,789).

Можно полагать, что у больных, перенесших ИМ, наличие эпизодов обструктивных нарушений дыхания во время сна связано с усугублением как ишемических, так и аритмических событий, что может характеризовать СОАС как значимый фактор, определяющим их более тяжелое состояние, что требует к себе особого внимания и построения адекватной программы амбулаторной реабилитации.

Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных с ССЗ и СОАС связаны с изменениями вегетативного баланса. При этом при анализе ВСР нами выявлено преобладание влияние нейрогуморальной активности при одновременном снижении общей мощности спектра, что само по себе является прогностическим маркером риска развития нарушений сердечного ритма. Изучение корреляционных связей показало независимость влияния на аритмогенез мощности спектральных волн как низкого, так и высокого диапазонов, но наиболее значимым в этом плане явилось отношение LF/HF, считающегося критерием оценки вегетативного баланса.

При регистрации различных нарушений ритма и проводимости сердца у больных с ССЗ и СОАС их относительные риски (ОР) оказались различными. Наибольшее значимость выявлена нами для частой желудочковой экстрасистолии с частотой более 10 в час (ОР = 2,27) и при ее частоте более 30 в час (ОР = 2,58), а так же примерно одинаковую значимость регистрации пауз продолжительностью более 2 с и брадикарии с ЧСС менее 40 уд/мин (ОР = 2,56 и 2,25). При этом указанные риски сохраняли свое значение и при проведении многофакторного анализа

Наличие СОАС способно не только усугублять в количественном отношении нарушения сердечного ритма и проводимости, но и изменить их циркадность. Нами показано, что предсердная патологическая эктопия чаще проявлялась в период от 3 до 6 часов, а желудочковая - с 21 до 3 часов, т.е. выраженность аритмических проявлений существенно увеличивается либо в момент пробуждения, либо в момент засыпания.

Нарушения сердечного ритма у больных с ССЗ и СОАС выявлялись нами не только при «пассивном» наблюдении с помощью ХМ, но и провоцировались активно при проведении неинвазивного электрофизиологического исследования сердца. Так, в группе больных с ИБС и СОАС пароксизмальные аритмии удавалось воспроизвести в 37,96% случаях, из которых 70,73% имели устойчивый характер. В свою очередь в отсутствии СОАС получены только у 4,9% обследованных, имея у всех неустойчивый характер. В структуре индуцированных аритмий преобладала ФП. При этом она чаще провоцировалась у мужчин, имевших увеличение ИМТ. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с ССЗ и СОАС относительно редко, но все же с большей частотой, чем в отсутствии СОАС, диагностировалась патология водителя ритма сердца (соответственно у 12,9 и 2,8%), имея чаще органический характер.

Сопоставление результатов неинвазивного ЭФИ сердца и данных ХМ у больных с ССЗ и СОАС позволило по-новому взглянуть на связи дневной и ночной брадикардии с патологией водителя ритма сердца. В работе показано, что наличие дневной брадикардии при СОАС ассоциировалось с более существенным увеличением ИАГ и более значимым снижением десатурации крови. Примечательно, что в этом случае существенно чаще, чем при ночной брадикардии, при ЧПЭС удавалось индуцировать пароксизмы ФП. При сопоставлении с уровнем вегетативного баланса обращает на се себя внимание преобладание вагусной активности при ночной брадикардии и гиперактивности СНС при ее появлении в дневные часы. Можно полагать, что присоединение дневной брадикардии у больных с ССЗ и СОАС может являться компенсаторным механизмом хронотропной недостаточности и ее наличие связано ч более выраженным снижением резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Выявленные нами патофизиологические механизмы негативного влияния СОАС на состояние больных с ССЗ существенно влияют на уровень достижения ими комбинированной конечной точки при длительном амбулаторном наблюдении. При этом отрицательное влияние связано и с меньшей приверженностью больных с ССЗ и СОАС к проводимому лечении.

Из всех наблюдавшихся нами пациентов, комбинированная конечная точка была достигнута у больных с ССЗ при наличии или отсутствии СОАС соответственно в 22,7 и 9,9% случаях, а отсутствие приверженности к лечению в этих группах мы наблюдали соответственно у 45,1 и 30,6% пациентов. При этом число лиц, достигших конечной точки и не приверженных к лечению оказалась достоверно выше у больных с ССЗ и СОАС, чем в его отсутствии (соответственно 20,1 и 9,2% случаев). В целом естественное течение ССЗ при СОАС можно охарактеризовать неблагоприятными тенденциями с прогрессированием изменений со стороны клинико-функциональных показателей. При этом нами выявлено увеличение индекса SCORE у 19,5% пациентов. Наиболее значимыми факторами неблагополучия у больных с СОАС следует признать увеличение окружности талии, повышение в крови уровня триглицеридов, а так же фактор курения, отягощенный семейный анамнез по ССЗ и их развитие в молодом возрасте.

Негативные последствия СОАС у больных с ССЗ должны были бы изменить проводимые в амбулаторных условиях адекватные состоянию больных современные методы лечения. Однако, признающаяся основным методом воздействия на ночные нарушения дыхания СРАР-терапия, используется крайне недостаточно, прежде всего из-за нежелания самих больных. Так, из 304 пациентов, которым мы рекомендовали его проведение, реально он использовался только 13,8% больных. В то же время его применение существенно изменило большинство анализируемых клинико-функциональных характеристик, за исключением показателей структурного ремоделирования ЛЖ. Одновременно с этим у больных с АГ в результате проведения СРАР-терапии выявлено уменьшение показателей АД, особо значимо в ночные часы, что позволило снизить частоту выявления его патологических суточных профилей с 80,9 до 26,2%, что сопровождалось одновременно уменьшением выраженности вегетативной дисфункции и увеличением общей спектральной мощности волн при анализе ВСР. Наряду с этими позитивными моментами при СРАР-терапии нами найдено уменьшение дисперсионных характеристик ЭКГ, что свидетельствует о благоприятных изменениях в процессах негомогенности миокарда предсердий и желудочков, что, на наш взгляд, может оказать положительное влияние в плане предотвращения возможных нарушений сердечного ритма. В то же время сама СРАР-терапия не оказывала влияния на липидный профиль крови, показатели системного воспаления и маркеры фиброза, для чего, вероятно, необходимо проведение комбинированной терапии.

При длительном амбулаторном наблюдении за больными с ССЗ и СОАС наиболее пристальное внимание нами обращалось на пациентов с АГ и ПИКС, что объяснимо во-первых наличием при АГ феномена резистентности к лечению, а так же самостоятельным значением наличия АГ как фактора, способствующего прогрессированию остальных ССЗ, а во-вторых рекомендациями по включению статинов в комплекс медикаментозной терапии при проведении амбулаторной реабилитации больных, перенесших ИМ. Данные аспекты мало отражены в литературе, касающейся проблемы лечения больных с СОАС и, на наш взгляд, требуют более детального анализа.

Характер динамики клинико-инструментальных показателей, характеризующих функциональное состояние больных с АГ и СОАС, имевших резистентность к проводимому традиционному лечению, выявил, что одним из механизмом недостаточной эффективности терапии является сохранение дисфункции ВНС. Кроме этого нельзя исключить значимость такого факта, что при СОАС имелась более выраженная степень АГ и она часто сочеталась с избыточной массой тела. При этом наиболее существенно с резистеностью к лечению ассоциировалось повышение ПАД, характеризующее динамическую составляющую прессорного воздействия на органы-мишени.

Одним из путей преодоления резистентности к лечению АГ у больных с СОАС в настоящее время считается использование как дополнительного компонента спиролактона (верошпирона), который мы использовали в дозе 50 мг в сутки. Однако немногочисленные данные литературы в этом плане весьма противоречивы.

По нашим данным, на фоне его приема удалось существенно снизить уровень АД, улучшить показатель достижения его целевого значения, а так же нормализовать неблагоприятные суточные профили АД. При этом контроль за проводимым лечением с помощью измерений офисного и амбулаторного АД показал более значимые изменения при использовании первого способа. Данный факт необходимо предусмотреть при выборе метода контроля за качеством лечения больных с АГ и СОАС.

Особенности течения заболевания у больных с ПИКС и СОАС оказались существенно связанными с фактом наличия до ИМ стабильной стенокардии. В сравнении с пациентами, у которых ИМ развился как первое проявление ИБС, в данной подгруппе пациентов выявлены определенные особенности. Необходимо отметить, что исходно при включении в исследование больные имевшие до ИМ стабильную стенокардию и СОАС были моложе, у них чаще в анамнезе имелся диабет, но реже встречалась АГ. В то же время у больных после перенесенного ИМ и СОАС в отсутствии хронической ИБС в анамнезе было более выраженное нарушение дыхания во время сна. Анализ динамики состояния больных с ПИКС и СОАС в зависимости от наличия стенокардии до ИМ, показал, что ее присутствие ассоциировалось со снижением суммарной длительности эпизодов ишемии миокарда в 2,2 раза и снижением общего количества этих эпизодов в 1,9 раза без отчетливой динамики основных гемодинамических показателей. Можно полагать, что если наличие СОАС способствует ухудшению течения постинфарктного периода, то наличие до ИМ стабильной стенокардии способно, хотя бы частично, нивелировать эти неблагоприятные последствия.

Учитывая низкую приверженность к СРАР-терапии и рекомендации включения в медикаментозное лечение больных, перенесших ИМ, статинов, нами проведен анализ влияния розувастатина на клинико-функциональные показатели у больных с ПИКС и СОАС. Нами не найдено ассоциаций между приемом розувастатина и изменением структурных показателей ЛЖ. В то же время выявлено уменьшение у них размеров ЛП и, как следствие, снижение числа предсердных аритмий. Одновременно с этим розувастатин значимо влиял на липидный профиль крови, уменьшая степень его атерогенности. Можно ожидать в этом случае и антиишемического воздействия, но этот аспект проблемы, так же как и влияние розувастатина на диастолическую функцию ЛЖ, требует дальнейшего более детального изучения.

В целом, наличие ИБС независимо от ее хронической формы, или возникающей как следствие развития ИМ, сочетающейся с СОАС, следует считать поводом для включения в группу с повышенным риском развития осложнений. Результаты динамического наблюдения с использованием отношений шансов (ОШ) показали, что наиболее существенное неблагоприятное влияние оказывают диаметр ЛП, снижение ФВ ЛЖ менее 50% и наличие клинических проявлений СН II-III ФК по классификации NYHA. Обращает на себя внимание тот факт, что при многофакторном анализе относительный риск осложнений оказался значимым только для мужчин, перенесших ИМ в возрасте старше 50 лет, имевших ИАГ 10 в час и более, а при его уровне более 30 в час вероятность развития осложнений в постинфарктном периоде была на 22% выше, чем у мужчин с ИАГ менее 15 в час.

Мы считаем оправданным проведение риск-стратификации у больных с ИБС и СОАС и целесообразность выделения этих пациентов в группу высокого риска с проведением у них комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на модификацию выявленных факторов, способных негативно влиять на динамику их состояния. Характеристика основных выявленных факторов риска, в частности ассоциированных с наличием эндотелиальной дисфункции, приведена на рисунке 1.

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Как видно из приведенных данных, эндотелиальная дисфункция в основной группе выявлялась достоверно чаще при наличии одновременно 3 ФР (в 1,65 раза; ² = 4,18; p < 0,05) и, особенно, при их количестве более 3 (в 1,8 раза; ² = 3,92; p < 0,01).

Можно полагать, что наличие ФР при СОАС у пациентов с ССЗ неблагоприятно изменяет не только функциональный статус больных, но и включается в патофизиологический механизм развития осложнений заболеваний, что способствует утяжелению их состояния. Об этом свидетельствует и проведенный нами корреляционный анализ уровня ИАГ у больных с СОАС с общим количеством ФР и определенными ранее наиболее значимыми показателями, включавшими объем талии, уровень триглицеридов в крови, курением, отягощенным семейным анамнезом и фактом развития ССЗ в молодом возрасте. Результаты анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2

Корреляционная связь ИАГ с некоторыми ФР ССЗ

Факторы риска	Коэффициент корреляции (r)	р
отягощенная наследственность	0,264	0,0001
повышение уровня триглицеридов в крови	0,294	0,0001
увеличение объема талии	0,255	0,0002
начало ССЗ в молодом возрасте	0,181	0,0081
курение	0,178	0,0091
возраст старше 55 лет	0,129	0,06
общее количество сосуществующих ФР	0,365	0,0001

Как следует из приведенных данных, имеется тесная корреляция тяжести СОАС в форме увеличение ИАГ с общим количеством ФР, а так же с уровнями триглицеридов в крови, объемом талии и отягощенной наследственность, и менее значимая - с курением и началом ССЗ в молодом возрасте.

Одной из главных задач любой реабилитационной программы у больных с ССЗ является коррекция модифицируемых факторов риска, что, на наш взгляд, особенно актуально при сочетании ССЗ и СОАС. В работе показано, что при учете традиционных 6 наиболее значимых ФР - ожирения, дислипидемии, курения, отягощенного семейного анамнеза по ССЗ и возраста, у 43% больных наблюдалось наличие одновременно 3 ФР. При этом при утяжелении степени выраженности СОАС количество этих факторов достоверно возрастает. Показано их влияние на ухудшение эндотелиальной функции, увеличение маркеров фиброза миокарда. При этом с учетом корреляционных зависимостей именно наличие ФР при ССЗ и СОАС неблагоприятно изменяет не только функциональный статус пациентов, но и включается в патофизиологический механизм развития осложнений. Нами выявлена тесная корреляционная связь тяжести СОАС в форме увеличение ИАГ как с общим количеством ФР, так и с уровнем триглицеридов крови, объемом талии и отягощенной наследственностью по ССЗ. Следует отметить, что среди пациентов с ССЗ и СОАС наиболее часто в динамике достигали комбинированной конечной точки больные, имевшие тяжелое течение СОАС при ИАГ более 15 в час. Данный факт представлен на рисунке 2.

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Из проводимых реабилитационных мероприятий в исследовании детально изучена программа модификации образа жизни с использованием физических нагрузок и коррекции диетических привычек. На рисунке 3 представлена динамика некоторых показателей функционального статуса больных используемые велотренировки и прогулки в сравнении с пациентами не участвовавшими в программе физической реабилитации.

Нами показана положительная роль регулярных физических тренировок при использовании велотренажеров или пеших прогулок, отклик на которые спустя 6 мес составил соответственно 33,4 и 68,6%. Одновременно с этим изменение характера питания с назначением диет, проводившееся согласно рекомендациям институтов питания и эндокринологии РАМН, осуществленное у 78% пациентов, включенных в исследование, существенно снизил уровень окружности талии и концентрацию в крови триглицеридов. На рисунке 4 представлена динамика некоторых показателей функционального состояния больных придерживавшихся полностью или частично рекомендаций по питанию в сопоставлении с данными в группе больных с ССЗ и СОАС не использовавших в повседневной жизни рекомендованных диет.

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

При этом достижение комбинированной конечной точки среди больных, выполнявших рекомендации по модификации образа жизни оказалось возможным в меньшем числе случаев по сравнению с лицами, отказавшимися от подобных мероприятий (соответственно у 11,2 и 35,8%).

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Одновременно с этим выявлено и снижение числа больных, имевших высокие индексы рисков SCORE и PROCAM, что в целом характеризует положительные тенденции у больных с ССЗ и СОАС при модификации ФР, проводимое при амбулаторной их реабилитации.

Вместе с тем нельзя не признать очевидный факт, что пациенты с ССЗ лечатся не достаточно активно, существует значимая проблема их низкой приверженности к проводимой медикаментозной терапии, что существенно снижает результативность реабилитационных мероприятий. Данная проблема существует и по отношению к модификации образа жизни.

В нашем исследовании неприверженность к лечению отмечена у 45% пациентов. При этом именно эти больные чаще достигали комбинированной конечной точки. Все это указывает на актуальность проблемы улучшения приверженности к реабилитационным мероприятиям.

На наш взгляд, определенных успехов в этом плане можно достигнуть используя потенциал «Центов Здоровья» и элементов телемедицинского контроля за пациентами, что способно существенно улучшить взаимодействие между врачом и пациентом. Так, при проведении мероприятий, направленных на модификацию образа жизни больных с ССЗ и СОАС в «Центре Здоровья» спустя 3 мес отмечено более значительное снижение ИМТ по сравнению с лицами, не принимавшими участия в этих мероприятиях с реднем на 5,9 и 2,1% соответственно. При этом динамика веса оказалась в этом случае стабильной на протяжении 1 года наблюдения, тогда как в группе больных, не участвовавших в работе «Центра Здоровья» выявлена волнообразная динамика ИМТ с периодическим снижением и последубщим повышением веса, что мы считаем неблагоприятным фактом, не отражающим истинных метаболических и энергетических потребностей организма. Увеличение приверженности к лечению в группе больных, наблюдение за которыми осуществлялось более агрессивно, проявилось и в снижении у них выраженности СОАС, оцениваемой по уровню ИАГ. Результаты наблюдения спустя 3 месяца от начала лечения представлены на рисунке 5.

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Следует особо отметить, что при использовании «Центров Здоровья» приверженность по оптимальной физической активности имелась у 82% больных, а диетические рекомендации выполняли 79% пациентов. Одновременно с этим 77% больных придерживались схем приема препаратов, назначаемых кардиологом при контрольных посещениях. Все это может характеризовать улучшение приверженности к проводимому лечению. Примечательно, что улучшение приверженности к лечению касалось и увеличения числи больных, использующих в качестве немедикаментозного метода лечения СРАР-терапию, которой пользовались спустя 3 мес. 61% пациентов, тогда как среди лиц, отказавшихся от проведения активных мероприятий по модификации образа жизни таких больных оказалось только 9%.

Параллельно с этим у больных с ССЗ и СОАС, посещавших «Центры Здоровья» выявлена и более существенная динамика ИАГ. При этом, если в целом в сравнении с группой лиц, не проводивших активных программ реабилитации, различие характеризовалось уровнем в 3,9 раза, то среди больных легкой степенью СОАС показатель ИАГ различался в 10 раз, а при средней степени тяжести - в 7,4 раза. Следует отметить, что больных с менее значимым уровнем ИАГ легче удавалось включать в группы, посещавшие «Центры Здоровья». При легкой и средней степени тяжести СОАС посещаемость программ реабилитации составила 44,8%, а при тяжелой форма этот уровень оказался достоверно ниже - всего 9,7% пациентов.

Обращает на себя внимание сохранение положительных тенденций у больных после посещения «Центров Здоровья» и спустя 3 месяца. При этом нормализация касалась не только ИАГ, но и гемодинамических показателей, прежде всего уровня САД и ЧСС в покое. В то же время программа активной амбулаторной реабилитации, проводимая среди больных с АГ и СОАС не улучшила достижимость пациентами целевых уровней АД. Данный факт в группах посещавших и не посещавших «Центры Здоровья» отмечен соответственно только у 21 и 19% больных. Результаты динамического наблюдения на протяжении первого года представлены на рисунке 6.

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Как видно из приведенных данных, в основной группе, наблюдавшихся в «Центрах здоровья», динамика ИАГ в указанные сроки наблюдения, оставалась однотипной и по выраженности существенно не различалась. Напротив, в контрольной группе, среди пациентов, отказавшихся от активных вмешательств, исходно более низкий уровень снижения ИАГ в динамике еще более замедлялся, а к исходу 1-го года наблюдения выявлено его увеличение. Подобная характеристика касается и уровней САД, которое в основной группе последовательно снижалось, а в контрольной к 12-му месяцу наблюдения так же как и ИАГ повышалось. Необходимо отметить, что у этих пациентов раньше отмечены негативные процессы в отношении ЧСС, когда развитие тахикардии мы наблюдали уже спустя 6 месяцев от начала наблюдения.

Таким образом, можно полагать, что привлечение потенциала «Центров Здоровья» весьма оправдано среди больных с ССЗ и СОАС. Это существенно улучшает приверженность больных к проводимому лечению, благоприятно влияет как на выраженность СОАС, так и на гемодинамику, что, в итоге, должно улучшить исходы и прогноз у больных с ССЗ и СОАС. В то же время в образовательных программах необходимо уделять должное внимание вопросам обучения элементам модификации образа жизни, что имеет важное значение в плане улучшения приверженности к проводимым реабилитационным мероприятиям.

Выводы

1. Характер обструктивных нарушений дыхания во время сна достаточно полно отражают данные Берлинского анкетного опросника, ответы на поставленные в нем вопросы имеют значимые корреляционные связи с традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска.

2. При выявлении синдрома обструктивного апноэ сна у мужчин и женщин не найдено гендерных различий, однако выраженность нарушений дыхания у женщин выше, даже при нормальном индексе массы тела, а с увеличением веса отмечается возрастание его степени тяжести, существенно зависимое от уровня артериального давления.

3. Наличие синдрома обструктивного апноэ сна у больных артериальной гипертензией ассоциируется со структурно-функциональными изменениями левого желудочка, протекающими на фоне увеличения концентрации в крови биомаркеров фиброза миокарда и развивающейся дисфункции вегетативной нервной системы с нарушением баланса ее симпатического и вагусного отделов.

4. Эпизоды обстуктивного апноэ сна при хронической ишемической болезни сердца связаны с увеличением числа утренних ишемических событий, увеличением ее суммарной суточной продолжительности с преобладанием безболевых эпизодов не только в ночные, но и в дневные часы, сочетающиеся с атерогенными изменениями липидного профиля крови, наличием дисфункции вегетативной нервной системы и увеличением маркеров системного воспаления и фиброза.

5. У больных, перенесших инфаркт миокарда, наличие синдрома обструктивного апноэ сна характеризуется более выраженной клинической симптоматикой, увеличением числа развития постинфарктной стенокардии, усугублением ишемических проявлений, нарушением липидного профиля крови и наличием как систолической, так и диастолической дисфункции левого желудочка.

6. Развитие аритмий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и синдромом обструктивного апноэ сна связано с дисфункцией вегетативной нервной системы, проявляющейся усилением симпатических влияний, которые с одной стороны могут являться компенсаторным механизмом хронотропной недостаточности, а с другой стороны - фактором, потенцирующим процессы неблагоприятного структурного ремоделирования сердца. При этом у больных с артериальной гипертензией развитие аритмий ассоциирцется преимущественно с концентрическим ремоделированием левого желудочка, а при хронической ишемической болезни сердца - с его эксцентрическим вариантом.

7. Риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с синдромом обструктивного апноэ сна при длительном их амбулаторном наблюдении возрастает при увеличении окружности талии, повышении в крови концентрации триглицеридов, курении, отягощенном семейном анамнезе по сердечно-сосудистым заболеваниям и их развитии в молодом возрасте.

8. У больных с инфарктом миокарда, диагностируемым на фоне полного здоровья, эпизоды обструктивных апноэ сна существенно ухудшают динамику клинико-функциональных показателей. В то же время наличие до инфаркта миокарда стабильной стенокардии способно частично нивелировать отрицательные эффекты, уменьшая преимущественно показатели, характеризующие ишемию миокарда.

9. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями наличие синдрома обстуктивного апноэ сна прямо коррелирует с увеличением числа одновременно сосуществующих традиционных факторов риска, включающихся в патофизиологический механизм развития и течения основного заболевания.

10. Модификация образа жизни с увеличением физической активности и изменением диетических привычек улучшает клинические характеристики состояния больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и синдромом обструктивного апноэ сна, повышает приверженность их к лечению. Однако необходимо совершенствование образовательных программ для интенсификации лечебного процесса.

11. Использование потенциала «Центров Здоровья» с целью более активной диспансеризации, улучшает как характеристики обструктивного апноэ сна, так и гемодинамические параметры работы сердечно-сосудистой системы и способствует повышению приверженности больных к проводимому амбулаторному лечению.

Практические рекомендации

1. При амбулаторном обследовании больных с подозрением на обструктинные эпизоды апноэ во время сна целесообразно начинать диагностический поиск с использования Берлинского анкетного опросника с последующим проведением кардио-пульмонального мониторирования.

2. Для оценки наличия и определения тяжести синдрома обструктивного апноэ сна больным в амбулаторных условиях помимо кардио-респираторного мониторирования необходимо проведение суточного мониторирования артериального давления, оценивать систолическую и диастолическую функции левого желудочка с помощью эхокардиорграфии и изучать биохимические маркеры системного воспаления, фиброза и липидного профиля крови.

3. В план лечения больных артериальной гипертензией при синдроме обструктивного апноэ сна целесообразно включать спиролактон, а у лиц, перенесших инфаркт миокарда при обструктивных остановках дыхания во вне - розувастатин, благоприятно влияющие как на степень нарушений дыхания, так и на гемодинамические показатели функционирования сердечно-сосудистой системы.

4. При амбулаторном наблюдении за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями и синдромом обструктивного апноэ сна необходимо активно выявлять традиционные сердечно-сосудистые факторы риска, обращая особое внимание на окружность талии, концентрацию в крови триглицеридов, фактор курения и отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистысм заболеваниям. При этом для риск-стратификации этих пациентов целесообразно использовать методику PROCAM.

5. При проведении амбулаторной реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и синдромом обструктивного апноэ сна необходимы активные вмешательства в виде модификации образа жизни, направленные на уменьшение сердечно-сосудистых факторов риска.

6. Улучшение приверженности к амбулаторному лечению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и синдромом обструктивного апноэ сна можно достичь применяя новые медицинские телекоммуникационные технологии и использования потенциала «Центров Здоровья».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванов А.П. Сравнительные возможности оценки коронарного резерва у больных, перенесших инфаркт миокарда неинвазивными методами [Текст]. / АП. Иванов, В.В. Ростороцкая, В.Г. Патрикеев // Материалы 5-го Росс научного форума «Кардиология 2003», Москва 2003. с.142-143.

2. Иванов А.П. Вегетативный баланс и некоторые показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных, перенесших инфаркт миокарда [Текст]. / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, В.В. Ростороцкая //Клиническая медицина. - 2003. - №10. - С. 24-26.

3. Ростороцкая В.В. Оценка эффективности и безопасности длительного применения симвастатина у больных с ИБС и ГЛЖ в амбулаторных условиях [Текст]. / В.В. Ростороцкая //РМЖ. - 2008. - №16. - С. 1060-1064.

4. Иванов А.П. Аритмии и апноэ сна у больных, перенесших инфаркт миокарда, при их амбулаторной реабилитации [Текст]. / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Н.С. Сдобнякова, В.В. Ростороцкая //Сердечная недостаточность-2010. Тезисы конгресса. Москва, 2010. с 54.

5. Иванов А.П. Риск развития аритмий у больных артериальной гипертензией с обструктивным апноэ сна: роль дисперсии интервала QT в сочетании с ремоделированием левого желудочка [Текст]. /А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Н.С. Сдобнякова, В.В. Ростороцкая // Тезисы докладов образовательного форума «Профилактическая кардиология 2011». Москва 2011. с. 48-49.

6. Эльгардт И.А. Эффективность применения программы модификации образа жизни, направленной на снижение веса у больных артериальной гипертензией и обструктивным апноэ сна [Текст]. / И.А. Эльгардт, В.В. Ростороцкая, А.П. Иванов // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011. Тезисы докладов. Москва 2011. с 93.

7. Иванов А.П. Arrhythmia and sleep apnea at the patients who have transferred a myocardial infarction, at their out-patient rehabilitation [Текст]. / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Н.С. Сдобнякова, В.В. Ростороцкая // Материалы 14 Всемирного конгресса холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии. Москва 2011. с 129-130.

8. Иванов А.П. Значение регулярных физических тренировок у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ сна [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, И.А. Эльгардт, Н.С. Сдобнякова // CardioСоматика 2011.1. Приложение 1. с.50.

9. Иванов А.П. Риск развития фибрилляции предсердий у больных ИБС с обструктивным апноэ сна [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, И.А. Эльгардт, Д.В. Дедов // Тезисы Российского конгресса аритмологов. Москва 2011. с.78-79.

10. Ростороцкая В.В. Апноэ сна и эпизоды дневной сонливости у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их связь с ожирением и артериальной гипертензией [Текст]. / В.В. Ростороцкая, А.П. Иванов, И.А. Эльгардт // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2011. - №4. - С. 11-14.

11. Дедов Д.В. Предикторы неблагоприятного прогноза у больных с фибрилляцией предсердий по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы и пульсоксиметрии [Текст]. / Д.В. Дедов, А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, В.В. Ростороцкая // Вестник аритмологии 2011. - №63. - С. 22-27.

12. Иванов А.П. Особенности хронотропного ответа на физическую нагрузку у больных с систолической сердечной недостаточностью и синдромом обструктивного апноэ во время сна [Текст]. / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, В.В. Ростороцкая // Кардиология 2011. - №8. - С. 45-48.

13. Иванов А.П. Роль метаболического синдрома у больных ИБС и артериальной гипертензией, осложненных синдромом обструктивного апноэ сна [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, И.А. Эльгардт, Н.С. Сдобнякова // Материалы Российского конгресса кардиологов 2011. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011. 6. Приложение 1. с.129-130.

14. Ростороцкая В.В. Синдром обструктивного апноэ сна и риск сердечно-сосудистых осложнений у больных после инфаркта миокарда [Текст]. / В.В. Ростороцкая, А.П. Иванов, И.А. Эльгардт // Врач. 2011. - №11. - С. 41-43.

15. Иванов А.П. Плейотропные эффекты розувастатина при реабилитации после инфаркта миокарда [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, И.А. Эльгардт // Врач. 2011. - №11. - С. 25-27.

16. Иванов А.П. Динамика показателей функционального состояния сердца при сердечной недостаточности и артериальной гипертензии, ассоциированной с синдром обструктивного апноэ сна [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, И.А. Эльгардт, Н.С. Сдобнякова // Тезисы докладов VI конгресса Сердечная недостаточность 2011. Москва 2011. с 13.

17. Иванов А.П. Риск развития аритмий у больных артериальной гипертензией с апноэ сна: роль дисперсии интервала QT в сочетании с ремоделированием левого желудочка [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, И.А. Эльгардт, Н.С. Сдобнякова // Профилактическая медицина 2011. - №6. - С. 55-56.

18. Иванов А.П. Особенности сердечных аритмий у кардиологических больных, находящихся в блоке интенсивной терапии, в связи с нарушениями дыхания во сне [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, Д.В. Клюквин, И.А. Эльгардт // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума Кардиология-2012. Москва 2012. с.70.

19. Иванов А.П. Сердечно-сосудистое ремоделирование и маркеры общего атеросклеротического процесса у пациентов с артериальной гипертензией в связи с обструктивным апноэ сна [Текст]. / А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, В.В. Ростороцкая // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума Кардиология-2012. Москва 2012. с.70-71.

20. Ростороцкая В.В. Субъективные характеристики сна, эпизоды апноэ и дневной сонливости у больных с систолической сердечной недостаточностью: возможности клинико-функционального амбулаторного обследования [Текст]. / В.В. Ростороцкая, А.П. Иванов, И.А. Эльгардт // Терапевтический архив 2012. - №1. - С. 8-11.

21. Ростороцкая В.В. Обструктивное апноэ во время сна, артериальная гипертензия и ожирение: клинико-функциональные аспекты [Текст]. / В.В. Ростороцкая, А.П. Иванов, И.А. Эльгардт // Клиническая медицина 2012. - №2. - С. 27-30.

22. Ростороцкая В.В. Анализ возможностей риск-стратификации на основе различных шкал для прогнозирования возможных осложнений синдрома обструктивного апноэ сна [Текст]. / В.В. Ростороцкая, А.П. Иванов, Д.В. Клюквин, И.А. Эльгардт // Профилактическая медицина 2012. 2. вып 2. 122-123.

23. Иванов А.П. Значение теста 6-минутной ходьбы в оценке эффективности программы физичекой реабилитации у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с обструктивным апноэ сна [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, Д.В. Клюквин, И.А. Эльгардт // Профилактическая медицина 2012. 2. вып 2. 60-61.

24. Иванов А.П. Особенности циркадного ритма артериального давления у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне, в зависимости от увеличения массы тела [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, И.А. Эльгардт // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2012. - №2. - С. 24-28.

25. Иванов А.П. Динамика состояния больных инфарктом миокарда с предшествующей стабильной стенокардией в анамнезе в связи с обструктивным апноэ сна [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, И.А. Эльгардт, Д.В. Клюквин // Российский кардиологический журнал 2012. - №2. _ С. 21-26.

26. Ростороцкая В.В. Нарушения ритма сердца у больных с обструктивным апноэ сна, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторном этапе реабилитации [Текст]. / В.В. Ростороцкая, А.П. Иванов, И.А. Эльгардт, Н.С. Сдобнякова // Кардиология 2012. - №5. - С. 4-7.

27. Иванов А.П. Роль комбинированного мониторирования ЭКГ, АД и дыхания, как метода контроля амбулаторного лечения артериальной гипертензии у больных с обструктивным апноэ сна [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, Д.В. Клюквин, И.А. Эльгардт // Функциональная диагностика - Тезисы докладов конф. 2012. 1. 134.

28. Иванов А.П. Возможности электро- и эхокардиографического контроля выраженности гипертрофии левого желудочка при длительном амбулаторном наблюдении за больными с артериальной гипертензией с избыточной массой тела и обструктивным апноэ сна [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, Д.В. Клюквин, И.А. Эльгардт, Н.С. Сдобнякова // Московский международный форум кардиологов. Тезисы докладов. Москва 2012. с.36.

29. Иванов А.П. Клинико-инструментальные особенности сочетания стабильного течения сердечной недостаточности и обструктивного апноэ сна: роль амбулаторного кардиореспираторного мониторирования [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, И.А. Эльгардт, Д.В. Дедов, Н.С. Сдобнякова // Журнал Сердечная недостаточность 2012. - №2. - С. 87-90.

30. Иванов А.П. Синдром обструктивного апноэ сна и его место в риск-стратификации больных инфарктом миокарда при их амбулаторной реабилитации [Текст]. / А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая // Верхневолжский мед журнал 2012. - №2. - С. 7-10.

31. Ростороцкая В.В. Суммарный риск развития коронарных осложнений у кардиологических больных в связи с наличием храпа, дневной сонливости и синдрома обструктивного апноэ сна [Текст]. / В.В. Ростороцкая, А.П. Иванов, И.А. Эльгардт //Терапевтический архив 2012. - №9. - С.76-79.

32. Иванов А.П. Роль центра здоровья в снижении массы тела как метода профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с обструктивным апноэ сна [Текст]./ А.П. Иванов, В.В. Ростороцкая, И.А. Эльгардт // Росс национальный конгресс кардиологов 2012. Тезисы докладов. М. 2012. 170-171.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВЗРН - время замедления раннего наполнения ЛЖ

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельности сердечного ритма

ВСС - внезапная сердечная смерть

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое АД

ДДФ - диастолическая дисфункция

ДЛЖ - дилатация ЛЖ

ДЛП - дилатация ЛП

ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИДС - избыточная дневная сонливость

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

ИМТ - индекс массы тела.

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия ЛЖ.

КРЛЖ - концентрическое ремоделирование ЛЖ

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ

ОР - относительный риск

ОТС - относительная толщина стенки

ОШ - отношения шансов

ПАД - пульсовое АД

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПСГ - полисомнография

ПСНС - парасимпатическая нервная система

САД - систолическое АД

СМАД - суточное мониторирование АД

СНС - симпатическая нервная система

СОАС - синдром обструктивного апноэ сна

СРАР - терапия - лечение дыханием с положительным

давлением на вдохе

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - факторы риска

ХИБС - хроническая ишемическая болезнь сердца

ХМ - холтеровское мониторирование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция

ЧПЭФИ - чреспищеводное ЭФИ

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ.

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

Размещено на Allbest.ru

...