Клинико-функциональные показатели в динамике течения вторичной кардиомиопатии при тиреотоксикозе до и после резекции щитовидной железы

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ДИНАМИКЕ ТЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ ДО И ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.05. - кардиология

14.01.17. - хирургия

Волкова Юлия Александровна

ТВЕРЬ 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии и гериатрии факультета последипломного образования

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шпак Леда Викторовна

кандидат медицинских наук, доцент Еремеев Александр Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Колбасников Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Александров Юрий Константинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский ГМУ» Росздрава

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте академии http://www.tvergma.ru

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Медико-социальное значение гиперфункции щитовидной железы определяется довольно широкой (1,3%) ее распространенностью (J.G. Hollowell, 2002), а частой (80%) причиной является диффузный токсический зоб (М.И. Балаболкин и соавт., 2002; Г.А. Мельниченко, 2009), ведущий к формированию метаболических и выраженных сердечно-сосудистых нарушений, обычно в виде суправентрикулярных и желудочковых аритмий, тромбоэмболии в случаях фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности (А.С. Аметов, 2003; Н.А. Петунина, 2007; I. Klein et al, 2001; L.E. Braverman, 2002). При этом остаются недостаточно изученными специфические нарушения гомеостаза на метаболическом, гемодинамическом, психовегетативном и биосоциальном уровнях в сопоставлении с тяжестью тиреотоксикоза и динамикой его оперативного лечения. Кроме того, несмотря на преимущества последнего в виде быстрого достижения стойкой ремиссии и уменьшения частоты рецидивов (В.В. Фадеев, 2004; M.S. Barakate, 2002), требуют уточнения показания к операции.

Цель исследования состоит в изучении особенностей течения тиреоидной активности и формирования системных нарушений при манифестном и осложненном тиреотоксикозе, а также в раннем послеоперационном периоде для расширения возможностей восстановительного лечения.

Задачи исследования:

1) выявить клинические и гормонально-метаболические предпосылки развития и течения вторичной кардиомиопатии в пред- и послеоперационном периоде тиреотоксикоза;

2) изучить до и после операции влияние изменяющейся инкреторной функции щитовидной железы на электрофизиологические параметры миокарда и показатели гемодинамики;

3) оценить вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние в зависимости от тяжести тиреотоксикоза и особенностей раннего послеоперационного периода;

4) провести корреляционный и факторный анализ синдромологии системных нарушений в динамике оперативного лечения тиреотоксикоза.

кардиомиопатия тиреотоксикоз гормональный метаболический

Положения, выносимые на защиту

1. Хроническая тиреогенная аутоинтоксикация вызывает многоуровневые системные нарушения, в структуре которых формируются признаки вторичной кардиомиопатии и происходит трансформация гипер- и эукинетического варианта гемодинамики на гипокинетический с последующей регрессией симптомов в раннем послеоперационном периоде резекции щитовидной железы при манифестном и частичной - при осложненном тиреотоксикозе.

2. Прогрессирование тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии сопровождается переходом симпатического акцентированного синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, которые в результате послеоперационного снижения инкреторной функции щитовидной железы сменяются ослаблением напряженности вегетативной регуляции вплоть до эйтонии, более выраженной при манифестной форме.

3. Назначение ивабрадина при манифестном тиреотоксикозе увеличивает хронотропный резерв миокарда, ослабляет симпатическую стимуляцию синусового узла, избыточную мощность сокращений левого желудочка и снижает расход энергии, что может использоваться в качестве замены бета-адреноблокаторов в случаях ограничений к их применению.

4. Процессы, протекающие в организме при токсической гиперфункции щитовидной железы и связанной с ней вторичной кардиомиопатии, вызывают астенизацию нервно-психической сферы с признаками тревожно-депрессивных реакций и выраженного снижения психической работоспособности, которые нарушают биосоциальную адаптацию и ведут к снижению качества жизни с улучшением в раннем послеоперационном периоде.

5. Факторный анализ системных отношений позволяет выстроить иерархическую модель совокупных последовательных шагов формирования тиреотоксикоза - до операции от вегетативно-гемодинамического к гормонально-метаболическому и миокардиальному, далее к психо-вегетативному факторам. После операции патогенетический регресс идет от вегетативного к гормонально-метаболическому, миокардиально-гемодинамическому и завершается психоэмоциональным фактором.

Научная новизна работы

- последовательными звеньями патогенеза вторичной кардиомиопатии являются повышение тироксинемии, энергетический дисбаланс, гиполипидемия, нарастание гипертрофии миокарда, удлинение QTd с инверсией Т, усиление периферического сосудистого сопротивления с трансформацией кровообращения из гипер- и эукинетического в гипокинетический вариант, выраженность которых соотносится как с утяжелением АГ, так и сердечных аритмий;

- нарушения миокардиально-гемодинамического гомеостаза при прогрессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии облигатно сочетаются с изменением функционального состояния ВНС в виде смены акцентированного симпатического синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, отражаясь значительным увеличением SDNN, RMSSD, HF и снижением LF/HF;

- патогенетическое значение увеличения показателей общей мощности спектра (ТF) и очень низких частот (VLF) состоит в том, что этот сдвиг отражает усиленную активацию межсистемного (гипоталамического) уровня регуляции, реализующего интеграцию метаболических процессов и вариабельности сердечного ритма через ядра модуляторного сердечно-сосудистого подкоркового центра;

- неустойчивая компенсация при вторичной кардиомиопатии, сопровождающаяся сменой симпатикотонии на парасимпатическое доминирование, истощает нервно-психическую сферу, способствуя ее астенизации, развитию депрессии и ухудшению психической работоспособности, комплексно снижая биосоциальную адаптацию;

- назначение ивабрадина больным тиреотоксикозом, имеющим ограничения для бета-адреноблокаторов, вызывает снижение автоматизма синусового узла, улучшение сократимости миокарда и резистивных свойств периферических артерий, ослабляя симпатическую стимуляцию пейсмекерных кардиомиоцитов и повышая хронотропный порог миокарда;

- при манифестном тиреотоксикозе патологический гомеостаз имеет приспособительный характер и формирующиеся признаки вторичной кардиомиопатии оказываются обратимыми при хирургическом вмешательстве, при осложненной стадии - изменения гомеостаза носят дезадаптивный характер с неполной регрессией клинических симптомов;

- после резекции щитовидной железы развитие ранних гипотиреоидных признаков соотносится со снижением основного обмена и повышением атерогенных фракций липопротеидов, что чаще и выраженнее происходит при осложненном, чем при манифестном течении тиреогенной аутоинтоксикации;

- факторный анализ обосновал иерархическую модель соподчиненности последовательных шагов формирования тиреотоксикоза от вегетативно-гемодинамического к гормонально-метаболическому, миокардиальному и психо-вегетативному факторам с их совокупной послеоперационной регрессией от вегетативного к гормонально-метаболическому, миокардиально-гемодинамическому и психоэмоциональному факторам.

Практическое значение работы

Для оценки перехода манифестного тиреотоксикоза в осложненную стадию не всегда достаточным оказывается использование клинико-гормональных показателей, которые могут быть расширены на основе системных критериев изменения гомеостаза.

Доказано, что при прогрессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии, наряду с известными признаками, усиливаются электрическая гетерогенность миокарда и гипокинез кровообращения, которые приобретают прогностическое значение в оценке возможного развития вторичной кардиомиопатии и степени ее регрессии после резекции щитовидной железы.

Переход от манифестной к осложненной стадии тиреотоксикоза сопровождается сменой функционального симпатического акцентированного синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, который в раннем послеоперационном периоде ослабевает вплоть до эйтонии, что делает оправданным включение вариабельности сердечного ритма в оценку динамики тиреогенной аутоинтоксикации и связанной с ней вторичной кардиомиопатии.

Многозначная палитра изменений психоэмоционального состояния при прогрессировании тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии включает тревожно-депрессивные реакции, снижение психической работоспособности и качества жизни с последующим улучшением уже в раннем послеоперационном периоде, указывая на целесообразность оценки нервно-психической сферы у этой категории больных.

Доказано, что улучшение хронотропного резерва миокарда и ослабление симпатической стимуляции синусового узла у больных тиреотоксикозом под влиянием ивабрадина - ингибитора If-каналов синусового узла, обосновывает использование последнего в предоперационном периоде в случаях, ограничивающих применение бета-адреноблокаторов.

При оценке уровня снижения инкреторной активности щитовидной железы в раннем послеоперационном периоде следует ориентироваться не только на состояние гормонального фона, но также на атерогенные фракции липидного спектра.

Клинические проявления прогрессирования тиреотоксикоза от манифестной к осложненной стадии дополняются синдромологией системных нарушений на гормонально-метаболическом, миокардально-гемодинамическом и психо-вегетативном уровнях, сопровождая вначале обратимый, а позже - устойчивый характер кардиомиопатических изменений.

Хирургическое вмешательство не является завершающим этапом лечения тиреотоксикоза, и поэтому использование системных показателей гомеостаза позволяет четко контролировать эффективность индивидуальных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Реализация работы

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу эндокринологического, хирургического отделений Тверской областной клинической больницы, учебный процесс на кафедрах внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии, гериатрии, физиотерапии и курортологии факультета последипломного образования, а также госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на VIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2006» (Москва, 24-27 января 2006 г.), VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца “КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 9-11 февраля 2006 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г., 6-8 октября 2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 275 страницах машинописи, содержит 14 рисунков и 38 таблиц. В указателе литературы 468 источников, среди которых отечественных - 277, зарубежных - 191.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

На базе эндокринологического и хирургического отделений ГУЗ ОКБ г.Твери до и после резекции щитовидной железы обследовано 124 больных тиреотоксикозом. Согласно классификации ВОЗ, тиреотоксикоз манифестной формы (1-я группа) был у 73 больных (мужчин - 23, женщин - 50; возраст - 35,1±0,7 лет), а осложненный (2-я группа) - у 51 пациента (мужчин - 4, женщин - 47; возраст - 42,9±1,2 лет). Субклинический тиреотоксикоз не подлежит хирургическому лечению, поэтому эта группа больных в наблюдении отсутствовала.

Дополнительно было обследовано 25 больных манифестным тиреотоксикозом (мужчин - 9, женщин - 16; возраст 30,1±2,9 лет), которым в связи с непереносимостью бета-адреноблокаторов впервые в медицинской практике был назначен ивабрадин (кораксан, «Сервье»).

Критерии включения в исследование: отсутствие приема больными тиреостатиков и бета-адреноблокаторов более 1 месяца до госпитализации; размер щитовидной железы II степени; тиреотоксикоз на фоне смешанного или диффузного токсического зоба. Критерии исключения: отказ больных от дополнительных функциональных исследований; аденома и рак щитовидной железы; сахарный диабет, нарушение функции надпочечников; хроническая сердечная недостаточность, обусловленная коронарной болезнью или пороками сердца.

Длительность предоперационной подготовки определялась особенностями течения тиреотоксикоза и временем достижения эутиреоидного состояния, которая в среднем у больных 1-й группы составила 1,0±0,2 мес., а во 2-й группе - 1,8±0,7 мес. Тиреостатическая терапия (мерказолил, тирозол) и бета-адреноблокаторы (анаприлин) назначались соответственно общепринятым рекомендациям и отменялись к моменту проведения операции. Ивабрадин вместо бета-адреноблокаторов в условиях информированного согласия пациента назначался в средней суточной дозе 12,3±2,5 мг в течение 7-14 (10,5±1,2) дней.

Все операции проводились с использованием эндотрахеального наркоза и носили следующий характер. При диффузном токсическом зобе проводилась субтотальная резекция обеих долей щитовидной железы (45%) или гемитиреоидэктомия с удалением перешейка и субтотальной резекцией другой доли (55%), а при смешанном токсическом зобе - всегда выполнялась гемитиреоидэктомия с удалением перешейка и субтотальной резекцией другой доли. Послеоперационный период не превышал 10 дней, а повторное обследование проводилось перед выпиской.

В соответствии с поставленными задачами методы исследования включали: 1) общеклинические и лабораторные показатели; 2) ИФА концентрации в крови ТТГ, Т4св; 3) определение липидного спектра крови и уровня гликемии; 4) ЭКГ; 5) ТПРВГ; 6) объемную компрессионную осциллометрию центральной гемодинамики (ОКОЦГ); 7) ВСР с математическими, временными и частотными показателями, гисто- и скаттерограммами; 8) психологические тесты (шкала тревоги - С.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, шкала депрессии - НИИ им. В.М. Бехтерева, таблицы Шульте и Мюнстерберга, шкала фрустрированности Л.И. Вассермана, определение качества жизни по В.П. Зайцеву; 9) вариационную статистику, корреляционный и факторный анализ, которые осуществлялись с помощью пакета программ «Microsoft Excel - 7.0» и SPSS.VER.12.0. Ко всем методикам предъявлялось единое требование динамичности, чувствительности и возможности реализации в условиях раннего послеоперационного периода.

Результаты исследований

Клинико-функциональные показатели и гормонально-метаболические сдвиги при тиреотоксикозе в динамике хирургического лечения

При анализе субъективных ощущений оказалось, что до операции от манифестного к осложненному тиреотоксикозу заметно нарастали мышечная слабость (72,6% - 100%), раздражительность (68,4% - 92,1%), дрожь во всём теле (50,6% - 62,7%), офтальмопатия (35,6% - 64,7%) перебои в работе сердца (0% - 35,2%).

После операции тиреотоксическая симптоматика в обеих группах в целом исчезала, сохраняясь при манифестном тиреотоксикозе в виде офтальмопатии (у 26,0%), а при осложненном - не только в виде офтальмопатии (у 47,6%), но и перебоев в работе сердца (у 35,2%). Устойчивость этих симптомов свидетельствовала о необходимости профилактики до операции и целенаправленного лечения после операции.

Далее по мере прогрессирования тиреотоксикоза от 1-й ко 2-й группе до операции снижался индекс Кеттле (26,3±0,8 и 23,2±0,3 кг/мІ; р<0,001). При этом нормальная масса тела (18,5-24,9 кг/мІ) в 1-й группе отмечалась реже (р<0,02), чем во 2-й (у 54,7% и 72,5%), а избыточная (25,0-29,9 кг/мІ) - почти в 2 раза чаще (у 45,3% и 17,6%); недостаточная масса тела (<18,5 кг/мІ) отмечалась только при осложненном тиреотоксикозе в единичных случаях (9,8±4,1%), что указывало на повышение основного обмена при усилении тяжести тиреотоксикоза и подтверждалось обратной сильной корреляцией (r=-0,836, р<0,001) между уровнем левотироксина и величиной ИМТ.

После операции процентное соотношение между больными с нормальной и избыточной массой тела в случаях манифестного тиреотоксикоза оставалось прежним, тогда, как при осложненном тиреотоксикозе отмечалось уменьшение числа пациентов с нормальной и двоекратное увеличение числа больных с избыточной массой тела, что в последнем случае могло отражать подавление инкреторных и обменных процессов, как вследствие длительного проведения предоперационной тиреостатической подготовки, так и уменьшения объема щитовидной железы в результате операции.

Гормонально-биохимические показатели до операции от манифестной к осложненной форме тиреотоксикоза характеризовались нарастанием тироксинемии (51,9±1,9 и 59,6±2,6 пмоль/л, р<0,02), снижением ТТГ (0,12±0,04 и 0,1±0,03 мМе/л), ХС (4,6±0,02 и 3,9±0,01 ммоль/л, р<0,001), ЛПНП (2,8±0,04 и 1,9±0,03 ммоль/л, р<0,001) и ИА (3,0±0,02 и 2,1±0,01 усл. ед, р<0,001), что объясняется снижением транспорта холестерина в ткани и мембраны клеток под влиянием избытка тиреоидных гормонов (подтверждается обратной сильной корреляцией между свободным левотироксином (Т4св.) в крови, ХС (r= - 0,754, р<0,001) и величиной ИА (r= - 0,697, р<0,001).

После операции уменьшение гиперфункционирующей части щитовидной железы в случае манифестного тиреотоксикоза сочеталось с достижением эутиреоза у 89,1% больных (Т4св - 14,7±0,5 пмоль/л; ТТГ - 2,4±0,2 мМе/л; ХС - 5,0±0,03 ммоль/л; ЛПНП - 3,0±0,05 ммоль/л; ИА - 3,2±0,02 ед, р<0,001), а в случае осложненной его формы - у 70,6±6,3% (Т4св - 12,5±0,2; ТТГ - 3,0±0,4; ХС - 5,5±0,06; ЛПНП - 3,0±0,03; ИА - 3,8±0,07, р<0,001). При этом, несмотря на адаптивный характер перестройки гормонально-жирового обмена, анаболический характер метаболиизма чаще и с большей выраженностью отмечался в случаях осложненного (у 29,4% повышение ТТГ до 8,2±0,7, ХС до 6,7±0,07, ИА - 4,0±0,07, ЛПНП - 4,3±0,04), чем манифестного (у 10,9% повышение ТТГ до 4,3±0,3, ХС до 6,0±0,04 , ЛПНП - 3,4±0,06 и ИА - 3,3±0,02) тиреотоксикоза.

Таким образом, усиление клинических признаков вторичной кардиомиопатии при прогрессировании тиреотоксикоза сочетается с нарастанием тироксинемии и активности катаболических процессов. В раннем послеоперационном периоде как при манифестной, так и осложненной стадии регресс тиреотоксикоза в целом выражается достижением эутиреоза. Появление случаев развития гипотиреоза с нарастанием липидемии указывает на необходимость ранней послеоперационной профилактики гипотиреоза, усиливающихся атерогенных процессов и сохраняющихся кардиоваскулярных расстройств.

Миокардиально-гемодинамические изменения при тиреотоксикозе в динамике радикального лечения

До операции повышение АД I степени (144,5±2,2/82,3±2,5 мм рт. ст.) в 1-й группе было менее выражено, чем во 2-й (158,0±4,8/85,9±2,5 мм рт. ст.; р<0,02) и встречалось чаще (30,1% и 11,8%); АД II степени (174,6±3,1/87,3±1,5 мм рт. ст.) наблюдалось исключительно у больных 2-й группы (35,2%) и было обусловлено нарастанием сердечного выброса и минутного объема крови в условиях избыточного действия тиреоидных гормонов, что подтверждалось наличием прямой умеренной корреляции (r=+0,343, р=0,014) между уровнем Т4св. и САД.

После операции в 1-й группе АД нормализовалось у всех больных (у 100% - 125,6±2,9/80,5±1,0 мм рт. ст.; р<0,001), тогда как во 2-й - вдвое реже (у 53,1% - 135,0±3,2/82,1±1,1 мм рт. ст.; р<0,001) при снижении АД со II-й до I-й степени (143,5±3,5/84,6±1,2 мм рт. ст.; р<0,001) у 35,2%, что являлось одним из первых признаков нормализации тироксинемии.

Выявленные до операции (табл. 1) ранние ЭКГ-признаки тиреогенной кардиомиопатии при манифестном тиреотоксикозе сводились к увеличению ЧСС, амплитуды зубца R более 10 мм у 28,7%, ИСЛ более 35 мм у 9,5% и дисперсии QT более

80 мс у 23,3%, а при осложненном - к большей выраженности тахикардии (р<0,001), более частому увеличению амплитуды зубца R ? 10 мм (49,0%), нарастанию признаков гипертрофии левого желудочка (у 49%) в виде уменьшения угла б в сочетании с увеличением ИСЛ и КВК, росту суммарной величины отрицательного Т (р<0,001) и дисперсии QT более 80 мс (у 78,4%) с развитием желудочковой экстраситолии (у 17,6%) и фибрилляции предсердий (у 35,3%), что указывало на усиливающуюся гетерогенность реполяризации желудочков вследствие ускорения элиминации внутриклеточного кальция при избыточном действии тиреоидных гормонов. Взаимосвязь между тироксинемией и нарушением процессов электрогенеза миокарда подтверждалась сильной и умеренной прямой корреляцией Т4св. с увеличением амплитуды зубца R (r= + 0,517, р<0,001), QTd (r= + 0,343, р<0,02) и сильной обратной - с уменьшением угла б (r= - 0,631, р<0,001). Нарушения электрогенеза миокарда также усиливались соответственно нарастанию выраженности аритмий (от тахикардии к фибрилляции предсердий) и уровня АД от I ко II степени, что также проявлялось пятикратным уменьшением угла б (р<0,001), сочетающимся в случаях фибрилляции предсердий и АД II степени с увеличением ИСЛ более 35 мм (в среднем у 38,8% и 44,4%), КВК более 20 мм (по 27,7%), амплитуды зубца R более 10 мм (у 38,8% и 55,5%), инверсии зубца Т (у 27,7%), дисперсии интервала QT ? 80 мс (у 77,7% и у 55,5%). Следовательно, ЭКГ-признаки кардиомиопатии в условиях тиреогенной стимуляции становятся тем очерченнее, чем тяжелее тиреотоксикоз и больше выраженность сердечных аритмий и АГ, что подтверждается наличием умеренной прямой корреляции между уровнем ЧСС, величиной QTd, зубца R (r= + 0,440, +0,396, р<0,04-0,004), обратной - между уровнем САД и углом б (r= - 0,447, р<0,001).

После операции изменения электродинамики миокарда при манифестном тиреотоксикозе купировались полностью, а при осложненном - сохранялись в виде фибрилляций предсердий у 35,3%, гипертрофии левого желудочка отклонения ЭОС влево и ИСЛ более 35 мм у 19,6%, КВК более 20 мм у 11,7%, QTd более 80 мс у 31,3 % и отрицательного зубца Т у 9,8%, что отражало необратимый характер электрофизиологических нарушений миокарда при прогрессивном течении тиреотоксикоза, указывая, в свою очередь, на необходимость проведения дополнительного лечения. Послеоперационные ЭКГ-изменения соответственно ослаблению сердечных аритмий и АГ подтверждали полную обратимость функциональных нарушений миокарда при манифестном тиреотоксикозе и частичную необратимость при осложненной его форме с наибольшей устойчивостью фибрилляции предсердий и АГ II степени, при которых сохранялись также признаки гипертрофии (одинаково у 44,3% больных фибрилляцией предсердий и АГ II степени) и гетерогенности миокарда (дисперсия QT более 80 мс у 56,0% больных с фибрилляцией предсердий и у 33,3% - с АГ II степени) с инверсией Т (у 27,7%).

Таблица 1. Динамика показателей ЭКГ при тиреотоксикозе до и после операции (М±m)

Показатели	Период исследования
	до операции	после операции
	Группа наблюдения
	1-я (n=73)	2-я (n=51)	1-я (n=73)	2-я (n=51)
ЧСС, в мин Угол б, в град R ср., мм ИСЛ (SV1+ RV5/V6, мм) КВК (RаVL+ SV3, мм) ? Т отр., мм QTd, мс	94,3±1,9 40,1±2,1 9,3±0,5 24,5±0,9 12,4±0,8 - 81,4±3,7	112,1±1,7 * 15,4±0,4 * 10,8±0,3 26,9±1,5 * 15,2±1,2 * -6,2±0,8 94,1±1,3 *	74,4±1,1 ** 50,5±3,0 7,4±0,2 ** 18,5±0,7 ** 10,1±0,6 ** - 57,8±3,1 **	70,1±1,2 *** 19,0±1,6 *** 8,6±0,3 *** 21,2±1,2 *** 12,9±1,0 -3,7±0,7 *** 75,8±4,2
Достоверность различий (р< 0,05 - 0,001) указана между группами до (*) и после операции (**; ***) в соответствующих группах.

Изменения системной гемодинамики по данным ТПРГ до операции (табл. 2) характеризовались при манифестном тиреотоксикозе тенденцией к увеличению кинетических параметров миокарда и нормальными значениями резистивных показателей, что свидетельствовало о компенсированном состоянии гемодинамики и сочеталось с преобладанием (72,6%) гипер- и эукинетического вариантов кровообращения. При осложненном тиреотоксикозе сравнительное увеличение ОПСС в 1,5 раза (р<0,001), УПСС - в 2,8 (р<0,001) отражало нарастние периферической вазоконстрикции при троекратном (р<0,001) увеличении частоты гипокинетического варианта кровообращения (82,4%). Следовательно, воздействие тиреогенной стимуляции на миокардиально-гемодинамический гомеостаз формирует кардиомиопатию, электрическую гетерогенность миокарда и гипокинетический вариант кровообращения, что подтверждается наличием прямой умеренной связи между уровнем Т4св и ОПСС (r=+ 0,480, р<0,001), углом б и УИ (r= + 0,365, р<0,008), а также обратной сильной связи между ЧСС и УИ (r= - 0,503, р<0,001), обратной умеренной - между ИСЛ и СИ (r= - 0,324, р<0,02).

Дезадаптивная перестройка центральной гемодинамики наиболее четко проявлялась соответственно нарастанию выраженности кардиальных проявлений при осложненном тиреотоксикозе, преимущественно выражаясь двукратным увеличением ОПСС (р<0,001) и трехкратным - УПСС (р<0,001), от тахикардии к желудочковой экстрасистолии и фибрилляции предсердий и от I ко II степени АГ со сменой типов кровообращения с доминирующих гипер- и эукинетического (у 81,0% при синусовой тахикардии и у 75,0% при АГ I степени) типа на устойчивый гипокинетический вариант (у 77,8% при желудочковой экстрасистолии, у 100% при фибрилляции предсердий и у 83,3% при АГ II степени).

В раннем послеоперационном периоде улучшение показателей гемодинамики эукинетического типа (р<0,001) преимущественно касалось манифестного (83,5%) и реже - осложненного (31,3%) тиреотоксикоза. При этом у всех больных с нарушениями ритма и повышением АД улучшение функционального состояния кровообращения преимущественно выражалось снижением ОПСС и УПСС (р<0,001) с установлением эукинетического типа гемодинамики у 86,5% при имевшихся до операции тахикардии и у 78,6% при бывшем АД I-й степени, а также сохранением дезадаптивного гипокинетического варианта у 55,6% при желудочковой экстрасистолии, у 72,3% при фибрилляции предсердий и у 61,2% при - АД II-й степени.

Таким образом, дооперационные признаки тиреотоксической кардиомиопатии сводятся к развитию гипертрофии и гетерогенности миокарда, а также

Таблица 2. Динамика показателей ЦГД при тиреотоксикозе до и после операции (М±m)

Показатели	Период исследования
	до операции	после операции
	Группа наблюдения
	1-я (n=73)	2-я (n=51)	1-я (n=73)	2-я (n=51)
УО, мл УИ, мл/мІ СИ, л/мин/ мІ МОК, л/мин ОПСС, дин* см-5*с УПСС,дин*см-5 *с /м2	77,9±2,3 43,8±2,0 3,3±0,06 5,3±0,04 1362,1±6,6 492,4±5,9	47,1±1,4 * 27,3±1,2 * 1,8±0,02 * 3,2±0,02 * 2147,2±11,0 * 1387,4±9,8 *	82,8±2,5 46,6±2,2 3,6±0,07 6,5±0,06 1158,3±5,5** 372,9±4,4 **	57,1±1,7 34,1±1,5 2,9±0,03 3,8±0,02 1673,2±8,8 *** 816,2±7,6 ***
Достоверность различий (р< 0,05 - 0,001) указана между группами до (*) и после операции (**; ***) в соответствующих группах.

гипокинеза кровообращения, частота которых нарастает по мере прогрессирования тиреотоксикоза, усугубления аритмий и АГ. Уже в раннем послеоперационном периоде резекции щитовидной железы происходит улучшение динамических параметров миокарда, преимущественно при манифестном (нормализация электрофизиологических показателей), и реже при осложненном тиреотоксикозе (сохранение фибрилляции предсердий, гипертрофии миокарда, удлинения QTd с инверсией Т и гипокинетическим вариантом кровообращения), в последнем случае свидетельствуя об определенной устойчивости дистрофии миокарда, требующей дополнительной лекарственной коррекции. Следует учитывать, что адаптация организма к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды обеспечивается ВНС, динамика функционального состояния которой может отражать не только один из патогенетических механизмов тиреогенной кардиомиопатии, но и регуляцию регрессивных изменений последней уже в раннем послеоперационном периоде.

Вариабельность сердечного ритма при тиреотоксикозе до и после резекции щитовидной железы

Для манифестной формы тиреотоксикоза до операции были характерны вегетативное равновесие (19,1%) и симпатикотония (80,7%) от умеренной до выраженной, для осложненной - умеренная симпатикотония (23,5%) и ваготония (76,5%) от умеренной до выраженной.

После операции обратимость симптомов при манифестном тиреотоксикозе сочеталась с установлением в 56,1% случаев вегетативного равновесия, в 30,1% - умеренной ваготонии, в отдельных случаях (13,6%) сохранялась умеренная симпатикотония. При осложненном тиреотоксикозе после операции у 31,5% отмечалось вегетативное равновесие, в отдельных случаях (13,7%) сохранение умеренной симпатикотонии и у 52,9% - умеренной ваготонии.

Вегетативные сдвиги при манифестном тиреотоксикозе до операции подтверждались преобладанием ригидных симпатотонических и реже нормотонических гистограмм, а после операции уменьшением доли симпатотонических, доминированием нормотонических и появлением ваготонических вариационных кривых ассимметричной формы (рис. 1; А1-А2). При осложненном тиреотоксикозе до операции чаще были полимодальные ваготонические и реже - симпатотонические гистограммы, частота которых после операции уменьшалась вдвое и у 1/3 больных отмечалось появление нормотонических гистограмм бимодальной формы, что свидетельствовало об уменьшении вегетативной дисфункции в раннем послеоперационном периоде (рис. 1; Б1-Б2).



Рис. 1. Усредненные типы гистограмм при манифестной (А) и осложненной (Б) формах тиреотоксикоза до (А1, Б1) и после (А2, Б2) операции

Нормотонический тип (зеленая линия) - А1 - М_о=0,72; А2 - М_о=0,83; Б2 - М_о=0,89 Ваготонический тип (синия линия) - Б1 - М_о=1,2; А2- М_о=0,91; Б2 - М_о=1,05 Симпатотонический тип (красная линия) - А1 - М_о=0,48; Б1 - М_о=0,63; А2 - М_о=0,63; Б2 - М_о=0,67.

Рис. 2. Усредненные варианты скаттерограмм при манифестной (А) и осложненной (Б) формах тиреотоксикоза до (А1, Б1) и после (А2, Б2) операции

А1 - Стягивающаяcя в точку (симпатотоническая) скаттерограмма)

Б1 - Рассеянное (ваготоническое) «облако» кардиоинтервалов

А2 - Круглое (нормотоническое) «облако» кардиоинтервалов

Б2 - Овальное (ваготоническое) основное облако с дополнительными «облаками» кардиоинтервалов

Усредненные типы скаттерограмм до операции при манифестном тиреотоксикозе имели ригидную точечную форму автокорреляционного облака, диаметр которого после операции расширялся до круглой формы, отражая увеличение ВСР (рис. 2; А1-А2). При осложненном тиреотоксикозе преобладала рассеянная форма скаттерограммы с аритмическими всплесками, которая после операции приобретала более сжатый характер, указывая на ослабление интенсивности ваготонии и уменьшении эксрасистолии (рис. 2; Б1-Б2).

Временные и частотные показатели не только уточняют характер вегетативного сдвига, но и детализируют его особенности. При манифестном тиреотоксикозе (табл. 3) до операции снижение, по сравнению с нормой, временных показателей и

Таблица 3. Динамика показателей ВСР при тиреотоксикозе до и после операции (М±m)

Показатели КИГ	Период исследования
	до операции	после операции
	Группа наблюдения
	1-я ( n=73)	2-я (n=51)	1-я (n=73)	2-я (n=51)
Временные: SDNN, мс RMSSD, мс	29,6±2,2 23,7±1,2	90,5±4,2 * 97,6±3,3 *	45,3±3,1 ** 44,5±2,3	39,6±1,9 *** 62,1±1,3 ***
Частотные: TF, мс2 VLF, мс2 HF, мс2 LF/HF	1120,1±65,3 537,8±32,4 160,2±17,5 2,6±0,03	2746,3±101,3* 1586,5±81,3 * 686,4±42,8 * 0,7±0,01 *	558,1±42,1 ** 293,2±11,3 ** 120,8±22,8 ** 1,0±0,01 **	1254,0±57,2*** 401,8±22,3*** 407,2±12,8 0,8±0,02 ***
Достоверность различий (р< 0,05 - 0,001) указана между группами до(*) и после операции (**; ***) в соответствующих группах.

увеличение индекса симпато-парасимпатического взаимодействия, сочеталось с уменьшением общей мощности спектра и мощности спектра в диапазоне очень низких частот, что указывало на доминирование симпатикотонии. При осложненном тиреотоксикозе значительно повышались временные и частотные показатели при четырехкратном снижении индекса симпато-парасимпатического взаимодействия, отражая нарастающую зависимость сердечного ритма от влияний высших вегетативных центров парасимпатической направленности.

После операции при манифестной форме увеличение спектральных показателей, общей мощности спектра и мощности спектра в диапазоне очень низких частот в сочетании со снижением отношения LF/HF указывало на ослабление имевшейся ранее симпатикотонии и сдвиг вегетативной регуляции в сторону эйтонии. При осложненном тиреотоксикозе эти показатели уменьшались, отражая ослабление интенсивности имевшегося ранее парасимпатического сдвига.

Результаты ранжирования интенсивности вегетативного сдвига не только по математическим критериям Р.М. Баевского (1984), но также по временным и частотным величинам показали, что изменения регуляторных процессов при переходе от манифестной к осложненной форме тиреотоксикоза происходили по принципу перехода акцентированного симпатического синергизма (у 80,7% уменьшение SDNN < 20,0 мс, RMSSD < 21,0 мс, ТF < 960,0 мсІ, HF < 100,0 мсІ; VLF < 600,0 мсІ и увеличение LF/HF > 1,0) на парасимпатический синергизм (у 76,5% увеличение SDNN > 68,0 мс, RMSSD > 70,0 мс, ТF > 1915,5 мсІ, HF > 167,0 мсІ; VLF > 1217,0 мсІ и снижение LF/HF < 1,0). При этом в ряду временных и спектральных показателей ВСР достаточно информативной оказалась величина отношения LF/HF, которая при вегетативном равновесии приближалась к 1,0, несколько отклоняясь от нее при умеренной симпатико- или ваготонии, и увеличиваясь тем больше, чем выраженнее симпатикотония, уменьшаясь тем значительнее, чем сильнее ваготония. Следовательно, дополнение математических критериев вегетативных синдромов временными и частотными характеристиками позволяет оценить не только направленность, но также интенсивность и прогностическое значение вегетативного сдвига: чем слабее выражена симпатикотония и сильнее парасимпатическое напряжение (увеличение в 17,3 раза SDNN, в 25,9 раз RMSSD, в 5,2 раза TF, в 6,4 раза VLF, в 8,8 раза HF и в 14 раз LF/HF), тем вероятнее осложненное течение тиреотоксикоза и прогрессирование тиреотоксической кардиомиопатии, что подтверждается умеренной прямой корреляцией между QTd и SDNN (r=+0,423, р=0,002), ИСЛ и RMSSD (r=+0,411, р=0,003), сильной прямой связью между ОПСС и ВР (r=+0,533, р<0,001), между RMSSD и HF (r=+0,679, р<0,001), обратной - между СИ и HF (r=-0,479, р<0,001), RMSSD и LF/HF (r=-0,779, р<0,001).

Таким образом, установлено, что переход от манифестной к осложненной стадии тиреотоксикоза сопровождается сменой функционального акцентированного симпатического синергизма на акцентированный парасимпатический синергизм, который в раннем послеоперационном периоде ослабевает вплоть до эйтонии. Эти сдвиги указывают на прогрессирование заболевания в предоперационном и на уменьшение тиреоидной аутоинтоксикации в раннем послеоперационном периоде.

Соотношение показателей гемодинамики и вегетативной регуляции при назначении ивабрадина больным тиреотоксикозом в предоперационном периоде.

Ивабрадин действует на If-каналы синусового узла, уменьшая синусовую тахикардию, не влияет на механизмы вызывающие нарушения сердечного ритма, при которых он противопоказан. Поэтому препарат назначался только при манифестной стадии и тем больным, у которых были ограничения для применения Я-адреноблокаторов. Как видно из данных таблицы 4, при назначении ивабрадина больным манифестным тиреотоксикозом, кроме ДАД, БАД и АДср несколько снижались (р<0,001) САД, ПАД, АДуд, скорость пульсового АД. Также на фоне урежения ЧСС нормализовались такие кинетические параметры миокарда, как ОСВ и его характеристики - МСЛЖ и РЭ (р<0,001). При этом улучшениее показателей сосудистого тонуса выражалось снижением СПВ и увеличением ОПСС, УПС (р<0,001), суммарно отражая переход от гиперкинетического на эукинетический вариант кровообращения.

Описанным кардио-гемодинамическим сдвигам соответствовало изменение показателей вегетативной регуляции (рис. 3). Многократное увеличение (р<0,001) частотных колебаний сердечного ритма (RMSSD), общей вариабельности (HRVtr) и быстрых изменений сердечного ритма (pNN50%) при снижении индекса симпато-парасимпатического взаимодействия свидетельствовали об ослаблении симпатикотонии в ответ на уменьшение автоматизма синусового узла.

Таким образом, назначение ивабрадина повышает хронотропный порог миокарда и делает возможным его использование в предоперационном периоде у больных манифестным тиреотоксикозом, имеющих абсолютные или относительные ограничения для в-адреноблокаторов.

Таблица 4. Динамика параметров кровообращения при тиреотоксикозе по данным ОКОЦГ до и после лечения ивабрадином (М±m)

Показатель	Здоровые (Л.В. Шпак, Е.С. Галошина, 2008)	Период исследования
		до лечения	после лечения
		n=30	n=30
Артериальное давление: САД, мм. рт.ст. ДАД, - // - БАД, - // - АД ср, - // - ПАД, - // - Скорость ПАД, мм.рт.ст./с АД уд, мм. рт.ст.	113,6±1,6 69,6±1,4 87,1±1,5 80,8±1,7 44,0±1,9 388,6±17,8 35,3±2,2	114,9±1,4 66,8±0,9 89,2±2,8* 79,5±1,7 49,1±2,3 400,4±20,1* 40,7±2,4	102,2±0,84* 67,6±1,05 85,6±1,2 76,0±1,4 42,6±1,6 355,8±16,5** 32,8±1,3*
Сердечная деятельность: ЧСС в 1 мин МО, л/мин СИ, л/мин* м2 УО, мл УИ, мл/ м2 ОСВ, мл/с МСЛЖ, Вт РЭ на 1 л СВ, Вт*с/л	76,3±1,5 5,4±0,1 3,3±0,09 71,0±1,8 44,4±1,4 223,8±5,6 2,4±0,08 10,7±0,2	97,3±3,1 * 5,5±0,2 3,6±0,12 * 74,7±1,2 50,7±1,8 * 237,5±7,9 * 2,9±0,11 * 11,9±0,2 *	77,6±0,81** 5,1±0,1** 3,0±0,04** 68,7±0,81** 42,7±0,58** 198,2±4,5** 2,0±0,03** 9,6±0,07**
Сосудистые параметры: ЛСК, см/с СПВ, - // - ПСС, мл/мм.рт.ст. ОПСС, дин* см-5*с УПС, усл. ед	37,1±0,7 900,3±24,7 1,87±0,04 1180,2±23,2 24,5±0,6	40,8±0,9 * 910,8±10,2 * 1,53±0,01 1075,4±18,7 * 25,8±0,7	35,2±0,7** 755,8±8,4** 2,04±0,02** 1324,3±22,0** 28,0±0,8**
Достоверность различий (р< 0,05 - 0,001) указана до(*) и после (**) лечения.

Рис. 3. Динамика показателей ВСР до и после назначения ивабрадина

Особенности психоэмоционального состояния и качества жизни при тиреотоксикозе до и после резекции щитовидной железы

Тиреоидные гормоны являются важным фактором организации не только вегетативно-метаболических и кардиоваскулярных, но также корково-подкорковых соотношений. Оказалось, что до операции у больных манифестным тиреотоксикозом доминировал средний (37,0±0,2 балла) уровень реактивной и личностной тревожности (61,1% и 63,0%), а при осложненном - средний уровень реактивной (38,5±0,5; 56,8%) и высокий - личностной тревожности (54,6±0,7; 74,5% р<0,001), что в последнем случае указывало на участие соматогенных механизмов в формировании аффективных реакций. Последнее подтверждалось достоверной положительной корреляцией между HF, LF/HF и реактивной тревогой (r=+0,266, р=0,029; r=+0,269, р=0,021) и отрицательной - между УИ, СИ и реактивной тревогой (r=-0,258, р=0,027; r=-0,265, р=0,023).

После операции при манифестном тиреотоксикозе, наряду со снижением токсической тироксинемии, устанавливалось преобладание низкого уровня реактивной и личностной тревоги (30,1±0,1 балла; у 79,4% и 58,9%), а при осложненном -, несмотря на появление низкого уровня реактивной и личностной тревоги (31,0±0,5; 25,4% и 13,7%, р<0,001) и увеличения частоты среднего - (38,6±0,3 балла, р<0,001; 74,5%, р<0,05 и 47,0%, р<0,02), сохранялся высокий уровень личностной тревоги (49,1±0,5; 39,2%, р<0,001).

Далее до операции у больных обеих групп в среднем преобладало состояние «без депрессии» (40,3±0,3 балла; 68,5% и 40,7±0,4; 47,0%), но при манифестной форме отмечалась легкая и субклиническая депрессия (56,7±0,3; р<0,001, 31,5%), а при осложненном тиреотоксикозе, кроме депрессивных реакций легкой и средней степени (61,8±0,8; р<0,001, 45,1%), еще в единичных случаях - истинная депрессия (70,3±2,0; р<0,001, 7,8%).

После операции при манифестном тиреотоксикозе лекгие и субклинические формы не регистрировались, а состояние «без депрессии» (36,1±0,1 балла; р<0,001) устанавливалось у 100% больных, лекгие и субклинические формы не регистрировались, тогда как при осложненном тиреотоксикозе состояние «без депрессии» (46,8±0,4 балла; р<0,001) отмечалось у 76,6% за счет уменьшения частоты депрессии легкой и средней (51,5±0,1; р<0,001, 21,5%) выраженности при исчезновении истинной (р<0,001) депрессии.

Оценка темпа психической деятельности и зрительно-моторных реакций до операции (рис. 4) от манифестного к осложненному тиреотоксикозу указывала на снижение показателей психической работоспособности в виде уменьшения эффективности и увеличения времени отыскивания чисел на последних (3-й и 4-й) таблицах Шульте, что в большей мере имело место при осложненной форме.

А Б

Рис. 4. Динамика показателей темпа психической деятельности и избирательности внимания при тиреотоксикозе до (А) и после (Б) операции

Нарушения избирательности и устойчивости внимания были свойственны большинству пациентов с обеими формами тиреотоксикоза с явным преобладанием при осложненном течении, отражаясь ростом пропущенных слов, числа ошибок (р<0,001), в целом указывая на признаки психастении.

После операции улучшение (р<0,001) темпа психической работоспособности и мыслительных процессов (повышение эффективности, уменьшение числа пропущенных слов при снижении числа ошибок) особенно заметно при манифестном, чем при осложненном тиреотоксикозе (рис. 4), в последнем случае свидетельствуя об устойчивом характере гипоксических и дисметаболических процессов на уровне головного мозга, для восстановления которых потребуется более длительный период.

Самотогенная астения, повышенная тревожность и субдепрессивное состояние нарушали социальную адаптацию, формируя неудовлетворенность КЖ. Так, оказалось, что до операции (рис. 5; А) при прогрессировании тиреотоксикоза нарастали

Рис. 5. Уровень социальной фрустрированности при тиреотоксикозе до (А) и после (Б) операции

частота и выраженность социальной фрустрированности, уровень которой повышался от пониженного (1,6±0,05 балла) и неопределенного (2,2±0,07 балла; р<0,001) при манифестном тиреотоксикозе до умеренного (2,8±0,09 балла) и высокого (3,3±0,1, р<0,001) при осложненном тиреотоксикозе. Последнее и обусловило более значительное снижение качества жизни (рис. 6; А) при осложненной (ИКЖ= -5,7±0,5 балла), чем при манифестной форме (ИКЖ= -3,0±0,2; р<0,001), касаясь в основном ограничений на работе (4), физической нагрузки (7), повседневной активности (13), необходимость постоянного лечения (3) что вело к снижению доходов и ухудшению межперсональных отношений (8, 5, 12). О нарастающем по

Рис. 5. Уровень социальной фрустрированности при тиреотоксикозе до (А) и после (Б) операции

мере усиления тиреогенной активности влиянии психоэмоционального статуса на состояние социально-экономического положения и здоровья указывало наличие положительной сильной корреляции между уровнями личностной тревоги, депрессии и качеством жизни (r=+0,531, р=0,001; r=+0,536, р=0,001).

После резекции щитовидной железы повторное обследование больных показало, что устранение избыточной тиреогенной стимуляции уже в раннем послеоперационном периоде восстанавливает порог биосоциальной адаптации, снижая социальную фрустрированность при манифестном тиреотоксикозе преимущественно до пониженного (1,5±0,03 балла, р<0,001), а при осложненном - до неопределенного (2,2±0,07 балла) и умеренного (2,5±0,06 балла, р<0,001) уровня (рис. 5; Б). Этим изменениям соответствовало более заметное увеличение суммарного показателя КЖ (рис. 6; Б) при манифестном (-1,8±0,1 балла, р<0,001), чем при осложненном тиреотоксикозе (-3,6±0,3, р<0,001) в связи с сохранением ограничении в профессиональной деятельности, физических нагрузок и продолжением лечения, указывая на необходимость активных реабилитационных мероприятий.

Таким образом, использованный в работе системный подход позволил охарактеризовать и выделить особенности гормонально-метаболических, миокардиально-гемодинамических и психо-вегетативных нарушений, обозначенных нами как «тиреогенная аутоинтоксикация». Установлено, что патогенез этой ситуации включает эндокринно-тиреогенную стимуляцию, которая запускает целый каскад нарушений от дисметаболических до дистрофических органных изменений, типа офтальмопатии, кардиомиопатии, дисфункции эмоциогенных зон мозга, в целом приводящих к биосоциальной дезадаптации. При этом важно отметить, что на стадии манифестного тиреотоксикоза патологический гомеостаз имеет преимущественно гибкий характер (преобладают слабые и средние корреляционные связи), при котором формирующиеся ранние признаки вторичной кардиомиопатии оказываются обратимыми при хирургическом вмешательстве. В случаях осложненной стадии тиреотоксикоза изменения гомеостаза носят жесткий характер (преобладают сильные корреляционные связи), когда обратимость дистрофических изменений в раннем послеоперационном периоде сомнительна (табл. 5).

Таблица 5. Дифференциально-диагностические критерии тяжести тиреотоксикоза и их динамика после оперативного лечения

...