Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы)
Рассмотрение результатов эпидемиологического исследования случаев неблагоприятных исходов при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах. Изучение медико-правовых аспектов взаимодействия врача и пациента.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 28.11.2017 |
| Размер файла | 85,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственной образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
На правах рукописи
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы)
14.00.24 - «Судебная медицина»
Бисюк Юрий Виулович
Москва - 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Научный консультант член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ, доктор медицинских наук, профессор Сергеев Юрий Дмитриевич (ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»)
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ерофеев Сергей Владимирович (ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»),
доктор медицинских наук, профессор Тучик Евгений Савельевич (Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения г. Москвы),
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Комаров Георгий Алексеевич (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»).
Ведущая организация ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита состоится 2008 г. на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7 (кафедра истории медицины).
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент Т.Ю. Хохлова.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Высокий уровень неблагоприятных исходов при оказании экстренной медицинской помощи (МП) на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диктует необходимость изучения причин ненадлежащего врачевания с целью повышения качества оказания МП и предупреждения возникновения конфликтов между врачами и пациентами. Вопрос правовой ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения является одной из самых сложных проблем, которую медицинская практика поставила перед правом (Сергеев Ю.Д., 1997). Объективные гражданско-правовая и уголовно-правовая оценки противоправных действий медицинских работников зачастую затруднены многообразием специфики профессиональной медицинской деятельности. Их основное содержание состоит в необходимости оказания гражданам качественных медицинских услуг (Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2005).
Несмотря на многоплановый характер этой проблемы в масштабах Российской Федерации комплексное изучение связанных с ней вопросов предпринималось в основном судебными медиками (Громов А.П., 1976; Сергеев Ю.Д., 1988; Новоселов В.П., 1996; Жаров В.В., 2000; Пашинян Г.А. и соавт., 2000, 2006; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001), а факты, накопленные ранее по вопросам судебно-медицинской экспертизы медицинского инцидента, в течение последних лет подверглись быстрому «старению» ввиду динамичных изменений ситуации в стране (Сергеев Ю.Д. и соавт., 2001, 2006, 2007).
Случаи ненадлежащего оказания МП с причинением вреда жизни и здоровью пациентов поставили перед клиницистами, юристами, судебными медиками ряд задач, требующих глубокого комплексного изучения: уровня распространенности ненадлежащего оказания МП; профилактики правонарушений в медицинской практике; возможности разрешения конфликтов на внесудебном этапе; уровня правовой подготовки медицинских работников; механизмов возмещения вреда пациенту и др. (Канунникова Л.В., 2006). Тем более, что в последние годы в РФ отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу медицинской услуги ненадлежащего качества, что стало широко отражаться в средствах массовой информации и явилось достоянием всего населения (Сергеев Ю.Д., 2003, 2005).
Сочетание клинико-экспертной оценки качества оказания экстренной МП и правового анализа случаев ненадлежащего врачевания дано в немногочисленных работах (Сергеев Ю.Д., 1988; Ерофеев С.В., 2000; Быховская О.А., 2002; Островская Е.В., 2002; Терентьева Л.В., 2003; Пашинян А.Г., 2005; Талалаев В.Н., 2005; Лузанова И.М., 2007). Существует настоятельная необходимость глубокого анализа дефектов и их причин при оказании экстренной МП в группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям, поскольку именно при ненадлежащем врачевании в ургентных ситуациях существует наиболее высокий риск быть привлеченным к юридической ответственности. Кроме того, чрезвычайно актуальна проблема восполнения дефицита информации по случаям медико-юридических конфликтов с участием врача (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2007).
Цель исследования
Целью настоящего исследования является:
-экспертная оценка дефектов и их причин при оказании экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах больным с острым коронарным синдромом (ОКС), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), острой абдоминальной патологией, острыми акушерско-гинекологическими заболеваниями;
Для выполнения этой цели поставлены следующие задачи.
Задачи исследования:
1. Провести эпидемиологическое исследование случаев неблагоприятных исходов при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах при некоторых неотложных состояниях (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, острые хирургические заболевания органов брюшной полости, острые акушерско-гинекологические заболевания).
2. Выявить дефекты и их причины при оказании экстренной медицинской помощи.
3. Установить медико-правовое значение стандартов оказания медицинской помощи и на их основе разработать научно обоснованные критерии экспертной оценки качества оказания медицинской помощи.
4. Изучить медико-правовые аспекты взаимодействия врача и пациента, уровень правовой грамотности врачей, оказывающих экстренную медицинскую помощь.
5. Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение случаев ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи.
6. На основании проведенного исследования обосновать теоретическое и практическое значение полученных данных для судебно-медицинской и клинико-экспертной практики.
Научная новизна исследования
1. Впервые проведено комплексное клиническое, экспертное и медико-правовое исследование дефектов и причин ненадлежащего оказания экстренной МП в случаях неблагоприятных исходов на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
2. Разработаны критерии экспертной оценки качества оказания экстренной МП для объективизации и научной обоснованности экспертных заключений.
3. Изучены медико-правовые аспекты взаимодействия врача и пациента, уровень юридической грамотности врачей с целью выявления причин и профилактики возникновения конфликтов при оказании экстренной МП.
4. Разработаны практические рекомендации по предупреждению и профилактике случаев ненадлежащего оказания экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
5. Разработаны практические рекомендации по повышению юридической грамотности врачей, оказывающих экстренную МП, с целью предупреждения возникновения конфликтов между врачом и пациентом и снижения числа судебных исков.
Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. При оказании экстренной медицинской помощи имеют место все основные группы дефектов: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты организации работы, информационно-деонтологические дефекты.
2. Разработанные стандарты оказания экстренной медицинской помощи могут служить критериями экспертной оценки качества оказания медицинской помощи и позволяют объективизировать и давать научно обоснованные заключения при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а также при клинико-экспертных разборах.
3. Внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений стандартов и протоколов медицинских технологий оказания экстренной медицинской помощи, нормативное закрепление правил ведения первичной медицинской документации имеет ключевое значение в повышении качества медицинской помощи, в снижении количества случаев ненадлежащего врачевания, позволяет провести объективный медико-правовой анализ в случаях конфликтов между врачом и пациентом.
4. Подготовка медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений по вопросам медицинского права направлена на обеспечение юридической защищенности лечебно-профилактических учреждений, врачей и пациентов в случаях медико-юридического инцидента.
Практическая значимость работы
Данные, полученные в результате анализа заключений комиссионных СМЭ, медицинской документации, протоколов заседаний клинико-экспертных комиссий, рецензий экспертов, актов проверок качества оказания МП страховых медицинских организаций, фонда обязательного медицинского страхования, проведенных социологических исследований, позволяют судить о качестве оказания экстренной МП в регионах Центрального Федерального округа РФ; об уровне правовой грамотности врачей, оказывающих скорую и неотложную помощь; о причинах конфликтных ситуаций между врачом и пациентом, возникновения судебных исков; о причинах и вопросах, рассматриваемых при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз; об объективных и субъективных факторах ненадлежащего оказания экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
В результате проведенного анализа предложены критерии экспертной оценки качества оказания экстренной МП.
На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации по предупреждению и профилактике случаев ненадлежащего оказания экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, а также по повышению юридической грамотности врачей, оказывающих экстренную МП, с целью предупреждения возникновения конфликтов между врачом и пациентом и снижения числа судебных исков.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты диссертационного исследования внедрены:
1).в педагогическую практику на кафедре медицинского права медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; кафедры судебной медицины и правоведения Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко;
2).в клиническую практику и клинико-экспертную работу МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1».
Апробация материалов диссертации
Основные положения данной диссертации изложены в материалах и докладе на XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005); в научных трудах Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву (Новосибирск, 13-14 сентября 2006г.); в докладе и материалах Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006); в материалах 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября, 2006 г.); в материалах 1 Национального конгресса терапевтов (Москва, 2006 г.); в докладах и научных трудах III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву (Москва, 2007 г.); в материалах Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007 г.); в докладе «Неблагоприятные исходы медицинской помощи» на международном симпозиуме «Образование врачей в сфере обеспечения прав пациентов» в рамках Российского медицинского форума-2007 (Москва, 17-19 октября, 2007 г.); в материалах 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2007); в докладе и материалах Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (Суздаль, 28-29 мая 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликована 42 работы, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Издана монография Ю.Д. Сергеев, Ю.В. Бисюк «Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты)».- М., Издательство «Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК», 2008, 399 с.
Личное участие автора
Личный вклад автора заключается в разработке плана, программы и методики диссертационного исследования, определении цели и задач исследования, непосредственном участии в проведении клинико-экспертных разборов случаев неблагоприятных исходов, разработке стандартов оказания медицинской помощи, адаптированных к конкретному лечебно-профилактическому учреждению, а также в анализе и обобщении полученных данных. Автор непосредственно участвовал в качестве представителя ответчика в судебных заседаниях по «врачебным делам», примеры которых приведены в диссертационном исследовании. Обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 408 страницах компьютерного текста, состоит из ведения, 1 главы обзора литературы, 1 главы методов и материалов исследования, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 309 отечественных и 95 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 12 диаграммами.
Содержание работы
Методы и материалы исследования
В соответствии с целями и задачами нами проведено комплексное клиническое, медико-правовое и судебно-медицинское исследование причин ненадлежащего оказания экстренной МП.
В процессе выполнения работы нами были проведены:
1.Ретроспективный анализ заключений комиссионных СМЭ, медицинской документации (карт вызовов скорой медицинской помощи, медицинских карт стационарного больного), протоколов заседаний клинико-экспертных комиссий, рецензий экспертов, актов проверок качества оказания МП страховых медицинских организаций, фонда обязательного медицинского страхования,
2.Социологические исследования (анонимное анкетирование) врачей, оказывающих скорую и неотложную медицинскую помощь.
Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз
По данным архивного материала отдела СМЭ одного из субъектов Центрального Федерального округа РФ за период с 2001 по 2005 гг. был проведен анализ причин ненадлежащего оказания МП, связанных с обвинением медицинских работников в профессиональных правонарушениях. С этой целью нами были изучены заключения 92 комплексных (комиссионных) СМЭ по определениям прокуратуры и суда в рамках уголовного и гражданского судопроизводства.
Изучение данного вида экспертиз проводилось с целью выявления и анализа дефектов при оказании экстренной МП, а также выяснения, на какие нормативно-правовые акты ссылаются эксперты при вынесении заключений, каким образом устанавливается причинно-следственная связь между действиями врача и исходом оказания МП.
Анализ медицинской документации. С целью изучения распространенности дефектов и их причин при оказании экстренной МП, правильности ведения первичной медицинской документации нами был проведен клинико-экспертный анализ 585 карт вызовов скорой медицинской помощи, 3477 медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в многопрофильных больницах городов Центрального федерального округа РФ, 386 записей в журналах отказов в госпитализации, 105 протоколов клинико-экспертных комиссий, 37 актов экспертного контроля страховых медицинских организаций.
Социологические исследования
При проведении социологических исследований мы использовали анализ и анкетирование. медицинский догоспитальный врач
Целью анкетирования было изучение правовой грамотности врачей, оказывающих экстренную МП, установление субъективных факторов ненадлежащего оказания экстренной МП, причин возникновения конфликтных ситуаций и путей их разрешения в досудебном порядке, изучение проблем организации лечебно-диагностического процесса, уровня распространенности СПВ среди врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП.
В процессе изучения правовой информированности врачебного персонала и выявления причин возникновения информационно-деонтологических проблем было проведено анонимное анкетирование методом случайной выборки 150 врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП. На все вопросы было получено и обработано 3578 ответов.
С целью изучения распространенности СПВ среди врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП, оценки значимости психосоциальных факторов производственной природы в процессе оказания экстренной МП был проведен социологический опрос 151 врача различных специальностей (хирурги, акушеры-гинекологи, кардиологи, неврологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги, травматологи), работающих в МУЗ г. Воронежа ГКБСМП №1 и оказывающих экстренную МП. В тестировании врачей применялась анкета, предложенная Кайбышевым В.Т. (2006) в нашей модификации. Всего было получено и обработано 1359 ответов.
При обработке и обобщении полученной информации в качестве вспомогательного был использован графический метод: построены таблицы и диаграммы.
Статистическую обработку полученных данных проводили на IBM-PC с использованием методов вариационной статистики с элементами корреляционного и дисперсионного анализа.
Результаты исследования и их обсуждение
1. Структура и причины ненадлежащего оказания медицинской помощи по материалам судебно-медицинских экспертиз
По данным архивного материала отдела СМЭ одного из субъектов Центрального Федерального округа РФ за период с 2001 по 2005 гг. был проведен анализ причин ненадлежащего оказания экстренной МП, связанных с обвинением медицинских работников в профессиональных правонарушениях. Доля СМЭ по «врачебным делам» в изученном субъекте РФ за период с 2001 г. по 2005 г. колебалась в пределах от 13,0% до 22,8%.
Характер возбужденных судебных дел свидетельствует о значительном преобладании в структуре СМЭ экспертиз по уголовным делам
Таблица 1 Структура СМЭ по характеру возбужденных дел
|
Год |
Уголовные дела |
Гражданские иски |
ИТОГО |
||
|
Абс. |
% |
||||
|
2001 г. |
16 |
5 |
21 |
22,8 |
|
|
2002 г. |
19 |
5 |
24 |
26,1 |
|
|
2003 г. |
13 |
6 |
19 |
20,7 |
|
|
2004 г. |
15 |
1 |
16 |
17,4 |
|
|
2005 г. |
10 |
2 |
12 |
13,0 |
|
|
ИТОГО |
73 (79,3%) |
19 (20,7%) |
92 |
100 |
По количеству первичных СМЭ случаев оказания экстренной МП врачебные специальности (в порядке убывания) распределились следующим образом: хирурги (23,7%), акушеры-гинекологи (19,7%), педиатры (17,1%), нейрохирурги (11,8%), травматологи (6,6%), врачи скорой МП и анестезиологи-реаниматологи -- по 5,3%, офтальмологи (3,9%), фтизиатры и урологи -- по 1,3%.
Анализ материалов СМЭ по «врачебным делам» показал, что дефекты оказания МП не выявлены в 30 случаях (32,6%) из 92 актов СМЭ, дефекты были выявлены в 62 случаях (67,4%).
Структура дефектов при оказании экстренной МП, выявленных комиссионными СМЭ, представлена на диаграмме 1.
Диаграмма 1
Как видно из приведенной диаграммы 1, дефекты диагностики имели место в 15 случаях (24,2%), дефекты лечения - в 17 случаях (27,4%), дефекты организации работы - в 30 случаях (48,4%). Следует отметить, что в большинстве случаев дефекты оказания МП сочетались. В силу преобладания коллективных технологий оказания экстренной МП дефекты одновременно по нескольким специальностям были выявлены в 9 случаях (14,5%): акушерство и гинекология и анестезиология и реаниматология (2), скорая медицинская помощь и хирургия (2), неонатология и акушерство и гинекология (2), травматология и нейрохирургия (1), нейрохирургия и хирургия (3).
Отмечено 16 случаев (25,8%) одновременного сочетания дефектов оказания экстренной МП: дефекты диагностики, лечения и организации работы -- 5 (хирургия, акушерство и гинекология); дефекты диагностики и лечения -- 3 (хирургия, нейрохирургия); дефекты лечения и организации работы -- 7 (нейрохирургия, травматология, неонатология, анестезиология и реаниматология); дефекты диагностики и организации работы -- 1 (акушерство и гинекология).
Таким образом, комиссионными СМЭ при проведении экспертной оценки качества оказания МП дефекты были выявлены в 67,4% случаях, из которых дефекты диагностики составили 24,2%, дефекты лечения -- 27,4%, дефекты организации работы -- 48,4%. Сочетанные дефекты оказания МП -- в 25,8%; дефекты по нескольким врачебным специальностям -- в 14,5%. На долю объективных трудностей в проведении лечебно-диагностических мероприятий пришлось 11,3% случаев ненадлежащего оказания МП.
2. Роль и значение стандартов оказания медицинской помощи для экспертной и следственно-судебной практики
Выявление дефекта при оказании МП подразумевает определенную степень вины врача. Соответственно, необходимы жесткие критерии, позволяющие обнаружить подобные дефекты и определить степень вины медицинских работников. В настоящее время одним из критериев правильности или неправильности действий медицинских работников стали стандарты и протоколы диагностики и лечения различных заболеваний, утвержденные и рекомендованные к применению приказами Министерства здравоохранения и социального развития России. Исходя из особенностей врачебной деятельности, необходимо отметить, что любой стандарт не может гарантированно и точно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач, исходя из клинической симптоматики, собственных знаний и опыта, должен принять самостоятельное решение. Жесткие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа экстренных состояний, поскольку задержка с принятием решения в таких случаях может отрицательно сказаться на состоянии больного.
В то же время в случае судебного разбирательства медицинский работник может требовать применения к правовой оценке своих действий правил, отличающихся от тех, которые закреплены в стандарте. Для этого он должен только доказать, что на время совершения им соответствующих действий существовали особые обстоятельства, не отраженные в стандарте либо в силу устаревания стандарта, либо иное обыкновение -- то, которому и следовало в своих действиях данное лицо. Иными словами, объективная нестандартность человеческого организма и его заболеваний может для успешного лечения пациента потребовать отхода от требований стандарта. Правомерность такого поведения врача доказывается наличием особых обстоятельств и реальной возможностью того, что слепое выполнение требований стандарта может причинить вред здоровью пациента, нежели принести пользу. Важно, чтобы это было отражено в медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов и др.), поскольку обязанность доказывания правомерности отхода от стандартов при этом возлагается на лицо, которое отошло от стандартов. Не вызывает сомнения то, что причинение вреда в результате существенного отклонения от стандарта является критерием дефекта оказания МП и основанием для наступления юридической ответственности, усложняя при этом доказательство отсутствия вины. Напротив, соблюдение стандартов обеспечивает врачу исключение или значительное упрощение судебного доказательства отсутствия в действиях медицинского работника вины в форме неосторожности и служит существенной гарантией от привлечения к ответственности. Следует отметить, что остается нерешенным вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в соответствии со стандартом, однако приведшие к неблагоприятному исходу. Учитывая значительную вариабельность течения заболеваний, индивидуальность каждого клинического случая, существенное значение субъективных факторов в лечебной практике, оценка качества оказания МП не может подлежать стандартизации и остается прерогативой экспертов, поскольку только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретного случая оказания МП с учетом особенностей состояния больного, тяжести его заболевания и других существенных факторов может быть основанием для выявления признаков ненадлежащего врачевания.
Несмотря на то, что основной задачей стандартизации остается повышение качества оказания МП, а не наделение судов объективными ориентирами при рассмотрении дел о причинении вреда здоровью и жизни пациентов, правовое значение данных медицинских стандартов очень важно.
Введение стандартов МП предстает существенной основой для юридической оценки уровня качества и обнаружении дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как лечебно-профилактического учреждения, так и непосредственных исполнителей медицинских услуг. Однако сами стандарты МП не стоит воспринимать в качестве абсолютной и непреложной истины.
Таким образом, разработка и внедрение стандартов и протоколов оказания МП имеет чрезвычайно важное значение при проведении медико-экономического и медико-правового анализа; стандарты и протоколы оказания МП, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ, носят рекомендательный и информационный характер и не могут рассматриваться как некий императивный регламент; на уровне лечебно-профилактических учреждений необходима разработка и внедрение стандартов и протоколов, содержащих в соответствии с требованиями доказательной медицины описание минимума требований, без которых медицинская помощь не должная оказываться ни в одном случае; жесткие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа экстренных состояний, поскольку задержка с принятием решения в таких случаях может отрицательно сказаться на состоянии больного; учитывая в большей степени творческий характер медицинской деятельности, значительное влияние субъективных факторов, в случае отхода от требований стандарта в медицинской документации должны быть четко отражены и объяснены причины, по которым медицинская помощь оказывалась не в соответствии с требованиями стандарта; в судебной практике при рассмотрении дел о причинении вреда жизни и здоровью пациентов оценка качества оказания МП является прерогативой экспертов, а стандарты могут служить лишь ориентирами при проведении экспертной оценки качества оказания МП.
Учитывая важность стандартизации при оказании экстренной МП с целью повышения качества оказания МП, уменьшения числа неблагоприятных исходов и случаев ненадлежащего врачевания нами на основании рекомендованных и утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ стандартов оказания медицинской помощи разработаны и внедрены в работу отделений многопрофильного стационара (Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа) стандарты обследования и лечения больных с ОКС, ОНМК, при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и острых акушерско-гинекологических заболеваниях.
3. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения, острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
При изучении 2000 медицинских карт больных, госпитализированных с ОКС (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия) за период 2001-2005 гг. неблагоприятные (летальные) исходы были выявлены в 312 случаях (15,6%). Из них у 275 (88,1%) на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диагностирован инфаркт миокарда (ИМ), у 37 человек (11,9%) -- ОКС, впоследствии верифицированный как ИМ с зубцом Q или ИМ без зубца Q. Во всех 312 случаях имели место фатальные осложнения ИМ.
Для выяснения частоты, характера и причин дефектов при оказании экстренной МП больным с ОНМК были подробно изучены медицинские карты 2000 стационарных больных, поступавших в нейрососудистые отделения стационаров городов Центрального федерального округа РФ в 2001 - 2005 гг. не позднее 5-го дня с момента заболевания. Во всех случаях в заключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах имело место «ОНМК».
Неблагоприятные исходы (смерть) выявлены в 248 случаях (12,4%). Структура летальных исходов по нозологическим формам была следующей: инфаркт мозга - 46,4 % (115); кровоизлияние в мозг - 47,2 % (117); субарахноидальное кровоизлияние - 6,5 % (16).
Расхождения диагнозов на догоспитальном и раннем госпитальном этапах отмечены в 26 (10,5%) из 248 случаев неблагоприятных (летальных) исходов.
С целью изучения причин дефектов оказания экстренной МП в экстренной абдоминальной хирургии была проанализирована деятельность как догоспитального, так и раннего госпитального этапа МП больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Анализу были подвергнуты 386 записей в журналах амбулаторного приема больных хирургического профиля стационаров и 2917 медицинских карт больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, госпитализированных в стационары городов Центрального федерального округа в 2001-2005 гг. (всего 3303 случаев).
Структура дефектов при оказании экстренной МП представлена в таблице 2.
Как видно из приведенной таблицы, дефекты диагностики составили при разных заболеваниях от 17,0 до 22,9%, эти цифры не отличались достоверно от данных СМЭ - 24,2%; дефекты в лечении составили от 18,3 до 27,9%, что также мало отличалось от результатов СМЭ - 27,4%; дефекты в организации работы значительно колебались при различных заболеваниях: от 8,9% при острых хирургических заболеваниях до 87,5% при инсульте, однако по данным СМЭ доля дефектов этой группы составила 48,4%.
Таблица 2 структура дефектов при оказании экстренной медицинской помощи
|
Группа дефектов |
ОКС (%) |
ОНМК (%) |
Острые хирургические заболевания (%) |
Структура дефектов по данным СМЭ (%) |
|
|
Дефекты диагностики |
21,2 |
22,9 |
17,0 |
24,2 |
|
|
Дефекты лечения |
18,3 |
25,4 |
27,9 |
27,4 |
|
|
Дефекты организации работы |
23,1 |
87,5 |
8,9 |
48,4 |
К основным мероприятиям по снижению числа дефектов диагностики и лечения в экстренной кардиологии, неврологии, абдоминальной хирургии относятся: совершенствование подготовки врачей бригад скорой медицинской помощи, кардиологов, неврологов, хирургов поликлиник и стационаров, врачей общей практики, повышение их профессионального уровня в вопросах неотложной кардиологии, неврологии и хирургии; руководителям подразделений стационаров, оказывающих экстренную МП, необходимо проводить совместно с клиническим фармакологом постоянный контроль качества диагностики и фармакотерапии с последующими разборами на клинико-анатомических и врачебных конференциях; обеспечение в стационарах, работающих в режиме скорой помощи, круглосуточной работы эндоскопического оборудования, отделения ультразвуковой диагностики, аппаратуры для нейровизуализации; развитие интеграции амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров; обеспечение лечебно-профилактических учреждений высокоэффективным оборудованием и лекарственными препаратами для оказания экстренной МП.
При изучении причин ненадлежащей МП нами были исследованы, во-первых, объективные факторы ненадлежащего оказания экстренной МП и, во-вторых, препятствия по оказанию МП со стороны больного. Объективные факторы ненадлежащего оказания экстренной МП представлены на диаграммах 2-4.
Диаграмма 2
Диаграмма 3
Диаграмма 4
Как видно из диаграмм 2-4, наибольшее значение имели такие объективные факторы как тяжесть состояния пациента (до 60, %), а также полиморбидность - до 48% при ОКС. При острых хирургических заболеваниях наибольшее значение имели тяжесть состояния и заболевания - до 53%.
Результаты изучения субъективных препятствий со стороны больного представлены на диаграмме 5.
Диаграмма 5 Субъективные препятствия со стороны больного при оказании экстренной медицинской помощи
Как видно из приведенной диаграммы, преобладали нарушение режима и самолечение, признаки грубой неосторожности, позднее обращение за экстренной МП.
Субъективные препятствия со стороны больного при диагностике и лечении ОКС выявлены в 21 случае (6,7%). Наиболее частым являлось позднее обращение пациентов -- 9 случаев; на 2-м месте по частоте стоит нарушение режима, самолечение, изменение доз препаратов (4 случая); в 3 случаях имела место тяжелая фоновая патология; асоциальное поведение было отмечено в 2 случаях; признаки грубой неосторожности пациента выявлены в 2 случаях, которые можно отнести к понятию «инфаркт на грядке».
В результате проведенного изучения субъективных препятствий со стороны больного при диагностике инсульта установлено, что почти в трети случаев одной из ведущих причин неблагоприятного исхода было позднее обращение больных за МП - 30,6% случаев. Значительную роль играли нарушение режима, изменение доз препаратов, самолечение - 18,9%. Наличие тяжелой фоновой патологии имело место в 15,7% случаев. В 5,2% случаев пациенты, доставленные в приемное отделение стационара с симптомами ОНМК, осматривались неврологом, который предлагал немедленную госпитализацию, однако больные категорически отказывались от лечения в стационаре, оформляли информированный отказ и уезжали домой: 7 человек были повторно через 1-2 суток доставлены в стационар, где они умерли через несколько часов, другие 6 человек скончались дома.
При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости существенное значение имели такие субъективные препятствия как признаки грубой неосторожности, самолечение, а также отказ от лечения в целом. Результаты изучения субъективных препятствий со стороны больного в случаях поздней госпитализации с острыми хирургическими заболеваниями приведены в таблице 3.
Таблица 3. Субъективные препятствия со стороны больного в случаях поздней госпитализации с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости
|
Причины |
Пациенты с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (n=611) |
||
|
Абс. |
% |
||
|
1 |
2 |
3 |
|
|
Признаки грубой неосторожности пациента (недооценка серьезности заболевания) |
108 |
17,7 |
|
|
Асоциальное поведение (алкоголизм, наркомания) |
80 |
13,1 |
|
|
Нарушение режима, самолечение, изменение доз препаратов |
107 |
17,5 |
|
|
Наличие тяжелой фоновой патологии |
35 |
5,7 |
|
|
Неврозоподобные состояния |
9 |
1,5 |
|
|
Отказ от госпитализации и лечения в целом |
84 |
13,7 |
|
|
Признаки грубой неосторожности+асоциальное поведение |
59 |
9,7 |
|
|
Асоциальное поведение+отказ от госпитализации и лечения в целом |
52 |
8,5 |
|
|
Самолечение+неврозоподобные состояния |
56 |
9,2 |
|
|
Самолечение+тяжелая фоновая патология |
8 |
1,3 |
|
|
Асоциальное поведение+тяжелая фоновая патология |
13 |
2,1 |
Чрезвычайно важное значение при изучении причин ненадлежащего оказания экстренной МП имеют обстоятельства субъективного порядка, результаты изучения которых приведены в таблице 4.
Таблица 4
|
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА СУБЪЕКТИВНОГО ПОРЯДКА |
ОКС (n=312) |
ОНМК (n=248) |
ОСТРЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (n=869) |
ИТОГО (n=1429) |
|
|
Нарушение медицинских стандартов, правил |
9,6% |
15,3% |
18,9% |
16,2% |
|
|
Запоздалое оказание экстренной МП |
16,9% |
18,5% |
5,4% |
10,2% |
|
|
Неправильное или недостаточное оказание экстренной МП |
8,0% |
33,8% |
13,8% |
16,0% |
При анализе 312 неблагоприятных исходов оказания экстренной МП кардиологическим больным выявлены следующие субъективные факторы, способствовавшие ненадлежащему врачеванию: в 9,6 % случаев неблагоприятных исходов имело место нарушение врачами медицинских стандартов, общепринятых в медицине правил, нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность; в 8,0% случаев оказание экстренной МП было признано неправильным или недостаточным и в 16,9% -- запоздалым.
При анализе 248 неблагоприятных исходов при оказания экстренной МП больным с ОНМК выявлены также субъективные факторы, способствовавшие ненадлежащему врачеванию: нарушение медицинских стандартов, общепринятых в медицине правил нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность имело место в 15,3% случаев; недостаточное или неправильное оказание МП в 33,8%; запоздалое оказание МП - в 18,5%.
При анализе 869 случаев неблагоприятных исходов при оказании экстренной хирургической помощи больным с острой абдоминальной патологией нарушение медицинских стандартов, общепринятых в медицине правил нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность выявлено в 18,9%, недостаточное или неправильное оказание МП - в 13,8%, запоздалое оказание МП - в 5,4%.
4. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике
Клинико-экспертному анализу были подвергнуты 37 медицинских карт и обменных карт умерших женщин в связи с беременностью и родами в одном из субъектов РФ Центрального Федерального округа за период с 2001 по 2005 гг., а также протоколы заседаний клинико-экспертных комиссий (комиссий по родовспоможению) и заключения комиссионных СМЭ за период с 2000 по 2005 гг.
Из общего числа умерших 23 погибли после родов, 14 во время беременности, в том числе 4 после осложнений аборта, 4 после внематочной беременности; 4 умерли беременными от различных экстрагенитальных заболеваний, 1 -- вследствие разрыва матки в середине второго триместра беременности, 1 - от воздействия внешних факторов (дорожно-транспортное происшествие).
В структуре причин МС в исследуемом субъекте Центрального Федерального округа РФ лидировала с большим отрывом экстрагенитальная патология и акушерские кровотечения, второе место занял гестоз, на третьем месте -- септические осложнения. По единичному случаю материнской смертности зарегистрированы летальные исходы вследствие анафилактического шока, тромбоэмболии легочной артерии, воздействия внешних факторов.
Поскольку дородовое (антенатальное) наблюдение беременных женщин чрезвычайно важно в части постановки диагноза и лечения осложнений беременности, выявления противопоказаний к ее пролонгированию, а также своевременности госпитализации, мы проанализировали догоспитальный этап антенатального наблюдения и лечения женщин, впоследствии умерших от осложнений беременности и родов (26 беременных).
Клинико-экспертный анализ первичной медицинской документации позволяет выделить следующие дефекты в ведении и лечении беременных на этапе женской консультации: 1).позднее выявление гестоза вследствие недооценки клинической симптоматики заболевания; 2).гиподиагностика гестоза; 3).отсутствие регулярного наблюдения за беременными вследствие редких посещений женской консультации; 4).дефекты в сборе анамнеза, что приводило к несвоевременному выявлению обострения хронических заболеваний; 5).отсутствие коллегиальности при решении вопроса о необходимости прерывания беременности или ее пролонгирования; 6).нарушение преемственности между женской консультацией и стационаром.
Летальному исходу способствовали следующие грубые дефекты антенатального наблюдения: недостаточное и неполное лабораторно-инструментальное обследование и недостатки консультативной помощи смежными специалистами, запоздалая диагностика гестационных осложнений и отсутствие дородовых госпитализаций, неадекватная терапия в период дородового наблюдения.
Анализ госпитального этапа оказания экстренной МП беременным женщинам, умершим от осложнений беременности и родов, выявил следующее: в группе женщин с гестозом (8 пациенток) у 2 женщин беременность осложнилась преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; из 8 женщин с преэклампсией и эклампсией 7 были родоразрешены путем кесарева сечения, 1 родила самостоятельно через естественные родовые пути (кесарево сечение не было произведено своевременно). Во время кесарева сечения у 6 родильниц имело место массивное кровотечение, в связи с чем одновременно у 2 женщин была произведена надвлагалищная ампутация матки, у 3 женщин -- экстирпация матки, у 1 женщины -- экстирпация матки с перевязкой подвздошных сосудов. С целью остановки продолжающегося кровотечения в раннем послеоперационном периоде у 3 родильниц было произведено повторное чревосечение: экстирпация матки (2 случая), ревизия органов брюшной полости (1 случай).
Согласно проведенной экспертизе случаев материнской смертности, в 2 случаях врач стационара, куда были направлены беременные с гестозом, отказал в госпитализации в связи с отсутствием показаний, этим женщинам было предложено амбулаторное лечение.
Проведенный анализ материнской смертности выявил ряд ятрогенных причин смерти: анафилактический шок, затрудненная интубация, постаноксическая энцефалопатия.
При клиническом анализе медицинской документации женщин, умерших при тяжелых формах гестозов, выявлены грубые дефекты МП на всех этапах ведения беременности и родов: некачественное наблюдение за беременными на этапе женской консультации; недостаточное их обследование; поздняя диагностика гестоза; недоучет его тяжести; нарушение преемственности между женской консультацией и стационаром; на этапе стационара проводилась неадекватная и нерациональная терапия гестоза; имели место случаи выписки из стационара беременных с гестозом перед родами; запоздалое оперативное родоразрешение; некачественное наблюдение в послеоперационном периоде.
Экспертный анализ материнской смертности показал, что основные дефекты при оказании МП беременным с гестозом тяжелой степени относились к системе и объему реанимационно-интенсивной помощи.
На стационарном этапе у 28 (75,7%) умерших женщин были допущены те или иные дефекты при оказании экстренной МП. Наибольшее число дефектов при оказании экстренной акушерской помощи было у беременных и родильниц, умерших от гестоза и гнойно-септических осложнений. При ургентных состояниях, обусловленных кровотечениями и внематочной беременностью, оказание экстренной МП сопровождалось самым большим числом дефектов при госпитализации и несвоевременном проведении оперативного вмешательства с целью хирургического гемостаза, а также грубыми дефектами в технике операций и манипуляций.
Анализ дефектов при проведении интенсивной терапии и акушерской тактики в проанализированных случаях оказания экстренной МП выявил, что отсутствие мониторного контроля приводило к недооценке степени тяжести состояния больных, следствием чего было нерациональное проведение антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, антикоагулянтной, утеротонической и утеролитической терапии, недостаточные скорость и уровень коррекции показателей гомеостаза. Грубые дефекты диагностики, лечебно-тактические дефекты врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов усугубляли последствия акушерской патологии (недооценка тяжести состояния, поздняя диагностика, неправильный выбор показаний и противопоказаний к консервативному и оперативному лечению).
Распределение случаев МС по уровням предотвратимости за период 2001-2005 гг. приведено в табл.5.
Таблица 5 Распределение случаев материнской смертности по уровням предотвратимости
|
Уровни предотвратимости материнской смертности |
||||
|
Предотвратимые случаи |
Условно предотвратимые |
Непредотвратимые |
||
|
Количество родильниц (n=37) |
10 (27,0%) |
16 (43,2%) |
11 (29,73%) |
Самый высокий уровень предотвратимости при смертельных исходах был при акушерских кровотечениях. Почти такой же уровень имеет место при гнойно-септических заболеваниях, несколько ниже -- при разрыве матки. При улучшении наблюдения в женской консультации, своевременной госпитализации беременных с гестозом, своевременном родоразрешении смерть женщин можно было предотвратить в 10 случаях. Самый низкий уровень предотвратимости смерти выявлен среди умерших от экстрагенитальных заболеваний, что было связано с наличием абсолютных противопоказаний к беременности и родам.
Проблема материнской смертности продолжает сохранять свою медико-социальную значимость и требует динамического клинико-экспертного анализа с целью уточнения стратегии по ее снижению. Основными мероприятиями по снижению материнской смертности должны быть: первичная профилактика неинфекционных заболеваний, оздоровление девочек-подростков, развитие системы скрининга состояния здоровья беременных женщин на этапах женской консультации и родовспомогательного учреждения, совершенствование подготовки кадров, повышение профессионального уровня врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, анестезиологов-реаниматологов акушерских стационаров и женских консультаций, внедрение новых технологий, развитие интеграции родовспомогательных учреждений, обеспечение акушерско-гинекологических учреждений современным диагностическим оборудованием и высокоэффективными лекарственными препаратами, обеспечение реструктуризации акушерско-гинекологических коек, развертывание акушерских отделений только в мощных многопрофильных стационарах, организация центров планирования семьи и репродукции, перинатальных центров, увеличение финансирования акушерско-гинекологической службы.
5. Медико-правовой анализ дефектов оформления медицинской документации
В основу данного исследования положены результаты изучения 1210 медицинских карт стационарных больных, госпитализированных в порядке экстренной МП в кардиологические, нейрососудистые, реанимационные, хирургические, гинекологические, акушерские отделения стационаров субъекта Центрального Федерального округа РФ.
Все изученные медицинские карты стационарного больного были разделены на две группы. Первую группу составили 560 медицинских карт пациентов, госпитализированных в экстренном порядке в кардиологические и нейрососудистые отделения с ОКС и ОНМК, вторую группу -- 650 медицинских карт пациентов, госпитализированных в экстренном порядке в акушерские, гинекологические и хирургические отделения стационаров.
Проведенный анализ показал следующее: достаточно высокий процент составили дефекты при оформлении направительного диагноза как в первой (34,8%), так и второй (25,8%) группах; довольно частым дефектом (особенно в хирургических историях болезни) была неправильная формулировка как клинического, так и заключительного клинического диагноза: до 35,2% случаев в первой и 49,4% во второй группе; в 40,5% случаев врачи-кардиологи и неврологи и в 48,5% случаев врачи-хирурги и акушеры-гинекологи не указывали время первичного осмотра; в 70,4% случаев в первой группе и в 67,8% случаев во второй группе в медицинских картах отсутствовало указание на время осмотра больного другими специалистами. Врачи, оказывавшие экстренную МП больному, забывали записывать в истории болезни проведенные неотложные лечебные мероприятия (до 13,8% случаев в первой группе) и их эффективность (до 30,2% случаев во второй группе). Крайне неудовлетворительным во второй группе было качество описания жалоб (73,4%), анамнеза заболевания (82,9%) и анамнеза жизни (100%). В первой группе данные дефекты встречались значительно реже: 4,8%, 16,8% и 40,2% соответственно. Дефекты в описании объективного статуса выявлены в 33,4% в первой и в 72,8% во второй группах. Неудовлетворительное описание специального статуса было отмечено в 33,1% хирургических и акушерско-гинекологических медицинских карт и в 6,9% историй болезни первой группы. Грубым дефектом являлось отсутствие динамического наблюдения за больными: от 13,4% в первой группе до 24,5% случаев во второй. Неинформативность или малая информативность дневников имели место 72,6% медицинских карт стационарных больных второй группы в основном за счет хирургических случаев. Среди дефектов оформления медицинской документации обращают на себя внимание небрежное ведение листа назначений (40,9% случаев в первой группе и 65,5% случаев во второй). Сокращения в записях, исправления, зачеркивания и неразборчивый почерк отмечены в 8,8% медицинских карт в первой группе и в 26,6% во второй. В 14,2% медицинских карт больных хирургического и акушерско-гинекологического профиля имели место дефекты в оформлении протокола анестезиологического пособия. При изучении медицинских карт больных хирургического и акушерско-гинекологического профиля были выявлены случаи отсутствия данных о группе крови и резус-принадлежности (4,9%), отметок о проведении вакцинации против столбняка при травмах в 1,7% случаев. Предоперационные эпикризы в 12,0% случаев не обосновывали необходимость проведения оперативного лечения.
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что дефекты в оформлении медицинской документации в подавляющем числе случаев обусловлены личностно-психологическими качествами врачебного персонала, то есть носят субъективный характер (небрежность, невнимательность, спешка, недостаточный профессиональный уровень и др.).
Учитывая актуальность проблемы правильного ведения медицинской карты стационарного больного и отсутствие в настоящее время четко регламентированных требований по ее ведению, утвержденных подзаконными правовыми актами, нами разработана и внедрена в МУЗ г. Воронежа ГКБСМП №1 «Инструкция для врачей о правилах ведения медицинской карты стационарного больного (форма 003/у)».
6. Правовая информированность врачебного персонала (анализ результатов анкетирования)
С целью изучения правовой информированности врачебного персонала и выявления причин возникновения информационно-деонтологических проблем было проведено анонимное анкетирование методом случайной выборки 150 врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП.
Социологическое исследование проводилось с помощью использования разработанной для этой цели анкеты, включавшей в себя 22 вопроса.
По мнению врачей, количество конфликтов с пациентами за последние годы увеличилось и такая тенденция, скорее всего, сохранится и в будущем.
На диаграмме 6 представлены данные социологического опроса врачей об основных причинах возникновения конфликтов с пациентами.
Диаграмма 6 основные причины возникновения конфликтов с пациентами (мнение врачей)
Крайне серьезна ситуация с правовой информированностью врачебного состава: более половины опрошенных врачей не знакомы с нормативными документами, регламентирующими их профессиональную деятельность и правоотношения с пациентами.
Подавляющее большинство врачей оценивают свои правовые знания как удовлетворительные (64,7%) или плохие (21,3%) и испытывают потребность в изучении нормативной базы, считая наиболее рациональным преподавание вопросов медицинского права во время обучения в ВУЗах, на факультетах усовершенствования врачей, а также в форме врачебных конференций.
...Подобные документы
Правила и особенности оказания психиатрической помощи. Основные условия, соблюдаемые медицинским персоналом. Изучение мер, принимаемых медицинским персоналом, при оказании экстренной психиатрической помощи. Применение специально разработанной анкеты.
реферат [609,6 K], добавлен 10.08.2010Правовое положение граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья. Оказание скорой медицинской помощи. Система стационарной медицинской помощи населению. Медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями.
курсовая работа [168,7 K], добавлен 03.11.2013Повышение качества медицинской помощи на стационарном этапе через создание стационарного отделения скорой медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Модель маршрутизации пациентов в приёмном отделении. Расчет стоимости новой медицинской услуги.
презентация [5,9 M], добавлен 14.07.2014Организация медицинской помощи населению, ее типы. Медико-социальные услуги гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Оказание помощи больным венерическими заболеваниями и СПИДом.
презентация [526,7 K], добавлен 13.05.2015Оказание экстренной медицинской помощи в самые ранние сроки при неотложных состояниях и несчастных случаях. Темпы роста и развития скорой помощи. Обеспечение госпитализации в медицинские учреждения в зависимости от профиля заболевания или повреждения.
аттестационная работа [101,4 K], добавлен 27.01.2009Проведение срочных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, угрожающих жизни и здоровью пациента. Порядок оказания помощи при кровотечениях, переломах, термических поражениях, солнечных и тепловых ударах.
методичка [62,2 K], добавлен 17.04.2016Права граждан на охрану здоровья, медицинскую и медико-социальную помощь. Принудительные меры медицинского характера. Законы РФ о психиатрической помощи и о гарантиях прав граждан при ее оказании и о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения.
курсовая работа [22,7 K], добавлен 23.03.2011Требования к специалистам по общей врачебной практике. Важность первичной медицинской помощи. Реорганизация технологии оказания первичной медико-санитарной помощи населению. Внедрение профилактики и персональной ответственности врача за здоровье пациента.
презентация [116,5 K], добавлен 15.02.2015Особенности реализации права на оказание медико-социальной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями). Принципы лечения пациента. Проблема стигматизации психических заболеваний и пути ее преодоления. Переживания стигмы.
презентация [304,6 K], добавлен 27.01.2016Важность комплексной помощи онкологическим больным. Лечебно-профилактический процесс и уход за пациентом. Критерии оценки результативности медико-социальной помощи онкологическим больным. Рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи.
курсовая работа [49,8 K], добавлен 14.03.2013Изучение эректильной и торпидной фаз травматического шока. Диагностика степени шока. Определение значения шокового индекса. Коррекция дыхательной недостаточности. Алгоритм экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях на догоспитальном этапе.
доклад [17,9 K], добавлен 23.12.2013Изучение проблемы качества и эффективности медицинской помощи. Характеристика категорий, видов, способов и функций управления качеством медицинской помощи. Ознакомление с основными этапами создания системы управления качеством медицинской помощи в ЛПУ.
курсовая работа [27,9 K], добавлен 11.06.2012Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе. Общие принципы диагностики неотложных состояний у детей. Выявление жалоб и сбор анамнеза. Варианты тактических действий врача СМП. Порядок оказания врачебной помощи при экстремальных состояниях.
презентация [4,3 M], добавлен 26.10.2015Проблемы в управлении качеством сестринской помощи и возможные пути их решения, функции и цели сестринского дела, проблемы повышения профессионального уровня медицинского персонала. Анализ структуры медицинской организации и видов медицинской помощи.
дипломная работа [121,3 K], добавлен 29.08.2010Факторы риска и классификация тромбоэмболии лёгочной артерии. Оказание первой врачебной помощи. Уменьшение нагрузки на сердечно-сосудистую систему и гипоксию. Диагностика осложнений. Профилактика повторного тромбоза. Терапия дыхательной недостаточности.
презентация [260,1 K], добавлен 14.03.2016Изучение роли медицинской сестры в современной трансфузиологии. Анализ особенностей сестринской деятельности при проведении трансфузионной терапии. Условия хранения донорской крови и компонентов. Проведение подготовительной работы к переливанию крови.
презентация [80,3 K], добавлен 03.04.2019Краткая характеристика республиканской клинической больницы. Работа с медицинскими средствами и оборудованием. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделении. Оказание доврачебной помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях.
отчет по практике [22,1 K], добавлен 26.04.2011Понятие, формы и уровни бесплатной медицинской помощи. Виды ее оказания на этапах медицинской эвакуации. Неотложные меры при состояниях, угрожающих жизни раненых и больных. Группы мероприятий квалифицированной хирургической и терапевтической помощи.
реферат [26,6 K], добавлен 02.02.2015Характеристика и классификация инфекций. Источники, причины и пути распространения инфекционных заболеваний. Клинические проявления и синдромы неотложных состояний. Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе в городе Новокузнецке.
дипломная работа [188,9 K], добавлен 06.02.2016Отделения для оказания медицинской помощи в критических ситуациях. Агентства общественной безопасности. Преемственность оказания помощи и стандартизация сведений о пациенте. Риск инфекционного заболевания. Небрежное лечение на догоспитальном этапе.
методичка [27,2 K], добавлен 15.04.2009
