Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы)

Ложное чувство корпоративности, страх быть наказанным за допущенные дефекты в работе побуждают врачей скрывать свои ошибки: две трети врачей не сообщают об ошибках коллег руководителю подразделения и администрации. Такое положение не может не настораживать, так как сокрытие дефектов приводит к их позднему выявлению (или невыявлению вообще), несвоевременной коррекции лечения, удлиняет сроки лечения, увеличивает риск неблагоприятного исхода заболевания (травмы), не способствует повышению уровня квалификации врачебного состава.

Негативное отношение врачей к ведению медицинской документации объясняется, во-первых, непониманием значения медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного в формировании четкого и ясного врачебного мышления и, во-вторых, недостаточным осознанием юридического значения медицинской документации. Назрела необходимость нормативного закрепления правил ведения первичной медицинской документации, широкого использования в работе формализованных шаблонов (при этом формы шаблонов должны быть едиными для всех ЛПУ страны и утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ). Облегчить труд врачей могут компьютерные технологии, оборудование в ЛПУ автоматизированных рабочих мест, для чего необходимо целевое финансирование медицинских учреждений здравоохранения.

Низкая правовая информированность врачей требует организации в ЛПУ подготовки врачебного персонала по вопросам медицинского права. С целью повышения квалификации медицинского персонала по правовым вопросам нами разработан сборник нормативно-правовых актов по обеспечению и защите прав граждан при оказании МП, а также специальные программы обучения врачей по вопросам медицинского права и планы общебольничных врачебных конференций.

7. Синдром профессионального выгорания как субъективный фактор ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи (анализ результатов анкетирования врачей)

Актуальность настоящего исследования определяется важностью изучения, своевременной диагностики, лечения и профилактики синдрома профессионального выгорания (СПВ) врачей вследствие того, что, во-первых, СПВ является самостоятельным фактором ненадлежащего оказания медицинской помощи, что приводит к нарушению прав и интересов пациента; и, во-вторых, СПВ является медико-социальной проблемой разрушения личности специалистов высокого класса в одной из массовых профессий гуманистического ряда.

Целью исследования явилось изучение распространенности СПВ в работе врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП, оценить значимость психосоциальных факторов производственной природы в процессе оказания экстренной МП.

Проведено комплексное психосоциальное исследование 151 врача различных специальностей (хирурги, акушеры-гинекологи, кардиологи, неврологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги, травматологи), работающих в стационарах города Воронежа, и оказывающих экстренную МП.

В тестировании врачей применялась анкета, предложенная Кайбышевым В.Т. (2006) в нашей модификации.

Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:

1.СПВ следует рассматривать как самостоятельный субъективный фактор ненадлежащего оказания МП.

2.Для врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП, ведущими психосоциальными факторами производственной природы являются чрезмерная трудовая нагрузка (20,5%), высокая моральная ответственность за конечный результат труда (37,1%).

3.Оценка врачами своего психоэмоцианального состояния свидетельствует о явном неблагополучии в этой сфере: 39,7% респондентов указали на то, что они находятся в состоянии длительного и выраженного хронического стресса, 8,6% отметили, что у них апатия и им ничего не хочется делать; 12,6% указали, что у них нет сил на то, чтобы что-либо менять.

4.Для предупреждения и купирования СПВ необходимо обеспечение высококвалифицированной помощи профессионального психолога, что может быть реализовано в самих ЛПУ.

5.Необходимо на законодательном уровне обеспечить уменьшение индивидуальных нагрузок на врачей ургентных стационаров и станций скорой МП, пересмотреть максимально допустимую длительность рабочего дня и количества рабочих часов в неделю с учетом суточных дежурств, а также минимальный перерыв между суточными дежурствами.

6.Профилактика, своевременная диагностика и лечение СПВ у врачей может способствовать снижению числа профессиональных ошибок при оказании экстренной МП и, тем самым, обеспечить интересы пациентов в получении качественной МП.

Выводы

1. Случаи ненадлежащего оказания экстренной МП имеют высокую распространенность: по данным комиссионных СМЭ дефекты при оказании экстренной МП выявлены в 67,4% случаях, из которых дефекты диагностики составили 24,2%, дефекты лечения -- 27,4%, дефекты организации работы -- 48,4%; по данным клинико-экспертных разборов дефекты диагностики составили от 17,0% до 21,2%, дефекты при проведении консервативной терапии от 14,9% до 25,4%, дефекты при оперативном лечении - 13,0%, дефекты в организации работы от 8,9% до 87,5%.

2. Значительная доля дефектов при проведении медикаментозного лечения свидетельствует о недостаточных знаниях врачами принципов рациональной фармакотерапии при неотложных состояниях, хирургической инфекции, проведении антикоагулянтной терапии.

3. Высокий уровень дефектов диагностики и организации работы в значительной мере обусловлен как недостаточным контролем со стороны администрации ЛПУ, так и неудовлетворительной оснащенностью станций скорой МП и ЛПУ современной диагностической аппаратурой и высокоэффективными лекарственными препаратами.

4. Повышению качества оказания экстренной МП может способствовать анализ судебно-медицинского экспертного материала по случаям неблагоприятных исходов.

5. Изучение причин дефектов при оказании экстренной МП выявило четкую их взаимосвязь между собой. Уменьшение числа дефектов в организации работы приведет к снижению количества дефектов диагностики и лечения. В результате это позитивно скажется на качестве оказания экстренной МП, уменьшит количество случаев неблагоприятных исходов, связанных с ненадлежащим выполнением врачами своих профессиональных обязанностей.

6. Стандарты и протоколы оказания МП могут служить критериями экспертной оценки качества оказания МП. В то же время, при проведении клинико-экспертных разборов, комиссионных СМЭ, в судебной практике при рассмотрении дел о причинении вреда жизни и здоровью пациентов оценка качества оказания МП является прерогативой экспертов, а стандарты и протоколы могут служить лишь ориентиром при проведении экспертной оценки качества оказания МП.

7. Проведенное исследование показывает необходимость разработки и внедрения в ЛПУ стандартов и протоколов медицинских технологий оказания экстренной МП, а также нормативно закрепленных правил ведения первичной медицинской документации, имеющих чрезвычайно важное значение в повышении качества оказания МП и при проведении медико-правового анализа.

8. Проведенное социологическое исследование врачей, оказывающих экстренную МП, свидетельствует о низком уровне медико-правовых знаний у медицинского персонала, что является одной из основных причин возникновения конфликтных ситуаций с пациентами или их родственниками.

9. Низкая правовая информированность врачей требует обучения основам медицинского права не только во время обучения студентов в ВУЗе, но и в интернатуре, ординатуре, аспирантуре, на факультетах последипломного образования врачей. Чрезвычайно важное место занимает организация в ЛПУ текущей подготовки врачебного персонала по вопросам медицинского права.

10. СПВ следует рассматривать как самостоятельный субъективный фактор ненадлежащего оказания МП: признаки СПВ имеют широкое распространение среди врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП (до 60,9%).

11. Результаты судебно-медицинских экспертиз случаев неблагоприятных исходов должны быть востребованы не только правоохранительными органами, но и органами внутри- и вневедомственного контроля (территориальными фондами ОМС, органами управления здравоохранения, администрациями ЛПУ).

12. Необходимо путем активных организационных мероприятий достичь обеспечения «обратной связи» между Бюро СМЭ и ЛПУ по анализу выявленных при проведении СМЭ дефектов оказания МП.

13. Клинико-экспертный анализ и СМЭ имеют ключевое значение для надлежащей квалификации профессиональных деяний медицинских работников.

14. Постоянное изучение дефектов и их причин позволит снизить количество случаев ненадлежащего оказания экстренной МП.

Практические рекомендации

1. Стандарты и протоколы оказания экстренной МП, являясь критериями экспертной оценки качества оказания экстренной МП, определяют поэтапный порядок проведения клинико-экспертных разборов и судебно-медицинских экспертиз: оценка качества диагностики, лечения, выявление дефектов диагностики, лечения, организации работы, их причин, объективных и субъективных факторов. Разработанные критерии позволяют при проведении комиссионной СМЭ устанавливать причинно-следственные связи между выявленными дефектами и неблагоприятным исходом.

2. Учитывая значительную долю дефектов при проведении медикаментозной терапии и во избежание возможных экспертных ошибок при оценке качества фармакотерапии, для участия в проведении внутри- и вневедомственного контроля качества оказания МП, при проведении комиссионных СМЭ должны привлекаться квалифицированные врачи клинические фармакологи.

3. С целью уменьшения числа конфликтных ситуаций и количества судебных исков необходима выработка комплекса мероприятий, который должен включать обязательное гласное рассмотрение жалоб и обращений граждан по поводу ненадлежащего выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей на заседаниях врачебных комиссий, медицинских советах ЛПУ с приглашением сотрудников профильных кафедр высших медицинских образовательных учреждений, судебных медиков, юристов.

4. Результаты СМЭ случаев неблагоприятных исходов должны быть востребованы не только правоохранительными органами, но и органами внутри- и вневедомственного контроля (территориальными фондами ОМС, органами управления здравоохранения, администрациями ЛПУ). Необходимо путем активных организационных мероприятий достичь обеспечения «обратной связи» между Бюро СМЭ и ЛПУ по анализу выявленных при проведении СМЭ дефектов оказания МП.

5. Необходимо совершенствование и дальнейшее развитие правовой регламентации медицинской деятельности (широкое внедрение стандартов и протоколов ведения больных, разработка и внедрение нормативных актов, устанавливающих правила ведения медицинской документации).

6. Адекватное финансовое обеспечение службы скорой МП, медицинских учреждений, работающих в режиме оказания экстренной МП, позволит оказывать экстренную МП, отвечающую современным требованиям.

7. Подготовка персонала лечебных учреждений по вопросам медицинского права должна обеспечиваться как на этапе обучения в медицинских ВУЗах, на факультетах последипломного образования врачей и медицинских сестер, а также в медицинских организациях в форме семинаров и конференций медицинского персонала ЛПУ. С целью повышения квалификации медицинского персонала по правовым вопросам в каждом ЛПУ должен быть разработан сборник нормативно-правовых актов по обеспечению и защите прав граждан при оказании МП, а также специальные программы обучения врачей по вопросам медицинского права и планы общебольничных врачебных конференций.

8. Учитывая чрезвычайно важную роль правильного ведения и оформления первичной медицинской документации при проведении клинико-экспертной оценки качества оказания МП, при разборах жалоб и судебных исков пациентов и их родственников, при проведении комиссионных СМЭ, на федеральном уровне должна быть разработана и внедрена в работу ЛПУ инструкция для врачей о правилах ведения медицинской карты стационарного больного (форма 003/у).

9. Профилактика, своевременная диагностика и лечение СПВ у врачей может способствовать снижению числа профессиональных ошибок при оказании экстренной МП и, тем самым, обеспечить интересы пациентов в получении качественной МП.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

4.Бисюк Ю.В.Современные медицинские технологии как определяющий фактор повышения качества в здравоохранении/Иванов А.В., Гончарова Л.Я., Зимарин Г.И., Бисюк Ю.В., Любых Е.Н., Свекло Л.С., Будневский А.В.//Актуальные проблемы повышения эффективности здравоохранения. Материалы XVIII межрегиональной научно-практической конференции. Липецк, 2005, с. 30-33.

5.Бисюк Ю.В. Оптимальная модель организации скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе/Зимарин Г.И., Радушкевич В.Л., Рыжиков Ю.С., Бисюк Ю.В.//Скорая медицинская помощь, 2006, №1, с. 8-10. (Бюллетень ВАК №4, 2005).

6.Бисюк Ю.В. Некоторые правовые аспекты оказания экстренной медицинской помощи в многопрофильном стационаре/Зимарин Г.И., Бисюк Ю.В., Демченко Е.Ю., Хаустов В.И., Гончарова В.И.//Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы. Сборник научно-практических работ. Воронеж, 2006, с. 28-30.

7.Бисюк Ю.В. Дефекты оказания акушерско-гинекологической помощи беременным на догоспитальном этапе./Бисюк Ю.В., Голева И.В.//Научные труды Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву. - Россия, Новосибирск, 13-14 сентября 2006г./Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.Д.Сергеева.- Новосибирск: НАМП, 2006. С. 50-52

8.Бисюк Ю.В.Проблемы обеспечения безопасности пациентов при оказании экстренной кардиологической помощи/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Научные труды Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву. - Россия, Новосибирск, 13-14 сентября 2006г./Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.Д.Сергеева.- Новосибирск: НАМП, 2006. - С. 210-213

9.Бисюк Ю.В. Дефекты в антибиотикотерапии и инфекционная безопасность хирургических больных/Научные труды Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву. - Россия, Новосибирск, 13-14 сентября 2006г. /Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.Д.Сергеева.- Новосибирск: НАМП, 2006. - С. 45-50.

10.Бисюк Ю.В. Медико-правовые аспекты оценки качества лечения при оказании экстренной кардиологической помощи на раннем госпитальном этапе/ Бисюк Ю.В., Зимарин Г.И.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика, т.5, №6, 2006, с. 46.

11.Бисюк Ю.В. Анализ причин дефектов при оказании экстренной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда на догоспитальном и раннем госпитальном этапах/Бисюк Ю.В., Зимарин Г.И.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика, т.5, №6, 2006, с. 46.

12.Бисюк Ю.В. Дефекты при оказании экстренной гинекологической помощи больным климактерического возраста с дисфункциональными маточными кровотечениями/Бисюк Ю.В., Голева И.В.//Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 3-6 октября,2006, М., с332.

13.Бисюк Ю.В. Патоморфоз воспалительных заболеваний органов малого таза и пути повышения эффективности оказания экстренной гинекологической помощи/Бисюк Ю.В., Голева И.В.//Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 3-6 октября,2006, М., с333.

14.Бисюк Ю.В. Дефекты диагностики как причины ошибочных лапаротомий у терапевтических больных/Бисюк Ю.В., Зимарин Г.И.//Материалы 1 Национального конгресса терапевтов, М., Издательство «Бионика», 2006, с. 24.

15.Бисюк Ю.В. Основные дефекты диагностики при оказании экстренной медицинской помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями/Бисюк Ю.В., Зимарин Г.И.//Материалы 1 Национального конгресса терапевтов, М., Издательство «Бионика», 2006, с. 24.

16.Бисюк Ю.В. Стандарты оказания медицинской помощи: роль и значение для следственно-судебной практики/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Российский судья, 2007, №4, С.26-28

17.Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи как причина материнской смертности/Бисюк Ю.В., Образцова Е.Е., Голева И.В. //Медицинское право, 2007, №1, с. 34-38.

18.Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Медицинское право, 2007, №1 С. 10-14.

19.Бисюк Ю.В. Экспертная оценка качества диагностики инсульта на раннем госпитальном этапе/Сетевое электронное издание научно-практический журнал "Прикладные информационные аспекты медицины" том 9, № 2, 2006 год, с. 64-68.

20.Бисюк Ю.В. Экспертиза качества фармакотерапии инсульта на раннем госпитальном этапе/Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2006, №26, С. 142-145.

21.Бисюк Ю.В. Типичные дефекты фармакотерапии при оказании экстренной кардиологической помощи/Зимарин Г.И., Бисюк Ю.В.//Скорая медицинская помощь, 2007, №1, с. 65-66. (Бюллетень ВАК №4, 2005).

22.Бисюк Ю.В. Синдром «профессионального выгорания» как субъективный фактор ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи// Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву/ Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева.-М.: НАМП, 2007.-С.424-427.

23.Бисюк Ю.В.. Структура и причины ненадлежащего оказания медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских экспертиз)/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву/Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева.-М.: НАМП, 2007.-С.536-540.

24.Бисюк Ю.В.. Значение стандартов оказания медицинской помощи в судебной практике/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву/Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева.-М.: НАМП, 2007.-С.544-548.

25.Бисюк Ю.В. Экстренная кардиологическая помощь на раннем госпитальном этапе: медико-правовые аспекты/Врач, 2007, №5, С.68.

26.Бисюк Ю.В.. О некоторых ошибках и их причинах в лечении острого коронарного синдрома/ Зимарин Г.И., Бисюк Ю.В.//Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2007, т.3, №3, С.4-5.

27.Бисюк Ю.В. Правовая информированность врачей кардиологических отделений и палат интенсивной терапии/ «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2007, №6 (5), С. 41-42.

28.Бисюк Ю.В. Медико-правовое значение истории болезни кардиологического больного/«Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2007, №6 (5), С. 41.

29. Бисюк Ю.В. О врачебных ошибках в экстренной абдоминальной хирургии/ Военно-медицинский журнал, 2007, №10, с.55.

30.Бисюк Ю.В. О некоторых дефектах диагностики и их причинах при оказании экстренной кардиологической помощи/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007, №7, с.67-70.

31.Бисюк Ю.В. Превентивное поведение врачей акушеров-гинекологов при оказании экстренной медицинской помощи/Бисюк Ю.В., Образцова Е.Е., Голева И.В.//Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва 2-5 октября 2007 г., с. 622.

32.Бисюк Ю.В. Оценка влияния поведения больных на процесс оказания экстренной гинекологической помощи/Бисюк Ю.В., Образцова Е.Е., Голева И.В.// Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва 2-5 октября 2007 г., с. 622.

33.Бисюк Ю.В. Юридическое значение первичной медицинской документации/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Клиническая медицина, 2007, №12, с.72-73.

34.Бисюк Ю.В. Дефекты при оказании экстренной кардиологической помощи/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Сердце, 2007, том 6, № 5 (37), с.269-271.

35.Бисюк Ю.В. Некоторые правовые аспекты оказания экстренной медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста//Успехи геронтологии, 2008, Т. 21, №1, с. 165-168.

36.Бисюк Ю.В. Анализ случаев материнской смертности (по результатам клинико-экспертных разборов и данным судебно-медицинских экспертиз)//Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи/Под ред. Г.А. Пашиняна.- М., МГМСУ, 2008.- С.105-107.

37.Бисюк Ю.В. О причинах ненадлежащего оказания медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских экспертиз) )//Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи/Под ред. Г.А. Пашиняна.- М., МГМСУ, 2008.- С.108-110.

38.Бисюк Ю.В. Дефекты при проведении антибактериальной терапии и неблагоприятные исходы лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи/Под ред. Г.А. Пашиняна.- М., МГМСУ, 2008.- С.111-113.

39.Бисюк Ю.В. О судебно-медицинском и юридическом значении дефектов оформления медицинской карты стационарного больного/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи/ Под ред. Г.А. Пашиняна.- М., МГМСУ, 2008.- С.114-116.

40.Бисюк Ю.В. О некоторых особенностях обеспечения прав отдельных категорий пациентов при оказании экстренной медицинской помощи/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 28-29 мая 2008 г./Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева, проф. С.В. Ерофеева.- Иваново-Владимир, изд-во «Талка».- С. 257-259.

41.Бисюк Ю.В. Клинико-экспертные и медико-правовые аспекты оказания экстренной медицинской помощи больным с инсультом.//Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Суздаль, 28-29 мая 2008 г./Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева, проф. С.В. Ерофеева.- Иваново-Владимир, изд-во «Талка».- С. 87-91.

42.Бисюк Ю.В. «Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты)»/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.- М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2008.- 399 с.

Размещено на Allbest.ru