Реабилитация детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в Республике Башкортостан

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Реабилитация детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в республике Башкортостан

14.00.21 - «Стоматология»

Давлетшин Н.А.

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Чуйкин Сергей Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Топольницкий Орест Зиновьевич

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»,

доктор медицинских наук, профессор

Виссарионов Владимир Алексеевич

ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии»,

доктор медицинских наук, профессор

Мамедов Адиль Аскерович

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Актуальность изучаемой проблемы. По данным Академии педагогических наук Российской Федерации 4,5% детей имеют различные врожденные пороки развития и аномалии. К наиболее распространенным врожденным порокам развития относятся врожденные расщелины верхней губы и неба. Частота рождения детей с данным пороком составляет примерно 86% аномалий челюстно-лицевой области и 20-30% всех пороков развития человека (Блохина С.И. и соавт., 1999; Виссарионов В.А. и соавт., 1995; Дьякова С.В. и соавт., 2006; И.А. Козин, 1996; Мамедов Ад.А., 2002; Топольницкий О.З., 2006).

В последние десятилетия отмечена тенденция к возрастанию частоты этого порока, как и в целом врожденных пороков развития, что связывается с повышенным влиянием токсических веществ на организм, в связи с интенсивным развитием промышленности, в частности химической (Симановская Е.Ю. и соавт., 2003). В Республике Башкортостан в регионах с нефтехимической промышленностью на сегодняшний день рождаемость детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба выше среднестатистической по стране (Чуйкин С.В. и соавт., 2005).

В этиологическом аспекте врожденные расщелины верхней губы и неба относятся к мультифакторной патологии, в которой могут иметь значение различные эндогенные, экзогенные, а также генетически обусловленные факторы (Водолацкий М.П. 2004; Давыдов Б.Н. и соавт. 2002; Касаткина А.Л., 2000; Мамедов Ад.А., 2004; Притыко А.Г., 1996).

Тяжесть порока развития лица определяется не только внешней обезображенностью, выраженными функциональными нарушениями, социальной ущербностью ребенка в дошкольном и школьном коллективах, конфликтной напряженностью и негативным психологическим фоном в семье, но и тем, что наличие расщелины обусловливает ряд соматических расстройств, приводящих к нарушению роста и развития детского организма (Блохина С.И. и соавт, 1997; Губина Л.К., 1990; Кондрашов С.П. и соавт., 2006; Леонов А.Г., 2005).

Проблема реабилитации детей с врожденными расщелинами неба многогранна и сложна. Конечной целью реабилитационных мероприятий является восстановление функции артикуляционного аппарата и формирование правильной речи у детей (Виссарионов В.А. и соавт. 1995; Гончаков Г.В., 2006; Постовалова Н.А., 2002; Рогинский В.В., 1999).

Основным способом лечения таких детей является хирургическое устранение дефекта неба - ураностафилопластика. Однако в большинстве случаев оперативное лечение, восстанавливая целостность небно-глоточного затвора, не всегда обеспечивает достаточного его функционирования, что обуславливает затруднение нормального питания и различные дефекты речи (Давыдов Б.Н., Новоселов Р.Д., 1983; Дьякова С.В. и соавт., 2006; Козлова В.П., Блохина С.И., 2002; Мамедов, Ад.А., 1998).

Тяжесть указанной патологии у детей, неудовлетворительное качество жизни, трудность полноценной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба обосновывает необходимость проведения научного поиска, направленного на совершенствование методов профилактики и реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба.

Цель исследования. Повышение эффективности реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба.

Задачи исследования:

1. Установить частоту рождения детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба и структуру клинико-анатомических форм этого порока в Республике Башкортостан.

2. Изучить взаимосвязь между величиной загрязнения окружающей среды и частотой рождения детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба, определить особенности сопутствующих заболеваний этих детей в Республике Башкортостан.

3. Разработать модификации щадящей ураностафилопластики, предупреждающие укорочение мягкого неба и улучшающие функциональные результаты операции, и уточнить показания к их применению.

4. Разработать новые способы исследования на основе компьютерной томографии для повышения эффективности комплексного обследования врожденной расщелины неба.

5. Определить эффективность и провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения детей с врожденной расщелиной неба, оперированных по традиционным способам и по предложенным модификациям ураностафилопластики.

6. Разработать, апробировать и внедрить алгоритм реабилитации и обследования детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба с учетом особенностей влияния на организм неблагоприятных экологических факторов окружающей среды в Республике Башкортостан, предложенных модификаций щадящей ураностафилопластики, собственных способов дополнительного обследования.

Научная новизна:

1. Впервые разработаны новые модификации щадящей ураностафилопластики с применением статического подвешивания мягкого неба с рассечением носовой слизистой (патент РФ на изобретение № 2226990 от 20.04.04 г.), и щадящей ураностафилопластики с применением статического подвешивания мягкого неба без рассечения носовой слизистой (патент РФ на изобретение № 2278625 от 27.06.06 г.), улучшающие отдаленные результаты операции, уточнены показания к их применению.

2. Впервые разработан новый способ в комплексе обследования детей с врожденной расщелиной неба: исследование врожденной расщелины неба в предоперационном и послеоперационном периодах для выбора способа и объема оперативного вмешательства на основе компьютерной томографии с планиметрическими измерениями (патент РФ на изобретение № 2294146 от 27.02.2007 г.), и уточнены показания к его применению.

3. Впервые разработан способ сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана с использованием ларингеальной маски при проведении операции хейлоринопластики (патент РФ на изобретение № 2308980 от 27.10.2007 г.) повышающий эффективность и безопасность наркоза.

4. Впервые разработаны и обоснованы дополнительные лечебно-профилактические и диагностические мероприятия в алгоритме реабилитации и обследования детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба, проживающих в регионах Республики Башкортостан, с учётом влияния на организм неблагоприятных экологических факторов окружающей среды, наличием сопутствующих соматических заболеваний, и особенностей применения собственных модификаций щадящей ураностафилопластики и способов обследования.

Научно-практическая значимость:

1. В результате анализа полученных данных по частоте и распространенности врожденной расщелиной верхней губы и неба в регионах с нефтехимической промышленностью, особенностей сопутствующих соматических заболеваний, появилась возможность научно обосновать систему профилактических мероприятий, создать программу по комплексному лечению и профилактике данного врожденного порока.

2. Разработаны и внедрены в практику новые модификации щадящей ураностафилопластики предупреждающие рубцовое укорочение мягкого неба, что позволило улучшить отдаленные результаты хирургического лечения детей с врожденной расщелиной неба.

3. Разработан и внедрен в практику новый объективный способ исследования врожденной расщелины неба на основе компьютерной томографии, позволяющий выбрать наиболее подходящий способ оперативного лечения для каждого отдельного пациента с точным планированием всех этапов операции, что улучшает конечный результат оперативного лечения.

4. Разработан и внедрен в практику новый способ сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана с применением ларингеальной маски при хейлоринопластике, позволяющий повысить безопасность наркоза и уменьшить количество осложнений связанных с проходимостью верхних дыхательных путей.

5. Применение на практике предложенного алгоритма реабилитации и обследования детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба позволило снизить соматическую заболеваемость, повысить эффективность и сократить сроки реабилитации этих детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная модификация щадящей ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами и статического подвешивания мягкого неба с поперечным рассечением носовой слизистой, при применении ее по разработанным нами показаниям (наличие у пациента всех форм врожденной расщелины неба кроме скрытой, с широким дефектом, с гипоплазией мышц мягкого неба, и значительным укорочением твердого неба) значительно улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.

2. Разработанная модификация щадящей ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой, носовой, слизистой в области крылочелюстных складок, статического подвешивания мягкого неба без поперечного рассечения носовой слизистой, при применении ее по разработанным нами показаниям (наличие у пациента неширокой врожденной полной односторонней расщелины неба с незначительным укорочением твердого неба) значительно улучшает отдаленные результаты хирургического лечения.

3. Разработанный способ планиметрических измерений на основе компьютерной томографии позволяет у больных с врожденной расщелиной неба в дооперационном периоде определить степень укорочения твердого неба и выбрать метод оперативного лечения, у детей с анатомической небно-глоточной недостаточностью после ураностафилопластики выбрать метод повторной операции.

4. Разработанные дополнительные лечебно-профилактические и диагностические мероприятия в алгоритме реабилитации и обследования детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба, проживающих в регионах Республики Башкортостан, учитывающие влияние на организм неблагоприятных экологических факторов окружающей среды, соматический статус, и особенности применения собственных методов лечения и обследования, улучшают функциональные результаты и качество жизни, сокращают сроки инвалидности, способствуют полной медицинской реабилитации пациентов.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Разработанные практические рекомендации используются в клинической практике отделения челюстно-лицевой хирургии Республиканской детской клинической больницы (Уфа). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и стоматологического факультетов на кафедре стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Личный вклад автора. Предложен разработанный способ исследования на основе компьютерной томографии с планиметрическими измерениями и проведено обследование 46 пациентов с целью выбора способа и точного планирования объема хирургического вмешательства. Предложены разработанные модификации щадящей ураностафилопластики с рассечением носовой слизистой и без рассечения носовой слизистой мягкого неба и проведено оперативное лечение 284 пациентов с врожденной расщелиной неба. Предложен способ сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана с применением ларингеальной маски при хейлоринопластике у детей и проведено оперативное лечение 55 пациентов с врожденной расщелиной верхней губы. Разработаны и внедрены алгоритмы реабилитации и обследования детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, учитывающие влияние на организм неблагоприятных экологических факторов в Республике Башкортостан.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались на:

- 2-м международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 1998);

- Всероссийском стоматологическом форуме (Уфа, 2001);

- Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2002);

- Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии. Профилактика стоматологических заболеваний» (Уфа, 2003);

- Всероссийском симпозиуме «Актуальные проблемы стоматологии» (Уфа, 2004);

- Всероссийской конференции стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Уфа, 2005);

- Республиканской конференции «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей» (Уфа, 2006);

- II Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 4 монографии, 12 статей в журналах рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, в том числе 5 патентов РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 387 источников, в том числе 230 отечественных и 157 работ иностранных авторов. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 105 рисунками и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений. Дети обследованной группы с врожденной расщелиной верхней губы и неба (ВРГН) находились на диспансерном учете в Центре диспансеризации детей с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области при Республиканской детской клинической больнице (г. Уфа).

Нами была изучена медицинская документация в архиве отделения челюстно-лицевой хирургии Республиканской детской клинической больницы за период 1 января 1986 года по 31 декабря 2006 года. За анализируемый период здесь проходили лечение и диспансерное наблюдение 1827 детей от рождения до 18 лет с ВРГН, из них 987 мальчиков, и 840 девочек родившихся и проживающих в Республике Башкортостан.

Нами была изучена частота рождения детей с ВРГН в Республике Башкортостан за 1986-2006 гг. по данным Госкомстата. Данный параметр определяли в интенсивных показателях - соотношение рождения детей с ВРГН на 1000 живорожденных.

Соматическую заболеваемость детей мы оценивали по данным отчётных материалов Государственного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр» за 2000-2006 гг.

Исследуемая группа при анестезиологическом обеспечении с использованием ларингеальной маски (ЛМ) состояла из 55 детей с врожденной расщелиной верхней губы, которым проводилась операция хейлоринопластика. Соответственно методу осуществления проходимости верхних дыхательных путей все дети были разделены на две подгруппы. 1-ая подгруппа (28 детей): проводили традиционную оротрахеальную интубацию (ИТ); 2-ая подгруппа (27 детей): вместо интубации трахеи устанавливали ЛМ (LMA-Classic или LMA-Flexible) фирмы International Servise Ltd. Возраст пациентов 1-ой подгруппы (n = 28) на момент обследования составил: от 3 мес. до 1 года - 15 пациентов, от 1 года до 3 лет - 7 пациентов, от 3 до 7 лет - 6 пациентов. Возраст пациентов 2-ой подгруппы (n = 27) (с применением ЛМ) на момент обследования составил: от 3 мес. до 1 года - 13 пациентов, от 1 года до 3 лет - 9 пациентов, от 3 до 7 лет - 5 пациентов.

Из числа 1827 детей у 388 пациентов с врожденной расщелиной неба (ВРН) после ураностафилопластики (УП) и щадящей ураностафилопластики (ЩУП) проведено исследование отдаленных результатов хирургического лечения с помощью метода назофарингоэндоскопии (НФЭС). Пациенты с наибольшими дефектами смыкания были обследованы с помощью собственных способов на основе компьютерной томографии (КТ). При этом проводили совместное, в один сеанс исследование небно-глоточного затвора (НГЗ) и сопутствующей ЛОР-патологии, т. е. пациенты дополнительной лучевой нагрузки не получали. Пациенты с ВРН в зависимости от вида оперативного вмешательства были разделены на три группы.

В I группу вошли дети (n=104) с ВРН после различных способов УП. Во II группу вошли дети (n=176) с ВРН после модификации ЩУП с применением пластики встречными треугольными лоскутами и статического подвешивания мягкого неба (с поперечным рассечением носовой слизистой) (патент РФ на изобретение № 2226990 от 20.04.04 г.). В III группу вошли дети (n=108) с ВРН после модификации ЩУП с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой, носовой, и слизистой в области крылочелюстных складок, и статического подвешивания мягкого неба (без поперечного рассечения носовой слизистой) (патент РФ на изобретение № 2278625 от 27.06.06 г.). При анализе распределения больных по полу установлено, что достоверных отличий в обеих группах не отмечено, причем процентное соотношение мальчики/девочки было практически аналогичным в трех группах (I группа - 55/49, II группа - 92/84, III группа - 57/51). Статистический анализ показал, что во всех трех группах преобладали дети в возрасте от 9 до 11 лет. Оценка различий по возрасту определялась по методу Хи-квадрат (²) - группы однородны (р>0,05).

I группа. Отбор 104 пациентов в эту группу проводился из 207 детей после различных способов УП методом простой рандомизации (с помощью таблицы случайных чисел) оперированных в период начиная с 1999 г. Возраст пациентов этой группы на момент обследования составил от 3 до 14 лет. На момент обследования из 104 детей в возрасте от 3 до 5 лет - было 20, от 6ти до 8 лет - 27, от 9 до 11 лет - 39, от 12 до 14 лет - 18 пациентов. В возрасте от 2-х до 3-х лет оперировано 26, от 3-х до 5-ти лет - 64, от 5-ти до 7 лет - 14 пациентов. Из этого числа пациентов 56 детей имели врожденную полную расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба; 23 - врожденную полную двустороннюю расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба, 25 пациентов - врожденную изолированную расщелину мягкого и твердого неба. При этом 71 ребенок был оперирован по одноэтапной традиционной методике УП с поперечным рассечением носовой слизистой, из них 43 ребенка имели врожденную полную расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба; 18 - врожденную полную двустороннюю расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба; 10 - врожденную изолированную расщелину мягкого и твердого неба. 28 пациентов было прооперировано по одноэтапной традиционной методике УП без поперечного рассечения носовой слизистой, из них 13 пациентов имели врожденную полную расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба, 15 - врожденную изолированную расщелину мягкого и твердого неба. Все 5 детей оперированных по двухэтапной методике УП имели врожденную полную двустороннюю расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба. У всех 104 детей проведена визуальная оценка отдаленных результатов операции. Критериями оценки явились: восстановление целостности мягкого и твердого неба, наличие или отсутствие грубых рубцов, подвижность мягкого неба, качество речи - наличие или отсутствие ринолалии и ее степень.

Хорошими результаты считались в том случае, когда мягкое и твердое небо было целостным, послеоперационные рубцы малозаметные, мягкое небо подвижное, речь чистая или с легким гнусавым оттенком.

Удовлетворительными результаты считались в том случае, когда мягкое и твердое небо было целостным, послеоперационные рубцы не грубые, мягкое небо подвижное, речь с легким гнусавым оттенком.

Неудовлетворительными результатами считались в том случае, когда мягкое и твердое небо было целостным, имелись грубые послеоперационные рубцы, сморщивание мягкого неба, мягкое небо тугоподвижное с заметным укорочением, речь с гнусавым оттенком.

У 59 пациентов визуально были хорошие результаты операции. Мягкое нёбо при осмотре достаточной длины. Послеоперационные рубцы не грубые, имеются выраженные рубцы по крылочелюстным складкам. Открывание рта в полном объеме. У 29 пациентов визуально были удовлетворительные результаты операции. Мягкое нёбо при осмотре укорочено. Открывание рта в полном объёме. Послеоперационные рубцы выраженные, имеются грубые рубцы по крылочелюстным складкам. У 16 пациентов визуально были неудовлетворительные результаты операции. Мягкое нёбо при осмотре укорочено, атрофичное. Из них у 3х пациентов мягкое небо укорочено значительно. Послеоперационные рубцы по центральному шву выраженные, деформированные. Открывание рта несколько ограничено из-за грубых рубцов в области крылочелюстных складок.

Среди 59 пациентов с хорошими результатами 48 детей было оперировано по одноэтапной методике УП с поперечным рассечением носовой слизистой по границе твердого и мягкого неба. 11 пациентов было прооперировано по одноэтапной традиционной методике УП без поперечного рассечения носовой слизистой. Среди 29 пациентов с удовлетворительными результатами - 21 ребенок оперирован по одноэтапной традиционной методике УП с поперечным рассечением носовой слизистой, 8 - оперированы по одноэтапной традиционной методике УП без поперечного рассечения носовой слизистой.

Среди 16 пациентов с неудовлетворительными результатами - 5 детей было оперировано по двухэтапной методике УП, 2 - по одноэтапной традиционной методике УП с поперечным рассечением носовой слизистой, и 9 - по одноэтапной традиционной методике УП без поперечного рассечения носовой слизистой.

16 пациентам из этой группы впервые провели НФЭС приблизительно через 6 месяцев после операции, 21 - через 12 месяцев после операции, 19 - через 24 месяца, и 48 - через 36 месяцев и более после операции.

II группа. Отбор 176 пациентов в эту группу проводился в период начиная с 1999 г. из числа всех детей с ВРН оперированных по модификации ЩУП с применением пластики встречными треугольными лоскутами и статического подвешивания мягкого неба (с поперечным рассечением носовой слизистой). Возраст пациентов этой группы на момент обследования составил от 3-х до 14-ти лет. На момент обследования в возрасте от 3-х до 5-ти лет было - 38 пациентов, от 6-ти до 8 лет - 49, от 9 до 11 лет - 60, от 12 до 14 лет - 29 пациентов. 17 детей из этой группы в дооперационном периоде обследовано по способу КТ с планиметрическими измерениями (ПИ) укорочения твердого неба с целью выбора объема и способа оперативного лечения (патент РФ на изобретение № 2294146 от 27.02.2007 г.) по показаниям в один сеанс с исследованием сопутствующей ЛОР-патологии. В возрасте от 2-х до 3-х лет оперировано 53, от 3-х до 5-ти лет - 98, от 5-ти до 7 лет - 25 пациентов. Из этого числа 88 детей имели врожденную полную расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба; 32 - врожденную полную двустороннюю расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба; 48 - врожденную изолированную расщелину мягкого и твердого неба; 8 - врожденную изолированную расщелину мягкого, частично твердого неба. 24 пациентам из этой группы НФЭС впервые провели приблизительно через 6 месяцев после операции, 41 - через 12 месяцев после операции, 36 - через - 24 месяца, и 75 - через 36 месяцев и более после операции.

III группа: Отбор 108 пациентов в эту группу проводился в период начиная с 2000 г. из числа всех детей с ВРН оперированных по модификации ЩУП с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой, носовой, и слизистой в области крылочелюстных складок, и статического подвешивания мягкого неба (без поперечного рассечения носовой слизистой). Возраст пациентов этой группы на момент обследования составил от 3-х до 14-ти лет. На момент обследования в возрасте от 3-х до 5-ти лет - было 24, от 6-ти до 8 лет - 30, от 9 до 11 лет - 38, от 12 до 14 лет - 16 пациента. 10 детей из этой группы в дооперационном периоде обследовано по способу КТ с ПИ укорочения твердого неба с целью выбора объема и способа оперативного лечения по показаниям в один сеанс с исследованием сопутствующей ЛОР - патологии. В возрасте от 2-х до 3-х лет оперировано 31, от 3-х до 5-ти лет - 65, от 5-ти до 7 лет - 12 пациентов. Все пациенты этой группы имели врожденную полную расщелину верхней губы, альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба. 17 пациентам из этой группы провели первичную НФЭС через 6 месяцев, 23 - через 12 месяцев, 19 - через - 24 месяца, и 49 - через 36 месяцев и более после операции. Распределение пациентов I, II, III групп по срокам первичного НФЭС обследования представлено в таблице 1.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВРН ПОСЛЕ УП В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ СРОКОВ ПЕРВИЧНОГО НФЭС ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сроки обследования	I группа	II группа	III группа	Всего
	n=104	n=176	n=108	n=388
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
6 мес.	16	15	24	14	17	16	64	16
12 мес.	21	20	41	23	23	21	85	22
24 мес.	19	18	36	20	19	18	74	19
36 мес. и более	48	47	75	43	49	45	172	43

p>0,05 (²-тест), группы однородны.

Методы оценки состояния окружающей природной среды в Республике Башкортостан.

Основным материалом о состоянии окружающей природной среды в РБ являлись «Государственные доклады о состоянии окружающей природной среды в Республике Башкортостан» Государственного Комитета РБ по охране окружающей среды за последние 5 лет.

Экологический мониторинг проводился в рамках реализации программы создания единой государственной системы экологического мониторинга (ЕГСЭМ) Республики Башкортостан.

При этом нами использованы данные Республиканского центра приёма и обработки космической информации в составе: малой станции приёма информации со спутников «NOAA» (СКАНЭКС); малой станции приёма со спутников «Ресурс» (СКАН-Р); компьютерной сети для дешифрования, тематической обработки, интерпретации и архивации космических снимков; базы данных цифровых космических снимков на территории Республики Башкортостан с разрешением от 15 до 1000 метров в различных секторальных диапазонах.

Отдельно рассчитывались показатели для городов и районов с нефтехимической промышленностью (НХП).

Методы общей анестезии при хирургическом лечении врожденной расщелины верхней губы и неба.

При хирургическом лечении врожденной расщелины верхней губы и неба нами применен метод сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана с нтубацией трахеи (ИТ) - подгруппа 1, и установкой ларингеальной маски (ЛМ) - подгруппа 2 (патент РФ на изобретение № 2308980 от 27.10.2007 г.).

Размеры ЛМ подбирали в зависимости от массы тела (размер № 1,5 от 5 кг до 10 кг; размер № 2 от 10 кг до 20 кг; № 2,5 от 20 кг до 30 кг. Установка ЛМ проводилась по A. Brain. В обеих подгруппах пациентов проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) респиратором «SV-900С» по полузакрытому контуру, с режимом вентиляции с контролем по объему - VCV (volume controlled ventilation). FiO₂ (фракция кислорода в дыхательной кислородо-воздушной смеси) 0,35.

Регистрация и контроль электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления систолического (АДс), артериального давления диастолического (АДд), среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), SpO₂ осуществлялась мониторами «Dinamap Plus 3720», фирмы «Сriticon» и «Agilent M3046A» фирмы «Hewlet Paсаrd» (США). Для проведения ИВЛ использовалcя наркозно-дыхательный аппарат «Servoventilator-900C» фирмы «Siemens» (Германия) с испарителем Sevoflurane Vaporizer 953. Рассчитывались сердечный индекс (СИ) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) с предварительным определением ударного объёма методом эхокардиографии аппаратом «Acuson Sypress» фирмы «Siemens» (США). Рассчитывался индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ) по формуле: ИРЛЖ = (САД - 6) УИ 0,0136. В дальнейшем по общепринятым формулам проводился расчёт доставки кислорода (DO₂). Индукция в общую анестезию проводилась севофлюраном (севораном) пошаговым - подачу анестетика в дыхательный контур начиналась с 1 об%, добавляя 0,5 об% на каждые 2-3 вдоха пациента или «болюсным» способом - концентрацию анестетика повышали в течение минуты до 8 об%.

После выключения сознания вводился фентанил (3 мкг/кг) и мышечный релаксант цисатракуриум бесилат 0,15 мг/кг детям, которым проводилась интубация трахеи. Пациентам с установкой ЛМ мышечный релаксант не вводился. Поддержание общей анестезии проводилось севораном 1,5-2,0 об%, и по показаниям - фентанилом (3 мкг/кг). Длительность хейлоринопластики составляла от 45 до 90 мин (в среднем 67,5±1,5 мин).

Модификация щадящей ураностафилопластики с применением статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью с поперечным рассечением носовой слизистой.

Модификация щадящей ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого нёба и статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью (с поперечным рассечением носовой слизистой) (патент РФ на изобретение № 2226990 от 20.04.04 г.) состоит в следующем: освежают края расщелины. В области твёрдого нёба разрез производят до кости. На малом фрагменте края освежают от язычка до резцов, на большом фрагменте в переднем отделе разрез переходит на слизисто-надкостничный лоскут и идёт косо по направлению к резцу. Затем проводят разрезы до кости по слизистой внутренней поверхности альвеолярного отростка малого и большого фрагмента. Затем выполняют разрез от последнего верхнего моляра по крылочелюстной складке, не доходя до шейки последнего нижнего зуба 0,5-0,7 мм. В глубине разреза широким распатором тупо раздвигают клетчатку до внутренней крыловидной мышцы, надламывают крючок крыловидного отростка клиновидной кости и смещают к средней линии вместе с прикреплёнными к ней мышцами. Затем со стороны альвеолярного отростка отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты до большого нёбного отверстия. Затем мобилизуют сосудисто-нервные пучки (1). В переднем отделе треугольный лоскут (2) на большом фрагменте деэпителизируют, отслаивают от кости, опрокидывают на 180° и укладывают на передний отдел нёбной пластинки малого фрагмента (рис. 1а). Затем производят отслойку слизистой оболочки носа от заднего края твёрдого нёба и носовой поверхности нёбных отростков верхней челюсти. После чего отступают на 1,5 см вверх, и рассекают носовую слизистую от края расщелины в косом направлении позади заднего края альвеолярного отростка до крючковидной кости. После этого нёбные лоскуты (6) на сосудистых ножках свободно смещают кзади и к средней линии. Мышцы отслаивают от прилежащей носовой и ротовой слизистой по краю раны на протяжении от крючковидной кости до язычка мягкого нёба. В результате этого освобождённые передние концы мышц (3) легко поворачивают в сторону средней линии, что создаёт более благоприятные условия для сшивания их по типу «конец в конец».

а	б	в

Рис. 1. Схема этапов препарирования (а),

ушивания и статического подвешивания мягкого нёба (б, в)

Затем выкраивают встречные треугольные лоскуты (Z-пластика) в средней части ротовой слизистой (5) мягкого нёба и несколько ниже средней части в области носовой слизистой (4) (рис. 1б). При этом треугольники на ротовой слизистой направлены противоположно треугольникам на носовой слизистой. Длина сторон треугольников от 0,5 до 1 см в зависимости от возраста пациента. При симметричной расщелине наиболее выгодны треугольники с углами 60є. Гемостаз производят по ходу операции. Следующий этап начинают с ушивания викрилом оставшейся носовой слизистой в области твёрдого нёба. В переднем отделе твёрдого нёба опрокинутый деэпителизированный треугольник фиксируют викриловыми швами к противоположной носовой слизистой, и к краю раны около альвеолярного отростка малого фрагмента. Далее викрилом ушивают носовую слизистую мягкого нёба с перестановкой встречных треугольных лоскутов. Затем послойно ушивают викрилом по типу «конец в конец» повёрнутые в поперечном направлении концы мышц (3) и нёбный апоневроз. После этого ушивают викрилом слизистую язычка мягкого нёба. Затем производят максимальную ретротранспозицию мягкого неба и производят статическое подвешивание мягкого нёба: толстой иглой с аллосухожильной нитью (7) на уровне соответствующем нормальному, т. е. прошивают надломленные крючки (8) крыловидного отростка клиновидной кости, нить туго натягивают и фиксируют узлом. Натянутую аллосухожильную нить дополнительно подшивают в центре к нёбному апоневрозу викриловым швом, что жёстко фиксирует переднюю часть мягкого нёба, замещая заднюю поверхность нёбных пластин. После этого производят перестановку встречных треугольных лоскутов, и ушивают ротовую слизистую до границы твёрдого нёба. Носовую слизистую (9) на границе твёрдого и мягкого нёба подшивают викриловой нитью (10) к слизисто-надкостничным лоскутам (6), изолируя аллосухожильную нить (7) от полости носоглотки (рис. 1в). Затем ушивают викрилом или кетгутом слизистую твёрдого нёба. Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на нёбные пластинки и фиксируют викрилом или кетгутом в переднем отделе к опрокинутому треугольнику. Окологлоточные ниши и раны в области твёрдого нёба тампонируют турундой пропитанной йодоформом. Рану покрывают пластмассовой защитной пластинкой.

Модификация щадящей ураностафилопластики с применением статического подвешивания мягкого нёба без поперечного рассечения носовой слизистой.

Модификация щадящей ураностафилопластики с применением пластики тремя встречными треугольными лоскутами сплошным рядом ротовой и носовой слизистой нёба, пластики слизистой в области крылочелюстных складок и щек встречными треугольными лоскутами, и статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью (без поперечного рассечения носовой слизистой) (патент РФ на изобретение № 2278625 от 27.06.06 г.) состоит в следующем: освежают края расщелины. В области твёрдого нёба разрез производят до кости. На малом фрагменте края освежают от язычка до резцов, на большом фрагменте в переднем отделе разрез переходит на слизисто-надкостничный лоскут и идёт косо по направлению к резцу. Затем проводят разрезы до кости по слизистой внутренней поверхности альвеолярного отростка малого и большого фрагмента. Разрез начинают от последнего моляра и продолжают до резцов. Затем выполняют разрез от последнего верхнего моляра по крылочелюстной складке справа и слева, не доходя до шейки последнего нижнего зуба 0,5-0,7 см. Надламывают крючки крыловидного отростка и смещают к средней линии вместе с прикреплёнными к ней мышцами. Затем выкраивают встречные треугольные лоскуты (1) с углами 60є в области слизистой крылочелюстных складок и щек справа и слева с длиной сторон треугольников от 1,5 до 2 см в зависимости от возраста пациента с направлением оси желаемого удлинения кнутри и книзу. Далее отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты (2) до большого нёбного отверстия. Затем мобилизуют сосудисто-нервные пучки. Нёбные лоскуты на сосудистых ножках свободно смещают кзади и к средней линии. В переднем отделе треугольный лоскут (4) на большом фрагменте деэпителизируют, отслаивают от кости, опрокидывают на 180є и укладывают на передний отдел нёбной пластинки малого фрагмента. Затем производят отслойку слизистой оболочки носа от задних краев фрагментов твёрдого нёба, носовой поверхности нёбных отростков верхней челюсти и сошника. Мышцы (5) отслаивают от прилежащей носовой и ротовой слизистой по краю раны на протяжении от крючковидной кости до язычка мягкого нёба. В результате этого освобождённые передние концы мышц (5) легко поворачивают в сторону средней линии, что создаёт более благоприятные условия для сшивания их по типу «конец в конец». Затем выкраивают три встречных треугольных лоскута сплошным рядом (6) в средней части ротовой слизистой мягкого нёба. В области носовой слизистой, начиная от средней части в сторону твердого неба, выкраивают три встречных треугольных лоскута (7) сплошным рядом. При этом треугольники на ротовой слизистой (6) направлены противоположно треугольникам на носовой слизистой (7). Длина сторон треугольников в области ротовой и носовой слизистой от 0,7 до 1 см в зависимости от возраста пациента и желаемого удлинения тканей. При симметричной расщелине наиболее выгодны треугольники с углами 60є (рис. 2а).

а	б	в

Рис. 2. Схема препарирования, выкраивания треугольных лоскутов (а),

ушивания мышц и носовой слизистой с перестановкой встречных

треугольных лоскутов (б), завершающего этапа операции (в)

Гемостаз производят по ходу операции. Следующий этап начинают с ушивания викрилом носовой слизистой в области мягкого и твёрдого нёба с перестановкой встречных треугольных лоскутов (7). В переднем отделе твёрдого нёба опрокинутый деэпителизированный треугольник (4) фиксируют викриловыми швами к противоположной носовой слизистой, и к краю раны около альвеолярного отростка малого фрагмента. Затем послойно ушивают викрилом по типу «конец в конец» повёрнутые в поперечном направлении концы мышц (5) и нёбный апоневроз. После этого ушивают викрилом слизистую язычка мягкого нёба. Затем производят максимальную ретротранспозицию мягкого неба и производят статическое подвешивание мягкого нёба: толстой иглой с аллосухожильной нитью (8) на уровне соответствующем норме, т. е. прошивают надломленные крючки (9) крыловидного отростка клиновидной кости, нить (8) туго натягивают и фиксируют узлом. Натянутую аллосухожильную нить (8) дополнительно подшивают в центре к нёбному апоневрозу викриловым швом, что жёстко фиксирует переднюю часть мягкого нёба, замещая заднюю поверхность нёбных пластин. После этого производят перестановку трех встречных треугольных лоскутов сплошным рядом (6), и ушивают викрилом ротовую слизистую на всем протяжении. Затем производят перестановку и ушивание викрилом встречных треугольных лоскутов (1) в области слизистой крылочелюстных складок и щек справа и слева с направлением оси удлинения кнутри и книзу. Слизисто-надкостничные лоскуты (2) укладывают на нёбные пластинки и фиксируют викрилом в переднем отделе к опрокинутому треугольнику (4) (рис. 2б, в). Рану в области твёрдого нёба тампонируют турундой пропитанной йодоформом и покрывают пластмассовой защитной пластинкой.

Методы обследования больных.

1. Общеклинические лабораторные методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиографическое, рентгенологическое, ультразвуковое исследования, по показаниям проводили иммунограмму). 2. Назофарингоэндоскопия. 3. Компьютерная томография: способ объективного ПИ укорочения твердого неба при ВРН и небно-глоточной недостаточности (НГН) после УП для выбора способа и объема оперативного вмешательства (патент РФ на изобретение № 2294146 от 27.02.2007 г.), и способ оценки состояния небно-глоточного затвора (НГЗ) у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики с цефалометрическими измерениями (ЦИ) (патент РФ на изобретение № 2128007 от 27.03.99 г.).

Всего было проведено 1672 исследования у 388 детей с врожденной расщелиной неба после УП и ЩУП.

Метод назофарингоэндоскопии.

Для исследования функции небно-глоточного затвора был использован фибробронхоскоп Olympus ВF tipe 3C40 (диаметр поперечного сечения 3,2 мм, диаметр рабочего канала 1,8 мм, угол изгиба дистального конца 180є/100є, рабочая длина 54 см), и ригидную оптику Karl Storz Hopkins (диаметр поперечного сечения 2,9; 2,2 и 1,8 мм, диаметр рабочего канала 1,4 мм, угол зрения 0є, 30є и 70є, рабочая длина 18,5 см). Видеозапись проводили с помощью эндоскопической видеокамеры Karl Storz telecam 202320 20 DX pal. Звукозапись проводили с помощью наружного микрофона. Рабочий канал эндоскопа позволяет проводить аспирацию слизи и инстилляцию жидкостей. Небольшой диаметр поперечного сечения эндоскопов позволяет проводить процедуру по показаниям детям с возраста 3-х лет.

Методика проведения НФЭС следующая: положение пациента - полусидя на кресле с подголовником. Анестезию носовых ходов проводили путем введения 4% раствора лидокаина пипеткой в количестве 1-2 мл. Эндоскоп вводили в один из носовых ходов и мягко продвигали в течение короткого времени вдоль дна по нижнему или среднему носовому ходу. Эндоскоп устанавливали так, чтобы в центре окуляра имелось изображение НГЗ. Включали видеозапись, больному предлагали произнести звуки «а», «е», «и», «с» и проглотить слюну. По произношению звуков «а», «е», «и», «с» можно получить наиболее полное представление о подъеме, растяжении мягкого неба и напряжении небно-глоточных мышц. При физиологическом акте глотании слюны происходит наибольшее напряжение и подъем мягкого неба. Вся процедура выполнялась за 3-5 минут. Для дальнейших исследований регистрировали, через какую ноздрю осуществляли проведение эндоскопии.

Способ объективного планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине неба и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для выбора способа и объема оперативного вмешательства на основе компьютерной томографии.

Способ объективного ПИ укорочения твердого неба при ВРН и НГН после УП для выбора способа и объема оперативного вмешательства (патент РФ на изобретение № 2294146 от 27.02.2007 г.) осуществляли следующим образом. Исследование проводили на КТ Siemens Somatom ART. Больного укладывали на томографический стол, в компьютер вводили сведения общего порядка (номер исследования, Ф.И.О., пол, возраст больного, исследуемый орган). Выполняли боковую топограмму черепа с целью идентификации видимых анатомических образований и определения зоны сканирования (рис. 3а). Уровень среза проводили в полуаксиальной проекции под углом соответствующим линии (1), проведенной от наиболее глубоко лежащей точки (2) на переднем костном контуре базиса верхней челюсти до точки (3) перехода верхнего контура суставного отростка нижней челюсти в задний контур. врожденный расщелина небо ребенок

Сканирование проводили с шириной шага 2-3 мм. Для получения искомого изображения горизонтальной плоскости твердого неба и крючков крыловидных отростков клиновидной кости достаточно 2-3-х срезов. Затем проводили ПИ (рис. 3б).

а	б

Рис. 3. Схема уровня среза черепа в аксиальной проекции под углом соответствующим пунктирной линии (а), схема горизонтальной плоскости твердого неба и крючков крыловидных отростков клиновидной кости с проведенными измерениями (б)

Определяли величину дефекта альвеолярного отростка путем замера кратчайшего расстояния между костными краями альвеолярных отростков большого и малого фрагментов расщелины, при этом компьютер автоматически определяет длину этой линии (4) с точностью до миллиметров; вычисляли уровень заднего края твердого неба путем проведения линии (5), соединяющей задневнутренние углы фрагментов горизонтальной пластинки небной кости с замером ширины дефекта; вычисляли ширину собственно фрагментов небных пластинок на уровне тех же задневнутренних углов путем замера расстояния между костным краем расщелины и внутренним краем коронки зуба справа (6) и слева (7); определяли уровень крючков крыловидных отростков (8) путем проведения линии (9) от точки в центре крючка крыловидного отростка клиновидной кости справа до центра крючка крыловидного отростка противоположной стороны; измеряли фактическую длину горизонтальной плоскости твердого неба линией (10), проведенной перпендикулярно от точки посередине расстояния между центральными резцами в области шейки с небной поверхности, до линии (5), соединяющей задневнутренние углы фрагментов горизонтальной пластинки небной кости; при частичных расщелинах мягкого неба фактическая длина горизонтальной плоскости твердого неба измеряется от точки посередине расстояния между центральными резцами в области шейки с небной поверхности до точки, где должна находиться задняя носовая ость, то есть в центре заднего края твердого неба; определяют фактическую величину укорочения твердого неба путем проведения перпендикуляра (11) от линии (5), соединяющей задневнутренние углы фрагментов горизонтальной пластинки небной кости (или от центра заднего края твердого неба) до линии (9), соединяющей крючки крыловидных отростков клиновидной кости (8). На следующем этапе исследования определяли относительный показатель (индекс) укорочения.

Предлагаемый способ очень четко, контрастно визуализирует анатомические структуры твердого неба и клиновидной кости в горизонтальной плоскости, позволяет провести планиметрические измерения, то есть с точностью до миллиметров замерить величину дефекта альвеолярного отростка, ширину собственно фрагментов небных пластинок и расстояние между костными краями расщелины, достоверно определить укорочение твердого неба. Разработаны новые параметры оценки состояния анатомических структур верхней челюсти при врожденной расщелине неба и при небно-глоточной недостаточности после уранопластики - фактическая длина горизонтальной плоскости твердого неба, фактическое укорочение твердого неба и относительный показатель (индекс) укорочения - отношения между фактической величиной укорочения твердого неба к фактической длине горизонтальной плоскости твердого неба, умноженной на 100. Выделены три степени укорочения твердого неба:

I степень укорочения твердого неба - индекс 1 - 15%;

II степень укорочения твердого неба - индекс 16 - 33%;

III степень укорочения твердого неба - индекс 34 - 45%.

При индексе укорочения от 1 до 15% (I степень) реабилитация пациента с применением стандартных способов оперативного вмешательства не составляет большой проблемы. При индексе укорочения от 16 до 33% (II степень) необходимо применять способы уранопластики со значительным удлинением мягкого неба, и при этом создавать условия для предотвращения вторичного рубцевания и сокращения мягкого неба. При индексе укорочения от 34 до 45% (III степень) конечная цель реабилитации (восстановление полноценной речи) - очень труднодостижима, и может потребовать несколько этапных оперативных вмешательств и длительного восстановительного лечения.

Это дает возможность для выбора наиболее подходящего способа операции, точного планирования всех этапов операции, в том числе наиболее важного момента - удлинения неба при первичной УП и при реконструктивной операции по поводу НГН, позволяет прогнозировать исход реабилитации для каждого конкретного пациента. Лучевые нагрузки при проведении данного исследования на КТ Siemens Somatom ART колеблются в пределах 200 мкЗв, то есть не превышают предельно допустимой дозы для данной категории пациентов.

Время проведения процедуры вместе с ПИ 8-10 минут.

Способ оценки состояния небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после ураностафилопластики на основе компьютерной томографии с цефалометрическими измерениями.

С целью визуализации пространственного расположения анатомических структур нёбно-глоточного затвора в покое и во время фонации нами применялась КТ, а именно боковая компьютерная топограмма черепа (патент РФ на изобретение № 2128007 от 27.03.99 г.) - изображение, идентичное обзорному рентгеновскому снимку, полученное после обработки данных компьютером. Боковые компьютерные топограммы нёбно-глоточного затвора выполнялись нами на компьютерном томографе Siemens Somatom ART. Этапы исследования следующие: укладка больного на томографический стол; ввод в компьютер сведений общего порядка (номер исследования, Ф.И.О., пол и возраст больного, исследуемый орган); выполнение трёх боковых топограмм черепа, а именно нёбно-глоточного затвора в покое, при фонации звука «а» и при фонации звука «и». КТ при фонации проводили, синхронизировано с произношением звука по команде; запись полученной информации на лазерный диск; обработка результатов КТ, проведение ЦИ НГЗ на компьютере; получение изображения НГЗ на рентгеновской пленке. Вся процедура вместе с проведением ЦИ занимала не более 8-10 минут.

Пучок рентгеновских лучей КТ-аппарата жестко коллимирован, т.е. не рассеивается, при этом отпадает необходимость специальной защиты. Лучевые нагрузки при проведении данного исследования на КТ Siemens Somatom ART колеблются в пределах 200 мкЗв, то есть не превышают предельно допустимой дозы для данной категории пациентов.

По данным КТ мы выбрали наиболее информативные параметры нёбно-глоточного затвора: дефект смыкания, высота смыкания, переднее смещение задней стенки глотки.

При измерении дефекта смыкания учитывали расстояние между мягким нёбом и задней стенкой глотки в точке наибольшего среднесагиттального сужения во время фонации. Измерение высоты смыкания производили от передней точки валика Пассавана до срединной точки контакта мягкого неба и задней стенки глотки, при отсутствии контакта - от передней точки валика Пассавана до точки наибольшего среднесагиттального сужения во время фонации. При измерении переднего смещения задней стенки глотки учитывали разницу расстояний от наиболее передней точки валика Пассавана до центральной точки бугорка Атланта (С1) в покое и при фонации.

Статистическую обработку полученных данных проводили путем измерения средней арифметической величины квадратичной ошибки и степени достоверности по таблице, предложенной Стьюдентом определяли вероятность различия (р). При определении достоверных границ средних выборок по таблице Стьюдента оценивалась степень свободы V (по Куриндевскому): V=n-1, где n(n=n₁=n₂-2) - число измерений (вариант) в каждой группе. В таблицах отражены: степень свободы - V и уровень значимости - р, где р<0,05 - достоверность в 95% наблюдений, р<0,01 - достоверность в 99% наблюдений, р<0,001 - достоверность в 99,9% наблюдений.

...