Реабилитация детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в Республике Башкортостан

Результаты исследования и их обсуждение. На основании проведенных исследований за период 2000-2006 гг. выявлено, что в течение ряда лет в РБ врождённая расщелина верхней губы и нёба занимала ведущее место по частоте среди других врожденных пороков развития (от 14,7 до 20,3%). В 2002, 2004, 2005, 2006 гг. ВРГН занимала I ранговое место среди всех пороков развития.

При этом средние показатели частоты рождения детей с ВРГН в городах РБ составили на 1000 родившихся детей: в городах с НХП - 2,23 в экологически благополучных городах - 1,38. Частота рождения детей с ВРГН более чем в полтора раза (1,61±0,12) чаще в городах с НХП. Средние показатели рождения детей с ВРГН в районах РБ с НХП составили 2,52, а экологически благополучных районах - 1,87, то есть частота рождения детей в сельских районах с НХП значительно (в 1,34±0,15) превышала аналогичные средние показатели в экологически благополучных районах (р<0,01). Средние показатели рождения детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба по РБ составляет 1:554 (1,81 на 1000 родившихся). В г. Уфе выявлено, что в промышленных районах города показатель частоты составил 2,56 на 1000 родившихся детей, а в экологически благополучном - 1,35 на 1000 родившихся. Проведенный нами ситуационный анализ влияния промышленных выбросов в атмосферный воздух, воду, почву в регионе РБ с НХП на частоту возникновения ВРГН у детей, убедительно показал роль неблагоприятных экологических факторов связанных с высоким уровнем загрязнения окружающей среды регионов РБ с НХП в этиологии и патогенезе ВРГН. Тем не менее, полученные нами данные требуют экспериментального подтверждения.

Клиническая характеристика 1827 детей с ВРГН, проживающих в РБ, показала высокий процент тяжелых форм врождённой расщелины верхней губы и нёба. К ним относятся врожденная изолированная расщелина неба 719 (39,35±1,1%) и комбинированная расщелина верхней губы альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба 638 (34,92±1,1%), в сумме - 74,17±1,43%. Врожденная расщелина верхней губы составляла 470 (25,72±1,1%). Чаще ВРГН была у мальчиков 54,31±1,10%.

Сопутствующие заболевания у детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба характеризовались высокой частотой заболеваний ЛОР-органов 79,85±0,95%, из них: аденоиды - 36,83±1,17%, гипертрофия носовых раковин - 34,86±0,94%, хронический катаральный ринит - 23,26±1,08%, гипертрофический ринит - 4,66±0,84%, отиты - 20,30±0,75%, хронические тонзиллиты - 12,64±0,76%, гаймориты - 12,09±0,91%, при этом сочетанные поражения ЛОР-органов имелись у 54,35±1,25%. У 71,92±1,08% пациентов часто были острые респираторные вирусные инфекции. У 61,68±0,63% детей с ВРГН было отмечено сочетание нескольких соматических заболеваний. Средние значения общей заболеваемости у детей в РБ в регионах с НХП: дети до 14 лет - 235021,77, подростки - 229621,92; по РФ: дети до 14 лет - 202435,30, подростки - 173385,70 на 100. тыс. детей. Средние значения общей заболеваемости детей в городах с НХП РБ не только превышают аналогичные средние показатели в экологически благополучных городах, но и выше среднего значения заболеваемости по России среди детей до 14 лет и подростков. Сопутствующие соматические заболевания, влияющие на функционирование жизненно важных органов и систем организма у детей с ВРГН, свидетельствуют о необходимости разработки дополнительных лечебно-профилактических мероприятий в алгоритме реабилитации детей с ВРГН, проживающих в РБ.

С целью точного цифрового измерения укорочения твердого неба с помощью способа КТ с ПИ (патент РФ на изобретение № 2294146 от 27.02.2007 г.) обследованы 27 пациентов с ВРН в дооперационном периоде с широкими дефектами в области твердого неба, узкими боковыми фрагментами расщелины, и выраженной гипоплазией мышц мягкого неба. ПИ проведены в один сеанс совместно с КТ-исследованием сопутствующей ЛОР-патологии (острый и хронический риносинуит, острый и хронический отит и т. д.), то есть пациенты никакой дополнительной лучевой нагрузки не получали. Возраст пациентов этой группы составил от 3-х до 7-и лет. По данным этих исследований видно, что показатель фактической величины укорочения твердого неба увеличивается с возрастом с 7,5 мм до 13,5 мм. Соответственно при этом увеличивался индекс укорочения твердого неба. По-видимому, это связано с усиливающейся с возрастом атрофией патологически прикрепленных мышц мягкого неба и фрагментов горизонтальных пластинок небной кости. Индекс укорочения твердого неба составил в возрасте от 3-х до 4-х лет - в среднем 26, 3% (у 2-х пациентов из 6 индекс укорочения твердого неба был 15,3% - I степень), от 4-х до 5-ти лет - в среднем 27,6%, от 5-ти до 6-ти лет - в среднем 29,5%, от 6-ти до 7-и лет - в среднем 31,7% (из 8 пациентов этого возраста у 2-х был индекс укорочения твердого неба - 34,3% - III степень). У 2-х детей из 27 обследуемой группы была I степень, у 23-х детей - II степень, и у 2-х - III степень.

В последующем 10 детей в возрасте от 3-х до 6 лет было оперировано по модификации ЩУП с пластикой треугольными лоскутами ротовой, носовой и слизистой в области крылочелюстных складок со статическим подвешиванием мягкого неба (без поперечного рассечения носовой слизистой), и 17 пациентов в возрасте от 6-ти до 7-и лет оперировано по модификации ЩУП с пластикой треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой и со статическим подвешиванием мягкого неба (с поперечным рассечением носовой слизистой).

Показаниями к применению способа ПИ укорочения твердого неба с помощью КТ в дооперационном периоде является наличие у пациентов с ВРН широкого дефекта в области твердого неба, узких боковых фрагментов расщелины, и выраженной гипоплазии мышц мягкого неба. Проведение данного исследования также показано пациентам с ВРН в дооперационном периоде, по тем или иным причинам не оперированных в оптимальные возрастные сроки. Способ дает возможность выбора наиболее подходящего способа операции, точного планирования всех этапов операции, в том числе наиболее важного момента - удлинения неба при первичной УП, и, наконец, прогнозирования исхода реабилитации для каждого конкретного пациента.

С целью повышения эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения при хирургическом лечении детей с ВРГН нами применен метод сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана. При этом 1-й подгруппе детей общее обезболивание проводилось традиционно с ИТ, 2-й подгруппе с установкой ЛМ (патент РФ на изобретение № 2308980 от 27.10.2007 г.), при этом пациентам с установкой ЛМ мышечный релаксант не вводился. Применение сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана и фентанила при хейлоринопластике у детей не влияло на гемодинамический профиль. В то же время индукция в общую анестезию приводила к статистически достоверным изменениям гемодинамики в виде снижения артериального давления систолического (АДс), и среднего артериального давления (САД). В дальнейшем показатели отличались стабильностью и соответствовали нормодинамическому типу кровообращения, что можно объяснить минимальным влиянием севофлюрана на гемодинамику. Однако при пробуждении больных с ИТ отмечалось повышение удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС), что мы расценили как реакцию на экстубацию трахеи. Во второй подгруппе, где применялась ЛМ, этого не наблюдалось.

Осложнения, возникшие после проведения общей анестезии были следующие: первая подгруппа (n=28) - у 3-х пациентов отмечался ларингоспазм, у 1-го пациента западение нижней челюсти, и у 1-го пациента - рвота, 2 подгруппа (n=28) - была рвота у 1-го пациента. Осложнения, возникшие у 6 детей из 55 (10,9%), не значительны, были своевременно ликвидированы и не привели к серьезным нарушениям жизненных функций. При этом выявлено что, сбалансированная общая анестезия на основе севофлюрана при хейлоринопластике у детей поддерживает нормодинамический тип гемодинамики и газообмена, отличается высокой управляемостью и высоким уровнем пробуждения. Применение ЛМ вместо ИТ при хейлоринопластике у детей не приводит к колебаниям гемодинамики во время ее установки и эвакуации, позволяет применять такие же режимы вентиляции, как и с интубационной трубкой, при этом отмечается меньшее количество осложнений связанных с проходимостью верхних дыхательных путей.

Основываясь на нерешенности проблем хирургического лечения детей с ВРН, в соответствии с поставленными целями и задачами нами было разработано две модификации ЩУП с элементами, предупреждающими поздние послеоперационные осложнения: рубцевание и укорочение мягкого неба, обуславливающие НГН со всеми вытекающими последствиями.

В норме задняя носовая ость твердого неба в горизонтальной плоскости находится на уровне крючков крыловидных отростков клиновидной кости. При наличии у пациента любой формы врожденной расщелины неба задняя носовая ость отсутствует, костные фрагменты горизонтальной пластинки небной кости недоразвиты и укорочены, что приводит к укорочению и рубцеванию мягкого неба в послеоперационном периоде.

Учитывая это, нами применено статическое подвешивание мягкого нёба на уровне крючков крыловидных отростков клиновидной кости аллосухожильной нитью, выполняющего в данном случае функцию отсутствующего костного каркаса. При этом передняя часть мягкого нёба жестко фиксируется на уровне соответствующем нормальному прикреплению мышц, и удерживается в таком положении более 1 года, предупреждая тем самым повторное рубцовое присоединение мышечного массива к недоразвитым фрагментам небной кости.

Применение нами известного способа пластики встречными треугольными лоскутами позволяет удлинить поверхностные ткани ротовой и носовой слизистой мягкого нёба в 1,73 раза при величине углов треугольников в 60°. При этом предотвращается образование грубых сквозных рубцовых стяжений в области послеоперационных ран.

По модификации ЩУП с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой и носовой слизистой мягкого нёба и статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью (с поперечным рассечением носовой слизистой на границе твердого и мягкого неба) (патент РФ на изобретение № 2226990 от 20.04.04 г.) мы провели оперативное лечение 176 пациентов с ВРН в возрасте от 2-х до 7-и лет (II группа). При этом у 162 (92%) пациента визуально были хорошие, у 11 (6%) - удовлетворительные, и 3 (2%) неудовлетворительные результаты операции.

Показанием к применению данной модификации является наличие любой формы врожденной расщелины (кроме скрытой) с широким дефектом, с выраженной гипоплазией мышц мягкого неба и значительным укорочением твердого неба (II и III степени).

По модификации ЩУП с применением пластики тремя встречными треугольными лоскутами сплошным рядом ротовой и носовой слизистой нёба, пластики слизистой в области крылочелюстных складок и щек встречными треугольными лоскутами, и статического подвешивания мягкого нёба аллосухожильной нитью (без поперечного рассечения носовой слизистой на границе твердого и мягкого неба) (патент РФ на изобретение № 2278625 от 27.06.06 г.) мы провели оперативное лечение 108 пациентов с ВРН в возрасте от 2-х до 8-и лет (III группа). При этом у 96 (89%) пациентов визуально были хорошие, и у 12 (11%) - удовлетворительные результаты операции.

Показанием к применению данной модификации является наличие у пациента врожденной полной односторонней расщелины мягкого и твердого неба, с нешироким дефектом, и укорочением твердого неба с индексом I и II степени.

Для объективной оценки результата оперативного лечения применен известный способ НФЭС. На основании обследования с помощью этого метода пациентов из I контрольной группы, и II и III групп (n=388) с ВРН после УП и ЩУП, и использовании принципов классификаций K. Ibuki и соавт. (1981), Н.Б. Грасманиса и Т.В. Сорокиной (1982), исследований Б. Зоммерлада (1985), С.Г. Ананяна и В.М. Безрукова (1988), Ад. А. Мамедова (1986, 1990), Мкртумян Э.С., Шахматовой Е.В., Лопатина А.В., Ясонова С.А. (2002) мы разработали собственную функциональную назофарингоэндоскопическую классификацию небно-глоточного смыкания. Классификация позволяет конкретно описать функцию НГЗ у детей с ВРН после операции, выявить НГН и ее механизм, если она имеет место, что важно для определения показаний к способу лечения - консервативному или хирургическому. Классификация небно-глоточного смыкания разделяется по степени, по типу, по симметричности, и по скоординированности с артикуляцией:

Смыкание НГЗ по степени:

1. Полное.

2. Неполное.

Смыкание НГЗ по типу:

1. Клапанное небное (за счет подъема мягкого неба).

2. Клапанное глоточное (за счет сокращения боковых стенок глотки).

3. Клапанное небно-глоточное (за счет подъема мягкого неба и сокращения боковых стенок глотки).

4. Сфинктерное (за счет равномерного сокращения мягкого неба, задней и боковых стенок глотки).

Смыкание НГЗ по симметричности:

1. Симметричное.

2. Несимметричное (право-, левостороннее).

Смыкание НГЗ по скоординированности с артикуляцией:

1. Скоординированное.

2. Нескоординированное.

С помощью метода НФЭС обследовано три группы детей с ВРН: контрольная группа I - 104 ребенка с ВРН после различных традиционных способов ураностафилопластики, группа II - 176 детей с ВРН после модификации ЩУП (патент РФ на изобретение № 2226990 от 20.04.04 г.) с поперечным рассечением носовой слизистой на границе твердого и мягкого неба, группа III - 108 детей с ВРН после модификации ЩУП (патент на изобретение РФ № 2278625 от 27.06.06 г.) без поперечного рассечения носовой слизистой на границе твердого и мягкого неба. По данным НФЭС проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения контрольной I группы детей и групп II и III пациентов. При этом выявлено, что в контрольной группе I функциональные результаты небно-глоточного смыкания значительно хуже, чем в группе II, и группе III. В группе I - полное смыкание НГЗ у 47%, в группе II - 70%, в группе III - 66%, что связано с предотвращением рубцевания и укорочения мягкого неба в послеоперационном периоде у детей II и III групп.

С целью объективизации оценки функции НГЗ разработан точный цифровой способ исследования на основе компьютерной томографии с ЦИ (патент РФ на изобретение № 2128007 от 27.03.99 г.). Показаниями к использованию данного способа являются выявленные при НФЭС у детей с ВРН после уранопластики средние и большие дефекты смыкания. Цель исследований с помощью данного способа - уточнение типа НГН (анатомического и функционального) для выбора способа реабилитации (консервативного или повторной операции).

С помощью КТ с ЦИ обследовано 19 пациентов в возрастной категории от 7-и до 12-ти лет с визуально неудовлетворительными результатами операции (рубцовые деформации, укорочение мягкого неба), и с выявленными при НФЭС наибольшими дефектами смыкания из контрольной I группы (n=104) с ВРН после различных традиционных способов УП. При этом проводили совместное в один сеанс исследование НГЗ и сопутствующей ЛОР-патологии, т. е. пациенты дополнительной лучевой нагрузки не получали. У этих детей показатель высоты смыкания и переднего смещения задней стенки глотки при произношении звука «а» и «и» отличался от показателей здоровых детей незначительно, т. е. был близок к норме (рис. 4).

Однако при этом у детей этой группы во всех возрастных группах был обнаружен довольно значительный дефект смыкания (от 6,0 мм до 11,0 мм) при произношении звука «а» и «и» (рис. 4а, б, в). Таким образом, у этих детей было нарушение речи (открытая ринолалия), и глотания (попадание жидкой пищи в полость носа), обусловленные наличием у них анатомической НГН, то есть рубцового укорочения мягкого неба. Наличие данной патологии требовало повторного оперативного лечения этих пациентов с целью окончательной реабилитации.

Также с помощью способа КТ с ЦИ обследованы дети в возрастной категории от 7-и до 12-ти лет с наибольшими дефектами смыкания из групп II и III оперированных по собственным способам, - 32 ребенка из группы II (n=176), и 23 ребенка из группы III (n=108), совместно в один сеанс с исследованием сопутствующей ЛОР- или неврологической патологии.

Рис. 4. Боковая КТ черепа: состояние НГЗ в покое (а), при произношении звука «а» (б), при произношении звука «и» (в)

У этих детей показатель высоты смыкания при произношении звука «а» и «и» был меньше нормы от 3,0 до 5,0 мм в разных возрастных группах. Переднее смещение задней стенки глотки при произношении звука «а» и «и» у детей этих групп практически не отличалось от нормальных показателей. Дефект смыкания у детей групп II и III во всех возрастных категориях был небольшим (от 3,0 мм до 5,0 мм) при произношении звуков «а» и «и». Таким образом, у этих детей было нарушение речи (открытая ринолалия), и глотания (попадание жидкой пищи в полость носа), обусловленные наличием у них функциональной НГН, то есть мягкое небо было достаточной длины, но была нарушена работа мышц. Это требовало проведения дополнительных консервативных реабилитационных мероприятий (логотерапии, массажа, электростимуляции) после дополнительного обследования (проведении электромиографии мышц мягкого неба, консультации ЛОР-врача, невролога, логопеда).

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения детей контрольной группы I и пациентов групп II и III, оперированных по собственным способам ЩУП по данным КТ с ЦИ, при этом выявлено, что у 19 пациентов из контрольной группы I отдаленные результаты значительно хуже и требуют повторной операции.

КТ с ПИ укорочения твердого неба проведена у 19 пациентов в возрастной категории от 7-и до 12-ти лет из контрольной группы I, с целью выбора способа и объема оперативного вмешательства, в один сеанс с исследованием функции НГЗ с помощью ЦИ. У всех 19 пациентов из этой группы во всех возрастных категориях индекс укорочения твердого неба составил величину больше 34% (индекс укорочения III степени), то есть конечная цель реабилитации - восстановление полноценной речи - очень труднодостижима, потребует дополнительных оперативных вмешательств с целью коррекции укорочения мягкого неба. Показания к применению данного способа у детей с ВРН после УП - наличие анатомической небно-глоточной недостаточности, т. е. укорочения твердого неба требующего повторного оперативного лечения. Цель исследования - уточнение способа и объема реконструктивной УП. Способ дает возможность выбора наиболее подходящего способа операции, точного планирования всех этапов операции, в том числе наиболее важного момента - удлинения неба, что улучшает конечный результат оперативного лечения, и позволяет полностью реабилитировать пациента. При этом его можно сочетать со способом КТ с ЦИ, и проводить в один сеанс без увеличения суммарной дозы лучевой нагрузки.

Поскольку формирование правильной речи является конечной целью реабилитации детей с ВРН, нами совместно с логопедом проведено речевое обследование детей I, II, III групп в послеоперационном периоде. Сроки речевого обследования совпадают с проведением НФЭС. Целью обследования являлось: определение исходного уровня сформированности интонационного оформления речевого высказывания, изучение основных акустических характеристик голоса, определение степени назальности речи. Данные обследования свидетельствуют о значительном проценте нарушений речи в виде гиперназальности (72,1%), нарушении акустических свойств и интонационного оформления у детей I группы. У детей II (53,4%) и III (51,8%) групп процент нарушений речи в виде гиперназальности значительно меньше. При этом во II и III группах среди детей с гиперназальностью преобладает легкая степень, процент детей с выраженной степенью гиперназальности меньше, по сравнению с I группой. Эти данные подтверждают результаты, полученные с помощью методов НФЭС и КТ с цефалометрическими измерениями. Тем не менее, большинство детей всех трех групп нуждаются в индивидуальной коррекционной логопедической помощи с учетом возраста и тяжести речевого нарушения.

На основании проведенных исследований нами предложен алгоритм комплексной реабилитации и обследования детей с ВРГН, проживающих в регионе РБ с НХП. Он адаптирован к конкретным условиям данного региона и позволит повысить эффективность реабилитации, начиная с пренатального периода и заканчивая старшим школьным возрастом. При этом нами использованы рекомендации Е.А. Баландиной (2001) и Е.Ю. Симановской и соавт. (2002) по определению экотоксикантов (продуктов переработки нефти) в моче и крови в районах с НХП. В нашем алгоритме в группу риска рождения детей с ВРГН вошли беременные женщины, проживающие в регионах РБ с НХП, а также женщины, работающие в период беременности на нефтехимических производствах. Им по показаниям проводится консультации токсиколога, эколога и профпатолога для планирования лечебно-профилактических мероприятий. Детям с ВРГН подвергающимся воздействию неблагоприятных экологических факторов, также показана консультация токсиколога во всех возрастных группах. Высокая соматическая заболеваемость детей с ВРГН требует активных лечебно-профилактических мероприятий, что учтено в нашем алгоритме реабилитации.

На основании проведенных исследований, с учётом клинико-анатомических форм врожденной расщелины неба у каждого конкретного пациента, с учетом особенностей применения собственных методов исследования на основе КТ, нами разработан алгоритм обследования детей с ВРН в условиях РБ до операции и в послеоперационном периоде.

Предложенные алгоритмы реабилитации и обследования детей с ВРГН учитывают особенности соматического статуса, разработаны с учётом влияния на организм неблагоприятных экологических факторов окружающей среды в РБ, клинико-анатомических форм расщелины, и особенностей применения собственных методов лечения и обследования, что позволило снизить количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты и качество жизни, сократить сроки инвалидности, добиться полной медицинской реабилитации пациентов (рис. 5, 6).

Рис. 5. Алгоритм обследования детей с врожденной расщелиной неба до операции

Рис. 6. Алгоритм обследования детей с врожденной расщелиной неба после операции

ВЫВОДЫ

1. Частота рождения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в городах с нефтехимической промышленностью и прилегающих к ним сельских районах (в среднем 2,23 и 2,52) значительно превышала аналогичные показатели в экологически благополучных регионах (соответственно - в среднем 1,38 и 1,87). Ситуационный анализ показал наличие взаимосвязи между величиной загрязнения окружающей среды и количеством рождения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба в Республике Башкортостан.

2. У детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба в Республике Башкортостан преобладали наиболее тяжелые формы - врождённые расщелины нёба в - среднем 39,35%, и комбинированные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого неба - в среднем 34,92%. У этих детей выявлена высокая соматическая заболеваемость, которая выше среднего значения заболеваемости по Российской Федерации.

3. Разработанная модификация щадящей ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами и статического подвешивания мягкого неба с поперечным рассечением носовой слизистой, показана при наличии у пациента всех форм врожденной расщелины неба кроме скрытой, с широким дефектом, с гипоплазией мышц мягкого неба, значительным укорочением твердого неба, и может быть представлена как метод выбора.

4. Разработанная модификация щадящей ураностафилопластики с применением пластики встречными треугольными лоскутами ротовой, носовой, и слизистой в области крылочелюстных складок, и статического подвешивания мягкого неба без поперечного рассечения носовой слизистой, показана при наличии у пациента неширокой врожденной полной односторонней расщелины неба с незначительным укорочением твердого неба, и может быть представлена как метод выбора.

5. На основании проведенного сравнительного анализа отдаленных результатов хирургического лечения с помощью метода назофарингоэндоскопии, способа на основе компьютерной томографии с цефалометрическими измерениями и речевого обследования, доказано, что предложенные модификации щадящих ураностафилопластик, при применении их по разработанным нами показаниям, значительно улучшают результаты хирургического лечения.

6. Разработанный нами способ планиметрического измерения структур твердого неба на основе компьютерной томографии и новые параметры позволяют достоверно определить и разделить укорочение твердого неба на три степени, что дает возможность выбора наиболее подходящего способа операции, точного планирования всех этапов операции, в том числе наиболее важного момента - удлинения неба. Разработаны показания к его применению в дооперационном периоде, и после операции.

7. Применение разработанного, апробированного и предложенного нами алгоритма реабилитации и обследования детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, учитывающего влияние на организм неблагоприятных экологических факторов в Республике Башкортостан, позволяет улучшить функциональные результаты лечения, качество жизни и сократить сроки инвалидности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики врожденных пороков беременным женщинам, проживающим в регионах с нефтехимической промышленностью, необходима консультация профпатолога и токсиколога, и проведение по показаниям детоксикационных мероприятий. Дети с врожденной расщелиной верхней губы и неба, подвергающиеся дополнительному негативному влиянию неблагоприятных экологических факторов, также нуждаются в консультации токсиколога и проведении комплекса активных лечебно-профилактических мероприятий.

2. Разработанные модификации щадящей ураностафилопластики могут быть представлены как методы выбора. Показаниями к использованию модификации с поперечным рассечением носовой слизистой является наличие любой формы врожденной расщелины (кроме скрытой) с широким дефектом, с выраженной гипоплазией мышц мягкого неба и значительным укорочением твердого неба (II и III степени), модификация без поперечного рассечения носовой слизистой показана при неширокой врожденной полной односторонней расщелине неба и индексе укорочения твердого неба I и II степени.

3. Пациентам с врожденной расщелиной неба показано не позднее 6 месяцев после ураностафилопластики проведение назофарингоэндоскопического обследования с целью выявления нарушений функции небно-глоточного затвора и своевременной разработки мероприятий для дальнейшего углубленного обследования и лечения каждого конкретного пациента для его полной реабилитации.

4. Пациентам с выявленными при назофарингоэндоскопии значительными дефектами смыкания показано проведение исследования функции небно-глоточного затвора на основе компьютерной томографии с цефалометрическими измерениями, с целью уточнения типа небно-глоточной недостаточности (анатомического и функционального) для выбора способа реабилитации (консервативного или повторной операции).

5. У детей при наличии широкого дефекта в области расщелины твердого неба, выраженной гипоплазии мышц мягкого неба, а также в случаях, когда по тем или иным причинам операция значительно задержана по возрастным срокам показано обследование с планиметрического измерениями на основе компьютерной томографии. В послеоперационном периоде данное исследование показано детям, у которых выявлена анатомическая небно-глоточная недостаточность с целью уточнения способа и объема повторного оперативного вмешательства.

6. Для анестезиологического обеспечения при проведении операции хейлоринопластики с целью повышения эффективности и безопасности наркоза показано применение сбалансированной общей анестезии на основе севофлюрана с применением ларингеальной маски, так как данный способ, позволяет применять такие же режимы вентиляции, как и с интубационной трубкой, при этом отмечается меньшее количество осложнений связанных с проходимостью верхних дыхательных путей.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика, классификация и лечение недостаточности функции небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики [Текст] / Н.А. Давлетшин, Л.П. Герасимова, И.А. Мамлеев, В.У. Сатаев, В.Г. Алянгин // Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии: материалы 2-го международного симпозиума. - М., 1998. - С. 31-33.

2. Назофарингоскопическая рабочая классификация функции небно-глоточного затвора [Текст] / Н.А. Давлетшин, Л.П. Герасимова, И.А. Мамлеев, В.У. Сатаев // Здравоохранение Башкортостана. - 1998. - № 3-4. - С. 77-78.

3. Давлетшин, Н.А. Дифференциальная диагностика небно-глоточной недостаточности у детей с врожденной расщелиной неба [Текст] / Н.А. Давлетшин, Л.П. Герасимова // Ортодент-инфо. - 1999. - № 3. - С. 12-17.

4. Способ оценки состояния небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики [Текст] / Н.А. Давлетшин, Л.П. Герасимова, Ф.С. Каримова, В.А. Клокова //Бюллетень Изобретений. - 1999.- № 9. - С. 274.

5. Давлетшин, Н.А. Визуализация нёбно-глоточного затвора с помощью компьютерной томографии [Текст] / Н.А. Давлетшин, С.В. Чуйкин, Л.П. Герасимова // Лицом к лицу - мост в новое тысячелетие: материалы юбилейной конференции. - Екатеринбург, 2001. - С. 33-36.

6. Давлетшин, Н.А. Компьютерная томография в диагностике состояния нёбно-глоточного затвора [Текст] / Н.А. Давлетшин, С.В. Чуйкин, Л.П. Герасимова // Всероссийский стоматологический форум, посвящённый 25-летию стоматологического факультета Башкирского государственного медицинского университета, 15-17 октября 2001 г., Уфа. - Уфа, 2001. - С. 215-217.

7. Чуйкин, С.В. Оценка функции нёбно-глоточного затвора после уранопластики [Текст] / С.В. Чуйкин, Н.А. Давлетшин, Л.П. Герасимова // Актуальные вопросы в стоматологической практике: сборник материалов Межрегиональной конференции, посвящённый 35-летию создания стоматологического факультета. - Самара, 2001. - С. 90-93.

8. Герасимова, Л.П. Диагностика и лечение небно-глоточной недостаточности у детей с врождённой расщелиной неба [Текст] монография / Л.П. Герасимова, С.В. Чуйкин, Н.А. Давлетшин. - Уфа: БГМУ, 2001. - 82 с.

9. Давлетшин, Н.А. Диагностика нарушения миодинамического равновесия мышц мягкого нёба и языка у детей с врождённой расщелиной нёба после уранопластики [Текст] / Н.А. Давлетшин, Л.П. Герасимова, С.В. Чуйкин, А.Т. Гарафетдинова // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные вопросы комплексного лечения: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции.- М.: МГМСУ, 2002. С. 74-76.

10. Давлетшин, Н.А. Дифференциальная диагностика нёбно-глоточной недостаточности с помощью компьютерной томографии [Текст] / Н.А. Давлетшин // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные вопросы комплексного лечения: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. - М.: МГМСУ, 2002. С. 72-74.

11. Давлетшин, Н.А. Показатели назофарингоэндоскопии у детей с врожденной расщелиной неба после уранопластики [Текст] / Н.А. Давлетшин // Новые технологии в стоматологии. Профилактика стоматологических заболеваний: сборник материалов Всероссийского симпозиума. - Уфа, 2003. - С. 286-288.

12. Давлетшин, Н.А. Определение показаний к оперативному лечению небно-глоточной недостаточности [Текст] / Н.А. Давлетшин // Актуальные проблемы стоматологии. Экологические аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний в Республике Башкортостан: сборник материалов Всероссийского симпозиума. - Уфа, 2004. - С. 188-190.

13. Давлетшин, Н.А. Способ ураностафилопластики [Текст] / Н.А. Давлетшин, Л.П. Герасимова // Бюллетень Изобретения. Полезные модели. - 2004. - № 11. - С. 445.

14. Давлетшин, Н.А. Эндоскопическая диагностика небно-глоточной недостаточности у детей с врожденной неба после уранопластики [Текст] / Н.А. Давлетшин, С.В. Чуйкин, Л.П. Герасимова // Актуальные проблемы стоматологии. Экологические аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний в Республике Башкортостан: сборник материалов Всероссийского симпозиума. - Уфа, 2004. - С. 176-178.

15. Чуйкин, С.В. Клинические формы врожденных расщелин верхней губы и неба в Республике Башкортостан [Текст] / С.В. Чуйкин, Ю.В. Андрианова, Н.А. Давлетшин // Актуальные проблемы стоматологии. Новые технологии в стоматологии: сборник материалов Всероссийской конференции стоматологов. - Уфа, 2005. - С. 324-326.

16. Чуйкин, С.В. Распространенность врожденной расщелины верхней губы и неба в регионе с нефтехимической промышленностью [Текст] / С.В. Чуйкин, Ю.В. Андрианова, Н.А. Давлетшин // Актуальные проблемы стоматологии. Новые технологии в стоматологии: сборник материалов Всероссийской конференции стоматологов. - Уфа, 2005. - С. 7-9.

17. Марданов, А.З. Использование ларингеальной маски при операциях на лице и полости рта у детей [Текст] / А.З. Марданов, В.В. Макушкин, Н.А. Давлетшин // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 5: прил. - С. 53.

18. Марданов, А.З. Использование ларингеальной маски при челюстно-лицевых операциях у детей [Текст] / А.З. Марданов, В.В. Макушкин, Н.А. Давлетшин // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: материалы III Российского конгресса. - М., 2005. - С. 190-191.

19. Чуйкин, С.В. Этиологические факторы в этиологии, патогенезе и реабилитации врожденной расщелины губы и неба у детей в Республике Башкортостан [Текст] / С.В. Чуйкин, Ю.В. Андрианова, Н.А. Давлетшин // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные вопросы комплексного лечения: сборник материалов II Всероссийской научно-практической конференции. - М.: МГМСУ, 2006. - С. 303-306.

20. Давлетшин, Н.А. Коррекция укорочения мягкого неба при первичной ураностафилопластике [Текст] / Н.А. Давлетшин, С.В. Чуйкин, Л.П. Герасимова // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные вопросы комплексного лечения: сборник материалов II Всероссийской научно-практической конференции. - М.: МГМСУ, 2006. - С. 66-68.

21. Давлетшин, Н.А. Способ объективного планиметрического измерения укорочения твердого неба при врожденной расщелине и небно-глоточной недостаточности после уранопластики для выбора способа и объема оперативного вмешательства [Текст] / Н.А. Давлетшин, Л.П. Герасимова, С.В. Чуйкин, Д.Э. Байков, Ф.С. Каримова, В.А. Клокова // Бюллетень Изобретения. Полезные модели. - 2006. - № 8. - С. 559.

22. Давлетшин, Н.А. Способ ураностафилопластики с элементами предупреждающими рубцевание и укорочение мягкого неба в послеоперационном периоде [Текст] / Н.А. Давлетшин, С.В. Чуйкин, Л.П. Герасимова // Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей: материалы республиканской конференции стоматологов, 17-18 окт. 2006г., Уфа. - Уфа, 2006. - С. 147.

23. Способ щадящей ураностафилопластики при врожденной односторонней полной расщелине мягкого и твердого неба [Текст] / Н.А. Давлетшин, Л.П. Герасимова, С.В. Чуйкин, А.А. Гумеров // Бюллетень Изобретения. Полезные модели. - 2006. - № 18. - С. 559.

24. Стоматологическая и соматическая заболеваемость у детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области [Текст] монография / С.В. Чуйкин, С.Ш. Мурзабаева, Ю.В. Андрианова, Н.А. Давлетшин. - Уфа: ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА», 2006. - 148 с.

25. Назофарингоэндоскопическая классификация небно-глоточного смыкания [Текст] / Н.А. Давлетшин, С.В. Чуйкин, Л.П. Герасимова, И.А. Мамлеев, В.У. Сатаев, В.А. Парамонов // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2007. - № 1. - C 42.

26. Этиология, патогенез, клиника, и профилактика врожденной расщелины верхней губы и неба [Текст] монография / С.В. Чуйкин, Н.А. Давлетшин, Т.В. Викторова, Д.И. Шайхутдинова. - Уфа: ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА», 2007. - 140 с.

27. Способ щадящей ураностафилопластики [Текст] / С.В. Чуйкин, Н.А. Давлетшин // Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний: материалы III научно-практической конференции с международным участием. - С.Петербург.- 25 мая 2007 г. - с. 75.

28. Способ общей анестезии при хейлоринопластике у детей раннего возраста [Текст] / А.З. Марданов, В.В. Макушкин, А.А. Гумеров, Н.А. Давлетшин // Бюллетень Изобретения. Полезные модели. - 2007. - № 18. - С. 559.

29. Чуйкин, С.В. Клинико-анатомическая характеристика, частота рождаемости и соматическая заболеваемость детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, проживающих в Республике Башкортостан [Текст] / С.В. Чуйкин, Н.А. Давлетшин, Ю.В. Андрианова // Институт стоматологии. - 2007. - № 4 (37). - С. 26.

30. Чуйкин, С.В. Способ исследования врожденной расщелины неба до и после ураностафилопластики на основе компьютерной томографии [Текст] / С.В. Чуйкин, Л.С. Персин, Н.А. Давлетшин // Ортодонтия. - 2007. - № 4 (40). - С. 19.

31. Чуйкин, С.В. Алгоритм реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, проживающих в Республике Башкортостан [Текст] / С.В. Чуйкин, Н.А. Давлетшин // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - № 2 (25). - Том VII. - С. 43.

32. Давлетшин Н.А. Эндоскопические критерии оценки результатов применения нового способа щадящей ураностафилопластики при врожденной расщелине неба [Текст] // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 2. - Том 14. - С. 37.

33. Врожденная расщелина верхней губы и неба [Текст] монография / С.В. Чуйкин, Л.С. Персин, Н.А. Давлетшин. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 368 с.

34. Давлетшин Н.А. Способ щадящей ураностафилопластики, предупреждающий укорочение и рубцевание мягкого неба [Текст] // Казанский медицинский журнал. - 2008. - № 4. - Том 89. - С. 563.

35. Чуйкин, С.В. Совершенствование методов общей анестезии при хирургическом лечении врожденной расщелины верхней губы и неба [Текст] / С.В. Чуйкин, В.В. Макушкин, Н.А. Давлетшин, А.З. Марданов // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - № 3 (26). - Том VII. - С. 40.

36. Чуйкин С.В. Модификация щадящей ураностафилопластики с поперечным рассечением носовой слизистой [Текст] / С.В. Чуйкин, Н.А. Давлетшин // Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии: материалы VI-го международного симпозиума. - М., 2008. - С. 176-177.

37. Чуйкин, С.В. Оценка состояния небно-глоточного затвора у детей с врожденной расщелиной неба после ураностафилопластики [Текст] / С.В. Чуйкин, Л.С. Персин, Н.А. Давлетшин // Ортодонтия. - 2008. - № 3 (43). - С 25.

ДАВЛЕТШИН Наиль Айратович

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ

ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.

ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана»

450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 25.12.2008 г.

Формат 60Ч84/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5.

Тираж 100. Заказ № 441.