Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

14.00.06 - «Кардиология»

Адашева Татьяна Владимировна

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Владимир Семенович Задионченко

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович Мартынов (ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы»)

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Маколкин (ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава)

Доктор медицинских наук, профессор Давид Меерович Аронов (ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на пристальное внимание к проблеме профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире, задачи эффективного лечения артериальной гипертонии (АГ) далеки от своего решения. По данным эпидемиологических исследований среди населения России старше 20 лет, стандартизованная по возрасту распространенность АГ составляет 39% у мужчин и 41% - у женщин [Шальнова С.А, Деев А.В., Оганов Р.Г., 2002]. Накопленный клинический опыт, результаты международных исследований позволили сформулировать достаточно четкие подходы к терапии и профилактике АГ и ее осложнений. Несмотря на достижения в области изучения АГ, контроль АД в популяции остается достаточно низким. Так, количество пациентов, достигающих целевых цифр АД, в Германии составляет 30%, в Англии - 21,5%, США - 34%, Канаде - 16% [S.Erdine, 2007]. В России эффективность лечения составляет 6% у мужчин и 17,5% - у женщин [Шальнова С.А., 2002].

Возникает диссонанс между накопленным международным опытом и реальной клинической практикой. Одним из возможных путей преодоления сложившейся ситуации является индивидуализация подходов к лечению АГ с подбором антигипертензивных препаратов исходя из конкретной клинической ситуации, учитывая сопутствующую и ассоциированную патологию. артериальный гипертония лечение заболевание

Таким образом, представляется необходимым дальнейшее изучение клинико-функциональных особенностей АГ у пациентов различных клинических групп с исследованием способов коррекции не только собственно артериальной гипертонии, но и ассоциированных микроциркуляторных, эндотелиальных и метаболических нарушений, с выявлением дополнительных органов-мишеней, с разработкой дифференцированного подхода к терапии и критериев оценки эффективности антигипертензивного лечения.

Цель исследования - выявление клинико-функциональных и патофизиологических особенностей течения артериальной гипертонии в различных клинических ситуациях, определение дополнительных критериев поражения органов-мишеней и эффективности антигипертензивной терапии, разработка дифференцированного подхода к лечению артериальной гипертонии в зависимости от клинического варианта течения заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, гемореологии, экстракраниального кровотока, органа зрения у больных АГ после перенесенного инсульта в процессе антигипертензивной терапии.

2. Изучить морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, гемореологии, функции внешнего дыхания, газового состава крови, функции эндотелия, состояние оксидативной и антиоксидантных систем у больных артериальной гипертонией в сочетании с ХОБЛ в процессе антигипертензивной терапии.

3. Изучить морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, гемореологии у больных АГ с метаболическими нарушениями в процессе антигипертензивной терапии.

4. Разработать дополнительные критерии эффективности и безопасности антигипертензивной терапии в зависимости от клинического варианта течения АГ.

5. Путем изучения состояния тканевого микрокровотока и функции эндотелия у больных с различной степенью повышения АД, определить возможность использования этих маркеров как дополнительных критериев поражения органов-мишеней и оценки эффективности антигипертензивной терапии.

6. На основании изучения состояния органа зрения с помощью функциональных методов исследования сетчатки (контрастная и цветовая чувствительность, электроретинография) у пациентов с неосложненной АГ и больных после перенесенного инсульта уточнить положение о целесообразности исключения I-II степени гипертонической ретинопатии из поражения органов-мишеней при АГ.

7. Оценить возможность использования функциональных маркеров поражения сетчатки как дополнительных критериев эффективности антигипертензивной терапии.

Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, поражения органов-мишеней, микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, реологии крови, метаболического статуса, функции эндотелия у больных с различными клиническими вариантами течения АГ и разработаны дополнительные критерии эффективности антигипертензивной терапии в зависимости от клинического варианта АГ. Изучена эффективность и безопасность десяти антигипертензивных препаратов при различных вариантах течения заболевания.

Разработаны дополнительные критерии поражения органов-мишеней, а также дифференцированного подбора антигипертензивных препаратов. В результате анализа состояния сетчатки при различной степени тяжести АГ с помощью функциональных методов, определена нецелесообразность исключения начальных ретинальных изменений из списка органов-мишеней при АГ и разработаны дополнительные офтальмологические критерии эффективности антигипертензивной терапии.

Практическая значимость работы. Разработаны дополнительные критерии поражения органов-мишеней, клинической эффективности антигипертензивной терапии и дифференцированного подхода к назначению препаратов на основе комплексного лабораторно-инструментального обследования: изучения суточного мониторирования АД, морфо-функциональных параметров сердца, экстракраниального кровотока, микроциркуляции и агрегации тромбоцитов, функции эндотелия, состояния оксидативной и антиоксидантной систем у больных с различными клиническими вариантами АГ. Это позволяет объективно оценить течение АГ у разных групп пациентов и предоставляет возможность оптимизации антигипертензивной терапии.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1) В группах больных с различными клиническими вариантами течения АГ (после перенесенного инсульта, в сочетании с ХОБЛ, с метаболическими нарушениями) существуют клинико-функциональные особенности течения АГ по данным суточного мониторирования АД, микроциркуляции, экстракраниального кровотока, гемореологии, оксидативного статуса, состояния эндотелия, центральной гемодинамики, состояния органа зрения.

2) На основании комплексного лабораторно-инструментального исследования у больных АГ с различными клиническими вариантами возможен обоснованный индивидуализированный подход к назначению антигипертензивных препаратов.

3) Комплексное исследование показателей эндотелиальной функции, оксидативного статуса, экстракраниального кровотока, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, микроциркуляции и гемореологии у больных с различными клиническими вариантами течения АГ позволяет использовать их как дополнительные критерии оценки эффективности антигипертензивной терапии.

4) Состояние тканевого микрокровотока и функции эндотелия могут служить дополнительными критериями поражения органов-мишеней при АГ.

5) Оценка функционального состояния сетчатки у больных АГ с помощью исследования топографии «on-off» каналов цветовой и контрастной чувствительности служит дополнительным критерием эффективности проводимой антигипертензивной терапии.

6) На основании проведенного функционального исследования сетчатки показана нецелесообразность исключения органа зрения из списка органов-мишеней при АГ.

Личный вклад. Соискателем самостоятельно был проведен подбор пациентов, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации. Из специальных методик автором проводилось суточное мониторирование АД, исследование тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и реологических свойств крови, определение С-реактивного белка. Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написание научных работ по теме диссертации - 95%.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологического, терапевтического, пульмонологического, консультативно-поликлинического пульмонологического отделений Городской клинической больницы №11, а также в практику работы Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 43 печатные работы, в том числе 8 работ опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов - Москва, октябрь 2006 г.; XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, апрель 2007 г.; XVII Конгрессе Европейского кардиологического общества по артериальной гипертонии - Милан, июнь 2007 г.; Российском национальном конгрессе кардиологов - Москва, октябрь 2007 г.; XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, апрель 2008 г.

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры геронтологии и гериатрии МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №2 МГМСУ и отдела гранулематозных болезней легких Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН 29 февраля 2008 г.

Объем и структура работы. Диссертационная работа представлена на 325 страницах машинописного текста, иллюстрирована 77 таблицами и 22 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4-х глав результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 319 наименований, среди которых 106 отечественных и 213 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты комплексного клинико-инструментального исследования 327 больных артериальной гипертонией 1-3 степени следующих групп:

· 70 больных АГ после пересенного нарушения мозгового кровообращения (НМК);

· 75 больных АГ с метаболическими нарушениями;

· 80 больных АГ в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких;

· 102 больных неосложненной АГ без значимой сопутствующей патологии.

Отбор больных проводился на основе полного общеклинического обследования с анализом жалоб, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов обследования. Из работы исключались больные с наличием противопоказаний к назначению исследуемых препаратов, страдающие алкоголизмом и заболеваниями психоневрологического характера, беременные женщины, а также больные сердечной недостаточностью, ИБС, сахарным диабетом и другими заболеваниями, требующими специальной медикаментозной терапии и/или влияющими на фармакокинетику изучаемых препаратов.

До начала исследования каждый больной проходил процедуру подписания информированного согласия.

Пациентам, соответствующим критериям отбора, отменяли гипотензивную терапию на 2 недели. Характеристика групп пациентов, дизайна исследования, критериев эффективности антигипертензивной терапии представлены в каждом разделе работы.

Общепринятые методы исследования: офисное измерение АД и ЧСС; ЭКГ; анализы крови и мочи, биохимия крови с определением общего холестерина и его фракций, триглицеридов, креатинина, мочевины, калия, натрия, мочевой кислоты, глюкозы; cуточное мониторирование АД (СМАД); исследование центральной гемодинамики - эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ).

Специальные методы исследования: функция внешнего дыхания (ФВД); исследование тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, вязкости крови и плазмы, коагулограммы; исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ); исследование экстракраниального и транскраниального кровотока с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ и ТКД МАГ); офтальмологическое исследование, включающее офтальмоскопию, определение топографии контрастной и цветовой чувствительности колбочковой системы сетчатки («on-off») и степени ишемии сетчатки с помощью электроретинографии (ЭРГ); исследование показателей оксидативного стресса и антиоксидантной защиты (супероксиддисмутаза и глутатионпероксидаза, первичные продукты ПОЛ); определение маркеров системного воспаления (С-реактивный белок, сосудисто-клеточная адгезивная молекула типа 1 - sVCAM-1); исследование маркеров функции эндотелия (белки тепловой защиты HSP70, метаболиты NO).

Анализ данных проводился с помощью статистического пакета программ SPSS 15.0. Статистическое сравнение средних значений между двумя параллельными группами проводилось с помощью двустороннего критерия Стьюдента (для нормального распределения признака). В случае относительно небольшого объема выборки использовался его непараметрический аналог - критерий Манну-Уитни-Вилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая группа АГ после перенесенного нарушения мозгового кровообращения

Основную группу (70 человек) составили пациенты с АГ 1, 2 и 3 степени, определяемой в соответствии с общепринятой классификацией уровней АД (ESH/ESC 2007, ВНОК 2004) и перенесенным нарушением мозгового кровообращения давностью не менее года (ишемический инсульт, «малый» инсульт, транзиторная ишемическая атака). В группу сравнения вошли пациенты с неосложненной АГ 1, 2 и 3 степени повышения АД. Группы были сопоставимы по уровню систолического АД. По уровню ДАД сопоставить группы не удалось из-за значительного повышения этого показателя среди всей обследованной когорты пациентов после перенесенного инсульта. Критерием включения в исследование был уровень ДАД от 90 до 114 мм рт. ст. в конце отмывочного периода.

45 человек группы АГ после НМК (АГИ) в качестве антигипертензивной терапии получали эпросартан (Теветен) фирмы «Solvay Pharma» в суточной дозе 600-1200 мг. 25 пациентам группы АГИ назначался препарата трандолаприл (Гоптен) фирмы «Abbott Lab.» в суточной дозе 2-4 мг. При необходимости добавляли индапамид-ретард (Арифон-ретард) фирма «Servie» в суточной дозировке 1,5 мг. Оценка результатов исследования проводилась через 12 месяцев терапии у всех исследуемых больных.

Для оценки клинической эффективности были приняты три градации: полный эффект - в покое уровень ДАД 90 мм рт. ст. и ниже; частичный эффект - снижение ДАД не менее чем на 10% от исходного, но не до 90 мм рт. ст.; недостаточный - ДАД не достигло уровня 90 мм рт. ст. и снизилось менее чем на 10% от исходного.

В случае выявления маркеров выраженных нарушений цереброваскулярной реактивности, ассоциирующихся с крайним истощением компенсаторного резерва, планировали редукцию АД не более 15% для САД и 10% для ДАД. Таким образом, для каждого пациента рассчитывались индивидуальные целевые цифры АД.

Клинико-функциональные особенности АГ

При анализе исходных данных суточного мониторирования АД получены сопоставимые данные по распределению различных типов суточного профиля АД, показателям вариабельности САД и ДАД в исследуемых группах. При сопоставимых показателях индексов времени гипертензии, индекс площади САД на 39% (р0,01), а индекс площади ДАД на 23,2% (р0,05) был выше у пациентов группы АГИ в сравнении с неосложненной АГ, что отражает рост сердечно-сосудистого риска в этой группе. Анализ показателей центральной гемодинамики не выявил значимых различий между исследуемыми группами.

По мнению большинства исследователей окклюзионно-стенотические изменения магистральных артерий головы являются ведущей причиной гемисферических и ретинальных нарушений. По данным ультразвуковой (УЗДГ) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) в группе АГ не было выявлено гемодинамически значимых стенозов общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночной артерии (ПА). Изменение спектра кровотока магистральных артерий головы (МАГ) по атеросклеротическому типу наблюдалось у 53% больных АГ. В группе больных АГИ были показаны более выраженные изменения спектра кровотока. Исходно кровоток по МАГ был нарушен у 90% больных АГ, после перенесенного НМК. Из них у 20% пациентов выявлены гемодинамически значимые стенозы МАГ.

При исследовании мозгового кровотока в двух сравниваемых группах, подтверждено, что пациенты, перенесшие НМК, имеют низкий цереброваскулярный резерв и высокий риск развития гипоперфузионных осложнений при неадекватном снижении АД. Поэтому в данной клинической группе необходим тщательный контроль над темпами и степенью снижения АД в процессе антигипертензивной терапии.

По частоте нормоциркуляторного типа микроциркуляции исследуемые группы были сопоставимы. Распределение же патологических типов микроциркуляции было различным - в группе АГИ имели место наиболее неблагоприятные гемодинамические типы с явлениями стаза и застоя, что отражает прогрессирование микроциркуляторных нарушений при появлении осложнений АГ (Табл. №1). Разделение больных на типы микроциркуляции производилось в соответствии с данными В.И.Маколкина (1999).

Таблица №1

Гемодинамические типы микроциркуляции (%) у больных АГ и АГИ

Типы	АГ	АГИ
Гиперемический	16,7	36,7
Гиперемически- спастический	45,8	8,3
Спастический	20,8	33,3
Стазический	-	5
Застойный	-	1,7
Нормоциркуляторный	16,7	15

При анализе гиперемического типа более выраженная артериальная гиперемия выявлена у больных АГИ, об этом свидетельствует преобладание на 22% (р0,001) показателя микроциркуляции (ПМ) и увеличение показателя внутрисосудистого сопротивления (АCF/ПМ) на 82% по сравнению с группой неосложненной АГ. У пациентов со спастическим типом микроциркуляции выявлено более выраженное (на 34%, р0,05) снижение ПМ в группе пациентов АГ, после перенесенного НМК, что свидетельствует о значительном спазме приносящих артериол, который подтверждается повышением миогенной активности (р0,01) и внутрисосудистого сопротивления (р0,05) у пациентов данной группы.

Таким образом, при одном и том же типе микроциркуляции у больных АГ после перенесенного НМК тканевая перфузия поддерживается за счет большего напряжения регулирующих систем. Эти изменения являются маркерами структурной перестройки микрососудистого русла и прогностическим критериями дальнейших васкулярных событий и органных нарушений.

Учитывая большую вариабельность в трактовке симптомов гипертонической ретинопатии, в работу были включены функциональные методы исследования зрительного анализатора: исследование цветовой и контрастной чувствительности и электроретинография. При проведении офтальмоскопии в группе больных АГИ на 14% больше было пациентов с более выраженными симптомами ретинальных нарушений (экстраваскулярные изменения). При анализе нарушений цветовой и контрастной чувствительности в сравниваемых группах выявлено значимое увеличение пациентов с удлинением времени сенсо-моторной реакции (ВСМР) в группе АГ после НМК во всех зонах. Так, у 100% пациентов группы АГИ наблюдалось нарушение цветовой чувствительности в 5° и 10° против 85-90% в группе АГ. Сходные изменения наблюдались при изучении контрастной чувствительности. В макулярной области и в зоне 5° в группе АГИ количество пациентов с удлинением ВСМР было на 25% больше, чем в группе неосложненной АГ. В зоне 10° от центра в группе АГИ доля пациентов с изменениями была на 15% больше. При изучении контрастной чувствительности в группе АГ после перенесенного НМК статистически значимые отличия в сравнении с группой АГ были получены лишь в макулярной области сетчатки, как на стимулы светлее фона (р=0,016; р=0,047), так и на стимулы темнее фона (р=0,042). В других областях предъявления стимулов различия были недостоверны. Таким образом, лишь зона хороидального кровоснабжения отражала процессы прогрессирования ишемических изменений сетчатки и могла служить маркером сосудистого повреждения при осложненной АГ. При анализе цветовой чувствительности сходные нарушения в виде более выраженного увеличения ВСМР получены в группе осложненной АГ.

Электроретинография. При исследовании показателей максимальной электроретинографии (ЭРГ) патологические ее типы чаще регистрировались в группе АГИ. Так, у 65,8% больных с АГ после перенесенного НМК наблюдался субнормальный тип максимальной ЭРГ, который характеризуется снижением амплитуды и увеличением латентности b-волны и отражает хроническую сосудистую недостаточность сетчатки с нарушением микроциркуляции. Также в группе АГИ чаще регистрировался и супернормальный патологический тип ЭРГ (23,7%), который отличается резким увеличением амплитуды b-волны и наблюдается при начальной гипоксии сетчатки (Табл. № 2).

Таблица №2

Типы максимальной ЭРГ (%) у больных АГ и АГИ

Типы	АГ	АГИ
Нормальный	61,9	10,5
Субнормальный	23,8	65,8
Супернормальный	14,3	23,7

Таким образом, в группе больных с цереброваскулярной патологией выявлены более выраженные изменения, как при исследовании цветовой, контрастной чувствительности, так и при электроретинографии, что отражает прогрессирование ишемических нарушений в сетчатке при появлении осложнений АГ.

Оценка эффективности и безопасности антигипертензивной терапии

Подход к антигипертензивной терапии был строго индивидуальным, в зависимости от степени изменения МАГ, для 7 пациентов с явлениями стенозирования МАГ были установлены следующие целевые цифры АД - снижение САД не более чем на 15%, а ДАД не более чем на 10%. Применялась тактика постепенной титрации доз препаратов с достижением целевых цифр АД к 12-16 неделе. В группах терапии эпросартаном и трандолаприлом все пациенты достигли хорошей и удовлетворительной клинической эффективности. Увеличение дозы препаратов не оказывало влияния на безопасность и переносимость терапии.

Наблюдалось улучшение характеристик суточного профиля АД без динамики нормального двухфазного ритма, снижение повышенной вариабельности при отсутствии воздействия на нормальную вариабельность АД, установление адекватной скорости подъема АД в ранние утренние часы, снижение параметров гипертонической нагрузки. То есть, исследуемые препараты отвечают всем основным требованиям, предъявляемым к антигипертензивным средствам пролонгированного действия.

Терапия исследуемыми препаратами оказывала выраженное кардиопротективное действие у пациентов АГ после перенесенного НМК - произошли сопоставимые достоверные изменения исходно нарушенной диастолической функции и показателей гипертрофии миокарда ЛЖ.

Состояние церебрального кровотока и его динамика на фоне антигипертензивной терапии являются крайне важными характеристиками эффективности и безопасности терапии АГ и особое значение приобретают для больных, перенесших церебральную катастрофу.

На фоне терапии эпросартаном у больных с неизмененным кровотоком по МАГ динамики в процессе терапии получено не было. В целом по группе выявлено увеличение максимальной систолической скорости кровотока (Vs) на 17% (р0,01) в бассейне левой позвоночной артерии (ПА). При этом отсутствовала динамика исходно не измененных показателей индекса циркулярного сопротивления, что также свидетельствует о положительном влиянии эпросартана на кровоток по МАГ. Была выделена группа пациентов (29 человек) с атеросклеротическими изменениями МАГ, однако без гемодинамически значимых стенозов. В выделенной группе сохранялось улучшение кровотока в бассейне левой ПА на 22% (р0,01). Увеличение индекса циркулярного сопротивления (Ri) на 8% (р0,05) в бассейне левой позвоночной артерии не вышло из диапазона нормальных значений (Табл. №3).

Таблица №3

Динамика показателей экстракраниального кровотока у больных с атеросклеротическим изменением МАГ на фоне терапии эпросартаном

Сосуд	Vs (1) см/с	Vs (2) см/с	Vd (1) см/с	Vd (2) см/с	Ri (1)	Ri (2)
ОСА	Л	42,91,13	43,52,08	7,31,07	7,80,9	0,830,02	0,820,02
	П	41,32,05	40,41,92	8,01,06	8,21,06	0,80,02	0,80,02
ВСА	Л	50,81,3	50,82,2	16,01,74	16,41,9	0,70,03	0,690,02
	П	53,31,84	55,42,4	17,81,42	18,61,81	0,660,03	0,670,03
ПА	Л	30,81,84	37,61,6**	12,00,78	12,90,99	0,600,02	0,650,01*
	П	38,11,62	40,11,84	12,11,01	13,71,2	0,680,03	0,660,02
НБА	Л	45,53,06	45,03,33	17,82,3	13,61,3	0,550,02	0,550,02
	П	43,73,9	43,62,9	15,91,6	14,02,1	0,60,02	0,630,03

Примечание: (1) - до лечения, (2) - после лечения. Л - левая артерия, П-правая артерия. Данные представлены в виде среднего и ошибки среднего M±m. Для расчета достоверности (p) до и после лечения использован t критерий Стьюдента. *- р<0,05, **- p<0,01, *** p<0,001

Выявлено достоверное снижение асимметрии кровотока на 19,7% по позвоночным артериям на фоне терапии эпросартаном у пациентов с исходно высоким коэффициентом асимметрии (КА).

Динамика экстракраниального кровообращения на фоне терапии трандолаприлом в целом по группе была недостоверна. Однако у пациентов с исходными нарушениями экстракраниального кровотока по атеросклеротическому типу отмечалась положительная динамика максимальной систолической скорости кровотока (Vs) в бассейне правой ВСА (увеличение на 8%, р0,05). Коэффициент асимметрии по всем исследованным МАГ: в целом по группе и при выделении пациентов с исходными нарушениями не превышал допустимые 15-20% в исходе и на фоне терапии трандолаприлом Увеличение на 10% индекса циркулярного сопротивления (Ri) в бассейне левой надблоковой артерии (НБА) происходило в диапазоне нормальных значений. Отдельно была проанализирована группа больных с исходно выраженной (>50%) асимметрией кровотока - у пациентов либо сохранились исходные показатели кровотока по МАГ, либо происходило снижение КА.

Таким образом, выбранный режим антигипертензивной терапии исследуемыми препаратами у пациентов после перенесенного НМК не сопровождается отрицательной динамикой экстракраниального кровотока как при его нормальных значениях, так и при исходно измененных показателях. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии угрозы развития гипоперфузионных осложнений на фоне индивидуально подобранной схемы терапии. Состояние экстракраниального кровотока может быть критерием безопасности антигипертензивной терапии.

При анализе периферического микрокровотока на фоне лечения эпросартаном в исходно преобладавшем (46%) гиперемическом гемодинамическом типе микроциркуляции количество пациентов уменьшилось на 33% за счет трансформации гиперемического типа в нормоциркуляторный, уменьшилось количество пациентов со стазическим типом (Табл. №4).

Таблица №4

Динамика гемодинамических типов микроциркуляции (%) на фоне лечения эпросартаном

Типы	До лечения	После лечения
Гиперемический	46	13
Спастический	26	26
Стазический	7,5	2
Нормоциркуляторный	20,5	59

На фоне терапии трандолаприлом происходило улучшение микроциркуляции при гиперемическом, застойном и, в меньшей степени, при спастическом гемодинамических типах микроциркуляции.

Таблица №5

Динамика гемодинамических типов микроциркуляции (%) на фоне лечения трандолаприлом

Типы	До лечения	После лечения
Гиперемический	44,5	11,0
Спастический	44,5	44,5
Застойный	5,5	-
Нормоциркуляторный	5,5	44,5

Увеличение нормоциркуляторного типа на 39% произошло за счет трансформации гиперемического (уменьшение на 33,5%) и застойного (уменьшение на 5,5%) типов микроциркуляции. Несмотря на улучшение показателей микроциркуляции у пациентов со спастическим типом трансформации в другой гемодинамический тип не произошло (Табл.№5).

При офтальмоскопической оценке состояния глазного дна у 2 пациентов на фоне терапии обнаружено практически полное рассасывание очагов нарушения кровообращения по ходу верхне- и нижневисочной аркад по типу «cotton wool spot» с восстановлением функции колбочковой системы. У остальных пациентов офтальмоскопической динамики не отмечалось.

Для определения динамики функционального состояния сетчатки проводилось исследование контрастной и цветовой чувствительности на фоне терапии эпросартаном. У 95% пациентов наблюдалось уменьшение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) в 1є, как на ахроматические стимулы, так и на синие стимулы. На 5є ВСМР уменьшилось у 70% пациентов при предъявлении ахроматических стимулов и у 55% пациентов на голубой, зеленый и красный стимулы. Наибольшая положительная динамика времени сенсомоторной реакции отмечалась в верхне-темпоральном квадранте (у 75% больных), в котором при исходном обследовании наблюдались наиболее выраженные нарушения.

Необходимо отметить, что более значительная динамика на фоне терапии эпросартаном наблюдалась в макулярной области сетчатки, то есть в зоне хороидального кровоснабжения, что может служить косвенным признаком улучшения церебральной перфузии в процессе терапии.

Исследование ВСМР на ахроматические и цветовые стимулы является более чувствительной методикой определения функционального состояния сетчатки, чем офтальмоскопия и может быть критерием эффективности антигипертензивной терапии у больных АГ после перенесенного НМК.

Таким образом, в группе АГИ наблюдается функциональная и структурная перестройка микрокровотока с более значимым поражением органов-мишеней, в том числе сетчатки глаза, а также низкий цереброваскулярный резерв с высоким риском гипоперфузионных осложнений при проведении антигипертензивной терапии. Вышеизложенное диктует необходимость индивидуализации схем терапии в этой клинической группе с подбором целевых значений и темпов снижения АД. Выбранный индивидуальный подход к определению целевых цифр АД с пошаговой схемой титрации доз эпросартана и трандолаприла в течение 12 недель позволил добиться хорошей клинической эффективности по данным СМАД, органопротективных эффектов (кардиопротекция, вазопротекция, офтальмопротекция) без цереброваскулярных гипоперфузионных рисков (отсутствие отрицательной динамики или положительные изменения экстракраниального кровотока).

Клиническая группа АГ в сочетании с ХОБЛ

Нами обследовано 80 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких II-III стадии (GOLD 2003) в период ремиссии, страдающих АГ 1 и 2 степени и 40 больных изолированной АГ 1 и 2 степени. Исследуемые группы были сопоставимы по возрастно-половым характеристикам, давности АГ и ХОБЛ, уровню АД. Критериями исключения являлось наличие у пациентов признаков дыхательной недостаточности III ст., хронического легочного сердца и применение глюкокортикоидов. Базисная терапия ХОБЛ в период наблюдения не менялась.

В дальнейшем пациенты были разделены на две группы терапии: хинаприл (Аккупро) фирмы «Pfizer» - 20 больных АГ и 20 больных АГ и ХОБЛ; моксонидин (Физиотенз) «Solvay Pharma», агонист I₁-имидазолиновых рецепторов - 20 больных АГ и 20 больных АГ и ХОБЛ.

Для изучения показателей эндотелиальной функции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты на фоне терапии у пациентов АГ и ХОБЛ нами использовался препарат эпросартан (Теветен) в суточной дозе 600 мг. Продолжительность терапии во всех группах составила 6 месяцев.

Для оценки клинической эффективности терапии были приняты три градации: хороший эффект - нормализация АД по данным СМАД, улучшение или отсутствие динамики показателей ФВД; удовлетворительный эффект - снижение уровня СрСАД и СрДАД не менее чем на 10% от исходного, отсутствие динамики показателей ФВД в процессе терапии; неудовлетворительный эффект - отсутствие нормализации АД по данным СМАД, отрицательная динамика показателей ФВД.

Клинико-функциональные характеристики АГ

При исследовании суточного профиля АД было выявлено, что в группе АГ и ХОБЛ превалировал тип “non-dippers” (52,5%) и “night-peakers” (30%). Тип “dippers” встречался только у 17,5% больных. У лиц с изолированной АГ чаще встречался тип “dippers”(60%), у 40% пациентов зарегистрирован тип “non dippers” при отсутствии типа “night-peakers”.

В группе АГ и ХОБЛ преобладали пациенты с «ночной гипертонией», что отразилось на средних показателях САД и ДАД в пассивный период - cрСАД выше на 4,2% (р<0,05), cрДАД - на 11,3% (р<0,01) в сравнении с группой АГ. Обращает на себя внимание повышение показателей вариабельности САД и ДАД (на 8-29%) при сравнении с группой изолированной АГ (р<0,05). Преобладание повышения АД в пассивный период у больных ХОБЛ связано с усилением в ночные часы на фоне бронхообструкции гипоксемии и гиперкапнии с активацией нейрогуморальных систем.

При анализе центральной гемодинамики не было выявлено статистически значимых отличий в объемных показателях, фракции выброса левого желудочка. Количество больных с нарушением функции расслабления ЛЖ в группах АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ составило 55% и 79% соответственно. Пациенты с нарушением диастолической функции ПЖ так же чаще наблюдались в группе сочетанной патологии - 71% против 30%. Эти данные были подтверждены при анализе типов геометрии ЛЖ. В группе АГ и ХОБЛ реже наблюдался нормальный тип геометрии ЛЖ (32,5%), чем у больных АГ (40%). У пациентов с сочетанной патологией чаще встречалась концентрическая гипертрофия ЛЖ, а количество больных с концентрическим ремоделированием было одинаковым в обследуемых группах, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе в отношении кардиоваскулярных осложнений в этой группе пациентов.

Таблица №6

Гемодинамические типы микроциркуляции (%) у больных АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ

Типы	АГ	АГ и ХОБЛ
Спастический	52,5	17,5
Гиперемический	17,5	30
Спастико-гиперемический	22,5	45
Спастико-стазический	-	5
Стазический	-	2,5
Нормоциркуляторный	7,5	-

Анализ состояния микрокровотока позволил сделать заключение, что при АГ в сочетании с ХОБЛ преобладают патологические спастико-гиперемический (45% случаев) и гиперемический (30%) гемодинамические типы микроциркуляции, а также присутствуют наиболее неблагоприятные спастико-стазический и стазический типы. При изолированной АГ превалирует спастический тип (52,5%) и отсутствуют застойные явления в микроциркуляторном русле (Табл. №6).

Следовательно, группа сочетанной патологии характеризуется выраженными нарушениями тканевой перфузии, что, вероятнее всего, связано с гипоксическими воздействиями.

Зафиксировано достоверное повышение СРБ у больных АГ и ХОБЛ в сравнении с изолированной АГ (р<0,002), что отражает высокий уровень персистирующего системного воспаления, приводящего к сосудистому повреждению, которое подтверждено в нашем исследовании повышением экспрессии молекулы адгезии сосудистого типа 1 (VCAM-1) (Табл. №7).

В группе с выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 менее 50%) уровень экспрессии молекулы адгезии был на 23% выше, чем у больных с ОФВ1 более 50% (р<0,05) и статистически значимо превышал показатели группы АГ (р<0,01). Данный факт свидетельствует о патогенетическом влиянии степени бронхиальной обструкции на процессы эндотелиального повреждения при ХОБЛ.

При анализе состояния оксидативного статуса было выявлено, что направленность изменений в обеих группах была однотипной - наблюдалось повышение ацилгидроперекисей в сравнении с контролем в группе АГ на 31,3% (р<0,004), у больных АГ и ХОБЛ на 50% (р<0,0001).

Таблица №7

Особенности показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и антиоксидантной защиты у больных АГ и ХОБЛ

Показатель	Норма	АГ	АГ и ХОБЛ	p1	p2	p3
С-РБ, мг/л	<5	5,9±1,0 6,0 (5,0; 8,0)	7,9±2,5 7,0 (5,0; 17,0)	=0,0020	-	-
СОД сыв., нг/мл	47,3±11,1 51,5 (30,0; 62,0)	66,4±24,1 66,0 (38,0; 122,0)	52,3±19,3 52,0 (12,0; 98,0)	ns	ns	ns
VCAM-1, нг/мл	465,5±73,4 461,0 (348,0; 560,0)	905,9±170,4 940,0 (629,0; 1250,0)	806,5±392,8 715,0 (135,0; 2500,0)	=0,0580	<0,0001	<0,0001
ГПО, ед. акт./г Hb	3,4±0,6 3,5 (2,4; 4,4)	2,0±0,7 1,9 (1,0; 3,3)	3,4±1,1 3,5 (1,3; 5,6)	<0,0001	<0,0001	=0,8160
СОД эр., ед. акт./г Hb	32,6±6,3 31,7 (22,1; 44,8)	36,9±8,9 33,8 (23,7; 56,1)	37,4±7,5 37,0 (25,3; 60,6)	ns	ns	ns
АГП, нмоль/мг липида	4,8±1,3 5,0 (2,3; 6,7)	6,3±1,4 6,3 (3,7; 8,9)	7,2±1,7 7,2 (3,8; 11,8)	ns	=0,0040	<0,0001
ОААС, относ. ед.	0,9±0,4 0,9 (0,4; 1,8)	1,8±0,3 1,8 (1,3; 2,6)	1,4±0,3 1,4 (0,9; 2,2)	<0,0001	<0,0001	<0,0001

Примечание: значения представлены в виде среднего и стандартного отклонения - M±SD, медианы и крайних выборочных значений - Me (Min; Max). Для расчета межгрупповой достоверности (p) использован критерий Манну-Уитни. р1- достоверность различий между группой АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ; р2 - достоверность различий между нормой и группой АГ; р3 - достоверность различий между нормой и группой АГ в сочетании с ХОБЛ

Было установлено повышение данного показателя в группе сочетанной патологии на 14,3% в сравнении с группой АГ, но различия были недостоверны. При разделении больных АГ и ХОБЛ в зависимости от степени бронхиальной обструкции зарегистрирована большая активность ПОЛ в группе ОФВ1 менее 50% (на 25,4% (р<0,0001)) в сравнении с группой менее выраженной обструкции, что также подтверждает значение обструктивных нарушений в прогрессировании оксидативного стресса при ХОБЛ (Табл. №7).

Ответной реакцией на усиление ПОЛ является активация антиперекисной системы клетки, в том числе глутатионпероксидазы (ГПО). Было обнаружено увеличение ГПО в группе АГ и ХОБЛ в сравнении с АГ (на 70%, р<0,0001). Значимых отличий в показателях СОД в сравниваемых группах не было. Было отмечено снижение общей антиоксидантной активности (ёмкости) сыворотки крови (ОААС) в группе АГ и ХОБЛ в сравнении с группой АГ на 28,6% (р<0,0001), что, возможно, является отражением срыва антиоксидантных протекторных механизмов на фоне активации факторов, стимулирующих ПОЛ.

Таким образом, у больных АГ на фоне ХОБЛ отмечается более выраженное, в сравнении с группой АГ, нарушение функции эндотелия на фоне активного системного воспаления и нарушения баланса в системе оксидант/антиоксидант.

Оценка эффективности и безопасности антигипертензивной терапии

В группе АГ и ХОБЛ на фоне терапии хинаприлом и моксонидином хорошая клиническая эффективность с достижением и поддержанием целевых цифр АД наблюдалась у 75% и 65% пациентов соответственно.

В процессе титрации препаратов в группе АГ и ХОБЛ требовалось назначение бьльших доз по сравнению с группой АГ с перераспределением приема на вечерние часы в связи с недостаточным снижением ночного уровня АД в 65% случаев (Табл. №8).

Таблица №8

Средняя суточная дозировка хинаприла и моксонидина (мг)

Препарат	АГ	АГ и ХОБЛ
Хинаприл	19,5±1,6	25±1,7*
Моксонидин	0,26±0,02	0,33±0,02*

Примечание: данные представлены в виде среднего и ошибки среднего M±m. Для расчета достоверности (p) использован t критерий Стьюдента. *- р<0,05

На фоне терапии хинаприлом и моксонидином была отмечена положительная динамика всех показателей, характеризующих СМАД у больных АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ. В группе сочетанной патологии на фоне терапии обоими препаратами наблюдалось значимая положительная динамика ночных характеристик СМАД (средних значений АД, показателей вариабельности), что важно при данном клиническом варианте АГ. Однако в группе АГ и ХОБЛ сохранялся больший процент пациентов с недостаточным снижением АД в пассивном периоде в сравнении с группой АГ, что требует тщательного контроля эффективности антигипертензивной терапии в этой клинической группе.

На фоне терапии хинаприлом происходила коррекция нарушенной диастолической функции в виде увеличения отношения VE/VА ЛЖ на 30,4% (р<0,05) в группе АГ и ХОБЛ. Отмечалось достоверное улучшение показателя, характеризующего диастолическую функцию правого желудочка (VE/VА ПЖ) на 33,3% (р<0,01), срДЛА снизилось на 14,8% (р<0,01), но не достигло нормальных величин. Достоверной динамики объемов и размеров полостей сердца в фазах систолы и диастолы в обеих группах не наблюдалось. У пациентов АГ и ХОБЛ динамика показателей гипертрофии была более значимой, чем в группе сравнения - толщина стенок ЛЖ уменьшилась на 21,7-25% (р<0,05), ММЛЖ - на 15,9% (р<0,05), а ИММЛЖ - на 16,2% (р<0,05).

После проведенной терапии моксонидином среднее давление в легочной артерии в группе АГ и ХОБЛ снизилось на 20,5% (р<0,01), не достигнув нормальных величин. Достоверной динамики объемов и размеров полостей сердца не наблюдалось. Отмечалось достоверное повышение фракции выброса на 9,0% (р<0,05), происходило улучшение диастолической функции ЛЖ в виде увеличения отношения VE/VА на 12,2% (р<0,05) в группе АГ и ХОБЛ. На фоне терапии моксонидином не наблюдалось достоверного регресса гипертрофии ЛЖ, происходило уменьшение показателя толщины стенки ПЖ на 16,7% (р<0,05).

Сравнительный анализ изучаемых препаратов показывает превалирующее влияние хинаприла на коррекцию диастолической дисфункции и гипертрофию миокарда. Моксонидин оказывает меньший положительный эффект на морфо-функциональные параметры сердца.

При изучении влияния терапии моксонидином и хинаприлом на показатели ФВД не отмечено статистически значимой динамики как объемных, так и скоростных показателей, что подтверждает безопасность применения этих препаратов у больных ХОБЛ.

При анализе распределения гемодинамических типов микроциркуляции выявлено увеличение частоты нормоциркуляторного типа в обеих группах терапии за счет коррекции патологических типов: до 50% в группе АГ и ХОБЛ и 45% в группе АГ на фоне терапии моксонидином и до 20 и 35% соответственно на фоне терапии хинаприлом (Табл. №9).

После проведенной терапии хинаприлом в группе АГ и ХОБЛ появился нормоциркуляторный тип микроциркуляции за счет уменьшения явлений спазма и стаза в микроциркуляторном русле. При этом значительно увеличился гиперемический гемодинамический тип (до 50% случаев), не претерпел существенной динамики спастико-стазический тип. Таким образом, у пациентов с АГ и ХОБЛ происходило изменение микроциркуляторных реакций с усилением гиперемических проявлений.

Таблица №9

Динамика гемодинамических типов (%) микроциркуляции на фоне терапии

Типы	хинаприл	моксинидин
	АГ	АГ и ХОБЛ	АГ	АГ и ХОБЛ
	до	после	до	после	до	после	до	после
Спастический	60	35	20	20	55	35	15	10
Гиперемический	10	15	25	50	20	15	50	25
Спастико-гиперемический	15	10	35	5	20	5	30	15
Спастико-стазический	15	5	15	5	-	-	-	-
Стазический	-	-	5	-	-	-	-	-
Нормоциркуляторный	-	35	-	20	5	45	5	50

Следовательно, нецелесообразно назначение ИАПФ при гиперемическом типе микроциркуляции у больных АГ и ХОБЛ.

В обеих исследуемых группах на фоне терапии моксонидином происходила сопоставимая динамика пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции при сходных гемодинамических типах с уменьшением явлений спазма и разгрузкой венулярного звена микроциркуляторной системы. Следовательно, можно говорить о корригирующем действии препарата с уменьшением ишемии и увеличении перфузии тканей в обеих группах.

На фоне терапии эпросартаном у больных группы АГ и ХОБЛ наблюдалась существенная положительная динамика концентрации СРБ в сыворотке крови - уменьшение на 19,3% (p<0,0001). Экспрессия VCAM-1 значимо снизилась на 29,9% (р<0,0001), однако не достигла значений, сопоставимых с группой «здоровых» курильщиков, вероятно, из-за сохранения основного эндотелийповреждающего фактора при ХОБЛ - гипоксии. Уменьшение уровня СРБ и VCAM-1 у пациентов с АГ и ХОБЛ позволяет говорить об опосредованном противовоспалительном действии исследуемого препарата, является благоприятным прогностическим признаком и дополнительным критерием эффективности терапии.

На фоне антигипертензивной терапии отмечено существенное снижение содержания первичных продуктов перекисного окисления липидов ацилгидроперекисей (АГП) в сыворотке крови на 19,1% в результате лечения эпросартаном (p<0,0001), однако полученные значения не достигли уровня условной «нормы». Количественный анализ динамики антиоксидантных ферментов выявил достоверное повышение супероксиддисмутазы сыворотки крови, увеличение активности СОД в эритроцитах (р<0,0001). Отмечено повышение активности другого антиоксидантного фермента, глутатионпероксидазы эритроцитов, на 51,6% (р<0,0001). В процессе лечения произошло увеличение общей антиоксидантной активности (ёмкости) сыворотки крови (ОААС) на 17,6% (p=0,0030) в данной группе пациентов, что, вероятно, обусловлено стимуляцией выработки как низкомолекулярных, так и ферментативных антиоксидантов.

Увеличение ГПО, ОААС, активности и концентрации СОД на фоне проводимой терапии, свидетельствует о косвенном антиоксидантном эффекте исследуемого препарата направленном на усиление антирадикальной защиты в условиях хронической гипоксии и воспаления.

Таким образом, в группе АГ и ХОБЛ наблюдается высокая степень сосудистого и органного повреждения, что увеличивает сердечно-сосудистый риск и диктует необходимость индивидуализации схем терапии с подбором антигипертензивных препаратов с выраженными органопротективными, антиоксидативными и эндотелийрегулирующими эффектами. Состояние тканевого микрокровотока, функции эндотелия, системного воспаления, оксидативного статуса, антиоксидантной защиты являются дополнительными критериями эффективности антигипертензивной терапии в группе АГ и ХОБЛ.

Клиническая группа АГ в сочетании с метаболическими нарушениями

В исследование были включены 95 больных неосложненной АГ 1 и 2 степени повышения АД (ESH/ESC 2007, ВНОК 2004). После проведения общеклинического обследования больные были разделены на группы в зависимости от метаболического статуса:

I группа - больные с изолированной АГ- 20 человек;

II группа - больные с АГ и дислипидемией - 23 человека;

III группа - больные с сочетанием АГ, абдоминального ожирения (АО) и дислипидемии - 26 человек;

IV группа - больные с сочетанием АГ, АО, дислипидемии и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) - 26 человек.

Диагностика метаболических критериев осуществлялась в соответствии с классификацией метаболического синдрома АТР III 2001 (The National Cholesterol Education Program's Adult Treatment Panel III). Около 50% обследованных лиц соответствовали выбранным критериям метаболического синдрома (IV группа и 20 человек из III группы). Группы с различным сочетанием метаболических критериев достоверно не различались по возрасту и длительности АГ.

В дальнейшем больные АГ с метаболическими нарушениями были распределены на 3 группы терапии по 25 человек: эналаприл (Эднит) препарат А.О. Гедеон Рихтер (Венгрия) - 10-30 мг/сут; фелодипин (Плендил) препарат Astra-Zeneca (Швеция) - 5-10 мг/сут; фелодипин/метопролол (Логимакс) комбинированный препарат Astra-Zeneca (Швеция) - 5-10/50-100 мг.

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, параметрам метаболического статуса. Продолжительность терапии составила 12 недель.

В качестве критериев оценки антигипертензивного эффекта использовались показатели офисного ДАД: хороший эффект - уровень ДАД 90 мм рт. ст. и ниже; удовлетворительный эффект - снижение ДАД не менее чем на 10% от исходного, но не до 90 мм рт. ст.; неудовлетворительный эффект - ДАД не достигло уровня 90 мм рт. ст. и снизилось менее чем на 10% от исходного.

Клинико-функциональные характеристики АГ

При анализе показателей СМАД по группам обращает на себя внимание усугубление имеющихся нарушений с увеличением количества компонентов метаболического синдрома с максимальными изменениями при присоединении нарушений углеводного обмена и в группе с метаболическим синдромом в сравнении с АГ без метаболических нарушений.

В группе больных АГ без метаболических нарушений отмечалось превалирование нормального суточного типа АД «dippers» при отсутствии типа «night-peakers». По мере ассоциации метаболических факторов риска наблюдалось увеличение количества больных с патологическими типами суточного профиля АД (Табл. №10).

Таблица № 10

Суточный профиль АД (%) у больных АГ с метаболическими нарушениями

...

Показатель	Группы больных
	I	II	III	IV
Типы суточных кривых по САД
Dippers	43	14	13	26
Non-dippers	57	36	50	22

Подобные документы

• Современные стандарты терапии артериальной гипертонии

  Распространенность артериальной гипертонии. Концепция лечения на основе определения уровня давления, курсового лечения и рабочего давления. Цели лечения артериальной гипертонии. Медикаментозное и не медикаментозное лечение пациентов. Целевые уровни АД.
  
  презентация [1,3 M], добавлен 20.02.2011
  

• Факторы развития артериальной гипертонии

  Артериальная гипертония и холестерин. Обмен холестерина в организме. Влияние режима питания на его синтез. Роль употребления поваренной соли в развитии артериальной гипертонии. Правила измерения артериального давления. Методы диагностики гипертонии.
  
  реферат [53,7 K], добавлен 28.04.2016
  

• Артериальная гипертония

  Сущность и главные причины артериальной гипертонии. Субъективные проявления заболевания. Течение и опасные осложнения артериальной гипертонии. Принципы профилактики и лечения заболевания. Связь артериального давления с психическим состоянием человека.
  
  реферат [25,7 K], добавлен 16.01.2011
  

• Заболевания органов кровообращения

  Исследование особенностей немедикаментозного лечения артериальной гипертонии и артериальной гипотензии. Анализ проявлений и протекания перикардита. Лечение гипертрофической кардиомиопатии. Устранение шумов в сердце. Транспозиция магистральных сосудов.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 14.01.2015
  

• Артериальная гипертония

  Повышенное давление как один из трех факторов риска ишемической болезни сердца. Причины артериальной гипертонии. Факторы, увеличивающие риск развития артериальной гипертензии. Осложнения артериальной гипертензии. Контроль над давлением и профилактика.
  
  презентация [272,7 K], добавлен 06.03.2013
  

• Сердечно-сосудистый континуум фокус на АГ. Новые возможности в решении вечных клинических проблем

  Анализ динамики патологического процесса у больного артериальной гипертонией. Развитие внутриклубочковой гипертензии. Соотношение распространенности артериальной гипертонии в популяции и ее эффективного контроля. Влияние бисопролола на липидный обмен.
  
  презентация [10,1 M], добавлен 21.09.2013
  

• Гипертония

  Причины гипертонии и факторы риска. Гипертонические кризы как разновидность гипертонии, стадии гипертонии. Влияние гипертонии на работоспособность и самочувствие человека. История изучения гипертонии, ее лечение. Физические нагрузки при гипертонии.
  
  реферат [28,2 K], добавлен 05.04.2014
  

• Информационные технологии медицинской профилактики на примере артериальной гипертонии

  Определение и международная классификация артериальной гипертензии. Скрининг по выявлению факторов риска развития артериальной гипертензии у детей школьного возраста, а также среди взрослого населения. Информационная профилактика болезней кровообращения.
  
  курсовая работа [309,7 K], добавлен 19.02.2015
  

• Особенности течения и лечения артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями

  Среди сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих в экономически развитых странах мира первое место в структуре заболеваемости и смертности населения, наиболее часто встреча-ется гипертоническая болезнь (ГБ).
  
  автореферат [109,4 K], добавлен 09.11.2005
  

• Антигипертензивные средства. Средства, применяемые при гипотонии

  Разрушающие действия артериальной гипертонии. Факторы риска гипертонии. Диуретики, схема действия. Механизмы развития нейрогенных влияний. Возможные комбинации различных классов антигипертензивных средств. Растения для лечения гипертонической болезни.
  
  лекция [6,8 M], добавлен 28.04.2012
  

• Современные подходы к индивидуализированной лекарственной и немедикаментозной терапии артериальной гипертензии

  Распространенность артериальной гипертонии, главные цели ее лечения. Целевые уровни артериального давления. Рекомендации по изменению образа жизни больных. Коррекция сопутствующих заболеванию факторов риска. Основные правила антигипертензивной терапии.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 08.12.2011
  

• Симптоматические артериальные гипертонии

  Генетические аномалии, способствующие развитию артериальной гипертонии. Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга. Классификация гипертонической болезни. Схема поэтапного лечения гипертензии. Основные антигипертензивные препараты, зарегистрированные в РФ.
  
  презентация [785,0 K], добавлен 11.12.2012
  

• Артериальные гипертензии. Клиника. Диагностика. Лечение

  Сущность артериальной гипертензии, последовательность диагностики и обследования больных. Артериальное давление: классификация, факторы риска и поражение органов мишеней, процедура измерения, гипертонический криз. Тактика лечения артериальной гипертонии.
  
  презентация [993,5 K], добавлен 06.12.2012
  

• Первичная и вторичная профилактика артериальной гипертензии

  Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии: нормализация сна, рациональное питание, отказ от курения, предотвращение стрессов. Вторичная профилактика гипертонии у пациентов, у которых артериальная гипертензия установлена как диагноз, ее цели.
  
  презентация [324,3 K], добавлен 04.05.2014
  

• Рациональная терапия артериальной гипертензии

  Гены, ответственные за артериальное давление. Интегральная схема регуляции артериального давления. Патогенез и этиология артериальной гипертензии. Оценка тяжести течения заболевания и его прогноз. Стратегия лечения и особенности применения милдроната.
  
  презентация [185,5 K], добавлен 17.11.2015
  

• Оценка индекса массы тела, некоторых параметров сердечнососудистой системы и биохимических показателей сыворотки крови больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца

  Общие принципы строения сердца, механизмы развития артериальной гипертонии, повреждение миокарда при ишемической болезни сердца. Антропометрические методы исследования, расчет индекса массы тела, талиево-бедренного коэффициента, биохимические методы.
  
  дипломная работа [152,9 K], добавлен 27.04.2010
  

• Гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца

  Клинические проявления артериальной гипертонии высокого риска и сердечной недостаточности. Сопутствующее заболевание: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. История жизни и состояние больного. Обследование, клинический и дифференциальный диагноз; лечение.
  
  история болезни [158,0 K], добавлен 14.05.2013
  

• Почечная гипертония

  Рассмотрение этиологии паренхиматозной гипертензии и вазоренальной гипертонии. Изучение заболевания почечной паренхимы, острого и хронического гломерулонефрита. Причины и следствия ишемии почек. Методы лечения симптоматической артериальной гипертензии.
  
  презентация [864,9 K], добавлен 06.10.2014
  

• Хронический нефрит

  Лечение хронического нефрита смешанной формы, обострения, нефропатии Бенс-Джонса и артериальной гипертонии третьей степени. Анамнез заболевания. Проведение лабораторных, инструментальных и электрокардиографических исследований. Клинический диагноз.
  
  история болезни [44,6 K], добавлен 01.03.2015
  

• Лечение артериальной гипертонии: фокус на антагонисты кальция

  Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ. Клинические эффекты антагонистов кальция. Оценка длительного антигипертензивного использования вальсартана. Сравнительная частота развития побочных эффектов амлодипина и плацебо.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 24.05.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам