Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК: 616.12-005.4-073.7

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - "Кардиология"

ПОПОВ ВЛАДИМИР ВАСИЛЬЕВИЧ

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

Радзевич Александр Эдуардович, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Маколкин Владимир Иванович, Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор.

Голухова Елена Зеликовна, Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор.

Аронов Давид Меерович, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д.61/2.

Защита состоится_____________________2007 года в _______часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Росздрава (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан "___"___________________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.В. Балуда.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение электрической нестабильности миокарда с целью разработки критериев прогнозирования вероятности развития нарушений ритма сердца и внезапной сердечной смерти (ВСС) является крайне актуальной проблемой кардиологии (Мазур Н.А 1986, Бокерия Л.А. и соавт 1998, Gilman J.K., Naccarelli G.V., 1991, Myerburg R.J. et al 1993, Zipes D.P. 1998, Every N. et al 2002, Huikuri HV et al 2001, 2003, K. Thygesen, B.F. Uretsky 2004).

Это обусловлено тем, что в настоящее время сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. При этом показано, что в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 78 % приходится на долю ишемической болезни сердца (ИБС) (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. 2002). Количество острых инфарктов миокарда (ОИМ) с 1988 г. по 2002 г. выросло в РФ на 80 %, заболеваемость стенокардией за этот период увеличилась в 3,2 раза (Население России 2002 www.demoscope.ru).

По данным ГНИЦ профилактической медицины почти 10 млн. трудоспособного населения в Российской Федерации страдают ИБС (Оганов Р.Г 2002).

В 2005 году от ИБС в нашей стране умерло 625,5 тысяч больных, причем 18,3 % в трудоспособном возрасте. (Чазов Е.И. 2006). Синдром ВСС и пароксизмальные нарушения ритма сердца часто являются первым проявлением ИБС, что делает данную проблему крайне важной и для обеспечения безопасности производственного процесса и медицинского обеспечения безопасности движения транспорта (Цфасман А.З. 2003).

Проблема выделения лиц с повышенным риском возникновения пароксизмальных нарушений ритма сердца тесно связана с патофизиологическими механизмами, лежащими в основе аритмогенеза. Аритмические осложнения чаще возникают у пациентов, у которых существует структурная перестройка миокарда, чаще всего связанная с ИБС, поэтому и изучение механизмов нарушений сердечного ритма, протекающих на фоне ИБС, вызывает особый интерес в связи с их потенциальной опасностью для жизни больного (Buxton AE et al 2002, Priori SG et al 2001, 2003).

Общепринятая концепция сердечно-сосудистого континуума (cardiovascular continuum) (Беленков Ю.Н. 2002, Dzau V, Braunwald E 1991, Dzau V 2004), дополнена в настоящее время концепцией о "уязвимом пациенте" - глобальной стратификации риска с учетом основных звеньев патогенеза ИБС (Naghavi M et al 2003). При этом важная роль отводится оценке уязвимого миокарда - (анатомическое и электрофизиологическое ремоделирование миокарда). (Naghavi M et al 2003, Mehdi Z., Nalbantgil S. 2004).

Под электрофизиологическим ремоделированием понимают комплекс молекулярных, метаболических и ультраструктурных изменений кардиомиоцитов и внеклеточного матрикса, обусловливающих нарушение электрофизиологических свойств и ассоциирующихся с патологическими электрофизиологическими и электрокардиографическими феноменами, сопровождающими структурное ремоделирование миокарда (Иванов Г.Г. с соавт. 2003).

Проведенные исследования достаточно четко указывают на неразрывность анатомоморфологичесих изменений миокарда и изменений его электрофизиологических характеристик (Иванов Г.Г. с соавт.2007). Различные виды ремоделирования (функциональное, морфологическое и электрическое) являются составляющими динамики патологического процесса при ИБС. Данные процессы идут параллельно, при этом электрофизиологическое ремоделирование предшествует структурно-геометрическим изменениям миокарда.

Степень риска возникновения пароксизмальных нарушений ритма сердца и ВСС у каждого больного ИБС неодинакова и с определенной долей вероятности может быть оценена на основании комплексного клинико-инструментального обследования. По существующим сейчас представлениям ЭКГ методы диагностики (суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) (Шубик Ю.В. 2001), нагрузочные ЭКГ пробы (Аронов Д.М., Лупанов В.П. 2003), оценка функции левого желудочка при эхокардиографии (ЭХОКГ) занимают важное место в стратификации риска аритмических осложнений и ВСС у больных ИБС (Pedretti R.F.E., Braga S.S. 2005).

В то же время имеются аргументированные данные о высокой информативности для оценки электрической нестабильности и ишемии миокарда у пациентов с ИБС методов компьютерной электрокардиографии, позволяющих регистрировать параметры электрической активности миокарда недоступные при обычной ЭКГ: электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) (Пархоменко А.Н 1995, Иванов Г.Г. и соавт 2006), вариабельность ритма сердца (ВСР) (Баевский Р.М. 2004, Рябыкина Г.В., Соболев А.В. 2005), альтернация Т зубца (Ikeda T., Saito H 2002), турбулентность сердечного ритма (Watanabe M 2003, Шляхто, Е.В. и соавт 2004), дисперсионное картирование (Г.В. Рябыкина 2006), дипольная электрокардиография (Титомир Л.И. 2003).

Комплексный анализ показателей, характеризующих электрофизиологическое ремоделирование представляется нам важным аспектом в разработке нового методологического подхода для оценки электрической нестабильности миокарда при ИБС, определения прогноза и оптимизации проводимой терапии.

Современные подходы к терапии ИБС привели к снижению прогностической значимости большинства известных неинвазивных ЭКГ методов оценки электрической нестабильности миокарда. Считается, что в настоящее время нельзя экстраполировать результаты, полученные в дотромболитическую эпоху, на современную ситуацию и необходимо проводить исследования, направленные на поиск наиболее значимых маркеров риска (Priori SG et al 2001).

Пока неизвестно, какие ЭКГ маркеры полезны и доступны для oбъединения с параметрами, характеризующими ВСР, рефрактерность и параметрами ЭКГ ВР. Недостаточно определена прогностическая значимость каждого маркера риска, используемого для стратификации пациентов. Не определена приоритетность используемых критериев, их прогностичекая значимость при комплексном использовании. Недостаточно полно изучены вопросы значимости параметров ЭКГ ВР, ВСР в оценке тяжести клинического течения ИБС, эффективности проводимой терапии.

Неоднозначность полученных результатов свидетельствует о необходимости продолжения исследований в данном направлении с целью поиска более существенных аргументов для понимания механизмов электрической нестабильности миокарда при ИБС, что позволит повысить точность диагностики и внедрение более эффективных методов прогнозирования, профилактики и лечения.

В настоящее время доказано, что наиболее эффективным для первичной и вторичной профилактики ВСС у больных с "высокой степенью риска " является использование имплантируемого кардиовертера дефибриллятора (ИКД) (Moss A.J, et al. 2002, Priori S.G, et al 2003, Lombardi F 2005).

В то же время показано, что подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно.

В связи с этим медикаментозная терапия с использованием ингибиторов АПФ и Я-адреноблокаторов (Lopez-Sendo J et al 2004) остается наиболее эффективной стратегией первичной и вторичной профилактики ВСС у большинства больных ИБС. Дальнейшее изучение влияния Я-адреноблокаторов на клиническое течение ИБС в тесной связи с влиянием на гемодинамические, нейрогуморальные и электрофизиологические характеристики позволит расширить возможности диагностики и лечения ИБС.

Таким образом, актуально комплексное исследование клинической значимости параметров ЭКГ ВР, ВСР, длительности и дисперсии интервала QT, отражающих процессы электрофизиологического ремоделирования при ИБС для выделения пациентов с неблагоприятным прогнозом и контроля проводимой терапии.

Цель работы. Повышение эффективности диагностики и лечения больных ишемической болезнью сердца путем комплексного использования современных диагностических, терапевтических и хирургических вмешательств, направленных на сохранение или улучшение сократимости миокарда и его электрофизиологических свойств.

Задачи исследования:

1 Изучить диагностическую значимость параметров ЭКГ ВР у больных ИБС с фибрилляцией предсердий (ФП) и желудочковыми тахиаритмиями.

2. В ходе проспективного наблюдения изучить динамику показателей ЭКГ ВР, интервала QT, ВСР, данных ЭХОКГ в зависимости от клинического течения ИБС и проводимой терапии.

3. Оценить прогностическую значимость параметров ЭКГ ВР, ВСР, длительности и дисперсии интервала QT при прогнозировании декомпенсации ХСН и аритмических осложнений у больных ИБС.

4. Разработать алгоритмы диагностики и прогнозирования нарушений сердечного ритма у больных ИБС в зависимости от показателей электрической нестабильности миокарда.

5. Изучить диагностические возможности функциональных нагрузочных проб, СМ ЭКГ, ЭКГ ВР, ВСР для выявления ишемии миокарда при экспертизе профпригодности машинистов.

6. Изучить влияние коронарной ангиопластики, тромболитической терапии, в-адреноблокаторов на процессы структурно-функционального и электрофизиологического ремоделирования миокарда и частоту возникновения нарушений сердечного ритма.

7. Оценить прогностическую значимость параметров ЭКГ ВР, ВСР, длительности и дисперсии интервала QT при прогнозировании рестеноза после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА).

Научная новизна. Материалы исследования обосновывают новое научное направление по использованию комплексной оценки электрофизиологического ремоделирования сердца с использованием ЭКГ ВР, оценки вегетативной регуляции работы сердца, анализа вариабельности и длительности интервала QT и имеют важное значение для целенаправленной разработки клинически и экономически обоснованных алгоритмов диагностики и прогнозирования исходов у больных ИБС.

Определена чувствительность, специфичность и предсказывающая ценность параметров ЭКГ ВР, ВСР, длительности интервала QT в диагностике и прогнозировании пароксизмальной формы ФП и декомпенсации ХСН у больных ИБС.

Впервые показано, что с увеличением левого предсердия происходит удлинение временных характеристик и снижение амплитуды конечной части Р волны. Применение критериев поздних потенциалов предсердий (ППП), учитывающих размер предсердия, повышает диагностическую ценность метода ЭКГ ВР.

Установлено, что выраженность органических изменений оказывает значительное влияние на электрофизиологические свойства миокарда, дисфункция левого желудочка, являющаяся проявлением тяжести поражения сердечной мышцы, сопровождается значительным "ухудшением" параметров ЭКГВР и ВСР. Частота регистрации ППЖ достоверно выше у пациентов с декомпенсацией ХСН.

Показано, что использование неинвазивных методов оценки электрической нестабильности миокарда (ЭКГ ВР, оценка ВСР, динамика интервала QT) в совокупности с традиционными методами функциональной диагностики (ЭКГ в 12 отведениях, СМ ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМ) позволит повысить качество ранней диагностики осложнений ИБС, предшествуя более дорогим и инвазивным методам исследования.

Впервые показана возможность комплексного использования методов неинвазивной ЭКГ-диагностики ИБС при профессиональной экспертизе в целях обеспечения безопасности движения транспортных средств.

Определены наиболее информативные прогностические критерии для стратификации риска развития безболевой ишемии миокарда у "бессимптомных" пациентов с факторами риска ИБС.

Показано положительное влияние ЧТКА, тромболитической терапии, Я-адреноблокаторов на электрофизиологическое ремоделирование миокарда при ИБС.

Впервые показано, что увеличение TotQRSRMS на 23 % от исходного значения, исчезновение исходно регистрировавшихся ППЖ и снижение QTcd на 17.6 % на третьи сутки после ЧТКА может использоваться в качестве неинвазивных маркеров, свидетельствующих об ее эффективности.

Впервые показано, что комплексное использование методов ЭКГ ВР, анализа дисперсии интервала QT и ВСР позволяет значительно улучшить раннюю диагностику рестеноза коронарных артерий.

Установлено, что наибольшей прогностической ценностью для прогнозирования рестеноза обладает ЭКГВР и ее параметр общая спектральная плотность фильтрованного комплекса QRS.

Практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование методов стандартной ЭКГ с расчетом длительности QT-интервала, ЭКГ ВР и ВСР для ранней диагностики ИБС, прогнозирования рестеноза после ЧТКА, повышения точности определения прогноза и оценки электрического ремоделирования миокарда у больных ИБС.

Предложенные диагностические критерии дают возможность отслеживать динамику изменений электрических свойств миокарда, позволяют осуществлять диагностический контроль состояния больных ИБС и выявлять лиц, предрасположенных к дальнейшему прогрессированию ИБС и ХСН.

Полученные в результате исследования результаты позволяют выявлять группу лиц с повышенным риском возникновения аритмических осложнений.

Результаты работы имеют большое значение для практических целей медицины, в том числе для медицины железнодорожного транспорта, обеспечивая более полную оценку профпригодности работников локомотивных бригад.

Полученные результаты позволяют выявлять группу лиц с высоким риском развития рестеноза после коронарной ангиопластики.

Подтверждено благоприятное воздействие ЧТКА, Я-адреноблокатора карведилола на электрофизиоогическое ремоделирование миокарда при ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Параметры ЭКГ ВР и ВСР, оценка длительности и дисперсии интервала QT имеют самостоятельное прогностическое и диагностическое значение у больных ИБС.

2. Различные виды ремоделирования (функциональное, морфологическое и электрическое) являются составляющими динамики патологического процесса при ИБС. Данные процессы идут параллельно, при этом неинвазивные методы ЭКГ диагностики (ЭКГ ВР, ВСР, динамика интервала QT) могут быть использованы для оценки электрической нестабильности миокарда и прогрессирования ИБС.

3. На ремоделирование как структурное, так и электрофизиологическое на этапе раннего адекватного терапевтического вмешательства можно влиять в благоприятном направлении. Параметры ЭКГ ВР, динамика ВСР и интервал QT могут быть использованы для контроля проводимой медикаментозной и немедикаментозной терапии у больных ИБС.

4. Комплексное использование методов ЭКГ ВР, анализа дисперсии интервала QT и ВСР позволяет значительно улучшить раннюю диагностику рестеноза коронарных артерий.

5. Ухудшение параметров ЭКГ ВР, снижение ВСР, увеличение дисперсии реполяризации указывает на неблагоприятный прогноз в плане возникновения пароксизмальных нарушений ритма сердца, ВСС, декомпенсации ХСН, рестеноза коронарных артерий, а также непосредственно связано с процессами, определяющими прогрессирование атеросклероза.

Внедрение в практику. Результаты работы апробированы и внедрены в работу кардиологических отделений и отделений функциональной диагностики Городской клинической больницы № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы, НУЗ Центральной клинической больницы №1 ОАО "Российские железные дороги" г. Москва, НУЗ Центральной больницы №6 ОАО "Российские железные дороги" г. Москва., НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск 1 ОАО "Российские железные дороги", ГУЗ Рязанской областной клинической больницы, НУЗ отделенческой клинической больницы ст. Барнаул, Ярославской областной клинической больницы, Ярославского муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьёва.

Полученные теоретические и практические данные используются в педагогическом процессе кафедры терапии № 1 ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития РФ, кафедры железнодорожной медицины Российской Академии Путей Сообщения Московского государственного университета путей сообщения Федерального агентства железнодорожного транспорта, кафедры скорой медицинской помощи и интенсивной терапии ФГУ "Учебно-научного медицинского центра" Управления делами Президента РФ (Москва, РФ), кафедры терапии ФПК и ППСЗ с курсом геронтологии Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, РФ), а также кафедр терапии и семейной медицины ФПК и ППС, функциональной и ультразвуковой диагностики, факультетской терапии ГОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета Росздрава.

Материалы работы явились основой четырех учебно-методических пособий, утвержденных Ученым советом ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 3 из которых рекомендованы Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебных пособий для системы послевузовского образования РФ. Материалы диссертации являются разделами монографии Электрокардиография высокого разрешения / Под редакцией Г.Г. Иванова, С.В. Грачева, А.Л. Сыркина. - М. Издательство "Триада-Х",2003. -с 304.

Личный вклад автора в выполнение работы. Автором самостоятельно определены направления, цель, задачи и объем исследований. Проведен углубленный анализ научной литературы. Осуществлялось непосредственное участие при клиническом и инструментальном обследовании пациентов. Автор готовил рукописи печатных работ и доклады. На основании анализа полученных результатов исследования сформулированы выводы, разработаны рекомендации. Автором проведена статистическая обработка материала.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на:

XX Конгрессе Европейского общества кардиологов (26 августа 1998 г, Вена, Австрия), Международном симпозиуме "Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий" (27-30 апреля 1999, Москва), Конференции молодых ученых России "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (24 апреля 2001 г., Москва), заседаниях Московского городского научного общества терапевтов (20 ноября 2001, 20 марта 2007 г., Москва), XXVII Конгрессе Международного общества по компьютерной электрокардиографии (ISCE) (21 апреля 2002 г. Дорверт, Нидерланды), Европейском Симпозиуме по фибрилляции предсердий (Тюбинген, Германия, 2003), Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим - 2000", (2000г., Санкт - Петербург), "Кардиостим-2002". (2002 г., Санкт - Петербург) "Кардиостим-2004" (2004г., Санкт - Петербург), Первой международной конференции "Актуальные вопросы железнодорожной медицины" (15 апреля 2004 г., Москва), Первом съезде врачей железнодорожного транспорта России (30 ноября 2004 г., Москва), XII, XIII, XIV Конгрессах Европейского общества по артериальной гипертонии (2001, 2003, 2005 г., Милан, Италия), Первом Всероссийском съезде аритмологов (16 июня 2005 г., Москва), Российском национальном конгрессе кардиологов (10 октября 2006 г., Москва), 33 Международном Конгрессе по электрокардиологии (28 июня 2006 г., Кельн, Германия), Европейском конгрессе "Неотложная кардиология" Acute Cardiac Care 2006 (22 октября 2006 г., Прага, Чешская Республика), Втором Флорентийском медицинском симпозиуме Восток-Запад: "Ишемическая болезнь сердца, аритмии и нарушения, связанные с дефицитом йода" (4 декабря 2006 г., Флоренция, Италия), XIII Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (18 апреля 2007 г., Москва).

Материалы диссертации доложены 28 декабря 2006 г. на совместной конференции кафедры терапии №1 ФПДО, кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО, сотрудников ГКБ № 52 г. Москвы.

По материалам диссертации опубликованы 83 печатные работы, в том числе 37 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 435 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 586 источников работы отечественных и иностранных авторов). Работа иллюстрирована 56 таблицами, 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В исследование включено 732 пациента: 593 больных ИБС в возрасте от 29 до 87 лет (средний возраст 56,6 ± 10,8 лет; мужчин - 489, женщин 104), 38 больных артериальной гипертонией (АГ) с факторами риска ИБС в возрасте от 30 от 68 лет (средний возраст 45,1±7,0 лет; 38 мужчин), 47 пациентов с идиопатической формой ФП в возрасте от 17 до 59 лет (средний возраст 49,714,4 лет; 30 мужчин и 17 женщин) и 54 условно здоровых лица в возрасте от 22 до 65 лет (средний возраст 47,312,8 лет; 34 мужчин и 20 женщин) без признаков поражения сердца и нарушений ритма по данным опроса, физикального обследования, клинических и биохимических лабораторных данных, регистрации ЭКГ, ЭХОКГ. (табл. 1).

Диагноз ИБС устанавливали на основании жалоб, анамнеза, ЭКГ в покое и при нагрузке, лабораторных исследований в соответствии с Рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC), ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии.

Диагноз ХСН устанавливали на основании жалоб больного, данных анамнеза и инструментального обследования в соответствии с Рекомендациями ESC, Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН.

В исследование не включались больные с гипертрофическим субаортальным стенозом или другими некоронарогенными заболеваниями сердца, ассоциирующимися с ангинозными симптомами, стабильными нарушениями внутрижелудочковой проводимости, нарушением сердечного ритма (при наличии электрокардиостимулятора, постоянной ФП, миграции водителя ритма по предсердиям), иными заболеваниями, кроме ИБС, которые могут сократить продолжительность жизни до периода менее, чем 1 год, сопутствующие острые воспалительные, инфекционные, онкологические заболевания.

Таблица 1. Общая характеристика больных ИБС и здоровых лиц, включенных в исследование

Группы обследованных	Муж/жен	Возраст	АГ	НК II - III NYHA	Аритмии
	Н/жел	Желуд
Здоровые	54 (34/20)	47,3 12,8		-	- -
Больные ИБС
Больные ИБС с ПИКС	310 (241/69)	57.3 12,5	220	320	118	32
Больные ИБС без ПИКС	167 (137/30)	54,2 11,3	115	122	55	-
Больные ИБС ОИМ	116 (111/5)	53,6 10,8	86	71	-	-
Больные с факторами риска ИБС	38 (38/0)	45,1 7,0	38	-	-	-
Больные с идеопатической формой фибрилляции предсердий	47 (30/17)	49,714,4	-	-	47	-

Все пациенты с ИБС систематически получали различные варианты комбинированной терапии, включающую нитраты, антагонисты кальция, в- адреноблокаторы и ИАПФ, аспирин. Из нитратов применяли нитросорбид в дозе 40-120 мг/сутки или сустак-форте в дозе 12,8-25,6 мг/сутки, из группы блокаторов кальциевых каналов - нифедипин (коринфар, адалат СЛ) в дозе 20-40 мг/сутки, из группы в- адреноблокаторов пропранолол (обзидан) в дозе 40-120 мг/сутки, метопролол по 50-100 мг 1-2 раза в сутки, карведилол по 3.125-25 мг 2 раза в сутки, из ИАПФ - эналаприл (энап) 20-40 мг/сутки.

Для лечения больных с признаками сердечной недостаточности использовали традиционные схемы лечения ХСН, включающие пролонгированные нитраты, Я-адреноблокаторы, ИАПФ, антикоагулянты, антиагреганты, диуретики, сердечные гликозиды.

Больные с пароксизмальной формой ФП принимали протекторную терапию препаратами 1А, 1С, II и III классов по классификации Vaughan Williams E.M. в модификации Харрисон: препараты 1А класса (Хинидин-дурулес), препараты 1С класса (Этмозин 100 мг, Этацизин табл. 50 мг, Ритмонорм 150 мг), препараты III класса (амиодарон (Кордарон) 200 мг, соталол (Соталекс) 80 мг)

Больным крупноочаговым ИМ, поступившим в стационар в первые 4 часа от начала ангинозного статуса, при отсутствии противопоказаний проводили системный тромболизис стрептокиназой 1,5 млн. ЕД по схеме.

АГ диагностировали на основании неоднократного офисного измерения артериального давления, данных анамнеза и инструментального обследования в соответствии с рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (Рекомендации ВОЗ и Международного общества по изучению АГ; Российские рекомендации ВНОК).

Селективная коронарография (СКГ) выполнена 54 больным, из них 38 пациентам (34 мужчины и 4 женщины, средний возраст 57.4±8.2 лет) выполнена эндоваскулярная процедура коррекции нарушенного кровотока по венечной артерии путем проведения ЧТКА в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. Больным ИБС непосредственно перед ЧТКА (1 этап), на третьи сутки после ангиопластики (2 этап), через месяц (3 этап) и через 6 месяцев (4 этап) проводили комплексное клинико-инструментальное обследование ЭКГ, ЭХО КГ, ЭКГ ВР, ВСР, ВЭМ. После выписки из стационара контроль за состоянием пациентов осуществлялся путем проведения повторных визитов и по телефону каждые 12 недель в течение всего периода наблюдения, составившего 12 ± 4 месяцев.

Для пациентов, перенесших ЧТКА, оценивали частоту возникновения рестеноза. Через 6 месяцев после успешной ЧТКА 24 пациентам повторно была проведена СКГ. При контрольной СКГ оценивалось состояние коронарного русла в целом и состояние оперированного сегмента.

Для изучения прогностического значения ЭКГ ВР, ВСР и ЭКГ выделяли конечные точки, которые развились на протяжении 1-4 лет наблюдения.

Конечными точками исследования считали:

1. Декомпенсацию ХСН и пароксизмы ФП. Под декомпенсацией ХСН подразумевалось ухудшение клинического состояния пациентов в сочетании с увеличением ФК ХСН по NYHA, требовавшее госпитализации пациента или посещения поликлиники. При наступлении конечных точек пациенты вызывались в клинику для оценки клинического состояния и уточнения диагноза.

2. Эпизоды ЖТ длительностью > 30 секунд или сопровождающиеся нарушением гемодинамики, случаи ФЖ и ВСС. Использовали следующее определение ВСС: естественная смерть в результате сердечных причин, которой предшествует внезапная потеря сознания на протяжении 1 часа после начала острых симптомов. При этом заболевание сердца могло быть диагностировано ранее, однако время и способ наступления смерти неожиданны.

3. Рестеноз был диагностирован на основании клиники стенокардии, верифицированной ишемии миокарда по данным ВЭМ в области дилятированного коронарного сосуда и результатам ангиографии. Рестенозом считалось уменьшение просвета оперированного сегмента коронарной артерии более чем на 50 % от референтного диаметра и/или уменьшение диаметра более чем на 1,2 мм.

4. Конечной точкой исследования для группы условно здоровых пациентов было развитие клиники и или установление и верификация диагноза ИБС в ходе проспективного наблюдения, диагностика безболевой ишемии миокарда (ББИМ).

При возникновении указанных выше осложнений исход считался неблагоприятным.

Инструментальное исследование больных ИБС, АГ и здоровых лиц включало регистрацию ЭКГ, ЭХО-КГ, ВЭМ, СМ ЭКГ, ЭКГ ВР, ВСР.

Для регистрации ЭКГВР использовали аппаратно-программный комплекс "Кардикс" (Россия). Регистрировали ЭКГ сигналы трех биполярных ортогональных X,Y,Z отведений. Оценивали следующие параметры: продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF); среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс комплекса QRSF (RMS); продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40); длительность нефильтрованной волны Р (DP, мс.); длительность фильтрованной волны Р (FDP, мс.); разность между продолжительностью фильтрованной и нефильтрованной волны Р (Р, мс.); продолжительность низкоамплитудного сигнала волны Р - ниже 5 мВ. (D5, мс.); амплитуда всей фильтрованной Р волны (FAP, мкВ.), амплитуда последних 20 мс. фильтрованной Р волны (V20, мкВ.) Критериями патологической ЭКГВР считали TotQRSF?120 мс, LAS40?38 мс, RMS?20 мкВ. Наличие по крайней мере двух критериев свидетельствовало о выявлении поздних потенциалов желудочков (ППЖ). Кроме того, оценивали длительность нефильтрованного комплекса QRS (StdQRS) и общую спектральную плотность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSRMS).

ЭКГ в 12-и отведениях регистрировали на электрокардиографе "Megacart" (Siemens, Германия), Cardiett - 2000 (Италия) со скоростью 50 мм/с. Корригированый интервал QT определялся по формуле Базетта:

QTc = QT:RR^1/2.

Для контроля аккуратности измерений использовали номограммы. Формула метода номограмм:

QT_Nc=QT+ коррекционный коэффициент.

Дисперсия корригированного интервала (QTcd) определялась по формуле:

QTcd = QТcmax - QТcmin.

ВЭМ проводили на велоэргометре "General-Electric-CardioSys" фирмы "General Electric", США, "Ergocard Biomedica" (Италия).

Сцинтиграфия миокарда проводилась с использованием радиофармпрепарата технеция - технитрила (Тс-99m- сеста-Миби).

ВСР оценивали за 5-минутный отрезок времени на аппаратно-программном комплексе "Кардикс" (Россия). Показатели ВСР вычислялись в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества (1996).

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на эхокардиографе "Toshiba - 380" (Япония), "Aloka-SSD-280 LS" фирмы "Aloka Co., LTD" (Япония) эхоимпульсным методом в одно- и двухмерном режиме. При ЭХОКГ определяли: фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), конечный диастолический обьем левого желудочка (КДО), конечный систолический обьем (КСО), ударный обьем (УО), конечный диастолический и систолический размеры (КСР, КДР), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм) в диастолу, СЦУ- скорость циркулярного укорочения левого желудочка, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), определяли индекс массы миокарда (ИММЛЖ), относительную толщину стенки (ОТС).

СМ ЭКГ проводили при помощи холтеровского монитора "Excel-2" фирмы "Oxford Medical Ltd", Великобритания.

Методы статистической обработки результатов исследования. Для обработки и хранения полученных результатов была создана база данных при помощи Exсel 5.0. Обработка данных производилась параметрическими и непараметрическими методами (если выборки не подчинялись нормальному распределению или было недостаточно данных для проведения проверки на нормальность выборки (ч²-теста) с использованием пакета статистических программ Statistica for Windows 6.0 и SPSS for Windows. Вычислялись значения: средней величины М, критериев достоверности, среднеквадратичного отклонения SD, уровня значимости Р. Для оценки значимости различий между полученными результатами в разных группах больных был использован параметрический тест Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни. Качественные переменные сравнивали с использованием одностороннего точного критерия Фишера. Для оценки значимости различий в динамике использовался (внутри группы) непараметрический критерий Вилкоксона. Данные представлены в виде М ± SD. Различия считались достоверными при р < 0,05; при р <0,1 говорили о тенденции к преобладанию того или иного показателя. Также были рассчитаны пороговые значения отдельных параметров при помощи ROC-анализа. Использовали также таблицы сопряженности признаков. Был проведен корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции Пирсона. При значении коэффициента корреляции < 0,3 сила корреляционной связи считалась слабой, при значении от 0,3 до 0,7 средней и 0.7 - сильной (p < 0,05). В работе определялись: диагностическая ценность, прогностическая значимость и информативность параметров ВСР, дисперсии интервала QT, ЭКГ ВР (чувствительность (Ч), специфичность (С), положительная предсказывающая ценность (ППЦ), отрицательная предсказывающая ценность (ОПЦ), общая предсказывающая ценность (общая ПЦ), относительный риск (ОР).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностическая значимость параметров электрокардиографии высокого разрешения у больных ИБС с фибрилляцией предсердий и желудочковыми тахиаритмиями. При оценке значимости параметров ЭКГ ВР для диагностики электрической нестабильности миокарда предсердий и желудочков нами проанализированы данные и проведено сравнение результатов клинико-инструментальных исследований 277 больных ИБС (111 больных со стабильной стенокардией II - III ФК без перенесенного ИМ, 14 больных ОИМ и 152 пациентов с ПИКС. Обследованы лица мужского и женского пола в возрасте от 33 лет до 72 лет (средний возраст 54,5 ± 6,7 года).

При СМ ЭКГ у 18 пациентов с ПИКС зарегистрированы эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) (у 16 - устойчивая и у 2 - неустойчивая). У пациентов ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе при СМ ЭКГ у 14 человек зарегистрированы эпизоды ЖТ (у 6 - неустойчивая и у 8 - устойчивая). В зависимости от наличия или отсутствия регистрации ЖТ группы 1 и 2 были разделены на подгруппы А - с ЖТ, Б - без ЖТ. В группу 1А вошло 16 пациентов с ПИКС, наличием ЖТ, группу 1Б - 72 пациента с ПИКС, без ЖТ, группу 2А - 8 пациентов с ИБС, без ИМ в анамнезе, но с ЖТ, группу 2 Б - 78 пациентов с ИБС, без ИМ в анамнезе и без ЖТ.

У 67 больных ИБС была диагностирована пароксизмальная форма ФП (46 мужчин и 21 женщина) от 38 до 87 лет (средний возраст 59,3 ± 11,9 лет) В качестве контроля были проанализированы данные ЭКГ ВР 47 пациентов с идиопатической формой ФП (30 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 17 до 59 лет (средний возраст 49,7±14,4 лет) и 34 человек без признаков поражения сердца и крупных сосудов (здоровых лиц - 19 мужчин и 15 женщин), от 17 до 46 лет (средний возраст 38,6±10,6 лет),

Нами были выявлены статистически достоверные различия в параметрах временного анализа - LAS40 и RMS40 (р<0,05 и р<0,001, соответственно) в группе пациентов с ПИКС с ЖТ по сравнению с группой без ЖТ (группы 1А и 1Б).

В группе пациентов с ИБС без перенесенного ИМ выявлены статистически достоверные различия параметра ЭКГ ВР FQRSd (p<0,05) между больными с ЖТ и без таковой (группы 2А и 2Б). Показаны статистически достоверные различия регистрации ППЖ у пациентов с ПИКС с наличием ЖТ, по сравнению с больными без ЖТ (р<0,001). У пациентов ИБС без ИМ в анамнезе в вышеуказанных подгруппах статистически достоверных различий не было выявлено.

Для оценки диагностической значимости ЭКГ ВР у больных с ФП все больные с ФП были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту и полу: 1 группа - 114 пациентов с документированными, устойчивыми пароксизмами ФП (76 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 17 до 87 лет (средний возраст 54,2 ± 14,5 лет); 2 группа (контрольная) - 70 человек без нарушения ритма сердца (50 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 22 до 70 лет (средний возраст 45,3 ± 12,8 лет). В зависимости от наличия ИБС основные группы были подразделены на две подгруппы: 1 А - 47 человек с идиопатической формой ФП; 1Б - 67 человек с ФП на фоне ИБС, 2 А - 34 человека без признаков поражения сердца и крупных сосудов или здоровые лица, 2Б - 36 человек с ИБС без каких-либо нарушений ритма сердца в анамнезе.

В 1группе, 65 пациентам из 114 регистрация ЭКГ ВР проводилась в течение 2 недель после купирования пароксизма ФП в отделении кардиореанимации, куда они были госпитализированы по скорой помощи с диагнозами: ОИМ (14 человек), пароксизм ФП (51 человек). Данные об остальных 49 больных из этой группы, которые в прошлом не менее одного раза были госпитализированы с диагнозом ФП, выбирались по данным архивных историй болезни, и эти пациенты были приглашены для регистрации ЭКГ ВР.

В связи с невозможностью отмены антиаритмической терапии (из-за высокой вероятности рецидива ФП) 30 больным группы 1 регистрация ЭКГ ВР проводилась на фоне антиаритмической терапии. Среди этих пациентов находились как принадлежащие к подгруппе 1А (19 человек - 40.4 % пациентов этой группы), так и относящиеся к подгруппе 1 Б (11 человек - 16.4 % пациентов этой группы).

Давность анамнеза ФП составляла от нескольких дней до 12 лет, частота пароксизмов ФП - от нескольких раз в день до 1-2 раз в год.

При сравнении всех больных 1-й и 2-й групп (табл. 2), значения продолжительности нефильтрованной волны Р (DP) оказались больше в группе с ФП (119,0 ± 15,0 и 14,0 ±15,2 мс, р<0,05 соответственно). Длительность фильтрованного сигнала Р волны, а также разность между фильтрованным и нефильтрованным Р в группе больных с пароксизмальной ФП также превышали эти же показатели у группы 2 (119,6 ± 12.8; 6,8 ± 5,9 мс.), но с более высокой степенью достоверности (р<0.001) чем DP. Значения продолжительности низкоамплитудного сигнала Р волны и общей амплитуды Р в данных группах практически не отличались. Амплитуда конечной части зубца Р была более низкой в группе больных с ФП (р<0,05).

Таблица 2. Сравнение показателей ЭКГ-ВР, продолжительности интервала P-Q, признаков ППП и размера левого предсердия в группе больных с ФП

Показатель	Группа 1 (n=114)	Группа 2 (n=70)
P-Q, мс.	164,0 ± 22,2	166,4 ± 24,0
DP, мс.	119,0 ± 15,0	114,0 ± 15,2*
FDP, мс.	130,1 ± 15,4	119,6 ± 12,8
Р, мс.	10,7 ± 7,6	6,8 ±5,9**
D5, мс.	22,9 ± 12,2	22,2 ± 19,9
FAP, мкВ.	5,2 ± 3,5	5,2 ± 2,4
V20, мкВ.	2,7 ± 1,5	3,3 ± 1,7*
ППП	у 53 чел. (46.5 %)	у 11 чел. (15.7 %)

Примечание: достоверность различий параметров ЭКГ ВР между группами оценивалась по критерию Стюдента (*р<0,05, ** р<0,001).

При использовании таких критериев поздних потенциалов предсердий (ППП), как длительность фильтрованного Р от 125 мс. и более, и амплитуда последних 20 мс. волны Р от 3,0 мкВ. и ниже, признаки ППП в группе 1 определялись у 53 пациентов (46,5 %), в контрольной группе ППП выявлены у 11 человек (15,7 %) (табл. 2). Чувствительность и специфичность метода составили 52 % и 84 %, ППЦ и ОПЦ, а также общая ПЦ равнялись 83 %, 44 %, 61 % соответственно.

Таким образом, у больных с ФП наблюдалось увеличение продолжительности нефильтрованного и фильтрованного Р зубца, разности между длительностью фильтрованного и нефильтрованного сигнала, а также снижение амплитуды конечной части Р волны.

Следовательно, с помощью метода ЭКГ ВР, неинвазивным способом, на фоне синусового ритма, среднегрупповые значения этих показателей позволяют идентифицировать больных с ФП.

При сравнении параметров ЭКГ ВР пациентов с ИБС (1Б и 2Б), у больных с ФП наблюдалось увеличение средних значений трех показателей: DP (122,6 ± 16,4 и 16,3 ± 13,2 мс., р<0,01), FDP (133,4 ± 17,2 и 123,4 ± 14,0 мс., р<0,01) и Р (10.4 ± 8.2 и 7,2 ± 6,3 мс., р <0,05), а также тенденция к снижению амплитуды конечной части фильтрованной волны Р. Достоверных различий D5 и общей амплитуды FAP не определялось. Признаки ППП определены у 34 пациентов группы ФП (50,8 %) и 10 больных контрольной подгруппы (27,8 %). Чувствительность и специфичность метода у больных с ИБС составили 55 % и 78 %, ППЦ, ОПЦ, общая ПЦ были равны 77 %, 56 % и 65 %.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что основными отличиями между значениями показателей ЭКГ ВР в сравниваемых группах является увеличение длительности фильтрованного Р и разности между фильтрованной и нефильтрованной Р волной, которые наблюдались у больных ФП, в подгруппах лиц без ИБС и пациентов с ИБС.

Для идентификации больных идиопатической ФП наибольшую диагностическую ценность имели такие показатели, как продолжительность фильтрованной волны Р, разность между фильтрованным и нефильтрованным сигналом и амплитуда конечной части Р волны, тогда как в отношении ФП на фоне ИБС более важными были длительность нефильтрованного Р, фильтрованного Р и разность между фильтрованным и нефильтрованным сигналом.

Для оценки влияния структурно-функциональных изменений левого предсердия на параметры ЭКГВР нами проведено сравнение групп пациентов в зависимости от размера левого предсердия.

Оценивалось влияние размера ЛП на показатели ЭКГ ВР у больных ИБС (подгруппы 1Б и 2Б) (табл. 3). На основании данных ЭХОКГ пациенты были разделены на группы: с дилатацией ЛП (переднезадний размер ЛП более 3,9 см) и лиц с не расширенным ЛП (ЛП менее 3,9 см). Каждая из этих групп была разделена еще на две подгруппы в зависимости от наличия ФП. Таким образом, было выделено 4 подгруппы: пациенты с ФП и дилатацией ЛП (37 чел.), без ФП с дилатацией ЛП (14 чел.), с ФП и нерасширенным ЛП (30 чел.), без ФП с нерасширенным ЛП (22 чел.). Такое разделение дало возможность оценить являются ли показатели ЭКГ ВР зависимыми от размера предсердия. Выявлено, что с увеличением предсердия, в показателях больных без ФП прослеживается тенденция к увеличению фильтрованного Р и снижению амплитуды последних 20 мс Р волны, что является основным отличием больных с ФП от контрольных лиц и считается признаком ППП. У больных ИБС с ФП с и без дилатации ЛП, у больных с расширенным ЛП наблюдалось увеличение продолжительности нефильтрованной и фильтрованной волны Р.

Таблица 3. Сравнение показателей ЭКГ ВР в зависимости от размера левого предсердия у больных ИБС²⁾

Показатель	Больные ИБС с ФП (n=67)	Больные ИБС без ФП (n=36)
	ЛП<3.9 см (n =30)	ЛП?3.9см (n =37)	ЛП<3.9 см (n =22)	ЛП?3.9см (n = 14)
P-Q, мс	162,0 ± 22,7	172,8 ± 23,3	168,6 ± 21,6	164,4 ±29,1
DP, мс	116,5 ± 13,6	127,6 ± 16,7	114,4 ± 12,3	117,3 ± 15,6
FDP, мс	127,4 ± 12,1	138,4 ±19,0***	121,0 ±13,2	125,7 ± 15,6
P, мс	11,0 ± 8,0	9,9 ± 8,4	6,5 ±5,8	8,1 ± 6,9
D5, мс	18,6 ± 8,5	22,5 ± 13,1	20,5 ±13,7	23,4 ± 17,3
FAP, мкВ	4,5 ± 1,8	4,8 ± 2,1	5,3 ±1,9	4,6 ± 1,5
V20, мкВ	2,9 ± 1,8	2,8 ± 1,5	3,6 ±1,8	2,7 ± 1,3
ЛП, см	3,3 ± 0,6	4,4 ± 0,7***	3,2 ± 0,8	4,2 ±1,3***

²⁾ Примечание: достоверность различий параметров ЭКГ ВР между группами оценивалось по критерию Манна-Уитни (*р<0.05, **р<0.01, *** р<0.001).

У больных ИБС с ФП с увеличенным ЛП отмечено увеличение как фильтрованной (р<0,01), так и нефильтрованной Р волны (р<0,001).

При сравнении групп больных с дилатацией ЛП с ФП и без ФП, а также групп пациентов с нормальными размерами ЛП с ФП и без ФП было показано, что у больных ИБС с дилатацией ЛП и с ФП отмечено удлинение среднегрупповых значений FDP (138,4 ± 19,0 и 125,7± 15,6, р<0.05) и тенденция к увеличению DP. То есть, несмотря на некоторое влияние размера предсердия, между группами сохранялись различия, позволяющие идентифицировать больных ФП. Среди групп с условно нормальным размером ЛП эти различия проявились в тенденции к увеличению FDP у больных с ФП (127,4±12,1 и 121,0 ± 13,2) и значительным увеличением разницы между FDP и DP у пациентов с ФП (11,0 ± 8,0 и 6,5 ± 5,8, р<0.05). С увеличением размера ЛП происходит удлинение продолжительности фильтрованного Р и снижение амплитудных показателей конечной части Р волны как у больных с ФП, так и в контрольной группе, но в группе с ФП эти изменения наиболее выражены.

Таким образом, применение метода ЭКГ ВР с целью прогнозирования развития ФП у лиц с расширением ЛП необходимо использовать не только общепринятые критерии ППП, но и другие, которые учитывали бы вышеописанные особенности и повышали диагностическую ценность метода. Нами были определены пороговые значения параметров ЭКГ ВР, которые могут быть использованы у пациентов с дилатацией ЛП - FDP ? 130 мс., V20 ? 2.5 мкВ.

Динамика параметров электрокардиографии высокого разрешения, вариабельности сердечного ритма, длительности и дисперсии интервала QT у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией напряжения при годичном наблюдении. В исследование включено 70 больных ИБС, которые были разделены на следующие группы: 1-ая группа - 40 больных ИБС (20 мужчин и 20 женщин, средний возраст 61,7±10,9 лет) со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК без перенесенного ИМ в анамнезе, ХСН II - III ФК по NYHA; 2-я группа- 30 больных ИБС (20 мужчин и 10 женщин, средний возраст 66,1±9,7 лет) с ПИКС, ХСН II - III ФК по NYHA. На 1 визите всем больным проводился комплекс инструментальных исследований, включающий стандартную ЭКГ, ЭКГ ВР, ВСР, ВЭМ, СМЭКГ и ЭХОКГ. Через 12 ± 4 месяцев пациенты приглашались на второй визит, на котором проводились те же самые диагностические тесты.

В результате исследования показаны достоверные отличия в параметрах ЭКГ ВР, ВСР и длительности QT-интервала у пациентов со стабильной стенокардией напряжения ФК II-III и больными с ПИКС.

У пациентов с ПИКС при сравнении с группой больных со стабильной стенокардией уже на первом визите отмечаются достоверно большие значения корригированного QT-интервала, а также QTc-min и QTc-max (табл. 4). Через 12 месяцев изменения становятся еще более очевидными: увеличивается длительность QTc-max с 413 до 427 мсЅ (p<0,001) и присоединяются выраженные изменения показателя TpTe (p<0,05). Учитывая описанную выше динамику параметров QT-интервала в однородных группах, можно говорить о существовании достоверно увеличенной длительности реполяризации желудочков у пациентов с ИБС в целом, с преобладанием наиболее выраженных патологических изменений у группы пациентов с ПИКС. электрическая нестабильность миокард прогнозирование

Как показал количественный анализ параметров ЭКГ ВР: SAQRS и LAS 40 были достоверно больше у пациентов с ПИКС по сравнению с группой больных со стенокардией напряжения (p<0,05). Показано, что в течение года показатели ЭКГ ВР в группе ПИКС достоверно ухудшились, увеличивалась частота регистрации ППЖ с 30 % до 40 %. ППЖ регистрировали у пациентов со стенокардией, соответственно у 27 % и 35 % больных (p<0,05). Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнение параметров ЭКГ ВР, ВСР и длительности QT-интервала у больных ИБС в динамике

Показатели	Визит 1	Через 12 месяцев
	Стенокардия напряжения, n = 40	ПИКС, n =30	Стенокардия напряжения,n = 39	ПИКС, n = 27
QTc-max, мс Ѕ QTc, мсЅ QTc-min, мсЅ TpTe, мс SAQRS, мс RMS 40, мкB LAS 40, мc TotQRS, мкB ППЖ, % FiP, мс SDNN, мс рNN50, % AMo, % Mo Total, мсІ HF, мсІ LF, мсІ LF/HF	403,0±0,01 391,3±6,36 364,9±8,41 72,8 ±4,46 88,4 ± 5,27 40,3 ± 7,08 29,9 ± 3,93 64,4 ± 5,87 27 % 95,4 ± 4,29 27,2 ± 4,41 6,4 ± 3,46 37,4 ± 4,80 68,27 ± 3,60 1465,2 ± 43,51 278,6 ± 26,36 398,6 ± 30,71 3,5 ± 1,50	413,0 ± 0,01* 401,7±5,89* 382,0 ±7,03** 76,83 ± 5,11 94,8 ± 6,63* 28,3 ± 6,45* 37,5 ± 5,43* 55,7 ± 5,2* 30 % 101,5 ± 6,31* 25,6 ± 4,73 3,3 ± 3,07 38,3 ± 3,06 68,3 ± 6,97 1253,0±78, 58 199,4 ± 60,02 422,2 ± 30,96 2,8 ± 1,90	417,0 ±0,01 405,7 ±6,63 381,9 ±7,83 78,52 ±5,56 94,3 ± 5,77 30,8 ± 5,82 33,8 ± 5,06 56,9 ± 5,15 35 % 100,2 ± 5,39 29,6 ± 5,64 9,09 ± 5,88 36,6 ± 4,51 69,3 ±5,17 1696,2 ±60,43 271,7 ±59,95 403,6 ±44,55 3,9 ±1,90	427,0 ±0,01* 417,1 ±5,63** 390,8 ±5,96* 85,0 ±4,29* 98,2 ± 8,61* 26,5 ± 7,90* 39,3 ± 8,57* 54,9 ± 6,02 40 % * 107,7 ± 6,83* 20,56 ±5,18** 2,9 ±3,09* 41,2 ± 6,89* 76,4 ± 8,82* 946,1 ±53,01* 192,8 ±59,02* 459,1 ± 24,7 4,1 ± 1,30*

* р<0,05; ** p<0,001.

При оценке ВСР у больных с ПИКС отмечено нарушение вегетативной регуляции, проявляющееся симпатической гиперстимуляцией с увеличением АМо до 41,2 % (p<0,05), а также достоверным уменьшением общей спектральной мощности ритма и его высокочастотной парасимпатической составляющей (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о снижении ВСР с централизацией регуляторных влияний вегетативной нервной системы у больных ПИКС. Полученные результаты также указывают на то, что в течение года у больных ИБС наблюдается динамика параметров ЭКГ ВР, ВСР, дисперсии и продолжительности интервала QT у пациентов с ИБС, что может свидетельствовать о прогрессировании ИБС и изменении электрофизиологических свойств миокарда, которые могут быть оценены неинвазивно при помощи компьютерной ЭКГ.

...