Прогнозирование декомпенсации хронической сердечной недостаточности и аритмических осложнений у больных ИБС. В прогностическое исследование было включено 172 больных ИБС. Первую группу составили 40 пациентов (20 мужчин и 20 женщин, средний возраст 61,7 ± 10,9 лет) со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК без перенесенного ИМ в анамнезе. Во вторую группу вошли 30 пациентов (20 мужчин и 10 женщин, средний возраст 66,1±9,7 лет) с ПИКС, давностью не менее 1 года. В третью группу вошли 102 больных ИМ (97 мужчин и 5 женщин, средний возраст (53,6 ± 10,8 лет). Наблюдение за больными осуществлялось не менее 12 месяцев.

В ходе проспективного наблюдения исключены по различным причинам из исследования из 3 группы 4 пациента, из 1 группы 1 пациент и из 2 группы 2 пациента.

При анализе исходов в 1-ой группе выделены следующие подгруппы: 1 А- пациенты со стабильным течением заболевания, не имеющие осложнений (17 человек), 1Б- больные с декомпенсацией ХСН (8 человек), 1В- больные с аритмическими осложнениями - пароксизмы ФП (14 человек). Во 2-ой группе: 2 А- пациенты без осложнений (14 человек), 2Б- больные с декомпенсацией ХСН (7 человек), 2В - больные с пароксизмами ФП (7 человек). В третьей группе на момент окончания прогностического исследования из 98 больных - 9 пациентов (9,2 %) умерло, из них у 5 (5,1 %) смерть наступила внезапно, а у четырех больных (4,1 %) летальный исход был обусловлен прогрессированием недостаточности кровообращения или развитием повторного инфаркта миокарда, у 3 пациентов (3,1 %) возникла ФЖ и у 8 больных (8,2 %) отмечались эпизоды устойчивой ЖТ. В подгруппу 3А вошли 16 пациентов с неблагоприятным исходом (с фатальными нарушениями сердечного ритма): 15 мужчин и 1 женщина, средний возраст 52,4 15,9 лет. Подгруппу 3 Б составили 82 пациента с благоприятным исходом (в плане аритмических осложнений): 80 мужчин и 2 женщины, средний возраст больных составил 53,8 9,3 года. Указанные группы больных не имели статистически значимых различий по возрасту, полу, характеру очаговых изменений в миокарде и локализации инфаркта. Клиническое течение госпитального периода у больных с неблагоприятным исходом характеризовалось более частым возникновением аритмических осложнений.

Сравнительная характеристика параметров ЭКГ ВР, ВСР и длительности QT-интервала в подгруппах 1А и 1 Б (при неосложненном течении заболевания и декомпенсации ХСН) представлена в таблице 5.

Таблица 5. Характеристика параметров ЭКГ ВР, ВСР и длительности QT-интервала у больных подгруппы 1А (неосложненное течение заболевания) и 1Б (декомпенсация ХСН) ³⁾

³⁾ Примечание: достоверность различий параметров между группами оценивалось по критерию Манна-Уитни.

У пациентов с клиническими симптомами декомпенсации ХСН при ЭХОКГ выявлено достоверное снижение ФВЛЖ до 50,5±2,35 (р<0,05). Размеры левого предсердия у больных обеих п/групп достоверно не отличались, однако отмечена тенденция к увеличению переднезаднего размера левого предсердия у пациентов с декомпенсацией ХСН.

В п/группе 1 Б значения QTc-min и QTc-max равнялись, соответственно, 390,0±7,06 и 417,0±0,01 мсЅ, тогда как у пациентов с неосложненным течением эти параметры составили 357,1±9,60 и 399,0±0,01 мсЅ (p <0,001). Дисперсия интервала QT (QTcd) в обеих п/группах достоверно не отличалась. Анализ показателей ЭКГ ВР выявил у больных с декомпенсацией ХСН (1 Б п/группы) достоверное снижение RMS 40 (по сравнению с п/группой 1 А) и увеличение продолжительности фильтрованного комплекса QRS (р<0,05). У этих пациентов достоверно чаще регистрировались ППЖ (62,5 %).

При оценке значимости параметров ЭКГ ВР, ВСР и длительности QT-интервала для прогнозирования декомпенсации ХСН показано, что наибольшей ППЦ обладают параметры SAQRS? 98,5 мс (52 %) и QTc-max ?410,0 мсЅ (65 %) при чувствительности 72 % и 88 % и специфичности 80 % и 72 %.

Во второй группе (пациенты с ПИКС) ЭХОКГ выявило выраженную гипертрофию левого желудочка у 60 % больных. ФВЛЖ в п/группе 2 Б составила 42,6 ±3,82 %, что достоверно ниже таковой в подгруппе 2 А (p <0,05). Размеры ЛП в обеих подгруппах не отличались.

У пациентов с декомпенсацией ХСН (п/группа 2 Б) выявлены достоверные различия в параметрах ЭКГ ВР при сравнении с группой неосложненного течения заболевания: увеличение SAQRS и снижение RMS 40 (p<0,05). Временные показатели ВСР в п/группах 2 А и 2 Б достоверно не отличались.

При СМЭКГ у 60 % больных с декомпенсацией ХСН выявлены частые политопные желудочковые экстрасистолы, преимущественно в ночное и вечернее время.

Из параметров ЭКГВР наиболее информативными критериями прогноза декомпенсации ХСН являются: SAQRS? 104,1 мс (ППЦ - 62 %) и QTc-max? 420,0 мсЅ (ППЦ- 72 %).

В нашей работе был проведен анализ возможности использования параметров ЭКГ ВР, ВСР для прогнозирования возникновения пароксизмов ФП.

Анализ параметров ЭКГ ВР показал, что у пациентов с пароксизмами ФП достоверно увеличена длительность фильтрованного зубца Р (FiP, p<0,001), с тенденцией к удлинению его терминальной части (D5, р= 0,06). Кроме того, достоверно снижен амплитудный показатель Last 20 mc до 2,2 мВ (р<0,05). ППП были зарегистрированы у 21,4 % больных.

При рассмотрении чувствительности, специфичности и ППЦ параметров ЭКГ ВР и ВСР у пациентов с пароксизмальной формой ФП отмечена наибольшая ППЦ параметра ЭКГ ВР FiP?105,0 мс (80 %) при чувствительности 86 % и специфичности 78 %.

В п/группах 2 А и 2 В были получены достоверные различия параметров ЭКГ ВР, характеризующих зубец Р. Так, длительность FiP составила 112,3 мс при 97,3 мс у пациентов без нарушений ритма (р<0,05), а D5-21,0 мс, что достоверно больше, чем в группе 2 А. Частота регистрации ППП в исследуемых подгруппах составила 23,0 % и 42, 9 % (р<0,05).

Данные, полученные при оценке прогностической значимости параметров ЭКГ ВР, представлены на рисунке 1.

Установлено, что наибольшей чувствительностью обладает длительность FiP ? 110 мс: 92 % при ППЦ 88 %. ППП в качестве предиктора ФП обладают достаточно высокой чувствительностью (88 %) и специфичностью (81 %), ППЦ признака равна 91 %.

Рис. 1. Сравнительная характеристика прогностической значимости параметров ЭКГ ВР (Fi P, D5, ППП) в подгруппе пациентов с ПИКС и пароксизмами ФП

Выявлено, что переднезадний размер левого предсердия был достоверно выше у больных с аритмическими осложениями (р<0,05). В подгруппе 1 В он составил 4,03 см, а у больных с ПИКС (2 В) - 3,94 см при соответствующих значениях 3,79 и 3,66 см у пациентов без ФП.

Таким образом, при увелиячении левого предсердия у больных ИБС происходит достоверное ухудшение параметров ЭКГ ВР, характеризующих зубец Р и увеличивается риск возникновения пароксизмов ФП.

При анализе данных пациентов 3 группы было установлено, что больные с неблагоприятным исходом еще на госпитальном этапе имели выраженные проявления электрической нестабильности миокарда, которая кроме повышенной эктопической активности проявлялась существенными нарушениями процесса реполяризации, нарушением автономной регуляции сердечной деятельности, при ЭКГ ВР чаще выявлялись ППЖ, соответственно у 81,3 и 32,9 % больных (p < 0,001). У этих пациентов выявлено достоверное увеличение TotQRSF до 123,6 мс; (p < 0,001), увеличение LAS 40 до 56,5 мс; (p < 0,001) и отмечается достоверное уменьшение RMS 40 до 9,9 мкВ; (p < 0,001),

При рассмотрении прогностической значимости ППЖ установлено, что они обладают достаточно высокой чувствительностью 81,3 % и специфичностью 67,1 % в предсказании фатальных нарушений сердечного ритма. При оценке предсказывающего значения ППЖ для прогноза ВСС и злокачественных нарушений сердечного ритма установлено, что у больных ИБС наличие ППЖ позволило предсказать неблагоприятный исход у 32,5 % больных. В связи с этим можно сделать вывод, что для надежного прогноза у больных, перенесших ИМ необходимо оценивать все звенья патогенеза ВСС, в частности, особенности процесса реполяризации и состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности.

Однако, если ППЖ у больного не выявляются при ЭКГ ВР, то и вероятность возникновения фатальных аритмий низка. ОПЦ ЭКГ ВР у больных ИМ составляет 94,8 %. Общая ПЦ ППЖ и ОР возникновения ВСС и злокачественных тахиаритмий при регистрации ППЖ составили соответственно 69,4 % и 6,3.

Таким образом, повышенная активность симпатического отдела вегетативной нервной системы при одновременном угнетении протективных вагусных влияний является важнейшим модулирующим фактором аритмогенеза.

При анализе параметров интервала QT (QTcmax, QTcd) отмечено достоверное удлинение интервала QT в группе больных с неблагоприятным исходом до 453.0 мс ^1/2 (p < 0.05), при одновременном значительном увеличении дисперсии интервала QT (70,0 19.0 мс ^1/2, p < 0,001). Эти данные указывают на существование выраженной негомогенности процесса реполяризации у больных с неблагоприятным исходом.

При использовании критерия - отношение QTcmax к QTcd. Было выявлено, что информативность этого комплексного параметра, в котором сочетаются как длительность реполяризации, так и ее дисперсия, превосходила таковую у QTcd. Из трех параметров ППЖ наиболее информативной оказалась длительность фильтрованного комплекса QRS.

Таким образом, проведенный анализ показал, что для надежного прогноза злокачественных нарушений сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда и повышения положительной предсказательной ценности каждого из рассматриваемых прогностических маркеров, необходимо оценивать все звенья патогенеза ВСС, в частности, особенности процесса реполяризации, состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и наличие аритмогенного субстрата.

Возможности использования электрокардиографии высокого разрешения, вариабельности сердечного ритма, дисперсии и продолжительности интервала QT для диагностики ИБС при экспертизе профпригодности машинистов. Обследовано 38 машинистов локомотивов, средний возраст 45,1 ±7,0 лет, имеющих факторы риска ИБС. К факторам риска отнесены: мужской пол, гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия, ожирение, курение, периферическая сосудистая патология. Кроме того, оценивались факторы, связанные с профессией: психоэмоциональные перегрузки, шум, работа с ночными сменами и неблагоприятный, связанный с работой, статус. Никто из пациентов на момент осмотра жалоб не предъявлял. Контрольную группу составили 10 здоровых мужчин обычных профессий (2-ая группа), сопоставимых по возрасту (39,9± 6,5 лет) и наличию факторов риска ИБС. Через 12 ± 4 месяцев пациенты повторно приглашались на визит, на котором проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование.

Были проанализированы данные 27 пациентов, которые прошли оба визита (1-ая группа). В ходе проспективного наблюдения у 15 машинистов была впервые выявлена ИБС. Пациенты первой группы были поделены на две подгруппы: 1 А и 1 Б. Подгруппу 1 А составили 12 человек, у которых не была верифицирована ИБС и подгруппу 1 Б 15 машинистов, у которых в течение года наблюдения был установлен диагноз ИБС. Сравнительная характеристика групп 1 А и 1 Б представлена в таблице 6.

По параметрам ВСР вышеуказанные подгруппы пациентов достоверно не отличались (табл 6). Для сравнения достоверности различия между группами использовался критерий Манна-Уитни.

Таблица 6. Сравнительная характеристика параметров ЭКГ ВР и интервала QT пациентов с "немой" ишемией и лиц без ИБС

В подгруппе 1 Б значения максимального и минимального значений интервала QT превышают таковые в группе пациентов без ИБС (р<0,001). Среди показателей ЭКГ ВР отмечается увеличение длительности фильтрованного QRS комплекса с одновременным уменьшением RMS 40 (p<0,05).

При анализе данных, полученных при традиционных клинико-инструментальных методах диагностики ИБС (ВЭМ, СМ ЭКГ), отмечены следующие особенности. В 1 Б группе при ВЭМ выявлена "немая" ишемия только у 13 % больных. В 20 % случаев ВЭМ проба была незавершенной. В группе 1 А на неинформативные тесты приходилось 25 %. Доля пациентов с высокой толерантностью к физической нагрузке в группе 1 А составила 50 %, а в группе 1 Б - 33 %. Сцинтиграфия миокарда проводилась 10 пациентам 1 Б подгруппы, в результате которой зоны сниженной перфузии миокарда были выявлены только у 40 % больных ИБС.

Наиболее информативным диагностическим методом для выявления безболевой ишемии миокарда (ББИМ) оказалось СМ ЭКГ. У пациентов с бессимптомной ИБС эпизоды диагностически значимой ББИМ были зарегистрированы при СМ ЭКГ в 73 % случаев.

Была проанализирована диагностическая значимость параметров ЭКГ ВР и длительности интервала QT для выявления пациентов с ББИМ (Рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная характеристика диагностической значимости индивидуальных параметров ЭКГ ВР и длительности интервала QT

Оказалось, что наиболее информативными параметрами для выявления ББИМ являются SAQRS и QTc-max. Длительность фильтрованного QRS обладает высокими показателями чувствительности и специфичности (86 % и 80 %) при ППЦ 61 %. Величина QTc-max также имеет высокие значения чувствительности, специфичности и ППЦ (соответственно, 85 %, 72 % и 67 %).

Нами были определены наиболее информативные параметры ВСР, ими были: RMSSD, pNN 50, HF и Total. При определении диагностической значимости параметров в отношении оценки ишемии миокарда у машинистов получено, что наибольшей чувствительностью обладают показатели pNN 50 и Total (83 % и 80 %) при ППЦ, соответственно, 44 % для pNN 50 и 41 % для Total.

Нами были определены пороговые значения для параметров ВСР. Для машинистов с впервые выявленной ББИМ характерны следующие пороговые значения показателей ВСР: RMSSD ?31,5 мс; pNN 50 ? 19,2 %; Total ? 4624,2 мсІ; HF ? 1056,7 мсІ.

Влияние терапии в- адреноблокатором карведилолом на структурно-функциональное и электрофизиологическое состояние миокарда у больных ИБС. Изучено влияния в -адреноблокатора карведилол на совокупность характеристик процесса ремоделирования сердца: структурно-функциональные изменения и состояние электрофизиологических свойств миокарда у больных ИБС.

Для оценки влияния карведилола на показатели кардиогемодинамики, ВСР, состояние процессов реполяризации и частоту желудочковых аритмий у постинфарктных больных обследовано 62 больных в возрасте 57,1 ± 4,2 лет, перенесших инфаркт миокарда с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ 45,2 ± 8,1 %). Все больные разделены на 2 группы: 1-я группа - 42 пациента, которым на фоне базисной терапии был назначен карведилол в первоначальной дозировке 3,125 мг 2 раза в сутки, при хорошей переносимости суточную дозу пошагово увеличивали до 25 мг. Во 2-ю (контрольную) группу были включены 20 пациентов, которым проводилась плановая терапия нитратами, ИАПФ, аспирином. Наблюдение за больными осуществлялось в течение 6 месяцев.

В результате 6 месячного лечения карведилолом достигнуты положительные сдвиги в клиническом состоянии пациентов. Улучшение ФК произошло у 7 больных, у 2 наблюдалось ухудшение, в то время как в контрольной группе улучшение ФК СН наблюдалось только у 2, а ухудшение у 5 пациентов, 1 пациент отнесен к III ФК. ФВЛЖ увеличилась в группе больных, леченных карведилолом до (51,1 ± 10,2 %), а в контрольной группе уменьшилась до (41,0 ± 19,1 %, р < 0,05). Анализ ВСР через 6 месяцев после лечения карведилолом показал, что за счет в-адренергической блокады удалось увеличить показатели вегетативного баланса в целом, о чем свидетельствовало достоверное увеличение SDNN (р < 0,05).

Положительный эффект оказал кавердилол и на состояние процессов реполяризации миокарда ЛЖ. Показатели QTd уменьшились до 57,1 ± 20,3 мс, (р < 0,05), QTcd до 63,4 ± 26,3, (р < 0,05). Антиишемический эффект препарата подтвержден снижением количества с (2,6 ± 0,08) до (1,5 ± 0,04) (р < 0,05) и продолжительности с (11,1 ± 5,2) мин до (4,1 ±3,3) мин (р < 0,05) эпизодов "немой" ишемии миокарда.

Подтверждением эффективного влияния карведилола на механизмы аритмогенеза явилось уменьшение суточного количества ЖЭ с (1945 ± 450) до (365 ± 240) (р < 0,01), парных ЖЭ - с (41,3 ± 15,3) до (20,2 ± 8,1) (р< 0,01), пароксизмов ЖТ - (р < 0,05).

Несмотря на то, что многоцентровыми клиническими исследованиями доказана эффективность в -адреноблокаторов у больных ХСН, механизм, обеспечивающий данный эффект остается неясным. Он, по крайней мере, частично связан с улучшением функции ЛЖ и предотвращением злокачественных желудочковых аритмий. в - адреноблокаторы, возможно, сокращают риск ВСС не только за счет уменьшения ишемии, но и за счет улучшения нарушенного вегетативного баланса.

Лечение карведилолом характеризовалось следующими структурными и функциональными изменениями по данным ЭХОКГ. Отмечено снижение КСО и КДО с (121,3 ± 35,3) см ³ до (112,5 ± 26,8) см ³, (48,2± 26,9) см ³, (35,9 ± 18,5) см ³, соответственно или на 7,3 % (р = 0,1) и 15,5 % (р = 0,008). Увеличилась степень укорочения размеров левого желудочка с (34,0± 10,5) % до (39,2 ± 9,7) % или на 15,3 % (р = 0,01) и ФВЛЖ с (41,2 ± 14,0) % до (48,5 ± 11,7) % (р = 0,007). Отмечено также незначительное уменьшение показателей ИММЛЖ на 0,5 % (р = 0,66), увеличение УО и систолического индекса на 7 % (р = 0,19) и 7 % (р = 0,38).

Характеризуя изменения структурно-функционального состояния и диастолической функции левого желудочка, можно сказать, что лечение карведилолом приводило к уменьшению КСО и в меньшей степени КДО при тенденции уменьшения массы левого желудочка сердца при улучшении сократительных свойств миокарда левого желудочка.

Важное значение приобретает непосредственное влияние медикаментозных средств на электрофизиологические характеристики и аритмогенный субстрат ремоделированного миокарда. Под влиянием карведилола наблюдалось улучшение процессов реполяризации, о чем свидетельствовало снижение показателей дисперсии QT и его частей, при этом. QTcd снизилось на 26,5 % (р < 0,05) при сравнении с данными до лечения.

В нашем исследовании применение карведилола у постинфарктных больных с систолической дисфункцией ЛЖ способствовал улучшению показателей ВСР. Так, один из основных маркеров вегетативного дисбаланса SDNN под влиянием терапии возрос с (78,3 ± 26,0) мс до (94,4 ± 11,2) мс, в то время как в контрольной группе, несмотря на применение ИАПФ, этот показатель оставался на таком же низком уровне. Если исходить из того, что значение SDNN < 70 мс является прогностически неблагоприятным в плане выживаемости пациентов, то карведилол, сдвигая этот показатель в положительную сторону, способствовал улучшению прогноза.

Таким образом, в нашем исследовании применение неселективного бета-адреноблокатора карведилола способствовало улучшению вегетативного баланса, нарушенного в результате перенесенного инфаркта миокарда, стабилизации процессов реполяризации, что в сочетании с антиишемическим эффектом приводило к снижению частоты желудочковых аритмий.

Прогнозирование рестеноза после коронарной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца. Обследовано 54 больных ИБС (в возрасте от 47 до 69 лет), направленных на ЧТКА. В дальнейшем в анализ были включены 38 больных (34 мужчины и 4 женщины, средний возраст 57,4 ± 9,2 лет), перенесших без осложнений ЧТКА и прошедших все этапы обследования и наблюдения. Группу сравнения составили 30 больных ИБС, средний возраст которых составил 55,3±9,8 лет, 26 мужчин и 4 женщины, находящихся на консервативной терапии.

Для определения влияний реваскуляризации миокарда на параметры ЭКГ ВР, интервала QT и ВСР, было проведено сравнение исходных значений этих параметров с данными, полученными на третьи сутки после ЧТКА.

В целом было показано позитивное влияние операции на электрофизиологические параметры миокарда. После операции отмечено улучшение показателей ЭКГВР, что проявлялось достоверным увеличением значений TotQRSRMS с 60,7 ± 16,3 мкВ до 73.8 ± 16.0 мкВ, р <0.05 (на 23.2 % от исходного). Достоверно снизилась продолжительность не фильтрованного и фильтрованного комплекса QRS, соответственно, с 97.1±5.2 до 91.3±5.1 и с 99.7±5.4 до 94.7±5.3 мс, р <0.05. LAS 40 снизилась не достоверно, с 39,2 ± 7,7 до 32,1 ± 10,1 мс, р <0.1. Наблюдалась тенденция к увеличению среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс комплекса QRS (RMS 40) с 23,2 ± 15,1 мкВ до 33,5±17,4 мкВ, р <0.1. Частота регистрации ППЖ имела тенденцию к снижению, с 50 до 28.9 %, р <0.1. Показана тенденция к снижению дисперсии интервала QT на третьи сутки после ЧТКА с 56,4±13,8 мс ^1/2 до 46,2±14,1 мс ^1/2, р <0.1, то есть на 17,6 % от исходного значения. Длительность QTcmax уменьшилась не достоверно, с 432,3 ± 18,1 мс ^1/2 до 415,4 ± 19,7 мс ^1/2, р > 0.1. Из параметров ВСР SDNN, RMSSD и NN50 недостоверно снизились, что было обусловлено повышением симпатического тонуса в ответ на инвазивное вмешательство. Отношение низкочастотных к высокочастотым составляющим спектра практически не изменилось.

Таким образом, на третьи сутки после коронарной ангиопластики отмечается инерция нормализации параметров ВСР, обусловленная остаточной симпатической активацией за счет операционного стресса, поэтому судить о влиянии ЧТКА на изучаемые показатели в данный период возможно только по параметрам ЭКГВР и дисперсии интервала QT.

В целом, из всех исследуемых маркеров, наиболее достоверно улучшились показатели ЭКГВР. При анализе ЭКГ в 12 отведениях у 28 (73,6 %) обследуемых на третьи сутки после ЧТКА отмечались признаки улучшения коронарной перфузии в виде увеличения амплитуды исходно сглаженного зубца Т или позитивизации зубца Т, нормализации сегмента ST и увеличения амплитуды зубца R. Исходно увеличенные объемные параметры камер сердца уменьшились под влиянием ЧТКА. КСО уменьшился достоверно, с 67,8 ± 8,7 мл до 56,2 ± 8,4 мл (р <0.05), выявлена тенденция к уменьшению КДО, с 154,3±18.2 мл до 143,4±18.4 мл (р <0.1) и увеличению ФВЛЖ (с 56.0 ± 5.6 % до 61.3 ± 5.5 %, р <0.1).

Доказано, что ЧТКА существенно улучшает электрофизиологические параметры сердечной деятельности и является эффективным и предпочтительным методом лечения ИБС. Оценивать ее эффективность можно уже на третьи сутки на основании положительной динамики параметров ЭКГВР и характеристик интервала QT. В частности, увеличение общей спектральной плотности фильтрованного комплекса QRS (по нашим данным на 23,2 % от исходного значения), снижение дисперсии коррегированного интервала QT (по нашим данным на 17,6 % от исходного) и исчезновение исходно регистрировавшихся ППЖ на третьи сутки после ЧТКА свидетельствуют о ее эффективности, поскольку сочетались с хорошим послеоперационными ангиографическим эффектом.

В ходе 12 месячного наблюдения у 7 больных (18,4 %) из 38 перенесших ЧТКА при повторной коронарографии был выявлен рестеноз. При ретроспективном разделении пациентов на группы с рестенозом и без рестеноза была прослежена динамика электрофизиологических параметров и клиники течения ИБС в обеих группах.

На первом этапе обследования (до ЧТКА) не было выявлено достоверных различий между группами больных с последующим развитием и отсутствием рестеноза, что свидетельствует об исходной однородности и сопоставимости групп Клиника течения ИБС также исходно не отличалась.

После ЧТКА в обеих группах отмечалась сходная динамика электрофизиологических параметров. На третьи сутки в обеих группах наблюдалось улучшение показателей ЭКГВР, уменьшение дисперсии и длительности интервала QT, некоторый прирост ФВЛЖ. Таким образом, на третьи сутки после ЧТКА прогностические критерии рестеноза еще не могут быть точно оценены.

Через месяц после ЧТКА в группах с рестенозом и без рестеноза наблюдалась разнонаправленная динамика исследуемых показателей. В группе без рестеноза основные электрофизиологические маркеры продолжали улучшаться относительно данных третьих суток, а в группе с рестенозом ухудшились, приближаясь к исходному значению. В группе без рестеноза TotQRSRMS продолжала увеличиваться относительно данных третьих суток, а в группе с рестенозом снизилась, приближаясь к исходному значению и составила соответсвенно 78.3 ± 15,4 мкВ и 60,2 ± 16.8 мкВ (р <0.01). Частота регистрации ППЖ в группе без рестеноза продолжала снижаться через месяц, а в группе с рестенозом вернулась к исходному значению, различаясь с достоверностью р <0,05. Достоверные отличия выявлены также в длительности не фильтрованного (96,4 ± 5,7 мс и 89,5 ± 5,4 мс, р <0.05) и фильтрованного комплекса QRS (99,7 ± 5.8 мс и 92,6 ± 5,7 мс, р <0.05), а также в значениях RMS40 (22,7 ± 11,3 мкВ и 36,3 ± 17,1 мкВ, р <0.05) и LAS40. Динамика значений TotQRSRMS в группах с рестенозом и без рестеноза в течение 6 месяцев наблюдения представлена на рис. 3.

Как видно из рис. 3, значение общей спектральной плотности фильтрованного комплекса QRS в группе без рестеноза достоверно увеличилось на третьи сутки после ЧТКА (р <0,05) и еще более достоверно к первому месяцу после вмешательства (р <0,01), оставаясь на этом уровне в течение всего периода наблюдения. В группе с рестенозом на третьи сутки после ЧТКА частота регистрации ППЖ снизилась не достоверно, а через месяц вернулась к исходной. В то же время в группе без рестеноза частота выявления ППЖ на третьи сутки имела тенденцию к снижению, а через месяц снизилась достоверно, стойко удерживаясь на этом уровне в течение всего периода наблюдения.

Рис. 3. Значения TotQRSRMS в группах с рестенозом и без рестеноза в ходе проспективного наблюдения

* р <0,05, ** р <0,01, + р <0,1 по сравнению с исходным значением.

Дисперсия интервала QT, коррегированного с ЧСС, через месяц после ЧТКА продолжала снижаться в группе без рестеноза и начала увеличиваться в группе с рестенозом, составив соответственно 42,3 ± 11,8 мс ^1/2 и 54,3 ± 12,2 мс ^1/2, р <0.05. Длительность QTcmax также отличалась с достоверностью р <0,05 мс ^1/2.

Через месяц у больных с рестенозом значение QTcd возросло по сравнению с достигнутым на третьи сутки, что свидетельствует об ухудшении процесса реполяризации миокарда, а у больных без рестеноза оставалось достоверно ниже исходного значения. Через 6 месяцев после ЧТКА в группе без рестеноза QTcd сохранялась на достигнутом через месяц уровне, что указывает на стойкость улучшения процессов реполяризации у этих пациентов.

Через месяц после ЧТКА объемы полости левого желудочка в группе с рестенозом были достоверно больше, чем в группе без рестеноза. Так, КСО составил 65,6 ± 8,8 мл среди обследованных с рестенозом и 48,2 ± 8,4 мл среди обследованных без рестеноза (р <0,05). КДО составил, соответственно, 150,8 ± 16,1 мл и 136.7±19,4 мл (р <0.05). ФВЛЖ была достоверно ниже в группе с рестенозом, по сравнению с группой без рестеноза (p <0.05).

Результаты велоэргометрической пробы через месяц после ЧТКА также достоверно отличались. Частота положительного результата пробы в группе с рестенозом была достоверно выше, чем в группе без рестеноза, соответственно, в 71,4 % и 16,1 %, р <0,01. Мощность выполняемой нагрузки и значение двойного произведения были достоверно выше в группе без рестеноза, р <0.05.

Таким образом, через месяц после ЧТКА между группами с рестенозом и без рестеноза выявляются достоверные различия в значении параметров ЭКГВР, ВСР, дисперсии и длительности интервала QT, ЭХОКГ и велоэргометрической пробы, что указывает на возможность достоверной оценки в этот период вероятности возникновения рестеноза.

Был проведен анализ прогностической значимости исследованных электрокардиографических маркеров и велоэргометрии для прогнозирования рестеноза. Для анализа были взяты значения третьего этапа обследования (через месяц после ЧТКА), как показавшие наиболее достоверные отличия.

Для расчета прогностических значений общей спектральной плотности фильтрованного комплекса QRS (TotQRSRMS) были определены пороговые значения данного параметра, составившие 80 мкВ. При рассмотрении прогностической значимости TotQRSRMS (табл. 7), установлено, что он обладает достаточно высокой чувствительностью - 71,4 % и высокой специфичностью - 90,3 % в предсказании возникновения рестеноза. Таким образом, у 71,4 % больных со снижением TotQRSRMS ниже 80 мкВ в последующем выявлялся рестеноз, а среди больных без рестеноза у 90,3 % значение TotQRSRMS было больше 80 мкВ. ППЦ метода составила 62,5 %, таким образом, снижение TotQRSRMS ниже 80 мкВ позволило предсказать развитие рестеноза у 62,5 % больных. Отрицательная и общая ПЦ составили, соответственно, 93,3 и 86,6 %.

Относительный риск развития рестеноза, являющийся отношением вероятности его возникновения при значении TotQRSRMS < 80 мкВ к вероятности его возникновения при значении TotQRSRMS > 80 мкВ, составил 9,4.

При оценке диагностической ценности ВЭМ пробы в ранней диагностике рестеноза установлено, что она обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью, соответственно 71,4 % и 83,8 %.

Таблица 7. Прогностическая значимость TotQRSRMS < 80 мкВ, ППЖ, QTcd >50 мс ^1/2, SDNN <30 мс и ВЭМ в ранней диагностике рестеноза⁴⁾

⁴⁾ Примечание: ППЦ - положительная предсказывающая ценность, ОПЦ - отрицательная предсказывающая ценность, Общая ПЦ - общая предсказывающая ценность, ОР - относительный риск.

Из представленных данных следует, что среди используемых электрокардиографических маркеров наибольшей прогностической ценностью обладает ЭКГВР и ее параметр TotQRSRMS, имеющий чувствительность 71,4 %, специфичность 90,3 %, положительную предсказывающую ценность 62,5 %, отрицательную предсказывающую ценность 93.3 % и общую предсказывающую ценность 86,6 %.

В дальнейшем с целью увеличения прогностической значимости был проведен анализ совокупности исследуемых параметров.

Оценка диагностической ценности ВЭМ пробы совместно с TotQRSRMS повысила ее чувствительность до 85,7 %, специфичность - до 93,5 %, положительную предсказывающая ценность - до 75 %, отрицательную - до 96,6 % и общую - до 92,1 %.

Таким образом комплексное использование параметров ЭКГВР, ВСР, ВЭМ и дисперсии интервала QT позволяет выявить бессимптомно протекающий рестеноз и своевременно направить больного на коронарографию для определения дальнейшей тактики лечения.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС выявлена связь структурно-функциональных и электрофизиологических изменений миокарда, обозначенных как электрофизиологическое ремоделирование, которые характеризуются изменением размера, формы, функции и электрофизиологических свойств миокарда.

2. Выраженность органических изменений оказывает значительное влияние на электрофизиологические параметры. Нарушение функции левого желудочка и предсердий в результате изменения как геометрии, так и электрофизиологических свойств миокарда способствует прогрессированию сердечной недостаточности и ухудшает прогноз.

3. Метод ЭКГ ВР может применяться с целью прогнозирования предрасположенности к развитию пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. С увеличением левого предсердия происходит удлинение временных характеристик и снижение амплитуды конечной части Р волны. Применение критериев поздних потенциалов предсердий, учитывающих размер предсердия, повышает диагностическую ценность метода.

4. В прогнозировании риска возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов с ИБС в качестве наиболее чувствительного и информативного показателя ЭКГ ВР имеет значение длительность фильтрованного зубца Р (Fi P).

5. Электрофизиологическое ремоделирование у больных ИБС проявляется ухудшением параметров ЭКГ ВР, удлинением комплекса QRS, снижением вариабельности ритма сердца, нарушением процессов реполяризации (увеличение QTc, QTcd), появлением эпизодов фибрилляции предсердий и желудочковых тахиаритмий. Соответственно, для надежного прогноза необходим комплексный анализ всех возможных причин и пусковых факторов (триггерных и модулирующих), в том числе баланса вегетативной регуляции, характера эктопии при СМЭКГ, дисперсии интервалаQT, длительности P - зубца и комплекса QRS, параметров ЭКГ ВР.

6. Разработанный алгоритм расчета диагностических критериев позволяет проводить стратификацию риска возникновения злокачественных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти у больных, перенесших ОИМ. Наиболее информативными критериями неблагоприятного, прогноза аритмических осложнений являются параметры вариабельности ритма сердца, параметры ЭКГ ВР (наивысшей прогностической информативностью обладает TotQRSF).

7. Использование отдельных маркеров электрической нестабильности миокарда не позволяет обеспечить достаточную прогностическую значимость. Использование совокупности маркеров (ЭКГ ВР, ВСР, QTc max/QTcd) позволяет повысить чувствительность, специфичность и положительную предсказывающую ценностью прогнозирования возникновения злокачественных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти.

8. Параметры ЭКГ ВР, вариабельности ритма сердца, интервала QT могут быть использованы в дополнение к ВЭМ и СМ ЭКГ при профессиональной экспертизе и ранней диагностике ИБС у машинистов локомотивов. Наиболее информативными критериями для диагностики безболевой ишемии миокарда являются SAQRS и QTc-max.

9. Терапия -блокатором карведилолом позитивно влияет на структурно-функциональное и электрофизиологическое ремоделирование миокарда у больных ИБС.

10. Коронарная ангиопластика достоверно улучшает электрофизиологические параметры сердечной деятельности. Увеличение TotQRSRMS на 23 % от исходного значения, исчезновение исходно регистрировавшихся ППЖ и снижение QTcd на 17.6 % на третьи сутки после ЧТКА может использоваться в качестве неинвазивных маркеров, свидетельствующих об ее эффективности.

11. Комплексное использование методов электрокардиографии высокого разрешения, анализа дисперсии интервала QT и вариабельности сердечного ритма позволяет значительно улучшить раннюю диагностику рестеноза коронарных артерий. Наибольшей прогностической ценностью для прогнозирования рестеноза обладает ЭКГВР и ее параметр общая спектральная плотность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSRMS).

Практические рекомендации:

1. С целью выявления электрической нестабильности миокарда у больных ИБС, а также для выявления пациентов с бессимптомной ишемией миокарда рекомендуется использование метода ЭКГВР, в сочетании с временным и спектральным анализом ВРС, ЭХОКГ, СМ ЭКГ, оценкой длительности интервала QT, что позволяет дифференцированно выявлять пациентов с высоким риском развития угрожающих жизни желудочковых аритмий и фибрилляции предсердий.

2. Диагностическая ценность метода ЭКГ ВР одинакова у больных с идиопатической формой фибрилляции предсердий и с фибрилляцией предсердий на фоне ишемической болезни сердца. Для идентификации больных идиопатической формой фибрилляции предсердий наибольшую диагностическую ценность имеют такие показатели как продолжительность фильтрованной волны Р и амплитуда конечной части Р волны, тогда как в отношении фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца более важной является длительность фильтрованного зубца Р.

3. Пороговыми значениями для параметров ЭКГ ВР и длительности интервала QT при прогнозировании декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных ИБС являются: для пациентов со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК: SAQRS?98,5 мс; QTc-max?410,0 мсЅ, для лиц с постинфарктным кардиосклерозом: SAQRS?104,0 мс; QTc-max?420,0 мсЅ.

4. Пороговыми значениями для параметров ВСР при прогнозировании вероятности развития "немой" ишемии миокарда у машинистов локомотивов с факторами риска ИБС являются: RMSSD ?31,5 мс; pNN 50 ? 19,2 %; Total ? 4624,2 мсІ; HF ? 1056,7 мсІ.

5. Для оценки эффективности проводимой медикаментозной терапии в плане снижения электрической нестабильности миокарда рекомендуется анализ динамики параметров ЭКГВР, ВСР, длительности и дисперсии интервала QT в сочетании с ЭХОКГ.

6. Всем больным, перенесшим ЧТКА, с целью раннего выявления лиц, предрасположенных к развитию рестеноза коронарных артерий, через месяц после операции рекомендуется проводить комплексное скрининговое исследование, включающее: регистрацию ЭКГВР, оценку ВСР, анализ дисперсии интервала QT и велоэргометрическую пробу. Пороговыми значениями при этом для параметров ЭКГВР, ВСР, дисперсии интервала QT при прогнозировании возникновения рестеноза являются, соответственно, значения: TotQRSF > 120 мс, LAS40 > 38 мс, RMS40 < 20 мкВ, TotQRSRMS < 80 мкВ; SDNN <30 мс; QTcd >50 мс ^1/2.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попов В.В. Стратификация риска после перенесенного острого инфаркта миокарда: проблемы и перспективы / В.В. Попов, О.Л. Опарин, Н.П. Копица // Практическая медицина. - 1998. - № 3, 4 - С. 26-30.

2. Stazhadze L. The high - resolution signal-averaged P-wave duration in patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation and in healthy subjects: influence of rate (Длительность P- зубца ЭКГ ВР у пациентов с идиопатической пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и здоровых: влияние ритма) / Stazhadze L., Ivanov G., Bulanova N., Troshina E., Strelnikova E., Guskova E., Vecherinin O., Popov V. // European Heart Journal. - 1998. - Vol. 19 (Abstract Supplement). - P. 667.

3. Буланова Н.А. Сравнение данных ЭКГ ВР больных пароксизмальной формой мерцания предсердий в зависимости от длительности заболевания. / Буланова Н.А., Стажадзе Л.Л., Иванов Г.Г., Трошина Е.В., Попов В.В. // Вестник аритмологии. - 1998. - № 8. - С. 37.

4. Буланова Н.А. Поздние потенциалы предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии в остром периоде инфаркта миокарда и на фоне постинфарктного кардиосклероза / Буланова Н.А., Стажадзе Л.Л., Иванов Г.Г., Трошина Е.В., Попов В.В. // Вестник аритмологии. - 1998. - № 8. - С. 37.

5. Malaya L. QT Dispersion is a marker for predicting arrhythmic events after acute myocardial infarction (Дисперсия интервала QT как маркер риска аритмических осложнений после перенесенного инфаркта миокарда) / Popov V., Ivanov G., Kopitsa N, Bulanova N // Journal of the American College of Cardiology. - 1998. - Vol. 31, N.5 (Supplement C). - P. 82.

6. Попов В.В. Параметры вариационной пульсометрии, дисперсия интервала QT и частота регистрации поздних потенциалов при остром инфаркте миокарда. / Попов В.В., Копица Н.П., Иванов Г.Г. // Клиническая медицина. - 1998. - T. 76. - № 12. - С. 35-39.

7. Мищерякова Т.Г. К вопросу о профилактике внезапной сердечной смерти у работников железнодорожного транспорта / Мищерякова Т.Г., Радзевич А.Э., Цфасман А.З., Сметнев А.С., Попов В.В. // Сб. научн. трудов ЦКБ МПС РФ "Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины". Москва, 1998. - C. 28-36.

8. Иванов Г.Г. Поздние потенциалы желудочков у больных с различными формами ишемической болезни сердца: значение для отдаленного прогноза и оценки проводимой терапии. / Иванов Г.Г., Охлопкова Т.Г., Попов В.В., Дворников В.Е., Жарова Е.А., Вамбо С., Александрова М.Р., Вечеринин О.К., Булгакова О.В. // Кардиология. - 1998 - Т.38, № 11. - С. 28-33.

9. Попов В.В. Оценка эффективности и безопасности антиаритмической терапии по данным электрокардиографии высокого разрешения и суточного мониторирования ЭКГ. / Попов В.В., Иванов Г.Г., Буланова Н.А., Копица Н.П. // Тез. докл. международного симпозиума "Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий". - Москва. РУДН, 1999. - С. 234-236.

10. Boulanova N. Signal-averaged P wave duration in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Echocardiographic determinants and therapy efficacy (Длительность P зубца у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Эхокардиографические детерминанты и эффективность лечения) / Boulanova N., L. Stazhadze, G. Ivanov, E. Trochina, E. Guskova, V. Popov // Cardiovascular imaging. - 1999. - Vol. 11. - N 2. - P. 129-131.

11. Буланова Н.А. Влияние частоты сердечных сокращений на показатели P зубца электрокардиограммы высокого разрешения / Буланова Н.А., Стажадзе Л.Л., Иванов Г.Г., Трошина Е.В., Попов В.В. // Вестник аритмологии. 2000. № 15. С. 34.

12. Попов В.В. Оценка вариабельности сердечного ритма и поздних потенциалов желудочков после инфаркта миокарда. / Попов В.В., Буланова Н.А., Жуколенко Л.В., Радзевич А.Э. // Сборник трудов научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" - M.: Московский государственный медико-стоматологический университет. - 20.09.2000, С. 9.

13. Радзевич А.Э. Стратификация риска внезапной сердечной смерти при ИБС. / Радзевич А.Э., Сметнев А.С., Иванов Г.Г., Попов В.В., Буланова Н.А., Уранов В.Н. // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы клинической медицины" - М. - 2000. - С. 32-37.

14. Уранова Е.В. Влияние ишемии и реваскуляризации на частоту регистрации поздних потенциалов желудочков при ИБС (состояние проблемы) / Уранова Е.В., Попов В.В., Радзевич А.Э., Уранова В.Н // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы клинической медицины". - М. - 2000. - С. 37-39.

15. Радзевич А.Э. Диагностика и лечение рестеноза коронарных артерий после коронарной ангиопластики. / Радзевич А.Э., Попов В.В., Уранова Е.В. // Сборник научных трудов сотрудников ЦКБ МПС РФ "Актуальные вопросы железнодорожной медицины" - М.: Центральная клиническая больница МПС России, 2000. - С. 417-424.

16. Жмуро А.В. Корвитол в лечении больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца / Жмуро А.В., Копица Н.П., Попов В.В. // Лiки України. - 2000. - №1-2. - С. 26-27.

17. Радзевич А.Э. Электрокардиографические маркеры риска внезапной сердечной смерти. Влияние ишемии и реваскуляризации миокарда. / Радзевич А.Э., Сметнев А.С., Попов В.В., Уранова Е.В. // Кардиология. 2001. Т.41. - № 6. С. 99-104.

18. Radzevich A. The influence of enalapril on left ventricular hypertrophy and QT dispersion in Patients with essential hypertansion (Влияние эналаприла на гипертрофию левого желудочка и дисперсию QT)/ A. Radzevich, V. Popov, N. Bulanova, N. Kopitsa, G. Ivanov // Journal of Hypertension. - 2001. - Vol. 19 (suppl 2). - P. S 30.

19. Уранова Е.В. Динамика поздних потенциалов желудочков, дисперсии интервала QT и вариабельности сердечного ритма после чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики. / Уранова Е.В., Радзевич А.Э., Буланова Н.А., Попов В.В. // Сборник трудов научно-практической конференции "Неинвазивное мониторирование и состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике" - М.: Главный клинический госпиталь МВД РФ, 22.03.2001. - С. 141-142.

20. Уранова Е.В. Влияние чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики на электрофизиологические параметры электрической нестабильности миокарда. / Уранова Е.В., Буланова Н.А., Попов В.В. // Сборник трудов 2 Конференции молодых ученых России "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" - М.: Московская Медицинская Академия им И.М. Сеченова, 2001. С. 246-247.

21. Уранова Е.В. Коронарная ангиопластика. (Методы оценки эффективности. Диагностика и профилактика рестеноза): учебно-методические рекомендации для врачей. / Уранова Е.В., Уранов В.Н., Попов В.В. / под ред. проф. Радзевича А.Э. - М.: Московский государственный медико-стоматологический университет, 2001. - 19 c.

22. Буланова Н.А. Показатели сигнал-усредненного зубца Р у здоровых: связь с размерами и площадью предсердий. / Буланова Н.А., Уранова Е.В., Попов В.В. // Сборник трудов 2 Конференции молодых ученых России "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины". М.: Московская Медицинская Академия им И.М. Сеченова, 2001. - С. 243.

23. Радзевич А.Э. Влияние чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики на функцию левого желудочка, параметры электрокардиографии высокого разрешения, дисперсию интервала QT и вариабельность сердечного ритма / Радзевич А.Э., Уранова Е. В, Буланова Н.А., Попов В.В. // Тезисы ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности "От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности" 13-14 дек. 2001 г. - Москва, 2001 - С. 47-48.

24. Копица Н.П. Фармакоэкономическое обоснование применения кордарона при постоянной форме мерцания предсердий / Копица Н.П., Петюнина О.В., Буланова Н.А., Попов В.В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. - № 4. - С. 121.