Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.24 - "Судебная медицина"

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ

ШИГЕЕВ Сергей Владимирович

Москва - 2007

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. История возникновения, распространения, медицинского использования, а затем и немедицинского «освоения» опиатов насчитывает не менее 5000 лет.

В крупных городах и регионах России число отравлений наркотическими средствами колеблется в пределах 8-12% и более от общего количества отравлений. Одними из широко используемых наркотических являются опиаты - суррогаты опия, морфин и героин (Томилин В.В., Саломатин Е.М., 2001). По экспертным оценкам, в Москве насчитывается более 200 тысяч больных наркоманией, около 1-1, 5 млн. населения Москвы являются потребителями наркотиков (Брюн Е., 2005).

В сложившейся ситуации возросла роль судебно-медицинской экспертизы и интерес судебных медиков к проблеме отравлений наркотическими средствами, о чем свидетельствуют многочисленные публикации и исследования последних лет. Но посвящены они в основном патоморфологии хронической наркотической интоксикации (Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., 2000; Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., 2000; Должанский О.В., 2001; Пиголкин Ю.И., Гасанов А.Б., 2006 и мн. др.) и практически не касаются изучения случаев острых отравлений.

Ключевым моментом диагностики смертельных отравлений остается результат судебно-химического определения продуктов метаболизма химического вещества в тканях и органах. При этом непонятно, почему все без разбора случаи положительного определения метаболитов опиатов в крови, моче и внутренних органах нужно относить к единой категории - погибшим от острого отравления опиатами. Сторонники такой интерпретации результатов токсикологических и судебно-химических исследований не приводят никаких фактических доказательств. Квалификация отравлений опиатами почти всегда зависит от того, как мы оцениваем уровень морфина в моче, крови и иногда во внутренних органах, то практически решение вопроса о именно смертельном отравлении сводится к выяснению вопроса - могла ли обнаруженная концентрация морфина вызвать наступление смерти и если могла, то какими морфологическими проявлениями должно это состояние сопровождаться? К настоящему моменту готовых позиций, из которых можно было бы исходить при решении вопроса о смертельной или не смертельной концентрации морфина в крови, не имеется. Специальные судебно-медицинские работы, посвященные объективизации выводов эксперта и интерпретации результатов судебно-химических исследований, где были бы проведены понятные и однозначные параллели между наступлением смерти и концентрацией в тканях и органах продуктов метаболизма опиатов, практически отсутствуют.

Для целей судебно-медицинской экспертизы важное значение имеет систематизация клинических и морфологических проявлений отравлений опиатами; основу которой может составить группировка клинических и морфологических признаков отравления в соответствии с величиной концентрации общего морфина в крови пострадавших. До настоящего времени клинические и морфологические проявления отравлений наркотическими средствами в судебно-медицинском отношении не систематизированы и практически не обобщены. В связи с этим возникает задача качественного и количественного поиска новых экспертных критериев диагностики и оценки тяжести острых отравлений наркотическими средствами вообще и опиатами, в частности, на основе статистического и модельно-обоснованного анализа историй болезни и судебно-медицинских заключений. Не вызывает сомнения, что сведения об особенностях течения острого отравления опиатами на современном этапе необходимы для дальнейшего совершенствования диагностики отравлений.

Только такой комплексный доказательный подход может дать право решить вопрос о том: квалифицировать ли все случаи обнаружения в средах и тканях трупов метаболитов опиатов смертельными отравлениями или часть из них отнести к фоновой интоксикации опиатами, то есть простому опийному опьянению. Получение всех этих данных имеет существенное значение для пополнения сведений, касающихся судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими средствами и опиатами, в частности.

Таким образом, актуальность исследования определяется:

к значительной распространенностью немедицинского употребления опиатов, при которых часто возникают неотложные и критические состояния, в большинстве своем завершающиеся гибелью пострадавших;

к трудностями судебно-медицинской экспертизы смертельных отравлений опиатами, особенно при смерти в условиях неочевидности, недостаточным обоснованием диагностических критериев и отсутствием материалов по интерпретации результатов токсикологических исследований;

к недостаточной изученностью причинно-следственных связей, объясняющих большое разнообразие, и даже, противоположную направленность исходов отравления при различных уровнях продуктов метаболизма опиатов в тканях и органах пострадавших;

к отсутствием исследований непосредственных причин смерти, механизмов наступления смерти, развития терминальных состояний и их смены на каждом этапе течения отравления опиатами во времени.

Цель исследования. Разработка и научное обоснование комплексной дифференцированной судебно-медицинской диагностики интоксикаций опиатами для объективизации обоснованности и достоверности экспертных выводов.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами, включая опиаты, в Москве за 1989-2006 гг., определив и проанализировав их структуру, характеризующие количественные показатели, динамику и тенденции распространения.

2. Оценить токсикологические данные погибших от интоксикаций опиатами с учетом пола, возраста, сопутствующего алкогольного опьянения и уровня толерантности, предложив параметры токсичности опиатов.

3. Выявить зависимость клинических проявлений различных вариантов интоксикаций от исходной концентрации опиатов в крови.

4. Изучить клиническое течение, исходы и отдаленные последствия интоксикаций опиатами, установив непосредственные причины смерти и типы терминальных состояний.

5. Установить информативность клинических, морфологических и лабораторных данных при различных вариантах интоксикаций опиатами, выявив те признаки, которые свидетельствуют о возможности или неизбежности наступления летального исхода и морфологические проявления, обнаруживаемые при этом.

6. Провести клинико-анатомический и танатологический анализ летальных исходов при интоксикациях опиатами, выявив морфологические проявления и типы терминальных состояний.

7. Оценить морфологические и танатологические характеристики умерших от отравления опиатами, предложив варианты развития и смены терминальных состояний.

8. Разработать критерии посмертной диагностики острых отравлений опиатами, выявив клинико-морфологические изменения при не смертельных отравлениях.

Научная новизна. Впервые на основе статистического анализа случаев смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве, за период с 1989 по 2006 годы, получены демографические характеристики групп населения с повышенной опасностью развития наркозависимости, пригодные для планирования профилактических работ.

В судебно-медицинских исследованиях впервые определена токсичность опиатов с учетом пола, возраста, сопутствующего приема алкоголя и длительности наркотизации.

Изучена резистентность органов и систем к действию опиатов, определена информативность клинических, морфологических и лабораторных признаков, а клинические и морфологические признаки систематизированы по времени их возникновения при жизни и после смерти, выделены периоды течения отравления, определены основные типы терминальных состояний, этапы танатогенеза и непосредственные причины смерти при отравлениях опиатами.

Впервые, дана характеристика непосредственных причин смерти при различных механизмах наступления смерти в результате отравлениях опиатами в зависимости от сроков летальных исходов, выделены периоды течения отравления опиатами и установлены типы терминальных состояний соответствующие этим периодам. Предложены новые диагностические критерии оценки степени тяжести химической травмы и экспертная оценка концентрациям морфина в крови и моче умерших от отравления опиатами.

Практическая значимость. Разработаны основные положения для создания новой комплексной методики оценки отравлений в судебной медицине.

В результате поискового и основного исследований объемного клинического и секционного материала при отравлении людей наркотическими средствами из группы опиатов сделана попытка создать современное системное представление как о сущности самого острого отравления опиатами, так и об адекватной интерпретации клинических, токсикологических и патоморфологических сведений о погибших от отравления опиатами, в судебно-медицинском приложении. Практическая значимость исследования подобных судебно-медицинских проблем не может находиться исключительно в рамках судебной медицины: а) в силу междисциплинарного положения судебной медицины; б) ввиду комплексного методики оценки различных патологических проявлений отравления, подразумевающей знания из различных областей медицины. Поэтому допустимо говорить о значимости результатов исследования для судебно-медицинской экспертной, клинической, судебно-следственной практики, объективность которых обеспечена количественной оценкой и перекрестным сравнением разных групп информации (токсикологических и клинических, клинических и морфологических, морфологических и токсикологических).

Получены объективные эпидемиологические сведения о структуре отравлений наркотическими средствами и особенностях летальных случаев, в связи с преобладанием отравлений опиатами; приведены признаки, свидетельствующие о постепенном, но неуклонном росте смертельных отравлений опиатами, и основания, позволяющие прогнозировать развитие этого процесса в будущем.

Разработаны основные положения для создания новой комплексной методики оценки отравлений опиатами в судебно-медицинской практике. Создана серия нормативных графиков, с помощью которых можно оперативно и точно оценить риск смертельного исхода у больных, а при исследовании трупов установить конкретную причину смерти при отравлении опиатами, по исходному уровню морфина в средах и тканях умерших, определить клинико-морфологическую картину в любые сроки течения отравления, а также степень тяжести химической травмы при несмертельных отравлениях.

Объективная форма экспертного анализа клинических секционных и токсикологических данных о пострадавших от отравления опиатами позволила дать разностороннюю характеристику этих случаев, выявить непосредственные причины смерти, хронологию течения отравления и умирания с обоснованием критических и терминальных состояний, характеризующих механизм наступления смерти в этих случаях, что является значимым для раскрытия сущности проявлений смертельной опийной интоксикации, дифференциальной диагностики от простого опьянения опиатами.

Принципиальное значение для методологии экспертизы смертельной опийной интоксикации имеет мнение, к которому нас привело изучение клинического течения отравления и токсикологических данных о погибших: судебной медицине нельзя ограничиваться знанием исключительно морфологических аспектов отравления, а активно изучать пограничные области этой проблемы: токсикологические, реанимационные, терапевтические.

Описаны наиболее характерные тенденции в современном развитии течения острого отравления опиатами в сопоставлении концентрацией морфина в крови. В порядке обобщения результатов приведены рекомендации по оценки клинической картины отравления в случаях летального исхода на госпитальном этапе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологический анализ смертельных отравлений опиатами расширил представления о динамике и структуре смертности лиц, погибших в исходе применения опийных наркотиков в Москве, установив статистически достоверную тенденцию их роста с 2002 года.

2. Обнаружение в средах и тканях организма продуктов метаболизма опиатов, включая и кровь, не является достоверным свидетельством наступления смерти в результате отравления. Решающим в этих случаях моментом является только количественное определение токсикантов в крови, причем исходы отравлений опиатами могут быть различны и определяются параметрами токсичности морфина в крови, позволившими выделить пороговые, критические и смертельные концентрации.

3. В течение отравления опиатами установлены четыре временных периода, каждый из которых характеризуется своим комплексом морфологических изменений, позволяющих установить механизмы развития критического и терминального состояний, приведших к неблагоприятному исходу, а также непосредственную и первоначальную причины смерти пострадавших.

4. Анализ клинических и токсикологических данных, макро- и микроскопических признаков, характерных для острого смертельного отравления опиатами, свидетельствует о разных механизмах наступления смерти, не связанных с непосредственным токсическим действием опиатов.

5. Разработанная комплексная дифференцированная судебно-медицинская диагностика интоксикаций опиатами позволит реализовать один из главных принципов государственной судебно-экспертной деятельности - объективность, всесторонность и полноту исследований, проводимых с использованием современных научных и практических подходов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на расширенном заседании танатологического отдела ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Москва, 2003); на методическом совете Бюро СМЭ ДЗМ по проблемам судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами (Москва, 2004); на итоговой научной конференции ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, 2005); на I международной (X Всероссийской) Пироговской научной конференции (Москва, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов судебных медиков (Москва, 2006); на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы (Москва, 2006); на научной конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней. Профилактика наркомании» (Москва, 2006); на пленарном заседании Московского научного общества судебных медиков (Москва, 2006); на II международной (XI Всероссийской) Пироговской научной конференции (Москва, 2007); на совместном заседании Бюро СМЭ ДЗ Москвы и кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе: 19 - в журналах из перечня изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, сборниках Всероссийских и международных конференций; 2 - в зарубежных журналах.

Внедрение результатов работы в практику. Получено положительное решение «Роспатента» на изобретение «Способ определения тяжести отравлений опиатами». Результаты исследования, в форме новой медицинской технологии, представлены в Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию. Изданы методические рекомендации для интернов и ординаторов - «Судебно-медицинская диагностика при различных вариантах интоксикаций опиатами». На основании материалов исследования создана мультимедийная лекция для студентов лечебного факультетов Российского университета дружбы народов «Судебно-медицинская экспертиза отравлений наркотическими веществами». Результаты исследования в форме методических разработок используются в работе кафедр судебной медицины: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», ННОУ ВПО «Московский институт медико-социальной реабилитологии» и в практической работе Бюро судебно-медицинской экспертизы: Департамента здравоохранения Москвы, Республики Татарстан, Ленинградской области.

Структура и объем работы. Диссертация представлена в одном томе на 372 страницах и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. В работе использованы сведения из 154 отечественных и 81 зарубежного литературных источников. Диссертация иллюстрирована таблицами, схемами и рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

судебный медицинский интоксикация токсикологический

Предметом изучения были случаи отравления опиатами в Москве, которые являются материалом нашего наблюдения на протяжении последних 9 лет. В основу исследования положен эпидемиологический, токсикологический, клинико-анатомический, танатологический и морфологический анализы материалов погибших при подозрении на отравление опиатами, от осложнений острого отравления и экзогенной интоксикации, обусловленной длительным употреблением наркотических средств на госпитальном и догоспитальном этапах, а так же погибших от других случайных причин на фоне опийного опьянения. При этом тщательно изучены данные секционного, гистологического, судебно-химического исследований и другие особенности, характеризующие смертельные отравления, с которыми приходится иметь дело в практике при повседневном производстве судебно-медицинских экспертиз и исследований.

Нами изучены 425 случаев отравлений опиатами - морфином и героином. В 352 случаях течение отравления закончилось летально, на догоспитальном этапе умерло 227 человек (64, 5%), из них от острого отравления - 197, а 30 человек - от декомпенсации соматической патологии, развившейся в результате наркомании, на фоне опийного опьянения. Из умерших на госпитальном этапе - 59 погибло от острого отравления и ранних его осложнений, а 66 - от поздних осложнений отравления. В 73 случаях, течение острого отравления закончилось выздоровлением пострадавших.

Решить проблему судебно-медицинской экспертизы острых отравлений наркотическими средствами, и наиболее часто встречающимися в практике - опиатами, на основе традиционных описательных методов исследования невозможно. Для современного полноценного научного исследования необходим комплексный подход, отличающийся взаимным проникновением различных теоретических дисциплин и знаний с использованием современных методик, их совместное применение и интерпретация.

Исследование выполнялось в три этапа: на I - проведен эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами, определены качественные и количественные показатели случаев смертельных отравлений опиатами, весь анализируемый сравниваемый судебно-медицинский материал был систематизирован на группы по полу, возрасту, наличию сопутствующей алкогольной интоксикации, длительности наркотизации; на II этапе - проведен токсикометрический, клинико-анатомический и танатологический анализ случаев острых отравлений опиатами; на III - анализ и систематизация морфологических характеристик погибших от отравления опиатами на догоспитальном этапе, проведена систематизация морфологических и лабораторных параметров.

Таблица 1. Материал и методы исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиологический анализ смертельных отравлений опиатами

Разработка объективных и научно-обоснованных подходов современной диагностики смертельных отравлений наркотическими средствами из группы опиатов требует изучения структуры этой патологии.

За период с 1989 по 2006 годы в Москве зафиксировано 5515 случаев смерти от отравлений наркотическими средствами, что составило в среднем 3, 2% от всей насильственной смерти и 5, 2 случая на 100 тыс. населения Москвы. Эпидемиологический анализ этих случаев показал, что частота отравлений наркотическими средствами имеет постоянную тенденцию к увеличению. Применение непараметрического коэффициента корреляции Спирмена показало, что рост случаев смертельных отравлений наркотическими средствами с 1989 по 2006 годы является статистически достоверным (r_s=0, 8; р=0, 0001), с вероятностью безошибочного прогноза выше 99%.

Смертельные отравления опиатами в структуре судебно-медицинского материала занимают не первое место. Однако, по своей общественной, экономической и судебно-медицинской значимости эти случаи, без сомнения, занимают одно из важнейших мест. За 1998-2006 годы в Москве от отравления опиатами погибло 3703 человека, что составило 67, 1% от отравлений наркотическими средствами и 6, 5 % от всех случаев отравлений.

Показатели динамического ряда и ежегодного темпа прироста (убыли) случаев отравлений опиатами свидетельствуют, что пик ежегодного прироста случаев в новом тысячелетии приходится на 2004 год (ТП=186%). Также как и со случаями смертельных отравлений наркотическими средствами вообще, рост случаев отравлений опиатами статистически достоверен (r_s=0, 9; р=0, 037) с вероятностью безошибочного прогноза выше 95%, но с 2002 года.

Подавляющее большинство погибших от отравления опиатами составляют лица мужского пола (87, 55%; ДИ=0, 86-0, 89 при р=0, 05), женского - 12, 48% (ДИ=0, 11-0, 14 при р=0, 05). За период с 1998 по 2006 года на 100 тысяч населения Москвы из числа погибших приходилось 3, 92 мужчины и 0, 57 женщины, то есть мужчин было в 6, 9 раза больше. При сопоставлении пола и возраста погибших установлено, что частота отравлений женщин обратно пропорциональна их возрасту (r_s=-0, 8 при р=0, 05).

Наибольшее число погибших от отравления опиатами отмечается в возрастной группе 21-25 лет (34%; ДИ=0, 33-0, 36; р=0, 05) и 26-30 лет (31, 6%; ДИ=0, 30-0, 33; p=0, 05). На объединенную возрастную группу 21-30 лет, соответствующую наиболее трудоспособному и активному возрасту, приходится 65, 6% умерших (ДИ=0, 64-0, 67; р=0, 05). Динамика показателей числа погибших от отравления опиатами в разных возрастных группах дает нам несколько иное представление. По отношению к 1998 году число погибших в возрастной группе 15-20 лет к 2006 году уменьшилось в 17, 9 раза, в возрастной группе 21-25 лет - в 1, 7 раза, а в возрастных группах 26-30, 31-35 и 36-40 лет число погибших увеличилось в 2, 6, 2, 4 и 1, 7 раза соответственно.

Характеризуя социальный и образовательный уровень погибших, следует отметить тенденцию к распространению наркомании и острых отравлений опиатами, в частности, среди широких социальных слоев: студентов высших учебных заведений, рабочих разных специальностей, лиц, имеющих высшее и среднее образование, военнослужащих, лиц без определенного места жительств, сотрудников правоохранительных органов и др. Ввиду явного преобладания пострадавших, относящихся к отдельным социальным группам и отсутствия четкого разграничения между другими, мы для большей иллюстративности и акцентирования внимания произвели объединение нескольких сотен пострадавших (3703) в группы, терминологически имеющих словарное значение: безработные (27, 7%; 1027) - не имеющие постоянной работы, заработка; рабочие (22, 6%; 838) - заняты физическим трудом в сфере материального производства; служащие (11, 7%; 433) - работники нефизического и умственного труда, получающие фиксированную заработную плату; иждивенцы (10, 5%; 389) - те, кто пользуется помощью со стороны, не используя свои силы, собственные средства и т.п.; учащиеся (6, 4%; 236) - те, кто учится где-либо (школа, училище, техникум, университет). В 21, 1% (780/3703) случаев социальное положение погибших установить не представилось возможным. Сопоставляя данные о социальном положении погибших с полом и возрастом, выявлено несколько важных особенностей. Среди погибших от отравления опиатами учащихся женщин было 13, 8% (ДИ=0, 11-0, 18; р=0, 05), рабочих и служащих 14, 6% (ДИ=0, 11-0, 18; р=0, 05), в то время как среди мужчин, учащихся было только 6, 2% (ДИ=0, 05-0, 07; р=0, 05), рабочих и служащих 23, 4% (ДИ=0, 22-0, 25; р=0, 05). Характеризуя образовательный уровень погибших от отравления опиатами, необходимо отметить, что большинство из них имели среднее (42, 5%; ДИ=0, 41-0, 44; р=0, 05) и среднее специальное (19, 7%; ДИ=0, 18-0, 21; р=0, 05) образование.

В последние годы возросло количество отравлений опиатами на фоне приема алкоголя. По нашим данным, в 40% наблюдений погибшие от отравления опиатами на момент смерти находились в состоянии алкогольной интоксикации. В крови погибших было установлено от 0, 3‰ до 7, 5‰ этилового алкоголя, но в большинстве случаев алкогольное опьянение редко превышало среднюю степень.

Данные проведенного эпидемиологического анализа смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве наглядно свидетельствуют о том, что проблема употребления наркотических средств вообще и опиатов, в частности, остается актуальной и злободневной, не имеет тенденций к снижению и значимость ее по-прежнему велика.

Диагностическое значение содержания морфина в крови и моче при острых отравлениях опиатами

Во всех наблюдениях отравление опиатами было подтверждено материалами дела, клинической картиной, прижизненным количественным обнаружением опиатов и их метаболитов в крови (100%) и моче (53%, 105/198), последующим определением морфина в моче у тех же пострадавших, лечение которым проводили в стационарных условиях, где и наступила смерть (49, 2%, 32/65). Во всех случаях определялся общий морфин (сумма свободных и связанных в виде конъюгатов соединений) в плазме крови и моче методами хромато-масс-спектрометрии (ГХ-МС) и высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Объектом исследования выбран морфин, так как анализ данных литературы показывает, что преимущественным аналитом при судебно-химических и химико-токсикологических исследованиях крови в связи с отравлениями опиатами является, прежде всего, морфин, определяемый в виде общего морфина. Определение общего морфина наиболее объективно отражает действительный уровень концентрации опиатов в трупном материале в сравнении с выявлением свободных неконъюгированных форм морфина, для чего требуется использование отдельной специальной методики (Саломатин Е.М., с соавт., 2005).

В 36, 9% случаев (73/198), течение острого отравления закончилось выздоровлением, а в 63, 1% случаях (125/198) - летальным исходом. Во всех случаях (100%) при токсикологическом исследовании в крови госпитализированных (n=198) по поводу острого отравления находился морфин [1, 5 мкг/мл (0, 1-4, 2 мкг/мл)], у 105 пострадавших (53%) морфин был определен и в моче [4, 6 мкг/мл (0, 01-26, 0 мкг/мл)]. При этом между прижизненным обнаружением морфина в крови и моче существует небольшая положительная взаимосвязь (r_s=0, 2; p=0, 02).

При судебно-химическом исследовании крови, мочи и внутренних органов, умерших от ранних осложнений отравления (n=49), в первые 48 часов от момента госпитализации, лишь в 65, 3% наблюдений (32/49) был обнаружен морфин, но только в моче, концентрация его при этом составила, в среднем 4, 4 мкг/мл (0, 06-12, 0 мкг/мл), в 23 случаях (46, 9%) результат судебно-химического исследования был отрицательным (таблица 2). Какой-либо взаимосвязи между прижизненным обнаружением морфина в крови и посмертным в моче, а также между прижизненным и посмертным обнаружением морфина в моче, выявлено не было.

Таблица 2. Результаты токсикологического исследования крови и мочи пострадавших от отравления опиатами (n=198)

На рисунке 1 наглядно представлена позитивная зависимость «концентрация - эффект» при острых отравлениях опиатами.

Рисунок 1. Риск летальности (%) в зависимости от концентрации общего морфина в плазме крови (мкг/мл)

Главный, из анализа рисунка, вывод заключается в том, что между воздействием опиатов на организм и развитием токсического процесса, существует определенная причинно-следственная связь. При отравлении опиатами, во всем диапазоне встречающихся в практике концентраций метаболитов в крови, величина токсического воздействия превышает пределы физиологической защиты организма, и исход отравления в большинстве случаев остается неопределенным.

Анализ графика показывает, что восходящий участок кривой (от CL₂₅ до CL₇₅), так называемый «основной ответ», при оценке морфина в крови колеблется от 0, 44 мкг/мл до 1, 1 мкг/мл. В диапазоне этих концентраций исход отравления является неопределенным, а риск смерти возрастает по мере увеличения содержания токсического вещества в крови, то есть организм находится в критическом состоянии. При оценке организма в критическом состоянии целесообразно в качестве объективного критерия использовать значение средней смертельной концентрации токсичного а (CL₅₀), который для крови равен 0, 78 мкг/мл. При концентрации морфина в крови свыше 2, 0 мкг/мл, независимо от дальнейшего возрастания концентрации, кривая графика занимает горизонтальное положение (верхняя асимптома), что соответствует несовместимому с жизнью (необратимому) уровню отравления. Наклон кривой «концентрация-эффект», особенно вблизи среднего значения, характеризует разброс концентраций, наиболее часто встречающихся в практике. Кроме этого «наклон» показывает, как изменится риск наступления летального исхода от действия опиатов с изменением концентрации их метаболитов.

Случаи, использованные для анализа токсичности опиатов, были отобраны случайным способом, единственным критерием было количественное определение морфина в крови и моче, поэтому можно считать, что они отражают типичную ситуацию отравлений опиатами во всем их многообразии (разный возраст и пол, наличие соматической патологии, сопутствующее алкогольное опьянение).

Вычисление максимальных и минимальных интервалов концентраций морфина в крови (CL₀ - CL₂₅, CL₅₀ - CL₇₅, CL₇₅ - CL₁₀₀) позволило выделить диапазоны концентраций (M±2s), включающие 95, 4 % действительно наблюдаемых значений, которые мы сочли возможным обозначить как: пороговая концентрация (CL₀ - CL₂₅), критическая концентрация (CL₂₅ - CL₇₅) и смертельная концентрация (CL₇₅ - CL₁₀₀), согласующиеся с предложенным нами графиком (см. рисунок 1). При установлении диагноза смертельного отравления опиатами, ориентироваться следует на эти параметры (таблица 3).

Таблица 3. Риск летальности и параметры концентраций морфина в крови

Нужно иметь в виду, что отравления опиатами нередко возникают на фоне алкогольного опьянения, кроме того на течение отравления могут оказать влияние пол и возраст, уровень выработанной толерантности к опиатам. Для установления различия токсичности опиатов в зависимости от этих факторов, материал исследования был стратифицирован и выделены более узкие группы. Мы понимаем, что разделение по полу или возрасту, наличию фонового алкогольного опьянения или уровню толерантности - условно, но все же изучили токсичность опиатов в каждой из этих групп, выявив некоторые особенности.

Анализ токсикологических сведений позволил сформулировать принципиально важные положения, о которых у судебно-медицинских экспертов до настоящего времени нет четкого представления. Эти положения имеют существенное значение для посмертной диагностики отравлений наркотическими средствами опийного ряда и дифференцирования этого состояния от других причин, от которых может наступить смерть на фоне опийного опьянения, а именно:

1. Однозначное толкование результатов положительного судебно-химического исследования как доказательства смертельного отравления опиатами, особенно если их метаболиты обнаружены только в моче, даже если они определены и количественно - недопустимо;

2. Безусловным требованием точного установления факта смертельного отравления опиатами является количественное определение их метаболитов только в крови;

3. Смерть от отравления опиатами может наступить во всем диапазоне обнаруживаемых концентраций;

4. При концентрации морфина в крови на уровне пороговых значений, версия об отравлении опиатами, как основной причине смерти, должна быть отвергнута; при критической - риск наступления смерти от отравления опиатами высоковероятен, при этом нужно учитывать то, что течение отравления опиатами у мужчин и женщин, у лиц с высокой и низкой толерантностью к опиатам и у находящихся в состоянии алкогольного опьянения различается. При прочих равных условиях риск наступления смерти у лиц с высокой толерантностью к опиатам в 3, 8 раза ниже, по сравнению с лицами, у которых толерантность еще невелика; у женщин - в 1, 3 раза ниже, чем у мужчин; а при изолированном отравлении опиатами - в 6, 8 раз ниже, чем на фоне алкогольного опьянения; при смертельных концентрациях морфина - именно отравление наркотическим средством из группы опиатов должно являться основной причиной смерти, независимо от других факторов.

По нашему мнению, только после проведения количественной оценки риска летальности при определенной концентрации морфина в крови с учетом пола, возраста, алкогольного опьянения и сопутствующей соматической патологии ответ на поставленный вопрос о смертельном отравлении может быть утвердительным. Следовательно, другие случаи следует признать фоновой, не смертельной интоксикацией, или наркотическим опьянением. Это касается и результатов посмертного количественного определения опиатов (морфина) в моче. Каждый случай такого положительного результата следует рассматривать лишь как факт, подтверждающий употребление опиатов перед смертью, а не безусловно свидетельствующий о наступлении смерти в результате отравления ими.

Особенности клинического течения и исхода интоксикаций опиатами

Чтобы разобраться с особенностями течения острого отравления опиатами и наметить возможные пути механизма наступления смерти в этих случаях мы изучили клиническую картину отравлений, уровень декомпенсации основных жизнеобеспечивающих систем организма (центральной нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем), сопоставляя эти данные с концентрацией общего морфина в плазме крови.

Анализируя все отобранные нами объекты (n=198) и сравнивая отдельные клинические характеристики между пострадавшими разных групп: выздоровевших (группа 1, n=73) и умерших (группа 2, n=125), были выявлены некоторые особенности. В клиническом течении острого отравления опиатами выявляется довольно специфическое поражение органов и систем - угнетение деятельности центральной нервной системы и дыхания, гемодинамические нарушения, миоз, нарушение ритма сердца, то есть - симптомы, которые в своей совокупности могут быть расценены как токсический синдром, обусловленный интоксикацией. Выраженность синдрома и отдельных симптомов острого отравления опиатами в обозначенных нами группах пострадавших была различной.

На момент поступления в стационар состояние пострадавших в большинстве случаев оценивалось как тяжелое (45, 5%; ДИ=0, 38-0, 53; р=0, 05) и крайне тяжелое (26, 3%, ДИ=0, 20-0, 33; р=0, 05), но в случаях закончившихся смертью, общее состояние пострадавших при госпитализации было более тяжелым (Kruskal-Wallis (Н)=28, 10, p<0, 001; ч2=13, 98, df=1, p=0, 0002). Общее состояние пострадавших не всегда полно и адекватно отражает вероятность исхода отравления. Так, в 9, 1% случаев, когда на момент госпитализации состояние пострадавших оценивалось как крайне тяжелое, течение острого отравления закончилось благоприятно - выздоровлением. Нередки и противоположные случаи, когда тяжесть состояния может казаться еще вполне допустимой, но возникают угрожающие жизни состояния - угнетение сознания, брадикардия, гипотония, апноэ, указывающие на нарушение деятельности стволовых отделов головного мозга - приводящие к наступлению смерти. Иными словами, кажущаяся тяжесть состояния, как бы она не была важна, сама по себе мало ориентирует на закономерности течения острого отравления опиатами.

Среди симптомов поражения центральной нервной системы в наших случаях наибольшие изменения касались нарушения сознания. При отравлении опиатами ведущая роль принадлежит выключению сознания по стволовому типу: оглушение, сопор, кома, а в случаях тяжелых нарушений дыхания и глубокой гипоксии мозга нередко возникает судорожный синдром. В дальнейшем, на соматогенной стадии острых отравлений неврологическая симптоматика предопределяется отеком мозга и нарушениями мозгового кровообращения.

Длительная утрата сознания чаще отмечалась среди пострадавших, доставленных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, среди них было 77, 7% случаев, когда сознание не восстановилось до наступления летального исхода. На догоспитальном этапе у 7, 1% пострадавших отмечалось психомоторное возбуждение, у 28 пострадавших (14, 1%) - судороги. При остром отравлении опиатами часто отмечалась рвота (23, 2%), которая, являясь следствием раздражения рвотного центра продолговатого мозга и угнетением при коме механизмов рвотного акта. Рвота на госпитальном этапе чаще констатировалась у пострадавших с легким и средней тяжести состоянием. В большинстве наблюдений уровень сознания пострадавших был угнетен до поверхностной (37, 4%; ДИ=0, 31-0, 44; р=0, 05) и глубокой (21, 7%; ДИ=0, 16-0, 28; р=0, 05) комы, но в случаях закончившихся смертью пострадавших угнетение центральной нервной системы при госпитализации в стационар было более выраженным - до полного угнетения деятельности центральной нервной системы (Kruskal-Wallis (Н)=35, 86, p<0, 001; ч2=34, 06, df=1, p<0, 0001).

Во многих случаях у пострадавших от отравления опиатами имели место нарушения внешнего дыхания (89, 4%), в подавляющем большинстве случаев по смешанному типу. Частота его резко (до уровня брадипноэ) (47, 5%; ДИ=0, 40-0, 55; р=0, 05) и умеренно (26, 8%; ДИ=0, 21-0, 34; р=0, 05) снижалась. Наиболее тяжелое поражение дыхательной системы отмечалось в группе с неблагоприятным исходом острого отравления (Kruskal-Wallis (Н)=47, 34, p<0, 001; ч2=4, 0, df=1, p=0, 04). Обращает на себя внимание, что у лиц первой группы (с благоприятным исходом) нарушения внешнего дыхания по центральному типу было отмечено в 24, 6% наблюдений, а среди лиц, течение отравления которых закончилось смертью - у 12, 0%. При сопоставлении сведений, касающихся угнетения дыхания и уровня нарушения сознания, установлено, что угнетение дыхания преобладает над глубиной поражения центральной нервной системы и встречается даже у пострадавших с сохраненным сознанием. Так, среди лиц с ясным сознанием (12 наблюдений), снижение частоты дыхания отмечено было в 4 наблюдениях (33, 3%). При коме разной глубины (117 наблюдений), нарушения дыхания зафиксировано в 112 случаях (95, 7%). Нарастание частоты дыхания и особенности нарушения его ритма являются показателями угрожающей декомпенсации мозговых функций. Нарушения дыхания уже при поступлении в стационар часто (55, 5%) сопровождались развитием острой дыхательной недостаточности, потребовавшей реанимационного пособия: в 29, 1% случаях была проведена интубация трахеи, в 70, 9% - искусственная вентиляция легких. Острая дыхательная недостаточность развивалась на фоне коматозного состояния, при этом длительность как поверхностной, так и глубокой комы была более чем в 4 раза больше при смертельных концентрациях морфина в крови, по сравнению с критическими и составляла соответственно 41, 9±12, 3 часа и 30, 3±2, 6 часа; 9, 5±0, 9 часа и 6, 2±2, 2 часа.

Кроме того, клинические наблюдения свидетельствуют о том, что случаи острых отравлений опиатами, когда в крови обнаруживаются пороговые и критические концентраций морфина, нередко сопровождаются развитием бронхитов и пневмоний (56, 2%; ДИ=0, 45-0, 56; р=0, 05). В случаях смертельных концентрацией, отравление может осложняться развитием отека легких (17, 7%; ДИ=0, 08-0, 32; р=0, 05).

Максимальная информация об основных показателях работы сердца и кровообращения является одним из обязательных условий адекватной оценки тяжести течения отравления. Хорошо известно, что даже на минимальную химическую травму организм реагирует достоверным увеличением числа сердечных сокращений. Отклонение пульса от пределов физиологической нормы были констатированы у 66, 6% пострадавших более характерно замедление пульса (33, 8%), реже встречается тахикардия (10, 6%). Нормальное артериальное давление и гипертония на уровне и выше возрастной нормы (145/85-150/90 мм.рт.ст.) в наших наблюдениях встретилось в 36, 4% случаев. Артериальная гипотония с уровнем давления ниже 100/60 мм.рт.ст. была отмечена у 48, 9% пострадавших. Четко прослеживается нарастание частоты и выраженности гипотонии по мере усугубления клинической декомпенсации. Следует отметить, что у большинства пострадавших артериальная гипотония выявилась при поступлении, а в процессе наблюдения, как правило, она была стойкой и почти в половине случаев - нарастающей. Нередко, больным с выраженной снижением давления, развитием гиповолемии и сердечно-сосудистой недостаточности, ставился диагноз - экзотоксический шок (10, 6%). Его развитие было более характерно для случаев, закончившихся смертью пострадавших (Kruskal-Wallis (Н)=5, 59, p=0, 02; ч2=5, 62, df=1, p=0, 02).

По другим симптомам отравления и по концентрации морфина в крови, выделенные нами группы пострадавших достоверно не различались (p=0, 1).

Разделив пострадавших от отравления опиатами на группы по уровню концентрации общего морфина в крови и сравнив их между собой, мы выявили несколько особенностей. Наибольшие различия в тяжести и особенностях течения острого отравления опиатами отмечены у пострадавших, в крови которых были выявлены смертельные (n=45) и пороговые (n=107) концентрации морфина. Различий между пострадавшими с критическим (n=46) и смертельным (n=45) уровнем морфина в крови выявлено не было, то есть по своим характеристиками они были близки друг к другу, в статистическом отношении составляя одну совокупность. При сравнении времени, проведенного в стационаре до наступления летального исхода, с уровнем морфина в крови установлено, что пострадавшие с пороговыми концентрациями по этому показателю существенно отличались от пострадавших, в крови которых были выявлены критические и смертельные показатели (Kruskal-Wallis (Н)=52, 18, p<0, 001; ч2=49, 17, df=1, p<0, 001). При пороговых концентрациях смерть пострадавших наступала в пределах 14-28 дней, в то время как при критических и смертельных - в пределах 14 дней. При пороговых концентрациях морфина в крови (n=107) общее состояние пострадавших чаще оценивалось как удовлетворительное (14, 0%) и средней тяжести (31, 8%), при критических - тяжелое (69, 6%), а при смертельных - крайне тяжелое (75, 6%). По этому показателю группа пострадавших с пороговой концентраций морфина в крови отличалась от двух других (Kruskal-Wallis (Н)=48, 92, p<0, 001; ч2=30, 71, df=1, p<0, 001), а между тяжестью состояния и концентрацией морфина в крови была выявлена не очень сильная, но статистически достоверная связь (r_S=0, 4, p=0, 05).

Пороговые концентрации морфина в крови чаще сочетались с угнетением уровня сознания до прекомы (45, 8%) и поверхностной комы (32, 7%), критические - до поверхностной комы (76, 1%), а смертельные - до глубокой комы (68, 9%), при этом пострадавшие с пороговыми значениями морфина в крови отличались от других (Kruskal-Wallis (Н)=53, 86, p<0, 001; ч2=32, 28, df=1, p<0, 001). Между уровнем угнетения сознания и концентрацией морфина в крови была выявлена не очень сильная, но статистически достоверная связь (r_S=0, 5, p=0, 05).

Во всех изученных нами случаях дыхание чаще всего было угнетено до уровня брадипноэ (47, 5%), но полное угнетение дыхания (до уровня апноэ) отмечалось только среди пострадавших, в крови которых был обнаружен морфин на уровне смертельных показателей (46, 7%). По уровню угнетения дыхания пострадавшие со смертельными концентрациями морфина в крови отличались от группы с критическими и пороговыми значениями морфина (Kruskal-Wallis (Н)=32, 28, p<0, 001; ч2=30, 36, df=1, p<0, 001). Угнетение дыхания взаимосвязано с концентрацией морфина в крови (r_S=0, 4, p=0, 05).

Такой неврологический признак как изменение ширины зрачка, встречался и в наших наблюдениях, так - сужение зрачка (миоз) отмечался у большинства пострадавших (88, 9%) только в случаях сопровождавшихся обнаружением смертельных концентраций морфина в крови; встречались наблюдения, когда зрачок был расширен (мидриаз) (28, 9%), но по этим признакам пострадавшие с различной концентрацией морфина в крови не различались (р=0, 3), а наличие признака не было связано с уровнем химической травмы (r_S=0, 1, р=0, 3).

Показатели артериального давления в пределах возрастной нормы были отмечены лишь в наблюдениях, когда концентрация морфина в крови была на уровне пороговых значений (80, 4%). При критических концентрациях морфина в крови часто отмечалось умеренное снижение артериального давления (гипотония) (58, 7%), а при смертельных - гипотония (60, 0%) и сосудистый коллапс (40%). Больше всего случаев, когда у пострадавших развился экзотоксический шок, относилось к наблюдениям со смертельными концентрациями морфина в крови (51, 1%). По этому показателю группа больных со смертельными концентрациями морфина, отличалась от пострадавших с пороговым и критическим уровнем химической травмы (Kruskal-Wallis (Н)=30, 25, p<0, 001; ч2=30, 40, df=1, p<0, 001), а развитие экзотоксического шока напрямую связано с уровнем морфина в крови (r_S=0, 4, р<0, 001). По уровню нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы пострадавшие с концентрацией морфина в крови на уровне пороговых показателей, статистически достоверно отличались от пострадавших с критическими и смертельными цифрами морфина Kruskal-Wallis (Н)=65, 62, p<0, 001; ч2=80, 33, df=1, p<0, 001). Снижение артериального давления в случаях отравления опиатами напрямую зависит от уровня морфина в крови (r_S=0, 6, р<0, 001).

До настоящего времени попытка охарактеризовать структуру клинических проявлений острых отравлений носили чисто эмпирический характер. Группировка же клинических и морфологических признаков отравлений в соответствии с величиной их концентрационных порогов имеет высокую объективность и позволяет более полно раскрыть патогенетические механизмы нарушения функций организма. Исходя из того, что индивидуальный ответ на токсическое вещество в крови может заметно варьировать, мы определили среднее значение концентрации морфина в крови, то есть величину, характеризующуюся появлением токсического эффекта в половине наблюдений и ее 95% доверительный интервал (таблица 4). В таблице представлены сведения относительно зависимости клинической картины отравления опиатами от исходного уровня морфина в крови, где признаки систематизированы согласно величине концентрации, при которой они обнаруживаются (концентрационный порог). Представленные в таблице сведения мы предлагаем использовать в повседневной практике для выяснения вопроса, - какие признаки патологического процесса можно ожидать в зоне каждой концентрации морфина в крови. Кроме того, при известной концентрации морфина в крови можно установить характерную картину клинических проявлений, а по сочетанию клинических признаков - исходную ориентировочную исходную концентрацию токсического а. Другой вывод, вытекающий из анализа данных представленных в таблице, заключается в том, что при пороговых концентрациях яда в крови клиническая симптоматика минимальна и проявляется преимущественно набором специфических признаков, по мере увеличения концентрации до критической или смертельной синдромокомплекс ответной реакции приобретает все более неспецифический характер.