Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций опиатами

Таблица 4. Концентрационные пороги клинической картины острых отравлений опиатами

Основная трудность оценки реакции организма как целого заключается в системности его ответа. Практически невозможно локализовать какую-либо часть организма - системы с очень сложными и взаимосвязанными функциями. В методологическом плане решению этой задачи более всего соответствует метод факторного анализа, суть которого в медицинском приложении заключается в построении математических конструкций - взаимосвязанных (коррелирующих) признаков, объединенных, по принципу общности изменений в патологическом процессе, в факторы. Этот метод анализа позволяет не только устанавливать причинно-следственные связи, но и давать им количественную характеристику, т. е. обеспечивать измерение влияния факторов на общий патологический процесс. Это делает анализ объективным и точным, а выводы - обоснованными и достоверными.

Факторный анализ в группе пострадавших от отравления опиатами (n=198) был проведен по 26 основным показателям, играющим роль в формировании патологического процесса, развитии критических и терминальных состояний. Факторные нагрузки менее 0, 35 не учитывались. Факторный анализ, выявил общность и различие в ответной реакции организма на отравление опиатами. Общность заключается в том, что в первую очередь на отравление опиатами организм отвечает симптомокомплексом, характеризующим его избирательное, специфическое действие, но ответ не ограничивается этим, а носит системный характер, отражающий вовлечение в патологический процесс других систем организма. Наиболее существенные черты отравлений опиатами представляет I фактор. Состав элементов этого фактора отражает как этиологию и основной специфический эффект отравления (наличие морфина в крови, угнетение деятельности центральной нервной системы в виде таких клинических проявлений, как кома различной глубины), так и его основные клинические проявления (угнетение дыхания, экзотоксический шок) и, в то же время, свидетельствуют об их ведущей роли в исходе отравления. Таким образом, структура рассмотренного фактора демонстрирует, что ответ организма носит интегральный, системный характер. В данной интегральной реакции ведущим элементом является угнетение деятельности центральной системы (об этом свидетельствует величина факторной нагрузки глубокой комы - 0, 92). Напротив, обобщенные в факторе IV другие проявления отравления опиатами (возникающие на догоспитальном этапе осложнения, нарушения ритма сердца, пол, возраст) к информативным признакам не относятся, так как самостоятельного влияния на исход отравления не оказывают. Факторный анализ клинической картины отравлений опиатами определил наибольшую значимость в патогенезе данных интоксикаций роль угнетения центральной нервной системы. Однако все органы тесно взаимосвязаны, и каждый из них может изменять свою функцию, лишь отражая или вызывая изменения в остальных органах и системах. Поэтому судебно-медицинская экспертиза отравлений опиатами осложняется еще и тем, что в клинической картине отравлений регистрируются не только «специфическая» симптоматика, но и значительное число неспецифических эффектов. В их числе нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения ритма сердца, пневмонии, инфекционные осложнения и прочие, которые возникают в завершающей (соматогенной) фазе отравления.

Таким образом, мы произвели многомерный анализ клинического течения острых отравлений опиатами, но чтобы объединить все эти признаки по принципу подобия необходимо внести в их структуру ясность и классифицировать. Синтез всех элементов клинической картины острого отравления опиатами по принципу подобия можно достичь с помощью процедуры кластеризации. Ниже приведен рисунок 2 с топологическим представлением (дендрограммой) взаимосвязей между отдельными клиническими проявлениями острого отравления опиатами.

Следует иметь в виду, что процесс объединения признаков в кластеры начинается с того признака, который в их перечне представлен первым. На представленной дендрограмме «исход отравления» (признак-классификатор) занимает крайнюю позицию, а последовательность расположенных следом соподчиненных признаков автоматически ранжирована в соответствии с их уровнем близости к первому.

Как видно из дендрограммы, мы имеем дело с двумя локальными группировками признаков: 1-16 и 17-22. Интересно отметить, что первая группа признаков (1-16) состоит в свою очередь из трех подгрупп (1-5, 6-10 и 11-14) и двух отдельных признаков - 15 и 16. Очень большое расстояние между левыми (1-16) и правыми (17-22) кластерами, равное примерно 1200 единицам, говорит о том, что взаимосвязь между этими двумя группировками признаков минимальна. Представленная дендрограмма демонстрирует сложность, но, в то же время определенную иерархическую упорядоченность функционально-структурных связей организма при отравлении опиатами. Например, показатели функции центральной нервной системы (угнетения сознания разной глубины) расположены в одной зоне. Выступая первоначально в качестве самостоятельных элементов, они далее объединяются в графы, соответствующие принадлежности к определенной функции организма, а на уровне близости (межкластерного расстояния) 160 сливаются воедино, отражая присущую им общность в нейротоксическом эффекте опиатов.

В клиническом течении отравления опиатами, закончившегося летально патологический процесс обычно идет по следующей цепочке: угнетение деятельности центральной нервной системы, угнетение дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность. На дендрограмме эти три лидирующих в картине отравления синдрома переплетены несколькими вертикальными и горизонтальными связями, отражающими их соподчиненность, соучастие и взаимоследование и, в то же время, вместе с концентрацией морфина в крови, объединены в единый граф. Напротив, на правом фланге рисунка представлены те признаки, участие которых в патологическом процессе, именно отравления и влиянии на исход в виде смертельной интоксикации наименьшие, но важность их трудно переоценить, они отражают осложнения соматогенной фазы.

Критически проанализировав сроки наступления смерти пострадавших от отравления опиатами и сопоставив эти сведения с клиническими проявлениям, мы выделили четыре периода течения острого отравления опиатами во времени: I - период непосредственного токсического действия (до 12 час), в котором проявляется специфическое действие опиатов, характеризуется он параличом дыхательного и сосудодвигательного центров, а смерть наступает от дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности при смертельных концентрациях морфина в крови; II - период ранних осложнений (12-72 час), в котором происходит выведение токсического вещества из организма и возникают ранние осложнения отравления - гипотония и коллапс, отек легких, токсическая кома, смерть наступает от острой сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности, отека головного мозга при пороговых или смертельных концентрациях морфина в крови; III - период поздних осложнений (72-288 час), в котором развиваются такие осложнения как пневмония и энцефалопатия, на момент смерти у пострадавших в крови не содержится токсических, но при госпитализации концентрация морфина была на уровне пороговых и критических значений; IV - период генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии, обусловленной наркоманией (288 - 516 час), когда смерть наступает от генерализованной инфекции или осложнений хронической экзогенной интоксикации, при этом на момент смерти у пострадавших в крови не содержится токсических, но при госпитализации концентрация морфина была на уровне пороговых значений.

Далеко не все симптомы, отражающие клиническую картину отравления опиатами, характеризуются заметным влиянием на наступление летального исхода. Так, вычисленный нами коэффициент ранговой корреляции Спирмена при установлении тесноты взаимосвязи между наступлением смерти и различными симптомами клинического течения отравления свидетельствует о том, что при острой интоксикации опиатами наибольшее влияние на развитие неблагоприятного исхода оказывают факторы, отражающие тяжелые нарушения функции системы дыхания: апноэ (r_s=0, 8; р<0, 05), обтурационно-аспирационный синдром (r_s=0, 7; р<0, 05), пневмония (r_s=0, 6; р<0, 05); функции центральной нервной системы: вторичная кома (r_s=0, 5; р<0, 05), кома на догоспитальном этапе (r_s=0, 4; р<0, 05), энцефалопатия (r_s=0, 5; р<0, 05); нарушение функции системы кровообращения (r_s=0, 8; р<0, 05).

При остром отравлении опиатами в первые 72 часа смерть была обусловлена нарушением дыхания по центральном типу, глубоким коматозным состоянием, осложненным нарушениями гемодинамики и отеком легких. Это подтверждается выраженной и статистически значимой взаимосвязью между неблагоприятным исходом в данный период с коматозным состоянием (r_s=0, 9; р<0, 05), депрессией функции дыхания (r_s=0, 8; р<0, 05), отеком легких (r_s=0, 6; р<0, 05). При смерти, наступившей позже 72 часов, ведущее значение приобретала продолжительность коматозного состояния с различными осложнениями (r_s=0, 9; р<0, 05): пневмонией (r_s=0, 6; р<0, 05) и энцефалопатией (r_s=0, 5; р<0, 05). Начиная с пятых суток после отравления в соматогенной фазе острого отравления наибольшее значение, для развития летального исхода, имели: пневмонии (r_s=0, 9; р<0, 05), энцефалопатия в виде вторичной комы (r_s=0, 8; р<0, 05). Наблюдаемая сильная и статистически достоверная взаимосвязь указывает, что в соматогенном периоде отравлении существует практически изолированное влияние какого-нибудь одного из этих факторов в развитии критического и терминального состояния.

Морфологический анализ при различных вариантах интоксикаций опиатами

Наши предыдущие исследования и данные проведенного обзора литературы свидетельствуют о том, что выявляемые морфологические особенности погибших от острого отравления опиатами следует объединить в две группы: признаки быстро наступившей смерти и признаки экзогенной интоксикации, обусловленные употреблением токсических веществ в течение длительного времени. Все изученные нами погибшие (352 наблюдения) страдали соматической патологией, связанной с наркоманией. Среди внутренних органов и систем, играющих ключевую роль в реализации соматической патологии, обусловленной употреблением опиатов, в первую очередь можно выделить сердечно-сосудистую и центральную нервную системы.

В небольшом количестве современных работ, касающихся проблемы острых смертельных отравлений наркотическими веществами, обобщающих немногочисленные наблюдения, сведения о характере и степени поражения органов и систем крайне скупы, в них нет единого мнения о причинах смерти, хотя известно, что смерть при остром отравлении наркотическими веществами может наступить как непосредственно после его введения в токсической концентрации (токсикогенная фаза), так и через некоторое время, когда токсическое вещество в организме уже полностью разрушено или присутствует в следовых концентрациях (соматогенная фаза). Следует указать, что морфологические исследования, к сожалению, проводятся по органному принципу без учета изменений целостного организма, что, на наш взгляд, может привести к искажениям и неправильной оценке полученных результатов и их интерпретации.

Нами был проведен клинико-анатомический и морфологический анализ 125 летальных исходов, наступивших в результате острого отравления опиатами на госпитальном этапе, и морфологический анализ 227 трупов умерших на догоспитальном этапе. Основной нашей целью было выявления механизма наступления смерти, наличия осложнений и непосредственной причины смерти в этих случаях.

Морфологические признаки, обнаруженные у погибших на госпитальном этапе, мы систематизировали с учетом токсикогенной и соматогенной фаз острого отравления, сроков наступления смерти пострадавших. При наружном, внутреннем и гистологическом исследовании пострадавших этой группы морфологическая картина отравления характеризуется большим разнообразием. Каждый отдельно взятый выявленный признак не являлся специфичным, однако, если сопоставить зависимость проявлений морфологии с хронологией отравления, то можно отметить определенную последовательность и взаимосвязанность клинико-функциональных проявлений и характеризующих их морфологических эквивалентов.

Анализ материалов 352 судебно-медицинских заключений свидетельствует, что 72, 7% умерших скончались непосредственно от интоксикации, в результате ранних осложнений отравления (острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностей, токсической комы). В 66 наблюдениях (18, 8%) течение острой интоксикации опиатами осложнилось возникновением нового патологического процесса (пневмонии, энцефалопатии, сепсиса), рассматриваемого как осложнение основного заболевания, повлиявшего на наступление летального исхода. В 30 случаях (8, 5%) наступление летального исхода было связано с декомпенсацией соматической патологии, обусловленной употреблением наркотических веществ в течение длительного времени. Более подробно данные представлены в таблице 5.

Таблица 5. Непосредственные причины смерти при острой интоксикации опиатами

Так как основной нашей целью было выявление механизма наступления смерти, непосредственной причины смерти и основных осложнений при остром отравлении опиатами, то имеющиеся случаи летального исхода при наличии в крови и моче различных концентраций морфина мы разделили на две группы. Критерием разделения служила концентрация морфина, обнаруженная в крови и (или) в моче. Если в крови было обнаружено свыше 2, 0 мкг/мл, а в моче свыше 6, 1 мкг/мл морфина, то умершие были отнесены в первую группу, остальные случаи составили вторую группу.

Первую группу составили 322 случая, когда смерть наступила от острого отравления опиатами (на месте происшествия - 197 человек, в стационаре - 125). Вторую группу составили 30 умерших от декомпенсации соматической патологии, обусловленной длительным употреблением наркотических веществ, на фоне опьянения опиатами.

Исследуя умерших от отравления опиатами, мы выявляли различные морфологические признаки, характеризующие нарушения гемодинамики, компенсаторно-приспособительные, деструктивные, воспалительные изменения. Тем не менее, мы попытались сгруппировать морфологические эквиваленты этих неспецифических реакций, связав их некоторыми синдромами, которые относятся к общепатологическим, неспецифическим комплексам и сами по себе не относятся к какой-либо нозологической форме, но в некоторых случаях могут явиться непосредственной причиной смерти.

Полученные результаты анализа морфологической характеристики судебно-медицинского материала объективно свидетельствует о достоверной дифференциации выделенных групп погибших между собой и характеризуют механизм наступления смерти в этих случаях.

Нами выявлено, что в случаях смерти от токсического действия наркотического вещества, обусловленной специфическим действием опиатов, морфологическая картина не отличалась какой-либо специфичностью, а характерной особенностью изменений у этой группы умерших было преобладание патологических явлений, первично вызванных гипоксией, гипотонией, системными гемодинамическими расстройствами.

Как показал проведенный анализ клинического материала, через 2-3 дня симптомы специфической и неспецифической реакций организма, соответствующих токсикогенной и соматогенным фазам на действие опиатов, исчезают, и течение отравления вступает в следующую фазу - фазу поздних осложнений. Группу умерших от поздних осложнений отравления опиатами составили 66 трупов лиц обоего пола, лечение которых закончилось летальным исходом, наступившим от пневмонии, энцефалопатии или генерализации инфекции.

Характерной особенностью изменений умерших этой группы являются тяжелые и обширные воспалительные поражения легких, постгипоксические повреждения головного мозга, сердечная недостаточность.

Морфологические признаки, выявляемые у умерших от острого отравления опиатами с учетом токсикогенной и соматогенной фаз, нами сгруппированы и представлены на рисунке 3.

Рисунок 3. Различие в интенсивности и частоте морфологических признаков при различных вариантах интоксикаций опиатами (Н-критерий Крускала-Уоллиса, при р<0, 01).

Признаки: 1 - резкая насыщенность и синюшность трупных пятен; 2 - расширение и полнокровие сосудов оболочек глаз; 3 - синюшность и цианоз кожи, слизистых оболочек и ногтевых лож; 4 - бледность кожного покрова и слизистых оболочек; 5 - венозное полнокровие внутренних органов; 6 - увеличение массы головного мозга, его полнокровие и отек; 7 - полнокровие и отек мягких мозговых оболочек; 8 - отек сосудистых сплетений головного мозга; 9 - очаговые кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки; 10 - увеличение массы легких, их полнокровие и отек; 11 - расширение плевральной лимфатической сети; 12 - пенистая жидкость в трахее, бронхах, носовой и ротовой полостях; 13 - очаговые кровоизлияния под плевру легких; 14 - кровоизлияния в ткань легких; 15 - ателектазы легких; 16 - перерастяжение темной жидкой кровью правого предсердия и полых вен; 17 - увеличение массы сердца; 18 - точечные и очаговые субэндокардиальные кровоизлияния; 19 - неравномерное кровенаполнение миокарда; 20 - увеличение массы печени; 21 - очаговые кровоизлияния в ткань поджелудочной железы; 22 - переполнение мочевого пузыря; 23 - паретическое расширение кишечника; 24 - системные гемоциркуляторные нарушения в органах; 25 - преимущественно периваскулярный отек мозга; 26 - периваскулярные кровоизлияния в мозге; 27 - отек легкого; 28 - интраальвеолярные кровоизлияния; 29 - очаговая эмфизема и ателектазы легких; 30 - межуточный отек миокарда; 31 - периваскулярные геморрагии в миокарде; 32 - очаговые кровоизлияния в поджелудочной железе; 33 - очаговые кровоизлияния в селезенке; 34 - двусторонняя бронхопневмония; 35 - абсцедирующая бронхопневмония; 36 - абсцессы головного мозга, сердца и почек (сепсис); 37 - набухание и ишемические повреждения нейронов; 38 - участки делипоидизации коркового вещества надпочечника; 39 - дистрофические изменения кардиомиоцитов; 40 - контрактурные изменения и глыбчатый распад кардиомиоцитов; 41 - дистрофические и аноксические изменения головного мозга; 42 - альвеолит; 43 - фокусы пневмонии.

Во всех исследуемых случаях выявленные макро- и микроскопические признаки токсического действия опиатов развертывались на фоне морфологической картины поражения внутренних органов, обусловленного употреблением наркотических веществ в течение длительного времени, которая достаточно хорошо изучена и предложена для использования в судебно-медицинской практике.

Танатологические особенности при различных вариантах интоксикаций опиатами

Приведенные морфологические характеристики умерших от отравления опиатами в стационаре показали, что решение ряда практических и диагностических задач невозможно без углубленного танатологического анализа. В ходе проведенного исследования судебно-медицинского материла мы попытались, выделить преобладающие типы терминальных состояний в каждом конкретном случае.

Интегральная ретроспективная оценка представленных клинических данных, относящихся к премортальному периоду течения острого отравления опиатами, показала, что развитие терминального состояния индуцируется возникновением той или иной несостоятельности жизненно важного органа (головного мозга, сердца, легких). Иногда она бывает изолированной, а нередко сочетается с несостоятельностью других жизненно важных органов.

Проведенный нами клинико-морфологический анализ дает основание для вывода, что в каждом конкретном случае развитие премортального периода связано с патологическими процессами, трактовка которых неоднозначна в связи со сложностью развивающихся причинно-следственных отношений. Острое отравление опиатами, выступающее как основное заболевание, приводит к развитию разных типов терминальных состояний и, следовательно, различным непосредственным причинам смерти. Острое отравление опиатами еще при жизни больного может вызвать несостоятельность любого из трех жизненно важных органов - сердца, легких или головного мозга и развитие соответствующего типа терминального состояния (рисунок 4), обусловленного непосредственным токсическим действием наркотического вещества.

Рисунок 4. Принципиальная схема танатогенеза при отравлении опиатами

Сопоставив основные морфологические проявления отравления опиатами с непосредственными причинами смерти (см. таблицу 5) и хронологией течения отравления, мы определили основные этапы танатогенеза. Изучение типов терминальных состояний, которые мы отождествляли с механизмом смерти, при сопоставлении с морфологической картиной отравления показало, что каждому типу соответствует характерный комплекс морфологических признаков, по которым выделенные нами группы статистически достоверно различались.

В ходе проведенного исследования выявлены случаи с клинической и соответствующей ей определенной морфологической картиной, которые были объединены в группу с преобладанием мозгового типа терминального состояния. В наблюдениях, вошедших в эту группу, на первое место выступало угнетение сознания, и в меньшей степени наблюдались нарушения со стороны легких и сердца в виде брадипноэ и брадикардии, нарушения ритма дыхания и его внезапной полной остановки. Каких-либо особенных внешних и внутренних морфологических признаков в случаях с мозговым типом терминальных состояний выявлено не было, однако масса головного мозга в большинстве случаев превышала 1500 г, на разрезе вещество головного мозга было дряблым. При микроскопическом исследовании: в головном мозге - полнокровие сосудов вещества мозга со стазом в капиллярах, в различных участках мозга выявлялись периваскулярные кровоизлияния; резко выраженный периваскулярный и перицеллюлярных отек; дистрофические изменения нейронов коры полушарий характеризовались их набуханием и ишемическими изменениями (сморщивание, гиперхромия ядра, изменение формы ядра), в подкорковых и стволовых отделах отмечались ишемические и более тяжелые изменения нейронов с тигролизом и появлением клеток-теней. В миокарде - венозное полнокровие, умеренный интерстициальный отек, дистрофические изменения кардиомиоцитов, встречались единичные кардиомиоциты с контрактурными изменениями. В легких - полнокровие, интерстициальный и внутриальвеолярный отеки, кровоизлияния.

Другие, выделенные нами случаи, которым соответствовал сердечный тип терминального состояния, клинически характеризовались, в основном, признаками снижения сократительной способности миокарда, тахикардией и тахипноэ, часто с развитием одышки, а непосредственно перед смертью - брадикардией и брадипноэ, что может быть связано с включением в патологический процесс мозговых нарушений и гипоксии. Изменения системной гемодинамики характеризовались коллаптоидным снижением артериального давления. Характерным внешним визуальным признаком являлась бледность (сердечный левожелудочковый тип терминального состояния) или, наоборот, синюшность (сердечный правожелудочковый тип терминального состояния) кожного покрова и слизистых оболочек. При внутреннем исследовании трупа в большинстве случаев определялись признаки острого венозного полнокровия, расширенная плевральная лимфатическая сосудистая сеть, явления отека легких со стеканием с поверхности разреза большого количества пенистой розоватой жидкости, эта жидкость обнаруживалась и в бронхах, трахее, полости рта и носа. Увеличение массы легких (1500-2000 г), печени, селезенки и почек, что связано с их отеком и полнокровием. Правой желудочек, правое предсердие и устья полых вен в большинстве случаев были расширены и заполнены темной жидкой кровью. При микроскопическом исследовании: в миокарде - неравномерное кровенаполнение, интерстициальный отек, снижение выраженности поперечной исчерченности кардиомиоцитов, контрактурные изменения вплоть до зернисто-глыбчатого распада, участки метахромазии по Рего. В головном мозге - капиллярное и венозное полнокровие, периваскулярный и реже перицеллюлярный отек, единичные периваскулярные геморрагии, в нейронах коры признаки ишемического повреждения клеток; в легких - выраженное венозное полнокровие, интерстициальный и внутриальвеолярный отек, участки ателектазов; в печени - полнокровие центральных вен и синусоидных капилляров, расширение пространств Диссе, отек перипортальной соединительной ткани; в почках - дистрофические изменения эпителия канальцев, выраженное полнокровие капилляров клубочков и вен мозгового вещества.

Кроме выделенных нами групп наблюдений с преобладанием мозгового и сердечного типов терминальных состояний, была выделена группа с легочным типом терминального состояния. В этих случаях клиническое течение характеризовалось симптомами преобладающих нарушений вентиляционно-перфузионных, диффузионных, фильтрационно-абсорбционных процессов в легких, что было обусловлено ухудшением проходимости дыхательных путей, нарушениями биомеханики дыхания, воздушности и кровоснабжения легких. Морфологически это проявлялось развитием синдрома острой легочной недостаточности. Из внешних признаков отмечался диффузный цианоз кожи, слизистых оболочек и, особенно, ногтевых лож пальцев кистей. В ответ на снижение газообмена в легких происходит гипервентиляция и, как следствие, появление эмфизематозно расширенных альвеол, которые чередуются с участками спадения альвеол (гемодинамическими ателектазами), возникающими в ответ на относительную гиповолемию и снижение венозного возврата к сердцу и легким. Морфологическим проявлением крайней степени снижения венозного возврата является - острое вздутие легких. При внутреннем исследовании постоянно отмечалось полное заполнение легкими плевральных полостей, прикрытие передними краями области сердца. Правые отделы сердца и просвет центральных вен были заполнены темно-красными рыхлыми кровяными свертками. Какой-либо общей тенденции в изменении массы органов отмечено не было, но масса легких доходила иногда до 3000 г, а легочный коэффициент был 3, 0% и выше. Начиная со вторых суток госпитализации, в легких обнаруживались фокусы пневмонии. При микроскопическом исследовании в легких - спазм артериального и венозного отделов сосудистого русла, интерстициальный (перивазальный и перибронхиальный), интраальвеолярный отек, десквамация альвеолоцитов, появление в просветах альвеол гиалиновых мембран, макрофагов среди отечной жидкости, интенсивно окрашивающейся эозином; начиная со вторых суток в просветах альвеол, альвеолярных ходах, бронхиолах обнаруживались полиморфноядерные лейкоциты и колонии микроорганизмов. В головном мозге - периваскулярный и перицеллюлярный отеки, ишемические изменения нейронов; в миокарде - венозное полнокровие, интерстициальный отек, участки повышенной анизотропии; в печени - расширение пространств Диссе.

На наш взгляд, различие типов терминального состояния в случаях острого отравления опиатами определяется особенностями течения соответствующей фазы острого отравления, развитием связанных с отравлением осложнений, а также наличием сопутствующей патологии, обусловленной хронической наркотической интоксикацией, и конституционно обусловленных особенностей реактивности.

Ретроспективное изучение типов терминальных состояний погибших от отравления опиатами показало, что в нашем материале наиболее частым типом был сердечный (42, 4%), реже наблюдался мозговой (20, 8%), легочный (15, 2%) и смешанный (21, 6%) типы терминальных состояний, развитие которых было обусловлено новыми патологическими процессами, интоксикация опиатами для которых была пусковым моментом.

Изучение структуры непосредственных причин смерти в зависимости от типов терминальных состояний показал, что если сердечный и легочный типы чаще определяли наступление летального исхода при таких непосредственных причинах смерти как экзотоксический шок и его последствия, то мозговой тип терминального состояния имел место в основном при отеке головного мозга, энцефалопатии, а также экзотоксическом шоке и его последствиях. Среди наблюдений со смешанным типом терминального состояния ведущими непосредственными причинами смерти оказались пневмония, отек головного мозга, экзотоксический шок и его последствия.

Как показывает практика, большой дефицит знаний морфологического субстрата критических и терминальных состояний, непосредственно предшествующих наступлению смерти, недостаток клинических и лабораторных сведений о погибших от отравления, отсутствие клинического опыта ставят судебных медиков в невыгодное положение, инициируя шаблонный и трафаретный ход мыслей: если при судебно-химическом исследовании обнаружены токсические вещества - значит, умер от отравления. На современном этапе развития медицины вообще и судебной медицины, в частности, вряд ли кого-то может удовлетворить заключение, что «смерть наступила об отравления опиатами». Нужно знать, какие изменения в организме вызвало это отравление, чем оно отличается от не смертельной интоксикации. В настоящее время посмертная диагностика отравлений опиатами идет по инерции и по трафарету, трупы умерших исследуются, не затрагивая мыслей судебных медиков, но оставляют в сознании недоумения, вопросы и загадки.

Наша цель - дать оценку морфологическим проявлениям отравления опиатами, определить механизмы и причины наступления смерти в этих случаях. Для судебно-медицинской науки и практики решение этих вопросов необходимо, так как они позволяют дать ответ на самый главный диагностический вопрос: что явилось непосредственной причиной смерти, и цепь каких событий привела к этому?

Результат проведенного клинико-морфологического исследования дает основание для вывода о том, что общий токсический эффект опиатов проявляется в основном системным генерализованным поражением сосудистого русла, связанного как с гипоксией, так и с системной гипотоний, которая обусловливает феномен «краевого стояния лейкоцитов», высвобождение лизосомальных ферментов из пристеночно фиксированных нейтрофильных гранулоцитов и приводит к диффузному повреждению эндотелиальной выстилки, что проявляется повышением проницаемости стенок сосудов. Выделенные периоды течения отравления опиатами и соответствующие им типы терминальных состояний характеризовались следующими особенностями. Установлено, что при смерти в I период - непосредственного токсического действия опиатов, в котором проявляется специфическое действие опиатов, морфологические проявления характеризуются развернутой картиной гемодинамических нарушений и проявляются синдромом расстройств кровообращения, отмечаются следующие морфологические признаки: нарушение микроциркуляции, сладж и стаз эритроцитов в сосудах микроциркуляции, отек. II период - ранних осложнений, в котором происходит выведение токсического вещества из организма и возникают ранние осложнения отравления - все морфологические изменения обусловлены нарастающей гипоксией, при которой формируются морфологические изменения, определяющие тяжесть отравления: нарушение микро- и макроциркуляции, кровоизлияния, нарушение функции дыхания и сердечно-сосудистой систем. III период - поздних осложнений характеризуется выраженными дистрофическими и аноксическими изменениями внутренних органов, которые проявляются совокупностью синдромов дисфункции, недостаточности или несостоятельности отдельных органов. IV период - генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии обусловленной наркоманией, с морфологической точки зрения характеризуется известными изменениями внутренних органов, укладывающимися в синдром хронической экзогенной интоксикации.

Обобщенные сведения о механизме развития морфологических изменений в органах и тканях в результате острого смертельного отравления опиатами представлены нами в виде оригинальной схемы (рисунок 7 - «Механизм развития структурных изменений при остром отравлении опиатами).

В ходе проведенного клинического анализа в сопоставлении с морфологической картиной установлено, что после приема опиатов в токсической концентрации может развиться острая дыхательная недостаточность в результате паралича дыхательного центра (мозговой тип терминального состояния, факультативная непосредственная причина смерти). Если не происходит фатального угнетения дыхательного центра, то возникает нарушение дыхания по смешанному типу (аспирационная асфиксия, отек легких), что ведет к дыхательной недостаточности (легочный тип терминального состояния, возможный механизм смерти). На фоне гипоксии развиваются гемодинамические нарушения, прежде всего в головном мозге - постгипоксическая энцефалопатия (мозговой тип терминального состояния как возможный механизм наступления смерти) и в сердце - острая сердечная недостаточность (сердечный тип терминального состояния как возможный механизм наступления смерти). Схематически данные представлены на рисунке 6.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 6. Чередование и смена терминальных состояний у умерших от острого отравления опиатами

Принимая во внимание полученные нами данные, относительно клинического течения отравления опиатами и данные литературы, согласно которым наиболее типичным для токсического действия опиатов является угнетение жизненно важных центров мозгового ствола с нарушением функции дыхания, угнетением экспираторной фазы дыхания (дыхание становится редким, неправильным, приобретает характер Чейн-Стоксова), уменьшается глубина дыхания, вплоть до полного прекращения дыхательных движений (апное), в том числе у больных, находящихся в состоянии сопора или поверхностной комы, можно с определенной долей уверенности говорить, что смерть от отравления опиатами в большинстве случаев связанна именно с мозговым типом терминального состояния. В условиях гемодинамических нарушений и прямого токсического действия опиатов на сердце, развивается сердечный тип терминального состояния. В более отдаленные периоды смерть наступает от пневмонии, энцефалопатии или сепсиса, тип терминального состояния при этом, как правило, смешанный, так как недостаточность испытывают многие органы.

ВЫВОДЫ

1. Результаты эпидемиологического анализа смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве подтверждают актуальность и целесообразность проведенного исследования. Установленные качественные и количественные показатели свидетельствуют не только о статистически достоверном росте случаев смертельных отравлений наркотическими средствами (с 1989 года) и опиатами, в частности (с 2002 года), но и о социальной дезадаптации отдельных слоев современного общества. Основным доводом к последнему тезису являются сами потребители наркотических средств, среди которых мало людей, желающих работать и учиться.

2. Безусловным требованием для установления факта острого смертельного отравления опиатами является только количественное определение их метаболитов в крови. Результаты посмертного количественного определения опиатов (морфина) в моче (или внутренних органах) можно использовать лишь для скрининга, а случаи положительного результата следует рассматривать только как факт наркотического опьянения, подтверждающий употребление опиатов перед смертью.

3. Установленные параметры токсичности общего морфина в крови пострадавших позволили выделить интервалы концентраций, имеющих значение для выставления диагноза острого смертельного отравления опиатами: пороговая (не более 0, 44 мкг/мл включительно), критическая (0, 45 - 1, 10 мкг/мл), смертельная (не менее 1, 11 мкг/мл включительно).

4. Разработанные формализованные пробит-графики зависимости «концентрация-эффект» позволяют провести количественную оценку риска летальности во всем диапазоне концентраций морфина в крови с учетом пола, возраста, длительности предшествующей наркотизации и алкогольного опьянения.

5. Анализ клинической, макро- и микроскопической картины острого отравления опиатами в сопоставлении с токсикологическими данными свидетельствует о том, что смерть при опийных интоксикациях может наступить в любой из выделенных нами в течение отравления опиатами четырех временных периодов: I - период непосредственного токсического действия (до полусуток, 12 час); II - период ранних осложнений (до 3 суток, 12-72 час), когда происходит выведение токсичного а из организма; III - период поздних осложнений (до 12 суток, 72-288 часов); IV - период генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии, обусловленной наркоманией (до 22 суток, 288-516 часов).

6. Танатологический анализ случаев острого смертельного отравления опиатами позволил выделить несколько альтернативных путей в механизме наступления смерти и продемонстрировать смену типов терминальных состояний и непосредственной причины смерти у пострадавших во временных периодах течения отравления.

7. Клинико-морфологический анализ подчеркивает, что общий токсический эффект опиатов проявляется, в основном, системным генерализованным поражением сосудистого русла, связанного как с гипоксией, так и с системной гипотоний.

8. Количественная оценка клинических и морфологических признаков отравлений опиатами с использованием методов многомерного статистического анализа позволила не только провести разделение сложной картины отравления по принципу взаимосвязанности и общности изменений в патологическом процессе (факторный анализ), но и выделить компактные группы признаков (симптомы) и пострадавших, обладающих однотипными характеристиками (кластерный анализ).

9. Хроническая патология внутренних органов, обусловленная наркоманией, в статистически достоверном большинстве случаев, является фоном, на котором развивается острое смертельное отравление.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексный дифференцированный подход к судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений опиатами дает возможность наиболее полного системного анализа этого вида насильственной смерти, что является основанием для его широкого применения в целях улучшения качества и эффективности такого вида экспертиз и исследований.

2. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений опиатами должна базироваться на совокупной оценке клинических, патоморфологических и токсикологических данных, с учетом результатов количественной оценки риска летальности при данной концентрации морфина в крови с учетом всех имеющих значение обстоятельств. Только при таком подходе, ответ на поставленный вопрос о смертельном отравлении может быть утвердительным. Следовательно, другие случаи следует признать фоновой, не смертельной интоксикацией или наркотическим опьянением.

3. Безусловным требованием точного установления факта смертельного отравления опиатами является количественное определение их метаболитов только в крови. Смерть от отравления опиатами может наступить во всем диапазоне обнаруживаемых концентраций, но при установлении диагноза смертельного отравления опиатами, ориентироваться следует на следующие интервалы концентрации морфина в крови: пороговая (0, 1 - 0, 44 мкг/мл), критическая (0, 45 - 1, 10 мкг/мл), смертельная (1, 11 - 4, 14 мкг/мл). Каждый случай посмертного количественного определения опиатов (морфина) в моче следует рассматривать лишь как факт, подтверждающий употребление опиатов перед смертью, а не безусловно свидетельствующий о наступлении смерти в результате отравления ими.

4. При прочих равных условиях риск наступления смерти у лиц, с высокой толерантностью к опиатам в 3, 8 раза ниже, по сравнению с лицами, у которых толерантность еще невелика, у женщин - в 1, 3 раза ниже, чем у мужчин, а при изолированном отравлении опиатами - в 6, 8 раз ниже, чем на фоне алкогольного опьянения.

5. При обнаружении в крови морфина, смерть от специфического действия опиатов - наступает в 26, 4% случаев. В остальных случаях наступление летального исхода связано с осложнениями отравления, прежде всего с развитием гипотонии, коллапса и гиповолемии (11, 2%), пневмонии (36, 0%) и энцефалопатии (11, 2%).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шигеев С.В., Баринов Е.Х., Черкалина Е.Н., Ромодановский П.О. «Экспертная характеристика и оценка следов бывших инъекций». Сборник научных трудов «Судебно-медицинская экспертная деятельность: проблемы и перспективы», Киров, 2002, с. 108-110.

2. Шигеев С.В. «Экспресс диагностика опийной интоксикации в судебно-медицинской практике». Научно-практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза». Ижевск. 2002, 2, стр. 39-40.

3. Шигеев С.В., Баринов Е.Х. «К вопросу о выявлении следов бывших инъекций как признака внутривенной наркомании». Сборник научных трудов «Судебная медицина: новое в науке и практике», Иваново, 2002, с. 179-181.

4. Шигеев С.В. «Судебно-химическая оценка острых отравлений опиатами». Научно-практический журнал «Врач-аспирант», изд-во «Научная книга». Воронеж. 2005. 2(9), с. 165-168.

5. Шигеев С.В. «Судебно-медицинская оценка острых отравлений опиатами». Научно-практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза». Ижевск. 2005, 1, стр. 25-26.

6. Шигеев С.В., Жаров В.В. «Судебно-медицинское диагностическое значение содержания морфина в крови и моче». Научно-практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина». Москва, 2005, 5, стр. 39-42.

7. Шигеев С.В., Жук Ю.М. «Алкоголь - фактор риска смертельного отравления опиатами». Научно-практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза». Ижевск. 2005, 3, стр. 30-33.

8. Шигеев С.В., Жук Ю.М. «Анализ истории жизни в случаях фатальных отравлений героином». Периодический медицинский журнал «Вестник РГМУ». -М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. 2006, №2(49), с. 443.

9. Шигеев С.В., Жаров В.В. «Диагностическое значение содержания морфина в крови и моче на фоне алкогольного опьянения». Научно-практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина». Москва, 2006, 2, 30-34.

10. Шигеев С.В. «Характеристика погибших от отравления героином». Научно-практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза». Ижевск. 2006, 1, стр. 51-53.

11. Шигеев С.В., Жаров В.В. «Обстоятельства и токсикологическая характеристика смертельных отравлений опиатами». Научно-практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина». Москва, 2006, 3, стр. 24-28.

12. Шигеев С.В., Жук Ю.М. «Современные тенденции распространения отравлений опиатами». Материалы конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней. Профилактика наркомании». МГМСУ. Москва, 2006, с. 40.

13. Шигеев С.В. Рожкова В.П. «Гендерные различия течения отравления опиатами». Научно-практический журнал «Врач-аспирант», изд-во «Научная книга». Воронеж. 2006. 2(11), с.192-195.

14. Шигеев С.В. «Общая характеристика смертельных отравлений опиатами». Материалы «Итоговой научной конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы». Москва, 2006, с. 87-93.

15. Шигеев С.В. «Интерпретация результатов судебно-химического исследования при смертельных отравлениях опиатами». Сборник научных работ кафедры судебной медицины ММА им. И.М. Сеченова «Актуальные проблемы судебной медицины». Москва, 2006, с.104-105.

16. Шигеев С.В. «Диагностическое значение обстоятельств наступления смерти от отравления опиатами». Научно-практический журнал «Врач-аспирант», изд-во «Научная книга». Воронеж. 2006. 1(10), с. 95-100.

17. Шигеев С.В., Грабовская Т.В. «Установление тяжести острого отравления опиатами». Периодический медицинский журнал «Вестник РГМУ». -М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. 2006, №2(49), с. 442-443.

18. Шигеев С.В., Жаров В.В. «Зависимость летальных исходов острых отравлений опиатами от пола, возраста и длительности наркотизации». Научно-практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина». Москва, 2006, №4, стр. 18-21.

19. Шигеев С.В. «Оценка риска смерти от отравления опиатами в зависимости от пола и возраста». Научно-практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза». Ижевск. 2006, 2, стр. 30-33.

20. Шигеев С.В., Жаров В.В. «Характеристика динамики смертельных отравлений наркотическими веществами в Москве». Научно-практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина». Москва, 2006, 5, 23-26.

21. Шигеев С.В. «Динамика случаев смертельных отравлений наркотическими веществами». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе». Москва, 2006, с.135-137.

22. Шигеев С.В. «Медико-социальные аспекты смертельных отравлений наркотическими веществами». Научно-практический журнал «Вопросы наркологии», изд-во «Анахарсис». Москва, 2006, 2, стр. 68-72.

23. Шигеев С.В. «Судебно-медицинская оценка токсикологических данных о погибших от отравления опиатами». Периодический медицинский журнал «Вестник РГМУ». -М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. 2006, 6(53), с.84-87.

24. Шигеев С.В. «Особенности посмертной диагностики отравлений опиатами». Научно-практический журнал «Судебная экспертиза», изд-во СЮИ МВД России. Саратов. 2006. №2(6), с. 15-23.

25. Шигеев С.В. «Секционная картина при остром смертельном отравлении опиатами». Сборник научных статей «Естественные и технические науки», изд-во «Компания Спутник+». Москва. 2006, N1(21), с.152-153.

26. Шигеев С.В. «Характеристика погибших от отравления опиатами». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе», Москва, 2006, с.137-138.

27. Шигеев С.В. «Диагностическое значение катамнестических сведений о погибших от отравления героином». Сборник статей «Медицинские науки», изд-во «Компания Спутник+». Москва. 2006, №1(13), с. 31-33.

28. Шигеев С.В., Рожкова В.П. «Образование, социальное и семейное положение погибших от отравления опиатами». Материалы конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней. Профилактика наркомании». МГМСУ. Москва, 2006, с. 39-40.

29. Шигеев С.В. «Интерпретация результатов судебно-химического исследования при отравлении опиатами и алкоголем». Сборник научных работ кафедры судебной медицины ММА им. И.М. Сеченова «Актуальные проблемы судебной медицины». Москва, 2006, с.103-104.

30. Шигеев С.В., Смирнова А.А. «Клинические особенности смертельных отравлений опиатами». Периодический медицинский журнал «Вестник РГМУ». -М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. 2007, №2(55), с. 330.

31. Шигеев С.В. «Предварительные данные в судебно-медицинской диагностике отравлений наркотическими веществами». Научно-практический журнал «Судебная экспертиза», изд-во СЮИ МВД России. Саратов. 2007. №1(9), с. 80-88.

32. Shigeev S. «Toxicological Criterion of the Heroin Poisoning» (Токсикологические критерии отравлений героином). Czecho-Slovak pathology and forensic medicine. Praha, 2007, 1 (52), р. 17-20.

33. Shigeev S. «Severity of Opiate Intoxication to Gender and Age» (Роль пола и возраста в опийной интоксикации). Czecho-Slovak pathology and forensic medicine. Praha, 2007, 1(52), p. 21-24.

Размещено на Allbest.ru