Трансверсальные аномалии окклюзии. Этиология, клиника, диагностика, лечение

Автореферат разослан ____ ________________2008 год.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент О.П. Дашкова

Актуальность исследования. Перекрестная окклюзия является аномалией смыкания зубных рядов в трансверсальном направлении, распространенность которой неодинакова в различных возрастных периодах: у детей и подростков она колеблется от 0.39 до 1.9% среди всех зубочелюстных аномалий (Хорошилкина Ф.Я., 1999), увеличиваясь у взрослых до 3%. Трансверсальные аномалии окклюзии возникают вследствие несоответствия размеров, формы и положения зубных рядов или челюстных костей, что позволяет выделить три формы перекрестной окклюзии в зависимости от морфологических изменений, приводящих к аномалии: зубоальвеолярная, суставная и гнатическая, причем распространенность суставной формы составляет 77% среди трансверсальных аномалий (Barker J.H., Brown T., David D.J., Nugent M.A., 1991; Johnston M.C., Bronsky P.T., 1991; Rodgers S.F., Eppley B.L., Nelson C.L., 1991; Tallents R.H., Guay J.A., Katzberg R.W., Murphy W., Proskin H., 1991). Каждая форма перекрестной окклюзии может быть односторонней и двусторонней, симметричной и асимметричной. В зависимости от морфологических изменений в зубочелюстной системе выделены аномалии окклюзии: вестибуло-, палатинои лингвоокклюзия (Персин Л.С., 2004). Этиологические факторы, приводящие к перекрестной окклюзии, и клинические проявления многообразны, что приводит к трудностям в дифференциальной диагностике различных форм изучаемой аномалии и их лечения.

Морфологическое и функциональное состояние зубочелюстной системы при перекрестной окклюзии изучали ряд авторов (Демнер Л.М., Залигян А.П., 1986; Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Кожокару М.П., 1986; Хватова В.А., 1996; Семёнов И.Ю., 1997; Birou G., Garsier J.M., Guillot M., 1991; Cdancaglini R., Rapetti A., 1991; Bakke M., 1993; Bauer W., Augthun M., Wehrbein H., 1993). Однако не применялся системный подход к изучаемой аномалии, которая требует использования комплекса методов диагностики и лечения в ортодонтии.

Знание особенностей изменения морфологического и функционального состояния зубочелюстной системы поможет совершенствовать методы диагностики и лечения трансверсальных аномалий окклюзии, поставить более точный диагноз, составить план и выбрать метод лечения аномалии, предупредить возможность рецидива или осложнений.

Цель настоящего исследования - разработать новые диагностические критерии и алгоритмы диагностики трансверсальных аномалий окклюзии, обосновать оптимальную тактику лечения пациентов с различными видами и формами трансверсальных аномалий окклюзии

Задачи исследования:

1. Определить распространенность этиологических факторов, видов и форм трансверсальных аномалий окклюзии

2. Дать комплексную оценку морфометрических и функциональных изменений состояния зубочелюстной системы у пациентов с различными видами и формами перекрестной окклюзии

3. На основании результатов современных высокоэффективных методов оценки состояния зубных рядов, размеров и положения элементов височно-нижнечелюстных суставов, челюстей в черепе, жевательных мышц, пародонта научно обосновать методику проведения диагностических мероприятий трансверсальных аномалий окклюзии и дифференциальной диагностики их различных видов и форм

4. Разработать модификацию анализа телерентгенограмм головы в прямой проекции для диагностики асимметрий челюстно-лицевой области

5. Определить степени выраженности гнатических форм трансверсальных аномалий окклюзии

6. Разработать оптимальную тактику ортодонтического лечения различных форм трансверсальных аномалий окклюзии.

Научная новизна: дана комплексная оценка морфометрического и функционального состояния зубочелюстной системы пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии, определена распространенность этиологических факторов и структура видов и форм трансверсальных аномалий окклюзии, предложен комплексный модифицированный анализ телерентгенограмм головы в прямой проекции, выработаны рекомендации по проведению дифференциальной диагностики между различными формами перекрестной окклюзии, определены и систематизированы принципы лечения трансверсальных аномалий окклюзии у лиц разного возраста, разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий различных форм перекрестной окклюзии.

Практическая значимость: результаты комплексной оценки морфофункционального состояния зубочелюстной системы у пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии и рекомендации по диагностике и лечению различных форм перекрестной окклюзии позволят сократить сроки лечения пациентов с указанными аномалиями окклюзии зубных рядов, уменьшить количество рецидивов, сократить временные затраты врача на проведение обследования и лечения пациентов. Предложена модификация метода расчета телерентгенограмм головы в прямой проекции для диагностики асимметрий и способ оценки гармоничности строения лицевого отдела черепа (патент №2306858, авторы Персин Л.С., Слабковская А.Б., от 27 сентября 2007 года). зубочелюстной окклюзия телерентгенограмма

Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.С. Персин.

Результаты исследования внедрены в учебный и лечебный процесс кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, используются в лекционном курсе и семинарах у студентов додипломного и последипломного образования. Материалы диссертации вошли в учебники по ортодонтии для студентов и врачей-ортодонтов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Морфометрические и функциональные изменения при трансверсальных аномалиях окклюзии зависят от формы аномалии, локализации, периода развития зубочелюстной системы и степени выраженности

2. Систематизация методов диагностики и анализ изменений челюстно-лицевой области при трансверсальных аномалиях окклюзии способствует постановке правильного диагноза, дифференциальной диагностике различных форм, прогнозированию результатов лечения

3. С помощью предложенного способа диагностики аномалий окклюзии в трансверсальном направлении по телерентгенограммам головы в прямой проекции оценивают гармоничность развития частей лица

4. Тактика выбора ортодонтического и комбинированного лечения трансверсальных аномалий окклюзии зависит от клинических проявлений, вида, формы, обусловленности, степени выраженности аномалии и возраста пациента.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации используются при проведении практических и теоретических занятий со студентами, на лекциях для студентов и клинических ординаторов, врачей факультета усовершенствования врачей.

Личный вклад автора. Предложена модификация метода расчета телерентгенограмм головы в прямой проекции для диагностики асимметрий и способ оценки гармоничности строения лицевого отдела черепа. Проведено обследование, планирование лечения и комплексное лечение 254 пациентов. Разработаны алгоритмы диагностики и лечения пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии в зависимости от формы, выраженности и развития зубочелюстной системы, оценены результаты проведенного лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на 78, 81, 82, 83 съездах Европейского Ортодонтического Общества, 7 съезде Польского Ортодонтического Общества, 8, 10, 11 съездах ортодонтов России, IV Международной научно-практической конференции в Минске, X, XI, XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге, III Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» в Москве, II Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» в Москве, IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в Москве, на совместном заседании кафедры ортодонтии и детского протезирования, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС и кафедры факультетской ортопедической стоматологии 30 января 2008 года. По материалам диссертации подготовлены и представлены лекции на выездном цикле в Санкт-Петербурге, Турции (в рамках Международного симпозиума «Discovery»).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 8 в зарубежной печати, 12 в журналах, утвержденных ВАК («Стоматология», «Ортодонтия»).

Получен патент №2306858 на способ оценки гармоничности строения лицевого отдела черепа (авторы Персин Л.С., Слабковская А.Б., приоритет изобретения 20 апреля 2006 года, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27 сентября 2007 года).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 404 страницах, содержит 77 таблиц, иллюстрирована 149 рисунками и 11 схемами. Список литературы включает 411 источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Нами обследовано и проведено ортодонтическое и комбинированное лечение 254 пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии в возрасте 5 - 25 лет. Все пациенты распределены на группы в зависимости от периода развития зубочелюстной системы (период молочных зубов, смены зубов, постоянных зубов), вида аномалии окклюзии (трансверсальная резцовая диз/окклюзия, вестибуло-, лингвои палатиноокклюзия), формы аномалии (зубоальвеолярная, суставная, гнатическая).

Для получения наиболее объективных данных в исследовании применен широкий спектр клинических и дополнительных методов диагностики: клинический (опрос, осмотр лица, полости рта, клинические функциональные пробы), антропометрический (измерение моделей челюстей), лучевая диагностика (ортопантомография челюстей, телерентгенография головы в прямой проекции, томография височно-нижнечелюстного сустава, магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава), функциональный (миотонометрия, электромиография, периотестометрия, аксиография височно-нижнечелюстного сустава).

В ходе настоящего исследования был проведен расчет 508 моделей челюстей до лечения, 50 моделей на этапе лечения и 404 моделей после лечения. Количественные данные проведенных методов диагностики представлены в таблице 1.

Таблица 1. Количественная характеристика проведенных методов диагностики

Результаты собственных исследований.

Клиническое обследование пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии позволяет проанализировать их жалобы, выделить этиологические факторы развития аномалии окклюзии, определить характерные изменения лица и полости рта, отметить функциональные нарушения и наметить план дальнейшего обследования. Пациенты с изучаемой аномалией редко самостоятельно обращают внимание на асимметрию лица, улыбки или зубов, поэтому наиболее частые жалобы относятся к нарушению эстетики в связи с аномалиями положения зубов. Такая ситуация подтверждается исследованием психологического восприятия асимметрии лица и улыбки различными группами респондентов (ортодонтами, стоматологами и не стоматологами) с помощью компьютерного моделирования серии фотографий. При изучении отмечено, что асимметрия до 4 мм не видна неспециалисту.

Этиологические факторы трансверсальных аномалий окклюзии разнообразны. Среди общих заболеваний наиболее часто вызывают аномалии окклюзии в трансверсальном направлении нарушения носового дыхания (40%), наследственность (19%) и отиты (18%). Среди местных причин максимальная распространенность выявлена у таких факторов, как ранняя потеря молочных зубов (45%), вредные привычки (37%) и врожденные заболевания челюстно-лицевой области (21%). Определена закономерность в распределении этиологических факторов по формам трансверсальных аномалий окклюзии. При зубоальвеолярной форме наибольшее значение в формировании патологии имеет ранняя потеря молочных зубов, при суставной - вредные привычки, а при гнатической - врожденные заболевания и травмы челюстно-лицевой области.

Клинические проявления трансверсальных аномалий окклюзии позволяют наметить план дальнейшей диагностики и оценить объем лечебных мероприятий. Тесная взаимосвязь мышц человека между собой приводит к асимметрии не только челюстно-лицевой области, но и к изменению осанки, что необходимо учитывать при планировании лечения. Лицевые признаки аномалии зависят от многих факторов (длительность заболевания, форма, вид, степень выраженности, пол) и не всегда соответствуют скелетным изменениям у пациента из-за особенностей строения мягких тканей лица. Однако уровень асимметрии лица может свидетельствовать о форме аномалии. При зубоальвеолярных формах в зависимости от локализации можно наблюдать легкую степень асимметрии положения губ или щек пациента, что связано с аномалиями положения зубов в соответствующей области и привычной стороной жевания. При суставных формах выражены изменения нижней части лица, тогда как гнатическая форма имеет проявления во всех отделах лица, в том числе в области орбит, скул, носа, верхней челюсти. Наиболее часто проявлением любых форм трансверсальных аномалий окклюзии является ротация линии смыкания губ. Степень вовлеченности в патологический процесс мышц челюстно-лицевой области можно оценить по такой функциональной клинической пробе, как улыбка, при которой наблюдается асимметрия положения губ и складок лица.

Клиническая оценка трансверсальных аномалий окклюзии показала структуру аномалии в группе обследованных. 16.1% пациентов имели только трансверсальную резцовую диз/окклюзию, 37.8% перекрестную окклюзию, 46.1% сочетание аномалий в боковом и переднем отделе. Из группы пациентов с перекрестной окклюзией 22% отмечено с односторонней формой, а 15,8% с двусторонней. Учитывая сочетанные формы трансверсальных аномалий окклюзии, асимметрия в переднем отделе определена в 62.5% случаев, а перекрестная окклюзия - в 83.9%, из них в 18.8% двухсторонняя перекрестная окклюзия. Зубоальвеолярная форма трансверсальной резцовой диз/окклюзии определена в 31.7%, суставная - в 51.2%, гнатическая - в 17.1%. При этом зубоальвеолярные изменения возрастают от 2.4% в период молочных зубов, 7.3% в период смены зубов до 22.0% в период постоянных зубов. Это может быть связано с большей протяженностью во времени воздействия этиологических факторов и прорезыванием постоянных зубов. Суставные изменения зарегистрированы в одинаковой степени в период молочных зубов и смены зубов (9.8%). При этом их частота выше, чем зубоальвеолярных изменений в эти же возрастные периоды, что можно объяснить большей распространенностью вредных привычек в детском возрасте и вероятностью нестираемости бугров молочных клыков. В период постоянных зубов резко возрастает количество пациентов с суставными формами (31.7%) трансверсальных аномалий окклюзии. Распространенность проявлений гнатических форм трансверсальных аномалий окклюзии, в виде трансверсальной резцовой диз/окклюзии минимально, и в ранний период наблюдения не отмечено. В период смены определено 4.9% пациентов, а в период постоянных зубов - 12.2%.

Распространенность односторонней перекрестной окклюзии зубных рядов увеличивается с возрастом (рис.1): в период молочных зубов обследовано 7.8%, в период смены зубов - 27.1%, в период постоянных зубов - 33.1%. Среди этой группы пациентов определено 16.8% пациентов с зубоальвеолярной формой, 63.6% с суставной, 19.6% с гнатической. У пациентов с двусторонней формой перекрестной окклюзии наблюдается 61% с зубоальвеолярной формой, 39% с гнатической.

Рис. 1. Распространенность (в%) различных локализаций трансверсальных аномалий окклюзии в зависимости от периода развития зубочелюстной системы

Самостоятельно трансверсальные аномалии окклюзии, встречались лишь в 15.4% случаев, в остальных они сочетались с другими аномалиями зубочелюстной системы. Во фронтальном отделе - это дистальная окклюзия, сагиттальная и глубокая резцовая диз/окклюзия, в боковом отделе - мезиальная, обратная и прямая резцовая диз/окклюзии. Клинические функциональные пробы помогают дифференцировать формы трансверсальных аномалий окклюзии, и выявить асимметрию в движениях нижней челюсти.

Антропометрические методы диагностики помогают детализировать изменения в челюстно-лицевой области. Асимметричные размеры зубов отмечены в 20.1% случаев. Причем на верхнем зубном ряду асимметрия диагностирована в 84.3% от числа асимметрий зубов, а на нижнем зубном ряду всего лишь в 15.7%. Наиболее часто изменения определены у центральных и боковых резцов верхней челюсти и вторых премоляров нижней. Среди аномалий положения групп зубов диагностированы асимметричная скученность резцов и асимметричный мезиальный сдвиг боковых зубов, которые приводили к трансверсальной резцовой диз/окклюзии. Размеры зубных рядов были разными на верхнем и нижнем зубных рядах у всех пациентов. У 73.6% обследованных было определено сужение верхнего зубного ряда в большей степени, чем нижнего, у 87% из них в анамнезе определено наличие в прошлом или в настоящий момент нарушения носового дыхания. Степень выраженности различий увеличивалась с возрастом. Асимметрия половин зубных рядов была определена в 96.5% случаев. Отличия более узкой половины зубного ряда от другой колебались от 8.3% при зубоальвеолярной и суставной формах до 16.7% при гнатической. Среди обследованных отмечено 19.1% пациентов с верхнечелюстной вестибулоокклюзией, 11.0% с нижнечелюстной вестибулоокклюзией, 38.1% палатиноокклюзией, 20.2% с лингвоокклюзией, сочетанные формы встречались в 11.6% случаев. Причем правосторонняя форма наблюдается чаще (68.7%), чем левосторонняя (31.3%).

Лучевые методы диагностики позволяют оценить изменения костных структур при трансверсальных аномалиях окклюзии. На ортопантомограммах челюстей можно определить симметричность размеров тела верхней и нижней челюстей по отношению размеров правой и левой частей челюстей. Величина отношения в норме должна быть равна 1. Взаиморасположение осей центральных резцов и срединной линии верхней челюсти покажет вид асимметрии. У обследованных было определено смещение косметического центра из-за наклона верхних резцов 43.0% , нижних резцов - 33.0%. Причиной смещения средней линии было корпусное смещение резцов в 24.0%.

Томография височно-нижнечелюстного сустава может служить первичной диагностикой асимметрии положения и движения нижней челюсти. Наблюдается асимметрия размеров суставных щелей в основном за счет стороны, противоположной смещению, и асимметрия формы и размеров суставных головок и положения их при открытом рте. Асимметрия формы и размеров связана с различным положением головок в трансверсальном направлении.

При диагностике трансверсальных аномалий окклюзии любой формы целесообразно изготавливать телерентгенографию головы в прямой проекции. Большое разнообразие точек и измеряемых параметров на телерентгенограммах не позволяет стандартизировать все варианты анализов. Врачу-ортодонту целесообразно, представляя принципы расшифровки фронтальных телерентгенограмм, индивидуально подбирать параметры для изучения, исходя из аномалии у пациента и планируемого лечения (рис.2).

Рис. 2. Схема локализации точек и линий на телерентгенограмме головы в прямой проекции

Точки для анализа могут подбираться в необходимой области в соответствии с методикой автора анализа и качества полученного изображения. Для повышения точности измерений необходимо помнить, что точки на телерентгенограмме головы в прямой проекции достаточно трудноопределимы, скелетные параметры надежнее дентальных, самые надежные точки Me и B, наименее надежные параметры L6-L6 и U3-U3, лобно-скуловой шов является самым ненадежным параметром, L3-L3 самый надежный параметр.

Размеры челюстных костей справа и слева отличались. У всех пациентов с гнатической формой определена асимметрия нижней челюсти и в 98.2% верхней. У пациентов с суставной формой асимметрия нижней челюсти диагностирована в 90.5%, верхней - в 21.4%. Однако при суставной форме достоверность асимметрии челюстей низкая в связи с латеральным положением нижней челюсти. Диагностирована асимметрия положения точек нижней челюсти у пациентов с гнатической формой трансверсальных аномалий окклюзии относительно срединно-сагиттальной линии: Me - в 100%, Co и Ag - в 89.3%. В то время как асимметрия положение Ag по вертикали отмечено в 98.2%. При суставной форме только асимметрия положения подбородка имеет большую распространенность (95.2%), остальные параметры отклонены от нормы менее значительно. Однако положение Ag по вертикали различна справа и слева в 52.4%. Анализ площади многоугольников по точкам прямой ТРГ более точно показывает асимметрию, чем угловые и линейные параметры. Данные анализа показывают высокую распространенность асимметрии, причем она сопоставима у пациентов с гнатической и суставной формой. Данные расчетов говорят о необходимости оценки ротации линий челюстей. Линия верхней и нижней челюсти расположена под углом 89 - 91° к срединно-сагиттальной линии при зубоальвеолярной форме. Колебания этого параметра больше при суставной форме (6° на верхней челюсти и 4° на нижней). При гнатической форме различия существенны (8° на верхней челюсти и 6° на нижней), что свидетельствует о ротации вниз верхнечелюстной линии на стороне перекрестной окклюзии и вверх нижнечелюстной. Необходимо отметить, что ротация верхней челюсти более выражена, чем нижней, что говорит о вертикальной адаптации верхней челюсти к трансверсальным аномалиям.

Максимальная степень и распространенность ротации определена в области окклюзионной плоскости. Ее ротация наблюдалась в 100% у пациентов с гнатической и суставной формами. Однако высокий процент (70%) частоты изменений определен и при зубоальвеолярной форме. Необходимо отметить, что ротация окклюзионной линии происходит навстречу нижнечелюстной линии.

Компенсаторные процессы в организме человека таковы, что физиологическая асимметрия восполняется изменением размеров и положения зубных рядов в первую очередь, как наиболее подвижной и податливой для перемещения структуры. Поэтому изменения зубных рядов наблюдались у 98% пациентов вне зависимости от формы трансверсальных аномалий окклюзии. Форма трансверсальных аномалий окклюзии влияла только на степень выраженности аномалии, тогда как вид окклюзии (вестибуло-, палатиноили лингво-) имел решающее значение.

Отклонение показателей зубоальвеолярных высот от нормы и различия правой и левой сторон в боковых отделах были высоки из-за компенсации асимметрии зубоальвеолярным комплексом как физиологической, так и патологической. Зубоальвеолярные высоты в боковых отделах изменены при всех формах трансверсальных аномалий окклюзии. Причем, на стороне аномалии окклюзии чаще наблюдалось уменьшение параметра, а на противоположной - увеличение, что говорит о зубоальвеолярной компенсации ротации окклюзионной линии. Необходимо также отметить, что при всех формах трансверсальных аномалий окклюзии, в отличие от скелетных параметров, различия сторон сопоставимы.

Односторонняя патология окклюзии приводит не только к патологическому наклону зубов причинной стороны, но и к компенсаторному наклону зубов другой челюсти и противоположной стороны. Часто это вынужденное положение, продиктованное особенностями контактов зубов. Однако при выраженных аномалиях, когда контакта между боковыми зубами нет, зубы противоположной челюсти могут отклоняться в другую сторону, не занимая вынужденное положение, а стремясь только к контакту. Общие закономерности таковы: патологический наклон зубов более выражен на стороне аномалии, все остальные моляры также реагируют на патологию, но в меньшей степени, наклон моляров зависит от стороны смещения челюсти, при увеличении выраженности аномалии увеличивается патологический наклон зубов.

Максимально достоверно определять наклон моляров к орбитальным линиям, однако часто ротация верхней челюсти носит адаптационный характер и наклон моляров лишь компенсирует изменения. В этих случаях необходимо учитывать их положение относительно верхнечелюстной линии. Распространенность изменения наклона на стороне аномалии окклюзии на причинном зубном ряде составляла 98%. Зубы-антагонисты имели патологический наклон в 75% случаев. При описании этой группы параметров целесообразно отметить, что подобные изменения характерны для зубоальвеолярной и гнатической форм при односторонних аномалиях окклюзии. При суставной форме наклон зубов изменяется как на стороне аномалии окклюзии, так и на противоположной, что, вероятно, связано с приспособительными процессами в зубочелюстной системе из-за латерального смещения нижней челюсти. Наклон клыков более вариабелен, чем те же параметры первых постоянных моляров. Однако не отмечено особенностей, связанных с видом трансверсальных аномалий окклюзии.

Анализ двусторонних форм трансверсальных аномалий окклюзии целесообразно проводить по индексам пропорциональности из-за большой вариабельности и индивидуальности трансверсальных размеров структур челюстно-лицевой области. Для определения пропорциональности развития трансверсальных размеров верхней и нижней челюсти можно определить индекс, который представляет собой отношение ширины нижней челюсти к ширине верхней.

Индекс ширина нижней челюсти

пропорциональности = -------------------------------------

ширины челюстей ширина верхней челюсти

В норме значение индекса колеблется от 1.24 до 1.27 в зависимости от возраста. При уменьшении индекса трансверсальный размер верхней челюсти преобладает над нижней, при увеличении - верхняя челюсть непропорционально меньше нижней. Для двусторонней формы перекрестной окклюзии характерно увеличение индекса.

При гнатических формах трансверсальных аномалий окклюзии, нуждающихся в комбинированном (ортодонтическом и хирургическом) лечении, необходимо планировать хирургическое вмешательство в соответствии с индивидуальным строением лица пациента. Для этого можно использовать предложенный нами способ оценки гармоничности строения лицевого отдела черепа (патент №2306858, авторы Персин Л.С., Слабковская А.Б., приоритет изобретения 20 апреля 2006 года, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27 сентября 2007 года). В основу положено определение пропорциональности ширины верхней и нижней челюсти по отношению к межорбитальной ширине, вычисляя индекс пропорциональности для верхней челюсти по формуле:

Кu =,

где J-J - ширина верхней челюсти, и для нижней челюсти по формуле

Кl = ,

где Ag-Ag - ширина нижней челюсти, а ZF-ZF - межорбитальная ширина, и если Кu больше или меньше 0.75, делают вывод о непропорциональности ширины верхней челюсти по отношению к верхней части лицевого отдела черепа, а если Кl больше или меньше 0.95, делают вывод о непропорциональности ширины нижней челюсти по отношению к верхней части лицевого отдела черепа.

Таким образом, определены параметры, изучение которых целесообразно при анализе различных форм трансверсальных аномалий окклюзии, и общий пошаговый алгоритм анализа телерентгенограммы головы в прямой проекции.

1. Симметрия правой и левой частей костей черепа

+So на MRS (справа и слева); +Сo на MRS (справа и слева); +NC на MRS (справа и слева); +J на MRS (справа и слева); +Ag на MRS (справа и слева);

2. Симметрия вертикальных параметров

Сo-Ag (справа и слева); +J на Co-Co (справа и слева);

3. Симметрия гониального угла

<Co-Ag-Me (справа и слева);

4. Симметрия челюстного комплекса

?Cg-Ag-Ag' (справа и слева); ?Cg-J-J' (справа и слева);

5. Ротации плоскостей черепа

<SO-SO / MRS; <Co-Co / MRS; <J-J / MRS; <Ag-Ag / MRS;

6. Трансверсальное смещения челюстных костей

< Cg-ANS / +ZF-ZF; < Cg-B / +ZF-ZF;

7. Межчелюстное взаиморасположение

J-Ag (справа и слева);

8. Зубоальвеолярная компенсация

+OcL - J-J (справа и слева); U1-ANS; L1-Me;

9. Симметрия правой и левой частей зубных рядов

U6-MRS (справа и слева); L6MRS (справа и слева);

10. Положение зубов

<U1 / J-J (справа и слева); <U6 / J-J (справа и слева); +U6 - J-Ag

11. Отклонение средней линии зубных рядов от средней линии черепа

+U1 - MRS; +L1 - MRS;

12. Положение окклюзионной плоскости

<OcL / MRS

Отклонение от нормы с 1 по 4 группы параметров свидетельствует о гнатических изменениях челюстей в трансверсальном направлении. Изменение с 5 по 7 группу показателей отмечает суставной компонент патологии, с 8 по 12 - зубоальвеолярный.

Патология челюстно-лицевой области, особенно в трансверсальном направлении, вызывает нарушение многих функций, создавая ситуацию деятельности в условиях асимметрии. Даже небольшой по выраженности суперконтакт (например, неправильное положение прорезавшегося зуба, вторичная или первичная адентия), не говоря о более серьезной патологии, влечет за собой адаптационные процессы. Нижняя челюсть смещается латерально в поисках максимального количества фиссурно-бугорковых контактов, что приводит к изменению положения головок височно-нижнечелюстных суставов. При этом мышцы, изменяясь по своей длине, реагируют и модифицируют функциональные характеристики. Первичная адаптация сменяется структурным изменением тканей, участвующих в процессе. Часто возникает острая стадия, проявляющаяся клинически. Однако низкая обращаемость пациентов и недостаточная настороженность стоматологов не позволяют поставить диагноз и провести адекватные мероприятия на этой стадии. Острая стадия переходит в хроническую, часто не имеющую клинических симптомов. Дальнейшие изменения зависят от возраста, пола, иммунитета, анатомических особенностей, вида и выраженности патологии. У растущих пациентов в связи с активными процессами регенерации может возникать ремоделирование элементов челюстно-лицевой области, что при невыраженной патологии приведет к сглаживанию функциональной дисгармонии. При большей степени выраженности процессы ремоделирования и асимметричная нагрузка на структуры зубочелюстной системы вызовут асимметрию роста и развития как костных, так и мягкотканых компонентов. У не растущих пациентов хроническая стадия с индивидуальной скоростью вызовет дегенеративные процессы в элементах челюстно-лицевой области, вплоть до разрушения тканей.

Ортодонтическое лечение, изменяя морфометрические характеристики структуры зубочелюстной системы, влияет и на функцию. Однако необходимо понимать, что позитивные результаты будут зависеть не только от диагностики, плана лечения и вида ортодонтической аппаратуры. Очень важна стадия произошедших изменений, давность патологического процесса, возраст, стадия роста, форма аномалии. Поэтому необходимо в диагностические мероприятия включать и методы изучения функции структур, вовлеченных в патологический процесс.

Также необходимо учитывать, что длительность ортодонтического перемещения зубов не соответствует скорости изменения функциональных характеристик зубочелюстной системы. Часто для нормализации деятельности мышц и височно-нижнечелюстного сустава требуется длительное время, и улучшение их работы и внешнего вида пациента происходит уже после окончания ортодонтического лечения и на этапе ретенции.

Было определено различие в тонусе жевательных мышц у всех обследованных. Причем при односторонних формах трансверсальных аномалий окклюзии или локализации аномалии во фронтальном отделе отмечалась асимметрия тонуса жевательных мышц справа и слева, а при двусторонних формах отклонение показателей от нормы. При зубоальвеолярной форме фронтальной резцовой диз/окклюзии у 43.2% обследованных определена асимметрия тонуса легкой и средней степени выраженности, остальные 56.8% пациентов имели более выраженную патологию. Тогда как при гнатической форме у 67.6% обследованных отмечена выраженная асимметрия тонуса жевательных мышц.

Для всех односторонних форм определен общий принцип: на стороне латерального отклонения нижней челюсти тонус жевательной мышцы меньше, чем на противоположной. У 64.9% пациентов асимметрия тонуса жевательных мышц значительна, а остальные имеют слабые и средние изменения. Необходимо отметить, что существует зависимость между степенью асимметрии тонуса и выраженностью патологии (рис.3). При перекрытии в боковом отделе более ? высоты коронки различия в работе жевательных мышц становятся более выраженными. При суставной форме асимметрия между сторонами составляла 32.5%. Гнатические формы трансверсальных аномалий окклюзии сопровождаются наиболее значительными изменениями тонуса мышц (72.4%).

Рис. 3. Асимметрия в показателе разницы между тонусом расслабленных и напряженных мышц при различных степенях выраженности аномалии окклюзии (в миотонах).

Это может быть связано с несколькими моментами. Во-первых, при скелетных формах происходит изменение размера челюстных костей, что вызывает механическое растяжение мышц. Во-вторых, такая патология, как правило, врожденная и, следовательно, развивается продолжительное время, регулярно прогрессируя (в пики роста). В-третьих, выраженность этих форм аномалии значительна.

Данные электромиографии свидетельствуют о влиянии патологии на деятельность жевательных мышц. Различия амплитуды электромиограмм всех исследуемых мышц при односторонних формах аномалии окклюзии были значительны. Наблюдается нарушение одновременной работы височных и жевательных мышц и амплитуда электромиограммы их сокращений изменяется в разном направлении. Амплитуда электромиограммы жевательных мышц различалась больше остальных и на стороне патологии была увеличена на 60.1% по сравнению с противоположной стороной. При этом в деятельности височных мышц наблюдается противоположная картина: амплитуда электромиограммы на стороне аномалии окклюзии уменьшена на 41.2%. Можно предположить, что происходит взаимная компенсация отклонений в работе мышц-антагонистов. Причем значения амплитуд электромиограмм височных и жевательных мышц уменьшены относительно нормы от 39 до 69%.

Амплитуда электромиограммы надподъязычной группы мышц на стороне патологии увеличена на 22.2% по сравнению с противоположной стороной и обе превышают норму от 51 до 93%. Определена общая закономерность для временных параметров электромиограмм: время биоэлектрической активности уменьшено, а биоэлектрического покоя увеличено. Исключение составляет длительность временных параметров на стороне, противоположной патологии, группы надподъязычных мышц. Для односторонних форм перекрестной окклюзии характерно резкое нарушение координированной деятельности жевательных, височных и надподъязычных мышц и их биопотенциалов. Наблюдается зависимость между работой мышц и степенью выраженности трансверсальных аномалий окклюзии (рис.4).

Рис. 4. Изменение биопотенциалов мышц в зависимости от степени выраженности патологии (левые столбцы - сторона патологии, правые - противоположная сторона; первая группа столбцов - височные мышцы, вторая - жевательные, третья - надподъязычные).

С помощью периотестометрии получали информацию об устойчивости зубов к горизонтальной нагрузке в отделах, имеющих патологию в трансверсальном направлении. При односторонних формах перекрестной окклюзии наблюдается увеличение подвижности зубов как на стороне патологии, так и на противоположной, причем асимметрия усиливалась от клыков к молярам за счет увеличения значений на стороне патологии (рис.5). Подвижность зубов зависела от их положения. На верхней челюсти вестибулярное положение вызывало уменьшение устойчивости зубов к нагрузке, а на нижней - оральное. Для определения подвижности зубов в зависимости от степени выраженности патологии анализировали устойчивость зубов при наличии фиссурно-бугоркового контакта и без него. При отсутствии фиссурно-бугоркового контакта зарегистрировано увеличение подвижности зубов (максимально - вторых верхних премоляров и первых нижних моляров).

Рис. 5. Значение показателей периотестометрии в зависимости от локализации аномалии окклюзии (в %).

По показаниям была проведена магнитно-резонансная томография. Максимальное количество пациентов с симптомами дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в обследованной группе имеют выраженную степень односторонней формы перекрестной окклюзии. Однако отсутствие перекрестной окклюзии и наличие трансверсальных аномалий окклюзии в переднем отделе также может приводить к патологии височно-нижнечелюстного сустава у четверти обследованных. Необходимо обратить внимание на возрастные характеристики группы. Пациентов с изучаемыми признаками в возрасте до 23 лет было 23.5%, а старше 76.5%. Причем такое же соотношение наблюдалось при всех формах трансверсальных аномалий окклюзии. Это свидетельствует о высоком уровне компенсаторных процессов в более раннем возрасте, что приводит к ремоделированию суставной ямки и головки, не вызывая патологии. Наиболее распространенная магнитно-резонансная картина височно-нижнечелюстного сустава на стороне смещения у пациентов с односторонней суставной формой перекрестной окклюзии состоит из заднего и нижнего положения мыщелка с асимметрией суставных щелей, явлений дегенерации и склероза структур сустава, вентральной дислокацией диска с его репозицией при движении.

Электронная аксиография показала, что для пациентов с трансверсальной резцовой диз/окклюзией характерно прямолинейное движение суставной головки на стороне смещения нижней челюсти без отклонения внутрь, что свидетельствует прилегании суставной головки к стенке ямки и наличие короткого начального движения из вынужденного положения в положение нормы на противоположной стороне.

У пациентов с односторонними формами перекрестной окклюзии определено асимметричное движение суставных головок, характерное для корпусного латерального смещения нижней челюсти с более выраженной патологией на стороне смещения, что согласуется с данными магнитно-резонансной томографии.

В результате проведенной диагностики предложены алгоритмы развития и диагностики трансверсальных аномалий окклюзии.

Ортодонтическое лечение трансверсальных аномалий окклюзии требует особого внимания и учета всех диагностических данных. В период молочных зубов наиболее часто встречается односторонняя перекрестная окклюзия вследствие сужения верхнего зубного ряда и латерального смещения нижней челюсти. Изменения сопровождаются нестираемостью бугров молочных клыков, что требует коррекции. Ортодонтическое лечение в таких ситуациях может быть как одноэтапным (при незначительном сужении зубного ряда) и двухэтапным. Для предупреждения вторичных деформаций показано раннее ортодонтическое лечение. Трансверсальные аномалии окклюзии в период смены зубов часто также возникают в результате сужения верхнего зубного ряда и связаны с длительной привычкой сосания и/или ЛОР-патологией. В этот возрастной период уже начинают проявляться вторичные деформации зубных рядов и альвеолярных отростков из-за продолжительности аномалии окклюзии, которые носят адаптационный характер. Поэтому при диагностике и планировании лечения следует учитывать возможность асимметричного сужения зубных рядов и сочетания зубочелюстных аномалий в разных направлениях. Таким образом, при выборе ортодонтических аппаратов необходимо принять во внимание несколько факторов: а). симметричное или асимметричное расширение; б). степень сужения; в). локализацию сужения; г). период активного роста. Часто в этот возрастной период целесообразно проводить двухэтапное лечение. На первом этапе нормализуются и синхронизируются размеры верхнего и нижнего зубных рядов. На втором - позиционируется нижняя челюсть.

Врожденные аномалии зубочелюстной системы в период смены зубов часто уже диагностированы, часть пациентов подвергалась хирургическому лечению, что требует симптоматического лечения и профилактики дальнейших деформаций. Процесс выбора метода ортодонтического лечения проанализирован и разработан алгоритм.

В период постоянных зубов зубоальвеолярные формы трансверсальной резцовой диз/окклюзии можно корректировать с помощью только ортодонтических методов лечения (изменение ангуляции зубов, смещение группы зубов на место отсутствующего) и комбинированных (реставрация зубов, протезирование).

При зубоальвеолярных формах перекрестной окклюзии требуется ортодонтическое лечение в виде изменения положения и наклона отдельных зубов, групп зубов, расширения зубных рядов. Для этого может использоваться целый ряд ортодонтических аппаратов как съемного, так и несъемного способа фиксации. В качестве вспомогательных средств применяются ортодонтические имплантаты. При выраженных аномалиях возможно проведение компактостеотомии в области альвеолярного отростка. Предложен алгоритм выбора ортодонтических приспособлений.

При суставных формах перекрестной окклюзии для выбора метода лечения необходимо учесть изменения, произошедшие в височно-нижнечелюстном суставе и мышцах челюстно-лицевой области. При небольших нарушениях, вызванных окклюзионными контактами, часто бывает достаточно устранить причину или изолировать на время окклюзионные поверхности зубов. Дальнейшее лечение сводится к декомпенсаторным изменениям зубочелюстной системы. В более сложных случаях, когда выработался мышечный стереотип и выражены признаки дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, необходимо использовать сплинт-терапию для депрограммирования работы мышц и сустава, после чего следуют ортодонтические перемещения зубов и групп зубов. В случаях с выраженной степенью аномалии требуется комплексное лечение, которое включает симптоматическую терапию, направленную на устранение признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, противовоспалительную, сплинт-терапию, ортодонтическое и протетическое лечение, а в некоторых случаях и хирургическое лечение. Для преодоления стереотипов работы мышц челюстно-лицевой области применяют миостимуляцию. Предложен алгоритм выбора метода лечения.

Гнатические формы перекрестной окклюзии требуют особого отношения врача ортодонта из-за выраженности патологии, заинтересованности в аномалии всех структур челюстно-лицевой области, влияния результатов лечения на внешний вид пациента, необходимости учитывать психологический статус пациента и работать с врачами разных специальностей. При гнатических аномалиях проявляются признаки всех предыдущих форм, и гнатические формы часто сочетаются с другими аномалиями окклюзии, что делает их особенно сложными для диагностики и лечения. При незначительных проявлениях внешних признаков аномалии или противопоказаниях к комбинированному лечению можно проводить камуфляж-лечение. Однако необходимо помнить, что такой вид лечения связан с патологическим наклоном зубов, что может привести к пародонтологическим заболеваниям. Комбинированное лечение (ортодонтическое и хирургическое) скелетных деформаций нуждается в строгом соблюдении этапности диагностических и лечебных мероприятий. При диагностике выраженных лицевых асимметрий имеет значение 3 фактора: локализация асимметрий, ткани, вовлеченные в процесс, и измененные параметры. Успешное проведение комбинированного хирургического и ортодонтического лечения требует интеграции предоперационной ортодонтической, хирургической и послеоперационной ортодонтической фаз лечения. В современном лечении компенсаторные изменения устраняются перед оперативным вмешательством, а зубы располагаются должным образом по отношению к отдельным скелетным компонентам.

Рис. 6. Моделирование хирургических мероприятий на челюстях.

При лечении асимметрий ортодонтическое лечение не должно компенсировать скелетные дисгармонии, окклюзионную плоскость не надо корректировать, средняя линия верхней и нижней челюстей не должна совпадать, но косметический центр зубных рядов должен совпадать со средней линией каждой челюсти, если хирургическое вмешательство проводится на одной челюсти, то на неоперируемой челюсти средняя линия совпадает. На данном этапе производится установка стальных полноразмерных дуг, а для стабильности и фиксации в ходе хирургической переориентации костных сегментов используются приспособления. Перед операцией важно проводить моделирование перемещений, для которого используются компьютерные программы как 2D, так и 3D (рис.6). После хирургического вмешательства и удовлетворительного заживления вновь начинается ортодонтическое лечения для уточнения окклюзии и завершения коррекции.

Выводы

1. Среди общих этиологических факторов наиболее часто вызывают аномалии окклюзии в трансверсальном направлении нарушения носового дыхания (40%), наследственность (19%) и отиты (18%). Среди местных причин максимальная распространенность выявлена таких факторов, как ранняя потеря молочных зубов (45%), вредные привычки (37%) и врожденные заболевания челюстно-лицевой области (21%).

2. Уровень и степень асимметрии лица свидетельствуют о выраженности аномалии: асимметрия лица, в том числе в области глазниц, более 6 мм - выраженная аномалия, асимметрия средней и нижней частей лица - аномалия средней выраженности, асимметрия подбородка менее 6 мм - аномалия слабой выраженности.

3. Структура трансверсальных аномалий окклюзии показывает преобладание суставной формы (51.6%) аномалии. Гнатическая форма составляет 22%, зубоальвеолярная - 26.4%. Наибольшая распространенность аномалий окклюзии в трансверсальном направлении отмечена при локализации в боковом и переднем отделах одновременно (46%), только в боковых отделах - 37.9%, только в переднем отделе - 16.1%.

4. С помощью антропометрических методов диагностики среди пациентов с перекрестной окклюзией выявлено 19.1% пациентов с верхнечелюстной вестибулоокклюзией, 11.0% с нижнечелюстной вестибулоокклюзией, 38.1% палатиноокклюзией, 20.2% с лингвоокклюзией, сочетанные формы встречались в 11.6% случаев. Правосторонняя форма наблюдается чаще (68.7%), чем левосторонняя (31.3%).

5. Асимметричные размеры зубов отмечены в 20.1% случаев, из них на верхнем зубном ряду - в 84.3%, на нижнем - в 15.7%. У 73.6% обследованных было определено сужение верхнего зубного ряда в большей степени, чем нижнего, асимметрия половин зубных рядов была определена в 96.5% случаев.

6. По данным расчета телерентгенограмм головы в прямой проекции диагностирована асимметрия нижней челюсти у всех пациентов с гнатической формой и у 98.2% верхней. У пациентов с суставной формой асимметрия нижней челюсти диагностирована в 90.5%, верхней - в 21.4%.

7. Основания верхней и нижней челюсти расположены под углом 89 - 91° к срединно-сагиттальной линии при зубоальвеолярной форме. Ротация линий челюстей увеличивается при суставной форме (6° на верхней челюсти и 4° на нижней) и при гнатической форме (8° на верхней челюсти и 6° на нижней), что свидетельствует о ротации вниз верхнечелюстной линии на стороне перекрестной окклюзии и вверх нижнечелюстной. Ротация верхней челюсти более выражена, чем нижней, что говорит о вертикальной адаптации верхней челюсти к трансверсальным аномалиям. Ротация окклюзионной линии отмечена у всех пациентов с гнатической и суставными формами и у 70% пациентов с зубоальвеолярными.

8. Размеры зубных рядов, зубоальвеолярные высоты и наклоны зубов по данным расчета телерентгенограмм головы в прямой проекции изменены вне зависимости от формы аномалии окклюзии. Симметричность зубных рядов нарушена в 98% случаев. На стороне аномалии окклюзии чаще наблюдалось уменьшение зубоальвеолярных высот, а на противоположной - увеличение. Изменение наклона зубов более выражено на стороне патологии и менее на противоположной при гнатической и зубоальвеолярной форме и практически одинаково - при суставной.

9. Тонус жевательных мышц при зубоальвеолярной форме фронтальной резцовой диз/окклюзии у 43.2% обследованных асимметричен в легкой и средней степени, у 56.8% выраженные изменения. При гнатической форме у 67.6% обследованных отмечена выраженная асимметрия тонуса жевательных мышц. При односторонних формах на стороне патологии тонус жевательной мышцы меньше, чем на противоположной. У 64.9% пациентов асимметрия тонуса жевательных мышц значительна, а остальные имеют слабые и средние изменения.

10. Данные электромиографии мышц пациентов с односторонными формами трансверсальных аномалий окклюзии показывают увеличение амплитуды ЭМГ жевательных мышц и уменьшение височных на стороне патологии, уменьшение времени биоэлектрической активности и увеличение биоэлектрического покоя, резкое нарушение координированной деятельности мышц.

11. Подвижность боковых зубов по данным периотестометрии при односторонних формах увеличена на стороне патологии и противоположной стороне. Асимметрия подвижности зубов увеличивалась от клыков к молярам за счет увеличения значений на стороне патологии. Наибольшие показатели отмечены у первых постоянных моляров и вторых премоляров.

12. По данным магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстных суставов на стороне смещения для пациентов с односторонней суставной формой перекрестной окклюзии характерно заднее и нижнее положения мыщелка с асимметрией суставных щелей, явления дегенерации и склероза структур сустава, вентральная дислокация диска с его репозицией при движении.

Практические рекомендации