Репродуктивное здоровье женщин при инфекциях, передающихся половым путем

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Репродуктивное здоровье женщин при инфекциях, передающихся половым путем

Хакназарова Матлуба Абдумаджидовна

Москва 2011

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор - Абдурахманов Муин Камалович

чл. - корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор - Зоиров Подабон Тошматович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор - Зуев Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор - Шалина Раиса Ивановна доктор медицинских наук, профессор - Раговская Светлана Ивановна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) МЗ РФ

Защита диссертации состоится «__» _______________2010. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, Москва, ул.Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.Вучетича, 10а)

Автореферат разослан «___» ________________2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

инфекция плацентарный урогенитальный репродуктивный

Актуальность проблемы. Значимость проблемы репродуктивного здоровья женщин при инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), интерес к иммунопатогенезу и возможностям терапии данной группы заболеваний возросли в последние десятилетия по нескольким причинам. Доказана широкая распространенность инфекций урогенитального тракта у женщин преимущественно полового происхождения [Айламазян Э.К., Беляева Т.В., 1997; Андреева М.В., 2000; Гаврилова Л.В., 2000; Газазян М.Г. и соавт., 2000; Beer A.E., Kwak J., 2000; Савельев И.С., 2004; Кулаков В.И., 2006]. Инфицированность в различных популяциях по данным Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) варьирует в пределах 3-11 % [Gates W. Jr. еt al, 1987; Gallant J. et al, 1994]. Большинство российских публикаций указывают на более высокий уровень распространенности основных форм ИППП: до 20-30 % в общей популяции и у каждой второй женщины с хроническим воспалительным процессом урогенитальных органов [Савичева А.М., Гхартишвили М.Г., 1999; Адаскевич В.П., 2001; Тютюнник В.Л., 2001].

Возбудители инфекций, передающихся половым путем, определены как облигатные патогены. Выяснена значительная роль ИППП в формировании женского бесплодия и внематочной беременности [Шаткин А.А., 1986; Кулаков В.И., 2003; Ерофеева Е.С., 2005]. Нет оснований полагать, что проблема лечения ИППП в ближайшее время будет решена. Создание новых высоко активных антимикробных лекарственных средств не обеспечивает значительного прогресса в повышении эффективности лечения заболеваний репродуктивной системы женщин, передающихся преимущественно половым путем. Этот факт связан с возможностью персистенции возбудителя в форме, малочувствительной к антибиотикам. Накоплены сведения о влиянии инфекций передающихся половым путем, на исход беременности [Габидулина Т.В., 2000; Берлев И.В., Кира Е.Ф., 2002; Сидельникова В.М., 2002; Кулаков В.И., 2003]. Обсуждается риск невынашивания беременности и преждевременного излития околоплодных вод при беременности на фоне ИППП [Мезинова Н.Н., Чучупалов П.Д., 1992; Кулаков В.И., 2002]. Возможность трансплацентарной передачи ИППП подтверждена обнаружением возбудителей в органах и тканях плода [Адаскевич В.П., 2001; Redline R.W., 2004; Арестова И.М. и соавт., 2005]. Среди клинических проявлений внутриутробного инфицирования плода наиболее частыми являются конъюнктивит, пневмония, менингоэнцефалиты, перигепатиты. Антибиотикотерапия инфекции, передающейся половым путем, во время беременности улучшает перинатальные результаты [Айламазян Э.К., 1995]. В то же время при ведении новорожденных, родившихся от матерей с ИППП, предлагаются диаметрально противоположные подходы - от лечения клинических проявлений до профилактического назначения антибиотика [Евсюкова И.И., 2001; Kacmar J. et al, 2001; Баткаев Э.А., Рюмин Д.А., 2002].

Определение иммунологических взаимоотношений микро- и макроорганизма является одним из основных направлений современных исследований в области ИППП. Во многих работах подчеркивается роль системных нарушений в иммунопатологии заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) [Говалло В.И., 1987; Королева Л.И., 2000; Башмакова Н.В., Моторнюк Ю.И., 2001]. Доказано значение гормональной регуляции рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток. Механизмы патогенеза ИППП в маточно-плацентарной области освещены в литературе большей частью в связи с проблемой невынашивания. В то же время состояние локального иммунитета при ИППП и нормально прогрессирующей беременности не описано [Gurka G., Rocklin R.E., 1987; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003].

Отсутствие прямой корреляции между данными различных тестов на ИППП, степенью тяжести и нозологическими формами перинатальной патологии заставляет предполагать мультифакторный характер формирования последней. На основании этого, на наш взгляд, актуальным представляется изучение механизмов формирования патологии не в случаях невынашивания и преждевременных родов, когда компенсаторный резерв исчерпан, а при прогрессирующей беременности, когда можно зарегистрировать начальные стадии патологического процесса и выявить компенсаторные механизмы.

Ответы на эти вопросы подразумевают раскрытие механизмов развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и гестационных осложнений у женщин репродуктивного возраста с различными формами течения ИППП. Оценка течения беременности в группах, разделенных в зависимости от формы инфекции, позволяет определить удельный вес каждой формы в патогенезе внутриутробной инфекции полового происхождения. В соответствии с данным положением определена цель исследования.

Цель исследования - оптимизация системы диагностики и лечения инфекций передающихся половым путём (ИППП) у женщин вне и во время беременности, направленная на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность, этиологическую структуру, особенности клинического течения ИППП у женщин репродуктивного возраста при воспалительных заболеваниях органов малого таза и осложнениях беременности, родов и послеродового периода в регионах республики Таджикистан.

2. Разработать многофакторную шкалу оценки влияния ИППП на различные звенья репродуктивной системы, а также выявить некоторые патогенетические механизмы участия ИППП в развитии бесплодия, невынашивания, осложнений беременности, родов и послеродового периода.

3. Изучить клинические, биохимические, иммунологические, ультразвуковые критерии ВЗОМТ в динамике гестационного периода (в I, II и III триместрах беременности) при острой и хронической формах ИППП.

4. Изучить видовой состав микрофлоры у беременных и их новорожденных и выявить факторы риска истощения компенсаторно - приспособительных реакций у матери в единой функциональной системе мать - плацента - плод.

5. Оценить значимость комплексной диагностики отдельных форм ИППП на основе иммуноферментного анализа с использованием белков МОМР и рgр3.

6. Определить закономерности патофизиологических и морфологических изменений в области развивающейся плаценты в условиях хронической формы ИППП.

7. Обосновать целесообразность применения антибиотиков при лечении ИППП в I триместре беременности на основе изучения фармакодинамики и локального иммунитета в маточно-плацентарной области.

8. Разработать и внедрить дифференцированную и патогенетически обоснованную комплексную терапию ИППП вне и во время беременности, включающую использование провоспалительных цитокинов «Суперлимф», спленопида, антиоксидантного «МАЗ», лазерной акупунктуры, антисептика 0,02% раствора уресултана и оценить её эффективность.

Научная новизна

Выявлены основные патогенетические механизмы развития плацентарных нарушений при ИППП, ставшие основой прогнозирования декомпенсации адаптационных резервов фетоплацентарного комплекса. Их реализация проявляется оксидантным стрессом, биохимическими, гемодинамическими, иммунологическими, метаболическими и другими функциональными нарушениями.

Разработана многофункциональная шкала оценки влияния ИППП на различные звенья репродуктивной системы, выявлены основные патогенетические механизы развития бесплодия, невынашивания, осложнений в течении I, II и III триместрах беременности.

Впервые изучена эпидемиология ИППП среди женщин в Ресублике Таджикистан вне и во время беременности.

Разработана и выявлена значимость комплексной диагностики различных форм инфекций при использовании иммуноферментного анализа с сочетанным использованием двух белков (МОМР и рgр3) при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, обусловленных ИППП.

Определена сущность патофизиологических изменений, развиваюшихся в плаценте при персистирующей форме ИППП.

Проведен анализ и дано физиологическое обоснование дифференцированной патогенетически обоснованной комплексной терапии ИППП вне и во время беременности с использованием провоспалительных цитокинов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенные исследования расширяют научные представления о механизмах повреждения отдельных звеньев репродуктивной системы женщин при инфекциях, передающихся половым путём, и функционирования адаптационно - регуляторных систем организма матери и плода, позволяют объективно оценить эффективность патогенетически обоснованной дифференцированной терапии различных форм ИППП.

Разработаны и внедрены новые технологии диагностики ИППП, обеспечивающие более высокую (до 10 - 15%) диагностическую и прогностическую точность. Они позволяют своевременно определять спектр лечебных мероприятий и тактику ведения беременности, время и методы родоразрешения, а также оптимизировать неонатальную адаптацию.

Внедрение клинических протоколов ведения беременных с ИППП, включающих новую методологию прогнозирования перинатальных исходов, реализованную на базе программного диагностического комплекса, позволило совершенствовать акушерскую и неонатальную помощь в республике Таджикистан. В результате произошло снижение показателей перинатальной смертности в 6,4 раза, репродуктивных потерь в 3,7 раз, а инфекционной заболеваемости новорожденных в 5,8 раз.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методом прямой цепной реакции определены различные формы ИППП, сопутствующая факультативная микрофлора в цервикальных и уретральных соскобах. Антитела класса G к МОМР возбудителей инфекций выявлены в сыворотке крови беременных. Иммуноферментный анализ с сочетанным использованием двух белков (МОМР и pgp3) показал, что повышается чувствительность диагностики хронических урогенитальных заболеваний полового генеза.

2. Установлено, что в маточно-плацентарной области при активной форме инфекции преобладают процессы острого некомпенсированного воспаления, в то время как при персистенции возбудителя в основе развития патологии лежат аутоиммунные процессы с одновременным развитием компенсаторных реакций.

3. У женщин с ВЗОМТ выявлена высокая частота и широкий спектр генитальной инфекции, среди которых наиболее часто обнаруживается носительство вирусной инфекции, микст-инфекции и ассоциации урогенитальной инфекции с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, а также совпадение бактериального пейзажа женщин с инфекционным агентом.

4. Применение антибиотика в I триместре беременности эффективно только при активной форме заболевания. Во II и III триместрах беременности антибактериальная терапия показана при любой форме инфекции полового происхождения и оптимальным является применение далацина по схеме.

5. Разработанный комплекс мероприятий динамического наблюдения, обследования, патогенетической терапии, ведения запланированной беременности способствует восстановлению репродуктивной функции женщины с рождением здорового потомства.

6. Применение к комплексной терапии пациенткам с ИППП провосполительных цитокинов «Суперлимф», спленопида, фитоантиоксидантного «МАЗ», лазерной акупунтуры биологически активных точек, инстилляции влагалища и полости матки отечественным антисептиком 0.02% раствором уресултана, сокращает сроки пребывания пациентов в стационаре до 10 койко-дней по сравнению с группой контроля 18 койко-дней (58,8%).

Внедрение результатов работы в практику.

Комплекс мероприятий по обследованию и ведению женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями органов малого таза и беременности полового происхождения внедрен в практику родильного дома №2 города Душанбе, Центров репродуктивного здоровья и родильных домов Согдийской, Хатлонской областях, ГБАО и РРП, Раште, Гиссаре, Шахринаве. Метод иммуноферментного анализа для определения антител к возбудителям основных форм ИППП на основе комбинации белков МОМР и pgp3 внедрен в диагностическую работу лаборатории вирусологии ТНИИ профилактической медицины МЗ РТ. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии ТГМУ им.Абуали ибни Сино и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ.

Личное участие автора.

Автором самостоятельно выполнен сбор материала и объем исследований, которые были проведены по следующей программе:

1-этап - ретроспективный анализ медицинской документации 3 511 пациенток (истории болезни и родов, медицинские карты) с ИППП;

2-этап проспективное наблюдение 309 пациенток, из них 200 гинекологических и 109 беременных и родильниц. Для оценки состояния здоровья женщин автором была разработана специальная карта обследования (анкета), в которую вносили паспортные данные, условия жизни матери, сведения о перенесенных заболеваниях в детстве, наличие той или иной экстрагенитальной, гинекологической патологии, акушерский анамнез, результаты клинического, лабораторного и инструментального исследований, а также подробные сведения о течении беременности, родов и послеродового периода. При проспективном анализе во всех случаях было проведено комплексное обследование и дифференцированная противовоспалительная терапия, в большей части автором лично. Выбор методов и дизайна исследования, планирование и проведение различных обследований, статистическая обработка клинико-лабораторных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на конференции молодых ученых и студентов с международным участием в городе Душанбе 12 апреля 2006 года, на 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием, на заседаниях кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры дерматовенерологии ТГМУ, на семинарах в Кулябском и Кургантюбинском областных родильных домах, на 57-ой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию образования ТГМУ, на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии и дерматовенерологии Душанбинского медицинского колледжа, в Республиканском центре репродуктивного здоровья МЗ РТ, на 5-ом съезде акушеров - гинекологов Республики Таджикистан.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в т.ч. 11 в ведущих журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинической эпидемиологии болезней, передающихся преимущественно половым путем, этиологической структуры, клиники и диагностики воспалительных заболеваний репродуктивной системы и течения беременности, родов и послеродового периода у женщин при ИППП, современных подходов к терапии и реабилитации женщин с воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы, обусловленной ИППП, обсуждений результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель содержит 361 источников литературы, из которых 227 на русском и 134 на иностранных языках.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках проводимого исследования обследовано 1989 женщин репродуктивного возраста вне беременности -- с воспалительными заболеваниями органов малого таза и 1822 беременных женщин.

Исследование проведено по следующей программе:

1-этап - ретроспективный анализ медицинской документации 3511 пациенток (истории болезни и родов, медицинские карты) с 1996 по 2008гг. в родильном доме №2, отделении кожных и венерических болезней ГКБ № 1 г. Душанбе, областных родильных домах Согдийской, Хатлонской, ГБА областей, а также районах Гиссар, Шахринав, Вахдат, Рудаки;

2-этап-проспективное наблюдение 339 пациенток с ИППП в родильном доме №2 г.Душанбе и в Республиканском центре репродуктивного здоровья с 2005 по 2009 гг. Из них 107 гинекологических больных в возрасте от 16 до 55 лет, 232 беременных и родильниц в возрасте от 16 до 42 лет.

Обследованные женщины были распределены на четыре группы:

I гр. (контрольная) - практически здоровые небеременные женщины с нормальным менструальным циклом и благополучным репродуктивным анамнезом (n=25 чел.);

II гр. (основная) - небеременные женщины, имеющие ВЗОМТ (n=82 чел.);

III гр. (контрольная) - практически здоровые беременные женщины с благополучным репродуктивным анамнезом и не осложненным течением настоящей беременности (n=61 чел.);

IV гр. (основная) - беременные женщины с ИППП (n=171 чел.).

Для оценки состояния здоровья женщин была разработана специальная карта обследования (анкета), в которую вносили паспортные данные, условия жизни, сведения о перенесенных заболеваниях в детстве, наличие той или иной экстрагенитальной, гинекологической патологии, акушерский анамнез, результаты клинического, лабораторного и инструментального исследований, а также подробные сведения о течении беременности, родов и послеродового периода.

При сборе анамнеза обращали внимание на возраст пациенток, детородную функцию, перенесенные заболевания, осложнения беременности, родов и послеродового периода, семейное положение, профессию.

Анализ возрастного состава обследованных демонстрирует преобладание женщин активного репродуктивного возраста от 20 до 34 лет во всех группах, удельный вес которых колебался в диапазоне от 77,7% до 96% (табл.1). Из общего числа 339 женщин - 86 были практически здоровыми, в том числе 96%, 85,4%, 81,8% и 77,7% в I, II, III и IV группах, соответственно. При этом среди женщин активного репродуктивного возраста преобладали женщины от 20 до 24 и от 25 до 29 лет. Юных женщин и женщин позднего репродуктивного возраста во всех обследованных группах было минимальное количество, за исключением беременных основной группы, в которой юные беременные составили 16,4%.

Таблица 1 Сведения о возрасте обследованных женщин

Группы	Возраст обследованных женщин (лет)
	15 - 19	20-24	25-29	30-34	35-39	40 и более
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
I	-	-	11	44,0	11	44,0	2	8,0	1	4,0	-	-
II	1	1,2	17	20,7	28	34,2	25	30,5	10	12,2	1	1,2
III	3	4,9	22	36,0	14	22,9	14	22,9	6	9,8	2	3,3
IV	28	16,4	58	33,9	48	28,1	27	15,7	7	4,1	3	1,8

Из общего числа наблюдавшихся, как в контрольной (71,3%), так и в основной (66,7%) группе, преобладали жительницы городов Республики Таджикистан и одна треть из них (28,7% и 33,3%) обратились для обследования из сельской местности.

Социальное положение обследованных женщин характеризовалось преобладанием лиц, занимающихся исключительно домашним хозяйством (табл.2). Удельный вес учащихся среднеспециальных и высших учебных заведений оказался самым высоким в контрольной группе (20%).

Таблица 2 Социальный статус обследованных родильниц

Вид деятельности	I группа	II группа	III группа	IV группа
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Служащие	7	28,0	37	45,2	20	32,3	27	15,8
Домохозяйки	13	52,0	43	52,4	32	52,4	36	79,5
Колхозницы	-	-	1	1,2	-	-	1	0,6
Студентки	5	20,0	1	1,2	9	14,8	7	4,1

Информированность 237 респондентов характеризовалась низким уровнем знаний во всех социальных группах. Сравнительный анализ оценки информированности демонстрирует, что наиболее низкий уровень знаний имеет место среди домохозяек. Среди служащих лишь 1/3 респонденток демонстрировали удовлетворительные знания (табл.3)

Таблица 3 Степень информированности обследованных женщин о ИППП

Социальные группы	Степень информированности о ИППП
	Удовлетворительная	Недостаточная	Плохая
	n	%	n	%	n	%
Домохозяйки (n = 124)	9	7,3	17	13,7	98	79
Студентки (n = 22 )	6	27,3	7	31,8	9	40,9
Служащие (n = 91)	29	31,9	41	45,1	21	23,0

Сексуальное поведение свидетельствовало о раннем половом дебюте опрошенных всех групп. Начало половой жизни в 15 - 19 лет в группе у инфицированных женщин было одинаковым у беременных и небеременных и составило 21,6 и 20,7% соответственно (табл.4). Следует подчеркнуть, что из 339 опрошенных 65 женщин или каждая пятая начала половую жизнь в возрасте от 15 до 19 лет (19,2%).

Таблица 4 Возраст полового дебюта у обследованных женщин

Группы	Возраст полового дебюта (лет)
	15-19	20 - 24	25 - 29	30 - -34	35 - 39	40 и более
	абс.ч	%	Абс.ч	%	Абс.ч	%	Абс.ч	%	Абс.ч	%	Абс.ч	%
I n=25	3	12	8	32	12	48	1	4	1	4	0	0
II n = 82	17	20,7	34	41,5	13	15,9	9	10,9	8	9,8	1	1,2
III n = 61	8	13,1	23	37,7	19	31,1	6	9,8	5	8,2	0	0
IV n = 171	37	21,6	67	39,2	31	18,1	16	9,4	17	9,9	3	1,8

Репродуктивная функция обследованных характеризовалась превалированием повторнобеременных с кратностью две - три беременности, которых оказалось в 1,6 и 6,4 раза больше в основной группе небеременных и беременных женщин, соответственно. Удельный вес многократнобеременевших колебался от 4% в контрольной группе небеременных до 45,9% в аналогичной группе беременных женщин (табл.5)

Таблица 5 Сведения о количествах беременностей обследованных женщин

Группы	небеременевшие	первобеременные	Повторнобеременные (II - III)	многократно-беременевшие (IV и более)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
I	16	64,0	2	8,0	6	24,0	1	4,0
II	-	-	20	24,4	41	50,0	21	25,6
III	-	-	13	21,3	20	32,8	28	45,9
IV	-	-	19	11,1	121	70,8	31	18,1

Материально - бытовые условия жизни опрошенных в основной группе характеризовали неудовлетворительными 45,5% основной группы, в сравнении с 32,3% в контрольной группе.

Таким образом, большинство обследованных контрольной и основных групп были городскими жительницами в активном репродуктивном возрасте, занимающимися домашним хозяйством, с преобладанием повторнородящих, то есть эти группы женщин были идентичными.

Методы исследования .

Клинические методы. Беременные женщины были обследованы комплексной бригадой врачей, состоящих из терапевта, окулиста, стоматолога, оториноларинголога. Были проведены общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, бактериологические и бактериоскопические исследования.

Иммунологические методы

Иммуноблоттинг. Дифференцировка антихламидийных антител сыворотки крови, специфичных к различным мембранным антигенам-мишеням, проводилась с помощью иммуноферментной реакции на нитроцеллюлозных мембранах- вестернблоттинга. Электрофорез проводили в блоках полиакриламидного геля размером 70 х 80 х 1 мм, используя оборудование Mini-PROTEAN II Electrophoretic Cell фирмы BIO-RAD (США). Использованы рекомбенантные белки фирмы SIGMA. Исследование проводили на базе лаборатории бактериальных инфекций ТНИИ профилактической медицины МЗ РТ.

ИФА в иммунологических планшетах. Определение специфических антител, исследования уровня цитокинов и плацентарных гормонов в сыворотке крови проводилось методом твердофазного (гетерогенного) иммуноферментного анализа [Г. Фримель, 1987]. Методики ИФА соответствовали инструкциям, прилагаемым к тест-системам. Исследование проводилось на автоматизированном оборудовании фирмы Labsystem (Финляндия). Результаты ИФА регистрировали с помощью спектрофотометра Multiscan.

Материалом для исследования служила сыворотка венозной крови пациентов или крови из пуповинного остатка. Кровь из кубитальной вены забиралась утром натощак. Пуповинная кровь собиралась с соблюдением условий, исключающих смешивания ее с материнской кровью, околоплодными водами и прочими биологическими субстратами. После образования сгустка сыворотка отбиралась микродозатором в пластиковую пробирку и замораживалась при температуре -20 єС. Срок хранения сыворотки не превышал 14 дней. Исследование пары сывороток мать/плод проводилось одномоментно в соседних лунках плашки для ИФА.

Исследование сыворотки на наличие антител против бактериальных и вирусных эпитипов проводили на базе лаборатории бактериальных инфекций НИИ профилактической медицины МЗ РТ. Для серологической идентификации хламидийной инфекции были использованы диагностические иммуноферментные тест-системы «ХламиБест - С. trachomatis - IgG-стрип» (ФСП 42-0117-1823-01), а также вновь разработанные в лаборатории бактериальных инфекций диагностические наборы «ХламиБест - МОМР + pgp3 - IgG-стрип», «ХламиБест - С. trachomatis - IgG-стрип». Исследование крови на антитела к вирусам TORCH комплекса проводилось с использованием тест-систем ВектоBnT - IgG-стрип, ВектоBITf - IgM-стрип, ВектоЦМВ - IgG-стрип, ВектоЦMB - IgM-стрип, ВектоРубелла - IgG-стрип производства ЗАО «Вектор-Бест».

Молекулярно-биологический метод

Определение ДНК возбудителя осуществляли методом полимеразной цепной реакции (M.C.Petit et al., 1991) в лаборатории кафедры микробиологии ТГМУ им.Абуали ибни Сино. Материалом для исследования являлись соскобы из цервикального канала и уретры. Материал забирали из уретры и/или цервикального канала на глубине 1,5 см. Забор производился в одноразовую микроцентрифужную пробирку типа Eppendorf объемом 1,5 мл с 1мл стерильного раствора натрия хлорида 0,9% с использованием одноразовой цитощетки.

Выделение ДНК возбудителя проводилось методом фенол-хлороформной экстракции. Для амплификации участка ДНК 330 п.н. криптической плазмиды Chlamydia trachomatis использовали комплект «АмплиСенс-200 Chlamydia trachomatis - 330/740» НИИ Эпидемиологии Министерства здравоохранения РФ по описанному методу. Регистрация результатов проводилась методом электрофореза в агарозном геле. Специфические иммуноглобулины класса G и A к хламидиям в сыворотке и плазме крови (IgG-количественно), а также секреторные IgA в эндоцервикальной слизи определялись с помощью тест-системы ИФА «ИммуноКомб Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis IgG)» и «ИммуноКомб Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis IgG)» производства Orgenics - Биоград (Израиль - Россия). ПЦР является основным качественным методом лабораторной диагностики инфекций передающихся половым путём. Чувствительность и специфичность ПЦР составляют 96 и 98 % соответственно. Методика позволяет достаточно быстро получить результаты.

Бактериоскопический метод исследования.

Микроскопический метод включает исследование нативного препарата, а также мазков, окрашенных метиленовым синим по Грамму (для одновременной идентификации N. gonorhoeae) или по Романовскому-Гимзе. Материалом для микроскопии были вагинальные выделения, секрет из уретры, цервикального канала и осадок мочи. Микроскопию проводили сначала в малом увеличении, а затем переходили на большое увеличение (х 500 раз). Чувствительность данного метода колеблется от 38 до 82 % и во многом зависит от квалификации медицинского персонала и строгого соблюдения правил исследования материала (подогретые предметные стекла, теплый физиологический раствор). Забор клинического материала осуществляли перед или сразу после менструации.

При культуральном исследовании (культуральный метод на плотных и жидких питательных средах, полуколичественный-бесприборный культуральный метод) материал брали из уретры, цервикального канала, влагалища и мочу.

При бактериальном вагинозе диагностическое значение имеют наличие не менее 3-х из 4-х признаков: патологический характер вагинальных выделений, рН вагинального экссудата выше 4,5; положительный аминный тест, выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании клинического материала из влагалища.

Аминный тест имеет 79 % чувствительности и 97 % специфичности. Метод рН-метрия при определении кислотности вагинального экссудата обладает высокой чувствительностью (80--90 %), но низкой специфичностью (50--70 %). Адгезивную способность лактобацилл к вагинальному и букальному эпителию изучали по методике Soledad Boris в модификации [Бойцов А. Г. и др., 2004]. Выявление «ключевых» клеток возможно только при микроскопическом исследовании препарата, окрашенного по Грамму. Чувствительность и специфичность этого теста близки к 100 %. Степень микробной обсемененности определяли методом секторального посева отделяемого влагалища на 5 % кровяной агар, среду Сабуро.

Серологические методы

Применение серологического метода диагностики урогенитальной инфекции возможно наряду с другими методами при комплексном обследовании больных. Этот метод повышает диагностическую ценность лабораторных исследований, а в ряде случаев оказывается первым, позволяющим обратить внимание врача на необходимость всестороннего обследования пациента. Отрицательные результаты серологических реакций (при положительной или отрицательной бактериоскопии) могут быть связаны как с ошибками микроскопического исследования, так и с несовершенством тест-систем. Серологические методы проводили путем иммуноферментного анализа (ИФА). Этот метод используется для определения антител различных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови: IgM, IgG, IgA. Реакция иммунной флюоресценции (РИФ) основана на выявлении светящихся иммунных комплексов.

Биохимические исследования.

О состоянии ПОЛ судили по содержанию продукта его распада - малонового диальдегида (МДА). Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови и в гомогенатах плаценты определяли по методу И.Д. Стальной (1975г.).

Принцип метода заключается в том, что при высокой температуре в кислой среде МДА реагирует с 2 тиабарбитуровой кислотой, образуя окрашенный триметиновый комплекс, с максимумом поглощения при 532 нм.

- Определение активности супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови и гомогенатах плаценты. Активность СОД определяли по снижению скорости восстановления нитросинего тетрозолия в присутствии НАДН и фенозинметасульфата. Активность выражали в условных единицах.

Инструментальные методы

При урогенитальной инфекции из инструментальных методов диагностики широко применялась и кольпоскопия. При кольпоскопическом исследовании у пациенток на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки определялись точечные геморрагии, которые сравнивали с клубникой/земляникой - симптом «клубничной/земляничной» шейки матки. При этом очаги поражения при окраске 3 % раствором Люголя оказывались йодонегативными.

Ультразвуковые исследования маточно-плацентарного и фето-плацентарного комплексов проводились при помощи ультразвукового аппарата «Aloka SSD 1400», работающего в реальном масштабе времени, снабженного импульсным допплером с использованием конвексного датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика 5,0 МГц.

Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности включало в себя: измерение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера, оценку жизнедеятельности эмбриона и экстраэмбриональных образований: желточного мешка, амниотической оболочки.

Ультразвуковое исследование фето-плацентарного комплекса во II и в III триместрах беременности включало в себя: проведение фетометрии плода, плацентографии, оценку количества околоплодных вод, выявление ультразвуковых маркеров внутриутробного инфицирования, перинатальную диагностику задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП). Ультразвуковая плацентография включала в себя определение локализации плаценты, измерение ее толщины, установление степени зрелости и оценку структурных изменений в плаценте.

Допплерография выполнялась с использованием фильтра 50 Гц. Исследование кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях и артериях пуповины. При проведении допплерографического исследования определяли качественные показатели кровотока: систоло-диастолическое отношение (СД), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ).

Нейросонография выполнялась при помощи аппарата «Aloka SSD 1400» конвексным датчиком 5,5 МГц. Исследование проводилось в коронарной, сагиттальной и парасагиттальной областях. Были измерены: ширина межполушарной щели (в норме не более 4 мм); глубина тел боковых желудочков (в норме не более 4 мм). Третий желудочек измерялся в коронарной плоскости (в норме 2-4 мм). Также измерялись глубина четвертого желудочка (в норме до 10 мм) и размер большой цистерны (в норме 4,5±1,3 мм). Оценивалась эхоструктура паренхимы головного мозга и сосудистых сплетений.

Морфологические исследования выполнялись на базе гистологической и иммунногистохимической лабораторий патологоанатомического отделения Национального Медицинского Центра РТ. Для морфологического исследования в первом триместре беременности брался материал, полученный при операции выскабливания полости матки во время артифициального аборта в сроке 8-10 недель беременности. Макроскопическая сортировка материала осуществлялась при его аккуратной промывке под слабой струей физиологического раствора. При этом вымывалась кровь, и более четко проявлялись тканевые компоненты: органы эмбриона, элементы ворсинчатого хориона, участки ткани эндометрия и не верифицируемые ткани с формированием соответствующих отдельных блоков. Элементы ворсинчатого хориона, имеющие характерный вид «лягушачьей икры» и участки ткани эндометрия помещали в сосуд, заливали 10% расвором формалина. Фиксацию и обезвоживание материала проводили по общепринятой методике с последующим заключением в парафиновый блок. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, реактивом Шиффа. При помощи светового микроскопа при увеличении х 160 определяли клеточный состав инфильтрата децидуальной оболочки: макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы в 10 независимых полях зрения.

В сроке беременности 20-22недели и 38-40 недель материалом для гистологического исследования являлась плацента. Изучение плаценты начинали сразу после ее отделения, в отдельных случаях после хранения в холодильнике при температуре - 4°С не более одних суток. Все плаценты были изучены методами органометрии, макрометрии и микроскопии (Автандилов Г.Г., 1990, Милованов А.П., Брусиловский 1986).

Органометрия. Путем взвешивания определяли массу плаценты, без оболочек, с небольшой культей пуповины, не более 1 см. Измеряли объем плаценты по вытесненной воде в мерном цилиндре. По отпечатку плаценты на бумаге рассчитывали площадь материнской поверхности. Высчитывали плацентарно - плодовый коэффициент (ППК) - отношение массы плаценты к массе плода.

Макрометрия. Определяли объем инфарктов, кальцинатов, кровоизлияний и визуально переносили контуры этих очагов на бумагу, т.е. на площадь материнской поверхности.

Микроскопия. Морфогенез плаценты оценивался в трех зонах (центральной, парацентральной, краевой). Взятие кусочков проводилось следующим образом: в случайном порядке через всю толщу плаценты вырезали по два образца размером 1,0 х 0,8 х 0,8 см. из центральной (около пуповины), краевой (ближе к краю плаценты) и парацентральной (между ними) зон таким образом, чтобы в одном кусочке была хориальная пластинка, слой ворсинчатого хориона и базальная пластинка. Кусочки брали вне макроскопически видимых патологических очагов. Далее материал фиксировали в 10% забуференном нейтральном формалине по Лилли и проводили обезвоживание по общепринятому методу с последующей заливкой в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином по Малори (Г.А. Меркулов 1969).

При помощи светового микроскопа при увеличении 160 и 300 определяли различные компоненты плаценты. Основным рабочим увеличением являлось х 300. Начальное поле зрения устанавливали в пределах хориальной пластинки. С помощью препаратоводителя просматривали всю толщу плаценты и оценивали следующие признаки: диссоциированное развитие ворсин, ишемические инфаркты, некроз ворсин, ворсины замурованные в фибрин, ангиоматоз, кальцинаты, синцитиальные почки, непрерывность синцития. Оценка их производилась полуколичественным методом.

Иммуногистохимические исследования

Изучение популяции больших гранулярных лимфоцитов decidua basalis проводилось с помощью иммуногистохимической идентификации на мембране молекулы CD 56 (NCAM). Определение данного маркера проводилось на парафиновых срезах авидин - биотиновым методом с использованием моноклональных антител клона CD 56-504-S/01 (Novocastra Laboratories Ltd., UK) по двухэтапному стандартному протоколу. Изучение степени экспрессии молекулы CD-25 (рецептора к IL-2) на мембране лимфоцита проводилось параллельно на идентичных срезах с использованием моноклональных антител клона CD25-305 (Novocastra Laboratories Ltd., UK). Специальные методы исследования проводились в НИИ профилактической медицины МЗ РТ - иммунологическая оценка параметров гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, характеристика функциональной активности иммуннокомпетентных клеток; допплерометрия в НИИ Акушерства, гинекологии и перинаталогии МЗ РТ; биохимические-содержание МДА, СОД в крови и содержимом влагалища на кафедре биохимии ТГМУ имени Абуали ибни Сино; УЗИ - сканирование в род. доме №2. Бактериологические, бактериоскопические, культуральные и иммунноферментные методы исследования были проведены в НИИ Профилактической медицины МЗ РТ, ГКБ №1 на базе кафедр кожвенерологии и микробиологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино, общеклинические методы на базе кафедры акушерства и гинекологии №2 ТГМУ.

Статистическая обработка полученных результатов

Осуществлялась с использованием стандартных средств анализа, входящих в состав ППП Excel 98 b Statistika 5,0, включающая классические методы описательной статистики. Вычисление средних величин, их ошибок, относительных показателей, сравнение полученных статистических характеристик между собой по критерию Стьюдента. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при p < 0,05 (t > 2,0). Для проведения корреляционного анализа использовались методы Пирсона и Спирмена, при абсолютном значении коэффициента корреляции r > - 0,75 связь оценивалось как сильная, при r > 0,25, но < 0,75 - как умеренная, и при r < 0,25 - как слабая.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В рамках проведенного исследования обследовано 1989 женщин репродуктивного возраста вне беременности -- с воспалительными заболеваниями органов малого таза и 1822 беременных женщин.

Исследование проведено по следующей программе:

1-этап - ретроспективный анализ медицинской документации 3511 пациенток (истории болезни и родов, медицинские карты) с 1996 по 2008гг. в родильном доме №2, отделении кожных и венерических болезней ГКБ № 1 г. Душанбе, областных родильных домах Согдийской, Хатлонской, ГБА областей, а также районов Гиссар, Шахринав, Вахдат, Рудаки;

2-этап проспективное наблюдение 339 пациенток с ИППП в родильном доме №2 г.Душанбе и в Республиканском центре репродуктивного здоровья с 2005 по 2009 гг. Из них 107 гинекологических больных в возрасте от 16 до 55 лет, 232 беременных и родильниц в возрасте от 16 до 42 лет.

Результаты клинико-анамнестического анализа показали, что большинство обследованных небеременных (64,1%) и беременных (69,5%) основных групп имели высокий инфекционный индекс, так как они перенесли в детстве по 4-5 инфекций.

В противоположность им в контрольных группах лишь 8% и 8,2% женщин соответственно перенесли 1-2 детских инфекций, что достоверно ниже показателей женщин основной группы в 8 и 8,5 раз соответственно (р<0,001).

Наиболее частыми перенесенными заболеваниями, как среди беременных, так и небеременных женщин обеих основных групп, установлены тонзиллит, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и заболевания мочевыделительной системы (табл. 6).

инфекция плацентарный урогенитальный репродуктивный

Таблица 6 Перенесенные соматические заболевания обследованных женщин

Нозология	Небеременные	Беременные
	Контрольная (I группа) (n=25)	Основная (II группа) (n=31)	Контрольная III группа (n=61)	Основная (IV группа) (n=105)
Тонзиллит	4 (16,0%)	7 (22,6%)	4 (6,6%)	11 (10,5%)
ОРВИ	3 (12%)	23 (74,2%)	15 (27,6%)	81 (70,1%)
Сердечно-сосудистые заболевания	1 (4%)	1 (3,2%)	2 (3,3%)	2 (1,9%)
Заболевания ЖКТ	3 (12%)	4 (13%)	5 (8,2%)	9 (8,6%)
Заболевания мочевыводящих путей	3 (12%)	21 (67,7%)	8 (13,1%)	54 (51,4%)
Оперативные вмешательства	1 (4%)	3 (9,7%)	5 (8,2%)	11 (10,5%)
Другие	4 (16%)	3 (9,7%)	5 (8,2%)	10 (9,5%)

Наличие острой респираторной вирусной инфекции чаще выявлялось в группе небеременных (74,2%) и беременных (70,1%) пациенток с генитальной инфекцией, что в 6,2 и 2,5 раз достоверно выше показателей женщин контрольных групп соответственно (р<0,001). Сравнительный анализ показал статистическую достоверность и между частотой данной патологии среди больных основных групп ; так ОРВИ в 2,2 и 2 раза чаще переболели пациентки с наличием генитальной инфекции соответственно. На перенесенные заболевания мочевыделительной системы в 5,6 и 3,9 раз чаще женщин контрольных групп указали небеременные и беременные с генитальной инфекцией. Сравнительный анализ показал, что женщины II группы (в 3 раза) и IV группы (в 2,9 раз) чаще перенесли заболевание почек по сравнению с пациентами обеих контрольных групп.

Следовательно, небеременные и беременные женщины с генитальной инфекцией достоверно чаще перенесли ОРВИ и инфекционные заболевания мочевыделительной системы.

Таблица 7 Перенесенные гинекологические заболевания обследованных женщин

Нозология	Небеременные	Беременные
	Контрольная (I группа) (n=25)	Основная (II группа) (n=31)	Контрольная (III группа) (n=61)	Основная (IV группа) (n=105)
		26 (83,9%)	2 (3,3%)	33 (31,4%)
Эндометрит	-	9 (29%)	7 (11,5%)	17 (16,2%)
Сальпингоофарит	2 (8%)	13 (42%)	11 (18%)	32 (30,5%)
Эрозия шейки матки	3 (12%)	16 (51,6%)	8 (13,4%)	43 (41,0%)
Кольпит	-
Миома	-	2 (6,5%)	-	1 (0,9%)
Кисты, кистомы яичников	-	3 (9,7%)	-	3 (2,9%)
Оперативные вмешательства	-	-	3 (4,9%)	8 (5,3%)

В представленной таблице 7 указано, что большинство наблюдавшихся страдали воспалительными заболеваниями женских половых органов. При этом частота перенесенного эндометрита установлена у большинства (83,9%) небеременных пациенток с урогенитальной инфекцией, что в 2,5 раз выше аналогичного показателя у небеременных контрольной группы.

У беременных IV группы указание на перенесенный эндометрит было в 9,5 раз чаще, по сравнению с контрольной группой беременных.

Частота сальпингоофарита в анамнезе пациенток II группы отличалась в 1,6 раз от аналогичного показателя женщин контрольной группы в 3,6 и 2,3 раз. В то же время среди беременных контрольной и основной групп отличий почти не отмечено. Частота кольпитов и эрозии шейки матки достоверно отличалась как от контрольной группы женщин, так и в группах основной группы. Так, указание на эрозию шейки матки и кольпиты чаще отметили небеременные с генитальной инфекцией, по сравнению с женщинами I группы. Наличие высокой частоты эрозии шейки матки и кольпита обнаружено также у больных IV группы (табл. 7).

Таким образом, частота перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, эрозии шейки матки и особенно кольпитов достоверно чаще обнаруживалась в группе пациенток с наличием генитальной инфекции.

Полученные данные при сравнительном анализе менструальной функции обследованных женщин показали, что у подавляющего большинства 77,5% (II) и 76,2% (IV) больных с генитальной инфекцией овариально-менструальный цикл был в норме.

Необходимо отметить, что у перечисленных групп женщин в небольшом проценте встречалась такая патология менструального цикла как гиперполименорея (II - 7,3% и IV гр. - 4 ,8%). На дисменорею жаловались больные всех групп, включая и контрольных. Следовательно, приведенные данные свидетельствуют о наличии определенного патологического влияния ИППП на репродуктивную функцию женщин.

Анализ детородной функции показал, что во всех обследованных группах частота бесплодия оказалась высокой, при этом в группе небеременных женщин она была выше в 1,8 раз (табл. 8). Среднее число беременностей на одну женщину колебалось от 1 и 2,6 в группе женщин контроля и от 3,0 до 4,7 - в основной. Установлены высокая частота неразвивающейся беременности во всех обследованных группах больных. Так, в основной группе у небеременных и беременных она оказалась одинаковой - 40,2% 40,5% соответственно (табл. 6). В то же время несколько чаще «замершая» беременность была диагностирована в группе беременных с какими либо эндокринными нарушениями. При этом необходимо отметить, что у 29,6% больных неразвивающаяся беременность имела привычный характер. Ранние выкидыши в сроке беременности от 2 до 15 недель чаще наблюдались в анамнезе среди небеременных женщин с ИППП. Поздние выкидыши у больных с генитальной инфекцией наблюдалась в 12,3 и 5,4 раз чаще по сравнению с контрольной группой. Удельный вес искусственных абортов, произведенных здоровыми женщинами двух контрольных групп (I и III гр.), оказался примерно равным: 36 и 34,8%. Преждевременные роды имели место у всех наблюдавшихся женщин, при этом у пациенток с генитальной инфекцией (II и IVгр.) их частота была выше по сравнению с женщинами с контрольной групп (табл.8).

Значительные различия выявлены в показателях срочных родов. Так, большинство беременностей (64,0% в I и 65,2% в III группах) женщин

Таблица 8 Сведения о детородной функции обследованных женщин

Нозология	Небеременные	Беременные
	Контрольная (I группа) (n=25)	Основная (II группа) (n=31)	Контрольная (III группа) (n=61)	Основная (IV группа) (n=105)
Бесплодие	-	16 (51,6%)	-	30 (28,6%)
Ранний выкидыш	-	24 (20,5%)	-	68 (21,5%)
Поздний выкидыш	-	1 (0,9%)	-	6 (1,9%)
Неразвивающ. беременность	-	47 (40,2%)	-	128 (40,5%)
Искусственный аборт	9 (36%)	5 (4,2%)	55 (34,8%)	18 (5,7%)
Преждевременные роды	-	9 (7,7%)	-	19 (6%)
Срочные роды	16 (64%)	30 (25,6%)	103 (65,2%)	72 (22,8%)
Внематочная беременность	-	1 (0,9%)	-	5 (1,6%)
Мертворож-даемость	-	11 (28,2%)	-	35 (38,5%)
Репродуктивные потери	-	75,4%	-	83,5%
Всего беременностей	25	117	158	316
Среднее число беременностей	1	3,8	2,6	3,0

контрольных групп закончились срочными родами. В то же время у пациенток с генитальной инфекцией срочных родов было достоверно меньше в 2,5 и 2,9 раз (II и IV гр., соответственно) по сравнению с показателями контрольных групп.

Заслуживает особого внимания частота мертворожденных и репродуктивных потерь среди обследованных больных. Мертворождением закончились более четверти беременностей пациенток II (28,2%), более трети в IV группе (38,5%).

Репродуктивные потери в основных группах были очень высокими и составили от 75,4% до 93,6% (табл. 8).

Частота неразвивающихся беременностей у повторнобеременных (53,5%) женщин была в 2,2 раза выше по сравнению с первобеременными (24,7%) и в 2,5 раз - многократно беременевшими (21,7%).

Таким образом, у женщин, страдающих ВЗОМТ, обусловленными ИППП, наблюдаются выраженные нарушения генеративной функции, которые проявляются бесплодием, неразвивающейся беременностью, ранними и поздними выкидышами, мертворождением и высокими показателями репродуктивных потерь.

Наличие кольпита установлено преимущественно у больных II группы (56,1%) и IV (41%). Необходимо отметить, что такая патология как эрозия шейки матки была выявлена и у женщин контрольных групп (I гр. - 12%; III гр. - 18%).

...