Репродуктивное здоровье женщин при инфекциях, передающихся половым путем

При наличии урогенитальной инфекции одна треть (32,3% и 35,2%) больных с урогенитальной инфекцией жаловались на явления цистита, причем более чем половина (53,8%) из них указали на хроническое его течение с частыми рецидивами.

При гинекологическом обследовании женщин II группы с урогенитальной патологией были выявлены ВЗМП - воспалительные заболевания матки (67,7%) и придатков (54,8%). Необходимо отметить, что ВЗМП у большинства (84,6%) обследованных женщин протекали в хронической форме и диагностированы либо при обращении к врачу, либо устанавливались при проведении УЗИ.

Таким образом, у обследованного нами контингента женщин генитальные инфекции протекают латентно и сопровождаются воспалительными заболеваниями матки, придатков, шейки матки, влагалища и мочевыводящих путей.

Резюмируя приведенные данные можно отметить, что при правильном сборе анамнестических данных по результатам общего и гинекологического осмотров больных, страдающих ВЗОМТ, обусловленных ИППП, возможна своевременная диагностика и лечение, а также устранение причин перинатальных потерь.

Обследование больных с потерями беременности на наличие инфекций гениталий показало, что из 151 обследованных беременных женщин у большинства (69,5%) выявлены возбудители урогенитальных инфекций. В то же время среди небеременных пациенток возбудители урогенитального тракта выявлялись несколько чаще (в 77,5%). Наиболее часто (87,1% в группе II и 80,0% в группе IV) обнаруживались вирусные инфекции, такие как цитомегаловирус - ЦМВ (61,3% и 51,4%) и вирус простого герпеса I и II типов (32,3% и 22,8%, соответственно). Вирусы простого герпеса обоих типов были выявлены у женщин контрольных групп небеременных (9,3%) и беременных (11,2%), однако ЦМВ не был обнаружен в контрольных группах беременных и небеременных женщин, то есть вирус простого герпеса персистировал в крови больных женщин соответственно в 3,5 и 2 раза чаще. Трихомониаз и хламидиоз в 3 и 2,6 соответственно чаще обнаружены в группе небеременных больных, по сравнению с беременными женщинами. Анализ соскоба из цервикального канала и уретры показал, что частота выявления вирусной инфекции в 1,5 и 4 раза меньше, чем в крови больных женщин. Однако этим методом возможна верификация таких урогенитальных агентов как микоплазмы, уреаплазмы и гарднереллы. Так, если выявляемость уреаплазмы высока у небеременных, то хламидии и микоплазмы в 3,3 и 1,9 раз соответственно чаще выявляются именно у беременных женщин. Кандидоз диагностирован у 22,5% небеременных и у 14% беременных больных с генитальной инфекцией.

Рис. 1 Спектр возбудителей инфекции урогенитального тракта.

Необходимо отметить, что у 42% пациенток была выявлена микст-инфекция, то есть сочетание нескольких урогенитальных возбудителей (ЦМВ с трихомонадами, ЦМВ с уреаплазмой, ЦМВ с хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, вирусом генитального герпеса и т.д.) (рис. 5).

В 32% случаев обнаружены ассоциации урогенитальной инфекции с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, клебсиеллами и др.). Таким образом, у женщин с ВЗОМТ выявлена высокая частота и широкий спектр урогенитальных инфекций, среди них наиболее часто обнаружено носительство вирусной инфекции, установлены также высокая частота микст-инфекции и ассоциаций с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Иммунофлюоресцентному методу подвергнуты соскобы 37 абортусов после выскабливания матки у женщин с неразвивающейся беременностью. Результаты показали, что в 32 (86,5%) соскобах абортусов выявляется инфекционный агент, при этом преобладает наличие вирусной инфекции, которая составила 67,5%. Частота ЦМВ (37,8%) была несколько выше, чем вируса простого герпеса (29,7%). Совпадение бактериального пейзажа женщин с результатами соскобов из матки составило 87,9%. Таким образом, полученные результаты показали, что в соскобах абортусов женщин с самопроизвольными выкидышами обнаруживаются возбудители урогенитальной инфекции, при этом аналогично всем обследованным женщинам преобладает вирусная инфекция и у большинства отмечается совпадение бактериального пейзажа женщины и результатов соскобов абортусов. Результаты морфологических исследований абортусов у инфицированных пациенток показали наличие выраженных воспалительных изменений в виде децидуита (47,1%), хорионита (23,5%) и синцитиального эндометрита (5,9%). В 23,5% соскобах обнаружена морфологическая картина некробиоза. Кроме того, были выявлены амнионит (27,8%), виллизит (22,2%) и базальный децидуит (15,6%). Высоким был процент полнокровных ворсин (38,9%) и наличия крови в межворсинчатом пространстве (38,9%). С целью изучения структурных изменений плаценты при наличии инфекционной патологии осуществлено морфометрическое исследование 10 плацент от женщин с ХУГИ и 10 плацент от неинфицированных женщин.

Таблица 9 Органометрические показатели плаценты при ИППП

Примечание: Статистическая значимость различий при р<0,05.

У полученных в результате срочных родов при ИППП 10 плацент определены органометрические показатели: масса; объём, а также плодово-плацентарный коэффициент (табл.9). Статистически значимых различий не получено, но в плацентах женщин основной группы отмечалось уменьшение органометрических показателей. В большинстве изученных последах при урогенитальной инфекции отмечались значительные изменения ворсинчатого хориона, с вовлечением в патологический процесс ворсин разного калибра. В 11% случаев встречалось диссоциированное развитие ворсин. Отмечалось наличие мелких некрозов ворсин почти в 1/3 случаев всех наблюдений. Выраженные воспалительные изменения наблюдались не более, чем в 15% плацент.

Таблица 10 Морфометрические показатели плаценты при хронической урогенитальной инфекции у женщин

Примечание: Статистическая значимость различий при р<0,05.

При проведении гистостереометрии (табл.10) выявлены значительные различия в структуре плацент женщин основной и контрольной групп.

Как видно из таблицы, удельный объём хориальной и базальной пластинки в исследуемых группах достоверно не отличался. В плацентах женщин, инфицированных ИППП отмечалось достоверное увеличение удельного объёма микропатологии (учитывалось лишь наличие кальцинатов). Таким образом, первый этап исследования показал, что в основном нарушения при ИППП у матерей касаются не макроструктуры плаценты, а скорее, функциональных и микроструктурных изменений.

Особенности прегравидарной подготовки женщин при генитальной инфекции

После тщательного обследования женщин с наличием генитальной инфекции, им была назначена терапия соответственно полученным результатам и видам генитальной инфекции, а также с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, в то же время беременным женщинам с учетом эмбриотоксичности и тератогенности. Кроме того, при лечении и реабилитации больных с репродуктивными потерями необходимо не только элиминировать возбудителя, но и восстановить иммунную систему женщин.

Лечение получали 73 женщины с урогенитальной инфекцией, в том числе 29 небеременных (в прегравидарном периоде) и 44 беременные женщины. Во время беременности одновременно проводились традиционная сохраняющая терапия, профилактика плацентарной недостаточности и лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии. При наличии кольпита, эрозии и эндоцервицитах проводили местное лечение путем санации шейки матки и влагалища общепринятыми методами.

При вирусной инфекции был применен циклоферон (небеременным женщинам) иммунал, иммунофан, экстракт элеутерококка и иммуноглобулины. При хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекциях - далацин, джозомицин, ровомицин по общепринятой схеме. Вне беременности при наличии ассоциации микроорганизмов проводилась противовоспалительная, антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры к антибиотикам, рассасывающее, иммуномодулирующее и физиотерапевтическое лечение, а также к комплексной терапии были добавлены провоспалительные цитокины «Суперлимф», спленопид, фитоантиоксидантный «МАЗ», низколазерное излучение на БАТ, инстилляция влагалища и матки 0,02% раствором уресултана.

При установлении индекса авидности ниже 40% для ЦМВ и менее 50% для вируса простого герпеса небеременным и беременным женщинам назначались специфические иммуноглобулины.

Показатель микробиологической и клинической эффективности лечения больных при генитальной инфекции составил 76%.

Беременным женщинам при выявлении нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод одновременно назначалось дифференцированное лечение для коррекции выявленных нарушений.

Эффективность лечения оценивалась по результатам анализа, клиническим признакам, показателям допплерометрии, главным же образом - по исходу беременности и степени выраженности побочных реакций.

Исходы беременности были изучены у 73 женщин после лечения.

Большинство - 53 (72,6%) пролеченных женщин донесли беременность до 38-40 недель и родили в срок, в отличие от нелеченных, у которых частота срочных родов была достоверно ниже в 1,7 раз (р<0,001). Данные плацентарно - плодового коэффициента после терапии ИППП у пролеченных беременных оказались в пределах физиологических границ. В группе беременных, где по разным причинам коррекция не проводилась, ППК оказался на нижней границе нормы (табл.11).

Таблица 11 Сравнительные данные плацентарно - плодового коэффициента у пролеченных беременных с ИППП

Частота преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей в группе пролеченных женщин снизилась в 2,1 и 1,5 раза соответственно. В группе пролеченных женщин, также было достигнуто снижение уровней репродуктивных плодовых потерь на 3,7 раз и перинатальной смертности на 6,4 раз.

Следовательно, комплексная и дифференцированная терапия генитальной инфекции у женщин оказались эффективными для восстановления их репродуктивной функции и улучшения таких демографических показателей как репродуктивные потери и перинатальная смертность. 21 женщина после проведенной реабилитационной терапии забеременела, наблюдение за ними продолжалось в течение всей беременности с изучением исходов родов. Из них у 2 диагностирована неразвивающаяся беременность, в 23,8% случаев роды закончились преждевременно (у 3 из них дети выжили). Срочными родами завершились 66,7% беременностей.

Следовательно, у реабилитированных вне беременности инфицированных женщин у 81% беременность пролонгирована и закончилась благополучно рождением жизнеспособного новорожденного. При этом процент благополучных исходов у реабилитированных женщин был несколько выше, чем у женщин, которые пролечились во время беременности, однако разница при математическом анализе оказалась недостоверной (р>0,05). Из этого следует, что важным является выявление и лечение урогенитальной инфекции, как вне беременности, так и в течение гестационного процесса.

Преимуществом терапии вне беременности является предупреждение тератогенного и эмбриотоксического влияния препаратов на плод, то есть эффективная антенатальная охрана плода. Необходимо отметить, что при своевременной терапии реабилитационная терапия также влияет на снижение осложнений гестационного процесса. Так, у абсолютного большинства инфицированных больных беременность протекает с осложнениями. Так, 95,9% пациенток поступили в клинику с явлениями угрожающего или начавшегося выкидыша или преждевременных родов.

У 10,8% женщин беременность осложнилась ранним токсикозом, у каждой третьей (33,1%) - гестозом различной степени тяжести.

Изучение состояния фетоплацентарного комплекса позволило установить наличие изменений в плаценте и околоплодных водах. У каждой четвертой (24,3%) женщины были диагностированы маловодие и многоводие, у 10,1% - установлены мутные с хлопьями околоводные воды и отечность плаценты. У 2 (6,1%) больных с ЦМВ в плаценте выявлено наличие кист. В 2 случаях при УЗИ была выявлена киста головного мозга плода. У беременных женщин группы сравнения частота анемии (49,1%) и раннего токсикоза (10,9%) не отличалась от аналогичных показателей инфицированных женщин. Однако такие осложнения, как гестоз (5,5%), патология околоплодных вод (3,6%) и шейки матки (7,3%), а также заболевания мочевыводящих путей (9,1%) оказались достоверно низкими (p<0,001). Необходимо отметить, что наличие кист в головном мозге плода и в плаценте у больных группы сравнения не установлено.

При допплерометрическом исследовании в сроках от 28 до 37 недель беременности выявлено нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у 14 (38,9%) и у 10 (27,8%) инфицированных беременных соответственно. У 12 (33,3%) пациенток при допплерометрии отклонений от нормы не было. Фетометрические показатели плода показали, что у инфицированных женщин в 33,1% случаев развивается СЗРП, причем у большинства (83,7%) установлена I степень СЗРП.

Течение родового процесса инфицированных пациенток осложнилось преждевременным разрывом плодных оболочек (38,9%), аномалией сократительной деятельности матки (16,4%), причем в основном в виде первичной слабости родовой деятельности (70,0%).

Таким образом, при инфицированности урогенитального тракта беременность протекает с осложнениями, среди которых наиболее часто установлены плацентарная недостаточность, СЗРП, патология околоплодных вод, плодных оболочек и шейки матки, гестозы и высокая частота заболеваний мочевыводящих путей.

В то же время у пролеченных женщин осложнения гестационного периода были доведены до минимальных значений. Так, патология со стороны околоплодных вод полностью отсутствовала, наличие кист в плаценте или в головном мозге плода не обнаружены, в 2 раза уменьшилась частота угрозы прерывания (47,5%) беременности. Таким образом, реабилитационная терапия женщин с патологией беременности инфекционного генеза, наряду с улучшением исходов родов, способствует снижению осложнений периода беременности.

Результататы нашего исследования позволяют расширить спектр этиопатогенетических, диагностических, прогностических аспектов формирования воспалительных заболеваний органов малого таза на фоне ИППП. Анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных указывают на высокую вероятность развития ВЗОМТ при ИППП и позволяют в акушерской и гинекологической практике прогнозировать развитие осложнений для своевременной диагностики, дифференцированной терапии, реабилитации и профилактики осложнений в акушерстве, гинекологии и перинатологии.

Разработанный комплекс мероприятий своевременного выявления и лечения, динамического наблюдения и коррекция выявленных нарушений оказались эффективными как вне беременности, так и в течение гестационного процесса и послеродовом периоде. В результате у большинства больных восстановилась детородная функция, снизились показатели плодовых репродуктивных потерь и перинатальной смертности.

Применение провоспалительного цитокина «Суперлимф», фитоантиоксидантного «МАЗ», низколазерного излучения на БАТ, инстилляция влагалища 0,02% раствором уресултана в комплексной терапии ВЗОМТ на фоне ИППП позволило повысить ее эффективность, избежать развития генерализованных форм заболеваний и откоррегировать показатели ПОЛ и антиоксидантной системы, клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Последнее способствовало укорочению курса лечения и сроков пребывания в стационаре до 10 койко-дней по сравнению с группой контроля - 18 койко-дней (58,8%). Средняя продолжительность терапии сокращается на 26,7%.

ВЫВОДЫ

1. В Республике Таджикистан установлена высокая распространенность заболеваний, передающихся половым путем, обусловленная неблагоприятными социально - экономическими условиями жизни, недостаточной информированностью и низким индексом здоровья женщин. В структуре ИППП превалируют возбудители урогенитальных инфекций (69,5%), вирусные инфекции (от 80,0% до 87,1%), включая цитомегаловирус (от 51,4 до 61,3%) и вирус простого герпеса I и II типа (32,3% и 22,8%, соответственно); кандидоз (от 14 до 22,5%). Трихомониаз и хламидиоз в 3,0 и 2,6 раз чаще обнаружены в группе небеременных, по сравнению с беременными женщинами.

2. Развитие неблагоприятных перинатальных исходов во время беременности, родов и послеродового периода у женщин и новорожденных детей определяется степенью инфицированности, структурой ИППП и характером их течения во время беременности. ИППП у небеременных женщин составляет 23,3%, у беременных 16,1%. Основным этиологическим фактором воспалительных заболеваний репродуктивной системы у женщин в 78,9 % случаев являются ИППП, при этом максимальная инфицированность (17%) зарегистрирована в возрастной группе 15-19 лет.

3. Персистентная форма ИППП является причиной снижения генеративной функции, проявляющаяся бесплодием у 51,6 % женщин, а также осложнениями гестационного процесса, включая ранние выкидыши - 20,5%, неразвивающуюся беременность - 40,2%, привычное невынашивание - 21,4%, преждевременные роды 7,7%; мертворождаемость - 28,2%, репродуктивные потери - 75,4%

4. При активной форме ИППП во время беременности в первом триместре характерны признаки децидуита в 19,3% случаев, во втором - преждевременное старение плаценты у 25,2% больных и гиперэхогенные включения в печени плода в 13,6% наблюдений. При персистентной форме - в первом триместре в 25,4% случаев обнаружены эхопризнаки децудуита и хорионита. Во втором триместре характерными эхомаркерами персистентной формы являются многоводие в 25% случаев, гиперэхогенная взвесь в водах в 41%, суббазальное расширение межворсинчатого пространства в 8% и уменьшения толщины плаценты в 17% случаев.

5. Физиологический иммунодефицит во время гестации является фактором риска манифестации и рецидивирования инфекций у беременных и плода. Истощение компенсаторно-приспособительных реакций в системе «мать-плацента-плод» способствует инфицированию плода и развитию инфекционно-воспалительного процесса у матери. ИППП является основной причиной нарушения гемодинамических показателей в маточно - плодово -плацентарном бассейне, причем при ЦМВ они выявлены в каждом втором случае, ВПГ - каждом третьем, при хламидийной и микоплазменной инфекции в 15 -20% соответственно. Микст-инфекции во время беременности ведут к преждевременному разрыву плодных оболочек в 38,9%, аномалии сократительной деятельности матки в 16,4%, преимущественно в виде первичной слабости родовой деятельности, задержке развития плода в каждом третьем случае (33,1%).

6. Сочетанное использование в иммуноферментном анализе двух хламидийньгх белков (МОМР и pgp3) повышает чувствительность диагностического метода на 15%. Определение в комплексе серологической диагностики антител к hsp60 Chlamydia trachomatis позволяет дифференцировать активную и персистентную формы хронической урогенитальной инфекции у беременных.

7. Эффективность антимикробной терапии для лечения урогенитальной инфекции у беременных женщин зависит от формы урогенитальной инфекции и срока гестации. Применение антибиотика в первом триместре беременности при активной форме имеет значимый противовоспалительный эффект, при персистентной форме отрицательно влияет на локальный иммунный статус децидуальной ткани. Во втором и третьем триместрах беременности применение антибактериальной терапии является наиболее эффективным фармакотерапевтическим режимом для лечения урогенитальной инфекции.

8. Применение в комплексной терапии пациенткам с ВЗОМТ, обусловленным ИППП провоспалительных цитокинов «Суперлимф», спленопида, фитоантиоксидантного «МАЗ», лазерной акупунтуры, антисептика 0,02% раствора уресултана сокрашает сроки пребывания пациентов в стационаре до 10 койко-дней по сравнению с группой контроля 18 койко дней (58,8%). Средняя продолжительность терапии сокращается на 26,7%. Эффективность лечения повышается на 28% по сравнению с монотерапией антибиотиком.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скрининг на наличие урогенитальной ИППП целесообразно проводить у женщин в возрасте 16-18 лет. Обследование на инфекцию СТХ показано супружеским парам в период планирования беременности, беременным в максимально раннем сроке гестации, а также новорожденным от матерей с урогенитальной инфекцией.

2. Для дифференциальной диагностики формы урогенитальных заболеваний полового генеза оптимальным является сочетание молекулярно-биологического метода для обнаружения ДНК возбудителя в цервикальном и уретральном соскобе и иммуноферментного анализа крови на антитела класса G к белкам МОМР+pgp3 и hsp60 возбудителя.

3. Беременные с активной формой хронической урогенитальной патологией преимущественно полового происхождения, должны включаться в группу риска по невынашиванию беременности, гнойно-септическим осложнением и патологии третьего периода родов. Обнаружение персистентной формы инфекции является показанием для включения беременной в группу риска по невынашиванию берменности, гнойно-септическим осложнениям, развитию гестационного пиелонефрита и плацентарной недостаточности.

4. Применение ультразвуковой диагностики и допплерографии в первом и втором триместрах беременности при наличии у матери хронического урогенитального ИППП дает адекватную оценку состояния фетоплацентарного комплекса. Для выявления нарушений в маточно-плацентарной области наиболее информативно выявление уменьшения толщины плаценты, суббазального расширения МВП, нарушения маточно-плацентарного кровотока, таких эхомаркеров, как многоводие и эхогенная взвесь в околоплодных водах.

5. Лечение хронической урогенитальной болезни предающейся половым путем у женщин в первом триместре беременности целесообразно проводить с учетом формы инфекционного процесса. Выявление эхоскопических маркеров внутриутробной инфекции при активной форме инфекции является показанием к назначению антибиотика. При выявлении персистентной формы заболевания антимикробная терапия в первом триместре нецелесообразна.

6. Начиная со второго триместра беременности лечение должно проводиться при любой форме урогенитальной инфекции. Оптимальным фармакотерапевтическим режимом является трехкратное применение антибиотика 5-го поколения далацина по схеме. При персистентной форме антимикробная терапия должна сочетаться с лечением плацентарной недостаточности.

7. Акушеров-гинекологов центров репродуктивного здоровья обучить ферментативной диагностике ИППП на базе ТИППМК МЗ РТ, при этом необходимо обеспечить соответствующим оборудованием для проведения анализа.

8. При уточнении клинического и лабораторного диагноза ИППП рекомендовать применение провоспалительных цитокинов Лейкопида, спленопида, суперлимфа, приём фитоантиоксидантного «МАЗ» и лазерной акупунктуры биологически активных точек.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ И УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИХ РАБОТ

1. Хокироева М.С., Хакназарова М.А. Острые воспалительные заболевание придатков матки // Известия академии наук РТ №1 (154), 2006г с. 12-13

2. Холова Ш.И., Пиррова М.Г., Хакназарова М.А. Применение клиндамицина в комплексной терапии послеродового эндометрита // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием, Душанбе. 2006г с. 212-213

3. Абдурахмонова Ф.М., Хакназарова М.А., Абдурахмонов М.К., Холова Ш.И., Умарова Н.Г. Применение цитокинов в комплексной терапии послеродового эндометрита на фоне анемии // Материалы 54-ой годичной конференции, Душанбе. 2006г с.12 -13

4. Абдурахмонов М.К., Хакназарова М.А., Давлатова М.Б., Нурматова З.А., Принципы терапии больных хламидийной инфекцией// Методические рекомендации МЗ РТ. Душанбе 2007г.

5. Абдурахмонов М.К., Хакназарова М.А., Шарипова М.Б. Оценка факторов риска при прогнозировании осложнений медицинских абортов // Журнал Вестник Авиценны №4. Издание ТГМУ. Душанбе 2007г. с. 74-78

6. Хакназарова М.А., Кадамалиева М.Д. Влияние инфекции на течение беременности, плод, новорожденного у женщин с гипофункцией щитовидной железы; // Журнал Вестник Авиценны №2. Издание ТГМУ. Душанбе 2008г. с. 81-87

7. Хакназарова М.А., Зоиров П.Т., Исаева М.С., Сабзалиев М.К., Этиологическая структура воспалительных заболеваний мочеполовой сферы у женщин // Журнал Вестник Авиценны №1. Издание ТГМУ. Душанбе 2009г. стр. 76-79

8. Исаева М.С., Зоиров П.Т., Хакназарова М.А., Случай врожденного сифилиса // Журнал Вестник Авиценны №2. Издание ТГМУ. Душанбе 2009г. с. 80-83

9. Хакназарова М.А., Кадамалиева М.Д., Курбанова Л.А. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у пациенток с воспалительными заболеваниями матки и придатков // 57 годичная научно - практическая конференция с международным участием посвященная 70 - летию ТГМУ. с. 491 - 493

10. Исаева М.С., Хакназарова М.А., Буриева З.Т. К Вопросу этиологии воспалительных заболеваний мочеполовой сферы у домохозяек // 57 годичная научно - практическая конференция с международным участием посвященная 70 - летию ТГМУ. с. 264 - 266

11. Хакназарова М.А., Валиева М.С. Дырда Н.И. Применение цитокинов, антиоксидантов и низкочастотного лазерного излучения в терапии воспалительных заболеваний придатков матки. // Журнал Здравоохранение Таджикистана №3. Душанбе. 2009г. с. 51-55

12. Хакназарова М.А., Лечение азитромицином беременных с рецидивирующей хламидийной инфекцией // Журнал здравоохранение Таджикистана №1. Душанбе 2010г.

13. Хакназарова М.А., Вагинальный кандидоз у пациенток отделения гинекологии // Журнал Вестник Авиценны №2. Издание ТГМУ. Душанбе 2009г. с. 81-84

14. Хакназарова М.А., Абдурахманов М.К. Перинатальные исходы у пациенток с инфекцией передающейся половым путём //Журнал Вестник Авиценны №1. Издание ТГМУ. Душанбе 2010г. с. 61-65

15. Хакназарова М.А., Абдурахманов М.К. Некоторые особенности гестационного процесса у пациенток с инфекцией передающейся половым путём // Журнал здравоохранение Таджикистана №2. Душанбе 2010г. с. 52-56

Размещено на Allbest.ru