Ведение пациентов с острым коронарным синдромом на базе первичного сосудистого центра городской клинической больницы скорой медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ НА БАЗЕ ПЕРВИЧНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.05 - кардиология (медицинские науки)

ШЕВЧЕНКО ИВАН ИВАНОВИЧ

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России).

Научный консультант:

Провоторов Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Задионченко Владимир Семенович, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины);

Сидоренко Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" УД Президента РФ, заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии);

Барт Борис Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заведующий кафедрой поликлинической терапии).

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Минздрава России.

Защита состоится "___" __________2013 г. в "___" часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственный медико-стоматологический университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан "___" ________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ющук Елена Николаевна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему занимают ведущие позиция в ряду основных причин смертности взрослого населения в РФ (С.А. Бойцов, Е.И. Чазов, 2010), при этом ситуация неуклонно ухудшалась в последние десятилетия. Среди сердечных заболеваний максимальный вклад вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС), прежде всего, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и прогрессирующая стенокардия (ПС) (А.Л. Сыркин, А.В. Добровольский 2001; Hasai D., Begar S, 2002, Чазов Е.И., 2011). Острое начало, быстрая, зачастую отрицательная, динамика основных клинических симптомов и параметров центральной гемодинамики, определяют необходимость принятия адекватного решения уже на догоспитальном этапе с четкой преемственностью на госпитальном этапе (Cannon CP, 2007; Н.А. Грацианский; М.Я. Руда, 2008). Именно необходимостью дифференцированного подхода при ведении пациентов с острой кардиальной патологией обусловлено в 90-х годах введение термина острый коронарный синдром (ОКС), объединившего как острые формы ИБС (ОИМ, впервые возникшая стенокардия), так и обострение хронических (ПС) (Harvey White, 1997; Н.А. Мазур,1999; В.М. Провоторов, 2005; Р.Г. Оганов, 2008).

Анализ данных последних 15-20 лет, показывает как рост числа госпитализаций пациентов с ОКС в отделения неотложной кардиологии, так и отсутствие снижения госпитальной летальности. В то же время точная количественная оценка масштаба проблемы затрудняется отсутствием полных данных о больных с ОКС, при этом, если пациенты с ОИМ регистрировались и их данные имелись в МЗ РФ (форма 14), то полных данных о количестве пациентов с ОКС в министерстве не было. Из выступления академика Чазова Е.И. на конгрессе кардиологов в октябре 2007 года следовало, что количество ОИМ, зарегистрированных в РФ в 2006 году было 185800, умерло 64722 пациента (34,83 %). Столь удручающие цифры отчасти объяснялись слабой материально-технической базой и подготовкой кадрового потенциала отделений неотложной кардиологии, которые явно не соответствовали растущим задачам качественного оказания помощи больным с ОКС. В Постановлении Правительства №1012 от 29 декабря 2007 года был определен перечень первых 12 субъектов РФ для начала реализации Программы по снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в их числе - Воронежская область. В начале 2008 года созданы региональный сосудистый центр (РСЦ) на базе областной клинической больницы, два первичных сосудистых центра (ПСЦ) на базе городских больниц и четыре сосудистых центра на базе ЦРБ в районах области. Один из городских ПСЦ расположен на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 10. В последующие годы аналогичные центры были созданы в 36 субъектах РФ. В случае острого тромбоза коронарной артерии прогноз пациента во многом определяется своевременностью проведения тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), поэтому ОКС с практических позиций был разделен на ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСПST) и ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST) (Alpert J., Thygesen К, 2000; Pollack CV Jr, Sites FD, Shofer FS, 2006). Пациентам с ОКСПST ТЛТ проводится на догоспитальном этапе (что является предпочтительным) или на госпитальном (Г.П. Арутюнов, 2003; Atar S, Birnbaum Y, 2005). В обоих случаях актуальным является оценка эффективности ТЛТ. Существующие подходы опираются, прежде всего, на электрокардиографическую оценку, при этом учитывается динамика сегмента ST в отведениях с максимальной элевацией (М.И. Кечкер, 1993; Statters D., Anderson M., 1994; Batista LV, 2001; В.В. Мурашко, А.В. Струтынский, 2007). Представляется актуальной разработка дополнительных электрокардиографических параметров для оценки эффективности ТЛТ с использованием современного электрокардиоанализатора. Сохраняющаяся высокой летальность, имеющая максимальное значение в первые часы, сутки заболевания, предполагает широкое использование существующих прогностических моделей, а также разработку новых с использованием клинических и разработанных электрокардиографических критериев. Таким образом, детальный анализ ведения пациентов с ОКС в отделении неотложной кардиологии, а затем в ПСЦ является актуальным, и представляет интерес для оптимизации работы сосудистых центров.

Цель исследования. Повышение эффективности ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном и госпитальном этапах за счет детального анализа полученных в результате формирования регистров более полных и достоверных данных, а также путем улучшения неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии, прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома.

Задачи исследования:

1. Организовать и провести перспективные нерандомизированные когортные исследования - регистры острого коронарного синдрома с целью получения полной достоверной информации о госпитализируемых пациентах с подозрением на острый коронарный синдром согласно протоколам исследований с последующим всесторонним статистическим анализом.

2. Осуществить динамическое наблюдение за выписанными пациентами в течение 3 лет с целью получения полной информации о постгоспитальных характеристиках пациентов.

3. Изучить амплитудно-временные электрокардиографические характеристики пациентов с острым коронарным синдромом при госпитализации и в ходе госпитального лечения путем регулярной записи ЭКГ с использованием кардиоанализатора с последующим архивированием и созданием электрокардиографической базы.

4. Разработать новые амплитудные и временные электрокардиографические критерии неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с последующим созданием математической модели для оценки эффективности тромболизиса.

5. Провести анализ долговременного тренда летальности, выявить предикторы летального исхода, разработать новые амплитудные и временные электрокардиографические критерии для прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома с последующим включением их в математическую модель для прогнозирования течения и исхода.

6. Осуществить отбор и оценку клинических критериев в максимальной степени соответствующих задачам прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома с последующим включением их в математическую модель для прогнозирования течения и исхода ОКС.

7. Разработать математические модели и программное обеспечение для ЭВМ, позволяющее оценить эффективность тромболитической терапии с последующим внедрением в качестве практических рекомендаций в работу отделений неотложной кардиологии с целью улучшения госпитальных исходов.

Научная новизна. Собраны и проанализированы в результате формирования регистров ОКС в достаточно полном объеме достоверные анамнестические данные пациентов, оценены факторы риска, приверженность догоспитальному лечению, изучены госпитальные клинические, лабораторные, электрокардиографические характеристики пациентов, спектр и частота назначения используемых препаратов на госпитальном этапе и рекомендации при выписке, что, в конечном счете, улучшает ведение пациентов на догоспитальном и госпитальном этапах;

осуществлено динамическое наблюдение за выписанными из стационара пациентами в течение трех лет, оценена динамика основных клинических параметров, степень приверженности рекомендованной терапии; оценены классы стабильной стенокардии, частота обращения в поликлинику и частота вызовов скорой помощи, взаимодействие с РСЦ, что оптимизирует ведение пациентов на постгоспитальном этапе;

изучены амплитудно-временные электрокардиографические параметры пациентов, госпитализированных в первичный сосудистый центр, а также их динамика на госпитальном этапе в ходе проводимой терапии с помощью современного кардиоанализатора с архивированием данных и созданием ЭКГ базы пациентов с острым коронарным синдромом, что позволяет улучшить диагностику ОКС;

разработаны дополнительные амплитудные (сумма отклонения сегмента ST, сумма элевации сегмента ST, сумма депрессии сегмента ST, сумма амплитуды зубца Q, сумма амплитуды зубца R) и оценены временные (сумма длительности зубца Q, длительность интервалов QRS, QT, корригированного интервала QT - QTc; дисперсия интервала QT, корригированная дисперсия DQTc) характеристики ЭКГ, что оптимизирует оценку динамики ЭКГ параметров пациентов с ОКС;

- создана с учетом разработанных амплитудных и временных характеристик ЭКГ математическая модель на основе дискриминантного анализа, позволяющая осуществлять неинвазивную оценку эффективности ТЛТ уже через три часа от начала терапии;

- осуществлен долговременный тренд летальности пациентов с ОКС, оценены клинические, лабораторные, электрокардиографические предикторы летального исхода, на основании чего создана математическая модель, с помощью которой осуществлено прогнозирование течения и исхода ОКС.

Практическая значимость работы. Собранные и проанализированные в результате проведения регистров ОКС в достаточно полном объеме достоверные данные пациентов, оцененные факторы риска и приверженность догоспитальному лечению позволяют улучшить планирование мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС.

Анализ характеристик пациентов при госпитализации, оценка спектра используемых препаратов на госпитальном этапе и доступности инвазивных вмешательств в РСЦ способствуют улучшению ведения пациентов на госпитальном этапе и приведению их в максимальной степени к современным рекомендациям.

Осуществленное динамическое наблюдение за выписанными из стационара пациентами в течение трех лет с оценкой динамики основных клинических параметров, степени приверженности рекомендованной терапии, способствуют улучшению ведения пациентов на постгоспитальном этапе.

Разработанные дополнительные электрокардиографические параметры для работы кардиоанализатора, использование электрокардиографических баз пациентов с ишемической болезнью сердца, созданных на протяжении 18 лет, позволяют улучшить ЭКГ диагностику как первичных, так и повторно госпитализируемых пациентов, а также осуществлять динамическое электрокардиографическое наблюдение за пациентами.

Созданные и зарегистрированные математические модели (патент на изобретение № 2348351 RU и № 2401053 RU) и компьютерная программа (свидетельство о государственной регистрации № 2010610548) позволяют осуществлять неинвазивную электрокардиографическую оценку эффективности тромболитической терапии и прогнозировать течение и исход острого коронарного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формирование регистров ОКС, получение в достаточно полном объеме достоверных данных пациентов, оценка факторов риска и приверженности догоспитальному лечению, позволяют улучшить планирование мероприятий по первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца.

2. Анализ клинических, лабораторных, электрокардиографических характеристик пациентов при госпитализации, оценка частоты назначения и спектра групп используемых препаратов на госпитальном этапе, доступность инвазивных вмешательств в РСЦ, способствуют улучшению ведения пациентов на госпитальном этапе.

3. Наблюдение в течение трех лет за выписанными из стационара пациентами регистра ОКС с оценкой динамики основных клинических параметров, степени приверженности рекомендованной терапии способствуют улучшению ведения пациентов на постгоспитальном этапе, а также оптимизации мер вторичной профилактики.

4. Изученные амплитудно-временные электрокардиографические параметры пациентов, их динамика на госпитальном этапе в ходе проводимой терапии, а также разработанные дополнительные амплитудные и временные характеристики ЭКГ, позволяют улучшить оценку динамики электрокардиографических параметров пациентов с ОКС.

5. Создание на протяжении 18 лет электрокардиографических баз пациентов с ишемической болезнью сердца, разработка дополнительных электрокардиографических амплитудно-временные параметров для работы кардиоанализатора, позволяют улучшить ЭКГ диагностику как первичных, так и повторно госпитализируемых пациентов, а также осуществлять динамическое электрокардиографическое наблюдение за пациентами.

Внедрение основных положений в практику. Результаты научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебном процессе кафедры терапии с трансфузиологией, интенсивной кардиологией и аритмологией ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, кафедры технической кибернетики ВГУ. Практические аспекты работы находят применение и внедрены в повседневную работу инфарктного и кардиологического отделения ГУЗ "Воронежская ОКБ №1", отделения неотложной кардиологии ГКБ № 3, ПСЦ ГКБСМП №10, поликлиник № 9 и №11 города Воронежа, кардиологического отделения ОГ БУЗ Алексеевская ЦРБ Белгородской области, кардиологического отделения больницы № 6 г. Твери, кардиологического отделении больницы № 52 г. Москвы. Основные положения работы защищены 4 патентами на изобретение: № 2185823 "Способ лечения кардиогенного шока"; авторы: Шевченко И.И., Сафонов М.Ю. бюллетень № 21 от 27.07.02. 2. № 2214157 "Способ прогнозирования течения и исхода кардиогенного шока"; авторы: Шевченко И.И., Сафонов М.Ю., бюллетень № 29 от 20.10.03. 3. № 2348351 "Способ оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом"; автор Шевченко И.И., внесен в реестр изобретений 10 марта 2009 года. 4. № 2401053 "Способ прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома"; автор Шевченко И.И.; внесен в реестр изобретений 10 октября 2010 года.

Кроме того, получены свидетельства о государственной регистрации двух программ для ЭВМ: №2010610548 "Диагностика степени тяжести кардиогенного шока и его лечение"; правообладатель Шевченко И.И., зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 13 января 2010 года; №2012610151 "Неинвазивная оценка эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом"; правообладатель Шевченко И.И., зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 10 января 2012 года.

Апробация основных положений работы. Результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, научно-практических конференциях и форумах: VI Межрегиональном кардиологическом форуме "Доказательная медицина в кардиологии - луч света…" (Нижний Новгород, 2002); IX Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2002); Ежегодной Всероссийской конференции "Сердечная недостаточность 2002" (Москва, 2002); Всероссийской конференции "Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении ОМС" (Красноярск, 2002), Конгрессе кардиологов ассоциации стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), IV Международной научно-технической конференции "Кибернетика и технологии XXI века" (Воронеж, 2003); IX Международной научно-технической конференции "Радиолокация, навигация, связь" (Воронеж, 2003); Юбилейной конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2003); Юбилейной конференции, посвященной 80-летию санатория им. Ф.Э. Дзержинского (Воронеж, 2003), Воронежском областном обществе кардиологов (Воронеж, 2003-2012); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2003, 2005, 2006, 2008, 2010); Всероссийской конференции "Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" (Москва, 2004), Российской конференции "Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы" (Воронеж, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов и кардиологов стран СНГ (Москва, 2007); XV и XVIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2008, 2011); II и IV конференции "Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе" (Воронеж, 2008, 2010), X и XIV Российском научно-образовательном форуме "Кардиология" (Москва, 2008, 2012), Европейском конгрессе кардиологов EuroPRevent 2010 (Прага, 2010), IX национальном конгрессе (съезде) кардиологов (Москва, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012), а также на расширенном заседании кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, кафедры общей врачебной практики, семейной медицины ИПМО, кафедры ТОГОЧС ГБОУ ВПО ВГТУ 9 ноября 2012 года.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 127 научных работ, из них - 16 в изданиях, рекомендованных ВАК, включая 4 патента на изобретение РФ, монографию, 2 свидетельства о регистрации программ для ЭВМ РФ.

Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автор лично участвовал в работе на всех этапах организации и формирования регистров острого коронарного синдрома с участием 377 пациентов с ОКС: сборе анамнеза, интерпретации электрокардиографических, клинических и клинико-лабораторных исследований, ведении протоколов и статистической обработке данных, непосредственном проведении более 180 тромболизисов у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST; участии в проведении 50 патологоанатомических исследований и статистической обработке всех полученных материалов. За время проведения диссертационного исследования в клинике автор самостоятельно вел более 1000 пациентов с острым коронарным синдромом на базе палаты интенсивной терапии №2 кардиологического отделения, регистрировал параметры пациентов при госпитализации и в ходе проводимой терапии, а также провел статистическую обработку полученного материала, обобщил результаты исследования, подготовил выводы и практические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, заключения, изложенных на 255 страницах машинописного текста, содержит 130 иллюстраций и 40 таблиц, список литературы из 462 наименований. В приложении приводятся акты на внедрение, патенты, сертификаты, авторское свидетельство на регистрацию программы для ЭВМ, основные фрагменты текстов программного обеспечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе кардиологического отделения, входящего в состав ПСЦ городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 10 города Воронежа. Отделение работает круглосуточно в режиме скорой помощи и принимает больных с подозрением на острую коронарную патологию (табл. 1).

Таблица 1. Количество больных, пролеченных в отделении по годам

В работу включено несколько клинических баз, в общей сложности исследованы данные 1180 пациентов, из них 596 с ОКСБПST, 467 с ОКСПST, 117 - со стабильной стенокардией. Клиническое обследование включало: сбор анамнеза, осмотр, лабораторные исследования, обязательное исследование электрокардиоанализатором ЭК 12К-01 (Альтоника, Россия), а также электрокардиографами для записи ЭКГ в 12 стандартных отведениях, на 2 ребра выше и ниже, в дополнительных отведениях по Нэбу и по Слопаку. Кардиоанализатор ЭК 12К выдает итоговую таблицу амплитудно-временных параметров исследуемой ЭКГ (табл. 2).

Таблица 2. Компьютерный анализ параметров ЭКГ

Примечание: I-V6 - отведения электрокардиограммы; AP1 - амплитуда первой фазы зубца P, мкВ; AP2 - амплитуда второй фазы зубца Р, мкВ; AQ - амплитуда зубца Q, мкВ; DQ - длительность зубца Q, мс; AR - амплитуда первой вершины зубца R, мкВ; AR1 - амплитуда второй вершины зубца R, мкВ; AS - амплитуда зубца S, мкВ; STj - элевация сегмента ST в соответствующих отведениях, мкВ, fQRS - форма комплекса QRS.

Кроме того, кардиоанализатор определяет длительность Р, PQ, QRS, QT, RR. Предложены дополнительные амплитудно-временные характеристики ЭКГ (отведения I-V6): сумма отклонения сегмента ST (УST) (рис. 1), мкВ; сумма элевации сегмента ST (УST+), мкВ; сумма депрессии сегмента ST (УST-), мкВ; отношение длительности измеренного интервала QT к должному интервалу QTc (QT/QTc), относительная единица (отн. ед.), при этом должный интервал рассчитан по формуле Базета; корригированная дисперсия QT с учетом частоты сердечных сокращений (DQTc), рассчитанная как отношение разницы между максимальным и минимальным измеренным интервалом QT не менее чем в 8 отведениях к квадратному корню из расстояния между зубцами R предшествующего кардиоцикла: (QTмакс. - QT мин.) / RR, мс; сумма амплитуд зубцов Q (УАQ), мкВ; сумма длительности зубцов Q (УDQ), мс; сумма длительности амплитуд зубцов R (УАR), отн. ед.; длительность начальной (QR) и заключительной фазы процесса деполяризации (RS) в отведениях (V4-V6), мс; сумма длительности амплитуд зубцов R (УАR), отн. ед.; длительность начальной (QR) и заключительной фазы процесса деполяризации (RS) в отведениях (V4-V6), мс; сумма длительности амплитуд зубцов R (УАR), отн. ед.; длительность начальной (QR) и заключительной фазы процесса деполяризации (RS) в отведениях (V4-V6), мс. В регистр ОКС РЕКОРД включались все последовательно госпитализированные больные с подозрением на острый коронарный синдром на момент поступления в стационар.

Номер пациента: ___.

Ф.И.О., адрес, телефон

Дата рождения: ___

Пол: __ Вес: ___ Рост: ___

Анамнез: ОИМ, стенокардия, застойная сердечная недостаточность, ОНМК, заболевания периферических артерий, ХПН, ХНЗЛ, ЧКВ, АКШ. Факторы риска: курение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия (ГХС), семейный анамнез по ИБС. Прием лекарственных средств: аспирин (АС), другой антиагрегант, антикоагулянт, бета-блокатор (ББ), ингибитор АПФ (ИАПФ), блокатор рецепторов к ангиотензину (БРА), статины (СТ), нитропрепараты (НП), антагонисты кальциевых каналов (АКК).

а) б)

Рис. 1. Степень отклонения сегмента ST у пациентов с крупноочаговым передним (а) и нижним (б) инфарктом миокарда

Данные при поступлении: основной симптом, время госпитализации; ЧСС, АД, класс Killip; ритм ЭКГ; форма QRS; изменения интервала STT. Лабораторные данные: тропонин I (TnI), МВ фракция креатинфосфокиназы (MB KФK), общая креатинфосфокиназа (KФK), общий холестерин (ХС), креатинин, гемоглобин, глюкоза. Госпитальное лечение, осложнения, исходы, рекомендации при выписке, наблюдение в течение трех лет. Протокол регистра РЕКОРД-2 включал, как и РЕКОРД, данные анамнеза, симптоматику, лабораторные и инструментальные исследования. В отличие от первого регистра во втором был тщательно проработан протокол проведения ТЛТ, так как в ПСЦ появилась возможность проведения ТЛТ стрептокиназой. В декабре 2009 года ПСЦ принял участие в проводившемся Европейским обществом кардиологов регистре пациентов с ОКС (ACS Snapshot survey 2009) - проспективном многоцентровом обсервационном исследовании. Критерии включения: ОИМ с подъемом или без подъема сегмента ST, верифицированный повышением маркеров повреждения миокарда, а также симптомами миокардиальной ишемии. В конечном счете, в регистре ACS Snapshot survey 2009 участвовали 47 стран, и было включено 4323 пациента, в том числе 135 пациентов из России. Предварительные результаты докладывались председателем комитета экспертов регистра ACS Snapshot survey 2009 проф. N. Danchin (Франция) на Европейском конгрессе кардиологов в Стокгольме (ESC Congress 2010).

Статистический анализ осуществлен с помощью пакета Statistica 6 для Windows (Stat Soft Inc.), США. Использованы дескриптивные статистики, параметрические и непараметрические критерии, кластерный, дискриминантный анализ, анализ выживаемости методом Каплана-Мейера. В случае если сравниваемые параметры были далеки от нормального распределения, использовались непараметрические статистики: U-тест Манна-Уитни для парных независимых выборок, ранговая R корреляция Спирмена, критерий Краскала-Уоллиса для множественных независимых выборок, критерий Фридмана для множественных связанных выборок. Кластерный анализ позволил оценить динамику данных методом k-средних. С помощью дискриминантного анализа классифицирован целый ряд переменных, при этом использовался вариант с последовательным включением переменных. В результате были построены модели, позволяющие классифицировать последующие наблюдения.

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение

2.1. Формирование регистров ОКС. В регистре РЕКОРД исследованы данные 188 последовательно включенных пациентов, госпитализированных в ноябре 2007 года с подозрением на ОКС (Российский рЕгистр острых КОРонарных синДромов - РЕКОРД). Всего зарегистрировано 16 активных центров в 12 городах России, в общей сложности включено 796 пациентов, из них 30,9 % с ОКСПST и 69,1 % пациентов с ОКСБПST. В ПСЦ госпитализировано 90 мужчин (47,9 %), 98 женщин (52,1 %). Средний возраст всей группы 65,1 года1,0 года, мужчин - 62,41,2, женщин - 67,71,1. У 80 пациентов (21,3 %) в анамнезе ОИМ, стенокардия у 146 (77,6 %), средняя длительность - 7,50,5 года. Застойная сердечная недостаточность отмечена у 56 пациентов (29,8 %), ОНМК - у 18 (9,6 %), АГ - у 171 (91 %).

Отрицали курение 142 пациента (75,5 %), 28 - курят (14,9 %), 15 - бросили курить (9,6 %). СД отметили 27 пациентов (14,4 %). Гиперхолестеринемию отрицали 18 (9,8 %), только 36 (19,6 %) знали о наличии у себя повышенного уровня холестерина (ХС). Семейный анамнез по ИБС отягощен у 43 пациентов (22,9 %). Среднее время от начала клиники до госпитализации составило 175,93,2 часа, медиана - 72, 25 % - 8, 75 % - 288. При анализе ЭКГ выявлены разнообразные изменения: БЛНПГ и БПНПГ, инверсия зубца Т, депрессия, элевация ST, а также другие изменения на ЭКГ (рис. 2). Маркеры повреждения (TnI и МВ КФК) использованы для диагностики в данном регистре только у 15 пациентов (7,9 %). Принимали АС догоспитально 102 пациента (54,3 %). ББ принимали 89 пациентов (47,3 %), ИАПФ - 101 (53,7 %), СТ - 12 (6,4 %), НП - 98 (52,1 %), АКК - 12 (6,4 %).

В стационаре АС получали 174 (92,6 %), НФГ - 74 (39,4 %), ББ - 159 (84,6 %), ИАПФ - 153 (81,4 %), диуретики - 73 (38,8 %), НП - 147 (78,2 %), СТ - 11 (5,9 %), АКК - 37 (19,7 %) пациентов. Окончательный диагноз при выписке: QОИМ - у 10 (5,3 %), nQОИМ - у 32 (17,02 %), прогрессирующая стенокардия - у 111 (59 %). Госпитальная летальность составила 3,7 %.

Рис. 2. Изменения на ЭКГ у пациентов с ОКС

Через полгода удалось связаться со 134 пациентами из 146 (91,8 %), из них 64 мужчины и 68 женщин; через год - со 115 (78,8 % от числа выписанных), из них 56 мужчин и 59 женщин. К кардиохирургу обратились только 13 пациентов (9,7 %). В течение второго года (2009) наблюдались 105 пациентов, три пациента (2,9 %) обратились к кардиохирургу. В течение третьего года (2010) под наблюдением находилось 93 (85,3 % от числа оставшихся в живых) (табл. 3). Пять пациентов (5,4 %) обратились к кардиохирургу.

Таблица 3. Динамика параметров пациентов за время наблюдения

Примечание: р ₁ - сравнение 2008 и 2009; р _2-2008 и 2010; р _3-2009 и 2010 г.

Частота посещения поликлиники и вызовов скорой помощи значимо возрастают в течение третьего года наблюдения, госпитализации также чаще, но различия не достигают уровня значимости. На третьем году наблюдения достоверно снижается прием АС (р=0,0004), ББ (р=0,03), ИАПФ (р=0,007). Это говорит о снижении приверженности лечению на амбулаторном этапе. В то же время прием НП значимо не изменяется, составляя в среднем в течение трех лет наблюдения 63,7 %. На протяжении третьего года значимо увеличилось число пациентов, принимающих статины до 38,7 % (р=0,03). Умерло за три года наблюдения 37 пациентов (27,6 %), не выявлено достоверных различий по годам: 10,4 %, 11,4 % и 11,8 % соответственно. В стационаре умерло 12 пациентов (32,4 %), 25 - дома. Из установленных диагнозов: ОИМ - 8 пациентов (21,4 %), ОНМК - 7 (18,9 %), ХСН III ст., рефрактерная к терапии - 6 (16,2 %), онкология - 4 (10,8 %), атеросклероз сосудов нижних конечностей с ампутацией - 2 (5,4 %), дилятационная кардимиопатия - 1 (2,7 %), язвенная болезнь с прободением и профузным кровотечением - 1 (2,7 %). У 8 (21,4 %) смерть наступила дома внезапно до приезда скорой помощи. В регистр РЕКОРД-2 включено 180 пациентов, из них 89 мужчин и 91 женщина. Средний возраст всей группы - 67,2±1,06 года, мужчин - 63,05±1,5 года, женщин - 72,35±1,16 года, различия высоко достоверны (р=0,000…). Сопоставимые протоколы обоих регистров позволили сравнить данные пациентов в 2007 и 2009 годах (табл. 4).

Таблица 4. Параметры пациентов в регистрах РЕКОРД и РЕКОРД-2

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,001

Типичный болевой синдром за грудиной в качестве единственного отметили 56 (31,1 %), одышку - 5 (2,8 %). Время от начала клиники до госпитализации не имело нормального распределения, при этом среднее 104,9 часа, медиана - 24 часа, нижняя квартиль - 6,75 часа, верхняя квартиль - 168 часов. Время госпитализации в 2009 году стало значимо меньше (U-тест - 9427, р=0,01). ЭКГ изменения достоверно не отличались от данных регистра РЕКОРД. Наиболее информативные маркеры повреждения МВ КФК и тропонины использованы для диагностики у 100 % пациентов в данном исследовании.

Догоспитальный прием препаратов пациентами в 2007 и 2009 годах сравнивался по основным группам рекомендованных препаратов (рис. 3).

Рис. 3. Догоспитальный прием препаратов пациентами в 2007 и 2009 годах: ось Х - группы препаратов; ось У - % пациентов

Прием АС пациентами в 2009 году стал не достоверно выше (59,4 %). Не значимо меньше прием ББ (40,6 %) (р=0,19), ИАПФ (р=0,21) Прием БРА недостаточен: 0,5 % в 2007 году и 1,1 % в 2009 году. Не достоверно меньшим стал прием НП (р=0,06). Следует отметить значимо более частый прием СТ (16,7 %), который вырос значимо с 6,4 % в 2007 году. Также достоверно чаще прием АКК. Перед госпитализацией АС получили 86 (47,8 %), у 69 (80 %) доза - 500, у 17 (20 %) - 250 мг. В стационаре 174 пациентами (96,8 %) прием аспирина продолжен. НФГ получали 90 (50 %), эноксапарин - 15 (12,5 %), фондапаринукс - 9 (7,4 %), суммарно антикоагулянты получали 67,8 %. ББ назначены 141 пациенту (78,3 %), ИАПФ - 130 (72,2 %), БРА - 4 (3,4 %). Несмотря на высокий уровень холестерина у 2/3 пациентов статины получали только 9 (5 %). НП в/в и в таблетированной форме получали 163 (90,6 %), АКК - 27 (15 %). ОКСПST диагностирован при госпитализации у 13 пациентов (7,2 %). Системный тромболизис стрептокиназой осуществлен 8 пациентам (61,5 %). Среднее время от начала клиники до ТЛТ составило 2 час 54 минуты. Одному пациенту (7,7 %) системный тромболизис не проведен ввиду наличия в анамнезе геморрагического инсульта, четырем пациентам (30,8 %) не проведен ввиду поздней госпитализации (среднее время госпитализации - 56,8 часа). С диагнозом ОКСБПST госпитализировано 133 пациента (70,7 %). На коронароангиографию в региональный сосудистый центр направлено только 5 пациентов (2,8 %).

В 2007 году ТЛТ не проводилась пациентам ввиду отсутствия тромболитиков, в 2009 году ТЛТ проведена 62 пациентам, из них в ноябре - 8. В 2007 году использовался только НФГ, который получали 39,4 % пациентов. В 2009 году количество пациентов, получавших НФГ (50 %), значимо больше (р=0,04). Произошли и качественные изменения: эноксапарин получали 12,5 % и еще 7,4 % пациентов получали фондапаринукс. Таким образом, 67,8 % пациентов получали антикоагулянтную терапию в стационаре. Различия в госпитальной летальности в 2007 (7 пациентов) и 2009 годах (6 пациентов) не достоверны (р=0,83).

В ACS Snapshot 2009 с 7 по 13 декабря 2009 года включено 6 пациентов, все - мужчины, средний возраст 58,51,1 года. АГ в анамнезе отметили 5 (83,3 %) из 6. СД тип 2 имел 1 пациент (16,7 %). Факт курения на момент госпитализации подтвердили 2 пациента (33,3 %), один пациент (16,7 %) бросил курить месяц назад и три пациента (50 %) не курят. Пять пациентов (83,3 %) отрицали наличие ОИМ в анамнезе, у 1 (16,7 %) в анамнезе трижды ОИМ. Ни один из пациентов не подвергался инвазивным вмешательствам. ОНМК в анамнезе имели 2 пациента (33,3 %). У одного пациента госпитализации предшествовала остановка кровообращения, зафиксированная скорой помощью. У 3 пациентов (50 %) рабочий диагноз ОКСПST, у 3 пациентов диагностирован ОКСБПST, причем у 2 (33,3 %) - только инверсия зубца Т в, а у 1 (16,7 %) - плюс к этому депрессия сегмента ST. ТЛТ стрептокиназой проведена 1 пациенту с крупным нижним ОИМ через 3 часа от начала болевого синдрома. Все пациенты получали госпитально АС 125 мг/сут, 5 (83,3 %) - НФГ 5000 ЕД четырежды п/к, все пациенты - ББ, ИАПФ, НП. Ни один из пациентов не был направлен в РСЦ. Из 6 пациентов, участвовавших в регистре, скончался 1 (16,7 %), проведя в стационаре 44 часа.

В целом анализ данных регистров позволяет оценить распространенность факторов риска, приверженность лечению пациентов на амбулаторном этапе, адекватность лечения на госпитальном этапе. Динамическое наблюдение в течение трех лет показывает, что инвазивное лечение пациентов в условиях РСЦ проводится недостаточно часто, при этом, прием основных групп препаратов для вторичной профилактики ИБС (АС, ББ и ИАПФ) в течение трех лет после выписки достоверно снижается. Основными причинами смерти в течение трех лет наблюдения являются ОИМ, ОНМК, ХСН, рефрактерная к проводимой терапии; онкологические заболевания.

В ноябре 2011 года в ПСЦ с подозрением на ОКС госпитализировано 210 пациентов из них мужчин - 104 (49,5 %), женщин - 106 (50,5 %). Средний возраст всей группы - 67,7±0,9 лет, медиана - 71 год, 25 % - 60 лет 75 % - 76 лет. Средний возраст мужчин - 64,9±1,5, медиана - 66 лет, 25 % - 58 лет, 75 % - 74 года, средний возраст женщин - 70±1,1, медиана - 72 года, 25 % - 64 года, 75 % - 76 лет. Различия в возрасте мужчин и женщин высоко достоверны (U-тест Манна-Уитни - 1711, р=0,01). Пациенты в сравнении с 2007 и 2009 годами стали достоверно старше (H-тест Краскела-Уоллиса - 6,0, р=0,04). Острый инфаркт миокарда диагностирован у 35 пациентов, ПС - у 136, при этом ОКСПST у 17, ОКСБПST - у 154 пациентов. Ассортимент госпитальных препаратов, начиная с 2009 года, постепенно расширялся, в 2011 году постоянно в наличии клопидогрель, НМГ, арикстра, статины. Госпитальный прием препаратов пациентами с ОКС в сравнении 2007, 2009 и 2011 годов представлен в таблице 5. Таким образом, госпитальный прием препаратов пациентами в 2011 году по всем основным позициям сопоставим с данными как федерального регистра ОКС, так и с данными европейского регистра EHS ACS II. ТЛТ проведена 4 пациентам из 17 (23,5 %). Летальный исход наступил у 6 пациентов, из них 3 мужчины и 3 женщины.

Таблица 5. Госпитальный прием препаратов пациентами с ОКС

Примечание: ФР - федеральный регистр ОКС; ACS II - второй европейский регистр ОКС; р - уровень различия между 2007 и 2011 годами

Сравнительный анализ летальности в регистре РЕКОРД (2007), РЕКОРД-2 (2009) и ноябре 2011 года представлен в таблице 6.

Таблица 6. Госпитальная летальность (%) пациентов с ОКС

Примечание: р ₁ - сравнение 2007 и 2009; р _2-2009 и 2011; р _3-2007 и 2011 г.

Анализ показывает, что наметилась тенденция к снижению госпитальной летальности и летальности пациентов с ОКСБПST, однако различия ни в одном из случаев не достигают уровня значимости. Остается высокой летальность пациентов с ОИМ и ОКСПST. Не выявлено достоверных различий в выживаемости пациентов с ОКС в 2007, 2009 и 2011 годах (р=0,95) (рис. 4.).

Рис. 4. Анализ выживаемости пациентов с ОКС в 2007, 2009 и 2011 годах методом Каплана-Мейера (ч² = 0,11 р=0,95)

В РСЦ переведено в ноябре 2011 года только 6 пациентов, из них 2 с ОИМ (5,7 %) и 6 с ПС (3,9 %), что является крайне низким показателем.

2.2. Амплитудно-временные электрокардиографические параметры пациентов с ОКС. Амплитуда и длительность параметров исследовались в подгруппах пациентов с ОКС и стабильной стенокардией (СС) (табл. 7).

Таблица 7. Амплитудно-временные параметры пациентов

Различия QRS в группах пациентов с ПС и nQОИМ не достоверны (р=0,29). Высоко достоверны различия QRS в группах пациентов с ПС и QОИМ (р=0,000…) и с nQОИМ и QОИМ (р=0,000…). Значимы различия УST у пациентов с ПС и nQОИМ ...