Лазерная биофотометрия в диагностике и выборе лечения панкреонекроза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лазерная биофотометрия в диагностике и выборе лечения панкреонекроза

14.01.17 - хирургия

Скляр Виктор Федорович

Москва, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор иванов Петр Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития.

Защита состоится «02» февраля 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « 31 »декабря 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Б. М. Уртаев.

Список сокращений

АК - аррозивное кровотечение,

БДС - большой дуоденальный сосочек,

ДПК - двенадцатиперстная кишка,

ЗБК - забрюшинная клетчатка,

КО - коэффициент отражения,

КТ - компьютерная томография,

ЛБФМ - лазерный биофотометрический метод,

ЛС - лапароскопия,

МСМ - молекулы средней массы,

ОП - отечный панкреатит,

ПА - панкреатогенный абсцесс,

ПЖ - поджелудочная железа,

ПН - панкреонекроз,

УЗД - ультразвуковая диагностика,

ЭЗП - энтеральное зондовое питание,

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия,

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография,

ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия,

МРТ - магнитно-резонансная томография

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Неуклонный рост количества пациентов, страдающих острым некротическим панкреатитом, отмечается в последние годы во всем мире, что делает проблему его лечения крайне актуальной (Савельев В.С., Филимонов М.И., гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Ефименко Н.А., Заикин А.И., Урсов С.В. и соавт., 2001; Ярема И.В. И соавт. 2003 г; Braganza J.M., 2001; Eland I.A., Sturkenboom M.J.C.M., Wilson J.H.P. et al., 2000). Затраты на лечение данного контингента больных представляют собой серьезную экономическую проблему (Burkey S.H., Valentine R.J., Jackson M.R. et al., 2000), так как сохраняется высокая летальность, достигающая даже в специализированных клиниках 11-25% (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Лобаков А.И., 2007; Иванов П.А., 2008; Poves I., Fabregat J., Biondo S. et al., 2000).

Диагностика острого панкреатита в настоящее время стала более точной, что связано с накоплением клинического опыта и совершенствованием лабораторно-инструментальных методов исследования. Однако определение объема поражения поджелудочной железы (ПЖ) и прилежащих к ней структур и своевременная диагностика перехода стерильной формы панкреонекроза (ПН) в инфицированную представляют собой до сих пор трудноразрешимую проблему (Филин В.И., 1991; Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и соавт., 2001; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003). Использование комплексного обследования, включающего клинико-лабораторную диагностику, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), дает возможность наиболее полно определить объем поражения ПЖ и прилегающих к ней органов и тканей. К сожалению, далеко не в каждом из скоропомощных многопрофильных стационаров имеется возможность осуществления КТ и МРТ - наиболее информативных, но и также наиболее дорогостоящих методов диагностики из всех вышеперечисленных (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000). Поэтому разработка новых диагностических алгоритмов, позволяющих на основании комплекса данных эффективно и поочередно проводить диагностику ПН - является крайне актуальной задачей.

Нередко судьба пациента определяется не степенью деструкции паренхимы поджелудочной железы, а гнойным процессом в околопанкреатической забрюшинной клетчатке (Савельев В.С., 2003; Ярема И.В. и соавт., 2008; Beger H.G., Rau B., Mayer J., 1997 и др.). Однако закономерностям протекания инфекционного процесса в забрюшинном пространстве уделяется недостаточно внимания, в том числе не изучены варианты распространения панкреатогенных флегмон по забрюшинной клетчатке.

При этом особое место должно отводиться своевременному выявлению перехода стерильной формы ПН в инфицированную, что часто определяет эффективность последующего лечения и существенным образом влияет на исход заболевания (Александров Д.А., 2004; Ярема И.В. и соавт., 1998, 1999).

До настоящего времени сохраняется большое количество нерешенных проблем остается в вопросах тактики и техники хирургического лечения. Многие авторы признают ведущими способами оперативного вмешательства открытое и широкое дренирование флегмон. Другие же отдают предпочтение малоинвазивным хирургическим методам лечения (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1996; Савельев В.С., 2008; Шуркалин Б.К., 2009; Stiles G.M. и соавт., 1992; Schoenberg M.H., Rau B., Beger H.G., 1999).

Очевиден тот факт, что своевременное использование гибкой внутрипросветной эндоскопии для диагностики и, особенно, лечения ПН должно быть внедрено в клиническую практику значительно шире (Мирингоф А.Л., 2002). Актуальность эндоскопических исследований подчеркивается еще и тем, что среди ряда основных причин, занимающих значительное место в патогенезе ОП, встречаются заболевания, приводящие к развитию внутрипротоковой гипертензии (обструкция желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального соска). А совершенствование эндоскопической техники в последние годы таит в себе широкие возможности дальнейшей оптимизации диагностики и лечения данной патологии. Продолжается поиск и разработка новых методик оперирования с применением эндоскопических малоинвазивных вмешательств, для улучшения качества дифференциальной диагностики и лечения больных с различными формами панкреонекроза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшить качество дифференциальной диагностики и лечения больных со стерильной и инфицированной формами панкреонекроза.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Определить роль внутрипросветной эндоскопии в диагностике панкреонекроза и его осложнений.

2. Изучить возможности лазерной техники в дифференциальной диагностике стерильной и инфицированной форм панкреонекроза.

3. Оптимизировать способы лечения панкреонекроза посредством более широкого и раннего использования диагностической и лечебной внутрипросветной эндоскопии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучена новая возможность дифференциальной диагностики перехода стерильного панкреонекроза в инфицированный. В сопоставлении с математической оценкой тяжести состояния больных в динамике усовершенствованно комплексное лечение этих двух форм заболевания. Проведена сравнительная оценка различных методов дифференциальной диагностики перехода стерильного панкреонекроза в инфицированный. Впервые для этих целей использован лазерный биофотометрический метод, позволяющий определить распространенность поражения и на доклиническом уровне установить начало инфицированности панкреонекроза. Это позволило усовершенствовать алгоритм лечения деструктивного панкреатита и улучшить его результаты.

Практическая значимость. Предложенный сравнительный анализ методов дифференциальной диагностики перехода стерильного панкреонекроза в инфицированный прост и доступен большинству лечебных учреждений, не имеющих компьютерной и магнито-резонансной томографии.

Применение разработанного алгоритма хирургической тактики с оптимизацией консервативного и малоинвазивного эндоскопического компонентов в комплексной терапии деструктивного панкреатита позволяет добиться лучших результатов лечения больных с данной патологией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Трудноразрешимой проблемой в панкреатологии является диагностика перехода стерильной формы панкреонекроза в инфицированную, а также определение объема поражения как самой поджелудочной железы, так и парапанкреатического пространства.

2. Для диагностики перехода стерильной формы панкреонекроза в инфицированную и объема поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки в клинике использован лазерный биофотометрический метод.

3. При лечении панкреатита для купирования внутрипротокового секреторного давления в поджелудочной железе проводилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия канюляционным способом, техникой предрассечения и супрапапиллярная холедохо-дуаденостомия.

4. Предлагаемые методы диагностики и лечения панкреонекроза позволяют улучшить результаты лечения за счет более быстрой нор-мализации клинико-лабораторных показателей заболевания и умень-шения частоты перехода стерильной формы панкреонекроза в инфи-цированную, а также за счет снижения показателей летальности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных стерильной и инфицированной формами панкреонекроза и его осложнений в хирургических отделениях Московских городских клинических больниц № 33 им проф. А.А. Остроумова, № 40 и № 54. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, а также анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. VII международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Смоленск, 1999;

2. III Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва, 1999;

3. Международном конгрессе “Лазер и здоровье-99”. Москва, 1999;

4. Всероссийской научной конференции. Новосибирск, 2000;

5. I конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 2005;

6. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы № 54, Москва, 2005;

7. Международной конференции по эндоскопической хирургии. Ростов-на-Дону, май 2005;

8. Московской научно-практической конференции по неотложной хирургии. Москва, май 2005;

9. Московской городской научно-практической конференции по «Скорой помощи», май 2005 года;

10. Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 2005;

11. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ МГМСУ, лаборатории клинической лимфологии РМАПО от 12 декабря 2009 года.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 11 работ, из них 1 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирован 6 таблицами, 12 диаграммами и 16 рисунками. Литературный указатель включает 214 отечественных и зарубежных источников.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И.В. Ярема) лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития.

Содержание работы

Клинический материал основывается на исследовании 1529 больных с ПН за период с 1998 по 2008 гг. Все изучаемые пациенты были разделены на 2 группы: основную и группу сравнения.

В основной группе для диагностики распространенности панкреонекроза использовался метод лазерной биофотометрии, экстренная дуоденоскопия с осмотром большого дуоденального сосочка и, не позже вторых суток нахождения в стационаре, - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. В комплексе лечебных мер им выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия с осуществлением при необходимости последующей литоэкстракции и литотрипсии.

В группе сравнения основным способом диагностики ПН была компьютерная томография, а эндоскопическую папиллосфинктеротомию выполняли на 4,0±0,27 сутки. эндоскопия панкреонекроз лечение

По основному заболеванию больные распределялись следующим образом: отечный панкреатит был диагностирован у 1031, стерильный панкреонекроз - у 345 и инфицированная форма панкреонекроза - у 153-х больных.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение иcследуемых больных по возрасту и полу (n =1529)

ВОЗРАСТ	Мужчины n (%)	Женщины n (%)	ВСЕГО n (%)
21-30 лет	498 (32,57)	36 (2,35)	534 (34,92)
31-40 лет	501 (32,76)	53 (3,46)	554 (36,22)
41-50 лет	217 (14,19)	53 (3,46)	270 (17,65)
51-60 лет	64 (4,18)	49 (3,2)	113 (7,38)
61-70 лет	15 (0,98)	27 (1,76)	42 (2,74)
71-80 лет	7 (0,45)	9 (0,58)	16 (1,03)
ИТОГО	1302 (75,34)	227 (24,59)	1529 (100)

По этиологическим факторам развития ПН, пациенты распределились следующим образом (таблица 2).

Таблица 2 Распределение исследуемых больных по этиологии развития ПН, (n =1529)

Этиологический фактор	Острый панкреатит n (%)	Инфицированный ПН n (%)	Стерильный ПН n (%)
Патология гепато-билиарной системы: 1. Холедохолитиаз 2. Калькулёзный холецистит 3. Калькулёзный холецистит с холедохолитиазом Патология ДПК: Язвенная болезнь ДПК в стадии обострения Заболевания БДС: - камни ампулы БДС в сочетании с острым папиллитом; - первичный стеноз БДС; - аденома БДС Травма ПЖ	117 (7,65) 278 (18,18) 148 (9,67) 264 (17,26) 33 (2,15) 21 (1,37) 13 (0,85) 0 (0)	21 (1,37) 34 (2,22) 41 (2,68) 37 (2,41) 6 (0,39) 3 (0,19) 3 (0,19) 8 (0,52)	19 (1,24) 111 (7,95) 60 (3,92) 101 (6,6) 20 (1,3) 14 (0,91) 15 (0,98) 0 (0)
Алиментарный фактор (в том числе алкоголь)	146 (9,54)	0 (0)	5 (0,32)

Таким образом, из вышеуказанной таблицы следует, что у 1370 (89,6) больных причиной развития ОП и ПН послужили различные заболевания гепато-билиарной системы и ДПК (в том числе и патология БДС). Это совпадает с данными А.Л. Мирингофа (2002) и Д.А. Александрова (2004), а также с многочисленными данными других исследователей (Филин В.И., 1982; Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В., 1983; Ашрафов А.А., Алиев С.А., Зейналов С.М., 1996; Веронский Г.И., Вискунов В.Г., 1995; Вискунов В.Г., 1995; Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 1999; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Мирингоф А.Л., 2002; Bancs P.A, 1982; Jonson C.H., Imrie C.W., 1999; Isenmann R., Rau B., Beger H.G., 2001).

Среди сопутствующих заболеваний превалировали болезни гепатобилиарной системы (в том числе и заболевания БДС), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) в стадии обострения, забо-левания сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемии-ческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.), болезни органов дыхания (хронический бронхит) и у 17% больных была диагнос-тирована недостаточность питания различной степени тяжести (от легкой до тяжелой с последующим развитием кахексии). У 693-х больных (45,33%) имелось сочетание двух или более вышеуказанных сопутствующих заболеваний. Степень тяжести сопутствующих заболеваний, наличие обострений учитывались при проведении различных видов консервативной терапии, выполнении операций, проведении наркоза и ведении послеоперационного периода.

Необходимо также отметить, что мы сознательно в наших исследованиях не разграничивали диагностическую программу для больных с ОП и различными формами ПН, так как считаем ОП и ПН стадиями одного процесса (хотя и не каждый ОП переходит затем в ПН). Это приобретает особую актуальность на ранних стадиях диаг-ностики патологии ПЖ, т.к., как было указано выше, достоверность оценки тяжести ОП и ПН обратно пропорциональна ее актуальности.

При проведении исследования все больные с ОП, со стерильным ПН и инфицированным ПН были разделены на 2 группы (то есть всего 6 групп: основная группа и группа сравнения пациентов с ОП (567 и 464 человека соответственно); основная группа и группа сравнения пациентов со стерильным ПН (169 и 176 человек соответственно) и основная группа и группа сравнения пациентов с инфицированным ПН (76 и 77 человек соответственно).

Всем обследуемым больным проводились общеклинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и морфологические исследования.

Необходимо также отметить, что у части больных для определения степени распространенности ПН и дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного ПН нами применялась оригинальная методика так называемого лазерного биофотометрического метода (ЛБФМ).

Метод лазерной биофотометрии основан на том, что посылаемое прибором низкоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 0,83-0,98 мкм, вызывая соответствующие колебания молекулярных структур, после их (колебаний) регистрации позволяет получить информацию о биологических процессах в исследуемом органе. Исследование проводилось на отечественном лазерном приборе «МИЛТА-Ф». Последний с помощью интегрирующего фоторегистра, расположенного в головной части прибора, позволяет определить величину коэффициента отражения (КО).

Работами В.Н. Баженова и А.М. Кузина (1982), а также С.Г. Сорокина (1999) установлено, что в зависимости от пигментации кожи брюшной стенки в норме КО колеблется в пределах 42±1,6% до 46±1,4% (рис. 1).

Проведенные нами исследования показали, что при отечном панкреатите коэффициент отражения лазерного луча из глубины тканей близок к нормальным величинам и составил в среднем 39,1±1,5% (рис. 2), а в области операционной раны без признаков воспаления - от 32±1,4% до 40,6±1,3%. У больных с очаговым стерильным панкреонекрозом показатели КО колебались от 38±1,4% до 32±2,3% (рис. 3), а площадь низких показателей КО составляла в среднем 12,71±4,84 см². У пациентов при клинической картине, характерной для инфицированного панкреонекроза КО, в центральных стандартных зонах измерения составил 25,5±5,12%, что указывало на абсцедирование тканей (рис. 4). На расстоянии 10-12 см от центра показатель КО составил 30,2%. И только на расстоянии - 15-18 см от центра КО стал нормальным.

Биофотометрический метод позволяет также определять распространенность процесса по забрюшинной клетчатке у больных с инфицированным распространенным ПН. При этом средние значения КО составили 25,67±4,13%, что свидетельствовало о развитии гнойно-некротического процесса в пораженных зонах (рис. 5).

Рис. 1. Нормальный КО в проекции поджелудочной железы

46,1% 39,1+1,5%

Рис. 2. Локализация и распространенность КО у больных отечным панкреатитом

Рис. 3. Показатели КО у больного с инфицированным ПН, осложнившийся абсцедированием

Рис. 4. Локализация и распространенность КО у больного с очаговым стерильным ПН

КО=25,67+4ДЗ %

Рис. 5. Схема поражения 5 регионарных зон забрюшинного пространства у больного с распространенным (инфицированным) ПН

В 89,78% случаев данные лазерной биофотометрии совпали с данными КТ, что свидетельствует о высокой информативности метода.

Необходимо также отметить и то, что полученные результаты измерения коэффициента отражения, характерные для того или иного патологического процесса, всегда были прямопропорциональны развернутой прогностической системе оценки тяжести острого панкреатита и панкреонекроза, а также показателям уровней альфа-амилазы и липазы сыворотки крови.

Достоинствами метода лазерной биофотометрии являются:

1. Способность регистрировать функциональные отклонения на субманифестных фазах заболеваний;

2. Способность регистрировать физиологические нарушения в отсутствии видимых структурных изменений в тканях;

3. Системность подхода;

4. Возможность оперативно отслеживать динамику физиологического состояния организма в ходе проводимых лечебных мероприятий в доклинической фазе со значительным опережением клинических проявлений и контролировать динамику лечебного процесса в целом в режиме мониторинга;

5. Неинвазивность исследования;

6. Не требует длительного специализированного обучения персонала.

Результаты, полученные с помощью биофотометрии, позволили нам применить этот метод как критерий для выбора миниинвазивных эндоскопических оперативных вмешательств при панкреатите со значительным опережением клинических проявлений болезни и контроля динамики лечебного процесса.

При лечении панкреатита для купирования внутрипротокового секреторного давления в поджелудочной железе проводилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия канюляционным способом, техникой предрассечения и супрапапиллярная холедоходуаденостомия.

У 481 (85%) больного основной группы с ОП, у 145 (86%) человек основной группы со стерильным ПН и у 68 (90%) пациентов основной группы с инфицинированным ПН нам удалось выполнить ЭПСТ канюляционным способом. Аналогичные результаты были получены и в группах сравнения.

По мнению А.С. Балалыкина (1996), основным моментом в выполнении ЭПСТ является правильная установка папиллотома в устье БДС, которая при наличии различных особенностей БДС (выраженная перегородка, аденома данной зоны) достигается с помощью разнообразных технических приемов, как то: подтягивание и изменение положения эндоскопа, а также угла выхода папиллотома; изменение конфигурации дистальной части папиллотома. Когда же правильное положение папиллотома достигнуто, производится рассечение крыши БДС.

Непосредственно сам разрез производили в несколько этапов с использованием в основном «режущего» тока с максимальным значением в применяемом эндотоме не более 3,0.

При возникновении кровоточивости из разреза использовали «коагулирующий» ток с максимальным значением 2,5. Разрез выполняли, не доходя 1,0-2,0 мм до поперечной складки (профилактика массивного кровотечения). Полноту разреза крыши ампулы БДС определяли визуально, когда в образовавшейся ране становились видны стенки терминального отдела холедоха, различимые по своей своеобразной окраске и характеру поверхности. Кроме того, у пациентов с выраженной внутрипротоковой гипертензией в просвет ДПК под давлением начинала поступать мутная (иногда замазкообразная) желчь, а у больных с холедохолитиазом - небольшие (до 1,0-1,5 см в диаметре) конкременты.

В среднем, длина разреза у всех пациентов составляла от 1,5 до 2,5 см. При наличии крупных - от 2,0 до 2,5 см в диаметре конкрементов - выполняли механическую литоэктракцию. Использовали корзину производства Olympus FG-16U-1.

При размерах конкрементов более 2,5 см в диаметре и невозможности их извлечения выполняли механическую билиарную литотрипсию с помощью литотрипторов фирм GIP (Германия) и Wilson-Cook (США) с последующим извлечением фрагментов конкрементов.

У 74 (13%) больных основной группы с ОП, у 20 (12%) человек основной группы со стерильным ПН и у 6 (8%) больных основной группы с инфицированной формой ПН нам не удалось выполнить ЭПСТ канюляционным способом, и у них была произведена ЭПСТ техникой предрассечения. Сюда же вошли все больные основных групп с конкрементами ампулы, а также с аденомами БДС. При этом применялся так называемый торцевой папиллотом, а сам разрез производился в режиме “резания” во избежание эффекта “приваривания” электрода к тканям.

Больным с аденомой БДС на 2-е сутки после ЭПСТ была выполнена эндоскопическая аденомэктомия. Причем, у 3-х больных со стерильным ПН и у 1-го пациента с инфицированным ПН данная операция была выполнена в два этапа с интервалом в 2-е суток ввиду достаточно крупных размеров новообразований (от 3,5х3,0х3,5 см до 3,5х4,5х4,5 см). Использовалась диатермическая петля серповидного типа Olympus SD-7P-1. Электроэксцизия проводилась с помощью вышеуказанного электрохирургического блока Olympus, который работал в смешанном режиме (“резание” + “коагуляция”; при мощности тока 4,0 и 4,0 соответственно).

У 10 (1,76%) больных основной группы с ОП, у 2 (1,17%) человек основной группы со стерильным ПН и у 1-го (1,31%) пациента основной группы с инфицированным ПН ввиду невозможности выполнения ЭПСТ как канюляционным, так и методом предрассечения (это были больные со стенозом терминального отдела холедоха) была произведена так называемая супрапапиллярная холедоходуоденостомия.

Несмотря на то, что ЭПСТ в различных своих способах применяется достаточно давно, и в нашей клинике накоплен большой опыт, а саму манипуляцию проводили опытные врачи-эндоскописты со стажем по данной специальности больше 10 лет, и в нашей практике были отмечены следующие осложнения: ретродуоденальная перфорация, кровотечение из папиллотомической раны (таблица 3).

Таблица 3 Виды и частота осложнений, возникших у больных основных групп с ОП, стерильным ПН и инфицированным ПН после выполнения ЭПСТ различными способами

Вид осложнения	КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ, n (%)
	Больные с ОП, n=561	Больные со стерильным ПН, n=167	Больные с инфицированным ПН, n=71
1. Ретродуоденальная перфорация. 2. Кровотечение из папиллотомичес-кой раны.	11 (1,9%) 36 (6,41%)	3 (1,79%) 11 (6,58%)	2 (2,81%) 5 (7,04%)

Мы провели статистическую обработку данных по динамике изменения уровня билирубина, альфа-амилазы и липазы сыворотки крови у всех больных основных групп и групп сравнения с ОП, со стерильным ПН и с инфицированной формой ПН с момента их поступления в стационар. Для определения статистически значимых различий (или их отсутствия) в исследовании данных показателей мы обрабатывали их значения, определенные на 4-е и 8-е сутки нахождения всех пациентов в стационаре. Особую важность при этом приобретает исследование уровней альфа-амилазы и липазы сыворотки крови (так называемые “маркеры уклонения” ферментов ПЖ в кровь), в связи с тем, что практически у половины (и даже более) больных основных групп патологии внепеченочных желчных протоков выявлено не было, но ЭПСТ им было произведено. Это важно в плане подтверждения (или опровержения) поставленной нами задачи по определению степени эффективности гибкой внутрипросветной эндоскопии для купирования внутрипротокового секреторного давления в ПЖ.

Как было указано выше, основные группы и группы сравнения по всем своим основным признакам (пол, возраст, сопутствующие заболевания и т.д.), по методам и видам лабораторной и инструментальной диагностики и по способам консервативного и хирургического лечения были полностью однородными. Различия заключались лишь в сроках и объёме применения диагностической и лечебной флексибельной эндоскопии у пациентов основных групп и групп сравнения. При этом были получены следующие результаты.

Билирубин сыворотки крови (нормальные значения 6,8-18,8 мкмоль/л):

1. Средние значения уровня билирубина сыворотки крови при поступлении у больных с ОП в основной группе и в группе сравнения составили 178,43±10,35 мкмоль/л и 174,76±12,43 мкмоль/л соответственно. Статистически значимых различий при этом не выявлено. На 4-е сутки уровень билирубина в основной группе составил 64,7±7,65 мкмоль/л, а в группе сравнения - 156,6±5,25 мкмоль/л (р<0,01). На 8-е сутки значения билирубина составили: в основной группе - 23,3±1,48 мкмоль/л, а в группе сравнения - 69,9±2,35 мкмоль/л (р<0,02). Таким образом, на 4-е и на 8-е сутки различия в показателях билирубина сыворотки крови у больных с ОП в основной группе и в группе сравнения явились статистически значимыми.

2. Средние значения уровня билирубина сыворотки крови при поступлении у больных со стерильным ПН в основной группе и в группе сравнения составили 216,4±15,78 мкмоль/л и 229,1±14,3 мкмоль/л соответственно. Статистически значимых различий при этом не выявлено. На 4-е сутки уровень билирубина в основной группе составил 112,36±9,4 мкмоль/л, а в группе сравнения - 198,52±7,1 мкмоль/л (р< 0,04). На 8-е сутки значения билирубина составили: в основной группе 31,2±3,8 мкмоль/л, а в группе сравнения - 79,4±5,71 мкмоль/л (р<0,01). Таким образом, на 4-е и на 8-е сутки различия в показателях билирубина сыворотки крови у больных со стерильным ПН в основной группе и в группе сравнения явились статистически значимыми.

3. Средние значения уровня билирубина сыворотки крови при поступлении у больных с инфицированным ПН в основной группе и в группе сравнения составили 234,67±14,38 мкмоль/л и 241,1±15,91 мкмоль/л соответственно. Статистически значимых различий при этом не выявлено. На 4-е сутки уровень билирубина в основной группе составил 147,36±8,73 мкмоль/л, а в группе сравнения - 211,56±13,24 мкмоль/л (р> 0,05!). На 8-е сутки значения билирубина составили: в основной группе - 41,4±3,31 мкмоль/л, а в группе сравнения - 121,3±5,48 мкмоль/л (р<0,01).

Таким образом, на 4-е сутки госпитализации различия в показателях билирубина сыворотки крови у больных со стерильным ПН в основной группе и в группе сравнения не были статистически значимыми, а стали таковыми на 8-е сутки.

II. Альфа-амилаза сыворотки крови (нормальные значения 50-300 IV/I):

1. Средние значения уровня альфа-амилазы сыворотки крови при поступлении у больных с ОП в основной группе и в группе сравнения составили 831,3±21,4 IV/I и 854,5±18,7 IV/I соответственно. Статистически значимых различий при этом не выявлено. На 4-е сутки уровень альфа-амилазы в основной группе составил 399,1±15,8 IV/I, а в группе сравнения - 622,9±14,1 IV/I (р<0,04). На 8-е сутки значения альфа-амилазы были следующими: в основной группе - 259,9±11,44 IV/I, а в группе сравнения - 511,7±12,8 IV/I (р<0,02).

Таким образом, на 4-е и на 8-е сутки различия в показателях альфа-амилазы сыворотки крови у больных с ОП в основной группе и в группе сравнения явились статистически значимыми.

2. Средние значения уровня альфа-амилазы сыворотки крови при поступлении у больных со стерильным ПН в основной группе и в группе сравнения составили 951,8±25,6 IV/I и 921,5±24,4 IV/I, соответственно. Статистически значимых различий при этом не выявлено. На 4-е сутки уровень альфа-амилазы в основной группе составил 511,7±18,4 IV/I, а в группе сравнения - 868,2±19,8 IV/I (р<0,04). На 8-е сутки значения альфа-амилазы были следующими: в основной группе - 381,8±11,5 IV/I, а в группе сравнения - 625,1±13,7 IV/I (р<0,02).

Таким образом, на 4-е и на 8-е сутки различия в показателях альфа-амилазы сыворотки крови у больных с ОП в основной группе и в группе сравнения явились статистически значимыми.

3. Средние значения уровня альфа-амилазы сыворотки крови при поступлении у больных с инфицированным ПН в основной группе и в группе сравнения составили 1135,8±31,8 IV/I и 1179,6±29,4 IV/I соответственно.

Статистически значимых различий при этом не выявлено. На 4-е сутки уровень альфа-амилазы в основной группе составил 621,7±25,6 IV/I, а в группе сравнения - 979,4±29,5 IV/I (р<0,05). На 8-е сутки значения альфа-амилазы были следующими: в основной группе - 411,5±12,7 IV/I, а в группе сравнения - 781,4±15,6 IV/I (р<0,01). Таким образом, на 4-е и на 8-е сутки различия в показателях альфа-амилазы сыворотки крови у больных с ОП в основной группе и в группе сравнения явились статистически значимыми.

Липаза сыворотки крови (нормальные значения 1,38±0,24 ед.):

1. Средние значения уровня липазы сыворотки крови при поступлении у больных с ОП в основной группе и в группе сравнения составили 4,74±1,1 ед. и 4,58±1,1 ед. соответственно. Статистически значимых различий при этом не выявлено. На 4-е сутки уровень липазы в основной группе составил 2,5±0,7 ед., а в группе сравнения - 3,9±0,8 ед. (р<0,05). На 8-е сутки значения липазы были следующими: в основной группе - 1,6±0,51 ед., а в группе сравнения - 3,12±0,64 ед. (р<0,01). Таким образом, на 4-е и на 8-е сутки различия в показателях липазы сыворотки крови у больных с ОП в основной группе и в группе сравнения явились статистически значимыми.

2. Средние значения уровня липазы сыворотки крови при поступлении у больных со стерильным ПН в основной группе и в группе сравнения составили 6,01±1,3 ед. и 5,94±1,29 ед. соответственно. Статистически значимых различий при этом не выявлено. На 4-е сутки уровень липазы в основной группе составил 3,75±1,1 ед., а в группе сравнения - 5,11±1,13 ед. (р<0,04). На 8-е сутки значения липазы составили: в основной группе 2,54±0,0,85 ед., а в группе сравнения - 3,99±0,74 ед. (р<0,02). И на 4-е, и на 8-е сутки различия в показателях липазы сыворотки крови у больных с ОП в основной группе и в группе сравнения явились статистически значимыми.

3. Средние значения уровня липазы сыворотки крови при поступлении у больных со стерильным ПН в основной группе и в группе сравнения составили 6,01±1,3 ед. и 5,94±1,29 ед. соответственно. Статистически значимых различий при этом не выявлено. На 4-е сутки уровень липазы в основной группе составил 3,75±1,1 ед., а в группе сравнения - 5,11±1,13 ед. (р<0,04). На 8-е сутки значения липазы составили: в основной группе - 2,54±0,0,85 ед., а в группе сравнения - 3,99±0,74 ед. (р<0,04). И на 4-е, и на 8-е сутки различия в показателях липазы сыворотки крови у больных с ОП в основной группе и в группе сравнения явились статистически значимыми.

Таким образом, с целью повышения эффективности диагностики различных форм панкреатита целесообразно использование лазерного биофотометрического метода.

Для улучшения результатов лечения необходимо использовать метод лечебной внутрипросветной эндоскопии, позволяющий купировать внутрипротоковое секреторное давление в поджелудочной железе.

Наряду с проведением интенсивной терапии и «программируемых» хирургических вмешательств у больных с отечным панкреатитом и различными формами панкреонекроза, предлагаемые методы позволяют улучшить результаты лечения, за счет более быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей заболевания и уменьшения частоты перехода стерильной формы панкреонекроза в инфицированную, а также за счет уменьшения показателей летальности

Выводы

1. Раннее применение гибкой внутрипросветной диагностической и лечебной эндоскопии у больных с ОП и различными формами ПН позволяет значительно улучшить результаты лечения за счет более быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей, а также существенно снизить летальность.

2. Использование лазерного биофотометрического метода дает возможность провести адекватную диагностику характера поражения ПЖ и прилежащих тканей при различных формах ПН как в экстренных условиях, так и режиме мониторирования.

3. ЛБФМ позволяет как диагностировать распространенность патологического процесса, так и его характер, и тем самым проводить достоверную дифференциальную диагностику между стерильным и инфицированным ПН на ранних сроках госпитализации, что дает возможность подобрать наиболее оптимальную интенсивную терапию и составить адекватную программу хирургического лечения у таких больных.

Практические рекомендации

1. Диагностику заболеваний внепеченочных желчных протоков, большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки у больных с ОП и различными формами ПН необходимо проводить в первые двое суток госпитализации.

2. Не позже вторых суток нахождения больных с ОП и различными формами ПН в стационаре им необходимо осуществлять эндоскопическую папиллосфинктеротомию с целью купирования внутрипротокового секреторного давления в поджелудочной железе - главного звена в патогенезе развития ОП и ПН.

3. Как на ранних сроках госпитализации, так и в режиме мониторирования для дифференциальной диагностики между стерильным и инфицированным ПН и определения степени распространенности процесса по забрюшинной клетчатке необходимо использовать экономически выгодный и простой в применении метод лазерной биофотометрии.

Научные публикации по теме диссертации

1. Эндоскопические методы диагностики и лечения острого панкреатита // Журнал «Врач» 2005. - № 7. - С. 42-44. В соавт. Мартынцов А.А., Крапивин Б.В., Сорокин С.Г.

2. Применение внутривенной лазеротерапии в сочетании с чрескожным воздействием инфракрасного лазерного излучения на ткани при лечении гнойных осложнений традиционной и лапароскопической холецистэктомии // Тезисы докладов 7-й международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Смоленск, 1999. - С. 123-124. В соавт. Крапивин Б.В., Дадаев Р.С., Алиев И.М., Сорокин С.Г.

3. Интраоперационные механические и электротермические осложнения при лапароскопической холецистэктомии // Тезисы докладов 3-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 1999. - С. 155-156. В соавторстве с Крапивиным Б.В., Алиевым И.М., Дадаевым Р.С.

4. Лазерная биофотометрия как метод экспресс-диагностики при лапароскопических операциях на органах брюшной полости // Материалы Международного конгресса “Лазер и здоровье - 99”. Москва, 1999. - С. 72. В соавторстве с Крапивиным Б.В., Алиевым И.М.

5. Интраоперационное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на ложе удаленного желчного пузыря при традиционной и лапароскопической холецистэктомии с целью профилактики гнойных осложнений // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции. Новосибирск, 2000. В соавторстве с Крапивиным Б.В., Алиевым И.М., Дадаевым Р.С.

6. Профилактическое интраоперационное применение низкоинтенсивного лазерного излучения при лапароскопической холецистэктомии “Эндохирургия”, Москва, 2000. (в соавторстве с Крапивиным Б.В., Алиевым И.М., Дадаевым Р.С.)

7. Опасности и осложнения при выполнении пункции кист или гнойников под контролем УЗИ и видеофиброскопической санации свищевых ходов и гнойных полостей у больных с острым панкреатитом // Тезисы докладов, 1-й конгресс Московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь, Москва, 2005. - С. 82. (в соавторстве с И.В. Агафоновым, С.Г. Сорокиным).

8. Новые возможности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза с помощью лазерного биофотометрического метода // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской клинической больницы № 54, Москва, 2005. - С. 4-5. В соавторстве с Сорокиным С.Г., Крапивиным Б.В.

9. Значение эндоскопических методов диагностики и лечения острого панкреатита // Международная конференция по эндоскопической хирургии. Ростов-на-Дону, май 2005. - С. 67. В соавторстве с Крапивиным Б.В., Агафоновым И.В, Нахаевым В.И., Сорокиным С.Г.

10. Острый панкреатит: диагностика и методы определения стерильного и инфицированного панкреонекроза // Московская научно-практическая конференция по неотложной хирургии. Москва, май 2005. - С. 56. В соавторстве с Крапивиным Б.В., Сорокиным С.Г.)

11. Роль гемофильтрации в комплексном лечении особо тяжелых форм панкреонекроза // Международная конференция по эндоскопической хирургии, Ростов-на-Дону, Май, 2005. - С. 68. В соавторстве с Нахаевым В.И., Крапивиным Б.В.

Размещено на Allbest.ru

...