Влияние беременности и родов на возникновение послеродового стресса и психовегетативных нарушений у родильниц

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.01.01 - «Акушерство и гинекология» (мед. науки)

14.01.11 - «Нервные болезни» (мед. науки)

Влияние беременности и родов на возникновение послеродового стресса и психовегетативных нарушений у родильниц

Короткова Наталья Александровна

Москва 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Чернуха Евгений Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор Соловьева Альбина Дмитриевна.

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Серов Владимир Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор Федин Анатолий Иванович.

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия постдипломного образования.

Защита состоится «____»_________________20__года в _____часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: Москва, ул. Делегатская, д.20, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ______ __________________20____ года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

беременность постнатальный стресс роженица

Актуальность работы

Осложнения, связанные с родами, касающиеся матери и новорожденного, являются большой медико-социальной проблемой. Роды и уход за новорожденным сопровождаются повышенной эмоциональной напряженностью (Вейн А.М. и др., 2005; A.Riecher-Rцssler, 2003), что обеспечивается включением многих физиологических систем организма женщины (Пшенникова М.Г., 2000; Сандомирский М.Е., 2001; K.Wijma., 2003). В ряде случаев роды приводят к эмоциональному стрессу (ЭС), проявляющемуся психовегетативными расстройствами (ПВР), которые трактуются как срыв адаптации. Выраженность ПВР может варьировать от психофизиологических реакций до невроза и невротического развития (Вейн А.М. и др., 2005; Серов В.Н., 2006; K.Klitzing et al., 2004). При изучении послеродового стресса у женщин большое внимание уделяется эмоциональным расстройствам и мало вегетативным нарушениям, приводящим к развитию психовегетативного синдрома (ПВС), характеризующегося эмоционально-мотивационными и вегетативными расстройствами, которые часто являются предвестниками психосоматических страданий (Вейн А.М. и др., 2005; Голубев В.Л. и др., 2010; Сукиасян С.Г. и др., 2004; S.Meltzer-Brody, 2004). Исследование ПВР необходимо, т.к. они являются проявлением ЭС, с одной стороны, и патогенетическим звеном развития соматических заболеваний с другой. Частота стрессовых расстройств после родов, по данным различных авторов, колеблется от 5 до 75 %, что объясняется отсутствием до настоящего времени критериев диагностики послеродового стресса (P.Hiltunen et al., 2005; M.Tracy, 2004). Терминология, применяемая при оценке эмоциональных расстройств после родов, часто недостаточно полно отражает картину психовегетативных нарушений, специфичных для пуэрперия. Клинические проявления послеродового стресса различны, при этом депрессия является лишь одним из симптомов дезадаптации.

Единого мнения относительно причин возникновения у женщин послеродового стресса нет. По отношению к этой группе состояний в литературе иногда используется понятие невротической декомпенсации после родов, для проявления которой необходимо сочетание психогенных, соматических, конституциональных, демографических, ятрогенных и нейроэндокринных расстройств. При отсутствии своевременной коррекции послеродового стресса и/или наличии генетической предрасположенности ответные реакции могут трансформироваться в нейроэндокринные и нейросоматические нарушения с последующим изменением гомеостаза и нейропластичности головного мозга (Пшенникова М.Г., 2000; Чернуха Е.А., 2006; M.O'Hara, 2004). В изученной литературе мы не нашли работ, посвященных исследованию клинических особенностей ЭС в различные периоды после родов. Не определены факторы и группы риска по возникновению стрессовых нарушений и ПВС, не выяснена роль методов родоразрешения в их развитии.

В настоящее время изучение психовегетативных взаимоотношений как патогенетической основы болезней психосоматической ориентации занимает одно из ведущих мест (Вейн А.М. и др., 2005; J. Leckman, 2004). В связи с этим является актуальным изучение клинических проявлений ПВС, являющегося ярким проявлением ЭС у женщин после родов. Стресс после родов может оказать разрушительное действие на женщину, ее ребенка, взаимоотношения в семье и социальной среде. Профилактика и терапия послеродового стресса далеко не совершенны, что требует дальнейшей разработки методов диагностики, профилактики и эффективных краткосрочных вариантов лечения, основанных на современных технологиях.

Цель исследования

Разработать патогенетически обоснованную систему ведения пациенток со стрессовыми нарушениями на основании изучения психовегетативных соотношений у женщин во время беременности и различные периоды после родов.

Задачи исследования

1. Определить частоту и характер психовегетативных нарушений у женщин в конце беременности и разные сроки после родов (на 4-е сутки, через 6 месяцев, 1 и 2 года).

2. Выделить факторы и группы риска по развитию постнатального стресса у женщин в зависимости от течения беременности, метода родоразрешения, особенностей течения родов и состояния новорожденного.

3. Изучить особенности послеродового стресса, характер ПВР и время их возникновения у женщин в зависимости от наличия или отсутствия соматических заболеваний, особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, метода родоразрешения и исхода родов.

4. Изучить гормональные особенности женщин с послеродовым стрессом и психовегетативными нарушениями.

5. Определить особенности становления лактации у пациенток с постнатальным стрессом и психовегетативной дисфункцией.

6. Разработать алгоритм обследования беременных и родильниц, имеющих факторы риска по развитию стрессовых нарушений.

7. Предложить систему мероприятий, направленную на профилактику и реабилитацию женщин с перинатальным стрессом.

Научная новизна

· Впервые в результате примененного комплексного динамического исследования у женщин в конце беременности, на 4-е сутки, через 6 месяцев, год и 2 года после родов выявлены ПВР в виде тревоги, депрессии, тревожно-депрессивного синдрома, полиморфных вегетативных нарушений как перманентного, так и пароксизмального характера, способствующие нарушению адаптации и поддержанию послеродового стресса.

· Исследования в динамике эмоциональных и вегетативных расстройств, нарушений поведения, расстройств сна и т.д. позволили выявить механизмы, участвующие в возникновении послеродового стресса и особенности его клинической картины, которые были обусловлены состоянием неспецифических систем головного мозга.

· Показано, что определенное значение имеет обследование в конце беременности, т.к. уже на этом этапе можно выявить ПВР, которые повышают стрессодоступность и являются предикторами развития стресса.

· Доказано, что физиологические самопроизвольные роды, закончившиеся рождением здорового ребенка у женщин без отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, не ведут к развитию ПВС. Психофизиологические реакции после родов у этой категории пациенток являются компенсаторно-защитными и не требуют специальной коррекции.

· Впервые определена частота и выявлены особенности ПВР, острого и хронического послеродового стресса у женщин в конце беременности и в различные периоды после родов в зависимости от соматической отягощенности, акушерско-гинекологического анамнеза, метода родоразрешения и состояния новорожденного. Выделены группы и факторы риска по возникновению острых постнатальных стрессовых расстройств у пациенток с благополучным социально-экономическим статусом. К группе риска относятся пациентки с отягощенным акушерским и соматическим анамнезом, родильницы, перенесшие самопроизвольные роды с перинатальными осложнениями и женщины после экстренного кесарева сечения (ЭКС) при запланированных самопроизвольных родах. К факторам риска, способствующим развитию послеродового стресса, относятся наличие ПВР перед родами, ожидание планового кесарева сечения (ПКС), позднее прикладывание новорожденного к груди матери, раннее прекращение лактации, конфликтные взаимоотношения в семье и с окружающими, сексуальные нарушения у родивших женщин.

· Критическим периодом проявления острого стресса у женщин после самопроизвольных родов, завершившихся получением тяжелого ребенка, и после ЭКС являются ранние сутки после родов.

· Впервые выявлено влияние длительного стресса во время беременности и острого стресса на формирование у женщины тяжелого ПВС с присоединением различных психосоматических нарушений.

· Наблюдение на протяжении двух лет показало, что для послеродового

стресса характерно длительное волнообразное течение с наличием светлых промежутков. Начиная с первого года после родов появляются соматические жалобы. У части пациенток объективные методы обследования подтверждают наличие психосоматических заболеваний, связанных с психотравмой.

Практическая значимость работы

1. Впервые предложены простые и достоверные критерии для диагностики ПВР в условиях акушерского стационара: наличие актуальных психогений (АП); уровень тревоги, превышающий адаптивный по тесту Спилбергера-Ханина; наличие депрессии по анкете Бека; оценка синдрома вегетативной дистонии (СВД) 30 баллов и выше по вегетативной анкете ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России; значение гипервентиляционного синдрома (ГВС) 30 % и выше по гипервентиляционной анкете ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России; нарушения сна по анкете качества сна ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России; электроэнцефалографические признаки, характерные для дисфункции диэнцефально-стволовых структур головного мозга; увеличение в крови уровня кортизола и соматотропного (СТГ) гормонов; наличие патологических подъемов по шкалам SCL-90.

2. В результате проведенного комплексного динамического исследования установлена частота развития стресса и ПВС в зависимости от метода родоразрешения. Дана динамика изменения частоты и характера ПВР в различные сроки после родов. У женщин с отягощенным анамнезом и хроническим стрессом перед родами частота стрессовых расстройств после родов составляет 54,72 %, через полгода - 41,51 %. Хронический стресс в течение года после родов с преобладанием ипохондрии, тревожно-депрессивных расстройств и присоединением тяжелой соматической патологии выявлен у 33,96 %, через 2 года - у 36,79 % женщин. У родильниц после осложненных самопроизвольных родов (ОСР), состояние детей которых не соответствовало норме, частота выраженных ПВР на фоне острого стресса сразу после родов составляет 49,07 %, через полгода - 37,04 %. Продолжение стресса, характеризующегося тревогой, агрессией, тревожно-депрессивными расстройствами в течение года после родов и развитием соматической патологии имелось у 16,67 %, через 2 года - у 12,04 % пациенток. У родильниц после ЭКС сразу после родов частота ПВС на фоне острого стресса составляет 53,68 %. Из них более половины имели клинические признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Через полгода выраженный ПВС на фоне продолжающегося стресса у женщин, недовольных кесаревым сечением, отмечен у 27,37%. Обследование этих пациенток через год выявило у 20 %, через 2 года у 27,3 % выраженные эмоциональные и вегетативные расстройства, нарушения сна и поведения, свидетельствующие о наличии стрессорного состояния. Показано, что стрессовые расстройства у матери вызывают нарушение ее связи с младенцем, что негативно сказывается на дальнейшей жизни ребенка, ухудшает взаимоотношения в семье и способствует социальной дезадаптации женщины.

3. Показано значение психологической подготовки супружеской пары к родам.

4. Разработан алгоритм обследования беременных и родильниц с факторами риска по развитию стрессовых нарушений и предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на реабилитацию пациенток с перинатальным стрессом.

5. Показано, что психотерапия является патогенетическим методом лечения послеродового стресса. Доказано, что при наличии у женщины отягощенного анамнеза консультацию психотерапевта и психотерапию следует назначать либо до планируемой беременности, либо на ранних ее сроках. Родильницы, перенесшие ЭКС и ОСР в связи с высоким процентом выявленных у них ПВР, рассматриваемых как ЭС, должны находиться под наблюдением психотерапевтов сразу после родов в акушерском стационаре. Эффективны такие виды психотерапии, как групповая, интерперсональная поддерживающая терапия для матерей, краткосрочная динамическая терапия, когнитивно-бихевиоральная и семейная. При возникновении соматических нарушений необходима комплексная терапия, включающая помощь терапевтов.

Положения, выносимые на защиту

1. Психовегетативные расстройства в конце беременности выявлены у 33,17 % обследованных. Острый стресс на 4-е сутки после родов имел место у 51,23 % пациенток, через 6 месяцев хронизация стресса отмечена у 32,51 % женщин, через 1 и 2 года после родов - у 18,23 % и 19,21 % пациенток соответственно. Группу риска по развитию послеродового стресса и психовегетативного синдрома составляют беременные с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, родильницы после самопроизвольных родов с перинатальными осложнениями и женщины, перенесшие кесарево сечение в родах. К факторам, способствующим возникновению послеродового стресса, относятся наличие психовегетативных расстройств у беременных перед родами, позднее прикладывание ребенка к груди, раннее прекращение лактации, конфликтные взаимоотношения в семье и с окружающими.

2. Перинатальные осложнения, возникшие после самопроизвольных родов и экстренное кесарево сечение, произведенное в родах, являются триггерными механизмами развития острого послеродового стресса и психовегетативного синдрома. Четвертые сутки после родов являются критическим периодом для развития острого стресса, что подтверждается наличием в ЭЭГ признаков нарушений в эмоциогенных зонах головного мозга, повышением в крови уровней кортизола и соматотропного гормона и увеличением в два раза частоты и выраженности психовегетативных нарушений, способствующих развитию стрессовых нарушений в дальнейшем.

3. Патофизиологической основой послеродовой дезадаптации является эмоциональный стресс, клиническая картина которого определяется функциональным состоянием центральных механизмов вегетативной регуляции на фоне высокого уровня личностной тревожности. При отсутствии своевременной диагностики и лечения к концу первого года после родов на фоне эмоциональных расстройств клинические проявления вегетативных нарушений уменьшаются, ведущее место занимают психогенные и психосоматические заболевания. У пациенток с отягощенным анамнезом соматические нарушения сопровождаются тревожно-депрессивными состояниями, после экстренного кесарева сечения как тревожно-депрессивными расстройствами, так и тревогой и агрессией, после самопроизвольных родов с перинатальными осложнениями преобладают тревога и агрессия. Существование послеродового стресса у матери оказывает отрицательное влияние на физическое и психическое развитие младенца.

4. Основой профилактики развития послеродового стресса, психовегетативного синдрома и различной соматической патологии в последующей жизни является качественно оказанная акушерская помощь, особенно при беременности высокого риска. Патогенетическим методом лечения постнатальных стрессовых нарушений является психотерапия, позволившая исключить повреждающее действие стресса у 84 % женщин.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практику работы акушерских подразделений ФГУ «НЦАГиП им.В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России. На основании статистического метода создана математическая модель скринингового опросника для выявления наиболее значимых параметров диагностической оценки психического состояния беременных, рожениц и родильниц.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 01.02.2010 в ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы работы доложены на школе-семинаре «Ребенок первого года жизни: физиология и патология», (Москва, 1999), IV Всероссийском конгрессе по пренатальной и перинатальной психологии и психотерапии с международным участием (Москва, 2003),V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка 2003» (Москва), VII Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), X юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009).На ученом совете ФГУ «НЦАГиП им. В.И Кулакова» Минздравсоцразвития России (2009), в ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России (2009), на II научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2009), на III научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 11 в журналах, рецензируемых ВАК. Результаты работы вошли в Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 324 страницы стандартного машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 28 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 627 литературных источников, из них 221 отечественных и 406 зарубежных.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 416 женщин, находившихся в отделении патологии беременных, отделении терапии и профилактики невынашивания беременности, родоразрешенных и находившихся в физиологическом акушерском отделении ФГУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России. 1-ю группу (сравнения) составили 107 женщин после неосложненных самопроизвольных родов (НСР), новорожденные которых были здоровы. Средний возраст пациенток составил 27 ± 5,3 лет. 2-я группа - 108 женщин после осложненных самопроизвольных родов (ОСР). Средний возраст - 26,7 ± 5,4 лет. 3-я группа - 106 пациенток после планового кесарева сечения (ПКС). Средний возраст 31 ± 5,7 лет. 4-я группа - 95 женщин, перенесших экстренное кесарево сечение в родах (ЭКС). Средний возраст - 27,4 ± 4,4 лет. Достоверных различий в возрасте обследованных женщин не было. Группы были сбалансированы по возрасту, социально-экономическому статусу, уровню образования и семейному положению. Критерии включения: благополучный социально-экономический статус, наличие высшего или незаконченного высшего образования, отсутствие отягощенного психиатрического анамнеза самой женщины и ее родственников. Критерии исключения: женщины с тяжелыми соматическими заболеваниями и имеющие инвалидность.

Проспективное обследование женщин на 38-40 неделе беременности и после родов включало клиническое обследование (биохимический анализ крови, исследование крови и мочи, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, консультацию психолога). Перед родами - УЗИ и КТГ плода. Качество лактации оценивали при помощи формулы Финкильштейна. Всем пациенткам проводили ультразвуковой контроль за инволюцией матки после родов.

Проспективное обследование новорожденных, проведенное в ОФН, ОПН, ОИТиРН, включало определение динамики массы тела и роста, степени зрелости, оценку по шкале Апгар, УЗИ головного мозга и внутренних органов. Все дети были обследованы на наличие пороков развития. Оценивали функцию ЖКТ, дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем. Всем производили клинический анализ крови и мочи, исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, биохимический анализ крови. После выписки дети продолжали наблюдаться неонатологами, при необходимости невропатологами и другими специалистами по месту жительства.

Функциональное состояние ЦНС на 4-е сутки после родов исследовали при помощи электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в состоянии покоя и на фоне функциональных нагрузок. Характер ЭЭГ оценивали визуально и с помощью гистографического метода. Учитывались амплитуда, частота, пространственное распределение основного ритма ЭЭГ, выделялись патологические формы ЭЭГ. На 4_е сутки после родов определяли в крови количество кортизола, СТГ и пролактина (ПРЛ).

Состояние вегетативной нервной системы диагностировали при изучении анамнеза женщины, а также при помощи вегетативной анкеты, определяющей наличие у родильниц СВД и степень его выраженности в баллах (Вейн А.М. и др., 1998), проявление ГВС оценивали при помощи анкеты гипервентиляционных расстройств в процентах (Вейн А.М. и др.,1998). Анкеты разработаны и прошли экспертную оценку в отделе патологии вегетативной нервной системы ГОУ ВПО МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России. Оценку характера сна проводили при помощи анкеты качества сна в баллах (Вейн А.М. и др., 1998).

Исследование эмоциональной сферы включало изучение семейного анамнеза, выявление психогений детства, АП; определение частоты и уровня реактивной (РТ) и личностной тревоги (ЛТ) по шкале реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (1980); исследование частоты и выраженности депрессии по тесту Бека (1961); шкалу клинических симптомов SСL-90 (1974).

Самочувствие, активность и настроение женщин изучали с помощью опросника САН (Доскин В.А. и др., 1973). Значения самочувствия (С) = 45 баллов, активности (А) = 50 баллов и настроения (Н) = 51 баллов считаются нормальными показателями отдохнувшего человека. Качество жизни (КЖ) пациенток оценивали с помощью модифицированной анкеты качества жизни SF 36 (Коц Я.И. и др., 1995, Новик А.А. и др., 1999г.). При определении результатов следует учитывать: чем больше баллов, тем хуже качество жизни.

Методы статистической обработки данных. В связи с тем, что практически все полученные оценки выраженности изучаемых признаков не описываются законом Гаусса, для статистической обработки данных применяли методы непараметрической статистики. Для нахождения различий в выраженности изучаемого признака между разными группами (в одних точках обследования) и внутри одной группы между разными точками обследования применялся критерий ц - угловое преобразование Фишера, критерий Вилкоксона, шкала порядка - критерий Манна-Уитни, критерий чІ Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Гипотезу Н0 отвергали при уровне значимости (достоверности) р?0,05. Относительный риск - RR, relative risk - расчет показателей выполнялся по методу Mantel-Haensel.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследовано 416 женщин. У большинства пациенток семьи были полными - 85 %, остальные имели хорошую материальную и социальную поддержку со стороны близких. У 76 % обследованных образование было высшим, у остальных - незаконченным высшим. Наиболее отягощены по соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезу были пациентки 3-й группы. У них преобладали заболевания органов дыхания, пищеварения, эндокринной системы и нарушения обмена веществ, конституционально приобретенная вегетососудистая дистония, хронический аднексит. Пороки развития плода в предыдущие беременности отмечены у 0,9 % пациенток во 2-й группе и у 3,8 % - в 3-й. Перинатальная гибель плода в анамнезе была в 1-й группе в 4,7 % случаев, во 2-й - в 3,7 %, в 3-й - в 10,3 %, а родовая травма с последующим длительным лечением у невропатолога в предыдущие роды отмечена у 1 ребенка в 1-й и 2-й группах и у 6 детей 3-й. Достоверно большее число осложнений в течении данной беременности имелось в 3-й группе, самой отягощенной по акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезу. У всех женщин роды были своевременными. В 1-й группе осложнений в родах не было. Осложнения, возникшие в родах во 2-й группе, представлены в таблице 1.

Таблица 1 Осложнения в родах во 2-й группе (n=108)

Более 50 % имели сочетание 2 и более осложнений. Пациентки 3-й и 4-й групп родоразрешены операцией кесарева сечения. Показания к операции представлены в таблице 2.

Таблица 2 Показания к кесареву сечению в 3-й и 4-й группах

У каждой второй беременной 3-й группы кесарево сечение было произведено по сочетанным показаниям, в 4-й группе - более чем у каждой 4-й. Пациенткам с кровопотерей, превышающей физиологическую, в послеродовом периоде проводили трансфузионно-инфузионную и противоанемическую терапию. В 3-й группе у 1 женщины послеродовой период осложнился эндометритом, у 1 имелись остатки плацентарной ткани, эндометрит и расхождение послеоперационного шва. В 4-й группе в послеродовом периоде у 1 пациентки была надбрюшинная гематома с последующим опорожнением и дренированием, у 1 эндометрит. Данные, полученные при клинико-лабораторном обследовании остальных женщин всех групп, соответствовали нормальным показателям послеродового периода.

При оценке здоровья новорожденных всех четырех групп использовано большое количество показателей. Особо следует выделить состояние здоровья матерей и степень отягощенности их анамнеза, возраст, особенности течения беременности и родов, течения родовой деятельности. При оценке состояния младенцев главными показателями здоровья служили масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар, перенесенная асфиксия, необходимость использования интенсивной терапии и реанимации, сроки прикладывания к груди, продолжительность пребывания в стационаре, наличие осложнений перинатального периода. Все родившиеся дети были доношенными. Достоверных различий в весе и росте рожденных детей не было.

Новорожденные 1-й группы были здоровы. К груди после родов приложено 82,2 % младенца, своевременно выписаны домой 82,2 % матерей с детьми в удовлетворительном состоянии. Новорожденные 2-й группы по своим основным параметрам достоверно отличались от детей 1-й группы. Оценка по шкале Апгар как на 1-й, так и на 5-й минутах свидетельствует в пользу страдания плода (асфиксия средней и тяжелой степени). Наличие перинатальных осложнений подтверждает и факт стационирования 61,1 % младенцев в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных, и задержка выписки 62 % детей домой. На 1-е сутки были приложены к груди лишь 12,03 % детей. Противопоказанием к грудному вскармливанию в большинстве случаев явилось состояние новорожденных. 52,78 % матерей были выписана домой раньше их детей. Перинатальными осложнениями у новорожденных 3-й группы явились такие нарушения, как хроническое страдание плода, асфиксия плода, внутриутробное инфицирование. Естественно, все эти нарушения сыграли определенную роль как в тактике ведения беременности и родовспоможения ПКС, так и в состоянии новорожденных. В отделение физиологии новорожденных (ОФН) поступило 76 % родившихся, остальные поступили в ОИТиРН. На 2-й этап выхаживания в отделение патологии новорожденных (ОПН) переведено 20,7 % детей. К груди на 1-2-е сутки было приложено 3,77 % младенца, остальные позже, в основном из-за состояния матерей. Казалось бы, что состояние детей 3-й группы из-за отягощенного преморбидного фона их матерей должно быть хуже. Полученные более благоприятные результаты несомненно связаны с тщательным ведением беременности высокого риска с применением современных диагностических и лечебных технологий. Вместе с детьми своевременно было выписано 80,19 % матерей. Состояние детей 4-й группы было настолько угрожающим в родах, что все они вошли в группу родоразрешения путем ЭКС. Состояние лишь 52,63 % младенцев при рождении соответствовало норме. Остальные родились в асфиксии легкой и средней степени. В ОФН могли быть госпитализированы только 57 (60 %) детей, 38 - в ОИТиРН. На 2-е сутки после родов к груди было приложено лишь 4,21 % детей, остальным грудное вскармливание осуществляли позже - частично из-за противопоказаний со стороны ребенка, частично из-за состояния матери. На втором этапе выхаживания в ОПН находилось 29 (30,53 %) детей. 56,8 % младенцев были выписаны домой своевременно. 27,37 % матерей были выписаны домой раньше их детей.

Итак, из всех обследованных пациенток отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез достоверно чаще отмечен в 3-й группе. После родов достоверно наибольшее число детей, показатели которых не соответствовали норме, имелось во 2-й группе. У пациенток после ПКС и ЭКС в большинстве случаев осуществлено позднее прикладывание младенцев к груди и более четверти матерей после ЭКС выписаны домой без ребенка. Эти факторы можно рассматривать как предрасполагающие к развитию послеродового стресса и ПВС.

Стрессовые нарушения и психовегетативные соотношения перед родами

У здорового человека существуют определенная психовегетативная организация, лежащая в основе формирования его поведения и адаптации. При этом «психическая» составляющая оказывает влияние на состояние физиологических систем организма в покое и при воздействии различных стимулов, в том числе и стресса. В осуществлении этих функций принимают участие неспецифические системы головного мозга, а именно ЛРК с гипоталамо-гипофизарной системой, обеспечивающие интеграцию физиологических систем в организме человека для осуществления адаптации. Нарушение психовегетативных соотношений определяется как ПВС. Еще до родов в последние недели беременности у пациенток выявлялись ПВР, которые не зависели от метода и исхода родоразрешения. Понятие ПВР включало сочетание эмоциональных нарушений в виде тревоги и депрессии, АП, СВД, ГВС, нарушениями сна и патологическими подъемами по шкалам SСL-90.

На этом этапе обследования ПВР в 1-й группе отмечены у 21,5 % беременных, несколько чаще во 2-й группе - 25,0 %, у пациенток 3-й и 4-й групп в 54,7 % и 31,58 % случаев соответственно (рис. 1). Степень выраженности ПВР была наиболее яркой в 3-й и 4-й группах. Выраженность ПВР зависела от преморбида, личностных особенностей и наличия отягощенного анамнеза. Нами установлено, что перед родами в группе сравнения у 78,5 % пациенток не было выраженных эмоциональных и вегетативных расстройств.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рисунок 1 Наличие ПВР перед родами

Во 2-й группе по сравнению с 1-й у достоверно большего количества женщин имелся уровень РТ и ЛТ, превышающий пороговое значение. У большинства пациенток 3-й группы к моменту родоразрешения были выраженные ПВР. У 65 % беременных имелись различные соматические нарушения - тошнота, рвота, лабильность пульса и АД, липотимические состояния, гипергидроз, нарушения сна, аппетита, функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочеиспускания, корешковый синдром, онемение пальцев рук и ног, мышечные спазмы в ногах, одышка при легкой физической нагрузке, головные боли. Возникновение ПВР в этой группе было, по-видимому, следствием хронического ЭС во время беременности. В 4-й группе по сравнению со 2-й было больше пациенток с АП - 81,05 %, выраженным ГВС - 9,47 % и патологическими подъемами по шкале соматизации тревоги - 36,84 %. Остальные показатели практически не отличались от группы сравнения. ПВР проявлялись тревогой, агрессией и/или тревожно-депрессивными состояниями, вегетативными расстройствами, различными нарушениями сна.

Таким образом, у обследованных нами беременных 2-й, 3-й и 4-й групп выявлены различной степени выраженности проявления тревожности. Почти половина беременных с высоким уровнем тревоги боялись за здоровье своего ребенка, более трети имели страх перед родовой болью, ЭКС или инструментальными родами. Свыше 10 % не доверяли медицинскому персоналу. Именно тревожные расстройства во время беременности являются одним из основных факторов риска возникновения ЭС после родов, приводящего к дезадаптации, независимо от существования антенатальной материнской депрессии и других нарушений. Наряду с повышением уровня тревожности у 12,04 % беременных 2-й группы, у 40,57 % 3-й, у 6,32 % женщин 4-й группы нами выявлена умеренная или сильная депрессия, которая сопровождалась диссомническими нарушениями. Наличие различных нарушений сна является одним из важных признаков дезадаптации. Расстройствам сна, тревоге, подавленности и повышенной утомляемости способствует нарушение нейротрансмиссии серотонина и норадреналина. Нормальный физиологический сон является мощным антистрессовым фактором. Одной из основных причин расстройств сна служит ЭС. Под влиянием стресса нарушенный сон вызывает снижение КЖ и может приводить к невротическим расстройствам. Реакция ВНС, сопровождающая изменение паттерна сна, в свою очередь, может привести к патологическому функционированию многих систем в соматической сфере. Указанные выше ПВР свидетельствуют о нарушении нормального функционирования надсегментарных систем мозга, что способствует возникновению их дезинтеграции с последующим развитием ПВС.

Следовательно, еще до родов у части беременных 2-й, 3-й и 4-й групп имелись предпосылки к возникновению послеродового стресса, т.к. наличие выраженных ПВР перед родами является предиктором возникновения ЭС после родов (RR=1,73). Наиболее стрессодоступны были пациентки 3-й группы. Из них более половины испытывали длительный ЭС, требующий коррекции ещё на этапе беременности.

Стрессовые нарушения и психовегетативные соотношения у женщин на 4-е сутки после родов

Обследование родильниц на 4-е сутки после родов показало значительное нарушение психовегетативных соотношений (рис. 2). В 1-й группе ПВР имели место у 26,17 %, во 2-й - у 49,07 %, в 3-й - у 54,72 %, в 4-й - у 53,68 % родильниц. Достоверно увеличились РТ, ЛТ, депрессия, количество АП, которые были связаны с прошедшими родами. Ухудшился сон.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рисунок 2 Динамика ПВР перед родами и на 4-е сутки после родов

Достоверно увеличились частота и выраженность СВД, ГВС, содержание СТГ и кортизола. Увеличились подъемы по шкалам SCL-90, появились признаки нарушений в диэнцефально-стволовых структурах мозга по данным ЭЭГ. В 1-й группе 26,17 % женщин имели ПВР. Они проявлялись увеличением АП, повышением РТ и ЛТ, умеренной депрессией, слабо выраженной вегетативной дисфункцией и ухудшением сна, что было связано с волнением за новорожденных. ЭЭГ была в рамках нормативных показателей. Дети в этой группе были здоровы, лактация у матерей нормальной. Большинство женщин были удовлетворены результатом родов. Во 2-й группе состояние 60,08 % детей не соответствовало норме, раннее прикладывание к груди было лишь у 12,3 % новорожденных. Увеличилось количество женщин, имеющих АП (87,96 %), СВД (67,59 %), ГВС (84,26 %), нарушения сна (77,78 %), повысились уровни РТ и ЛТ, частота и выраженность депрессии. Ухудшились показатели по шкалам SCL-90.

Таблица 3 Нарушения в ЭЭГ у женщин со стрессовыми расстройством после родов (%)

? - б<0,05, б<0,01 - различия между 4-й и 2-й, 4-й и 3-й группами обследованных женщин.

? - б<0,05, б<0,01 - различия между 2-й и 1-й, 2-й и 3-й, 2-й и 4-й группами обследованных женщин.

?- б<0,05, б<0,01 - различия между 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 1-й и 4-й группами обследованных женщин.

На ЭЭГ были отмечены изменения, характерные для дисфункции срединно-стволовых структур мозга (табл. 3). У 54,63 % родильниц 2-й группы была снижена лактационная функция, раннее прекращение лактации - у 36,11 %. КЖ пациенток резко ухудшилось по сравнению с беременностью. ПВР в этой группе отмечены у 49,07 % родильниц. У женщин 3-й группы, имевших ЭС перед родами, ПВС выявлен у 54,72 %. Показатели самочувствия и активности не улучшились, КЖ по сравнению с беременностью ухудшилось. На ЭЭГ родильниц 3-й группы, имевших ПВС, отмечены изменения, характерные для дисфункции диэнцефально-стволовых структур мозга. В этой группе хороший результат родоразрешения не улучшил состояние психоэмоциональной сферы на 4-е сутки после родов из-за наличия хронического стресса и дисфункции психовегетативной сферы у женщин еще во время беременности. Волнения за свое здоровье и судьбу новорожденного также способствовали эмоциональной напряженности. Лактация при наличии ПВС прекратилась через 1-3 месяца после родов. В 4-й группе ПВС выявлен у 53,68 % родильниц. У женщин увеличилась тревога, агрессия, тревожно-депрессивные расстройства, вегетативные нарушения, нарушения сна. На ЭЭГ у одних родильниц отмечались общемозговые изменения, указывающие на дисфункцию диэнцефально-стволовых структур мозга с вовлечением структур стриопалидарного комплекса, у других - повышение активности синхронизирующих систем мозга. Резко выросли подъемы по шкалам SCL-90. Состояние 40 % детей у матерей этой группы не соответствовало норме, лишь 4 % новорожденнхм осуществлено раннее прикладывание к груди. Треть женщин были выписаны домой без младенцев, т.к. дети остались для лечения. У 29 женщин наблюдались признаки ПТСР, особенно выраженные у первородящих женщин. Клинические проявления послеродового ПТСР, выявленные нами, характеризовались наличием психоэмоциональных нарушений в сочетании с аффективными расстройствами, депрессией, тревогой, и эмоциональной апатией. Наиболее распространенными психопатологическими симптомами при ПТСР были флэшбеки, кошмарные сновидения, избегающее поведение, повышенная психоэмоциональная возбудимость, генерализованная тревога и беспричинная раздражительность. Таким образом, у 29 женщин, неудовлетворенных методом и тактикой родоразрешения, имелись признаки ПТСР и послеродовой дезадаптации в результате острого стресса, вызванного ЭКС при ожидании физиологических родов. О перенесенном остром ЭС свидетельствует и увеличение на 4-е сутки после родов содержания кортизола и СТГ, принимающих участие в стрессовой реакции организма женщины (табл. 4). Резкое повышение количества ПРЛ после родов могло быть вызвано подготовкой к лактации. Напряженность гипоталамо-лимбической и надпочечниковой систем, по нашему мнению, в 1-й группе была направлена на осуществление адаптации после родов, во 2-й и 4-й это результат острого стресса из-за осложненных родов и ЭКС, а в 3-й - стресса хронического.

Таким образом, в 1-й группе наличие ПВР на 4-е сутки после родов свидетельствует об определенном эмоциональном напряжении и изменении функции ВНС, направленной на осуществление процесса адаптации женщины после родов. В остальных группах были выявлены выраженные ПВР, что дало возможность рассматривать этот период как критический для формирования и дальнейшего развития ПВС во 2-й и 4-й группах обследованных женщин, хотя 4 дня после родов - слишком небольшое время для развития послеродовой адаптации и формирования стойкого ПВС.

Таблица 4 Результаты содержания гормонов в крови родильниц на 4-е сутки после родов

* - (р=0,04) - разница в содержании соматотропного гормона на 4-е сутки после родов между 1-й и 2-й, 3-й, 4-й группами родильниц.

є - (р=0,04) - разница в содержании кортизола на 4-е сутки после родов между 1-й и 2-й, 3-й, 4-й группами родильниц.

¦ - (р=0,018) - разница в содержании пролактина на 4-е сутки после родов между 1-й и 4-й группами родильниц.

Полученные данные свидетельствуют о влиянии ЭС на психовегетативные соотношения. Основными причинами дезадаптивной реакции, на наш взгляд, были психологическая угнетенность женщин из-за состояния новорожденных во 2-й группе, длительный стресс у женщин 3-й группы, в 4-й группе пациентки тяжело перенесли несоответствие между ожидаемым и реальным результатом родоразрешения. Позднее прикладывание новорожденных к груди и неполноценное грудное вскармливание также способствовало послеродовому стрессу. Все родильницы с гипогалактией во 2-й, 3-й и 4-й группах имели ПВР. Учитывая центральный механизм регуляции лактации, понятно, что под воздействием стрессорных факторов возникшая дисфункция надсегментарных структур приводит к ухудшению лактации.

Ведущими симптомами тревоги на 4-е сутки после родов были страхи чем-либо повредить себе или ребенку. Негативные сведения о ребенке вызывали панику, женщину травмировало мнение окружающих, близких и медицинского персонала о том, что она не справилась с родами. Отсутствие понимания и поддержки со стороны медицинского персонала вызывало агрессивное поведение со стороны пациенток. У родильниц, не удовлетворенных методом и/или тактикой родоразрешения, отмечали раздражительность, подозрительность и недоверие к медицинскому персоналу. Треть родильниц из тех, которые винили себя в тяжелом состоянии ребенка и/или были неудовлетворенны методом родоразрешения, не хотели больше иметь детей. У 26 % женщин, имевших проблемы с новорожденными, было отсутствие интереса к жизни в сочетании с чувством психической незащищенности и ранимости. 37,5 % женщин, чаще после КС, волновала проблема телесных изменений. Выраженный СВД, как правило, сочетался с выраженным ГВС, нарушениями сна, наличием АП, тревожно-депрессивными состояниями, тревогой, агрессией.

Таким образом, симптомами стрессовых нарушений на 4-е сутки после родов были высокий уровень тревоги, депрессия в сочетании с выраженными СВД, ГВС, расстройством сна, признаками на ЭЭГ характерных для диэнцефально-стволовой дисфункции, подъемами по шкалам SCL-90, повышение уровня СТГ и кортизола и уменьшение лактации.

Стрессовые нарушения и психовегетативные соотношения у женщин через 6 месяцев после родов

Через полгода после родов ПВР имели в 1-й группе 11,21 %, во 2-й - 37,04 %, в 3-й - 41,51 %, в 4-й - 27,37 % женщин (рис. 3). Состояние женщин 1-й группы достоверно улучшилось. У 95 из 107 пациенток произошла нормализация всех исследуемых показателей, которая сохранялась в течение двух лет наблюдения после родов.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рисунок 3 Динамика ПВР перед родами, на 4-е сутки и полгода после родов (%)

Во 2-й группе ПВР остались у 40 женщин. У пациенток имелись АП у 61,11 %, уровень тревоги, превышающий адаптивный РТ, у 80,56 %, ЛТ у 83,34 %, депрессия у 60,19 %. Остались СВД у 42,59 %, ГВС у 51,85 %, нарушения сна у 49,07 %, и подъемы по шкалам SCL-90. Более чем у трети пациенток с ПВС дети наблюдались у невропатолога. 63,89 % женщин продолжали кормить грудью, у 30,43 % из них была гипогалактия. 57,4 % женщин имели плохое настроение, плохое самочувствие - 61,12 %, низкую активность - 86,1 %. У всех пациенток, имевших ПВС, участились бронхиты, ОРВИ и грипп. В 3-й группе через полгода ПВС имели 41,51 % пациенток. Женщины после ПКС имели тревожно-депрессивные расстройства с ипохондрией, выраженные СВД, ГВС, подъемы по шкалам SCL-90. На фоне хронического стресса и соматических страданий у пациенток 3-й группы была низкая адаптация к социальной среде. Очень часто возникали проблемы в воспитании ребенка и конфликты в семье. Даже при объективно здоровых детях пациентки считали, что ребенок очень возбудим. Матери уставали от напряженного режима в связи с уходом за младенцем. Не кормили грудью детей 38,68 % женщин. Из кормящих матерей 35,38 % имели гипогалактию. В этой группе через полгода после родов имелся выраженный ПВС, что проявлялось ухудшением КЖ. В 4_й группе ПВС через полгода после родов имели 27,37 %. Состояние женщин стало достоверно лучше, за исключением 27,37 % пациенток, не удовлетворенных методом и тактикой родоразрешения. Выраженный ГВС у них сочетался с выраженным СВД, наличием АП, тяжелыми нарушениями сна, тревогой и агрессией. У всех 26 человек рано пропало молоко, имелись трудности в общении и воспитании младенцев и частые внутрисемейные конфликты. Продолжали кормить грудью детей 71,57 % женщин этой группы, у 45,59 % имелась гипогалактия.

Таким образом, через полгода после родов у пациенток 2, 3 и 4-й групп нами выявлен ПВС. В этих группах тревога, агрессия и тревожно-депрессивные аффекты сопровождались нарушением лактации, почти у каждой 4-й были выявлены различные психопатии и параноидальные тенденции, выражающиеся во враждебности, подозрительности и страхе потери здоровья своего и/или ребенка. Поскольку основным фактором, вызывающим ПВС, являются психогенные нарушения, можно предположить, что в его развитии ведущую роль во 2-й группе имел острый ЭС, связанный с перинатальными осложнениями, в 4-й - острый ЭС с клиническими признаками ПТСР, связанный с ЭКС, в 3-й - стресс хронический. Пациентки 3-й группы уже к моменту родоразрешения находились в состоянии ЭС. Необходимо отметить, что на фоне возникшего ПВС у женщин 2-й и 4-й групп появились психосоматические нарушения - стали чаще возникать простудные и обострения хронических заболеваний, появились абдоминальный синдром, различные миалгии, головные боли, патологическая прибавка в весе и т.п. Отмечено усугубление соматических страданий у пациенток 3-й группы.

Стрессовые нарушения и психовегетативные расстройства у женщин через год после родов

Через год после родов состояние женщин 1-й группы достоверно улучшилось (рис. 4). Продолжали кормить 97,2 %. Напряжение вегетативной нервной системы и эмоциональной сферы выявлено у 2,8 % пациенток. Во 2-й группе признаки стресса сохранились у 16,67 % пациенток (рис. 4). У всех было сочетание АП, депрессии, тревоги, превышающей пороговое значение, СВД, ГВС, нарушений сна и повышение по шкалам SCL-90. Все имели частые конфликты с мужем, близкими родственниками и трудности в воспитании детей. Не кормили детей грудью 43,52 % матерей (рис. 5). В 3-й группе хронический стресс и ПВС были выявлены у 33,96 % пациенток (рис. 4). Не кормили детей грудью 91,51 % матерей (рис. 5). Ведущим клиническим симптомом оставалась тревога. Тревожное состояние способствовало длительному стрессу, усиливая неблагоприятное влияние женщины на развитие ребенка. Проблемы с младенцами в свою очередь отрицательно сказывались на матери. 28 женщин чувствовали себя очень уставшими, были раздражительны. У 19 матерей была низкая самооценка, у 7 выявлена склонность к агрессии, направленной на ребенка. У этих женщин невозможность объединить карьеру с уходом за ребенком и ощущение потери независимости и социального статуса усиливали стрессовые расстройства. При этом у матерей возникло отчуждение и исчезало желание заботится о младенце, они стремились передать кому-то свою роль. У женщин с аутоагрессией и агрессией по отношению к ребенку мы отмечали ангедонию, являющуюся одним из симптомов послеродового стресса. 34,5 % женщин считали, что все трудности, связанные с материнством, приходится решать только им. Пациентки сами провоцировали конфликты, чаще всего с мужьями. У 34 пациенток была потеря сексуального интереса и анооргазмия. У 89,19 % пациенток, имевших ПВС, выявлен синдром хронической усталости, который, как правило, сопутствует стрессовым расстройствам. Головные боли беспокоили 75,68 % женщин, боли в мышцах - 70,27 %, боли в области сердца - 67,57 % пациенток.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рисунок 4 Динамика ПВР перед родами, на 4-е сутки, полгода и год после родов (%)

Абдоминальный синдром выявили у 64,86 % человек, из них у одних терапевтами и гастроэнтерологами был поставлен диагноз синдрома раздраженной кишки, у других - безъязвенной диспепсии, что часто возникает при стрессе. Каждой десятой женщине был поставлен диагноз «Атипичная бронхиальная астма» неясного генеза, что является симптомом ГВС. 10 % женщин жаловались на дизурические явления различного характера. У 7 пациенток отмечена патологическая прибавка массы тела, 6 из них начали прибавлять в весе через полгода после родов. У 5 пациенток появилась экзема, у 4 - нейродермит. У 37 % пациенток жалобы не находили подтверждения при объективном обследовании, а лечение было без эффекта. Частые обострения хронических заболеваний в течение года после родов отмечены у 7 человек. Участились простудные заболевания. Соматические проблемы сопровождались ипохондрией, выраженной астенией, упорной бессонницей, ночным кошмарами. Все перечисленные нарушения приводили к социальной дезадаптации женщины и неспособности осуществлять повседневную деятельность. При стрессовых нарушениях в сочетании с соматическими симптомами объективное улучшение самочувствия не уменьшало выраженности психопатологической симптоматики, незначительное ухудшение самочувствия оказывало сильное психотравмирующее влияние, вызывая тревогу, раздражительность и страх. Гипертрофированная реакция в ответ на любые мелочи, касающиеся здоровья, выраженный эгоцентризм и склонность к конфликтам делали пациенток 3-й группы малоконтактными и способствовали их повышенной восприимчивости к ятрогенным влияниям. Через год после родов в 4-й группе признаки ПВС остались у 16,85 % женщин (рис. 4). У 75 % матерей дети продолжали наблюдаться у невропатолога. Не кормили детей грудью 76,84 % женщин (рис. 5).