Состояние сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психо-эмоционального статуса у пациентов с патологией толстой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Росзрава»

На правах рукописи

УДК 616. 345:159.9

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Состояние сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психо-эмоционального статуса у пациентов с патологией толстой кишки

14.01.04 - Внутренние болезни

19.00.04 - Медицинская психология

Макарова Ирина Анатольевна

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московском медико-стоматологическом университете Росзрава»

Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович Мартынов заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор Борис ДмитриевичЦыганков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Наталья Александровна Сирота;

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Борис Яковлевич Барт;

доктор медицинских наук Сергей Геннадьевич Бурков.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов».

Защита состоится 2011г. На заседании диссертационного совета 208. 041.01 при ГОУ ВПО «Московском медико-стоматологическом университете Росзрава»

Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московском медико-стоматологическом университете Росзрава» (Москва ул. Вучетича, 10 а).

Автореферат разослан 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией толстой кишки. Среди функциональных заболеваний толстой кишки наибольший интерес представляет синдром раздраженной кишки (СРК), как наиболее часто встречающееся функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Accarino A., 1995). Актуальность изучения особенностей данного заболевания обусловлена его распространённостью, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста, значительным снижением качества жизни в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения, отсутствием достаточно эффективных схем лечения, а также стоимостью лечения (Михайлова Т.Л, 2002).

Продолжает оставаться высоким интерес к изучению неспецифического язвенного колита (НЯК), для которого характерно увеличение заболеваемости, поражение лиц молодого возраста, серьёзные осложнения, приводящие к ранней инвалидизации (Логинов А.С., Парфёнов А.И., 2000).

Несмотря на то, что СРК и НЯК относятся к функциональной и воспалительной патологии, соответственно, у них существуют общие черты, усложняющие диагностику обоих заболеваний в дебюте: неуклонный рост заболеваемости, прежде всего среди лиц до 40 лет, возможная роль инфекционного агента и дисбиотических нарушений в патогенезе (V.Jones, 1982), выявление изменений в слизистой оболочке кишки на ультраструктурном уровне, сходство сопутствующей патологии со стороны других органов ЖКТ, роль стресса и психо-эмоциональных нарушений в развитии обоих заболеваний, возможно, обусловленных личностными особенностями, нарушение вегетативного баланса, развитие нарушений сердечного ритма и возникновение болей в левой половине грудной клетки. Перечисленные факты не позволяют рассматривать СРК и НЯК, как мононозологию, а свидетельствуют об их полиморбидности. Также необходимо отметить, что воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, НЯК и др.) включаются в круг дифференциально-диагностического поиска при неэффективности первичного курса лечения СРК (Баранская Е. К., 2002).

Ведущую роль в формировании клинической картины СРК в настоящее время отводят психогенным факторам и эмоциональному напряжению (В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986; M. Cammileri, 2002). Воздействию стресса на формирование СРК посвящено значительное количество исследований (D.A.Drossman, 1999, 2004). Определяющее значение отводится генетической предрасположенности к воздействию сенсибилизирующих факторов (стресс, кишечная инфекция и др.) (D.A.Drossman, 1996, 2000). Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности толстой кишки (Баранская Е. К., 2002).

Высказывается предположение, что больные с НЯК также отличаются своеобразными личностными, возможно генетически обусловленными особенностями, определяющими их подверженность стрессу, обусловливающему развитие или обострение заболевания (Robert M.G., 1994).

В ряде научных исследований показана связь эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств (А.Д.Соловьёва, 1999). Продемонстрировано использование инструментальных и психологических методик при изучении психо-эмоциональных и характерологических особенностей у больных с СРК (Парфёнов А.И., Ручкина И.Н., 1993). Большой интерес представляют работы, посвящённые изучению вегетативной дисфункции, особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных с СРК (А.М.Вейн, 1998).

Показано, что при НЯК в патологический процесс также вовлекается ССС - возникают кардиалгии, тахикардия, инверсия зубца Т и др. (Kirshner J.B., 1982).

Следует отметить, что к настоящему моменту практически не встречаются работы, посвященные анализу кардиалгического синдрома, нарушениям сердечного ритма, вегетативного статуса и их сопоставлению с особенностями психологического статуса у больных с НЯК. Проведение подобного исследования, включающего суточное мониторирование ЭКГ, оценку вегетативного индекса Кердо, а так же применение опросников для оценки боли, психологических и личностных особенностей, позволило бы создать индивидуальный эмоционально-вегетативный портрет и расширить возможности терапии больных с НЯК.

Значительный интерес представляет возможность сравнения личностных характеристик, степень выраженности и спектр психоэмоциональных нарушений, а также особенности вегетативного статуса и функционального состояния ССС у больных с функциональной (СРК) и воспалительной патологией толстой кишки (НЯК). Правильная оценка психологического, вегетативного статуса, функционального состояния ССС больных гастроэнтерологического профиля позволит врачам общей практики, а также гастроэнтерологам адекватно оценить тяжесть состояния больного, повысить эффективность лечения.

Цель исследования. Выявление этиопатогенетических особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативной нервной системы, психологического статуса и болевого восприятия у больных с функциональными (СРК) и воспалительными заболеваниями (НЯК) толстой кишки на ранних стадиях заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и вегетативного статуса у больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки.

2. Сопоставить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы, психоэмоционального состояния и личностные характеристики с данными вегетативного обеспечения у больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки.

3. Сопоставить основные особенности психо-эмоционального состояния и личностные характеристики с особенностями болевого синдрома различного происхождения (абдоминалгии, кардиалгии) у больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки.

4. Сопоставить основные особенности психо-эмоционального состояния и личностные характеристики с особенностями функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативного обеспечения у больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки.

5. Создать многопрофильный индивидуальный портрет больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки, включающий в себя особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы, психологического статуса, восприятия боли и вегетативного обеспечения.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное комплексное клинико-функциональное обследование пациентов, включающее особенности вегетативного статуса, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, анализ сопутствующей патологии, особенностей болевого синдрома различной локализации (боли в области сердца и в животе) с функциональной (СРК) и воспалительной патологией толстой кишки (НЯК).

Впервые изучены особенности психо-эмоционального состояния, включающие анализ структуры психологических нарушений (создание уникального психологического профиля) с учётом характерологических акцентуаций личности у пациентов с функциональной (СРК) и воспалительной патологией толстой кишки (НЯК).

Впервые проведена комплексная оценка эффективности терапии коаксилом (тианептин, SERVIER) (включающая динамику выраженности болевого синдрома различной локализации (боли в области сердца и в животе); психо-эмоциональных нарушений; выраженности тревоги и депрессии у пациентов с функциональной патологией толстой кишки (СРК).

Практическая значимость. Использование комплексного обследования пациентов с функциональной (СРК) и воспалительной патологией (НЯК) толстой кишки позволило выявить этиопатогенетические особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы (отсутствие систолической и диастолической дисфункции, высокая частота встречаемости пролапса митрального клапана - I cт., особенности нарушений ритма, частоты сердечных сокращений) и вегетативной нервной системы (симпатический или парасимпатический варианты вегетативного обеспечения), психологического статуса (высокий уровень соматизации, тревоги, депрессии, обсессии; выраженность клинической/субклинической тревоги и депрессии; эмотивный тип личности) и болевого восприятия (особенности субъективного восприятия и оценка интенсивности; соотношение центральных и периферических механизмов формирования болевого синдрома различной локализации - абдоминалгии и кардиалгии); оптимизировать программы обследования данного контингента больных, расширить возможности ранней диагностики. Выявленные характерологические особенности, нарушения психологического и вегетативного статусов открывают возможности для проведения своевременной целенаправленной коррекции.

Доказана эффективность трициклического антидепрессанта тианептина отношении психо-эмоциональных нарушений и выраженности болевого синдрома различной локализации (боли в области сердца и в животе), выявляемых у пациентов с функциональной патологией (СРК) толстой кишки.

Основные положения выносимые на защиту

1. Заболевания толстой кишки функционального (СРК) и воспалительного (НЯК) происхождения в значительном проценте (80,0% и 50,0%, соответственно) случаев сопровождаются психо-эмоциональными нарушениями. Вегетативное сопровождение психо-эмоциональных нарушений является обязательным.

2. Ведущая роль в формировании клинической картины психо-эмоциональных нарушений у пациентов с фукциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки принадлежит соматизации, тревоге, депрессии, сенситивности и обсессии.

3. Характер восприятия болей в животе у обследованных пациентов с заболеваниями толстой кишки функционального (СРК) и воспалительного (НЯК) происхождения имеет различия, определяемые разными соотношениями сенсорного и аффективного компонентов восприятия боли; характер восприятия болей в области сердца сходство, определяемое преобладанием аффективного компонента восприятия боли. Вегетативное сопровождение болей в области сердца является обязательным.

4. Пациентам с заболеваниями толстой кишки функционального (СРК) и воспалительного (НЯК) происхождения присущи личностные особенности, увеличивающие риск возникновения и выраженность психо-эмоциональных нарушений и оказывающие влияние на преобладание сенсорного или аффективного компонентов восприятия боли.

5. Препарат, обладающий антидепрессивным, анксиолитическим и тимолептическим эффектами, тианептин является необходимой составляющей комплексной терапии у пациентов с функциональной (СРК) патологией толстой кишки.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического и терапевтических отделений ГКБ №33 г.Москвы, Городского вегетологического центра; используются при преподавании на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московского медико-стоматологического университета.

Апробация работы. Основные материалы диссертации представлены на VII, XIII-м и XIV-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000, 2006-07гг), на XIII-м съезде психиатров России (Москва, октябрь 2000), на X-м национальном конгрессе Российского общества гастроэнтерологов (Москва, апрель 2010), на межкафедральном совещании с участием сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ, кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии факультета клинической психологии МГМСУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, кафедры гастроэнтерологии РМАПО, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова 27декабря 2010 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них 17 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации научных работ, отражающих содержание докторских диссертаций.

Структура и объём диссертации. Диссертация содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в четырёх главах, четыре клинических примера, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 514 источников: 172 отечественных и 342 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 52 таблицами.

Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автором лично было проведено обследование 160 пациентов с заболеваниями толстой кишки и 20 лиц, составивших группу контроля c заполнением индивидуальных клинических карт. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики обследования ССС, лично проводился анализ результатов опросников: Леонгарда, Люшера, Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ), Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), SCL-90; статистическая обработка материала; ультразвуковое исследования органов брюшной полости.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Всего обследовано 140 человек, из них 80 лиц с СРК (42 пациента обследованы в динамике) и 40 лиц с НЯК (во время обследования пациенты находились на стационарном лечении), 20 практически здоровых лиц составили группу контроля. Ведущими жалобами пациентов с данными патологиями желудочно-кишечного тракта являлись жалобы на расстройство стула (запоры, поносы), наличие болей в животе различной локализации, урчания, метеоризма, тошноты. У значительного процента вышеуказанных пациентов отмечались жалобы на наличие болевого синдрома в области сердца различной интенсивности, а также неприятных ощущений в области сердца. С целью уточнения диагноза всем пациентам с нарушением стула и наличием болей в животе, болями в области сердца проводилось полное клиническое обследование, включающее в себя подробные характеристики жалоб, выяснение анамнеза заболевания, жизни, факторов риска СРК и НЯК, измерение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в стандартных условиях, измерение роста, массы тела и расчёт индекса массы тела по формуле Кетле, как соотношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ректороманоскопию (RRS), ирригоскопию, колоноскопию, суточную электрокардиографию (ЭКГ) по Холтеру, эхокардиографию (ЭхоКГ), а также комплекс психологических тестов.

В первую группу вошло 80 больных с СРК (20 мужчин и 60 женщин, средний возраст которых составил 42,6±20,7 и 49,8±19,3, соответственно) (М±у). Группу больных с СРК с преобладанием поносов составили 43 пациента, с преобладанием запоров 30 больных, с чередованием запоров и поносов - 7 пациентов. Диагноз СРК считали верифицированным при наличии симптомов, соответствующих Римским критериям-III (2007) и отсутствии деструктивных изменений со стороны толстой кишки (по данным RRS, колоноскопии, ирригоскопии). Среди обследованных пациентов с СРК преобладали лица с высшим образованием (66,3%), занятые умственным и умеренным физическим трудом. У 61,3% пациентов индекс массы тела (ИМТ) находился в пределах нормы. В группе СРК основные факторы риска возникновения функциональных расстройств ЖКТ (дисбактериоз, кишечные инфекции, отягощённая наследственность - 37,5%, 10,0%, 36,3%, соответственно), оказались весьма распространенными. 42 пациента с максимальной выраженностью психо-эмоциональных и вегетативных нарушений были проконсультированы вегетологом с повторным обследованием после проведённого курса лечения.

Во вторую группу вошло 40 лиц с НЯК (20 мужчин и 20 женщин, средний возраст которых составил 38,7±16,5 и 40,3±8,16, соответственно) (М±у). Признаки тотального колита были выявлены у 29 больных (72,5%); преобладание левостороннего поражения толстой кишки у 10 (25,0%) пациентов и проктита - у 1 (2,5%) больных. Диагноз НЯК считался верифицированным по данным эндоскопического и гистологического исследований, степень активности воспаления оценивалась эндоскопически. Высокая степень активности воспаления была выявлена у 12 пациентов, умеренная у 20, минимальная у 8. В группе пациентов с НЯК доля пациентов с высшим образованием составила 77,5%. У 65,0% пациентов ИМТ находился в пределах нормы. В группе НЯК дисбактериоз и отягощённая наследственность составили 17,5% и 16,1%, соответственно; кишечные инфекции в анамнезе отмечены не были.

Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц, не предъявляющих жалобы на боли в животе и в области сердца, средний возраст которых составил 34,3±6,8 (М±у). болевой сердечный кишка

Детальный анализ болевого синдрома, анамнестических и клинических данных, а также результатов обследования являлся предметом изучения и подробно представлен в следующих разделах.

Для уточнения диагноза всем пациентам проводилось комплексное обследование. Суточное мониторирование ЭКГ проводили при помощи Холтеровского мониторирования RT 1000 ULTRA Holter Monitoring System фирмы Rozinn (США) с использованием 3-канального записывающего устройства, а так же ведением дневника физической и эмоциональной активности. Анализировались следующие параметры: средняя, максимальная и минимальная ЧСС, вариабельность интервала R-R, количество одиночных, парных желудочковых экстрасистол (ЖЭС), наличие бигеминии, желудочковой тахикардии, количество одиночных, парных наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), наличие наджелудочковой тахикардии и пауз.

УЗИ органов брюшной полости и ЭхоКГ исследование проводили ультразвуковой системе «Toshiba - SSH 140 A» (Япония). Исследования проводились по общепринятой методике, в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации Эхокардиографии.

Комплекс методик психологического обследования содержал клиническую шкалу самоотчета (SCL-90), Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ), опросник Леонгарда, метод цветового выбора Люшера, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).

Для выявления и определения тяжести психопатологических проявлений использовали (SCL-90) (L. R. Derogatis et al., 1970). Шкала состоит из 90 пунктов, каждый из которых представляет симптом и оценивается по пятибалльной системе ранжирования дистресса от “нисколько” до “крайне”. Эти пункты объединены в 9 основных подшкал. Основные параметры шкалы: соматизация, обсессивно-компульсивный параметр, интерперсональная сенситивность, депрессия, тревога, враждебность, фобическая тревога, параноидное мышление, психотицизм. Обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы, разработанной Информационным центром “Гим”.

С целью количественной оценки болевого восприятия применялся Мак-Гилловский болевой опросник (МPQ, R. Melzack и W. S. Torgerson, 1971). MPQ построен по принципу многомерной (трехмерной) семантической дескрипции боли с регистрацией интенсивности боли на ранговых шкалах. Он содержит 78 слов - дескрипторов боли, сведенных в 20 подклассов (субшкалл) по принципу смыслового значения и образующих три главных класса (шкалы): сенсорный, аффективный и эвалюативный. Обработка данных сводится к получению двух основных показателей: рангового индекса боли и числа выбранных слов - в сенсорном и эмоционально-аффективном классе.

Оценка личностных акцентуаций проводилась при помощи опросника Леонгарда (опубликован Г. Шмишеком в 1970 г). Опросник состоит из 88 вопросов, на которые требуется ответить «Да» или «Нет». Максимальный показатель по каждому типу акцентуации - 24 балла. Признаком акцентуации считалась величина, превосходящая 12 баллов. Основные черты - стержень личности, они определяют её развитие, процессы адаптации, психическое здоровье. При значительной выраженности основные черты характеризуют личность в целом. В случае воздействия неблагоприятных факторов они могут приобретать патологический характер, разрушая структуру личности.

Для оценки выраженности тревоги и депрессии применялась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A. S. и Snaith R. P., 1983). Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: «тревога» и «депрессия». При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений («норма», «субклинически выраженная тревога/депрессия», «клинически выраженная тревога/депрессия»).

С целью изучения ситуативного эмоционального состояния личности и ее адаптации к различным социально-психологическим ситуациям был использован метод цветового выбора Люшера. В основе цветотеста Люшера лежит выявление предпочтения, то есть выбор цветовой последовательности как отражение спектра соответствующих эмоциональных состояний. Оцениваются ведущие личностные тенденции; существующуя ситуация и поведение, уместное в данной ситуации; сдерживаемые, неактуальные тенденции; отрицаемые, подавляемые, несущие тревогу тенденции; актуальные проблемы и поведение, вызванные стрессом.

Состояние вегетативной регуляции оценивали клинически (отдельно анализировали вегетативные компоненты, сопутствующие боли в животе, в области сердца), путем анализа основных параметров суточного мониторирования ЭКГ (ЧСС - средняя, минимальная, максимальная, вариабельность интервала R-R), а также путем оценки индекса Кердо. С помощью индекса Кердо оценивали гармоничность вегетативного обеспечения. Расчет вегетативного индекса Кердо: ВИ = (1-ДАД/ЧСС)100, где ВИ - вегетативный индекс.

По итогам клинического обследования, данным суточного мониторирования, показателей Мак-Гилловского болевого опросника, результатов психологического исследования, а также руководствуясь результатами клинико-психопатологического обследования у больных были выявлены психо-эмоциональные нарушения различной степени выраженности. Это явилось основанием для назначения пациентам препаратов, обладающих антидепрессивным действием. 42 пациента, которым было назначено лечение в виде приема тианептина, были взяты на динамическое наблюдение в течение 1,5 месяцев с последующим исследованием психологического статуса.

Тианептин (SERVIER) - трициклический антидепрессант, отличающийся по механизму действия от других трициклических антидепрессантов; усиливает нейрональный захват серотонина. Оказывает тимолептическое, антидепрессивное и анксиолитическое действие, улучшает структуру сна. Препарат назначали в виде монотерапии по 12,5 мг 3 раза в день. Во время исследования пациенты с СРК и НЯК получали плановую терапию, назначенную гастроэнтерологом.

Для анализа персонализированной информации о группах больных была разработана автоматическая карта ввода данных, которая содержала более 250 параметров, включая клинические данные, результаты инструментальных, а так же психологических методов исследования до и после курса терапии. Статистическая обработка данных проводилась при помощи персонального компьютера класса IBM-586 с использованием пакетов статистических программ Microsoft Excel-98, Statistika v.5.5A. Сравнительный анализ количественных показателей между группами проводили методом дискриминантного анализа и t-критерия Стьюдента. Для исследования связей количественных признаков применялись матричный корреляционный анализ, метод линейной регрессии и критерий хи-квадрат для сравнения групп качественных признаков. Взаимосвязь между признаками оценивали методом регрессионного анализа. Силу взаимосвязи для количественных признаков оценивали при помощи коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (для количественных и порядковых признаков при нелинейной связи). Результаты считали статистически значимыми при уровне вероятности р?0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности болей в животе и в области сердца, состояние вегетативной регуляции у пациентов с СРК и НЯК

Ведущим клиническим проявлением у пациентов обследованных групп явились абдоминалгии (СРК - 86,3%, НЯК - 97,5%). 13,7% пациентов с СРК указывали на наличие у них неприятных ощущений в брюшной полости, что в сумме с абдоминалгиями дало 100,0%. Значимое место в клинической картине принадлежало нарушениям стула. Так, запоры достоверно чаще встречались у пациентов с СРК (37,5%), а диарея у пациентов с НЯК (95,0%). При этом в группе СРК диарея также встречалась часто (53,8%), а в группе НЯК запоры не встречались вообще.

Субъективная оценка интенсивности восприятия болей в животе показала, что боли умеренной интенсивности достоверно чаще встречались у пациентов с СРК (64,3% и 47,5%, соответственно), а боли слабой интенсивности достоверно чаще встречались у пациентов с НЯК (29,0% и 7,1%, соответственно). Самой частой локализацией боли в группе СРК явились околопупочная и правая подвздошная области (32,5% и 30,0%, соответственно), что свидетельствует о заинтересованности поперечной ободочной и восходящего отдела толстой кишки. В группе НЯК боль чаще всего локализовалась в нижних отделах живота (77,5%), что соответствует типичной локализации болевого синдрома при НЯК. Оценка роли отдельных факторов в возникновении боли в животе показала, что у пациентов с СРК наиболее часто в качестве провоцирующего агента выступают метеоризм и эмоциональная нагрузка (62,3% и 60,9%, соответственно), а у пациентов с НЯК приём пищи и диарея (47,5% и 62,5%, соответственно). При этом необходимо отметить, что роль эмоциональной нагрузки в данной группе также была представлена (42,3%) - при разделении по половому признаку было показано, что стресс являлся провоцирующим фактором у 90,0% женщин.

Важная роль в купировании болевого синдрома в группе НЯК принадлежала спазмолитикам (95,0%); самостоятельное купирование болевого синдрома встречалось в обеих группах с приблизительно одинаковой частотой.

Боли в области сердца отмечались у 45 (56,3%) пациентов с СРК и 23 (57,5%) пациентов с НЯК. Субъективная оценка характера восприятия болей в области сердца показала, что чаще всего встречались ноющие (44,2% и 47,8%, соответственно) и колющие боли (37,2% и 26,0%, соответственно). Во всех случаях боли возникали на фоне психо-эмоциональной нагрузки.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ, были получены значимые достоверные различия в показателях максимальной ЧСС у пациентов группы СРК, НЯК и контроля. У пациентов с СРК данный показатель был достоверно выше по сравнению с группой НЯК (126,9 и 104,9, соответственно). ЧСС максимальная была достоверно ниже у пациентов с НЯК по сравнению с группой контроля (104,9 и 122,2, соответственно). Также были получены достоверные отличия ЧСС минимальной у пациентов с СРК, НЯК и контроля. У пациентов с СРК данный показатель был достоверно ниже по сравнению с группой НЯК (48,2 и 54,6, соответственно). ЧСС минимальная у пациентов с НЯК была достоверно выше по сравнению с группой контроля (54,6 и 49,0, соответственно). Минимальная величина интервала R-R была отмечена в группе контроля (0,74±0,13), а максимальная, достоверно превышающая показатели группы контроля в группе НЯК (0,85±0,10). При оценке нарушений ритма у 18 пациентов с СРК выявлены нарушения ритма в виде НЖЭС - 77,8% и ЖЭС - 22,2%. При оценке аналогичных показателей у 13 пациентов с НЯК НЖЭС встречались достоверно реже, как по сравнению с группой СРК, так и по сравнению с группой контроля

Превалирующими проявлениями вегетативного синдрома, достоверно часто встречавшимися в группе СРК по сравнению с группой НЯК, явились тревога (48,7% и 23,1%, соответственно) и плохой сон (37,5% и 13,4%, соответственно). Наличие разнонаправленных нарушений регуляции вегетативного тонуса у пациентов с СРК и НЯК нашло подтверждение при оценке вегетативного индекса Кердо. Преобладающим являлся парасимпатический тонус, о чем свидетельствует частота определения отрицательных значений ВИ, (52,5% и 72,5%, соответственно). Симпатический тонус в группе пациентов с СРК встречался гораздо реже, о чем свидетельствуют 33,8% положительных значений, однако превышал показатели в группах НЯК и контроля, составившие 15%. Гармоничное вегетативное обеспечение в группах СРК и НЯК встречалось в 3 раза реже, чем в контрольной группе.

Таким образом у пациентов с заболеваниями толстой кишки функционального (СРК) и воспалительного (НЯК) характера с болями в животе и болями в области сердца имели место разнонаправленные влияния вегетативной дисрегуляции на деятельность ССС, субъективную оценку характера восприятия болей в области сердца и в животе.

Результаты инструментальных методов обследования у пациентов с СРК и НЯК

Всем пациентам с СРК и НЯК проводилось комплексное инструментальное обследование, включающее в себя: УЗИ органов брюшной полости, RRS, ирригоскопию, колоноскопию со взятием биопсии, ЭГДС, ЭхоКГ.

Результаты ЭхоКГ исследования продемонстрировали наличие пролапса митрального клапана I ст. без нарушения гемодинамики у 70,0% (56 человек) лиц в группе с СРК и у 35% (4 человека) из 100% обследованных лиц группы контроля. Параметры систолической функции левого желудочка у пациентов с СРК по средним данным находились в пределах нормальных величин и достоверно не отличались от группы контроля. Таким образом, сократительная способность миокарда левого желудочка у пациентов была сохранена, что соответствовало отсутствию проявлений миокардиальной недостаточности. Сохранение систолической функции у всех пациентов позволяет исключить роль механической систолы в раздражении болевого рецептора и влияние этого фактора на возникновение боли в области сердца. Изменения диастолической функции у пациентов с функциональной патологией толстой кишки выявлены не были.

При проведении УЗИ органов брюшной полости в группе СРК достоверно чаще по сравнению с группой НЯК встречался хр. холецистит (52,5% и 20,0%, соответственно), хр. панкреатит (35,0% и 7,5%, соответственно), а при проведении ЭГДС хр. гастрит (75,0% и 40,0%, соответственно). При проведении RRS у 40,0% обследованных лиц с СРК обнаружен хронический геморрой, при проведении колоноскопии - у 54,0% обследованных патология в 5,0% случаев встречалась в виде хронического колита по нормотоническому типу, в 1,3% - в виде хронического колита по гипотоническому типу, в 2,5% - в виде хронического колита по гипертоническому типу, в 1,2% - в виде хронического атрофического баугинита. При проведении ирригоскопии у 5% из 43,7% обследованных лиц, выявленная патология составила 2,5% в виде дивертикула сигмовидной кишки и 2,5% в виде полипоза толстой кишки.

У пациентов с НЯК были получены следующие результаты: патология прямой кишки в группе НЯК достоверно превышала аналогичный показатель в группе СРК (82,5% и 22,5%, соответственно). Сходные результаты были получены при проведении ирригоскопии (2,5% и 77,5%, соответственно). Частота выявления патологии по результатам колоноскопии у пациентов с НЯК достоверно превышала данный показатель в группе СРК в 10 раз (100,0% и 10,0%, соответственно). При проведении колоноскопии больным с НЯК оценивалась распространённость поражения кишечника. Признаки тотального колита были выявлены у 29 больных (72,5%); преобладание левостороннего поражения толстой кишки у 10 (25,0%) пациентов и проктита - у 2,5% больных. При проведении колоноскопии всем 40 пациентам, страдающим НЯК, были выявлены характерные эндоскопические признаки данной патологии: у 12 больных, страдающих НЯК (30,0%) по результатам колоноскопии выявлены эндоскопические признаки выраженного воспаления слизистой оболочки толстой кишки - обширные язвенные дефекты слизистой и выраженные спонтанные кровотечения; у 20 пациентов (50,0%) отмечена умеренная активность воспаления слизистой оболочки толстой кишки - контактная кровоточивость, спонтанные кровотечения с изъязвлением слизистой оболочки или без него, не обширные язвы; у 20,0% имелись признаки минимальной активности - для минимальной активности характерна диффузная гиперемия слизистой, её зернистость и отёк, размытость сосудистого рисунка, минимальная контактная кровоточивость, наличие единичных эрозий.

При проведении гистологического исследования у больных с НЯК в 100% случаев были выявлены эрозии, деформация крипт и значительное уменьшение количества бокаловидных клеток встречалось в 95,2%, крипт-абсцессы в 66,6%, полнокровие капилляров слизистой оболочки 57,1%, язвы неправильной формы в 47,6% случаев. Остальные признаки встречались реже - 4,7-33,3% случаев. Случаев малигнизации выявлено не было.

Однако интересным представляется факт наличия несоответствия изменений, полученных при проведении колоноскопии и результатами проведённого гистологического исследования. У пациентов с умеренными воспалительными изменениями в толстой кишке, выявленными при проведении колоноскопии, гистологическое исследование выявляло наличие густой воспалительной инфильтрации лимфоцитами, плазматическими клетками и гранулоцитарными лейкоцитами, преимущественно эозинофильными на фоне увеличения общего количества бокаловидных клеток. У пациентов с минимальной активностью процесса, выявленного при колоноскопии, при гистологическом исследовании обнаруживалась густая воспалительная инфильтрация со значительной деформацией крипт, значительное уменьшение общего количества бокаловидных клеток и язвы с явлениями регенерации. Подобная тенденция отмечалась у 17 (81,0%) пациентов, которым была выполнена колоноскопия с гистологическим исследованием. Таким образом, активность процесса, выявляемая при проведении колоноскопии, не является абсолютно достоверным критерием для определения степени тяжести поражения толстой кишки.

Особенности тревожно-депрессивных расстройств, психологического статуса и личностных акцентуаций у пациентов с СРК и НЯК

Психологическое обследование пациентов с СРК и НЯК с использованием SCL-90, HADS и теста Люшера позволило выявить у них наличие, структуру и степень выраженности психо-эмоциональных нарушений. Нарушения психо-эмоциональной сферы у пациентов с СРК были значимыми более чем в 80,0% случаев. По данным шкалы SCL-90 у пациентов с СРК наиболее высокие средние значения, не только превышающие нормальный показатель 0,99, но и в 2-3 раза достоверно превышающие аналогичные показатели в группе контроля были получены по шкалам соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств, сенситивности, депрессии, тревоги и общего суммарного индекса (GSI) - (1,58±0,81, 1,35±0,69, 1,28±0,74, 1,28±0,79, 1,32±0,81, 1,19±0,65 (М±у)). При оценке аналогичных средних показателей в группе НЯК было показано, что ни один из показателей не превышал максимально-допустимое значение, был ниже чем у пациентов с СРК, но данные различия не были достоверными. При анализе значений основных параметров шкалы SCL-90 у пациентов с СРК и НЯК с учётом распределения по половому признаку было показано, что в группе женщин с СРК показатели соматизации (1,97±0,29 и 1,19±0,21, соответственно), обсессивно-компульсивных расстройств (2,41±1,12 и 0,29±0,13, соответствено), сенситивности (1,52±0,91 и 1,04±0,16, соответственно), депрессии (1,58±0,82 и 0,98±0,23, соответственно), тревоги (1,92±0,98 и 0,96±0,21, соответственно) и GSI (1,45±0,89 и 0,93±0,19, соответственно) достоверно превышали аналогичные показатели в группе мужчин с СРК (М±у). В группе женщин с НЯК показатели соматизации (1,01±0,17 и 0,67±0,13, соответственно), депрессии (0,93±0,20 и 0,61±0,15, соответственно) и тревоги (0,98±0,24 и 0,49±0,13, соответственно) достоверно превышали аналогичные в группе мужчин с НЯК. Показатели соматизации (1,97±0,29 и 1,01±0,17, соответственно), тревоги (1,92±0,98 и 0,98±0,24, соответственно), GSI (1,45±0,89 и 0,82±0,18, соответственно) и обсессивно-компульсивных расстройств (2,41±1,12 и 0,79±0,19, соответственно) в группе женщин с СРК достоверно превышал аналогичные показатели в группе женщин с НЯК. При сравнении указанных параметров шкалы у мужчин с СРК и НЯК было показано, что показатель соматизации в группе СРК достоверно превышал аналогичный у мужчин с НЯК (1,19±0,21 и 0,67±0,13, соответственно). Также следует отметить, что в группе мужчин с НЯК основные показатели шкалы не превышают нормальные значения. В тоже время в группе женщин с НЯК показатель соматизации составил 1,01±0,17, а показатели депрессии и тревоги приблизились к верхней границе нормы (0,93±0,20 и 0,98±0,24, соответственно) и превысили средние значения в данной группе (без деления с учётом пола) (0,84±0,31) (М±у).

Таблица 1 Соотношение распределения средних значений основных параметров шкалы SCL-90 по степени выраженности у пациентов с СРК и НЯК (%)

А - до 0,99 балла; В - 1,0 - 2,0 баллов; С - ?2,0 баллов

Для более детальной оценки результатов тестирования был проведён анализ соотношения распределения средних значений основных параметров шкалы SCL-90 по степени выраженности у пациентов с СРК и НЯК. Для анализа были выбраны показатели достоверно превышающие нормальные у пациентов с СРК). При анализе соотношения распределения средних значений основных параметров шкалы SCL-90 по степени выраженности у пациентов с СРК и НЯК были получены следующие результаты. В группе СРК отмечалось преобладание случаев средней (В - 1,0 - 2,0 баллов) и высокой степени выраженности признака (С - ?2,0 баллов). В группе НЯК отмечалось преобладание случаев лёгкой (А - до 0,99 балла) и средней степени выраженности признака (В - 1,0 - 2,0 баллов). При этом количество случаев средней степени выраженности в группе СРК значительно превышало аналогичные показатели в группе НЯК (Таблица 1).

При анализе дополнительных параметров шкалы в группе СРК выявлены достоверные различия средних величин таких показателей как плохой аппетит, переедание, трудности засыпания, беспокойный сон, чувство вины у пациентов с СРК по сравнению с группой контроля. При анализе аналогичных показателей в группе НЯК средние величины не превышали нормальные показатели.

По данным госпитальной шкалы HADS у пациентов с СРК наибольшее значение имел показатель клинически выраженной тревоги/депрессии, составивший 77,5%, притом, что значение данного параметра в группе контроля было достоверно в три раза меньше. Значение клинически выраженной тревоги/депрессии в группе НЯК достоверно в полтора раза превышало аналогичный параметр в группе контроля (39,5% и 25,0%, соответственно), но при этом было достоверно в два раза ниже по сравнению с группой СРК (Рисунок 1).

Значения шкалы субклинически выраженной тревоги/депрессии также превышали допустимую для данного параметра норму 8-10 баллов, однако процентное его соотношение в группе контроля было почти в два раза больше, чем в группе больных с СРК (25,0% и 13,7%, соответственно), а в группе больных НЯК в три с половиной раза превышало показатель в группе СРК (48,4% и 13,7%, соответственно). Особого внимания заслуживает параметр отсутствия достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии, значение которого в группе контроля составило 50,0%, что почти в шесть раз превышает показатели в группе больных с СРК и в четыре раза показатели в группе НЯК.

При оценке типа акцентуаций личности методом Леонгарда, в группе больных СРК в большинстве случаев наблюдался эмотивный тип личности - 42,5%. В группе контроля данный тип личности встречался в 2 раза реже - 21,1%. Преобладающим типом личности в группе контроля был гипертимический, который составил 31,6% случаев. В группе больных СРК гипертимический (10,0%), циклотимический (11,3%) и экзальтированный типы (10,0%) личности встречались практически с одинаковой частотой и почти в четыре раза реже эмотивного типа (42,5%). Еще реже встречался возбудимый, педантичный и демонстративный типы личности - менее 10%.

В группе больных НЯК доминировали гипертимический (27,5%) и эмотивный типы (37,5%) личности. Причём гипертимический тип личности в данной группе встречался достоверно чаще, чем в группе СРК (27,5% и 10,0%, соответственно). С одинаковой частотой встречались экзальтированный и дистимический типы личности (10,0%).

В группе контроля с одинаковой частотой встречались застревающий, циклотимический, демонстративный, а также экзальтированный типы личности и составили по 10,5% каждый, что в три раза меньше встречаемости гипертимического типа (31,6%). Реже всего в данной группе встречался дистимический тип - 5,3%.

Таким образом, следует подчеркнуть, что в группах СРК и НЯК преобладал эмотивный тип личности - это чувствительные и впечатлительные люди, отличающиеся глубиной переживаний в духовной жизни человека, а в группе контроля гипертимический - это люди с постоянно повышенным фоном настроения в сочетании с жаждой деятельности, высокой активностью, предприимчивостью. Но при этом частота встречаемости гипертимического типа личности у пациентов с НЯК была значимо выше, чем у пациентов с СРК, но при этом несколько ниже чем в группе контроля.

С целью изучения ситуативного эмоционального состояния личности и ее адаптации к различным социально-психологическим ситуациям был использован восьмицветовой тест Люшера. По полученным данным мы видим, что у большинства больных СРК 64,5% тревога была не выражена, в то время как в группе контроля этот показатель был ниже и составил 40,0%. Показатель ситуационной тревоги был выше в группе контроля и составил 50%. В группе СРК этот показатель был почти в два раза меньше и составил 27,6%. Выраженность тревоги была выше в группе контроля и составила 10,0%, в группе СРК - 7,9%. При оценке эмоциональной устойчивости, больший процент в группе больных СРК пришелся на средние показатели и составил 51,3%. В группе контроля этот показатель был гораздо ниже, был одинаковым с низкой эмоциональной устойчивостью и составил 30%. Уровень высокой эмоциональной устойчивости был выше в группе больных СРК и составил 27,6%, а в группе контроля 20,0%. Однако, показатель очень высокой эмоциональной устойчивости в группе контроля превышал таковой в группе больных СРК и составил 20%, а в группе больных СРК 18,4%. Интересен показатель низкой эмоциональной устойчивости, который составил 2,7%. Анализ результатов теста Люшера показал, что у пациентов с СРК в группе ведущих личностных тенденций доминирующая роль принадлежала пассивно-оборонительная позиции. Окружающая среда воспринималась ими как враждебно настроенная. Присутствовало стремление отстоять свою позицию посредством ограничения контактов, пассивным взаимодействием. В межличностных контактах доминировали подозрительность и обидчивость, сенситивность к критическим замечаниям со стороны окружающих. В группе существующей ситуации и поведения, уместного в данных условиях, выявлялись такие черты личности, как неуверенность в себе, повышенная ранимость, чувство уязвленного самолюбия, потребность в самоуважении и уважении со стороны других, стремление повысить свою значимость в глазах окружающих, податливость мнению других, самооценка зависит от успеха и мнения других людей. К сдерживаемым, неактуальным тенденциям относились непреодолимость препятствий, стремление к сохранению миролюбивых отношений с окружающими, несмотря на внутренний протест, для этого использовались уступчивость, потребность в покое и одобрении. В группе отрицаемых, подавляемых или несущих тревогу тенденций отмечались противодействие обстоятельствам, препятствующим свободной самореализации личности; неудовлетворенная потребность в отношениях, полных взаимопонимания; напряженность, вызванная трудностями в межличностных контактах; потребность в признании и помощи со стороны окружающих. Актуальными проблемами, вызванными стрессом, оказались опасения встретить препятствия на пути к достижению желаемых целей, вызывающие беспокойную активность, направленную на малопродуктивную деятельность. По данным показателя выраженности тревоги у больных СРК, тревога была выражена у 7,9% лиц, а в группе контроля - у 10,0%. Тревога не выражена была у 64,5% больных СРК, что превысило показатель того же параметра в группе контроля, составивший 40,0%. Ситуационная тревога наблюдалась у 50,0% лиц группы контроля, что почти в два раза превысило показатель в группе больных СРК, составившийх 27,6%. Таким образом, преобладание показателей тревоги разной степени выраженности в группе контроля может свидетельствовать о том, что этот параметр является индивидуальным для каждого человека и не достаточно точно отражает степень психо-эмоциональных нарушений у больных СРК, выявленных при использовании SCL-90 и HADS. Тем не менее, тест Люшера позволил выявить наиболее существенные изменения в структуре личности у пациентов с СРК. Преобладающими были пассивно-оборонительная позиция, неуверенность в себе, повышенная ранимость, чувство уязвленного самолюбия, ощущение собственного бессилия.

Особенности восприятия боли (абдоминалгии и кардиалгии) у пациентов с СРК и НЯК

При анализе результатов опросников MPQ для болей в животе по следующим шкалам:

А - суммарное число выбранных дескрипторов;

В - суммарное ранговое число выбранных дескрипторов;

С - индекс числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале;

D - ранговое число выбранных дескрипторов по сенсорной шкале;

Е - индекс числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале;

F - ранговое число выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале;

J - ранговое число выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале

были получены результаты, свидетельствующие о значительном и преобладающем влиянии сенсорного компонента у пациентов с СРК (5,37±3,01 и 10,27±7,31, соответственно), отражающего восприятие боли в терминах механического или термического воздействия, а также изменения пространственных или временных параметров. Аналогичные данные были получены при анализе результатов тестирования у пациентов с НЯК - отмечалось преобладание показателей по сенсорной шкале (5,21±3,71 и 10,18±8,72, соответственно), при несколько меньших средних значениях. При этом не было получено достоверных различий между группами СРК и НЯК.

С целью детального изучения особенностей восприятия болей в животе у пациентов с СРК и НЯК было проведено разделение пациентов на группы по половому признаку (Таблица 2). При сравнении средних показателей у мужчин с СРК и мужчин с НЯК показатели по всем шкалам (кроме шкал F и J) у мужчин с СРК превышали аналогичные показатели в группе НЯК, причём по шкале D (рангового числа выбранных дескрипторов) (10,02±5,01 и 8,21±1,59, соответственно) превышение было достоверным. По шкалам F и J (рангового числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале и рангового числа выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале) показатели в группе мужчин с НЯК превышали аналогичные показатели в группе мужчин с СРК.

При сравнении аналогичных параметров у женщин с СРК и женщин с НЯК показатели по всем шкалам у женщин с НЯК превышали аналогичные показатели в группе СРК, причём по шкале В (суммарного рангового числа выбранных дескрипторов) превышение было достоверным (21,40±12,40 и 18,74±11,13, соответственно).

Таблица 2 Значения шкал Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ, М±у) у пациентов с СРК и НЯК (для болей в животе) [деление с учётом пола]

Где * - достоверность различий (р?0,05) между полами; * * - достоверность различий (р?0,05) по сравнению с группой НЯК

В группе СРК средние показатели по всем шкалам у женщин превышали аналогичные показатели у мужчин. В группе НЯК средние показатели по всем шкалам у женщин также превышали аналогичные показатели у мужчин, причём по шкалам B (суммарного рангового числа выбранных дескрипторов) (21,40±12,40 и 15,68±9,60, соответственно) и D (рангового числа выбранных дескрипторов) (12,05±2,86 и 8,21±1,59, соответственно) превышение показателей было достоверным (М±у). При анализе результатов опросников для болей в животе были получены результаты, свидетельствующие о значительном и преобладающем влиянии сенсорного компонента у пациентов с СРК и НЯК, отражающего восприятие боли в терминах механического или термического воздействия, а также изменения пространственных или временных параметров. При этом средние значения по шкалам у пациентов с СРК превышали аналогичные показатели у пациентов с НЯК. При разделении пациентов по половому признаку у женщин с СРК и НЯК значения по всем шкалам превышали аналогичные у мужчин с СРК и НЯК.