Тромболитическая терапия и разрывы сердца в остром периоде инфаркта миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тромболитическая терапия и разрывы сердца в остром периоде инфаркта миокарда

Зелтынь-Абрамов Евгений Мартынович

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Раздевич Александр Эдуардович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

член корреспондент РАМН Голухова Елена Зеликовна

Доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович

Доктор медицинских наук, профессор Шпектор Александр Вадимович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится __ ________________2011 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________2011 год.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время заболевания системы органов кровообращения занимают в Российской Федерации первое место в структуре смертности населения. Одной из основных причин смертности пациентов от сердечно-сосудистых заболеваний является ишемическая болезнь сердца и ее наиболее драматическое проявление - острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). С начала XXI века, несмотря на значительные положительные сдвиги в лечении заболеваний системы органов кровообращения, количество ИМПST в Российской Федерации выросло почти в два раза (Ежегодный Государственный Доклад о состоянии здоровья населения РФ 2009, 2010 гг.). Аналогичная картина наблюдается в большинстве промышленно развитых стран Европы и Северной Америки. Наблюдаемое в течение последнего десятилетия снижение госпитальной летальности от ИМПST достигнуто, прежде всего, за счет активного внедрения в клиническую практику реперфузионных стратегий лечения - фармакологической (системная тромболитическая терапия, ТЛТ) и интервенционной (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ). Состоявшаяся ранняя реперфузия миокарда, вне зависимости от способа достижения, безусловно улучшает ближайший и долгосрочный прогнозы течения ИМПST. С этих позиций представляется очевидным, что основное направление в развитии современной неотложной кардиологии заключается в совершенствовании применяемых реперфузионных стратегий, в частности, к минимизации риска их проведения для улучшения профиля безопасности пациента.

Данные целого ряда международных рандомизированных клинических исследований (МРКИ), опубликованные в течение последнего десятилетия свидетельствуют, что первичное ЧКВ превосходит по эффективности и безопасности традиционную ТЛТ (ARMS, ASSENT IV, ESPRIT, ESCOBAR, GUSTO-IIв, PAMI-III, STENTIM I, STENTIM II). Однако, на сегодняшний день повсеместное применение данного метода реперфузии миокарда ограничивается целым рядом организационных, технологических и географических проблем. Поэтому традиционная ТЛТ по-прежнему остается максимально приближенной к пациенту реперфузионной стратегией.

Системный тромболизис может использоваться как в качестве самостоятельной реперфузионной стратегии, так и в составе комбинированной реперфузии, когда сначала проводится ТЛТ и затем, спустя 3-12 часов, осуществляется организационно подготовленное ЧКВ. Результаты многочисленных МРКИ свидетельствуют, что системная ТЛТ статистически значимо снижает летальность от ИМПST, уменьшает риск развития ОСН и других, в том числе фатальных, осложнений данного заболевания (AIMS, ASSET, ASSENT I-III, EMERAS, EMIP, GISSI-I,II, GREAT, ISAM, ISSIS-2, ISSIS-3, LATE, MITI, ТЕАНАТ, USIM). И в то же время, ретроспективный анализ базовых исследований, посвященных изучению влияния ТЛТ на течение ИМПST, выявил факт достоверного увеличения частоты встречаемости такого грозного осложнения данного заболевания, как ранний наружный разрыв сердца (НРС) (Г.И. Сторожаков, 2007; GISSI-II, 1997; R.C. Becker et al., 1999; K.D. Hutchins et al., 2002; U. Stenestrand et al., 2003; H. Bueno et al., 2005; E.C. Keely et al., 2005, 2007). Складывается определенный парадокс: по мере широкого внедрения в клиническую практику ТЛТ общая смертность в остром периоде ИМПST, существенно снижается, а от НРС - растет, составляя по данным упомянутых авторов до 15-17% всех летальных исходов.

Причины данного явления оставались не до конца понятными. Результаты изучения фармакологической реперфузии на животных моделях и аутопсийные материалы демонстрируют взаимосвязь между проведением ТЛТ и развитием специфических изменений зоны инфаркта миокарда, которые не встречаются ни в случаях проведения первичного ЧКВ, ни в случаях отказа от реперфузионной стратегии вообще. Подобные изменения зоны инфаркта миокарда, по литературным данным, могут быть обусловлены деструкцией коллагенового матрикса, экстравазацией эритроцитов в реперфузированный миокард с развитием внутримиокардиальных кровоизлияний, а также нарушением венозного оттока из зоны некроза при восстановлении антеградного кровообращения (И.Е. Галанкина, 1990; Peuhkurinen K. et al., 1996; Mukhejee R., et al., 2003). Однако, непосредственные патогенетические механизмы развития ранних НРС на фоне проведения ТЛТ остаются до конца не определенными. В частности, нет однозначного ответа на вопрос, является ли НРС специфическим геморрагическим осложнением ТЛТ или этот феномен следует рассматривать в рамках концепции реперфузионного повреждения.

Без решения этой дилеммы не будет ответа еще на один, практически очень важный вопрос - насколько риск развития ранних НРС ограничивает стандартное применение метода ТЛТ с точки зрения безопасности пациента. В этой связи необходимо отметить, что НРС является одним из самых опасных осложнений ИМПST, поскольку даже в случае своевременного оказания высокотехнологичной хирургической помощи, летальность при его развитии превышает 90% (Г.И. Сторожаков, 2007). Поэтому представляется очевидным, что уточнение механизмов развития НРС при проведении ТЛТ приведет к минимизации риска развития этого осложнения ИМПST и, в конечном итоге, к дальнейшему снижению летальности в широкой популяции пациентов с ишемической болезнью сердца. Необходимость уточнения механизмов патогенеза ранних НРС и разработка комплексного подхода к прогнозированию и профилактике данного осложнения ИМПST определяют актуальность проведенного исследования.

Цель исследования. Изучение взаимосвязи системной тромболитической терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и наружных разрывов сердца для выявления закономерностей развития, определения подходов к прогнозированию и профилактике данного осложнения.

Задачи исследования

1. Изучить структуру летальности больных ИМПST в зависимости от применявшейся реперфузионной стратегии.

2. Исследовать морфологический субстрат наружных разрывов сердца у больных ИМПST.

3. Изучить взаимосвязь времени от дебюта ИМПST до начала тромболитической терапии и риска развития наружных разрывов сердца.

4. Определить влияние конкретных тромболитических препаратов на частоту развития наружных разрывов сердца.

5. Выявить новые и уточнить имеющиеся предикторы наружного разрыва сердца в остром периоде ИМПST.

6. Создать базу данных и на ее основе разработать математическую модель прогнозирования развития наружных разрывов сердца у пациентов - кандидатов на проведение тромболитической терапии.

7. Разработать алгоритм действий врача на этапе принятия решения о выборе реперфузионной стратегии.

Научная новизна исследования. В процессе исследования установлена взаимосвязь между ранними наружными разрывами сердца и тромболитической терапией ИМПST. Впервые проведено обобщение механизмов патогенеза и выявлен морфологический субстрат ранних наружных разрывов сердца, развившихся на фоне проведения тромболитической терапии, что позволило отнести их к геморрагическим осложнениям данного метода лечения ИМПST. На основании данных статистического анализа впервые выделена совокупность демографических, анамнестических, клинико-инструментальных предикторов наступления ранних наружных разрывов сердца при проведении системного тромболизиса. С учетом выделенной совокупности предикторов впервые разработаны математические модели прогнозирования ранних наружных разрывов сердца при проведении тромболитической терапии и созданы алгоритмы поддержки принятия решения о выборе индивидуальной реперфузионной стратегии при лечении ИМПST.

Практическая значимость исследования. В процессе исследования выявлены предикторы развития ранних наружных разрывов сердца при проведении тромболитической терапии у больных с ИМПST, из числа демографических, анамнестических и клинико-инструментальных данных. Выделена совокупность предикторов, доступных врачу на догоспитальном или раннем госпитальном этапах к моменту принятия решения о выборе реперфузионной стратегии, и на ее основе разработаны математические модели прогнозирования НРС. С использованием созданных моделей прогнозирования разработаны алгоритмы действий врача на этапе принятия решения о выборе реперфузионной стратегии в целях минимизации индивидуального риска развития НРС при проведении ТЛТ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наружный разрыв сердца у больного с ИМПST, возникший в первые сутки после проведения тромболитической терапии, является геморрагическим осложнением данного метода лечения.

2. Морфологическим субстратом раннего наружного разрыва сердца после проведения тромболитической терапии является геморрагическая трансформация зоны инфаркта.

3. Применение тромболитической терапии, уменьшая общее количество летальных исходов, приводит к изменению структуры летальности в виде статистически достоверного роста числа ранних наружных разрывов сердца.

4. На основании выявленной совокупности демографических, анамнестических, клинико-инструментальных предикторов наружного разрыва сердца созданы математические модели прогнозирования развития данного осложнения ИМПST.

5. Разработан алгоритм действий врача на этапе принятия решения о выборе реперфузионной стратегии, позволяющий минимизировать индивидуальный риск развития наружного разрыва сердца при проведении тромболитической терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделений кардиореанимации и неотложной кардиологии ГКБ №52 Департамента здравоохранения г. Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедре терапии №1 ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ. На основе материалов диссертации изданы учебно-методических пособия для врачей: «Современная тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда», 2004 г. и «Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда. Данные доказательной медицины», 2008 г. Учебно-методические пособия утверждены Ученым советом МГМСУ и Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов РФ с присвоением соответствующего грифа.

Личное участие автора в разработке проблемы. Автор самостоятельно осуществлял лечение больных с острым инфарктом миокарда, включенных в исследование, в том числе проводил оценку электрокардиографических, эхокардиографических, клинических и лабораторных показателей эффективности тромболизиса. На основе проанализированной медицинской документации создана база данных, проведен одномерный статистический анализ с выделением предикторов наружного разрыва сердца. Автор принимал участие в разработке математических моделей прогнозирования разрывов миокарда и создал и внедрил в практику алгоритм действий врача при принятии решения о выборе реперфузионной стратегии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 10 в рецензируемых журналах.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009 г.), международной юбилейной конференции памяти профессора В.Н. Орлова (Москва, 2010 г.). Апробация проведена на совместной конференции кафедры терапии №1 ФПДО, кафедры терапии №2 ФПДО, кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ и врачей ГКБ №52 Департамента здравоохранения г. Москвы 27 октября 2010 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием материалов и методов исследования, изложением результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал представлен 54 таблицами и 19 рисунками. Библиография содержит 304 источников, из них 70 отечественных и 234 иностранных.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования. Проанализировано 1460 случаев инфаркта миокарда с подъемом ST сегмента (ИМПST), из них вошли в разработку 658 пациентов, экстренно госпитализированных в отделение кардиореанимации (ОКР) ГКБ №52 г. Москвы не позднее 12 часов от начала ангинозного приступа (в среднем через 6,1±2,3 часа). Во всех случаях диагноз устанавливался на основании действующих рекомендаций (ВОЗ, ВНОК, ЕОК/АКК, 2002, 2009 гг.) и соответствовал общепринятой в настоящее время дефиниции ИМПST. В исследование включено 355 женщин в возрасте от 47 до 85 лет (средний возраст 62,2±8,4 лет) и 303 мужчины от 41 до 78 лет (средний возраст 59,1±8,3). Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию согласно действующим на момент их госпитализации национальным рекомендациям.

Дизайн исследования

Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе исследования, носившем характер проспективного динамического активного когортного исследования (2003 - 2009 гг.), проведено обследование, наблюдение и лечение 577 пациентов с ИМПST. 367 больным ТЛТ проводилась по стандартной методике, с учетом показаний и противопоказаний, согласно рекомендациям ВНОК и АСС/АНА (2004, 2009 гг.). Группу сравнения составили 210 пациентов с ИМПST, которым, несмотря на имевшиеся показания, ТЛТ в силу технических причин не проводилась. Демографические показатели и клинико-анамнестические характеристики обеих групп представлены в таблице 1.

Рисунок 1

Таблица 1. Сравнительная клиническая характеристика пациентов

Признак	Без ТЛТ (n=210)	ТЛТ (n=367)	P
Возраст (M±sd))	62,4±8,3	61,2±7,7	0,282
Женщины (n)	111 (52,9%)	176 (47.1%)	0,262
Мужчины (n)	99 (47,1%)	191 (52,9%)	0,262
Нестабильная стенокардия, предшествовавшая ИМПST (n)	96 (45,7%)	187 (50,9%)	0,229
Первый ИМПST	100 (47,6%)	178 (48,5%)	0,863
Артериальная гипертония в анамнезе (n)	102 (48,6%)	164 (44,7%)	0,386
Сахарный диабет (n)	60 (28,6%)	102 (27,8%)	0,848
Класс острой сердечной недостаточности по Killip (n)
I	126 (60,0%)	232 (63,2%)	0,476
II-IV	84 (40,0%)	135 (36,8%)	0,476
Локализация ИМПSТ (n)
Инфаркт миокарда передне-септальной области	93 (44,3%)	136 (37,1%)	0,093
Распространенный передний инфаркт миокарда	48 (22,9%)	108 (29,4%)	0,098
Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ	50 (23,8%)	107 (29,2%)	0,175
Инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ	2 (1,0%)	1 (0,3%)	0,301
Нижне-боковой инфаркт миокарда	12 (5,7%)	11 (3,0%)	0,124
Инфаркт миокарда нижней и задней стенок ЛЖ	4 (1,9%)	1 (0,3%)	0,061
Циркулярный верхушечный инфаркт миокарда	1 (0,5%)	3 (0,8%)	1,0
Время от дебюта ИМПSТ (ч)	5 (2-12)*	5 (1-11)*	1,0
Умершие в госпитальный период (n)	32 (15,2%)	35 (9,5%)	0,043
из них:
0-1 сутки ИМПST	13 (6,2%)	21 (5,7%)	0,855
2-7 сутки ИМПST	16 (7,6%)	14 (3,8%)	0,053
8-21 сутки ИМПST	3 (1,4%)	0 (0%)	0,048

Как видно из приведенных в таблице 1 данных, анализируемые группы пациентов по демографическим показателям и исходным клинико-анамнестическим характеристикам не имели статистически значимых отличий.

Наружный разрыв сердца (НРС) явился непосредственной причиной смерти в 6 случаях в группе больных, не получивших ТЛТ, и в 16 случаях - на фоне ТЛТ. Помимо клинического материала, на первом этапе исследования были проанализированы показатели и структура летальности в обеих группах на основании данных аутопсий, проведенных во всех случаях летальных исходов.

Второй этап исследования представляет собой ретроспективный анализ историй болезни пациентов с ИМПST, получивших ТЛТ (1993 - 2003 гг.). Проанализировано 883 медицинские карты больных, из них была отобрана и включена в основное исследование 81 история болезни пациентов, у которых исходом заболевания явился наружный разрыв сердца, верифицированный на аутопсии. Таким образом, была сформирована группа пациентов с НРС на фоне ТЛТ в которую вошло 16 случаев, выявленных на первом этапе, и 81 случай отобранный на втором этапе. Группу сравнения составил 351 больной, получивший ТЛТ, с иными исходами заболевания, наблюдавшийся на первом этапе. В качестве препаратов лизиса использовались стрептокиназа (стрептокиназа, Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ; кабикиназа, Республика Беларусь) и тканевой активатор плазминогена (актилизе, Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ; метализе, Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ). Сравнительная характеристика пациентов, получивших ТЛТ, представлены в таблице 2.

Методы исследования

Общеклинические и лабораторные методы исследования. При поступлении пациентов уточнялись жалобы, осуществлялся сбор анамнеза, проводились физикальное и лабораторное обследование больного в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи. Биохимическое исследование крови осуществлялось по общепринятым позициям с обязательной динамической оценкой биомаркеров некроза миокарда.

Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов, получивших ТЛТ (n=448)

Признак	Исход ИМПST	P
	НРС (n=97)	Без НРС (n=351)
Возраст (M±sd)	70,9±7,3	59,9±8,6	0,001
Пол (мужчины/женщины) (n)	27/70 (27,8 / 72,2%)	217/134 (61,8 / 38,2%)	0,001
Нестабильная стенокардия, предшествовавшая ИМПST (n)	52 (53,6%)	179 (51,0%)	0,73
Первый ИМПST (n)	77 (79,4%)	168 (47,9%)	0,001
Сахарный диабет (n)	35 (36,1%)	97 (27,6%)	0,13
Локализация ИМПST (n):
Инфаркт миокарда передне-септальной области	3 (3,1%)	136 (38,7%)	0,001
Распространенный передний инфаркт миокарда	65 (67%)	104 (29,6%)	0,001
Инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ	2 (2,1%)	107 (30,5%)	0,001
Инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ	4 (4,1%)	0 (0%)	0,001
Нижне-боковой инфаркт миокарда	15 (15,5%)	0 (0%)	0,001
Инфаркт миокарда нижней и задней стенок ЛЖ	6 (6,2%)	1 (0,3%)	0,001
Циркулярный верхушечный инфаркт миокарда	2 (2,1%)	3 (0,9%)	0,329
Подъем сегмента ST>7 мм (n)	12 (12,4%)	0 (0%)	0,001
Подъем сегмента ST>5 мм (n)	83 (85,6%)	139 (40,0%)	0,001
Остро возникшие блокады ветвей пучка Гиса (n)	31 (32,0%)	114 (32,5%)	1,0
Признак Mir (n)	43 (44,3%)	42 (11,0%)	0,001
II-IV классы острой сердечной недостаточности по Killip (n)	58 (59,8%)	125 (35,6%)	0,001
Синусовая тахикардия	69 (71,1%)	192 (54,7%)	0,001
Артериальная гипертензия в остром периоде ИМПST (n)	33 (34,0%)	0 (0%)	0,001
Затяжной ангинозный приступ (n)	71 (73,2%)	158 (45,0%)	0,001
Рецидив болей за 24 часа (n)	55 (56,7%)	33 (9,4%)	0,001
Основные группы препаратов, применявшиеся у больных с ИМПST (n)
Бета-адреноблокаторы	51 (52,6%)	287 (81,8%)	0,001
Гепарин (на догоспитальном этапе)	59 (60,8%)	125 (35,6%)	0,001
Средства с положительным инотропным действием	24 (24,7%)	54 (15,4%)	0,04
Повторное введение морфина	63 (65,0%)	44 (12,5%)	0,001
Успех ТЛТ (n)	63 (65,0%)	231 (65,8%)	0,90
Умершие в госпитальный период (n)	97 (100%)	19 (5,4%)	0,001
из них:
0-1 сутки ИМПST	97 (100%)	5 (1,4%)	0,001
2-7 сутки ИМПST	0 (0%)	14 (4,0%)	0,046
8-21 сутки ИМПST	-	-

Электрокардиография. Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 стандартных отведениях на аппарате «Fukuda Denshi» FSP-4101Н (Япония). Регистрация ЭКГ проводилась в положении пациента лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. При выраженной одышке регистрацию ЭКГ проводили в положении пациента полусидя. Для уточнения некоторых локализаций ИМПST дополнительно проводилась запись ЭКГ в отведениях V7-V9, V3R, V4R.

Анализ ЭКГ проводился по стандартной методике. Для повышения референтности оценки указанных показателей анализ ЭКГ проводился двумя независимыми экспертами, индекса Каппа в исследовании был равен 0,96. ЭКГ-исследование проводилось на догоспитальном этапе, при поступлении пациента в ОКР, через каждые 2 часа в течение первых суток наблюдения, а также во всех случаях ухудшения состояния пациента.

Эхокардиография. Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось методом трансторакальной ЭхоКГ на аппаратах RX-400GE (США) и Vivid-3GE (США) синхронно со II стандартным отведением ЭКГ секторными датчиками частотой 2,5 МГц с использованием режима двухмерной эхокардиографии (В-режим), режима одномерного сканирования (М-режим) и режимов допплерографии (импульсно-волнового, постоянно-волнового и режима цветового допплеровского картирования). Визуализация сердечных структур осуществлялась из парастернального и верхушечного доступов в положении больного на спине и левом боку. Исследование ЛЖ включало измерение линейных показателей: конечно-систолического (КСР) (мм) и конечно-диастолического размеров (КДР) (мм), толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) (мм) и задней стенки (ЗС) ЛЖ (мм) в систолу и диастолу.

Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекс ММЛЖ рассчитывались в автоматическом режиме по формуле R. Devereux и N. Reichek. Расчет объемов ЛЖ и его глобальной систолической функции производился по методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson) с определением стандартных параметров. Для оценки локальной сократимости ЛЖ использовали рекомендованное Американским обществом эхокардиографии (ASE) условное деление ЛЖ на 16 сегментов с выделением общепринятых вариантов сократимости. Для количественной оценки степени нарушения регионарной сократимости использовался индекс локальной сократимости (ИЛС, WMS). Диастолическая функция (ДФ) ЛЖ оценивалась методом допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ). При наличии синусового ритма ДФ ЛЖ косвенно оценивалась через параметры, характеризующие трансмитральный кровоток (ТМК). При необходимости дополнительно анализировались параметры потока в легочных венах. ЭхоКГ исследование проводилось при поступлении пациента в ОКР и далее при нарастании клинической симптоматики ИМПST и/или его осложнений.

Морфологические методы исследования. Изучение морфологических данных проводилось во время аутопсий через 24 часа после констатации биологической смерти больных. У всех умерших при макроскопическом исследовании сердца определялись степень и распространенность атеросклероза коронарных артерий в соответствии с классификацией Ю.С. Петросяна и Л.С. Зингермана. Наряду с этим выявлялось наличие тромбов в КА, определялся тип коронарного кровообращения сердца.

Морфологические изменения кардиомиоцитов изучали в гистологических препаратах, полученных из трех зон: некроза, периинфарктной зоны и зоны интактного миокарда. Гистологический материал обрабатывали по общепринятой методике, изготавливались срезы толщиной 4-5 мкм. Затем срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Соединительнотканные структуры миокарда изучались с помощью окрашивания срезов пикрофуксином по Ван Гизону.

Статистическая обработка полученных результатов

Для анализа данных применялись следующие классы математических методов и программные средства их алгоритмизации:

1. Методы математической статистики, реализованные в пакетах программ STATISTICA v6.1. (StatSoft, Inc., США), интерактивные алгоритмы, размещенные на сайтах http://www.graphpad. com/quickcalc (GraphPad Software, Inc., США) и http://hometown.aol.com/ johnp71/javastat.html (Arizona State University, США);

В целях описательной статистики проводились оценки параметров распределений количественных и качественных признаков. Для проверки гипотез о виде распределений количественных признаков использовалcя метод Шапиро-Уилка. Распределения количественных признаков описывались средними и среднеквадратическими отклонениями в случае нормального распределения, медианами и верхним и нижним квартилями в случае распределения, отличного от нормального. Качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами. Для анализа данных применялся точный критерий Фишера (ТКФ), при сравнении несвязанных выборок использовались непараметрический тест Манна-Уитни (U). Относительные величины сравнивали друг с другом путем выявления пересечения их 95% доверительных интервалов. Различия считались статистически значимыми, если эти интервалы не перекрывались. На основании построенных четырехпольных таблиц сопряженности определялись отношение шансов (ОШ), диагностическая чувствительность (ДЧ) и диагностическая специфичность (ДС). Применялся метод логистической пошаговой регрессии с реализацией прямой и обратной процедур. Устойчивость полученной модели оценивалась по критерию Хосмера-Лемешова. Относительный вклад предикторов определялся по значениям отношения шансов и модулям стандартизованных коэффициентов уравнения. Нулевые гипотезы во всех видах статистического анализа отклонялись при вычисленном уровне значимости Р<0,05.

2. Методы математического моделирования по технологии нейронных сетей пакета «ST Neural Networks 4.0» (StatSoft, Inc., США).

Для построения распознающих алгоритмов мы использовали нейросетевые методы пакета прикладных программ STATISTICA 6.1 (StatSoft, Inc., США). В данном пакете для решения задачи классификации нами использовались возможности построения нейросетей следующих архитектур:

многослойный персептрон;

сеть на основе радиальных базисных функций;

линейная нейросеть.

Оценка качества моделей проводилась по графику снижения по эпохам ошибки классификации в ходе итерационного процесса обучения нейросети.

Построение многофакторных статистических моделей проводилось совместно с заведующей научно-исследовательской лабораторией биостатистики НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, доктором мед. наук О.Ю. Ребровой.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенного анализа причин смерти в группах больных, не получивших и получивших ТЛТ, выявлено статистически значимое снижение количества летальных исходов при применении ТЛТ. Относительный показатель количества смертей в первой группе составил 15,2%, а во второй - 9,5% (р=0,043). Такая динамика отражает примерно 6 спасенных жизней на 100 пациентов с ИМПST. Этот успех безусловно связан с особенностью проводимого лечения, когда реперфузия, достигнутая вследствие эффективной ТЛТ, позволяет «спасти» больший объем рабочего миокарда. Быстрое и своевременное восстановление коронарного кровотока, в свою очередь, приводит к стабилизации насосной функции сердца, тем самым предотвращая развитие ОСН. Полученные данные еще раз подчеркивают стратегическое преимущество ТЛТ над консервативной стратегией лечения пациентов с ИМПST. Наши данные соответствуют результатам целого ряда МРКИ, выявивших, что применение ТЛТ не только существенно снижает летальность, но и значительно уменьшает риск развития ОСН, улучшает ближайший и долгосрочный прогнозы при инфаркте миокарда в целом. Таким образом, на сегодняшний день ТЛТ остается «золотым стандартом» современной неинтервенционной стратегии лечения ИМПST.

В то же время, полученные нами данные свидетельствуют, что показатели летальности в первые сутки, которые являются определяющими в течении заболевания, не имели статистически значимых межгрупповых отличий и составили в группах без ТЛТ и с применением ТЛТ 6,2% и 5,7%, соответственно (р=0,855) (таб. 1). Этот факт привлекает внимание тем, что любая современная реперфузионная стратегия направлена на увеличение выживаемости и позитивное влияние на другие детерминанты прогноза именно в первые сутки заболевания. Применительно к ТЛТ, концепция «золотого часа» призывает вводить тромболитические препараты как можно раньше, имея конечной целью, прежде всего, снижение летальности. Однако полученные данные указывают на то, что в этот критически важный для дальнейшего течения заболевания период, применение ТЛТ не демонстрирует преимущества перед консервативной стратегией лечения ИМПST. В дальнейшем, к концу третьей недели заболевания, в нашем исследовании выявлено снижение летальности в группе ТЛТ, составившее 3,8% против 9% в группе больных, не получивших ТЛТ, и достигшее уровня статистической значимости. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что применение ТЛТ не приводит к снижению летальности в первые сутки ИМПST. К концу первой недели заболевания отмечается тенденция к снижению этого показателя (р=0,053) и достоверное снижение частоты наступления летальных исходов наблюдается только к концу третьей недели заболевания (р=0,048). В данном контексте интерес представляют результаты мета-анализа 9 крупнейших МРКИ (58600 пациентов), посвященных изучению общей и сравнительной эффективности ТЛТ при остром инфаркте миокарда (GISSI-1, ISAM, AIMS, ISSIS-2, ISSIS-3, ASSET, USIM, EMERAS, LATE). Было продемонстрировано, что применение ТЛТ в первые сутки заболевания дало отрицательный результат: среди лечившихся тромболитическими препаратами умерло на 5 пациентов больше, чем в группе, не получавшей ТЛТ. Однако в дальнейшем, к 35 суткам, летальность в контрольной группе составила 11,5% против 9,6% в группе, получавшей ТЛТ.

В нашем исследовании анализ структуры летальности в группах показал, что наиболее частой причиной смерти пациентов, не получивших ТЛТ, была ОСН (таб. 3). Ее доля составила 59,4% среди всех летальных исходов. НРС был диагностирован у 18,8% от общего числа умерших.

Таблица 3. Структура летальности по результатам клинико-патологоанатомического анализа

Причина	Без ТЛТ (n=32)	ТЛТ (n=35)	Р
Острая сердечная недостаточность (n)	19 (59,4%)	13 (37,2%)	0,089
Наружный разрыв сердца, гемотампонада (n)	6 (18,8%)	16 (45,7%)	0,022
Другие причины,* в т.ч. геморрагии (n)	7 (21,9%)	6 (17,1%)	0,760
	0	2 (5,7%)	0,493

*Примечание к таб. 3. В группе, не получавшей ТЛТ, в 6 случаях летальный исход наступил на фоне непрерывно рецидивирующей фибрилляции желудочков (ФЖ) и в одном случае - вследствие массивной тромбоэмболии в систему легочной артерии на фоне флеботромбоза бедренной вены.

Таким образом, складывается определенная структура летальности среди пациентов, не получавших ТЛТ: на первом месте ОСН, более чем в два раза превышающая смертность как от первичной ФЖ, так и от НРС. Подобная структура летальности характерна для дотромболитической эры.

При анализе структуры летальности в группе, получившей ТЛТ, прежде всего, обращает на себя внимание статистически достоверное преобладание количества случаев НРС (45,7%). Этот показатель выводит НРС на первое место среди всех причин летальных исходов, зафиксированных в процессе нашего исследования. Таким образом, анализ полученных данных, позволяет утверждать, что ТЛТ не только увеличивает количество НРС, но и ускоряет появление этого грозного осложнения ИМПST.

В нашем исследовании проводилось изучение связи наступления реперфузии миокарда с развитием НРС. Этот вопрос представляется практически важным, поскольку имеющиеся литературные данные не дают на него однозначного ответа. Полученные данные указывают на то, что успех реперфузии не предопределяет наступление НРС. Этот вывод следует из анализа результатов исследования и свидетельствует, что было достигнуто практически одинаковое количество реперфузий как в группе с исходом в НРС, так и без него (65,0% против 65,8%, р=0,90). Одномерный анализ показал, что ОШ развития НРС при состоявшейся РП меньше единицы при ДИ [0,602; 1,539] (таб. 4).

Таблица 4. Частота развития наружных разрывов сердца в зависимости от эффективности проведенной ТЛТ

Группа	Наружный разрыв сердца	Размер группы
	Развился	Не развился
Реперфузия состоялась	63	231	294
Реперфузия не состоялась	34	120	154
Всего	97	351	448
Показатель	Значение	95% доверительный интервал
Точный критерий Фишера	0,904
Отношение шансов (ОШ)	0,963	0,602	1,539
Диагностическая чувствительность (ДЧ)	0,649	0,563	0,729
Диагностическая специфичность (ДС)	0,342	0,318	0,364

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии значимой связи между успехом ТЛТ и развитием НРС. Таким образом, восстановление кровотока по ИСКА не оказывает прямого влияния на частоту встречаемости НРС и не является неоспоримым фактором риска развития этого осложнения ИМПST при проведении ТЛТ.

В данном контексте несомненный интерес представляет изучение связи между НРС и временем от дебюта ИМПST до начала ТЛТ (ВОДЗ). В зависимости от ВОДЗ весь изучаемый контингент пациентов был разделен на три группы (0-3 часа, 3-6 часов и 6-10 часов соответственно).

По нашим данным, относительная частота возникновения НРС при ВОДЗ 0-3 часа составила 1,79%. При увеличении исследуемого показателя до 3-6 часов развитие НРС отмечалось в 6,16% случаев и почти достигло уровня статистической значимости (р=0,05), а при увеличении ВОДЗ до 6-10 часов - 17,74% (р<0,001).

Таблица 5. Частота НРС в зависимости от времени начала ТЛТ (n=1250)

№ подруппы	Время от дебюта заболевания до начала проведения ТЛТ (часы)	НРС развился (n)	НРС не развился (n)	Относительная частота возникновения НРС (%)
1	0-3	2	110	1,79
2	3-6	57	868	6,16*
3	6-10	38	175	17,84** #

*р_1-2=0,05, **р_2-3<0,001, ^#р_1-3<0,001

Таким образом, с увеличением времени от дебюта ИМПST до начала проведения ТЛТ возрастает частота возникновения разрывов сердца. Так, количество НРС при проведении ТЛТ спустя 6 и более часов от начала симптоматики ИМПST возросло почти в 10 раз по сравнению с временным промежутком 0-3 часа.

Оценка взаимосвязи ВОДЗ и НРС методом одномерного анализа показала, что шанс развития НРС при проведении ТЛТ спустя 3 и более часа от дебюта заболевания в 5 раз выше шанса НРС при ТЛТ, проведенной в срок до 3 часов (ДИ [1,340; 18,697], р=0,009). При проведении ТЛТ спустя 6 и более часов от дебюта заболевания в 3,6 раза больше шансов развития НРС, чем при ТЛТ, предпринятой в более ранние сроки (ДИ [2,328; 5,567], р=0,001).

Таким образом, ВОДЗ более 3 часов является фактором риска развития НРС у пациентов, получивших ТЛТ, и демонстрирует следующую закономерность: чем больше прошло времени от начала клинической симптоматики ИМПST до начала ТЛТ, тем выше риск развития НРС у данного контингента больных. Наши данные, подтверждая концепцию «золотого часа» для ТЛТ, также демонстрируют возможность профилактики НРС за счет максимально раннего проведения тромболизиса.

Для выявления взаимосвязи НРС и ТЛТ были изучены клинико-патологоанатомические эпикризы во всех случаях летальных исходов. В нашем исследовании у всех умерших пациентов с достигнутой реперфузией, выявленной прижизненно на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных, на вскрытии подтвержден факт восстановления антеградного кровотока по ИСКА. При микроскопическом исследовании обращали на себя внимание следующие закономерности (рис. 1-4):

- имбибиция кровью стромы миокарда в зоне инфаркта, появившаяся в первые сутки ИМПST. Выявлялось пропитывание формирующегося очага некроза эритроцитами и образование очагов миоцитолиза.

- в большинстве кардиомиоцитов инфарктной зоны выявлены выраженные контрактурные повреждения; в центральных участках зоны инфаркта среди контрактурных повреждений отмечались островки «живых» кардиомиоцитов, которые располагались вокруг сосудов;

- обращало на себя внимание большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, выявляемых в центральных участках инфаркта, появление макрофагов и лимфоцитов, также располагавшихся центрально среди некротизированных кардиомиоцитов.

Таким образом, реперфузия приводит к возникновению реактивных изменений в ранние сроки (в течение 1 суток). По сравнению с ИМПST без ТЛТ повышенное количество полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов объясняется восстановлением антеградного кровотока с диффузным геморрагическим пропитыванием миокарда. Это в определенной степени свидетельствует о том, что процесс репарации ИМПST при наличии восстановленного кровотока протекает более ускоренными темпами, чем при ИМПST не леченном ТЛТ.



Рис. 2. Микропрепарат миокарда больного Р. Окраска гематоксилином и эозином. Х 50.

Рис. 3. Микропрепарат миокарда больной И. Окраска гематоксилином и эозином. Х 50.

Рис. 4. Микропрепарат миокарда больного Г. Окраска гематоксилином и эозином Х100.



Рис. 5. Микропрепарат миокарда больной И. Окраска гематоксилином и эозином Х50.

Клиническим подтверждением данного хода событий является ускорение электрокардиографических признаков формирования очага некроза, более раннего и массивного поступления кардиоспецифических ферментов в периферический кровоток и, вероятно, формирование ранних НРС.

Указанные изменения выявлялись во всех случаях реперфузии и принципиально отличали морфологическую картину от таковой при типичном ишемическом инфаркте миокарда.

Не у всех пациентов, получивших ТЛТ, состоялась реперфузия миокарда. При патологоанатомическом исследовании в данной группе также выявлялось геморрагическое пропитывание зоны инфаркта, но менее выраженное, чем при состоявшейся реперфузии: кровоизлияния располагались по периферии зоны инфаркта и периваскулярно, при этом не встречались признаки плотной имбибиции эритроцитами зоны инфаркта (рис. 5, 6).



Рис. 6. Микропрепарат миокарда больного Е. Окраска гематоксилином и эозином Х 100.

Рис. 7. Микропрепарат миокарда больного Ц. Окраска гематоксилином и эозином Х50.

Гистологическая картина острого инфаркта миокарда, леченного ТЛТ, отражает процесс геморрагической трансформации ишемического инфаркта миокарда с образованием очагов кровоизлияний и геморрагического пропитывания инфарцированного миокарда.

Таким образом, патологоанатомические данные, наблюдавшиеся при НРС, возникшем на фоне ТЛТ, имели общие черты вне зависимости от успешности проведенного тромболизиса. Во всех случаях присутствовала картина геморрагической трансформации ишемического инфаркта миокарда, более выраженная при состоявшейся реперфузии.

Представляется важным выделить патогенетические механизмы, которые могут привести к НРС даже в условиях полного восстановления кровотока по ИСКА. Прежде всего, успешная реперфузия существенно ускоряет гибель кардиомиоцитов, уже неспособных к восстановлению. Скорость, с которой происходит этот процесс, не позволяет включиться адаптационным механизмам, и поэтому большинство НРС на фоне ТЛТ встречается именно в первые 24 часа от дебюта ИМПST. При выраженном преобладании притока над оттоком происходит избыточный выход форменных элементов в зону повреждения, приводя к геморрагическому пропитыванию стромы, кардиомиоцитов и межклеточных пространств. Происходит поступление в зону инфаркта полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, что приводит к возникновению реактивных изменений в ранние сроки инфаркта. Выработка макрофагами коллагеназ способствует дальнейшему разрушению экстрацеллюлярного матрикса.

Заслуживает внимания еще один фактор, способствующий увеличению числа НРС на фоне ТЛТ при ИМПST: непосредственное отрицательное влияние тромболитика на ишемизированный миокард. Проведен сравнительный анализ взаимосвязи НРС и использованного для проведения тромболитической терапии препарата (рис. 8).

Рис. 8. Частота развития НРС при применении СК и ТАП (n=1250)

Полученные данные свидетельствуют, что при проведении ТЛТ стрептокиназой, процент развившихся НРС составил 11,5 %. Принципиально отличались результаты ТЛТ, проведенной тканевым активатором плазминогена: относительный показатель произошедших НРС в этом случае составил 1,5% и статистически значимо отличался от показателя, полученного при использовании стрептокиназы (р<0,001). Одномерный анализ подтвердил факт зависимости частоты НРС от примененного препарата лизиса. Так, шанс развития НРС при использовании СК более чем в 8,5 раза выше шанса наступления НРС при назначении ТАП (таб. 6).

Таблица 6. Частота развития наружных разрывов сердца в зависимости от выбора препарата для ТЛТ

Группа	Наружный разрыв сердца	Размер группы
	Развился	Не развился
Стрептокиназа	90	693	783
ТАП	7	460	467
Всего	97	1153	1250
Показатель	Значение	95% доверительный интервал
Точный критерий Фишера	0,0001
Отношение шансов (ОШ)	8,534	3,990	18,246
Диагностическая чувствительность (ДЧ)	0,928	0,860	0,964
Диагностическая специфичность (ДС)	0,399	0,393	0,402

Такая закономерность, с нашей точки зрения, объясняется прямым деструктивным действием циркулирующего в кровотоке плазмина на основные структурные элементы коллагенового каркаса миокарда. В данном случае ключевую роль играют фармакокинетические и фармакодинамические особенности стрептокиназы. Применение этого препарата приводит к генерализованной плазминемии, сохраняющейся в течение нескольких часов от момента введения, что является характерной особенностью всех тромболитиков первой генерации. Массивное прямое поступление плазмина из системного кровотока в инфарцированную ткань оказывает прямое разрушающее действие на волокна коллагена, приводя к НРС.

В отличие от СК, действие ТАП, как и других тромболитических препаратов второй генерации, реализуется только на поверхности тромба и не приводит к системной плазминемии.

Таким образом, полученные данные позволяют выделить основные механизмы развития НРС:

1) Тромболитики обладают прямым повреждающим действием на инфарцированный миокард, вызывая его геморрагическую трансформацию вплоть до развития геморрагического инфаркта миокарда: происходящая под действием тромболитиков плазмин-индуцированная деструкция интерстициального коллагена в совокупности с геморрагическими изменениями инфарктной зоны резко ослабляет прочность пораженного миокарда и способствует его разрыву. Этот механизм работает вне зависимости от успеха РП и обусловлен самим фактом применения тромболитика. Степень повреждающего действия определяется особенностями фармакокинетики и фармакодинамики конкретного тромболитического препарата.

2) Реализация механизма развития НРС в большой степени зависит от целого ряда индивидуальных характеристик конкретного пациента, получающего ТЛТ, в том числе от ВОДЗ.

3) По литературным данным, состоявшаяся реперфузия сама по себе может ускорять некроз необратимо поврежденных кардиомиоцитов, что приводит к ранним разрывам миокарда. Однако, результаты нашего исследования не позволяют однозначно поддержать эту гипотезу.

Обобщая собственные и литературные данные, мы полагаем, что введение тромболитических препаратов является самостоятельным фактором возникновения геморрагической трансформации ишемического инфаркта миокарда за счет выраженного прямого действия тромболитика. Более выраженная геморрагическая трансформация зоны инфаркта на фоне состоявшейся реперфузии связана с несоответствием восстановленного притока блокированному оттоку крови из зоны инфаркта.

Важной практической задачей нам представляется выявление совокупности предикторов наступления НРС.

Сравнительный анализ демографических показателей обеих групп показал, что пациенты в группе с НРС оказались в среднем на 11 лет старше, чем в группе без НРС, их средний возраст составил 70,9±7,3 лет против 59,9±8,6 лет, соответственно. Различия достигли уровня статистической значимости (р=0,001). При оценке зависимости развития НРС от возраста больного нами выявлено, что у больных старше 70 лет шанс развития данного летального осложнения в 5 раз выше, чем у более молодых, при 95% ДИ в пределах от 3,029 до 8,536, р<0,001. Таким образом, возраст больного более 70 лет может расцениваться как предиктор НРС при проведении ТЛТ. Данный факт представляется важным в связи с увеличением популяции пожилых людей в мире.

Сравнительный анализ продемонстрировал статистически значимое преобладание пациентов женского пола в группе с НРС (р=0,001). ОШ развития НРС в зависимости от пола пациента демонстрирует более чем 4-кратный рост опасности НРС при проведении ТЛТ у женщин (95% ДИ [2,570; 6,856], р<0,001. Таким образом, анализ демографических показателей свидетельствует, что наиболее вероятным кандидатом в группу с исходом в НРС является женщина в возрасте около 70 лет, получившая ТЛТ по поводу ИМПST.

Нами анализировались следующие анамнестические данные больных: первый в жизни пациента инфаркт миокарда, наличие сахарного диабета и гипертонической болезни.

Разрывы сердца чаще возникали у больных с первым в жизни ИМПST - 79,4% в группе с НРС против 47,9% в группе с другими исходами (р<0,001). Изучение ОШ продемонстрировало, что вероятность возникновения НРС в результате первого в жизни больного ИМПST примерно в 4,2 раза выше, чем при повторном инфаркте миокарда (95% ДИ [2,467; 7,124], р=0,001). Такая закономерность представляется вполне обоснованной, поскольку многочисленные морфологические исследования указывают, что причиной высокой частоты разрывов сердца при данном виде ИМПST является отсутствие сформированного коллатерального кровоснабжения миокарда. В отличие от больных с длительным стажем ИБС, у которых имеет место так называемое прекондиционирование миокарда, развитие ИМПST «на неподготовленном» к ишемии миокарде существенно повышает риск развития НРС и способствует выраженной инфарктной экспансии в отсутствии компенсаторных механизмов. Таким образом, первый инфаркт миокарда является патогенетически обоснованным предиктором НРС у пациентов, получивших ТЛТ.

Наличие сахарного диабета представлялось нам важным анамнестическим признаком для прогнозирования НРС, учитывая негативную роль данного фонового заболевания в патогенезе ИБС, ее обострений и осложнений. Однако анализ полученных данных показал, что в группе ИМПST с исходом в НРС частота встречаемости сахарного диабета составила 36,1%, в то время, как в группе без НРС - 27,6%, различия не достигли уровня статистической значимости (р=0,13). Таким образом, вероятность развития НРС не зависит от наличия или отсутствия сахарного диабета как фонового заболевания (ОШ=1,478; 95% ДИ [0,921; 2,374], р=0,131). По-видимому, характерные изменения коронарного русла и миокарда, отвечающие дефиниции «диабетического сердца», способствуют в большей степени быстрому развитию прогрессирующей ОСН, чем возникновению НРС.

Следующим важным анамнестическим признаком, оценивавшемся в нашем исследовании, явилась гипертоническая болезнь. Нам представляется принципиальным разделение понятий гипертонической болезни в анамнезе в качестве фонового заболевания и артериальной гипертензии - симптома, сопровождающего течение острого периода ИМПST. В данном разделе мы рассматривали именно наличие гипертонической болезни как фонового заболевания. Полученные данные демонстрируют, что при сборе анамнеза при поступлении больного, достоверно факт наличия заболевания выявить удалось лишь у 37% пациентов, страдавших гипертонической болезнью. Эти пациенты имели на руках выписки о предыдущих госпитализациях с указанием на гипертоническую болезнь или могли четко изложить анамнез. Поэтому для оценки связи развития НРС с гипертонической болезнью в анамнезе использовались Эхо-КГ показатели, верифицирующие наличие гипертрофии левого желудочка (таб. 7).

Таблица 7. Значения показателей толщины стенок и массы миокарда ЛЖ у больных анализируемых групп (M±SD)

Показатели	Группа с НРС (n=86)	Группа без НРС (n=348)
ТЗС, мм	10,9±1,1	11,9±1,2*
ТМЖП, мм	11,1±0,8	12,1±1,2*
ММЛЖ, г	237,7±19,1	266,7±18,3*
ИММЛЖ, г/м2	111,5±10,6	123,1±9,9*

*р<0,01 различия между группами

Было установлено, что для больных с ИМПST с исходом в НРС характерны небольшие средние значения ММЛЖ, ТЗС и ТМЖП, составившие 237,7±19,1 г, 10,9±1,1 мм и 11,1±0,8 мм, соответственно. Группа больных без исхода в НРС характеризовалась статистически достоверно бульшими величинами изучаемых показателей. Среднее значение ИММЛЖ в группе без НРС оказалось на 10,4% больше аналогичного показателя в группе с исходом в НРС. Несмотря на это, относительная частота встречаемости небольшой массы миокарда в группе с НРС статистически значимо не отличалась от частоты встречаемости данного показателя в группе без НРС в исходе ИМПST и составила 33,7% и 33,3%, соответственно (р=0,944). Таким образом, убедительных данных о взаимосвязи гипертонической болезни в анамнезе с наступлением НРС в ходе ИМПST нам получить не удалось. Вместе с тем, имеются литературные данные, указывающие на снижение риска НРС при сформированной гипертонической болезни (Б.И. Гороховский, 2001).

Нами были выделены клинические особенности течения предразрывного периода у больных ИМПST. При динамическом наблюдении учитывались: наличие нестабильной стенокардии, предшествовавшей ИМПST, продолжительность и тяжесть ангинозного приступа, частота сердечных сокращений, нарушения ритма и проводимости сердца, а также некоторые особенности клинического течения заболевания (рис. 9).

Рис. 9. Частота встречаемости клинических признаков, харак...