Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК: 616.314-089.28/29

Комплексная реабилитация пациентов с частичным отсутствием зубов, направленная на профилактику прогрессирующей атрофии тканей протезного ложа

14.00.21 Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Рыжова Ирина Петровна

Москва-2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ Доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

Заслуженный врач РФ Доктор медицинских наук, профессор Абакаров Садула Ибрагимович

Заслуженный врач РФ Доктор медицинских наук, профессор Гветадзе Рамаз Шалвович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится "___"_____________2008г. в_____часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.03. при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава» по адресу: 127206 г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Зоткина М.А.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении основных стоматологических заболеваний, высокая распространенность и интенсивность приводят к значительной потере зубов. Утрата зубов широко распространена практически во всех регионах страны и вопрос функциональной реабилитации пациентов еще долго будет актуален (Цимбалистов А.В., 2000; Лебеденко И.Ю., 2002; Каливраджиян Э.С., 2005; Ибрагимов Т.И., 2006).

В современной стоматологии существуют разные подходы к лечению частичной потери зубов. Одним из прогрессивных методов можно назвать дентальную имплантологию (Миргазизов М.З., 1998; Лосев Ф.Ф., 2000; Олесова В.Н., 2003; Ogilvie A., 1989; Ottria L., 2005). Важным условием для проведения успешной имплантации и последующего протезирования является сохранение достаточного объема костной ткани в месте предполагаемой операции, что в практике достаточно часто отсутствует, и вызывает необходимость проведения дополнительных, серьезных хирургических вмешательств. Доказано, что самая интенсивная потеря костной ткани и дальнейшая атрофия от бездействия, происходит сразу после удаления зуба, далее примерно 0.1 мм в год. В течение 3 лет, потеря высоты и объема костной ткани челюстей может составлять до 40 60 % (Галиева Э.И., 1997; Семенюк В.М., 2000) Помимо этого, надо признать, что в практической работе отсутствует должная приемственность в работе хирургов и ортопедов стоматологов. Достаточно часто, на фоне предшествующей патологии, несмотря, на качественно проведенное оперативное вмешательство на челюстях и адекватную лекарственную терапию, результаты лечения пациентов остаются неудовлетворительными в плане незавершенности или длительности процессов репаративной регенерации, развития ранних или поздних осложнений. Что, в конечном итоге, влияет на сроки протезирования и качество восстановления функциональной и эстетической полноценности зубных рядов, функций жевания и речи (Лысенок Л.Н., 2001; Трезубов В.Н., Щербаков А.С., 2002 Богатов А.И., 2003; Воложин А.И., 2004). С учетом нерешенности проблемы представляется актуальным поиск путей оптимизации профилактики атрофических процессов челюстей после оперативных вмешательств на челюстях.

Восстановление частичного отсутствия зубов съемными конструкциями зубных протезов, является достаточно распространенной помощью во всем спектре ортопедического лечения, и составляет, особенно у лиц старше 40 лет до 40,2 %, (Жулев Е.Н., 2000; Брагин Е.А., 2002; Марков Б.П., 2003; Арутюнов С.Д., 2005). Качество ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов съемными протезами определяется рядом факторов, среди них изначально имеет значение анатомо-топографические особенности протезного ложа. Немаловажная роль отводится системе фиксации зубного протеза, обеспечивающей эстетику и стабилизацию съемной ортопедической конструкции. Такие элементы как, удерживающие или опорно-удерживающие кламмера, эстетически и функционально несовершенны, часто подвержены поломкам (Олесова В.Н., 2000; Данилина Т.Ф., 2000; Щербаков А.С., 2001; Ряховский А.Н., 2005). Применение замковых креплений далеко не однозначно в связи со сложным механизмом распределения жевательной нагрузки на зубы, слизистую оболочку и костную ткань протезного ложа (Жулев Е.Н., 1995; Аболмасов Н.Г., 2002; Трезубов В.Н., 2002). Эффективность ортопедического лечения во многом определяется и свойствами базисных материалов, применяемых при изготовлении съемных зубных протезов (Брагин Е.А., 2003; Лебеденко И.Ю., 2004; Жолудев С.Е., 2005; Schneider R., 1992).

В тоже время, все возрастающие, требования пациентов к эстетическому виду протезов, способствуют появлению новых материалов и технологий (Жолудев С.Е., 2000; Каливраджиян Э.С., 2003; Огородников М.Ю., 2004; Трегубов И.Д., 2007; Battistelli R., 1992; Massironi D., 1997). Появление технологии инжекторного термического литья и ряда групп безакриловых термопластических полимеров, выгодно отличаются по своим свойствам от акриловых полимеров, так долго не имеющих себе замены. Материалы, не содержащие мономера, обладающие эластичными свойствами, вызывают интерес и надежды специалистов в плане улучшения качественных показателей съемных протезов, но до настоящего времени, мало изучены. Нерешенность многих вопросов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов съемными конструкциями зубных протезов показывает, что эта сложная проблема далека от окончательного разрешения.

Исходя из вышеизложенного, возникла необходимость сформулировать гипотезу.

Гипотеза. Приступая к проведению исследования, мы исходили из следующих предположений:

Анатомо-топографические особенности протезного ложа изначально влияют на качество ортопедического лечения съемными протезами. Метаболизм в костной ткани неразрывно связан с механическими нагрузками, которые стимулируют костеобразование. Повышенная функциональная нагрузка, как и полное ее отсутствие на ткани протезного ложа способствуют развитию атрофических процессов.

Анализ возможных причин и факторов, приводящих к атрофическим процессам в тканях протезного ложа, и как неизбежность, ухудшению условий для протезирования съемными протезами, должен быть принят в основу концепции междисциплинарного подхода и формирования алгоритма совместных действий стоматологов, направленных на конечный результатмаксимальное сохранение тканей протезного ложа для долговременного и оптимального функционирования под базисами съемных конструкции.

С момента возникновения дефекта в челюстных костях, запускаются противоположнодействующие, атрофические и регенеративные процессы. Следовательно, в таком случае, возможно, будет целесообразно оказать комплексное и целенаправленное воздействие на физиологический процесс восстановления, а именно: усилить возможность такого мощного фактора как собственная плазма крови пациента, стимулирующая естественные процессы регенерации всех клеток раневой поверхности, дополнительным положительным воздействием механического поверхностного раздражения двухслойным базисом съемного протеза;

Разработка и появление технологий и новых базисных материалов с эластическими свойствами, создают предпосылки к улучшению качества ортопедической помощи больным данной категории;

Применяя комплексный подход, с использованием современных материалов и возможностей влияния на регенеративные процессы в тканях организма человека, добиваясь максимальной простоты каждого вмешательства, гарантированной предсказуемости результата, возможно ожидать повышения адаптационных и функциональных способностей тканей протезного ложа под воздействием съемных протезов на долгосрочную перспективу. жевательный аутоплазма регенерация протезный

Таким образом, все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи данного исследования.

Цель- разработка комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление утраченных функций в период раннего протезирования и сохранение функциональных возможностей тканей протезного ложа на более отдаленные сроки.

Задачи

1. Изучить влияние жевательной нагрузки под базисами временных конструкций и аутоплазмы богатой тромбоцитами и фибрином, используемой в ходе хирургических вмешательств, на процесс репаративной регенерации и формирование тканей протезного ложа.

2. Усовершенствовать диагностику, клинико-лабораторные этапы и методики изготовления съемных конструкций зубных протезов при лечении больных с частичным отсутствием зубов.

3. Оценить влияние съемных конструкций зубных протезов из термопластических литьевых безакриловых полимеров на ткани протезного ложа в сравнении с традиционными конструкционными материалами.

4. Изучить эффективность ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов съемными конструкциями зубных протезов, как известными, так и разработанными методами.

5. Разработать комплекс лечебно-профилактических реабилитационных мероприятий на этапах ортопедического лечения съемными конструкциями зубных протезов.

6. Разработать алгоритм и рекомендации для практического применения предлагаемых методик реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов.

Научная новизна:

1. Впервые, изучено влияние функциональной нагрузки на область постоперационной раны с применением аутоплазмы, с целью профилактики прогрессирующей атрофии тканей протезного ложа.

2. Доказана высокая эффективность сочетания раннего протезирования съемными протезами с двухслойным базисом и оптимизации репаративной регенерации постоперационной раны аутоплазмой, обеспечивающие максимальное сохранение тканей протезного ложа в условиях продолжительного функционирования под базисами съемных конструкций зубных протезов.

3. Научно обоснована методика применения временных протезов с двухслойным базисом, оказывающих комбинированное воздействие на слизистую оболочку и костные структуры протезного ложа, выражающиеся в защитном, стимулирующем и формирующем эффекте.

4. Выявлена зависимость интенсивности атрофических процессов и функциональной эффективности тканей протезного ложа от физико-механических свойств конструкционных материалов.

5. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий восстановить в функциональном и эстетическом плане полноценность зубных рядов, сократить сроки реабилитации пациента и максимально повысить резервные адаптационно-компенсаторные возможности тканей протезного ложа для протезирования съемными конструкциями зубных протезов, как в ранние, так и отдаленные сроки.

6. Предложен алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение тканей протезного ложа, и повышение качества ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов.

Практическая значимость работы.

Определены критерии, условия и эффективность методик подготовительного этапа лечения, влияющих на сохранение тканей протезного ложа при лечении пациентов съемными конструкциями зубных протезов.

Предложен и апробирован комплекс лечебно-профилактических мероприятий, заключающийся в комбинированном воздействии на ткани протезного ложа в области постоперационной раны. Внутренняя стимуляция регенеративных процессов в ране осуществлялась аутоплазмой в сочетании с ранним протезированием и поверхностным воздействием на данную область двухслойным базисом временного протеза, оказывающего механическое, защитное и формирующее влияние.

Разработана, апробирована и внедрена в практику методика преформирования гипсовой модели и изготовления на ней мягкого слоя базиса временного протеза.

Разработаны клинические показания к применению и лабораторные методики изготовления из термопластических полимеров:

временного съемного протеза и индивидуальной ложки, позволяющей получить функциональный оттиск с дифференцированным давлением на слизистую оболочку технологией вакуумного формования;

-съемных протезов с использованием комбинации традиционных и безакриловых материалов технологией литьевого термического прессования, позволяющих добиться хорошей фиксации и стабилизации съемной конструкции, высоких эстетических показателей и снижение себестоимости зубного протеза;

Разработан способ рентгенологической диагностики, позволяющий объективно оценить интенсивность атрофических процессов в тканях протезного ложа, в результате воздействия базисов съемных конструкций зубных протезов, в отдаленные сроки наблюдения, дать оценку толщине слизистой оболочки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Раннее протезирование и влияние жевательной нагрузки, на область постоперационной раны с применением аутоплазмы достоверно ускоряют процесс заживления раны, костеобразование и формирование тканей протезного ложа в области дефекта.

2. Клиническое применение съемных протезов, изготовленных из безакриловых термопластических полимеров, обладающих эластическими свойствами, достоверно оказывают щадящее влияние на костную основу протезного ложа.

3. Комплекс реабилитационных мероприятий на подготовительном этапе к протезированию съемными конструкциями с целью профилактики прогрессирующей атрофии тканей протезного ложа.

4. Алгоритм действий для выбора плана лечения пациентов с частичным отсутствием зубов и повышения эффективности ортопедического лечения с помощью съемных конструкций зубных протезов.

Апробация работы и внедрение результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

· на заседании проблемной комиссии по стоматологии (г. Воронеж, 2004г);

· юбилейных научных конференциях КГМУ (Курск, 2003-2007);

· областных и региональных научно-практических конференциях " Актуальные вопросы ортопедической стоматологии" (Железногорск, 2005г; Орел 2006г Курск, 2007г.,);

· межкафедральных конференциях (КГМУ, 2004-2007г.);

· на итоговом заседании цикла повышения квалификации заведующих кафедрами ортопедической стоматологии ВУЗов РФ в рамках ФПКС МГМСУ (2007г.);

· на 2-ой Всероссийской конференции по стоматологии (Самара, 2007г.);

· на заседании центральной проблемной комиссии по ортопедической стоматологии (г. Москва, 2008г);

· на совместном заседании сотрудников проблемной комиссии «Стоматология и отоларингология» и профильных кафедр Курского государственного медицинского университета и Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, 2008г.

Разработанные способы диагностики и ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов внедрены в клиническую практику стоматологических поликлиник Курской области, г.Воронежа, г.Орла. Материалы диссертационной работы используются в учебной и лечебной деятельности кафедр ортопедической стоматологии КГМУ г.Курска, ВГМА им. Н.Н.Бурденко г.Воронежа, СГМУ г.Ставрополя, ВолГМУ г.Волгограда, СамГМУ г.Самары.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа: в том числе 7 в научных изданиях, выпускаемых в Российской федерации и рекомендованных ВАКом, 14 в изданиях центральной печати, 20 в местной печати; 2 учебно-методических пособия по ортопедической стоматологии для студентов медицинских вузов, рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2 методических рекомендации для студентов, интернов, и стоматологов практического здравоохранения, получено 5 патентов, 3 положительных решения на выдачу патентов, 15 удостоверений на рационализаторские предложения.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР КГМУ, в рамках отраслевой федеральной программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний грудной и брюшной полостей, сосудов, эндокринных органов, трансплантации органов и тканей с использованием сберегающих и высоких технологий».

Номер государственной регистрации 0120.0412613, УДК: 616.314-089.28/29

Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 268 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 84 рисунками. Указатель литературы содержит 296 источников, в том числе 140 работ отечественных и 156 зарубежных авторов.

Выражаю искреннюю благодарность моему учителю, научному консультанту, профессору, д.м.н. Эдварду Саркисовичу Каливраджияну, сотрудникам ОКБ г.Курска, профессору, д.м.н. И.С.Пискунову, к.м.н. А,П.Будаеву, заведующему кафедрой микробиологии КГМУ, профессору, д.м.н. П.В.Калуцкому за оказанную помощь в выполнении данной работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Проводя анализ литературных источников отечественных и зарубежных авторов можно сделать вывод: атрофия костной ткани челюстей - процесс многофакторный и имеет полиэтиологичный характер. Наиболее распространенными факторами являются травматичное удаление зубов и несвоевременное протезирование. Анализ показал слабые стороны иммедиат-протезирования. Подтвердил фактор влияния физико-механических свойств протезных материалов на интенсивность атрофических процессов тканей протезного ложа. В результате анализа опыта собственной практической работы и наблюдений выявляется проблемность сохранения тканей протезного ложа под влиянием съемных конструкций, недостаточная эффективность традиционных подходов в лечении больных с частичным отсутствием зубов съемными конструкциями и необходимость междисциплинарного комплексного подхода в лечении данной категории больных.

В связи с этим, для решения поставленных задач и достижения цели исследования, были взяты результаты обследования и лечения 326 пациентов, в возрасте 40-50 лет, без выраженных хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта и тяжёлой соматической патологии, обратившихся за стоматологической помощью. Пациенты, нуждающиеся в ортопедическом лечении с помощью съемных конструкций зубных протезов и предварительной санации полости рта, в том числе хирургических вмешательствах были разделены на 4 группы.

Контрольную группу составили пациенты, которым после хирургических санационных вмешательств, заживление лунок происходило самостоятельно, под кровяным сгустком, без каких-либо дополнительных мероприятий. В дальнейшем, по мере заживления постэкстракционного дефекта, под рентгенологическим контролем, проводилось отсроченное ортопедическое лечение съемными конструкциями зубных протезов.

Пациентам второй группы, после хирургической санации, на следующие сутки, проводили раннее протезирование с помощью наложения временных съемных протезов с двухслойным базисом. По мере образования, минерализации и формирования рельефа костной ткани, контролируемой рентгенологическим способом, производили замену временного съемного протеза на постоянную съемную конструкцию.

В третьей группе, на этапе хирургической подготовки полости рта к протезированию, в качестве фактора стимулирующего процессы восстановления тканей протезного ложа применяли аутогенную плазму, обогащенную тромбоцитами и белками фибриновой группы. В дальнейшем, по аналогии с первой контрольной группой, по мере заживления постэкстракционного дефекта проводилось отсроченное ортопедическое лечение съемными конструкциями зубных протезов.

Пациентам четвертой группы, подготовительный этап лечения проводился по предложенной методике, направленной на профилактику атрофических процессов в тканях протезного ложа (решение о выдаче патента на изобретение № 2006123990 от 4.07.2006). Методика заключается в проведении раннего протезирования временными съемными протезами с двухслойным базисом, оказывающих функциональную, раздражающую нагрузку на аутоплазму, внесенную в постоперационную рану и стимулирующую процессы регенерации в области дефекта.

Таким образом, лечение больных складывалось из последовательных этапов: санации полости рта, предварительной подготовки тканей протезного ложа и этапа протезирования съемными конструкциями зубных протезов. Пациенты исследуемых групп, перед ортопедическим лечением постоянными съемными конструкциями зубных протезов, получили разный объем подготовительных лечебно-профилактических мероприятий, данные которых представлены в таблице 1.

Таблица 1. Методики подготовительного этапа лечения и численность исследуемых групп

Исследуемая группа	Характеристика группы	Численность группы
	Способ хирургической санации полости рта	Вид протезирования	абс. ч.	%
I группа	Удаление зубов	Отдаленное протезирование	40	12,3
II группа	Удаление зубов	Раннее протезирование двухслойными съемными протезами	127	41,3
III группа	Удаление зубов и использование аутоплазмы крови	Отдаленное протезирование	42	12,9
1V группа	Удаление зубов и использование аутоплазмы крови	Раннее протезирование двухслойными съемными протезами	117	38,1
Всего:		326	100

Динамическое наблюдение осуществлялось в течение двух лет после наложения постоянной съемной ортопедической конструкции. Для достижения репрезентативности исследовательской выборки, определяющей достоверность и эффективность исследования, для углубленных клинических, лабораторных и функциональных исследований были отобраны пациенты с дефектами зубного ряда, протяженностью не более трех зубов в боковом отделе и не более четырех зубов в переднем отделе зубного ряда, и имеющие антагонисты в виде естественных зубов, или зубов, восстановленных несъемными ортопедическими конструкциями. Для характеристики дефектов зубного ряда использовали классификацию Кеннеди. Распределение пациентов по полу и виду дефектов зубного ряда представлено в таб.2

Таблица 2. Распределение больных по полу и виду дефектов зубного ряда

	Двух Сторонние	Одно сторонние	Включенные в боковых отделах	Включенные переднего отдела	Всего
М	33	17	89	24	163
Ж	29	21	94	19	163
Всего	62	38	183	43	326

В процессе обследования и ортопедического лечения 326 пациентов было изготовлено 244 временных съемных конструкций и 326 постоянных съемных конструкций зубных протезов, из них 127 протезов из акриловых полимеров, 101 протез из безакриловых литьевых термопластических полимеров, 98 бюгельных протезов из традиционных материалов. Всего было проанализировано 326 анкет, 573 результата площадей зон воспаления слизистой оболочки постоперационной области, 72 изображения компьютерных томограмм, 397 радиовизиограмм, 135 ортопантомограмм и изучено 757 диагностических гипсовых моделей, проанализировано 793 пленки электромиографии. Систематизировано более 90 фотографий, схем и рисунков.

Для решения поставленных задач нами были использованы экспериментальные, клинические, лабораторные и статистические методы исследования.

В организме человека, как и в любой живой биологической системе в результате воздействия повреждающего фактора активизируются противоположно-направленные процессы. Это атрофические и регенеративные процессы. В результате «санационных» хирургических вмешательств, в силу появления самого дефекта зубного ряда, возникает нарушение этого баланса. По нашему мнению, именно на данном этапе, уже необходимо проведение профилактических мероприятий, направленных в противовес атрофическим процессам.

Поэтому, с целью стимуляции естественных процессов восстановления тканей в постоперационной области, была выбрана аутоплазма, которая достаточно безопасна с точки зрения переноса инфекционных заболеваний, а после центрифугирования содержит большое количество тромбоцитов, содержащих факторы роста, обладающих инициирующим воздействием на все виды клеток. Как известно, в норме концентрация тромбоцитов в крови колеблется в диапазоне 150 350 тыс/мкл. Согласно данным F. Adda, J. Choukroun, 2000, стимулирующий эффект аутоплазмы проявляется, если концентрация тромбоцитов в ней достигает до 1.000.000/мкл.

В связи с тем, что в настоящее время известно несколько способов получения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, экспериментальное исследование проводилось с целью определения оптимальной методики и изучения качественного и количественного состава центрифугированной крови для выделения наиболее обогащённой тромбоцитами части аутоплазмы. Методику морфологических исследований проводили на кафедре патологической анатомии КГМУ совместно с заведующим кафедрой доцентом, В.Т.Дудка, которому приносим искреннюю благодарность. Для получения обогащённой тромбоцитами и фибрином аутоплазмы использовали метод, предложенный F. Adda, с соавт., 2000г.

Из доступных источников, данных по изучению в динамике процессов атрофии тканей протезного ложа, стимулированных ранее аутоплазмой, под воздействием базиса съемного протеза, мы не обнаружили. В связи с этим, была разработана и апробирована методика комплексных мероприятий, направленных на сохранение подлежащих тканей.

Для повышения функционального резерва подлежащих тканей кроме стимуляции «внутренних клеточных» возможностей, предлагается дополнительно повлиять дозированной жевательной нагрузкой на поверхность постоперационной раны с аутоплазмой, т.к. жевательная нагрузка сама по себе необходима, для поддержания состояния челюстной кости на уровне функционального оптимума. Создать эффект жевательной нагрузки в области дефекта зубного ряда, возможно только с помощью временного съемного протеза. Помимо этого, с помощью данной конструкции представляется возможность сформировать целесообразный сглаженный рельеф тканей протезного ложа для последующего равномерного восприятия жевательного давления под уже постоянной конструкцией. Эту задачу мы предлагаем решить ранним протезированием, с использованием временных съемных протезов с мягким слоем базиса, которые будут выполнять одновременно: защитную, стимулирующую и формирующую функцию.

Как известно, технология временной съемной конструкции может быть различная. Но традиционные методы с использованием акриловых полимеров является многоэтапным, достаточно длительным и трудоемким процессом. Поэтому,для клинических случаев с включенными, небольшой протяженности, дефектами зубного ряда, были разработаны способы изготовления временного съемного протеза с помощью термопластических пластин и современной технологии вакуумного термоформования (Положительное решение на выдачу патента от 4.07.2006, рац. предложения №1667-05 от 17.09.2005г; №1701-06 от 23.04.2006г.).

Особенностью и функциональной ценностью временной съемной конструкции является наличие эластичного слоя базиса протеза, оказывающего мягкий раздражающий эффект для формирования предсказуемого рельефа тканей в области дефекта. Для этих целей, использовали эластичный полимер «Coe-Soft» GC (Япония). Который хорошо соединяется как с термопластическим, так и акриловым полимерами, сохраняет эластичность в течение полугода, при необходимости легко корректируется. Но для получения желаемого рельефа необходимо иметь основу. Поэтому, для формирования предсказуемого рельефа протезного ложа была предложена методика преформирования рабочей модели, которая заключалась в создании на гипсовой модели, того оптимального и желаемого рельефа биологических тканей, путем воскового моделирования в области дефекта.

Дальнейшее изготовление мягкого слоя базиса уже проводили лабораторно, в артикуляторе, на преформированной модели (рац. предложение № 1667-05). После изготовления протез обрабатывали, подвергали стерилизационной обработке и накладывали на протезное ложе.

Таким образом, был разработан и апробирован комплекс лечебно-профилактических мероприятий, который заключается в комбинированном воздействии на ткани протезного ложа в области постоперационной раны. Внутреннее воздействие осуществлялось посредством элементов аутоплазмы, внесенной в рану в ходе хирургических вмешательств и способствующей оптимизации естественных процессов регенерации всех клеток раневой поверхности. С целью усиления «внутренней» регенерации, за счет поверхностного механического, массирующего, а также защитного влияния от воздействия травмирующих факторов в полости рта, проводили раннее протезирование с использованием временных протезов, наложенных на следующие сутки после оперативных вмешательств, на момент окончательного гемостаза, с изготовленным мягким слоем базиса на преформированной гипсовой модели.

Этапы проведения данной методики имели следующую последовательность:

· осмотр и обследование пациента с определением показаний к удалению зубов. Снятие рабочих оттисков;

· подготовка моделей. Определение центральной окклюзии;

· лабораторное изготовление временного съемного протеза;

· получение аутоплазмы и использование ее в ходе оперативного вмешательства;

· на следующие сутки после оперативного вмешательства, снятие оттиска. Получение модели. Преформирование гипсовой модели. Лабораторное изготовление мягкого слоя базиса временного протеза. Наложение протеза в полости рта;

· коррекция и динамическое наблюдение за репаративными процессами и формированием тканей протезного ложа.

Клинические методы исследования. Обследование больных проводили по общепринятой схеме с использованием анкетирования и клинических объективных методов исследования.

Микробиологические исследования проводили в экспериментальных и клинических условиях. В связи с изучением новых безакриловых базисных полимеров было проведено экспериментальное изучение адгезии нормальной и условно-патогенной микрофлоры к данным материалам в сравнительном аспекте с известными конструкционными материалами. Исследования адгезивной способности микрофлоры полости рта к поверхности используемых базисных материалов in vitro, проводили по методике И.Ю.Лебеденко, С.Д.Арутюнова, 2002г. Постановку эксперимента осуществляли при помощи специально подготовленных образцов (Патент на полезную модель № 66187 от 12.03.2007). Для этого использовали «Фторакс», (Украина), «Мега-F» (Германия) и литьевой безмономерный полимер «Dental-D», (Италия). Клиническую оценку адгезии и колонизации нормальной и условно-патогенной микрофлорой слизистой оболочки протезного ложа и базисов протезов изучали по методике В.Н.Царева с соавт., 2000г. Исследование проводили у 56 пациентов, до ортопедического лечения и через 1, 6, 12 месяцев пользования съемными протезами из разных базисных материалов.

Методы исследования состояния тканей протезного ложа. Динамика воспалительных состояний слизистой оболочки протезного ложа в области постоперационного дефекта изучалась модифицированной методикой Э,С.Каливраджияна, 1990г. Модификация методики заключалась в применении компьютерной обработки данных программой «Image Tool», при определении зоны воспаления слизистой оболочки, которая позволяет с точностью (m±0,01) вычислить площадь любой геометрической фигуры на плоскости (рац. предложение от 21.01.2007). Оценивая наличие зон воспаления в сроки на 3, 7, 14 и 30 сутки после фиксации временных съемных протезов на слизистой оболочке протезного ложа и изменение динамики этого показателя, судили о скорости адаптации к изготовленным протезам.

Рентгенологическое исследование проводили с целью оценки состояния костной ткани челюстей. Для первоначального осмотра и наблюдения в отдаленные сроки после протезирования постоянными конструкциями, всем пациентам проводилось ортопантомографическое исследование. Для изучения интенсивности атрофических процессов в отдаленные сроки под влиянием постоянных съемных ортопедических конструкций была предложена методика рентгенологического исследования с использованием маркеров (Патент на изобретение № 2302820 от 22.11.05.). Для данного исследования изготавливали индивидуальные шаблоны из прозрачных пластин-заготовок из термопластических материалов, технологией вакуумного термоформования, по оттискам, снятым на момент изготовления постоянной съемной конструкции. На поверхности гипсовой модели, по вершине альвеолярной кости, в интересующей области дефекта, располагали рентгеноконтрастный маркер в виде медного провода, диаметром 0,2 мм, и соответственно фиксировали его на внутренней поверхности шаблона. Изготовленный шаблон использовали через 12 и 24 месяцев пользования уже постоянной съемной конструкцией. Рентгеновский снимок проводили с шаблоном и фиксированным на слизистой оболочке вторым маркером, в интересующей области. Степень атрофии костной ткани оценивали по рентгеновскому снимку, измеряя расстояние между двумя тенями от маркеров при помощи штангенциркуля.

В ходе динамического наблюдения, для изучения изменений плотности, вновь образовавшейся костной ткани в процессе её минерализации применяли радиовизиографическое исследование с использованием функции денситометрии костной ткани челюстей компьютерной программы Imeg J. Радиовизиографические прицельные снимки выполняли в сторого идентичных условиях, в сроки на 14, 30 сутки, а также через 3 и 5 месяцев после оперативного вмешательства. Исследование компьютерной томографии проводили на базе компьютерно-томографического отделения ОКБ г. Курска (зав. отделением д.м.н., профессор И.С.Пискунов). Изучали изменения вертикальных и горизонтальных параметров у выборочно взятых, в одинаковом количестве человек из каждой исследуемой группы, сразу после хирургического вмешательства, через 3 и 5 месяцев. По полученным результатам оценивали изменения костной ткани в динамике.

Методика биометрических исследований диагностических гипсовых моделей челюстей по Э.И.Галиевой,1996г., позволяющая судить о динамике изменений, происходящих под базисами съемных протезов в альвеолярной кости. Методику модифицировали с использованием индивидуальных шаблонов, для идентичности условий исследования. Для этого снимали анатомический оттиск, отливали гипсовую модель и на ней отмечали точки исследования. Затем методом термоформования из прозрачного термопласта толщиной 0,5мм получали индивидуальный шаблон, обрезали его строго по краю цоколя контрольной модели, а соответственно контрольным точкам исследования, делали перфорационные отверстия. Высота цоколя полученного шаблона, в дальнейшем определяла высоту цоколя у всех последующих гипсовых моделей, что позволяло безошибочно определять интересующие точки на исследуемых гипсовых моделях. Исследование проводили через 6, 12 и 24 месяцев после наложения съемной конструкции.

Функциональные методы исследования. С целью достоверной и объективной информации о функциональном состоянии элементов зубочелюстной системы в режиме реального времени использована методика автоматизированной обработки движений нижней челюсти бесконтактным способом по Э.С.Каливраджияну, Е.А.Лещевой, 1997г. Дополнительно, как метод, позволяющий косвенно судить о адаптационных процессах в жевательной мускулатуре, проводилась методика электромиографии основанная на изучении биопотенциалов в собственно жевательных мышцах, по В.И.Георгиеву,1968г. Для электромиографического исследования использовался современный 4-канальный электромиограф «Нейро-МВП-4» компании Нейрософт. Исследование бесконтактной регистрации параметров функциональных состояний зубочелюстной системы осуществлялась с помощью автоматизированной системы, состоящей из цифровой камеры, телевизионного монитора и компьютера. Условия проведения тестов были стандартизированы для всех исследуемых. Исследование проводили у пациентов, пользующихся бюгельными и протезами из безакриловых полимеров с опорно-удерживающими кламмерами, т.е. одинаковым принципом передачи жевательного давления на ткани протезного ложа, через две недели, 1, 2, 6, 12 и 24 месяца после протезирования.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программы "Medstat" на персональном компьютере IBM "Pentium". Статистическая обработка проводилась при пороговом значении Р=0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты экспериментальных исследований

При гистологическом исследовании материала, полученного после центрифугирования крови, установлено, что морфологически он представлен в виде четко идентифицируемых слоев, расположенных друг над другом в следующей последовательности, снизу, вверх: первый слой состоит из эритроцитов, которые как наиболее тяжелые клеточные элементы, при центрифугирования осаждаются в самом низу пробирки (1). Над ними располагаются белые клетки крови (2). Средний слой представляет собой насыщенную тромбоцитарную массу (3). Верхний, наиболее массивный слой - это плазма бедная тромбоцитами, представляет слой из фибрина (4) и плазменных белков, (рис.1 а,б). Следует отметить, что при центрифугировании не все тромбоциты осаждаются в третьем слое, а часть из них обнаруживается в толще рыхлых масс фибрина в агрегированном состоянии в виде очаговых скоплений.

Микрофото.

Увеличение: а - х100, б - х400.

Морфология материала, полученного после центрифугирования крови:

1 - слой эритроцитов, 2 - слой белых клеток крови, 3 - слой, тромбоцитарной массы, 4 -слой из фибрина и плазменных белков.



Таким образом, серией проведенных морфологических исследований центрифугированной аутоплазмы крови по выбранной методике определено, что тромбоциты, содержащие факторы роста, в наибольшем количестве концентрируются в средней фракции крови. Следовательно, данная часть аутоплазмы является наиболее ценным материалом для заполнения постэкстракционных дефектов костной ткани челюстей. Для заполнения небольших постэкстракционных дефектов, 2-4мм, костной ткани использовали, среднюю фракцию аутоплазмы единым сгустком. При наличии больших дефектов и дефиците мягких тканей, часть сгустка укладывали в лунку, а из оставшейся части дополнительно, путем сдавливания между стерильными марлевыми шариками, аутоплазму в виде мембраны адаптировали сверху сгустка и подшивали к слизистой оболочке.

Результаты микробиологических исследований по адгезии бактерий и грибов к поверхности конструкционного материала in vitro представлены на рис.2. Результаты выражены в виде индексов адгезии.



Индексы адгезии колебались в пределах от 0,2 до 0,6.

Рис. 2. Адгезия представителей микрофлоры полости рта к акриловым и безакриловым базисным материалам.

Систематизация полученных данных позволила выделить 3 степени интенсивности адгезии: от 0,2 до 0,3 - низкая степень;от 0,31 до 0,4 - умеренная степень;от 0,41 и выше - высокая степень.

Анализируя полученные данные, можно отметить следующее. К материалу «Фторакс» наблюдали умеренную степень адгезии большинства бактерий и грибов, используемых в эксперименте. Их индексы адгезии составляли (от 0,35 до 0,39). К материалу холодной полимеризации «Мега-F», установлено, что адгезия Candida albicans характеризовалась низкой степенью0,27. А адгезия S. аureus, была наоборот, высокой, индекс составил 0,5. Полимер «Dental-D», в отличие от всех других полимеров, самой низкой адгезией обладает S. аureus, где показатель составляет 0,3, при р <0,02. И несколько ниже, чем к другим полимерам, адгезия E. coli -0,21, р < 0,02. По адгезии других микроорганизмов материал «Dental-D» существенно не отличается от акриловых полимеров. Проведенные исследования in vitro свидетельствуют, что адгезия представителей микробной флоры полости рта к взятым образцам базисных полимеров существенно не отличается, за исключением более низкой адгезии S. аureus к материалу «Dental-D».

Сравнительная оценка данных, позволяет выразить мнение об устойчивости данных полимеров к биологической среде полости рта.

Результаты клинико-лабораторных исследований. Динамику репаративных процессов в тканях протезного ложа позволили объективно контролировать и констатировать данные клинических, макрогистохимических и рентгенологических исследований. Проведеное анкетирование и клиническое наблюдение свидетельствуют, что из 40 (12,3 %) пациентов первой группы, в постоперационном периоде, в течение первых 2-4 суток, у 18 человек (45 %) больных отмечались болевые ощущения в области раневой поверхности в покое. Эпителизация раневой поверхности наблюдалась на 8,7 сутки. Во второй группе, 127 пациентов (41,3 %), в среднем, жалобы на болезненность сохранялись на протяжении 7,3 дней. Окончательная эпителизация раневой поверхности у больных второй группы отмечалась, в среднем, на 6,4 сутки. У пациентов третьей группы, 42 пациента (12,9%) жалобы на ноющие боли в области постоперационного дефекта в покое практически отсутствовали, Эпителизация наблюдалась в среднем, на 3,3 день. В ходе клинического обследования пациентов четвертой группы, 117 человек (38,1%) в постоперационном периоде только 23 пациента (19,7%) предъявляли незначительные жалобы на болезненность. У остальных больных (80,3%) болевой синдром отсутствовал. Эпителизация наблюдалась в среднем, на 4,1 день. Таким, образом, у пациентов четвертой группы, проведенный комплекс мероприятий ускоряет сроки эпителизации раны на 53 %, по сравнению с результатами контрольной группы.

Анализ результатов макрогистохимического исследования, выявил следующую динамику. На следующие сутки, у пациентов всех групп, в 100% случаев были выявлены зоны острого и хронического воспаления. На третьи сутки, у пациентов первой группы среднее значение площади воспалительной реакции после оперативного вмешательства в среднем составило 154±0,36 ммІ, у пациентов второй группы 172±0,14 ммІ, и у пациентов 3 и 4 групп 83±0,11 ммІ и 103,4±0,2 ммІ, при (p<0,05), соответственно. К концу недели, на 7 сутки произошло снижение показателя площади воспаления слизистой оболочки протезного ложа в областях оперативного вмешательства у пациентов всех групп. У пациентов первой группы, в среднем составил-94,1±0,6 ммІ, у пациентов второй группы 75±0,5 ммІ, и у пациентов 3 и 4 групп 43±0,13 ммІ и 57,4±0,2 ммІ, при (p<0,05), соответственно. Таким образом, минимальный показатель воспаления слизистой оболочки полости рта, был у пациентов третьей и четвертой группы. Среднее значение площади воспалительной реакции через неделю в в четвертой на 39,4% меньше, в сравнении с контрольной группой. Результаты денситометрического исследования плотности костной ткани представлены на рисунке 3.

Рис.3 . Показатели денситометрического исследования костной ткани постоперационного дефекта в динамике.

Так, по данным денситометрического исследования, к пятому месяцу наблюдения, у пациентов исследуемых групп, в области удаленных зубов после оперативного вмешательства, средний показатель плотности костной ткани в пикселях, составил: в первой группе 142,20,12; во второй 162,10,24; в третьей 151,010,11; и четвертой 182,10,28 при (p<0,05). Сравнивая результаты плотности костной ткани с результатами, полученными на 3-ем месяце наблюдения, можно отметить, что у пациентов четвертой группы произошли незначительные изменения. По полученным данным можно констатировать, что на 3 месяце у пациентов контрольной группы с самостоятельным заживлением процессы образования и минерализации костной ткани челюстей составили 59,8 %, во второй группе 68,1%, у пациентов третьей группы, 65,3%. а у пациентов четвертой группы 89%. Следовательно, процессы образования костной ткани постэкстракционных дефектов наилучшим образом протекали у пациентов четвертой группы.

Данные денситометрии были подтверждены результатами КТ исследований. Согласно полученным данным, в сравнении с результатами контрольной группы, где заживление костных структур происходило самостоятельно, восстановление высоты челюстной кости в области дефекта, на 3 месяц после оперативного вмешательства у пациентов третьей группы было на 11%, больше чем у пациентов первой группы. Во второй группе на 23%, а в четвертой на 47,6 % больше. На 5 месяц, у пациентов восстановилась на 9,1% .У пациентов второй группы на 12,8% больше чем у пациентов первой группы, и в четвертой на 17,4% больше. Таким образом, видно, что процессы костеобразования в областях постоперативных дефектов наиболее интенсивно протекали во второй и в четвертой группах больных. Изменение высоты и ширины челюстной кости в области дефекта после оперативного вмешательства у пациентов четвертой группы уже к 3 месяцу практически восстанавливались до исходных значений, по сравнению с рядом расположенной костью, и значения плотности костной ткани существенно не изменялось в дальнейшем, в отличие от показателей других групп.

Следовательно, каждый в отдельности, из способов влияния на формирование тканей протезного ложа является по-своему эффективным в достижении определенных результатов. Но совместное применение этих методик в клинической практике, превосходит результаты каждого из них, отдельно взятых. Отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов только с применением аутоплазмы, как и только с проведением раннего протезирования, убедительно подтверждают факт, о том, что без стимуляции процессов репаративной регенерации в ране, как и отсутствие функциональной нагрузки на постоперационную область зубного ряда, более интенсивно подвергаются атрофии, нежели, чем у лиц, получивших комплексное лечение на подготовительном этапе.

Таким образом, опираясь, на полученные объективные данные, можно сделать вывод о том, что только комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий: стимуляцию процессов заживления и восстановления костной ткани, и воздействие на нее временных, двухслойных, протезов, изготовленных по предварительно, преформированным моделям, дает возможность наблюдать наиболее оптимальную по срокам, выраженную по интенсивности, и, практически прогнозируемую, регенерацию костного дефекта, в отличие от других способов ведения подготовительного периода.

Основываясь на полученные результаты рентгенологического наблюдения, приступали к замене временных ортопедических конструкций на постоянные съемные протезы. В связи, с наиболее оптимальной интенсивностью процессов репаративной регенерации костной ткани в постоперационной области, пациентам четвертой группы, протезирование постоянными съемными конструкциями проводили через 3-4 месяцев пользования временными протезами. У пациентов контрольной группы не ранее чем через 6 месяцев пользования временной конструкцией, во второй группе не ранее, как 4-5 месяцев, а в третьей группе не ранее, 5-6-месяцев.

По полученным результатам ортопедического лечения постоянными съемными протезами из разных конструкционных материалов, судили об эффективности предложенных методик.

В настоящей работе, проведено изучение влияния на ткани протезного ложа, и возможности использования безакриловых термопластических полимеров, для снижения побочного эффекта базиса на ткани протезного ложа, а также с целью внедрения этих материалов в практику ортопедической стоматологии. Данные материалы характеризуются эластичными свойствами, что позволяет их рассматривать, как материалы, занимающие промежуточное положение, между традиционными жесткими и мягкими базисными материалами.

Результаты субъективных исследований показали: 71 человек (70,3 %), получивших ортопедическое лечение с помощью съемных конструкций из термопластических безакриловых полимеров, отмечают удобство, легкость конструкции, отсутствие болевых ощущений, комфортность. Срок среднего периода адаптации, у лиц, пользующихся протезами из термопластических безакриловых полимеров, составил 8,4 дня, в сравнении с 19,2 и 14,7 днями, при (p<0,05) у лиц, пользующихся акриловыми и бюгельными протезами.

При изучении отдаленных клинических результатов, по выявлению степени атрофических процессов при помощи коррегирующих оттискных масс и микрометра, были получены следующие данные. Через два года пользования, при определении точности прилегания базиса съемного протеза было выявлено наименьшее количество нуждающихся в перебазировании базиса в четвертой группе: 27,2% против 49,9% случаев контрольной группы. При анализе зависимости атрофических процессов от вида базисного материала и конструкции было определено: с результатами контрольной группы: у пациентов, пользующихся акриловыми протезами количество нуждающихся составило в среднем, 14,3% против 26,6% в контрольной группе; пользующихся безакриловыми протезами 2,6% против 9%; пользующихся бюгельными протезами 10,3% против 14,3% контрольной группы. Данные свидетельствуют о наименьших изменениях в тканях протезного ложа под базисами безакриловых протезов. Анализ отдаленных результатов констатировать, что процент осложнений, связанных с возникновением поломок или деформаций, у пациентов, пользующихся съемными протезами из традиционных материалов, составил 12,5%. В группе пациентов с протезами из термопластических безакриловых полимеров и их элементов за данный период наблюдения подобных жалоб не выявлялось. Это говорит о достаточно высоких механических свойствах этого материала. Но надо отметить, что у 18 пациентов (17,8 %), пользующихся данными протезами, отмечалось некоторое ослабление эластических элементов фиксации.

В результате проведения микробиологических исследований в клинике наблюдалась обсемененность слизистой оболочки протезного ложа и съемного протеза, как нормальной, так и условно-патогенной микрофлорой. При микробиологическом обследовании слизистой оболочки полости рта до начала ортопедического лечения выделялись микроорганизмы, в среднем: В.subtilis 4,2±0,1 lgКОЕ/мл, S. sanguis, 5,4±0,2 lgКОЕ/мл, E.coli 2,2±0,3 lgКОЕ/мл, Streptococcus spp 5,1±0,2 lgКОЕ/мл, Lactobacterium 2,7±0,2 lgКОЕ/мл, Bifidobacterium 3,1±0,2 lgКОЕ/мл Bacillus 2,8±0,1 lgКОЕ/мл. Candida albicans 4,7±0,1 lgКОЕ/мл. После ортопедического лечения съемными зубными протезами из разных базисных полимеров уровень обсемененности съемных конструкций зубных протезов и прилежащих участков слизистой оболочки изменился не значительно. По полученным данным, съемные протезы с базисами из «Dental-D»» существенно не отличается, и характеризуется стабильностью. Показатели находятся в пределах: 3,9 ±0,1 Lg КОЕ/мл. 4,4 ±0,1 Lg КОЕ/мл. Полученные результаты позволяют рассматривать группу безакриловых базисных полимеров на основе полиоксиметилена, как безвредные материалы для зубного протезирования. Данные особенности создают благоприятные условия для адаптации пациентов к съемным конструкциям зубных протезов из термопластических полимеров.

Результаты исследования жевательной активности зубочелюстной системы выявили, что показатели функциональной эффективности зубочелюстной системы у пациентов четвертой группы, не зависимо от вида базисного материала, были выше, чем у пациентов других групп как на начальном периоде наблюдения, так и в отдаленные сроки. Через два месяца после протезирования отмечена выраженная положительная динамика и в последующем наблюдается относительная стабильность всех функциональных характеристик. Полученные данные подтверждают значимость проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на подготовительном этапе, которые способствуют формированию оптимального рельефа тканей протезного ложа и сохранения его пространственно-геометрических параметров на более продолжительный период. Это, в свою очередь, отражается на фиксации, стабилизации съемного протеза, соответствует лучшим функциональным показателям и характеризует качество ортопедического лечения. Полученные данные биопотенциалов были созвучны с данными бесконтактной регистрации. При сравнении функциональных параметров жевания с помощью съемных протезов из разных базисных полимеров выявилась зависимость эффективности жевания от топографии дефекта зубного ряда и свойств базисного материала. Так, эффективность жевания протезов из термопластических полимеров и бюгельных протезов из традиционных материалов при восстановлении ими концевых дефектов можно отметить, что средние значение по количеству жевательных движений у таких пациентов составляет 40.2±0,9 , при этом время акта жевания до момента глотания составляет 38,6±0,3 сек.. Это значительно отличается от показателей у лиц, с бюгельными протезами, где количество жевательных движений составляет 29,2±0,1, а время акта жевания 27,6±0,3 сек. (при р? 0,05). В тоже время, при включенных дефектах зубного ряда, с небольшой протяженностью, время жевательного периода у лиц пользующихся бюгельными протезами, составило в среднем: 21.7±0,6 сек, у лиц, пользующихся безакриловыми протезами 22,1±0,01 сек. Количество жевательных движений у лиц с бюгельными протезами, в среднем составило до 21,4±0,9; у лиц, пользующихся безакриловыми протезами до 24,3±0,01. Таким образом, функциональные исследования определяют возможности применения безакриловых термопластических полимеров в качестве основного конструкционного материала. Топография, протяженность дефекта зубного ряда и характеристики антагонистов являются критериями в выборе базисного материала, так и конструкции съемного протеза.

...