Обоснование комплексной программы повышения эффективности лечения дисколоритов и профилактики осложнений, возникающих при отбеливании и микроабразии эмали изменённых в цвете зубов

Рис.8. Показатели индекса CPI у пациентов с «тетрациклиновыми» зубами

Исходное среднее значение цвета зубов для лиц подгруппы 4а составило 12,87+0,36. После проведения отбеливания произошло достоверное (р<0,001) улучшение цвета зубов до 9,27+0,30. Изменение цвета составило 3,60 оттенка по шкале Vita. После отбеливания у пациентов подгруппы 4б произошло достоверное (р<0,001) улучшение цвета зубов с 14,63+0,36 до 7,63+0,27 на 7,00 оттенков по шкале Vita.

Таким образом, применение смешанной методики отбеливания способствовало достоверному (p<0,001) улучшению цвета «тетрациклиновых» зубов, однако через 1 и 3 года после лечения отмечалось ухудшение их цвета (p1<0,01; p2<0,01).

У пациентов подгруппы 4а в 40% случаев наблюдалась повышенная чувствительность зубов к температурным и механическим раздражителям. После проведения профилактики она снизилась и отмечалась только у 13,3% пациентов. После отбеливания зубов у лиц подгруппы 4а в 33,3% случаев регистрировали гиперчувствительность зубов, а после применения комплекса профилактических средств у пациентов данной подгруппы гиперестезия дентина выявлена не была. У пациентов подгруппы 4б в 50% случаев наблюдалась повышенная чувствительность зубов к температурным и механическим раздражителям. После проведения профилактических мероприятий она снизилась и отмечалась у 12,5% пациентов. После отбеливания зубов у лиц подгруппы 4б гиперчувствительность зубов регистрировали в 37,5% случаев, тогда как после применения комплекса профилактических средств у пациентов подгруппы 4б гиперестезия дентина не отмечалась. Изучение биоптатов показало, что после осуществления комплекса профилактических мероприятий происходило уменьшение выхода из эмали кальция (p<0,05), фосфата (p>0,2), железа (p<0,001), (Таб.3). Проведение отбеливания «тетрациклиновых» зубов способствовало повышению проницаемости эмали (p1<0,001), а после применения профилактических средств происходило снижение концентрации химических веществ в биоптатах эмали в 2,00 раза (p2<0,001).

Таблица 3. Показатели выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты у пациентов с «тетрациклиновыми» зубами (n=23)

р - сравнение с исходными данными; р1 - с данными после профилактики; р2 - с данными после лечения

Изучение ротовой жидкости представляет большой интерес, так как она является средой, в которой на протяжении всей жизни находятся органы полости рта, и важнейшим фактором поддержания гомеостаза в ней. Минеральные компоненты, поступающие в эмаль из слюны, повышают её резистентность к кариесу. Изменение же активности ферментов влияет на гомеостаз полости рта и реминерализирующий потенциал ротовой жидкости.

Так, в ротовой жидкости пациентов с «тетрациклиновыми» зубами после применения комплекса профилактических средств достоверно (p<0,001) увеличилось содержание макро- и микроэлементов (в 1,20 раза); уменьшилось содержание мочевой кислоты на 11% (р<0,001); повысилась активность щелочной фосфатазы (p<0,05) и амилазы - в 1,10 раза (p>0,1); тогда как активность лактатдегидрогеназы (p<0,01) и аминотрансфераз (p<0,001) уменьшилась.

Проведение смешанного отбеливания «тетрациклиновых» зубов привело к увеличению концентрации в ротовой жидкости общего и ионизированного кальция (p1<0,05); фосфата (p1>0,2); тенденции увеличения концентрации общего белка (p1>0,5); повышению содержания мочевой кислоты в 2,30 раза (p1<0,001); снижению концентрации глюкозы (p1<0,001); мочевины - в 1,20 раза (p1<0,001); повышению активности щелочной фосфатазы (ALP) на 15% (р1<0,01); лактатдегидрогеназы (LDH) - в 2,60 раза (р1<0,001); аланинаминотрансферазы (ALT) - в 2,20 раза (р1<0,001); аспартатаминотрансферазы (AST) - в 1,30 раза (р1<0,001); амилазы - на 26% (р1<0,001).

После использования профилактических средств в ротовой жидкости пациентов 4 группы наблюдалось повышение концентрации общего и ионизированного кальция на 11% (р2<0,001); фосфата - на 13% (р2<0,01); глюкозы (р2<0,02); мочевины - на 9,4% (р2<0,001); снижение содержания общего белка (p2>0,5) и мочевой кислоты - в 2,10 раза (p2<0,001); увеличение активности щелочной фосфатазы в 2,20 раза (р2<0,001); повышение активности амилазы (p2<0,05); уменьшение активности лактатдегидрогеназы - в 2,10 раза (р2<0,001), аминотрансфераз - в 1,40 раза (р2<0,001).

Математическим анализом удалось выявить высокую степень положительной связи между ионизированным (r=0,94), общим кальцием (r=0,98), фосфатом (r=0,99), железом (r=0,99) в ротовой жидкости и биоптатах лиц с «тетрациклиновыми» зубами, которая после проведения отбеливания зубов и комплекса профилактических мероприятий осталась на прежнем уровне. Та же динамика отмечалась между ионизированным (r=1,00), общим кальцием (r=1,00) и фосфатом.

Кроме того, математический анализ выявил высокую взаимосвязь ионизированного (r=0,98), общего кальция (r=0,97), фосфата (r=0,97) со щелочной фосфатазой. После отбеливания значения остались практически на прежнем уровне: r=1,00, r=0,98, однако отмечалось некоторое уменьшение силы корреляции ионизированного кальция и щелочной фосфатазы (r=0,90). После проведения комплекса профилактических мероприятий коэффициенты корреляции между ионизированным и общим кальцием, фосфатом и щелочной фосфатазой (ALP) составили r=0,92.

До лечения у пациентов 4 группы была обнаружена высокая степень корреляции между индексами РНР (r=0,94), РМА (r=0,94) и общим белком и средняя - между РНР (r=0,59), РМА (r=0,60) и аспартатаминотрансферазой (AST), которая в конце исследования осталась на прежнем уровне.

Между РНР (r=0,82), РМА (r=0,89) и аланинаминотрансферазой (ALT) наблюдалась высокая сила корреляции, тогда как после отбеливания и комплексной профилактики она снизилась до среднего уровня (r=0,56 и r=0,57 соответственно).

У пациентов, входивших в группу 5, было выявлено неудовлетворительное исходное состояние гигиены полости рта (величина индекса РНР - 1,98), а после проведения профилактических мероприятий и комбинированного отбеливания депульпированных зубов, уровень гигиены стал хорошим (показатель индекса РНР достоверно (p<0,001) снизился до 0,57).

Осуществление комбинированного отбеливания зубов у пациентов подгрупп 5а и 5б способствовало тенденции (p>0,5) повышения показателя индекса РМА (%). После применения комплекса профилактических средств значение индекса РМА (%) снизилось в подгруппе 5а с 7,03+0,21 до 2,30+0,11, а в подгруппе 5б - с 7,48+0,27 до 2,58+0,15 (p<0,001; р1<0,001).

Аналогичная динамика наблюдалась и при определении индекса СРI: после отбеливания отмечалось недостоверное (p>0,5) повышение количества секстантов с кровоточивостью. Проведение комплексной профилактики способствовало увеличению числа интактных секстантов в 2,10 раза (p<0,001; p1<0,01); снижению количества секстантов с кровоточивостью на 10% (p>0,2; p1>0,1); уменьшению числа секстантов с зубным камнем в 3,80 раза (p<0,001; p1>0,5), (Рис.9).

Рис.9. Показатели индекса CPI у пациентов с депульпированными зубами

Исходное среднее значение цвета зубов для лиц 5 группы составило 9,97 оттенка по шкале Vita. После проведения отбеливания гелем с 35% перекисью водорода произошло достоверное (р<0,001) улучшение цвета зубов с 9,00+0,20 до 1,92+0,14, а с 33% перекисью карбамида - с 10,93+0,18 до 3,93+0,15.

Через 1 и 3 года после лечения отмечалось ухудшение цвета депульпированных зубов (p1<0,001; p2<0,001). Однако цвет зубов, полученный после отбеливания, остался достоверно (p<0,001) более светлым по сравнению с исходным.

У лиц 5 группы после комбинированного отбеливания наблюдалось достоверное (p<0,001) увеличение выхода химических элементов из эмали в биоптаты (в среднем, в 1,70 раза).

После отбеливания зубов и применения средств профилактики в биоптатах регистрировали снижение концентрации химических веществ в 2,00 раза (p1<0,001), (Таб.4).

Проведение отбеливания способствовало увеличению в ротовой жидкости пациентов с депульпированными зубами концентрации общего (p<0,05) и ионизированного кальция (p<0,001); тенденции повышения содержания фосфата и магния (p>0,2); увеличению концентрации общего белка (p>0,1) и содержания мочевой кислоты в 1,60 раза (p<0,001); снижению концентрации глюкозы (p<0,001); мочевины - в 1,40 раза (р<0,001); повышению активности щелочной фосфатазы (ALP) в 1,40 раза (р<0,001); лактатдегидрогеназы (LDH) - в 1,20 раза (р>0,1); аланинаминотрансферазы (ALT) - на 18% (р<0,02); аспартатаминотрансферазы (AST) - на 24% (р<0,01); амилазы - на 20% (р>0,1).

После использования профилактических средств в ротовой жидкости пациентов 5 группы наблюдалось повышение концентрации общего и ионизированного кальция на 11% (р1<0,001); фосфата - на 12,6% (р1<0,001); глюкозы (р1<0,001); мочевины - на 33% (р1<0,001); снижение содержания общего белка в 1,60 раза (p1<0,001) и мочевой кислоты - на 35% (p1<0,001); увеличение активности щелочной фосфатазы в 1,50 раза (р1<0,001); амилазы - в 1,80 раза (p1<0,001) и уменьшение активности лактатдегидрогеназы в 1,76 раза (р1<0,001); аминотрансфераз - в 2,70 раза (р1<0,001).

Таблица 4. Показатели выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты у пациентов с депульпированными зубами (n=55)

р - сравнение с исходными данными ; р1 - сравнение с данными после лечения

Математическим анализом удалось выявить высокую степень корреляции между ионизированным (r=0,99), общим кальцием (r=0,91), фосфатом (r=0,97), железом (r=0,95) в ротовой жидкости и биоптатах пациентов с депульпированными зубами, которая после проведения комбинированного отбеливания и комплекса профилактических мероприятий не изменилась.

В слюне лиц 5 группы отмечалась высокая положительная взаимосвязь между ионизированным (r=0,98), общим кальцием (r=0,90) и фосфатом. После отбеливания и использования комплекса профилактических средств она осталась на прежнем уровне.

Кроме того, математический анализ выявил высокую связь ионизированного (r=0,98), общего кальция (r=0,96), фосфата (r=0,98) со щелочной фосфатазой на протяжении всего исследования.

До лечения у пациентов 5 группы была обнаружена высокая степень корреляции между РНР (r=0,91), РМА (r=0,93) и общим белком, которая в конце исследования осталась на прежнем уровне.

У лиц с депульпированными зубами был выявлен средний уровень корреляции между РНР (r=0,51), РМА (r=0,62) и аспартатаминотрансферазой (AST). После отбеливания и проведения комплекса профилактических мероприятий коэффициент корреляции между РНР, РМА и AST остался на среднем уровне - r=0,61. Между РНР (r=0,81), РМА (r=0,91) и аланинаминотрансферазой наблюдалась высокая степень взаимосвязи. После комбинированного отбеливания и комплексной профилактики она снизилась до среднего уровня (r=0,55).

У пациентов группы 6 исходная величина индекса РНР составила, в среднем, 0,80, что свидетельствовало об удовлетворительном уровне гигиены полости рта. После лечения зубов с флюорозом и комплексной профилактики отмечалось снижение показателя индекса РНР в 2,50 раза (p<0,001).

Проведение коррекции цвета зубов у пациентов 6 группы способствовало достоверному (p<0,01) повышению значения индекса РМА (%), а применение комплекса профилактических средств - его снижению в 2,00 раза (p1<0,001).

В конце исследования по индексу CPI отмечалось увеличение числа интактных секстантов в 2,00 раза (p<0,001), снижение количества секстантов с кровоточивостью на 24% (p<0,001), уменьшение числа секстантов с зубным камнем в 6,00 раз (p<0,001).

Проведение микроабразии эмали у лиц с флюорозом зубов способствовало достоверному (p<0,001) улучшению цвета зубов на 2,40 оттенка по шкале Vita, а микроабразии и профессионального отбеливания - на 13,50 оттенка (p<0,001). Через 1 и 3 года после лечения не отмечалось изменения цвета зубов с флюорозом (p1>0,5; p2>0,5).

После проведения лечения у пациентов подгруппы 6а в 30% случаев появилась гиперчувствительность зубов к температурным и механическим раздражителям, а у пациентов подгруппы 6б - в 40%. После применения комплекса профилактических средств у пациентов с флюорозом зубов гиперестезия дентина выявлена не была.

После проведения лечения у лиц 6 группы отмечалось увеличение выхода химических веществ в биоптаты в 1,50 раза (p<0,001), тогда как применение комплекса профилактических средств привело к его снижению, в среднем, в 2,80 раза (p1<0,001), (Таб.5).

После коррекции цвета зубов в ротовой жидкости пациентов с флюорозом отмечалось достоверное (p<0,001) увеличение концентрации макро- и микроэлементов; общего белка (p<0,001) - в 1,50 раза; мочевой кислоты - в 1,20 раза (p<0,001); уменьшение концентрации глюкозы (p<0,001) и мочевины - на 11% (p<0,001); увеличение активности ферментов (p<0,001). В ротовой жидкости пациентов 6 группы после использования профилактических средств наблюдалось насыщение ротовой жидкости макро- и микроэлементами (p1<0,001); уменьшение содержания общего белка в 1,30 раза (p1<0,001); мочевой кислоты - 1,50 раза (p1<0,001); увеличение концентрации мочевины и глюкозы (p1<0,001); повышение активности щелочной фосфатазы в 1,80 раза (p1<0,001) и уменьшение активности аминотрансфераз в 1,60 раза (p1<0,001).

Таблица 5. Показатели выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты у пациентов с флюорозом зубов (n=60)

р - сравнение с исходными данными; р1 - сравнение с данными после лечения

Математическим анализом удалось выявить высокую степень положительной корреляции между следующими показателями в ротовой жидкости и биоптатах пациентов с флюорозом: ионизированным (r=0,99), общим кальцием (r=0,97), фосфатом (r=0,96), железом (r=0,99), которая в конце исследования осталась на прежнем уровне.

В слюне пациентов 6 группы отмечалась высокая положительная взаимосвязь между ионизированным (r=1,00), общим кальцием (r=1,00) и фосфатом. После проведения лечения и комплекса профилактических мероприятий она осталась высокой.

Кроме того, математический анализ выявил высокую степень корреляции между содержанием ионизированного (r=0,80), общего кальция (r=0,81), фосфата (r=0,82) и щелочной фосфатазой. После лечения произошло её уменьшение до среднего уровня между ионизированным кальцием и щелочной фосфатазой (r=0,75), общим кальцием и щелочной фосфатазой (r=0,73), однако взаимосвязь между фосфатом и щелочной фосфатазой осталась практически на прежнем уровне (r=0,81). Тогда как после проведения комплекса профилактических мероприятий, наоборот, произошло увеличение уровня корреляции.

В начале лечения была обнаружена высокая степень корреляции между РНР (r=0,98), РМА (r=0,99) и общим белком, которая после лечения осталась на прежнем уровне, а после профилактики - уменьшилась до среднего значения (r=0,74).

У лиц 6 группы был выявлен средний уровень корреляции между РНР и аспартатаминотрансферазой, равный r=0,74, и высокий - между РМА и аспартатаминотрансферазой (r=0,87). После лечения и комплексной профилактики отмечался средний коэффициент корреляции между данными показателями (r=0,73).

Тогда как, между РНР (r=0,87), РМА (r=0,96) и аланинаминотрансферазой наблюдалась высокая степень взаимосвязи на протяжении всего исследования.

У пациентов, входивших в группу 7, было выявлено неудовлетворительное исходное состояние гигиены полости рта (величина индекса РНР - 1,77), а после проведения профилактических мероприятий уровень гигиены стал хорошим (показатель индекса РНР достоверно (p<0,001) снизился до 0,53).

Проведение коррекции цвета зубов пациентов с гипоплазией эмали способствовало достоверному (p<0,02) увеличению значения индекса РМА (%) (c 6,76+0,13 до 7,26+0,13 - в подгруппе 7а, а с 6,86+0,22 до 7,73+0,25 - в подгруппе 7б), а применение комплекса профилактических средств - его снижению в 2,60 раза (p<0,001; p1<0,001).

По индексу СРI у лиц 7 группы после лечения отмечалась тенденция повышения воспалительных явлений в тканях пародонта (p>0,5). В конце исследования у пациентов с гипоплазией эмали регистрировали увеличение числа интактных секстантов в 2,50 раза (p<0,001); снижение количества секстантов с кровоточивостью на 19% (p>0,5); достоверное (p<0,001) уменьшение числа секстантов с зубным камнем (Рис.10).

Рис.10. Показатели индекса CPI у пациентов с гипоплазией эмали

Проведение микроабразии зубов у лиц с гипоплазией эмали способствовало достоверному (p<0,001) улучшению цвета зубов на 1,49 оттенка по шкале Vita (с 2,89+0,10 до 1,40+0,16), а микроабразии и профессионального отбеливания зубов - на 4,30 оттенка (с 5,40+0,16 до 1,10+0,09). Через 1 год и 3 года показатели цвета остались практически на прежнем уровне, что свидетельствует о стабильности полученного цвета зубов.

Следует отметить, что до лечения пациенты 7 группы не отмечали повышенной чувствительности дентина. После проведения микроабразии эмали у лиц подгруппы 7а в 22,2% случаев появилась гиперчувствительность зубов к механическим раздражителям. У пациентов подгруппы 7б после применения средств для микроабразии и профессионального отбеливания зубов гиперестезия дентина наблюдалась в 30% случаев от температурных и механических раздражителей. После проведения комплекса профилактических мероприятий, а также через 12 месяцев и 3 года случаев повышения чувствительности зубов зафиксировано не было ни в одной из подгрупп.

По данным прижизненной кислотной биопсии, у пациентов с гипоплазией эмали после лечения наблюдалось достоверное (p<0,001) увеличение выхода химических элементов в биоптаты в 1,60 раза, тогда как после применения средств с гидроксиапатитом в биоптатах регистрировали снижение концентрации химических веществ, в среднем, в 2,00 раза (р1<0,001), (Таб.6).

После коррекции цвета зубов в ротовой жидкости пациентов с гипоплазией эмали отмечалось достоверное (p<0,001) увеличение концентрации макро- и микроэлементов; общего белка (p<0,01) - в 1,40 раза; мочевой кислоты - в 1,40 раза (p<0,02); уменьшение концентрации глюкозы (p<0,001) и мочевины - на 20% (p<0,05); увеличение активности ферментов (p<0,001). После использования профилактических средств в ротовой жидкости пациентов 7 группы наблюдалось повышение содержания общего кальция (p1>0,1); фосфата - в 1,20 раза (p1<0,02); уменьшение содержания общего белка в 1,50 раза (p1<0,001); мочевой кислоты - 1,40 раза (p1<0,001); увеличение концентрации глюкозы (p1<0,001); мочевины - на 16% (p1>0,2); повышение активности щелочной фосфатазы в 1,60 раза (p1<0,001); уменьшение активности аминотрансфераз в 1,60 раза (p1<0,001) и лактатдегидрогеназы - в 2,20 раза (p1<0,001).

Таблица 6. Показатели выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты у пациентов с гипоплазией эмали (n=19)

р - сравнение с исходными данными ; р1 - сравнение с данными после лечения

Высокая степень положительной взаимосвязи между ионизированным (r=0,91), общим кальцием (r=0,95), фосфатом (r=0,94), железом (r=0,89) в ротовой жидкости и биоптатах пациентов с гипоплазией эмали отмечалась на протяжении всего исследования.

В слюне пациентов 7 группы была выявлена высокая положительная степень корреляции между ионизированным (r=0,90), общим кальцием (r=1,00) и фосфатом, которая после проведения лечения и комплекса профилактических мероприятий осталась высокой.

Кроме того, математический анализ выявил высокую степень связи между содержанием ионизированного (r=0,76), общего кальция (r=0,78), фосфата (r=0,80) и щелочной фосфатазой. После лечения отмечалось её уменьшение до среднего уровня, тогда как после проведения комплекса профилактических мероприятий, наоборот, произошло увеличение взаимосвязи между ионизированным (r=0,90), общим кальцием (r=0,90), фосфатом (r=0,93) и щелочной фосфатазой до высокого уровня.

У пациентов 7 группы была обнаружена высокая степень корреляции между РНР (r=0,97), РМА (r=0,95) и общим белком, которая после лечения осталась на прежнем уровне. В конце исследования коэффициент корреляции между РНР и общим белком снизился до r=0,81, а между РМА и общим белком - уменьшился до среднего значения (r=0,68).

У лиц с гипоплазией эмали был выявлен средний уровень корреляции между РНР и аспартатаминотрансферазой, равный r=0,70, и высокий - между РМА и аспартатаминотрансферазой (r=0,86). После лечения и комплексной профилактики произошло его уменьшение до среднего уровня.

Между РНР (r=0,82), РМА (r=0,94) и аланинаминотрансферазой наблюдалась высокая степень корреляции. После лечения и комплексной профилактики наметилась тенденция её увеличения между РНР и аланинаминотрансферазой с r=-0,80 до r=0,90, а между PMA и аланинаминотрансферазой - осталась на прежнем уровне (r= 0,91; r= 0,90).

Исходная величина индекса РНР у лиц группы 8 (с очаговой деминерализацией эмали) составила 1,82+0,03, что свидетельствовало о неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта.

После проведения комплекса профилактических мероприятий, микроабразии эмали и применения комплекса профилактических средств значение индекса РНР снизилось до 0,42+0,03 (р<0,001), что свидетельствовало об улучшении состояния гигиены полости рта пациентов до хорошего уровня.

Кроме того, после проведения комплекса профилактических мероприятий отмечалось достоверное (p<0,001) уменьшение значения индекса РМА (%) с 8,75+0,06 до 3,90+0,01. Применение метода микроабразии способствовало повышению воспалительных явлений в тканях пародонта в 1,30 раза (p1<0,001), тогда как использование профилактических средств привело к снижению показателя индекса РМА (%) в 2,50 раза (p2<0,001).

За период исследования наблюдалось достоверное (p<0,001) уменьшение количества секстантов с зубным камнем по индексу CPI, что являлось результатом проведения профессиональной гигиены полости рта. Применение метода микроабразии способствовало увеличению количества секстантов с кровоточивостью в 1,40 раза (p1<0,001). В конце исследования число здоровых секстантов возросло приблизительно в 3,00 раза (p<0,001), а количество сектантов с кровоточивостью снизилось в 2,00 раза (p<0,001).

Исходное среднее значение количества очагов деминерализации у пациентов 8 группы составило 5,40+0,27. После использования профилактических средств оно осталось на том же уровне, а проведение микроабразии эмали привело к достоверному (р<0,001) уменьшению количества очагов до 1,60+0,12. Через 1 и 3 года число очагов деминерализации осталось на прежнем уровне, что свидетельствует о стабильности полученных результатов лечения.

У пациентов 8 группы в 50% случаев регистрировали гиперестезию дентина от различных раздражителей. После проведения профилактических мероприятий чувствительность зубов снизилась и отмечалась только у 20% пациентов. После применения метода микроабразии эмали у лиц 8 группы в 40% случаев регистрировали гиперчувствительность зубов. После проведения комплекса профилактических мероприятий, через 12 месяцев и 3 года у пациентов 8 группы гиперестезия дентина выявлена не была.

Изучение биоптатов показало, что при использовании комплекса профилактических средств отмечалось уменьшение выхода из эмали общего кальция (p<0,001) и калия (p<0,05), тенденция снижения выхода ионизированного кальция (p>0,5), фосфата (p>0,1) и магния (p>0,1). Проведение микроабразии зубов с кариесом в стадии пятна способствовало повышению проницаемости эмали (p1<0,001), тогда как после применения профилактических средств происходило снижение концентрации химических элементов в биоптатах эмали (p2<0,001), (Таб.7).

В ротовой жидкости пациентов с очаговой деминерализацией эмали после проведения комплекса профилактических мероприятий увеличилось содержание общего и ионизированного кальция (p<0,001), фосфата (p>0,1), магния (p<0,05); глюкозы (p>0,5), мочевины (p>0,5); уменьшилась концентрация мочевой кислоты в 1,30 раза (p<0,001); повысилась активность щелочной фосфатазы в 1,56 раза (p<0,001); амилазы - в 1,20 раза (p<0,001); снизилась активность лактатдегидрогеназы (p<0,02) и аминотрансфераз (p<0,001) в 1,40 раза.

Проведение микроабразии эмали зубов у пациентов 8 группы привело к увеличению концентрации общего кальция в ротовой жидкости (p1<0,05); общего белка - в 1,20 раза (p1<0,02); мочевой кислоты - в 2,30 раза (p1<0,001); снижению содержания мочевины в 1,40 раза (p1<0,001); повышению активности щелочной фосфатазы в 1,85 раза (p1<0,001); лактатдегидрогеназы - в 1,80 раза (p1<0,001) и аминотрансфераз в 2,00 раза (p1<0,001).

После комплексной профилактики в слюне лиц 8 группы наблюдалось повышение концентрации химических веществ (p2<0,001), глюкозы (p2<0,02), мочевины (p2<0,001); снижение содержания мочевой кислоты в 2,00 раза (р2<0,001); общего белка - в 1,20 раза (p2<0,05); увеличение активности щелочной фосфатазы в 1,85 раза (p2<0,001); снижение активности лактатдегидрогеназы и аминотрансфераз в 2,10 раза (p2<0,001).

Таблица 7. Показатели выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты у пациентов с очаговой деминерализацией эмали (n=30)

р - сравнение с исходными данными; р1 - сравнение с данными после профилактики; р2 - сравнение с данными после лечения

Математическим анализом удалось выявить высокую степень положительной связи между следующими показателями ротовой жидкости и биоптатов пациентов с очаговой деминерализацией эмали: ионизированным (r=0,93), общим кальцием (r=0,88), фосфатом (r=0,95), железом (r=1,00) в течение всего исследования.

В слюне лиц с очаговой деминерализацией эмали отмечалась высокая положительная корреляция между ионизированным (r=0,90), общим кальцием (r=1,00) и фосфатом, которая после проведения лечения и комплекса профилактических мероприятий осталась высокой.

Кроме того, математический анализ выявил высокую взаимосвязь ионизированного (r=0,80), общего кальция (r=0,78), фосфата (r=0,79) со щелочной фосфатазой в начале исследования и после микроабразии эмали зубов. Проведение комплекса профилактических мероприятий способствовало повышению коэффициента корреляции между ионизированным кальцием (r=0,93), общим кальцием (r=0,92), фосфатом (r=0,94) и щелочной фосфатазой.

До лечения была обнаружена высокая степень корреляции между РНР (r=0,94), РМА (r=0,91) и общим белком, которая после микроабразии несколько повысилась между РНР и общим белком до r= -1,00, а между РМА и общим белком снизилась до r=0,80. В конце исследования коэффициент корреляции между РНР (r=0,80), РМА (r=0,71) и общим белком уменьшился.

У лиц с очаговой деминерализацией эмали был выявлен средний уровень корреляции между РНР (r=0,71), РМА (r=0,82) и аспартатаминотрансферазой (AST). После микроабразии эмали и проведения профилактических мероприятий коэффициент корреляции между РНР, РМА и AST остался на среднем уровне - r=0,71.

Между РНР (r=0,88), РМА (r=0,92) и аланинаминотрансферазой наблюдалась высокая степень корреляции, которая после микроабразии эмали и комплексной профилактики несколько повысилась (до r=0,91, r=0,95 соответственно).

При проведении микроабразии эмали зубов, наряду с её эффективностью, заключающейся в удалении пятен на зубах, наблюдалось отрицательное влияние на структуру эмали. Так, по данным сканирующей электронной микроскопии, на поверхности эмали зуба отмечались эрозии. На сколах эмали после воздействия состава для микроабразии в некоторых участках не регистрировали межпризматическое вещество. В дентине зубов было обнаружено увеличение диаметра канальцев.

Принципиально важным является то обстоятельство, что проведение микроабразии зубов в сочетании с профилактикой 5% суспензией гидроксиапатита или 5% гелем гидроксиапатита позволило в значительной мере снизить негативное влияние на эмаль соляной кислоты, карборунда и кремниевого геля - эрозии отмечались на отдельных её участках. На сколе эмали зубов после микроабразии и применения суспензии 5% гидроксиапатита или геля с 5% гидроксиапатитом мы обнаружили, что структура эмали восстановилась и отмечалась увеличенная толщина эмалевых призм. Кроме того, средства с гидроксиапатитом способствовали уменьшению диаметра дентинных канальцев. Поэтому использование препаратов для микроабразии зубов должно сочетаться с применением профилактических средств, содержащих в своём составе кальций и фосфаты или гидроксиапатит.

Таким образом, применение различных методов коррекции цвета позволяет улучшить цвет зубов пациентов с дисколоритами. Однако наши исследования показали, что после отбеливания и микроабразии зубов отмечаются процессы деминерализации, что диктует необходимость применения комплекса профилактических средств для защиты эмали от воздействия сильнодействующих препаратов и позволяет использовать консервативные методы лечения зубов без вреда для здоровья полости рта.

При проведении отбеливания и микроабразии эмали изменённых в цвете зубов тактика врача-стоматолога должна основываться на индивидуальном подходе к каждому пациенту в зависимости от стоматологического статуса и вида дисколорита, что увеличит эффективность лечения. Только грамотный, дифференцированный подход к консервативному лечению изменённых в цвете зубов позволяет сделать его эффективным, безопасным и повысить качество оказания стоматологической помощи при дисколоритах.

Выводы

1. Показатели интенсивности кариеса зубов у пациентов в возрасте от 16 до 45 лет с различными видами дисколоритов находились в пределах 2,20 - 16,80. У пациентов с «тетрациклиновыми» зубами показатель КПУ(з) составил 11,30; с депульпированными зубами - 11,10; с флюорозом - 3,70; с гипоплазией эмали - 8,30; с очаговой деминерализацией эмали - 5,37. После проведения коррекции цвета зубов и комплекса профилактических мероприятий величина индекса гигиены РНР у пациентов с «тетрациклиновыми» зубами достоверно (p<0,001) снизилась с 1,80 до 0,45; с депульпированными зубами - с 1,98 до 0,57; с флюорозом - с 0,80 до 0,32; с гипоплазией эмали - с 1,57 до 0,53; с очаговой деминерализацией эмали - с 1,82 до 0,42.

2. После проведения профессионального отбеливания зубов показатель индекса РМА (%) повысился с 6,34 до 6,80 (p>0,2); после домашнего отбеливания - с 6,70 до 7,50 (p>0,2); после микроабразии эмали - с 6,71 до 7,70 (p<0,02); после осветления зубов - снизился с 9,60 до 3,60 (р<0,001). При этом, после профессионального отбеливания зубов число секстантов с кровоточивостью по индексу CPI увеличилось с 1,74 до 1,80 (p>0,5); после домашнего отбеливания - с 1,75 до 1,84 (р>0,2); после микроабразии эмали - с 1,56 до 1,67 (p>0,5); после осветления зубов - снизилось с 1,71 до 1,13 (р<0,001).

3. Проведение профессионального отбеливания зубов способствовало возникновению гиперестезии дентина от различных раздражителей в 16% случаев; домашнего отбеливания - в 18%; микроабразии эмали - в 31%; микроабразии эмали и профессионального отбеливания - в 35%. Осветление зубов с использованием отбеливающих зубных паст привело к снижению гиперестезии дентина в 1,40 раза. После профессионального отбеливания, микроабразии зубов установлено увеличение выхода макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты (p<0,001); после домашнего отбеливания отмечалась тенденция повышения концентрации химических веществ в биоптатах эмали (p>0,5; p>0,1); использование отбеливающих зубных паст привело к снижению проницаемости эмали, в среднем, на 45 % (p<0,001).

4. После коррекции цвета зубов в ротовой жидкости пациентов с дисколоритами отмечалось увеличение концентрации макро- и микроэлементов (p<0,001); общего белка - в 1,40 раза (p<0,001); мочевой кислоты - в 1,40 раза (p<0,001); уменьшение концентрации глюкозы (p<0,001) и мочевины - в 1,30 раза (p<0,001); увеличение активности ферментов (p<0,001).

5. Использование отбеливающих препаратов, содержащих 10% перекись карбамида, 35% перекись водорода приводит к появлению очагов деструкции эмали (по данным электронной микроскопии). После проведения микроабразии эмали на её поверхности отмечались множественные эрозии. Осветление зубов отбеливающими пастами приводит к удалению поверхностных образований эмали без повреждения её структуры.

6. Установлены взаимосвязи между содержанием химических элементов в биоптатах эмали и ротовой жидкости (r=0,95), между показателями стоматологического статуса и активностью ферментов ротовой жидкости (r=0,71) пациентов с различными видами дисколоритов до, после отбеливания, микроабразии эмали и комплекса профилактических методов.

7. Эффективность лечения флюороза консервативными методами коррекции цвета составила 77,5%, гипоплазии эмали - 65,6%; очаговой деминерализации эмали - 70,4%, «тетрациклиновых» зубов - 38%, депульпированных зубов - 71,4%. Эффективность комплекса профилактических мероприятий при проведении профессионального отбеливания зубов и микроабразии эмали составила 64%. Сочетанное использование зубной пасты с кальцием и 5% суспензии гидроксиапатита, а также 5% геля гидроксиапатита (или с фосфатом кальция) после профессионального отбеливания и микроабразии зубов способствовало улучшению морфологической структуры эмали за счёт процесса реминерализации.

8. Эффект последействия сохранения цвета зубов после профессионального отбеливания и профилактических мероприятий (в условиях соблюдения рекомендаций врача-стоматолога) составил 3 года; домашнего отбеливания - 1-2 года; микроабразии эмали - 3 года и более; комбинированного применения методов отбеливания и микроабразии эмали - 3 года.

9. Эффект коррекции цвета «тетрациклиновых» зубов составил 1-2 года, депульпированных зубов - 1-2 года; после лечения флюороза, гипоплазии эмали и очаговой деминерализации эмали - 3 года и более.

10. Комплексное клинико-лабораторное исследование позволило разработать показания и противопоказания к методам осветления, отбеливания и микроабразии эмали зубов.

11. Разработан и обоснован алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с дисколоритами и воспалительными заболеваниями пародонта, включающий: профессиональную гигиену полости рта, обучение гигиене полости рта, применение широкого спектра отбеливающих препаратов и источников света для их активации; микроабразию эмали; сочетание отбеливания и микроабразии эмали и использование средств для реминерализирующей терапии, содержащих кальций, фосфаты и гидроксиапатит до/после или после лечения в зависимости от вида дисколорита.

Практические рекомендации

Необходим дифференцированный подход к проблеме отбеливания: лицам с высокой и средней степенью резистентности эмали к кариесу можно рекомендовать проведение профессионального и домашнего отбеливания, с низкой - осветление эмали с использованием отбеливающих зубных паст.

Пациентам с недеструктивными формами флюороза, гипоплазией эмали лёгкой степени тяжести, очаговой деминерализацией эмали целесообразно применять метод микроабразии зубов или его сочетание с отбеливанием.

Пациентам с высокой интенсивностью кариеса зубов, наличием трещин и очагов деминерализации эмали не рекомендуется проводить отбеливание зубов.

В целях безопасности и эффективности снижения степени воспаления пародонта лицам с дисколоритами следует изолировать область десны жидким или стандартным коффердамом при проведении профессионального отбеливания зубов и микроабразии эмали, а при домашнем отбеливании - изготавливать индивидуальные каппы с «фестончатым краем».

При проведении профессионального отбеливания и микроабразии эмали зубов необходимо применять комплекс профилактических средств. Пациентам с высокой резистентностью эмали достаточно после лечения использовать зубную пасту с кальцием, полоскание 5% суспензией гидроксиапатита, аппликации геля с гидроксиапатитом или фосфатом кальция, а лицам с «тетрациклиновыми» зубами, начальным кариесом зубов и средней резистентностью эмали - до и после лечения.

Обязательным условием при проведении индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий является мотивация пациента к использованию средств гигиены полости рта.

После отбеливания зубов и микроабразии эмали рекомендуется исключение из рациона красящих продуктов на 2 недели - 1 месяц, а в последующем - ограничить их применение.

Для пролонгирования результатов, полученных после консервативных методов коррекции цвета, рекомендуется использование отбеливающих зубных паст в течение 1 месяца.

На основании комплексного клинико-лабораторного исследования разработаны показания и противопоказания к методам осветления, отбеливания и микроабразии эмали зубов:

- Показания для проведения процедуры осветления зубов: окрашенный зубной налёт пищевыми красителями; вследствие применения полосканий с хлоргексидином и этакридин лактатом; препаратами железа; окрашенный зубной налёт, содержащий грибки Licken clentalis и Bacteroides melaninogenicus; налёт курильщика; окрашенный зубной налёт, обусловленный производственными вредностями (медь, свинец); улучшение цвета зубов с трещинами, клиновидными дефектами; улучшение цвета зубов с гиперестезией твёрдых тканей; улучшение цвета зубов с низкой и очень низкой резистентностью эмали.

- Показания для проведения процедуры отбеливания зубов: цвет зубов по шкале Vita А₂ и темнее; возрастные изменения цвета зубов; «тетрациклиновые» зубы; системная гипоплазия эмали лёгкой степени тяжести; местная гипоплазия эмали лёгкой степени тяжести; штриховая, пятнистая формы флюороза; изменённые в цвете депульпированные зубы; изменённый цвет зубов в результате травмы.