Стратегия и тактика диагностики и хирургического лечения ожирения и его последствий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Стратегия и тактика диагностики и хирургического лечения ожирения и его последствий

14.01.17 - Хирургия,

14.01.02 - Эндокринология

Гришкян Давид Рубенович

Москва, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Росздрава

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаэлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович

доктор медицинских наук, профессор Егиев Валерий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Гурьева Ирина Владимировна

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится 2011 года в 14 часов на заседании совета диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук О.В. Данилевская.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ожирение - хроническое заболевание, имеющее сложный патогенез, для которой еще не найден способ лечения, обеспечивающий эффективный и стабильный результат. Снижение массы тела устраняет многие проблемы, созданные ожирением. Даже скромная потеря веса на 5-7% от исходной приводит к улучшению общего состояния и качества жизни пациентов (Dziurowicz-Kozlowska AH, et al., 2006).

Установлено, что ожирение оказывает существенное влияние на метаболизм липопротеидов в виде увеличения уровня триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и снижения уровня липопротеинов высокой плотности. При снижении массы тела отмечается обратное влияние не только на уровень липопротеинов, но и на уровень чувствительности рецепторов к нисулину при сахарном диабете 2 типа (Мкртумян А.М., 2005).

Несмотря на столь выраженную проблему, современный уровень лечения ожирения остается неудовлетворительным. Большинство пациентов, нуждающихся в лечении, не могут к нему приступить из-за страха перед необходимостью длительное время соблюдать однообразную полуголодную диету. Многим из приступивших к лечению не удается достичь нормальной массы тела, а достигнутые результаты чаще всего оказываются значительно хуже, чем ожидаемые (Фишман М.Б. и соавт., 2007). Даже после успешного лечения наблюдается рецидив заболевания и восстановление исходной массы тела или даже ее увеличение. Установлено, что 90-95% больных восстанавливают исходную массу тела через 6 месяцев после окончания курса лечения.

Неэффективность консервативных методов лечения часто связана с тем, что больные ожирением плохо контролируют свой аппетит и не могут уменьшить объем принимаемой пищи и соблюдать диету даже с фармакологической поддержкой. Поэтому хирургические вмешательства рассматриваются как наиболее эффективный способ лечения пациентов с выраженным ожирением (Евдошенко В.В., Феденко В.В., 2006; Майорова Ю.Б. и соавт., 2009).

Однако, на сегодняшний день, лапароскопические бариатрические операции остаются технически сложными и нередко малоэффективными, а их влияние на выраженность метаболического синдрома, изменение внешнего вида и самочувствия, а также на психологическое состояние и качество жизни пациентов изучены недостаточно. В этой связи нами было предпринято исследование, направленное на определение эффективности хирургического лечения ожирения, совершенствование техники вмешательств и методов выявления ранних и поздних послеоперационных осложнений, оценку отдаленных результатов бариатрических операций и их влияния на углеводно-липидный обмен и качество жизни пациентов.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с абдоминально-висцеральным ожирением на основании уточнения показаний к выполнению бариатрических малоинвазивных вмешательств, совершенствования техники их выполнения с применением многопараметрной оценки течения послеоперационного периода.

Задачи исследования

1. Изучить липидный спектр и углеводный обмен при различной степени висцерального ожирения и влиянии бариатрических вмешательств.

2. Определить возможности модифицированной техники лапароскопического бандажирования желудка в повышении безопасности и эффективности вмешательства при различной степени ожирения.

3. Усовершенствовать технику лапароскопического шунтирования желудка у больных морбидным ожирением с минимизацией интраоперационных и послеоперационных осложнений при наложении гастроеюноанастомоза по Ру.

4. Установить критерии рентгенологической оценки местоположения и функционирования желудочного бандажа, а также особенности рентгенанатомии желудка в различные сроки послеоперационного периода, позволяющие своевременно выявлять осложнения бандажирования.

5. Оценить эффективность одномоментного применения нескольких видов липосакции для различных участков тела как вспомогательного метода контурной пластики у пациентов с различной степенью ожирения.

6. Определить особенности, а так же их эффективность и осложнения комбинированных методов абдоминопластики, применяемых после массивного снижения веса тела.

7. Изучить влияние снижения массы тела после бандажирования желудка на качество жизни и внешний вид пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

8. Провести сравнительную оценку общего психологического состояния и качества жизни пациентов с ожирением в дооперационном периоде и в отдаленные сроки после бариатрических операций.

Научная новизна исследования

Впервые, по показателям углеводно-липидного обмена получено достоверное классификационное статистическое распределение выборки пациентов с абдоминально-висцеральным ожирением. Определена вероятность нормализации и направленность изменений липидного спектра крови после типичных бариатрических вмешательств. Определены технические особенности лапароскопического шунтирования желудка в случаях морбидного висцерального ожирения, усовершенствована хирургическая техника наложения гастроеюноанастомоза, определен оптимальный способ проведения отключенной петли тонкой кишки к желудку. Модифицированная техника выполнения лапароскопической горизонтальной гастропластики с использованием регулируемого бандажа способствует сокращению времени выполнения вмешательства и пребывания пациентов в стационаре с одновременным повышением эффективности и безопасности операции.

Впервые определены особенности рентгенанатомии желудка в различные сроки после лапароскопической гастропластики, а также рентгенологические критерии правильного положения и функционирования желудочного бандажа.

Впервые получена оценка эффективности одномоментного применения нескольких видов липосакции в сочетании с абдоминопластикой у пациентов с морбидным ожирением, перенесших значительное снижение массы тела после бариатрических вмешательств. Впервые уточнены особенности комбинированных методов абдоминопластики, их эффективность и осложнения при выполнении вмешательств после массивного снижения массы тела. ожирение абдоминопластика бариатрический

Впервые на обширном клиническом материале получена статистически достоверная оценка влияния снижения массы тела после бариатрических вмешательств на психологическое состояние и качество жизни пациентов в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды.

Практическая значимость

Результаты классификационного исследования углеводно-липидного обмена при абдоминально-висцеральном ожирении позволяют оценить как выраженность и варианты метаболических нарушений, так и влияние на них различных бариатрических вмешательств.

Совершенствование техники лапароскопического шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру позволяет сократить продолжительность бариатрических операций, уменьшить число осложнений, а также сократить сроки пребывания в стационаре пациентов, страдающих морбидным ожирением.

Оптимизация выполнения лапароскопического бандажирования желудка позволяет значительно снизить число как интраоперационных осложнений, так и осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и добиться большей эффективности этого бариатрического вмешательства. Методика получения высокоинформативных рентгенограмм бандажированного желудка, содержащих необходимую для хирурга информацию о положении бандажа и состоянии органа, позволяет своевременно выявлять ранние и поздние послеоперационные осложнения.

Совершенствование методов липосакции и абдоминопластики способствует уменьшению операционной травмы и кровопотери при одновременном удалении необходимого объема жировой ткани, что обеспечивает эстетические результаты и сокращает сроки послеоперационной реабилитации.

Изучение влияния снижения массы тела у пациентов с выраженным ожирением на их психологическое состояние, качество жизни, характер питания и внешний вид способствует лучшему пониманию последствий бариатрических операций и создает условия для комплексной реабилитации при длительной стабилизации достигнутых результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Статистическая классификация выборки по данным, полученным непосредственно перед бариатрической операцией и в ближайшем послеоперационном периоде, позволяет определить совокупности случаев, различающиеся как по выраженности нарушений углеводного обмена, так и по типам патологических изменений липидного спектра крови.

2. Лапароскопическое шунтирование желудка и лапароскопическое бандажирование желудка являются эффективными и безопасными вмешательствами при лечении морбидного ожирения. Методы малоинвазивны и позволяют контролировать снижение веса в течение всего послеоперационного периода, а также устойчиво улучшить качество жизни пациентов независимо от их возраста, пола и социального статуса.

3. Применение индивидуальных схем сочетания липосакции, комбинированных методов абдоминопластики и аугментационной мастопексии позволяет добиться наилучших результатов контурной пластики у пациентов, перенесших значительное снижение массы тела.

Апробация работы. Основные положения работы и ее результаты доложены на: X Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, февраль 2007 г.); XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2007 г.); Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.); VI Съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 3-4 декабря 2008 г.); XII Cъезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 18_20 февраля, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 22 работы, из них 11 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведённой работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику лечения больных в хирургическом отделении КБ № 119 ФМБА, в клинической базе ФГЛПУ Поликлиники Минэкономразвития России, в клинической базе кафедры косметологии и пластической хирургии.

Материалы диссертаций используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 МГМСУ.

Степень личного участия в работе

Личное участие докторанта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении оперативных вмешательств пациентов после массивной потери веса, а также предоперационной диагностики и послеоперационной реабилитации данной категории пациентов; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, 6 выводов, 6 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 216 страниц машинописного текста, 12 таблиц и 49 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 245 исследователей.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Клиническим материалом для исследования явились результаты исследований 230 пациентов с ожирением различной степени выраженности, находившихся на лечении в хирургических отделениях Центральной клинической больницы № 6 Министерства путей сообщения РФ, Клинической больницы №119 ФМБА РФ и Клинической больницы № 1 Управления делами Президента РФ.

Степень ожирения оценивалась нами по индексу массы тела (индекс Quetelet), как наиболее простому способу определения оптимальной массы тела и риска, связанного с ее избыточностью. Индекс массы тела (ИМТ) определялся по следующей формуле: ИМТ (кг/м²) = Масса тела (кг)/рост (м2).

Всем пациентам были выполнены плановые хирургические вмешательства, направленные на снижение избыточной массы тела: в 42 случаях лапароскопическое желудочное шунтирование, в 188 - лапароскопическое бандажирование желудка. По поводу сопутствующих заболеваний в 18 случаях были выполнены дополнительные вмешательства (лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопическая фундопликация).

В дооперационном периоде всем пациентам был проведен комплекс современных общеклинических, лабораторных и специальных методов исследования. Для диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки использовались эндоскопическая видеосистема и многофункциональный фиброгастроскоп с большим инструментальным каналом FG-29W. Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки. Для определения объема жировой ткани в различных зонах и выбора метода хирургического лечения ожирения нами использовалась стандартная классификация жировых депо области живота, согласно которой выделяют подкожный жир и интраабдоминальный жир, последний, в свою очередь, подразделяется на висцеральный и ретроперитонеальный. Для рентгенографии и рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта нами применялась передвижная рентгенодиагностическая установка РТС-612М (С-дуга).

При выполнении лапароскопических вмешательств нами использовался стандартный комплект эндохирургического оборудования. Крупные сосуды (включая ветви левой желудочной артерии) обрабатывались нами с использованием прибора LigaSure. Для наилучшего сохранения пневмоперитонеума в ходе операции нами использовались троакары, снабженные магнитным клапаном.

При бариатрических операциях нами применялись 10 мм пятилопастный веерный ретрактор, большой пищеводный ретрактор, ретрактор EndoPadle и ретрактор Natanson. Для бандажирования желудка также использовался изгибаемый на конце ретрактор, имеющий специальный захват - GoldFinger. Для выполнения операции лапароскопического бандажирования желудка мы использовали следующие устройства: Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB) корпорации Джонсон и Джонсон США), Soft Gastric Band и LapBand производства компании INAMED.

Стандартная и тумесцентная липосакция во всех случаях выполнялись с помощью стандартной вакуум-аспирационной системы. Ультразвуковая липосакция выполнялась аппаратом Sonoca-Lipo с диапазоном частот от 20 до 80 КГц аспирационными канюлями диаметром 2 и 4 мм.

Установлено, что наличие ожирения влечет за собой изменения липидного спектра крови, а также другие изменения в обмене веществ, связанные с синтезом липидов, их распадом и другими типами липидной трансформации. Атерогенная дислипидемия - одно из основных звеньев «порочного круга» метаболического синдрома. Однако целый ряд вопросов, связанных с патофизиологическими и клиническими аспектами метаболического синдрома, остается недостаточно изученным: данные об изменениях липидного спектра у таких пациентов оказываются различными, мало изучено влияние бариатрических операций на нарушение липидного обмена у больных с метаболическим синдром. Именно поэтому клиницисты нуждаются в достоверных прогностических критериях течения метаболического синдрома. Это особенно актуально при оперативных вмешательствах у больных с выраженным ожирением, так как хирургическое лечение направлено в первую очередь на коррекцию нарушений углеводно-липидного обмена и их последствий. В этой связи нами было выполнено статистическое классификационное исследование липидного спектра и углеводного обмена при различной выраженности абдоминально-висцерального ожирения и влияние бариатрических вмешательств.

В качестве первого этапа классификационного исследования выборки больных с ожирением нами был проведен отбор типообразующих признаков метаболического синдрома, отражающих качественные изменения липидного и углеводного обмена.

Определяющим условием включения признаков в состав статистической модели являлась относительно небольшая корреляционная связь между ними. В первую группу признаков нами были включены следующие показатели углеводного обмена, определяемые в сыворотке крови: 1) глюкоза; 2) инсулин; 3) проинсулин; 4) С-пептид. В состав второй группы признаков вошли показатели липидного спектра сыворотки крови: 1) общий холестерин; 2) ЛОНП; 3) ЛНП; 4) триглицериды.

По перечисленным выше наборам признаков нами было проведено классификационное исследование выборки больных с ожирением, что позволило выделить их в группы, объединенные единым клиническим смыслом. Сравниваемые показатели липидного и углеводного обмена рассматривались нами как координатные оси некоторого пространства признаков, размерность которого была равна числу признаков, участвующих в сравнении.

Классификационное исследование выборки по данным, полученным непосредственно перед бариартрической операцией, позволило получить высоковероятное разделение выбранной совокупности случаев, как по выраженности нарушений углеводного обмена, так и по типам патологических изменений липидного спектра крови. Одним из важных результатов классификационного исследования можно считать статистическое обоснование отсутствия линейной зависимости между выраженностью ожирения и выраженностью нарушений углеводно-липидного обмена.

Полученные нами классификационные распределения указывали на то, что наиболее неблагоприятным прогностическим фактором для снижения веса является сочетание средневыраженных нарушений углеводного обмена с умеренным, но одновременным повышением уровней ЛОНП и ЛНП на фоне наиболее высокого уровня общего холестерина, но вне зависимости от уровня триглицеридов. Если хотя бы один из перечисленных выше факторов риска отсутствовал, вероятность неэффективного снижения веса в послеоперационном периоде составляла менее 8,5%.

Во вторую группу для классификации нами были включены данные, полученные через 3-3,5 недели и 2 месяца после бариатрического вмешательства. Задачами классификационного исследования послеоперационых данных являлись выявление направленности и выраженности изменений углеводно-липидного обмена.

В пространстве признаков углеводного обмена по данным, полученным через 3-3,5 недели после операции, наиболее многочисленную группу, в состав которой было включено 81,4% пациентов, составили случаи с показателями, не превышающими нормальный диапазон. Вторая классификационная группа характеризовалась умеренно выраженными изменениями от 1 до 3 показателей углеводного обмена, в ее состав вошли 11,5% случаев выборки. У пациентов, включенных в состав третьей классификационной группы, в подавляющем большинстве случаев были выявлены средневыраженные изменения всех анализируемых показателей углеводного обмена. Именно в этой группе преобладали больные с разнонаправленными нарушениями гормонального спектра. Таким образом, число случаев с нормальными показателями углеводного обмена в ближайшем послеоперационном периоде возросло с 67,1 до 81,4%, при этом число случаев с клинически значимыми изменениями уменьшилось с 21,6 до 7,1% (табл. 1).

Таблица 1 Результаты классификации выборки по признакам углеводного обмена (по данным, полученным до бариатрической операции)

Классификационная группа / Признак	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Глюкоза (ммоль/л)	5,71±1,8	7,4±3,0	11,7±4,1
Инсулин (ЕД)	9,7±3,7	8,2±3,4	5,7±4,0
Проинсулин (пмоль/л)	20,6±1,3	18,3±2,7	15±3,0
С-пептид (нмоль/л)	0,35±0,021	0,26±0,08	0,18±0,11

Первым этапом нами выполнялось лапароскопическое шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру являлось пересечение желудка для формирования резервуара объемом приблизительно 50 мл. Сальниковая сумка вскрывалась со стороны малой кривизны желудка в бессосудистой зоне. После достижения боковой медиальной стенки желудка и обнажения его задней стенки, в образовавшийся тоннель вводилась бранша аппарата скрепочного шва Endo GIA Universal с кассетой длиной 45 мм и высотой титановой скрепки 3,5 мм. Под заднюю стенку желудка вводился собственно картридж со скрепками с тем, чтобы упорная бранша аппарата с находящимся на ней индикатором прошивания и пересечения легла по передней стенке. Далее кассета изгибалась благодаря специальному механизму аппарата под углом 45 градусов, так чтобы скрепочный шов и пересечение стенок желудка прошли точно перпендикулярно его оси (рис. 1).

Рис. 1. Пересечение желудка

Следующая аппликация того же аппарата, но уже с прямой (неповоротной) кассетой с длиной прошивающей части 45 или 60 мм и высотой скрепки 3,5 мм проводилась через четвертый, 12-мм троакар. Направление второго прошивания было перпендикулярно по отношению к направлению первого, таким образом, конец полученного скрепочного шва оказывался направленным в сторону угла Гиса. Сформированная линия скрепок и край желудочного мешочка в дальнейшем использовались как ориентир, вдоль которого накладывался гастроеюноанастомоз. Как и при первом прошивании упорная бранша кассеты располагалась по передней стенке желудка для контроля продвижения толкателя скрепок и ножа (рис. 2).

Рис. 2. Прошивание желудочного мешочка

Дальнейшее пересечение желудка осуществлялось, начиная с конца скрепочного шва, сформированного вторым прошиванием, вплоть до полного пересечения органа по направлению к углу Гиса. Для третьей аппликации аппарата EndoGIA Universal использовалась прямая синяя или зеленая кассета с длиной прошивающей части 60 мм и высотой титановой скрепки 3,5 мм или 4,8 мм. Сшивающий аппарат для третьего пересечения вводился через пятый троакар, который наиболее удобен для придания аппарату нужного направления.

После любого пересечения и прошивания ткани желудка аппаратом EndoGIA, в отдельных случаях наблюдалось незначительное кровотечение, которое, как правило, не носило продолжительного характера. В ряде случаев, для достижения гемостаза в области аппаратного пересечения желудка, мы накладывали обычные эндохирургические клипсы.

Следующим этапом операции является формирование окна в брыжейке поперечной ободочной кишки и создание канала для проведения петли тощей кишки по Ру по кратчайшему расстоянию между корнем брыжейки тонкой кишки и сформированным малым желудочком. В ряде случаев удавалось сразу сформировать сквозное отверстие, однако мы ограничивались созданием глубокого тоннеля, достаточного для введения латексного проводника. В сформированное отверстие мы вставляли отрезок силиконовой дренажной трубки или фрагмент латексной перчаточной резины длиной 15 см, предназначенный для проведения тощей кишки.

На следующем этапе пересекалась тощая кишка, и формировался межкишечный анастомоз. Поперечно-ободочная кишка вместе с большим сальником отводилась кверху и удерживалась зажимами в верхнем этаже брюшной полости. Пересечение кишки производилось аппаратом EndoGIA Universal с кассетой 30-45 мм и высотой скрепки 2,5 мм или аппаратом EndoGIA 30 с синей кассетой и высотой скрепки 3,5 мм.

Для увеличения подвижности пересеченной тонкой кишки ее брыжейка рассекалась строго по направлению к корню во избежание пересечения питающих сосудистых аркад. Рассечение протяженностью 3 см производилось белой кассетой аппарата EndoGIA 30 с высотой скрепки 2,5 мм или серой кассетой аппарата EndoGIA Universal с высотой скрепки 2 мм и длиной прошивающей части 30 мм. Таким образом, брыжейка тонкой кишки рассекалась всего на 3 см, с сохранением адекватного кровоснабжения.

После рассечения брыжейки отводящая петля тонкой кишки отмерялась на расстояние от 100 до 150 см от места пересечения в зависимости от индекса массы тела (100 см, если ИМТ<45; 150 см, если ИМТ>45). Приводящая петля укладывалась продольно таким образом, чтобы отсеченный конец с линией скрепочного шва был направлен книзу. Предварительно отмеренная отводящая петля пришивалась двумя отдельными узловыми швами к приводящей петле аппаратом ручного шва EndoStitch нитью диаметром 2-0 (USP). Сшивание петель выполнялось по противобрыжеечному краю таким образом, чтобы один шов находился над другим в поперечном направлении на расстоянии приблизительно 1 см.

Через сформированные отверстия в просвет обеих петель тонкой кишки вводились бранши аппарата EndoGIA 30 с синей кассетой с высотой скрепки 3,5 мм или EndoGIA Universal с кассетой 30-45-60 мм с высотой скрепки 2,5 мм. В зависимости от длины использованной кассеты, закрытие остаточного отверстия осуществлялось дополнительной аппликацией сшивающего аппарата или ручным швом.

Если для формирования межкишечного анастомоза использовалась кассета длиной 30 мм, во избежание сужения просвета соустья мы рекомендуем закрывать остаточное отверстие ручным швом с применением аппарата EndoStitch рассасывающейся нитью диаметром 2-0 (USP). В ряде случаев для обеспечения большей надежности мы накладывали второй ряд швов.

Закрытие отверстия, как и формирование второго ряда, осуществлялось непрерывным швом. При закрытии остаточного отверстия межкишечного анастомоза аппаратным путем, для его укрепления в месте окончания скрепочного шва между петлями накладывался одиночный узловой шов, предотвращающий расхождение скрепочного шва в раннем послеоперационном периоде. Этот же шов мог быть продолжен и использован для ушивания дефекта брыжейки тонкой кишки.

При наложении соустья между желудком и тонкой кишкой мы применили следующую технику. Сначала петля тонкой кишки позиционировалась относительно желудка таким образом, чтобы заглушенный конец ее был направлен влево. Для успешного наложения гастроеюноанастомоза необходимо было создать адекватную интерпозицию желудочного мешочка и наиболее удобного для сближения с задней стенкой желудочка участка тонкой кишки. Отступив примерно 5-6 см от скрепочного шва, приготовленная кишка прошивалась аппаратом ручного шва EndoStitch по внутренней боковой поверхности и притягивалась к задней стенке желудка. К желудочному мешочку фиксация производилась приблизительно на 1,5 см от начала желудочного скрепочного шва по задней стенке.

После ушивания остаточного отверстия мы приступали к наложению серозно-мышечных швов передней стенки гастроеюноанастомоза. Этот ряд швов начинался от серозно-мышечных швов, формирующих заднюю стенку анастомоза. Гастроэнтероанастомоз накладывался ручным способом аппаратом EndoStitch. Отсутствие скрепок и хороший гемостаз в этой зоне позволили нам формировать качественный ручной двухрядный анастомоз без технических затруднений. Как и при аппаратном анастомозе накладывался первый ряд швов между противобрыжеечным краем тонкой кишки и задней стенкой желудка.

Для проверки анастомоза на герметичность и проходимость пациент переводился в положение Тренделенбурга, и в верхний этаж брюшной полости вводилось около 500 мл физиологического раствора. Затем выполнялась гастроскопия с подачей воздуха в просвет желудочного мешочка. Область гастроеюноанастомоза полностью погружалась в жидкость - при отсутствии пузырьков воздуха, проникающих сквозь швы, анастомоз считался герметичным.

Лапароскопическое шунтирование желудка было использовано нами в лечении морбидного ожирения у 42 пациентов, среди которых было 26 мужчин и 69 женщин. Возраст больных - от 24 до 59 лет. Вес пациентов составлял от 95 до 210 кг. Рост пациентов находился в диапазоне от 162 до 185 см. ИМТ пациентов варьировал от 41,2 кг/м² до 74,3 кг/м², средний ИМТ составлял 49,7кг/м². Время операции находилось в пределах от 120 до 330 минут, средняя продолжительность операции составила 185 минут. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 7,5 дней.

Наиболее частым осложнением было кровотечение из линии скрепочного шва, что связано с особенностью конструкции современных сшивающих аппаратов, которые не нарушают кровоснабжение зоны резекции органа. Только в редких случаях, связанных с коагулопатиями различного генеза, кровотечение из линии скрепочного шва может привести к значительной кровопотере и потере операционного времени.

При выполнении лапароскопического желудочного шунтирования нам дважды пришлось переходить на лапаротомию. В первом случае причина состояла в пересечении сшивающим аппаратом желудочного зонда, вследствие чего возникла необходимость извлечения последнего из отключенной части желудка. Во втором случае причиной стали технические трудности при проведении тонкой кишки в окно брыжейки поперечно-ободочной кишки для наложения гастроеюноанастомоза.

Среднее снижение веса через год в 30 прослеженных случаях составило 43,1 кг (от 23 до 72 кг), среднее снижение ИМТ - 18,5 кг/м², среднее снижение избыточной массы тела - 79,4%. При этом доля пациентов, снижение веса которых оказалось менее 20 кг, составила 2,9% от общего числа наблюдавшихся пациентов.

Среднее снижение веса через два года в 43 прослеженных случаях составило 39,4 кг (от 4 до 68 кг), среднее снижение ИМТ - 17,4 кг/м², среднее снижение избыточной массы тела - 79,5%. При этом доля пациентов, снижение веса которых оказалось менее 20 кг, не возросла, и составила 2,7% от общего числа наблюдавшихся пациентов.

Операцию бандажирования желудка мы считали одинаково показанной при сравнительно небольшой массе тела и при сверхожирении. Лапароскопическая операция бандажирования желудка у пациентов весом 160 кг и более является достаточно эффективным и самым безопасным на сегодняшний день хирургическим вмешательством, направленным на лечение морбидного ожирения.

Нами проведено лечение морбидного ожирения с использованием операции лапароскопического бандажирования желудка у 188 пациентов, среди которых было 70 мужчин и 118 женщин. Возраст больных - от 23 до 68 лет. Вес пациентов составлял от 88 до 206 кг. ИМТ пациентов варьировал от 35,8 кг/м² до 53,8 кг/м².

В своем исследовании мы не наблюдали серьезных осложнений бандажирования желудка (табл. 2). Наибольшую трудность во время операции представляет, по нашему мнению, создание ретрогастрального тоннеля выше полости сальниковой сумки с минимальной шириной, что позволяет не проводить фиксацию по задней стенке желудка и предотвращает «проскальзывание» в послеоперационном периоде.

Таблица 2 Осложнения лапароскопического бандажирования желудка

Осложнение	Количество
Переход на лапаротомию	6 (3,2%)
Серома послеоперационной раны	5 (2,7%)
Клинические проявления расширения малого желудочка	28 (14,9%)

Операции, выполненные нами, длились от 80 до 170 минут, в среднем 110 минут, что по литературным данным соответствует времени вмешательства в период освоения техники установки бандажа. Следует отметить, что продолжительность операции у пациентов с выраженным ожирением была больше вследствие технических сложностей создания туннеля позади желудка. Сроки госпитализации составляли в среднем от 2-х до 4-х дней. Стационарное лечение в течение 7-9 дней потребовалось только в случаях выполнения конверсии. Сроки наблюдения за больными, которым была выполнена лапароскопическая горизонтальная гастропластика для лечения абдоминально-висцерального ожирения, составили от 3-х до 34 месяцев.

Через 5-6 недель после операции всем пациентам проводилось рентгеноскопическое исследование желудка, при котором уточнялось положение манжеты и оценивалась скорость эвакуации бариевой взвеси из малого желудочка. Рентгеноскопический контроль положения желудочного бандажа особенно затруднен в первые дни послеоперационного периода, еще до снижения веса, в условиях ограниченной подвижности тучных пациентов, которые с трудом переносят длительное вертикальное положение тела.

Серия рентгеноскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта после бандажирования желудка была проведена нами у 61 пациента (46 женщин, 15 мужчин; средний возраст - 40,5 года, в диапазоне от 28 до 62 лет, средний вес - 111,8 кг, в диапазоне от 83 до 170 кг). Всем этим пациентам было выполнено лапароскопическое бандажирование желудка. Всего было проведено 203 рентгенологических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Оценивались положение бандажа, распределение контрастного вещества, с исключением признаков перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта или грыжеподобных выпячиваний стенки желудка над бандажом. После заполнения рентгеноконтрастного резервуара идентифицировалось положение соединительной трубки и подкожного порта.

Правильным мы считали косое положение бандажа, при котором его верхний край достигал уровня диафрагмы, а нижний проецировался на боковой край грудного отдела позвоночника. Такая рентгенологическая картина была типична при расположении бандажа сразу ниже пищеводно-желудочного соединения. Неправильным или неоптимальным считали такое положение бандажа, при котором его верхний или нижний край отдалялся от диафрагмы или края позвоночника, соответственно.

Наилучшим размещением порта нами было признано такое его положение в переднезадней рентгенологической проекции, при котором меньшее рентгеноконтрастное кольцо находилось в пределах большего рентгеноконтрастного кольца. Удовлетворительным положение порта считали при совпадении изображений малого и большого рентгеноконтрастных колец с незначительным смещением порта в латеральном направлении к передней брюшной стенке.

При измерениях, проведенных в первые сутки послеоперационного периода, недостаточный объем желудка над бандажом был выявлен только в 4,1% случаев. В дальнейшем уменьшение объема верхней части желудка наблюдалось чаще, а именно в 16,5% случаев, что, как правило, проявлялось признаками дисфагии и приводило к нарушению графика снижения веса. Рентгенологические признаки чрезмерного увеличения объема надбандажной части желудка в ближайшем послеоперационном периоде были выявлены нами в 9,1% случаев. При этом в двух случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство для коррекции положения бандажа и восстановления нормальной проходимости желудка.

В среднем клинически значимое увеличение объема надбандажной части желудка выявлялось через 6,5 месяцев после установки бандажа. Во всех случаях это осложнение нам удалось устранить во время лапароскопического вмешательства. Наибольшие размеры проксимальной порции желудка в одном из случаев составили 80 мм, 64 мм и 70 мм, с объемом 350 мл.

Оптимальной рентгенологической проекцией для измерения диаметра просвета желудка является, на наш взгляд, боковая проекция. Среди 203 исследований выполненных нами рентгенологических исследований верхней части желудочно-кишечного тракта, снимки по которым измерялся наименьший диаметр просвета желудка, были получены в переднезадней проекции в 45,2%, правой задней косой проекции в 37,5%, левой задней косой проекции в 10,8% и боковой проекции в 6,9% случаев.

Спонтанная дефляция бандажа произошла у 3 (4,9%) из 61 пациентов, которым была выполнена серия рентгенологических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта. До диагностических исследований дефляция бандажа подозревалась у пациентов, отметивших внезапное снижение чувства насыщения после приема прежних объемов пищи и последовательное увеличение веса. В таких случаях уже при обзорной рентгенографии верхней половины брюшной полости определялось отсоединение трубки порта. Инъекция неионогенного водорастворимого контрастного вещества (Omnipaque, Nycomed Imaging, AS) непосредственно в порт выявила нарушение герметичности и целостности бандажной системы. Это осложнение не имело определенной зависимости от сроков послеоперационного периода, однако, как правило, возникало при перегибе соединительной трубки под углом в 90 градусов.

Таким образом, проведение обычного рентгенографического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта достаточно для оценки состояния желудочного бандажа, а именно его местоположения и полноценной визуализации соединительной трубки. Кроме этого рентгенологический контроль положения желудочного бандажа в дополнительных проекциях позволяет оценить размеры стомы и объем надбандажной части желудка, что в совокупности с клиническими данными является необходимой диагностической информацией для своевременного распознавания ранних и поздних послеоперационных осложнений. При использовании бандажей, конструкция которых предполагает закрепление соединительной трубки в передней брюшной стенке, препятствуя тем самым ее смещению в брюшную полость под углом в 90 градусов, нами не наблюдалось ни одного случая отсоединения трубки или дефляции.

В течение первых 8 недель после лапароскопического бандажирования желудка у всех больных наблюдалось снижение массы тела от 12 до 26 кг. После уменьшения диаметра соустья снижение массы тела продолжалось. Максимальная потеря веса составила 62 кг в течение 4,5 месяцев. Среднее снижение ИМТ составило 13,6 кг/м².

Пациентам, которым в нашем исследовании было выполнено лапароскопическое бандажирование желудка, по истечении периода послеоперационного наблюдения (средний период последующего наблюдения - 26 месяцев, в диапазоне от 10,5 до 46 месяцев) были направлены анкеты с вопросами об удовлетворенности темпами снижения массы тела и возникающих проблемах в связи с изменением характера питания, качества жизни, а также изменениями внешнего вида и психического состояния.

Средняя масса тела до операции в группе пациентов составляла 112 кг у мужчин и 127 кг - у женщин. Среднее снижение массы тела у мужчин было больше, чем у женщин (36,5 и 32,0 кг, соответственно, P = 0,05). В среднем, снижение массы тела у пациентов с периодом послеоперационного наблюдения менее 12 месяцев составило 24 кг, 36 кг - у пациентов, период наблюдения за которыми составил 1-2 года, и 45 кг - у пациентов с периодом наблюдением продолжительностью более 24 месяцев. Никаких статистически достоверных различий в снижении массы тела между различными возрастными группами не отмечалось. Удовлетворенность снижением массы тела во всей выборке распределялась следующим образом: 87,5% пациентов были довольны степенью снижения массы тела, в то время как 12,5% -были не довольны. Различий между полами по исследуемым показателям выявлено не было.

Перестройка на новый характер питания в связи с бандажированием желудка (например, медленный прием небольших количеств пищи) была более значительной, чем ожидалось для 22,7% пациентов, и менее значительной, чем ожидалось - для 34,5 % пациентов. Рвота как результат не вполне удачной перестройки характера питания, является серьезной проблемой многих страдающих ожирением пациентов после операции. 12,1 % пациентов сообщали о частых или регулярно повторяющихся эпизодах рвоты в первые месяцы после операции, 24,0 % пациентов - об отдельных эпизодах рвоты (3-4 раза в неделю) в тот же период, и две трети - о редких эпизодах рвоты или их отсутствии. Вероятность рвоты увеличивалась с течением времени: у 10,3 % пациентов в течение периода наблюдения наблюдалась частая рвота, а 41,8% пациентов сообщали как минимум об отдельных эпизодах рвоты.

Удовлетворенность своим внешним видом оценивалась нами во всей выборке больных. 90,2% пациентов с ожирением остались довольны своим внешним видом после операции. В то же время, 36,2% пациентов заявили, что большая потеря веса вызвала негативные последствия для внешности, прежде всего - дряблость кожи (например, на руках, бедрах) (52,3 %), обвислый живот (45,8 %) и отвислая грудь (41,3 %).

У пациентов, удовлетворенных своим внешним видом после операции, снижение массы тела было статистически достоверно меньше, чем у пациентов, которые не были удовлетворены своим внешним видом после операции (32 против 46,5 кг). Не было выявлено никаких статистически достоверных различий в удовлетворенности внешним видом после операции между различными возрастными группами и никаких различий между полами. К моменту анкетного опроса в период наблюдения 14,8% пациентов уже перенесли пластическую операцию по поводу обвисшей кожи на животе и груди; остальные пациенты с большей или меньшей определенностью намеревались предпринять пластическую операцию. Потеря веса была связана с изменением физической активности и отразилась на занятиях спортом у большого числа лиц с избыточной массой тела: 71,3% пациентов сообщали, что стали более активны в повседневной жизни (например, стали больше ходить), а 44,7% - стали больше заниматься спортом.

Обобщая полученные данные можно заключить, что в целом результаты нашего исследования соответствуют мнению других исследователей, использовавших бандажирование желудка, в частности о том, что потеря веса связана с улучшением самооценки и качества жизни во многих случаях, но имеется повышенный риск развития нарушений, связанных с новым характером питания и строгим контролем приема пищи при постоянной фобии снова набрать вес.

Многие наши пациенты, страдавшие выраженным ожирением, испытали негативные физические последствия слишком значительного снижения массы тела, что требовало пластической операции по медицинским и косметическим показаниям. Так как требования к результатам пластических операций почти всегда высокие, а избежать образования значительных рубцов невозможно, пациенты часто бывают не удовлетворены эстетическими последствиями вмешательства, не оправдавшей их изначальных ожиданий.

По результатам нашего исследования, демонстрирующим, что пациенты с ожирением при особенно значительном и быстром снижении массы тела остались недовольны своим внешним видом, было сформулировано два принципа, ставших основной частью нашей концепции до- и послеоперационной помощи пациентам, страдающим патологическим ожирением:

1) следует избегать слишком быстрой и слишком значительной потери веса; после операции многие пациенты, страдающие ожирением, вступают в своеобразное соревнование друг с другом, стараясь продемонстрировать большую потерю веса. В связи с этим, пациенты ставят себя в напряженные условия, и по различным причинам бывают не в состоянии справиться с предъявляемыми к себе требованиями. К сожалению, некоторые хирурги поощряют чрезмерно большую потерю веса своих пациентов, даже если это достигается экстремальным ограничением питания или рвотой.

2) на регулярные собрания группы психологической поддержки до и после операции следует приглашать пластического хирурга, который призван показать возможности и ограничения пластической хирургии, а также предпосылки для хороших результатов операции (например, регулярные занятия спортом для развития мускулатуры).

Нами была предпринята попытка получения всесторонней оценки психологического состояния и качества жизни после хирургической операции по снижению веса. В данный фрагмент исследования было включено 59 кандидатов на бариатрическую операцию: 45 женщин и 14 мужчин. Средний возраст пациентов составил 37,7±10,7 лет. 27 (45,8%) пациентов были моложе 45 лет, 32 (54,2 %) пациента - старше 35 лет. У 12 пациентов (20,3 %) в анамнезе имелись указания на проявления психипатии (их состояние позволяло участвовать в исследовании), и у 49 (66,1 %), по крайней мере, один из родителей страдал ожирением. Продолжительность ожирения до оперативного лечения составляла 7,1±2,1 лет, средний ИМТ до операции составил 42,5±3,6.

Сопоставление различий в ИМТ через 2 года после хирургического вмешательства и ИМТ до операции по таким параметрам как пол, возраст, семейное положение, уровень образования, продолжительность ожирения, процент избыточной массы и наличие ожирения у родителей, выделило одно статистически важное различие: наблюдалась прямая корреляция между % снижения ИМТ после операции и % ИМТ до операции, т.е. чем больше была излишняя масса тела, которую пациент должен терять, тем была больше масса, которую он фактически терял за первые 2 года после операции.

Сопоставление каждой подкатегории анкеты с параметрами пол и возраст показало следующие статистически значимые различия до операции: значения переменных, внесенные в подкатегорию «депрессия», были выше среди женщин, чем среди мужчин; индекс общего психического здоровья был выше у женщин, чем у мужчин.

Сопоставление показателей оценки качества жизни через 2 года после операции с такими параметрами как % снижения ИМТ, пол, возраст, семейное положение, уровень образования и продолжительность ожирения с различиями оценок в в баллах по подгруппам анкеты при ее заполнении во второй раз позволили нам сделать следующие выводы:

1) семейное положение и уровень образования, по всей видимости, не играют роли в развитии патологического ожирения, в то же время наличие ожирения у родителей вносит значительный вклад в риск развития заболевания; нами было выявлено, что в большинстве случаев пациенты с выраженным ожирением были из семей, в которых, по крайней мере, один из родителей страдал ожирением; 2) до операции женщины были более подавлены в связи с наличием ожирения, чем мужчины; соответственно, выраженность депрессии заметнее снижалась у женщин; 3) повышенная чувствительность в межличностных отношениях и тревога - это те аспекты, которые больше всего беспокоят пациентов как до, так и после операции; 4) чувства пациентов с патологическим ожирением, состоящих в браке, более агрессивны, чем у одиноких как до, так и после операции; 5) значительная потеря веса через 2 года после операции отмечалась у пациентов независимо от их возраста, пола, семейного положения и уровня образования; 6) как указывает балл оценки, качество жизни значительно улучшилось лишь через 2 года после бариатрической операции.

Показаниями к дополнению хирургического лечения ожирения липосакцией мы считали выраженное преобладание объема подкожно-жировой клетчатки над объемом висцеральной, установленное по данным ультразвукового метода исследования. Сочетание бариатрической операции и липосакции позволяет уменьшить объем последней и улучшить как хирургические, так и эстетические результаты.

Появление значительного избытка кожи после снижения веса в той или иной степени касается всех пациентов. К сожалению, степень выраженности птоза кожи почти не зависит от консервативных лечебно-профилактических мероприятий, к которым прибегают в период интенсивного снижения веса. Потеря около 50 кг веса в основном за счет подкожного жира не может приводить к удовлетворительным косметическим результатам. В своей практике мы столкнулись лишь с единичными случаями адекватного сокращения кожных покровов после бариатрических операций.

Совершенствование способов липосакции позволило уменьшить общую травматизацию и кровопотерю при одновременном удалении значительного объема жировой ткани, что не только обеспечивает ровный профиль кожи в области операции, но и сокращает сроки послеоперационной реабилитации. Нами была разработана методика, основанная на тщательном выборе способа липосакции для конкретного пациента, с одновременным применением нескольких видов липосакции для разных участков тела. При значительных объемах подкожной жировой клетчатки предпочтение отдавалось тумесцентной и ультразвуковой липосакции.

Показаниями к дополнению хирургического лечения ожирения липосакцией мы считали выраженное преобладание объема подкожно-жировой клетчатки над объемом висцеральной, установленное по данным ультразвукового метода исследования. Сочетание бариатрической операции и липосакции позволяет уменьшить объем последней и улучшить как хирургические, так и эстетические результаты.

Все пациенты, которым была выполнена липосакция (59 женщин, 17 мужчин, средний вес до бариатрической операции - 137,5±12,6 кг операции), обследовались и лечились в стационарных условиях, им были выполнены лабораторные исследования и ультразвуковые исследования подкожно-жировой клетчатки. В этой группе пациентов в 36 случаях было выполнено лапароскопическое шунтирование желудка с наложением гастроеюноанастомоза по Ру, в 40 случаях - лапароскопическое бандажирование желудка.

У 20 пациентов была выполнена влажная липосакция, при которой в зоны удаления жировой клетчатки предварительно вводился раствор местного анестетика. При необходимости удаления больших объемов жира в 37 случаях нами была выполнена тумесцентная липосакция, при которой зоны операции инфильтрировались раствором Кляйна.

В 24 (31,6%) случаях мы использовали ультразвуковую липосакцию. После инфильтрации тканей, титановый зонд, подключенный к трансдуктору, вводился в подкожно-жировую клетчатку через маленький кожный прокол, после чего зонд медленно и непрерывно продвигался в жировой клетчатке. Для достижения полного растворения жира нами использовались повторяющиеся поступательно-возвратные движения зонда. Длительность процедуры и количество энергии, необходимой для растворения жира, зависело от планируемого уменьшения объема и типа липодистрофии.

Всего, при различных видах липосакции единовременно аспирировалось от 1400 до 4500 мл подкожной жировой клетчатки. В 75 случаях липосакция была выполнена на передней брюшная стенке, в 17 - на бедрах и ягодицах и в 7 - на спине.

В раннем послеоперационном периоде большинство больных наблюдалось в палатах интенсивной терапии, время наблюдения колебалось от двух до шести часов в зависимости от объема операции, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний.

...