Стратегия и тактика диагностики и хирургического лечения ожирения и его последствий

Задачами абдоминопластики у пациентов, перенесших значительное снижение веса, являются возврат нормальных эстетических пропорций живота путем уменьшения его выпуклости, подтягивание тканей лонной области кверху, раскрытие паховых складок и перемещение кожных растяжек в нижнюю, менее заметную зону. Нами применялась определенная схема оперативного вмешательства: 1) локальная липосакция в смежных областях (фланки, реберная дуга); 2) липосакция с резекцией небольшого участка кожи над лонной костью в форме эллипса по типу миниабдоминопластики (дермолипэктомия); 3) липосакция с резекцией небольшого участка кожи над лонной костью в виде эллипса с мобилизацией кожно-жирового лоскута до пупка, ушивание диастаза прямых мышц живота без переноса пупочного кольца; 4) мобилизация кожно-жирового лоскута до мечевидного отростка, ушивание диастаза прямых мышц по всей длине белой линии живота, пластика пупочного кольца, иссечение избытков кожно-жирового лоскута; 5) предыдущая оперативная схема дополнялась липосакцией в средних и нижнелатеральных отделах передней брюшной стенки и смежных областях, с дополнительным вертикальным разрезом кожи от лонной кости до пупка.

В общей сложности было выполнено 37 вмешательства, из которых 15 являлись комбинированными. В зависимости от ситуации, для выполнения абдоминопластики нами использовались различные виды разрезы: поперечный и вертикальный. Наиболее часто мы применяли нижний оперативный доступ по Mladick и его модификации, а также доступ по Rаmirez.

Мы считаем, что широкая мобилизация кожно-жирового лоскута и чрезмерное его натяжение также в значительной степени повышают вероятность возникновения ишемии в дистальных участках лоскута. Кроме того, на наш взгляд, риск возникновения этих осложнений увеличивается при применении горизонтального разреза, поэтому, если во время операции возникали малейшие признаки ишемии тканей, мы переходили на комбинированный разрез.

Большинство наших пациентов были удовлетворены качеством послеоперационных рубцов, однако в 12,8% случаев нами было выявлено образование гипертрофических рубцов. Формирование келоидных рубцов не наблюдалось ни в одном из случаев. У 75% наших пациентов, перенесших абдоминопластику, отмечалось нарушение чувствительности в дистальном отделе лоскута в виде частичной анестезии или гиперестезии. Чувствительность восстанавливалась, как правило, в течение года после операции, однако не всегда полностью.

Безусловно, одним из существенных недостатков широкой абдоминопластики является большой рубец, простирающийся по всем сторонам брюшной стенки. Однако большинство наших пациентов были единодушны в том мнении, что более приемлемый контур тела, достигнутый с минимально возможной хирургической агрессией, для них важнее. Немаловажным обстоятельством являлось и оптимальное расположение рубцов, позволяющее скрыть их под купальными костюмами.

Практически все пациенты были удовлетворены эстетическими результатами абдоминопластики, несмотря на большой шрам брюшной стенки. Очевидно, что эти результаты были далеки от идеальных, однако по сравнению с «исходной» ситуацией операция действительно позволила в значительной степени улучшить внешний вид и качество жизни пациентов. В отдаленном послеоперационном периоде ограничения движений из-за боли в брюшной стенке ни в одном из случаев выявлено не было. Все пациенты улучшили свою двигательную активность, многие из них стали способны выполнять не только простой, но и усложненный комплекс физических упражнений. Ликвидация больших складок кожи облегчила проведение гигиенических процедур тела и значительно улучшила его внешний вид, что сделало пациентов более уверенными в себе, в социальной и межличностной интеграции.

Выводы

1. Операция лапароскопического шунтирования желудка является высокоэффективным методом лечения морбидного ожирения. Наилучшим способом наложения гастроеюноанастомоза по Ру является техника ручного шва, применение которой позволяет уменьшить количество осложнений и сократить время операции.

2. Снижение веса через два года после лапароскопического шунтирования желудка составляло в среднем 40 кг, среднее снижение избыточной массы тела - около 80%.

3. Лапароскопическое бандажирование желудка является эффективным и безопасным малоинвазивным методом лечения ожирения, при котором снижение массы тела зависит от диаметра внутрижелудочного соустья.

4. Рентгенологический контроль положения желудочного бандажа в дополнительных проекциях позволяет оценить размеры стомы и объем надбандажной части желудка, что в совокупности с клиническими данными является диагностической информацией, достаточной для своевременного распознавания ранних и поздних послеоперационных осложнений.

5. Сочетание средневыраженных нарушений углеводного обмена с умеренным, но одновременным повышением уровней липидов очень низкой плотности и липидов низкой плотности на фоне высокого уровня холестерина, вне зависимости от уровня триглицеридов сыворотки крови является неблагоприятным прогнастическим фактором для снижения веса. Если хотя бы один из перечисленных выше факторов риска отсутствует, вероятность неэффективного снижения веса в послеоперационном периоде составляет менее 8,5%.

6. При преобладании подкожной жировой клетчатки над висцеральной, одномоментное применение нескольких видов липосакции для различных участков тела в сочетании с бариатрическими вмешательствами является эффективным средством быстрого достижения удовлетворительных косметических результатов. При значительных объемах подкожной жировой клетчатки предпочтение должно отдаваться тумесцентной и ультразвуковой липосакции.

7. Применение индивидуально разработанных методик абдоминопластики , учитывающих различную степень выраженности изленений в разных участках брюшной стенки после массивного снижения веса тела способствует оптимальному результату операции с минимальным риском послеоперационных осложнений.

8. Хирургические методы лечения ожирения не вызывают тяжелых осложнений, ставящих под угрозу жизнь пациентов. Качество жизни после бариатрической операции значительно улучшается лишь через 2 года, при этом значительная потеря веса достигается независимо от возраста, пола, семейного положения и уровня образования пациентов.

Практические рекомендации

1. С целью избежания наиболее частого осложнения лапароскопического шунтирования желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру - кровотечение из линии скрепочного шва, что связано с особенностью конструкции современных сшивающих аппаратов необходимо неоднократно и тщательно контролировать качество шва, посколько кровотечение из линии скрепочного шва может привести к значительной кровопотере.

2. Строгим соблюдением ряда технических приемов во время выполнения вмешательств возможно обеспечить безопасность лапароскопического бандажирования желудка, а также предупреждение осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности после лапароскопического бандажирования желудка при неосложненном течении послеоперационного периода минимальные.

3. Целесообразно проведение обычного рентгенографического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которого достаточно для оценки состояния желудочного бандажа, а именно его местоположения и полноценной визуализации соединительной трубки. Объем надбандажной части желудка может быть с удовлетворительной точностью оценен по ее вертикальному размеру, как в переднезадней, так и в боковой рентгенологической проекции.

4. Показанием к дополнению хирургического лечения ожирения липосакцией является выраженное преобладание подкожно-жировой клетчатки над висцеральной. Сочетание бариатрических операций и липосакции улучшает как хирургические, так и эстетические результаты контурной пластики брюшной стенки.

5. Тщательная дооперационная подготовка, неширокая мобилизация кожно-жирового лоскута и отсутствие его натяжения, а также использование комбинированного разреза позволяют минимизировать риск некроза кожи и подкожной жировой клетчатки у пациентов, страдающих сахарным диабетом и или гипертонической болезнью, а также в случаях ранее выполненных операций на передней брюшной стенке.

6. Следует избегать слишком быстрого и слишком значительного снижения массы тела, при котором пациенты ставят себя в напряженные условия, но по различным причинам бывают не в состоянии справиться с предъявляемыми к себе требованиями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лапароскопическое бандажирование желудка / Д.Р. Гришкян, И.Е. Хатьков // Врач-аспирант. - 2010. - № 3.2 (40). - С. 189-195.

2. Классификационный анализ липидного спектра при ожирении до и после его хирургического лечения / А.М. Мкртумян, Д.Р. Гришкян // Врач-аспирант. - 2010. - № 3.2 (40). - С. 246-252.

3. Особенности выполнения липосакции и абдоминопластики после массивного снижения веса тела / Д.Р. Гришкян // Врач-аспирант. - 2010. - № 4(41). - С. 4-10.

4. Изменение психосоциального статуса пациентов после бандажирования желудка / А.М. Мкртумян, Д.Р. Гришкян // Врач-аспирант. - 2010. - № 4 (41). - С. 19-24.

5. Абдоминопластика - как метод коррекции тела после массивного снижения веса / Д.Р. Гришкян, И.Е. Хатьков // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - № 3. - С. 160.

6. Современные методы липосакции применяемые для контурной пластики тела / Д.Р. Гришкян, И.Е. Хатьков // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - № 4.

7. Психологическое состояние и качество жизни пациентов в отдаленном периоде после бариатрических операций / И.Е. Хатьков, А.М. Мкртумян, Д.Р. Гришкян // Хирург. - 2010. - № 9. - С. 66-70.

8. Лапароскопическое шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру / Д.Р. Гришкян, И.Е. Хатьков // Хирург. - 2010. - № 10. - С. 41-43.

9. Хирургическое лечение ожирения и его результаты / К.В. Пучков, Э.В. Шихирман, Д.Р. Гришкян // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - № 2.

10. Ультразвуковое исследование как метод контроля положения и состояния внутрижелудочного баллона / К.В. Пучков, Э.В. Шихирман, Д.Р. Гришкян // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 5.

11. Рентгенологический контроль положения желудочного бандажа / К.В. Пучков, Э.В. Шихирман, Д.Р. Гришкян // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 6.

12. Критерии результатов хирургического лечения ожирения / Д.Р. Гришкян // Тез. Российского научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии». - Омск, апрель 2005 г. - С. 34.

13. Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопического бандажирования желудка / Д.Р. Гришкян // Тез. 6-ого Всероссийского научного форума. Хирургия, 2005. - Москва, ноябрь - 2005. - С. 51.

14. Методы контроля положения желудочного бандажа. Мат. конф. / Д.Р. Гришкян // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации. - Москва. Декабрь 2006 г. - С. 39.

15. Опыт комплексного хирургического лечение ожирения. / Д.Р. Гришкян. // Тез. X Всероссийского съезда Общества эндоскопических хирургов России. Москва, февраль 2007 г. - С. 65.

16. Оптимизация показаний к лапароскопическому бандажированию желудка / Д.Р. Гришкян // Тез. XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии Москва, апрель 2007 г. - С. 66.

17. Изменение качества жизни пациентов после бариатрических операций. / Д.Р. Гришкян // Тез. Международной конференции Балтийских государств. Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии. Санкт-Петербург, май 2007 г.- С. 30.

18. Влияние бариатрической операции на состояние углеводно-липидного обмена /Д.Р. Гришкян // Тез. Международной конференции Балтийских государств. Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии. Санкт-Петербург, май 2007 г. - С. 31.

19. Рентгенологический контроль положения желудочного бандажа в ближайшем послеоперационном периоде / Д.Р. Гришкян //Тез. Всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология - 2007». Москва, июнь 2007 г. - С. 50.

20. Липосакция как вспомогательный метод контурной пластики при морбидном ожирении. / Д.Р. Гришкян // Тез. VI Съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Москва, 3-4 декабря 2008 г. - С. 30.

21. Контурная пластика тела после значительного снижения веса. / Д.Р. Гришкян // Тез. VI Съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Москва. 3-4 декабря 2008 г. - С. 28.

22. Лапароскопическое шунтирование желудка с гастро-еюноанастомозом по Ру как метод лечения морбидного ожирения. / Д.Р. Гришкян // Тез. XII Cъезда Общества эндоскопических хирургов России. Москва, 18_20 февраля. - С. 74.

Размещено на Allbest.ru