Нарушения и коррекция микробиоценоза влагалища у беременных при неблагоприятных факторах внешней среды

Размещено на http://www.allbest.ru/

нарушения и коррекция микробиоценоза влагалища у беременных при неблагоприятных факторах внешней среды

Инфекционно-воспалительные заболевания продолжают оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства. Среди причин, приводящих к развитию воспалительных осложнений во время беременности, важную роль играют дисбиотические заболевания влагалища. При этом необходимо учитывать, что сама беременность является фактором риска развития дисбиоза влагалища, вызываемой условно-патогенной микрофлорой и микроорганизмами со слабой вирулентностью. (И.В. Берлев, 2009., А.С. Анкирская, Б.Л. Гуртовой, 2010., А.Н. Стрижаков, 2010., Е.Ф. Кира, 2011). Особую опасность нарушения микрофлоры родовых путей представляют для беременных, так как могут явиться причиной прерывания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых септических заболеваний матери. Эти заболевания встречаются преимущественно у женщин детородного возраста, что обусловливает экономическую и социальную значимость проблемы. (В.И. Кулаков, 2004., Н.В. Орджоникидзе и соавт., 2011, А.Л.Тихомиров, 2012).

За последние 30 лет существенно изменилась клиническая характеристика инфекционных заболеваний женских половых органов, в чем сказываются последствия повсеместного применения антимикробных препаратов, а также неблагоприятных факторов окружающей среды, существенно влияющих на здоровье человека. (З.В. Малышева, 2003., С.И. Воронова, 2004., Л.И. Васильева, Н.А. Григорян, 2004., В.Н. Серов и соавт., 2005). Репродуктивная система человека одна из первых реагирует на любое неблагоприятное воздействие окружающей среды.

В индустриально развитых странах среди множества антропогенных факторов наибольшую проблему представляют предприятия цветной металлургии, являющиеся источниками загрязнения окружающей среды солями тяжелых металлов (медь, свинец, кадмий, цинк), превышение предельно допустимых концентраций которых в воздухе, воде и почве значительно увеличивает риск развития репродуктивной и перинатальной патологии. Тяжелые металлы могут в определенных случаях выступать в роли ведущего экологического фактора, определяющего характер и направление развития биогеоценозов. Массированное загрязнение ими внешней среды приводит к катастрофическим последствия для человека, и прежде всего сказываются на здоровье женщин и детей. Это выдвигает в число важных задач проведение мероприятий по повышению качества профилактики нарушений репродуктивного здоровья, в ранней диагностике и прогнозирования возможного неблагоприятного воздействия факторов внешней среды на организм женщины и ее потомство (Краснопольский В.И., 2005., Вельтищев Ю.Е., 2008., Сивочалова О.В., 2010).

В результате раннее проведенных исследований доказано, что особое значение в генезе плацентарной недостаточности отводится инфекции. Как следствие данной патологии является высокая частота нарушений внутриутробного развития плода (гипотрофия, внутриутробное инфицирование, гипоксия плода), что подтверждается изменениями функции плаценты при морфологическом исследовании (Е.А. Бутова, 2006., Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, 2008., J. Reid, 2009., В.Л. Тютюнник, 2011).

В условиях физиологического иммунодефицита, наблюдаемого при беременности, когда нарушается равновесие между вирусом и защитными иммунологическими механизмами, происходит активация вирусного инфекционного процесса. Невосприимчивость к вирусной инфекции обеспечивает система интерферонов. Основное свойство интерферонов обусловлено нарушением процесса репликации инфекционного агента в клетках. При дисбиотических нарушениях влагалища отмечается снижение Т - и В - клеточного звена иммунитета, кроме того, достоверно чаще имеет место подавление интерфероногенеза, при этом фоновые показатели сывороточного интерферона (ИФН) сочетаются со сниженной способностью иммуноцитов формировать альфа - и гамма ИФН, что по данным литературы характерно для длительно текущего хронического инфекционного процесса. (Ю.В. Цвелев, 2008., Л.И. Васильева, 2009., Н.А. Григорян, 2010). Нарушение интерферонового статуса с разной степенью повышения титра циркулирующего интерферона в сочетании с подавлениями альфа - гамма звеньев позволяет судить об имеющемся в организме остром инфекционном процессе. (Л.В. Антонова, С.С. Григорян, 1996., Т.Б. Касохов, Ю.В. Вельтищев, 1999). В тоже время, остается неясным, что является первичным при данной патологии - дисбиотические изменения или нарушения в иммунной системе.

Это позволяет считать снижение иммунитета матери одним из звеньев патологической цепи в формировании инфекционно-воспалительных заболеваний матери, плода и новорожденного (А.В. Мещерякова, 2005., Н.К. Б.Л. Гуртовой, 2007., Л.В. Ванько, 2009., И.В. Медянников, 2009). В связи с этим, актуальным является изучение роли дисбиотических нарушений влагалища в развитии гестационного процесса, их взаимосвязь с функционированием иммуногомеостаза, фетоплацентарного комплекса в условиях экологического неблагополучия. Таким образом, система интерферона ответственна за «генетический» гомеостаз, так как защищает организм от проникновения чужеродной генетической информации. Помимо противовирусного действия интерфероны обладают широким набором иммунобиологических эффектов. (В.Ф. Долгушина, 2001., Е.А. Шевченко, 2002., J. Ranton et al., 2002., Э.Г. Григорян, 2003., В.И. Кулаков и соавт., 2005).

Применяемые антибактериальные препараты, наряду с противовоспалительным эффектом, вызывают нарушение иммунного статуса организма, подавляют чувствительную сапрофитную микрофлору и нарушают антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций, населяющих влагалище, в результате чего создаются благоприятные условия для развития инфекции. Разработка новых высокоэффективных методов лечения и профилактики иммунных нарушений у беременных группы риска позволит снизить материнскую и детскую заболеваемость, что имеет как медицинское, так и социальное значение.

Цель исследования. Оптимизация патогенетически обоснованных подходов к диагностике, профилактике и лечению нарушений вагинального микроценоза у беременных, проживающих в условиях экопатогенного воздействия солей тяжелых металлов, что позволит снизить частоту осложнений гестационного периода и улучшить перинатальные исходы.

Основные задачи исследования:

Изучить видовой спектр условно патогенных микроорганизмов у беременных с нарушениями вагинального биотопа и при нормоценозе.

Определить зависимость между дисбиотическими нарушениями у беременных и частотой осложнений гестационного периода у женщин в условиях экологического неблагополучия.

Установить влияние неблагоприятных экологических факторов на состояние вагинальной микрофлоры у беременных.

Выявить частоту дисбактериоза кишечника у беременных с бактериальным вагинозом.

Изучить изменение показателей общего и местного иммунитета у беременных с бактериальным вагинозом, проживающих в условиях «опасного» и «допустимого» загрязнения.

Проанализировать содержание цитокинов для уточнения их роли в патогенезе дисбиотических нарушений влагалища и риска внутриутробного инфицирования плода.

Выявить возможные цитогенетические эффекты металлополютантов на организм беременных с бактериальным вагинозом.

Изучить активность ферментов антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов у беременных с бактериальным вагинозом.

Определить влияние инфекционных поражений последа на фетоплацентарный комплекс и состояние новорожденного.

Разработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики бактериального вагиноза у беременных и определить их эффективность.

Научная новизна работы. Установлены новые закономерности развития вторичной иммунной недостаточности у беременных с вагинальными дисбиозами, проживающих на территории избыточного загрязнения металлополютантами. Экспериментально установлено, что при концентрации солей тяжелых металлов (свинец, кадмий, цинк) свыше 50 мкг/100 мл в сыворотке крови у беременных женщин наблюдается снижение показателей интерферонового статуса и фагоцитоза, как наиболее чувствительных к воздействию металлополютантов.

В качестве скринингового исследования у беременных группы риска предложено изучение показателей интерферонового статуса, уровней провоспалительных цитокинов, фагоцитарной активности. Доказана роль иммунной системы в возникновении вагинальных дисбиозов у беременных-жительниц из районов экологического неблагополучия, выявлены возможные точки приложения селективной иммунокоррекции для профилактики рецидива заболевания.

Впервые в качестве прогностического критерия для формирования групп беременных «высокого риска» по возникновению бактериального вагиноза в условиях комбинированного воздействия металлополютантов использовано определение показателей иммуногомеостаза, уровней хромосомных аберраций, активности ферментов антиоксидантной системы, перекисного окисления липидов, изучение гормональной функции плаценты, микроэлементного состава биосубстратов (кровь, моча, волосы).

Получены данные, свидетельствующие о нарушении функции фето-плацентарного комплекса и проницаемости фето-плацентарного барьера для токсичных микроэлементов у беременных с бактериальным вагинозом, проживающих в зоне «опасного» загрязнения. Разработана система мероприятий по профилактике и лечению бактериального вагиноза у беременных, подверженных воздействию солей тяжелых металлов.

Практическая значимость. Эпидемиологические исследования позволили разработать алгоритм обследования и наблюдения беременных с нарушениями микробиоценоза влагалища, проживающих вблизи промышленных предприятий цветной металлургии. Результаты исследования подтверждают данные о механизме действия цитокинов в формировании иммунного ответа у беременных с бактериальным вагинозом, прогнозировании внутриутробного инфицирования плода и предпосылки для своевременной коррекции экологозависимых состояний.

Прогнозирование инфекционной патологии у беременных и новорожденных из районов экологического неблагополучия способствовало выявлению доклинических форм плацентарной недостаточности. Показаны уровни нарушения и продукции гормонов плаценты в различные сроки беременности, что обуславливает формирование групп риска по развитию плацентарной недостаточности в условиях воздействия металлополютантов. При морфологическом исследовании плаценты определены критерии адекватности проводимых лечебно-профилактических мероприятий у беременных с бактериальным вагинозом.

На основании клинико-экспериментальных исследований обоснована необходимость включения в комплексное лечение бактериального вагиноза у беременных, проживающих в зоне экологического неблагополучия, иммуномодулирующих препаратов Кипферон и Трансфер Фактор с указанием оптимальных сроков, этапности и длительности проведения лечебных мероприятий. По результатам проведенных исследований подготовлены методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов по своевременной диагностике нарушений вагинальной микрофлоры у беременных, проживающих на территории избыточного загрязнения солями тяжелых металлов, с применением современных иммунокоррегирующих препаратов и метаболитов широкого спектра действия (глицин, лимонтар) в целях дальнейшей профилактики и лечения вагинальных дисбиозов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Бактериальный вагиноз чаще развивается у беременных, проживающих в экологически неблагоприятных районах и являются следствием вторичной иммунной недостаточности. Нарушения микроэкологии влагалища у беременных при воздействии металлополютантов сопровождаются цитогенетическими эффектами и изменениями механизмов свободно-радикальных процессов.

2. Принципы патогенетически обоснованной системы мероприятий по предупреждению патологии репродуктивного здоровья и перинатальных осложнений в условиях экологической нагрузки включают исследование иммуногомеостаза, определение уровня плацентарных белков и гормонов, генетического мониторинга, исследование факторов неспецифической резистентности организма новорожденного и микроэлементного состава биосубстратов.

3. Предложенная схема этапной комбинированной терапии бактериального вагиноза у беременных с применением иммуномодуляторов Кипферон и Трансфер Фактор и метаболитов широкого спектра действия (глицин, лимонтар) повышает эффективностью лечения и существенно снижают материнскую и перинатальную заболеваемость.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения патологии родильного дома № 2 г. Владикавказа, женской консультации поликлиники № 1, женской консультации № 2. Опубликовано информационное письмо: «Эффективность применения иммуномодулирующего препарата «Кипферон» в комплексной терапии бактериального вагиноза у беременных». Оформлен акт внедрения в практику родовспомогательных учреждений РСО-Алания «Применение препарата «Кипферон» в профилактике и лечении вагинальных дисбиозов у беременных высокого риска послеродовых инфекционных осложнений».

Получен патент «Способ лечения эндометрита в послеродовом периоде» (№ 2004120696/ 14 (022222) от 06.07.2004). Получен приоритет (заявка № 2004132 798 / 14 (035699) от 10.11.2004) к заявке о выдаче патента «Способ профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности». Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России..

Апробация работы и личное участие автора. Основные положения диссертации доложены на научно - практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» (г. Ростов - на Дону, 2004)., на съезде акушер - гинекологов Южного Федерального Округа (г. Ростов - на Дону, 2005)., Северо - Кавказской научно - практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Нальчик, 2006), II Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (г. Волгоград, 2007), I Международном семинаре «Инфекции в акушерстве и перинатологии (г. Москва, 2007)., YI Международной конференции «Инновационные технологии для устойчивого развития горных территорий (г.Владикавказ, 2007), II Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи» (г.Москва, 2008)., I Международном научно - практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (г. Москва, 2008 )., 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70 - летию СОГМА (г. Владикавказ, 2009)., YII Международной конференции «Развитие производственной и экологической безопасности в ХХI веке: Белые ночи (Санкт - Петербург, 2009), YII Международной конференции «Устойчивое развитие горных территорий в условиях глобальных изменений» (г.Владикавказ, 2010), 5 региональной научно- практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения» (г.Владикавказ,2011), конференциях кафедр акушерства и гинекологии ФПДО и акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северо - Осетинская государственная медицинская Академия Мнздравсоцразвития России. Лично автором выполнен набор материала, анализ состояния вопроса по данным современной литературы и анализ полученных результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе 2 монографии, 19 работ в изданиях рекомендуемых ВАК, в т.ч.1 патент.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 345 страницах и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 357 отечественных и 128 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 73 таблицами и 18 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 200 беременных, проживающих в различных экологических зонах г. Владикавказа:100 беременных в зоне «опасного» загрязнения тяжелыми металлами (1-2 км от предприятия цветной металлургии) и 100 беременных - в зоне «допустимого» загрязнения (3-40 км от завода «Электроцинк»).

В целях выявлении частоты различных форм вагинальных дисбиозов на основании эпидемиологических, клинико-анамнестических и лабораторных данных 100 беременным, проживающим в районе «опасного» загрязнения, был установлен диагноз «бактериальный вагиноз» 52 пациенткам (52 «неспецифический вагинит» - 20 пациенткам (20%), «вагинальный кандидоз» - 15 беременным (15%), «условно норма»- 13 женщинам (13%). Из 100 беременных, проживающим в зоне «допустимого» загрязнения, был установлен диагноз «бактериальный вагиноз» - 28 пациенткам (28%), «неспецифический вагинит» - 26 беременным (26%), «вагинальный кандидоз» - 16 беременным (16%), «условно норма» - 30 женщинам (30%). Таким образом, почти в два раза чаще бактериальный вагиноз встречался у беременных, проживающих в зоне «опасного» загрязнения, по сравнению с женщинами из зоны «допустимого» загрязнения, что и послужило поводом для исследования бактериального вагиноза у беременных, проживающих на территориях, загрязненных тяжелыми металлами (свинец, кадмий, цинк).

В ходе дальнейшего исследования под наблюдением находилось 250 беременных с бактериальным вагинозом, проживающих в различных экологических зонах г. Владикавказа. Из них 1 (основную) группу составили 200 беременных, проживающих в районе 1-2 км от предприятия цветной металлургии. II группа (контрольная) включала 50 беременных с бактериальным вагинозом, являющимися жительницами относительно благоприятных районов. В Ш группу (сравнения) вошли 50 беременных с нормальным биоценозом влагалища, являющимися жительницами районов экологического благополучия.

В процессе обследования и лечения основная группа беременных (200 женщин) была разделена на 3 подгруппы: в 1 подгруппу вошли 65 беременных, получавших во II и III триместрах монотерапию 2 % кремом далацин, во 2 подгруппе (72 пациентки) назначали комплексное лечение 2 % вагинальным кремом далацин на фоне применения иммуномодулирующего препарата Кипферон, в 3 подгруппе (63 пациентки) проводилась этапная иммуномодулирующая терапия с применением препаратов Кипферон и Трансфер Фактор. Кроме того, беременным всех трех подгрупп на втором этапе лечения с целью восстановления биоценоза влагалища применяли ацилакт интравагинально по 1 свече 2 раза в день в течение 14 дней. Параллельно беременным с выявленным дисбактериозом кишечника в зависимости от степени выраженности процесса проводилась его коррекция приемом ацидофлоры, бифиформа или бактисубтила. Беременные II группы (контрольная) получали традиционное лечение бактериального вагиноза (2 % вагинальный крем далацин и на II этапе лечения свечи ацилакт интравагинально.

На каждую беременную заполняли специально разработанную анкету, которая позволяла учитывать данные анамнеза, полученные результаты обследования и лечения. Проведена сравнительная оценка течения беременности, родов, послеродового периода у женщин в исследуемых группах. Для изучения перинатальных показателей проведено изучение 200 историй развития новорожденных. Общее состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар, определяли состояние физического развития ребенка (масса тела, рост, окружность головы, груди), сроки отпадения остатка пуповины, заболеваемость новорожденного, а также сроки выписки из родильного дома.

Всем беременным проводились общеклинические, гинекологические, бактериологические, иммунологические, генетические, биохимические и инструментальные методы исследования. Микроскопия отделяемого влагалища с окраской по Граму проводилась по технологии световой иммерсии под 90-кратным увеличением. Скрининговые методы включали оценку ph влагалищного отделяемого, аминотест, обнаружение «ключевых клеток». Микробиологическое исследование отделяемого заднего свода влагалища проводили до и после лечения. При культуральном исследовании определяли видовой и количественный состав всех ассоциантов микроценоза изучаемых образцов.

Для выделения энтеробактерий использовали среду MacConkey agar или Эндо агар. Материал из выросших колоний отсевали для получения чистой культуры и дальнейшей идентификации, которую проводили на стандартной системе API - 20Е. Для выделения стафилококков использовали желточно-солевой агар или Staphylococcus agar 110. Для идентификации стафилококков до вида использовали стандартную систему API - 20 Staph. Выделение групп аэробных стрептококков производили на кровяном агаре с полимиксином. Для биохимической идентификации стрептококков использовали системы API - 20 Strept. Грамположительные анаэробные кокки выделяли на среде Columbia agar Base с добавлением бараньей крови (5 %), витамина К, гемина, фенилэтилалкола (2,5 г/л) или налидиксоновой кислоты (10 мг/л) и колистина (10 мг/л).

Анаэробные кокки идентифицировали по их биохимическому профилю с применением биохимической идентификационной системы rapid ID 32 A. Определение чувствительности выделенных штаммов производили традиционным способом дисков с использованием автоматического диспенсера фирмы Himedia (Индия) (Сидоренко С.В., 1998; Поляк М.С., 2003).

Метод полимеразной цепной реакции использовали для выявления таких бактериальных и вирусных патогенов как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhea, Herpes 1 and 2, G. Vaginalis, CMV, папилломавирус, трихомонада, с использованием наборов реагентов производства НПФ «Литех» НИИ ФХМ, г. Москва.

Ультразвуковое (УЗ) исследование фето - плацентарного комплекса проводили при помощи аппарата «Aloka - SD 500» (Япония) и «Sim- 500 U plus» (Италия) с использованием конвексных и секторальных трансдьюссеров с частотой 3,5 и 5 МГц. Ультразвуковое исследование фето - плацентарного комплекса включало в себя: проведение УЗ - фетометрии, плацентографии, определение количества околоплодных вод, определение степени зрелости легочной ткани, выявление УЗ маркеров внутриутробного инфицирования, пренатальную диагностику задержки внутриутробного развития плода. УЗ- плацентография включала в себя определение локализации плаценты, измерение ее толщины, установление степени зрелости и оценку структурных изменений.

Кардиотокография осуществлялась на кардиомониторе «Partecust» фирмы «Siemens» ФРГ. Кардиотокография проводилась до и после лечебно- профилактических мероприятий. Допплерометрическая регистрация маточно - плацентарного кровотока у беременных исследуемых групп проводилась с использованием ультразвукового диагностического прибора Toshiba (Eccocee) SSA-340 A (Япония) путем активирования функции цветного доплеровского картирования.

Содержание субпопуляций лимфоцитов определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к маркерам CD 3, CD 7, CD 8 (производство «МедБиоСпектр»). Определение уровня основных классов иммуноглобулинов G, М, А - проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Mancini et. al., (1968). За нормальные возрастные значения плазматического (сывороточного) уровня иммуноглобулинов всех классов приняты данные Д.В. Стефани и Ю.Е. Вельтищева (1998).

Проводилось определение интерферонового статуса крови по методу С.С. Григоряна и Ф.И. Ершова (1988). При этом исследовали:

1) содержание сывороточного интерферона (сыв. ИФН);

2) способность лейкоцитов к продукции альфа-интерферона - интерфероновая реакция лейкоцитов при индукции ее вирусом болезни Ньюкасла или фитогеммаглютинином;

3) способность лимфоцитов к продукции гамма-интерферона при индукции стафилококковым энтеротоксином. Исследования проводились в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона НИИЭ им. Н.Ф. Гамалея (г. Москва). За возрастные нормативы приняты данные В.В. Малиновской (1990).

Уровень цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО б) определяли с использованием коммерческих тест-систем «ProCon» («Протеиновый контур», Санкт-Петербург). Содержание цитокинов в сыворотке крови измеряли методом «сендвич» - варианта твердофазного иммуноферментного анализа с помощью двойных антител. В качестве стандарта для сравнивания в каждой реакции использовали рекомбинантные цитокины, входящие в состав тест-наборов.

Исследование фагоцитоза проводили определяя фагоцитарную активность нейтрофилов способом Настенко с соавт. (1979). Определение показателей фагоцитоза и интерферонового статуса крови в условиях инкубации в присутствии солей металлов - свинца, кадмия, цинка моделировали in vitro (оригинальная методика Т.Б. Касохова).

Для изучения состояния местного иммунитета влагалищной жидкости методом радиальной иммунодиффузии изучали содержание иммуноглобулинов классов А, М, G, белков острой фазы (церулоплазмина, трансферрина, комплемента).

Перекисное окисление липидов (ПОЛ) и антиоксидантную активность (АОА) в сыворотке крови определяли методом индуцированной хемилюминесценции в супернатанте (M. Uchiyma, 1978). Учет хромосомных аберраций (ХА) проводили в лимфоцитах периферической крови человека по общепринятой методике. (Моorched P.S. et. аl., 1960).

Для изучения функционального состояния фето-плацентарной системы определяли содержания плацентарного лактогена и трофобластического в-глобулина иммунохимическим способом с применением метода двойной диффузии в агаровом геле по Оухтерлони (1958), в модификации Н.И. Храмковой и Г.И. Абелева. Экскрецию эстриола с мочой определяли с использованием экспресс - метода Брауна.

Гистологическое исследование плаценты осуществляли при помощи аппарата «Histokinetta», (Leica, Германия). Серийные срезы толщиной 3 мкм изготавливались на микротоме (MR 2055, Leica, Германия). Полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, PAS - реакция с использованием набора реагентов Sigma Diagnostics Periodic Acid-Schiff (PAS). Для иммуногистохимического метода использовался набор реактивов En Vision TM+ System фирмы DAKO.

Изучение влияния техногенного загрязнения окружающей среды на здоровье женщины проводилось по методике «Экоскан», разработанной Институтом Минералогии, Геохимии и Кристаллоохимии Редких Элементов (ИМГРЭ). В процессе проведения комплексных эколого-геохимических и медико-биологических исследований предусматривается изучение трех уровней экологических систем. По данным картирования на территории города Владикавказа выделено 4 условных зоны техногенного загрязнения с преобладанием тяжелых металлов (свинец, цинк, медь, кадмий). По степени общего загрязнения почв и воздушного бассейна тяжелыми металлами по мере отдаления от предприятий цветной металлургии, выделены районы с допустимым, умеренно опасным, опасным и чрезвычайно опасным загрязнением. Зона чрезвычайно опасного загрязнения соответствует территориям заводов «Электроцинк» и «Победит». Использованы данные Управления природных ресурсов и охраны окружающей среды МПР России по РСО - Алании о загрязнении почвы, воды и воздуха г. Владикавказа.

Для статистической обработки данных использовали методы: получение средних значений и средне - квадратичных ошибок, Т - критерий Стьюдента, а также непараметрические критерии статистики (критерий Хи - квадрат) для сравнения малых выборок (Е.В. Гублер, А.А. Генкин, 1973). Для расчета этих параметров была использована программа SPSS 13.0 for Windows - программа определения статистических параметров, необходимых при обработке исходной информации и согласовании ее с параметрами других клинических и инструментальных исследований. При обработке данных использован персональный компьютер Phemom™ II X2 550. Программы реализованы в среде электронных таблиц Excel 5.0 и 7.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В соответствии с поставленными задачами проведено ретроспективное изучение медицинской документации, которое определяло некоторые особенности репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения беременных в условиях крупного промышленного региона. При изучении репродуктивной функции отмечено достоверное снижение количества первобеременных и первородящих в группе беременных, проживающих в условиях избыточного загрязнения солями тяжелых металлов по отношению к контрольной. При сравнительном анализе исходов предшествующих беременностей было выявлено, что в основной группе преобладала частота преждевременных родов (47,6%), самопроизвольных выкидышей (55,5%) и медицинских абортов (46%). Данное обстоятельство может быть свидетельством того, что помимо отрицательного влияния инфекции генитального тракта на последующую беременность, также сказывалось экопатогенное воздействие металлополютантов и снижение иммунореактивности организма беременных. (Кулаков В.И. и соавт.,2006, Сивочалова О.В., 2008.).

В структуре экстрагенитальной патологии у беременных основной группы преобладали заболевания сердечно - сосудистой системы (40 %), в основном за счет вегето - сосудистой дистонии по гипо - и гипертоническому типу, дыхательных путей (52%), патология мочевыделительной системы (44,4%). Высокая заболеваемость среди женщин основной группы является своеобразным показателем неблагополучия окружающей среды и свидетельствует о снижении компенсаторно - приспособительных реакций организма. (Т.В. Захарова и соавт. 2005).

Полноценность репродуктивной функции находится в прямой зависимости от состояния соматического здоровья женщины, ее физического развития. Проведенный анализ показал, что менструальная функция реализовалась у большинства женщин-жительниц из районов экологического неблагополучия в возрасте от 12 до 14 лет (67,5 %), однако, 25,5 % женщин отмечали позднее менархе после 14 до 18 лет. Эти данные косвенно подтверждают наличие прямого гонадотоксического действия солей тяжелых металлов. Хроническая интоксикация, особенно в период становления менструальной функции, неизбежно сказывается на согласованной работе системы гипоталамус - гипофиз - яичники, что приводит к задержке полового развития и в последующем к различным формам нарушения репродуктивной функции. Таким образом, причиной более частого проявления дисфункции яичников и бесплодия у женщин основной группы являлось гонадотоксическое действие металлополютантов.

В ходе дальнейшего изучения особенностей течения настоящей беременности было также выявлено, что наиболее частыми осложнениями у беременных с бактериальным вагинозом основной группы являлись поздние гестозы (68,5%), которые выявлялись в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе и характеризовались более ранним началом симптоматики (18 и 22 недели) и более тяжелым течением. Обращает на себя внимание большое количество средне - тяжелых форм. В современной литературе имеются данные о том, что длительное воздействие инфекционных агентов является одним из пусковых механизмов эндотелиальной дисфункции при гестозе, приводя к недостаточности маточно - плацентарного кровообращения, что реализуется патологическим течением беременности и высокой частотой перинатальных осложнений. (В.Н. Серов и соавт. 2001).

Анализ течения настоящей беременности также выявил, что другим наиболее частым осложнением у беременных основной группы на фоне диагностированного бактериального вагиноза, в 44% случаев выявлялась угроза прерывания беременности, что с нашей точки зрения можно объяснить помимо инфекционного фактора экопатогенным воздействием внешней среды на репродуктивное здоровье женщины. У 63,5% женщин основной группы отмечалась гипохромная анемия. Ее возникновение обусловлено тремя причинами: сокращением продолжительности жизни эритроцитов, подавлением синтеза глобина и гема. Таким образом, немаловажную роль в возникновении анемии беременных, наряду с материальными и социальными факторами играет длительное воздействие металлополютантов на организм женщин репродуктивного возраста (Цаллагова Л.В., 2009).

В результате проведенных клинико- лабораторных исследований было установлено, что 92,8 % обследованных беременных с нормоценозом (Ш группа) не предъявляли жалоб на выделения из половых путей. При объективном осмотре отсутствовали признаки воспаления слизистой оболочки влагалища. Исследование диапазона значений рh влагалищной жидкости было в пределах от 3,8 до 4,5 и в среднем составило 4,4±0,82. Следует отметить, что в 96,8% случаев в данной группе наблюдался отрицательный аминный тест. Жалобы, с которыми обращались беременные с бактериальным вагинозом, сводились к следующим: обильные выделения, зуд, жжение в области наружных половых органов, дизурия, утомляемость, раздражительность. Выделения из половых путей у всех беременных были гомогенные, жидкие, молочного цвета, равномерно распределялись по стенкам влагалища. Всем пациенткам была проведена рН - метрия влагалищных выделений. У женщин с БВ рН вагинального отделяемого всегда находится в пределах от 4,5 до 7,1 (в среднем 5,6 ±0,09). Критерием диагноза БВ явились показатели рН?4,5.

В группе пациенток с бактериальным вагинозом аминный тест был положительным у всех женщин (100 %). При этом у 66 пациенток (30,0%) аминный тест по степени выраженности определяли как +, а, у 62 (31,0%) - ++, у 72 женщин -- (36,0%) - +++.

В результате культурального исследования микрофлоры влагалища у беременных с бактериальным вагинозом идентифицировано 1031 штаммов: из них аэробов 323 (31,3%), анаэробов 708 (68,7 %). В видовом составе среди строгих анаэробов при бактериальном вагинозе преобладали бактероиды (50,1%) и пептострептококки (22,3%). Среди бактероидов идентифицировались Prevotella melaninogenica (12,1 %, в количестве 10?-10? КОЕ/мл), Prevotella bivia (7,9 %, в количестве 10? -10? КОЕ/мл). Последующие позиции практически с одинаковой частотой занимали пропионобактерии и пептококки. Таким образом, влагалищная микрофлора у пациенток с БВ состоит из комбинации строгих анаэробных, оксиген - толерантных анаэробных, факультативно - анаэробных и аэробных микроорганизмов, сосуществующих в симбиозе друг с другом.( Е.Ф. Кира и соавт. (2000), В.И. Кисина (2004).

В результате микробиологического исследования было выявлено массивное обсеменение вагинального биотопа у беременных, проживающих в условиях избыточного воздействия металлополютантов. При этом лактобациллы отсутствовали у 88,7 % (как известно, лактобациллы во влагалище являются индикаторами здоровья данной экологической ниши). Чаще других выделялись коагулазоотрицательные стафилококки (55,5% в количестве 10³ - 10⁸ КОЕ/мл), непатогенные коринебактерии (19 % в количестве 10і-10⁴ КОЕ/ мл), кишечная палочка (12,9 % 10і -10⁴ КОЕ/мл). При сравнении микробного пейзажа женщин контрольной группы выявлены лактобациллы в достаточно высоком титре 10⁵ -10⁹ КОЕ/мл. (Рис. 1).

Рис. 1 . Частота обнаружения микроорганизмов в различных группах женщин, в зависимости от экологических условий проживания

инфекционный акушерство вагинальный

Процент обнаружения стафилококков, энтерококков и коринебактерий в I и II группах фактически не различался, что нельзя сказать о количественных показателях (коагулазоотрицательный стафилококк 10³ -10⁶ КОЕ/мл, энтерококк -- 10² - 10³ КОЕ/ мл). Особое внимание заслуживает присутствие во влагалище женщин основной группы протея (7,4 % - 10³ -10⁴ КОЕ /мл), клебсиелл (3,7 % - 10³ КОЕ/ мл) и дрожжеподобных грибов рода кандида (51,6 % - 10³ -10⁶ КОЕ/ мл). Таким образом, анализ полученных данных выявил взаимосвязь между экологической ситуацией в районах проживания и вагинальной микрофлорой у беременных с бактериальным вагинозом. Изменение микрофлоры влагалища под воздействием неблагоприятных экологических факторов приводит к развитию вагинального дисбактериоза и характеризуется резким снижением или полным отсутствием лактофлоры на фоне увеличения количества стафилококков, энтерококков, кишечной палочки, протея, клебсиелл и дрожжеподобных грибов рода кандида. Формируется порочный круг, при котором загрязнение окружающей среды усугубляет течение беременности и родов, а это, в свою очередь, приводит к рождению ослабленного поколения детей. На них тот же уровень загрязнения окружающей среды оказывает более неблагоприятное воздействие, чем на предыдущее поколение, не подвергшееся аналогичным воздействиям.

Изучение состояния микроценоза кишечника выявило, что при снижении численности субпопуляции бифидо - и лактобактерий нарушается контроль за количественным и качественным составом нормальной микрофлоры кишечника. В исследованиях И.О. Крыжановской и соавт. (2005) доказано, что при дисбиозе кишечника снижается иммунологическая реактивность организма и повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям. При сравнительной характеристике состояния кишечного микроценоза выявлено, что у женщин, проживающих в зоне «опасного» загрязнения солями тяжелых металлов, в 2 раза чаще наблюдается дисбактериоз кишечника II и III степени, а у женщин, проживающих в зоне «допустимого» загрязнения - в 2 раза чаще наблюдается дисбактериоз I и II степени. Изменение кишечного микроценоза у беременных основной группы характеризовалось увеличением содержания кишечной палочки со сниженными ферментативными свойствами, лактозонегативных энтеробактерий, высокое содержание (выше 10? КОЕ/мл) условно-патогенной микрофлоры (Proteusspp., Klebsiella, кокковых форм- Staphylococcusspp.). Всем беременным контрольной и основной групп определяли концентрацию свинца в плазме крови. У беременных, проживающих в районе «опасного» загрязнения тяжелыми металлами, средняя концентрация свинца в плазме крови составила 42,31±2,5 мкг/дл., а у женщин, проживающих в районах с «допустимым» уровнем загрязнения окружающей среды металлополютантами - 26,74±2,8 мкг/дл. (р<0,001), что свидетельствует о неблагоприятном воздействии загрязнения окружающей среды на организм женщин репродуктивного возраста.

Выявлена зависимость нарушений общего и местного иммунитета, в частности, клеточного иммунитета, интерферонового статуса (альфа -- и гамма -- интерферона), фагоцитарного звена иммунной системы (процента фагоцитирующих нейтрофилов и числа поглощения микробов) с дисбактериоза кишечника и влагалища в условиях экологического неблагополучия. Исследование факторов клеточного звена иммунитета установило, что у беременных с бактериальным вагинозом (основная группа) до лечения выявлены нарушения со стороны клеточного звена иммунитета, что проявилось в виде уменьшения уровня Т-лимфоцитов (СД3+) (42,4%) и Т - хелперов (СД4+) (30,7 %), а так же в снижении соотношения СД4+/ СД8+. Полученные данные в известной степени согласуются с данными Б.Л. Гуртового и соавт. (2005). Вместе с тем, суммарные показатели Т - клеточного иммунитета у беременных, проживающих в условиях загрязнения тяжелыми металлами, были несколько ниже по сравнению с жительницами экологически благоприятных районов.

Для определения чувствительности показателей иммуногомеостаза у женщин контрольной группы к воздействию солей тяжелых металлов нами проводилась инкубация лейкоцитов in vitro (оригинальная методика Т.Б.Касохова,1999) с концентрациями для солей свинца, кадмия, цинка 10 - 50 - 100 мкг/100мл., в результате чего было выявлено, что воздействие высоких концентраций солей тяжелых металлов (более 50 мкг / 100мл) на иммунную и интерфероновую систему беременных женщин приводит к значительному изменению показателей интерфероногенеза и фагоцитарной активности, тогда как показатели клеточного звена иммунитета существенных изменений не претерпели (табл.1).

Таблица 1. Показатели Т - и В - клеточного звена иммунитета, интерферонового статуса и фагоцитоза у беременных контрольной группы при инкубации лейкоцитов солями свинца, кадмия и цинка в концентрации 100 мкг/100 мл

инфекционный акушерство вагинальный

Иммунохимическое исследование влагалищной жидкости в динамике физиологически протекающей беременности позволило определить некоторые специфические антигены сыворотки крови. Среди них идентифицирован церулоплазмин, трансферрин, комплемент С 3, Ig A и Ig G. Отмечено также отсутствие антител к классу Ig M. Полученные результаты свидетельствуют о наличии факторов неспецифической резистентности во влагалищной жидкости при физиологической беременности. Результаты исследования системы местного иммунитета у беременных с БВ характеризовались увеличением трансферрина при уменьшении С3 - компонента комплемента и церулоплазмина по сравнению с женщинами контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2. Уровень концентрации белковых фракций и комплемента (г/л) в содержимом влагалища при бактериальном вагинозе (M±m)

Примечание: *-р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001 - достоверность различий с показателями контрольной группы

Анализ продукции провоспалительных цитокинов клетками цельной крови беременных с дисбиотическими нарушениями, являющихся жительницами экологически неблагоприятных районов, выявил повышенную концентрацию ФНО и ИЛ - 1 по сравнению с нормой, в то же время отмечалось определение низкого уровня противовоспалительных цитокинов ИЛ -- 4,10. Достоверное повышение ФНО у большинства пациенток основной группы свидетельствовало об активации воспалительного процесса, так как он является позитивным регулятором воспалительной реакции и пусковым фактором в цепи продукции цитокинов воспалительного каскада. При повышении его уровня изменяется характер продукции других цитокинов. (И.С. Сидорова и соавт. 2003., Л.И. Мальцева, 2010). Таким образом, определение в цельной крови повышенного содержания прововоспалительных цитокинов является важным информативным и дополнительным прогностическим фактором риска инфекционных осложнений во время беременности, а также в раннем прогнозе поздних гестозов и фето- плацентарной недостаточности у беременных с вагинальными дисбиозами.

Изучение функционального состояния фетоплацентарного комплекса методами пренатальной диагностики плацентарной недостаточности и угрожаемых состояний плода позволило не только своевременно выявить нарушения в системе мать - плацента - плод, но и оценить эффективность проводимой терапии. При эхографической оценке состояния плаценты было выявлено, что у беременных основной группы чаще выявлялось преждевременное созревание плаценты (48%) с изменением количества околоплодных вод (33%) и гиперэхогенных включений (38%) в плаценте в сравнении с пациентками контрольной группы., что является подтверждением взаимосвязи плацентарной недостаточности и нарушений микробиоценоза влагалища с комбинированным воздействием солей тяжелых металлов.

Исследование маточно - плацентарного и плодового кровотока выявило, что у беременных на фоне дисбиотических нарушений фетоплацентарная недостаточность наблюдается в 2 - 4 раза чаще, чем у здоровых женщин. Данные результатов показателей маточно - плацентарного кровообращения у беременных, подверженных воздействию солей тяжелых металлов, выявили достоверное увеличение индексов сосудистого сопротивления маточных артерий на 34 %, в спиральных артериях - на 30% соответственно. Признаки внутриутробного страдания плода определялись в изменении показателей кровотока в аорте и средней мозговой артерии плода на 22 - 38 % и более, показателей кровотока в артерии пуповины на 35 - 40 % и более у женщин основной группы, что указывало на проявление хронической гипоксии плода. Наши данные нашли подтверждение в проведенных раннее исследованиях В.И. Кулакова и соавт. (2002), Н.В. Орджоникидзе и соавт. (2004), В.Л. Тютюнник (2005).

Существующие традиционные методы терапии инфекций половой сферы с применением этиотропных антибактериальных препаратов часто оказываются неэффективными или же оказывают кратковременное действие, что особенно часто наблюдается при хронических формах. В связи с этим, необходимо отметить большое значение иммунокоррегирующей терапии, направленной на повышение общего и местного иммунитета. Универсальным фактором как неспецифической резистентности, так и иммунорегуляции является система интерферонов, повышающая устойчивость организма к инфекционным заболеваниям.

Контроль эффективности лечения показал, что у беременных, получавших в лечение монотерапию 2 % кремом далацин, выявлена достаточно высокая частота встречаемости анаэробов, что в дальнейшем повышало риск развития инфекционных процессов у матерей и новорожденных. В видовом составе среди строгих анаэробов отмечалось некоторое снижение количественного и качественного содержания стрептококков (9,1%), а так же представителей кишечной группы (кишечная палочка -- 16,1 %, энтерококки -- 23,5%), грибковая флора - в 5,2 % случаев. Во 2 подгруппе после проведенной терапии с применением иммунокорректора Кипферон выявлено достоверное уменьшение частоты встречаемости клебсиелы и кишечной палочки, а так же снизилась высеваемость кандид и неспорообразующих анаэробов, что, по-видимому, объясняется антагонистическим действием лактобактерий, частота которых была выше, чем у беременных 1 подгруппы. Этим объясняется и сам факт отсутствия адекватных условий, способствующих восстановлению уровня рh влагалищной среды у беременных после проведенной монотерапии, как фактора неспецифической резистентности биотопа влагалища. При изучении частоты встречаемости и интенсивности колонизации облигатной группы микроорганизмов у беременных 3 подгруппы, принимавших в комплексе лечения Трансфер Фактор, после терапии обнаруживался достоверный рост лакто - и бифидобактерий, обусловленный положительным действием входящие в состав препарата пептидов, обеспечивающим более выраженную иммунную защиту от микробов.(рис.2).

Рис. 2. Частота обнаружения микроорганизмов в различных подгруппах после лечения

Бактериологическое исследование после лечения с применением иммуномодулирующих препаратов Кипферон и Трансфер Фактор показало положительные результаты, что выражалось более ранним купированием клинических субьективных симптомов, оптимизацией уровня влагалищной среды, а так же адекватной динамикой других скрининговых тестов. Таким образом, благодаря сочетанному применению интерфероновых препаратов Кипферон и Трансфер Фактор, достигается выраженный терапевтический эффект при лечении бактериального вагиноза. Клиническое выздоровление и нормализация лабораторных показателей наблюдалась у беременных в 1 подгруппе, у беременных 2 подгруппы и у беременных 3 подгруппы. Рецидивы заболевания отмечались в 20 % у женщин 1 подгруппы, в 10% у женщин 2 подгруппы, в 3 подгруппе рецидивов заболевания не отмечалось.

Комплекс предложенных лечебно - профилактических мероприятий лечения бактериального вагиноза у беременных позволил оптимизировать состояние иммунного гомеостаза. На фоне проведенной иммунокоррекции выявлено достоверно (р<0,05) выраженное увеличение количества лейкоцитов, количества В - клеток, уровня Т - хелперов, выраженный интерферон - корригирующий эффект, заключающийся в нормализации показателей альфа - и гамма интерферонов, а так же увеличение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, включая индекс завершенности фагоцитоза, что характеризовало нормализацию иммунного ответа. (рис.3).

Рис. 3. Показатели уровней цитокинов у беременных с бактериальным вагинозом до лечения и их изменения в динамике после лечения

В результате проведенной иммунокоррегирующей терапии Кипфероном у беременных 2 подгруппы уровни продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО) достоверно снизились (р< 0,05), в сравнении с уровнем цитокинов у беременных, получавших традиционное лечение бактериального вагиноза. В то же время, включение в комплексное лечение бактериального вагиноза в качестве иммунореабилитации препарата Трансфер Фактор привело к значительному понижению показателей провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,ИЛ-6,ФНО) и увеличению концентрации противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4,ИЛ-10) .

В результате комплексного лечения на фоне иммуномодулирующих препаратов Кипферон и Трансфер Фактор определялось достоверное увеличение показателей альфа - и гамма интерферонов, в то время как уровни сывороточного интерферона оставались неизменными. (рис. 4).

Рис. 4. Показатели уровней интерферонов у беременных с бактериальным вагинозом до лечения и их изменения в динамике после лечения

Сходные данные были получены и при анализе показателей провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО) в пуповинной крови новорожденных. Концентрация ИЛ-4 в пуповинной крови новорожденных контрольной группы была достоверно ниже по сравнению с таковой у детей трех основных подгрупп, однако у новорожденных, родившихся от матерей, не получавших иммунокоррегирующую терапию, его концентрации достоверно превышали показатели 2 и 3 подгрупп. Таким образом, по данным проведенного исследования можно отметить, что показатели концентрации воспалительных цитокинов взаимосвязаны с наличием дисбиоза влагалища и частотой постнатальных осложнений у новорожденных, родившихся у матерей, проживающих в экологически неблагоприятном районе, а высокие уровни ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО могут служить критерием риска внутриутробного инфицирования плода и развития осложнений в раннем неонатальном периоде.

Исследование аберраций хромосом является одним из важных критериев оценки загрязнения окружающей среды мутагенами. Ионы металлов обладают мутагенной активностью за счет разрушения или связывания естественных антимутагенов клетки, что согласуется с проведенными раннее исследованиями Чопикашвили Л.В. (2003).Полученные нами результаты подтвердили высокий мутационный потенциал Pb и Сd. Обследование беременных основной группы, проживающих в экологически неблагоприятном районе, выявило, что только 10 % из числа обследованных имели уровень хромосомных аберраций 2,5 - 3,7 %, соответствующий контрольным данным. У 36,6% беременных уровень ХА превосходил контрольный в 2,3 раза и колебался от 4,0 - 6,0 %, а у 54,4 % беременных уровень хромосомных нарушений находился в пределах от 8 до 12,2 %, что являлось неблагоприятным прогностическим признаком: беременность в 78,5 % случаев осложнялась самопроизвольными абортами, преждевременными родами, рождением детей в состоянии асфиксии, гипотрофии, с внутриутробными пороками.