Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки



Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным образованиям женских половых органов. Распространенность миомы матки составляет 12-25% среди всех гинекологических заболеваний и достигает максимальных значений в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте (Козаченко А.В., 1995; Сидорова И.С., 2003). В последние годы настораживает рост числа больных данной патологией среди женщин репродуктивного возраста. По данным Е.М. Вихляевой (2004), миома матки чаще всего выявляется в возрасте 32-33 лет. У женщин моложе 20-30 лет миома матки встречается в 0,9-1,5% случаев (Сидорова И.С., 2003). Последние масштабные патолого-анатомические исследования свидетельствуют о том, что распространенность ее может достигать 85% (Тихомиров А.Л., 2010).

Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что больные с миомой матки составляют основной контингент гинекологических стационаров, где подвергаются неоднократным лечебно-диагностическим, хирургическим и ме-дикаментозным воздействиям, а в некоторых случаях и радикальным операциям вследствие рецидивирующих маточных кровотечений, стойкого болевого синдрома (Савицкий Г.А., 2000). Данная проблема становится тем более актуальной, когда решаются вопросы восстановления детородной функции. До настоящего времени роль миомы матки в генезе бесплодия до конца не изучена, однако у 20% бесплодных женщин она является единственной патологией репродуктивной системы (Краснопольский В.И., 2003; Кулаков В.И., 2001; Holloway R.W., 2009).

Вопрос лечения миомы матки до настоящего времени остается наиболее трудным и дискутабельным, так как данная патология включает гетерогенную группу состояний. Медленное, без выраженных клинических проявлений развитие заболевания длительное время служило основанием для пассивного наблюдения за пациенткой до тех пор, пока не появятся симптомы, требующие оперативного вмешательства. Это обусловлено как нерешенными проблемами патогенеза миомы матки, так и традиционно сложившимися представлениями «о бесполезности» матки после выполнения репродуктивной функции. Выбор метода лечения определяется множеством факторов, в частности, особенностями патогенеза заболевания, формой и темпом роста опухоли, возрастом больной, реализацией генеративной функции и т.д. Эффективность терапии данного заболевания во многом зависит от правильной клинической оценки (Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р., 2003; Савицкий Г.А., 2000; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006).

Основной задачей лечения является либо удаление опухоли (хирургическое лечение), либо торможение опухолевого роста и регресс новообразования (консервативное лечение). Возможности гормонотерапии (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона) ограничены и сопряжены с рядом побочных эффектов. Данный временно-регрессионый метод показан при миоме матки малых размеров в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопаузального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после миомэктомии (Тихомиров А.Л., 2007).

Традиционно 75-83% больных миомой подвергаются хирургическому вмешательству, которое является эффективным методом лечения (Вихляева Е.М., 2004; Bieber E. J., Maclin V.M., 1998; Farquhar C.M., Steiner C.A., 2002). Наиболее распространенной операцией остается гистерэктомия (Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д., Краснопольский В.И., 1990; Farquhar C.M., Steiner C.A., 2002). В России частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет от 32,5 до 38,2%, в Швеции - 38%, в США - 36%, в Великобритании - 25% (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1999). По данным Тихомирова А.Л. (2010) средний возраст пациенток, подвергающихся гистерэктомии, составляет 40±3,4 года. В связи с этим, актуально более широкое внедрение в клиническую практику органосохраняющих методов лечения - миомэктомии, эмболизации маточных артерий (ЭМА), абляции миоматозных узлов, которые позволяют сохранить орган, а также репродуктивную функцию у большинства женщин. Однако для повышения эффективности органосохраняющих методик, снижения частоты рецидивов миомы матки необходимо продолжать совершенствовать технику операции, изучать и разрабатывать комплекс реабилитационных послеоперационных мероприятий.

В ведущих клиниках мира совершенствование лечения миомы происходит преимущественно в результате использования новых технологий, что позволяет выполнять более щадящие и менее травматичные операции, снижающие риск осложнений и улучшающие качество жизни пациентов. Особенно популярным методом оперативного вмешательства в последние два десятилетия стал эндовидеохирургический. Для лапароскопических радикальных и реконструктивно-пластических операций на матке характерно минимальное число осложнений, сокращение послеоперационного койко-дня и расхода лекарственных средств, уменьшение стоимости лечения, хороший косметический эффект (Галимов О.В., 2009; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999). Гистерорезектоскопия, выполненная по поводу субмукозной миомы матки, позволяет в более короткие сроки восстановить репродуктивную функцию и проводить родоразрешение через естественные родовые пути (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2001; Munoz J.L., 2003). Многие ведущие отечественные и зарубежные клиники однозначно отмечают преимущества эндоскопических вмешательств и необходимость дальнейшего развития этого перспективного направления (Галимов О.В., 2009; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2001).

Важным этапом в лечении миомы матки стало внедрение минимально инвазивного метода - эмболизации маточных артерий. Он был предложен в качестве альтернативы гистерэктомии, для женщин, желающих избежать операции и сохранить орган (Капранов С.А., 2003; Максутова Д.Ж., Самойлова Т.Е., 2009; Тихомиров А.Л., 2010). Для пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, применение ЭМА весьма дискуссионно, несмотря на имеющиеся данные об успешном родоразрешении после проведения данной процедуры (Goldberg J., 2002; Salamon L.J., 2003; Tulandi T., 2003). В настоящее время ведутся клинические работы по совершенствованию методики ЭМА с целью повышения безопасности и улучшения эффективности метода.

Прогресс медицины на рубеже XX-XXI веков ознаменовался разработкой и внедрением хирургического роботизированного комплекса «da Vinci» (Intuitive Surgical, USA), позволяющего выполнять сложные эндоскопические операции. Накопленный мировой опыт свидетельствует о неоспоримых возможностях робототехники и несомненных ее перспективах в клинической практике (Advincula A.P., Song A., 2004; Lenihan J.P., 2008; Visco A.G., 2008).

Выбор оптимального метода лечения, увеличение доли органосохраняющих вмешательств, совершенствование техники различных операций с использованием современных достижений науки, разработка новых видов вмешательств, улучшение результатов оперативных вмешательств и снижение частоты рецидивов являются важнейшими задачами современной хирургии миомы матки и основными направлениями нашего исследования.

Основной целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных миомой матки путем оптимизации минимально инвазивных методов радикальных и органосохраняющих оперативных вмешательств, внедрения современных медицинских технологий.

Для реализации указанной цели были определены следующие задачи:

1. Оптимизировать выполнение лапароскопической гистерэктомии путем совершенствования оперативной техники, дифференцированного подхода к выбору способа мобилизации маточных сосудов в зависимости от размеров миомы матки, типа сосудистого пучка и степени его выделения из окружающей клетчатки.

2. Определить прогностические факторы увеличения длительности операции и интраоперационной кровопотери при лапароскопическом радикальном лечении миомы матки.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику метод временной компрессии маточных артерий при лапароскопической миомэктомии и оценить его эффективность.

4. Изучить возможности, преимущества и ограничения использования роботизированного комплекса «da Vinci S» при выполнении радикальных и органосохраняющих операций на матке и провести анализ результатов хирургического лечения по сравнению с лапароскопическими методами оперативных вмешательств.

5. Изучить структуру показаний и факторы, влияющие на выбор объема хирургического лечения миомы матки, у женщин репродуктивного возраста.

6. Выявить факторы риска развития рецидива миомы матки после миомэктомии у женщин репродуктивного возраста.

7. Изучить отдаленные результаты лечения после лапароскопической миомэктомии в сочетании с разобщением маточно-яичниковых кровотока.

8. Оценить эффективность эмболизации маточных артерий как альтернативного метода лечения больных миомой матки.

Научная новизна.

Впервые внедрен в клиническую практику роботизированный хирургический комплекс «da Vinci S» при выполнении оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин, изучены его возможности, преимущества и ограничения, сформулированы показания к использованию, детализирована техника робот-ассистированных операций на матке.

Разработаны приемы по совершенствованию техники лапароскопической гистерэктомии с целью повышения безопасности и улучшения результатов хирургического лечения больных миомой матки.

Представлен анализ и эффективность различных методов мобилизации и пересечения маточных сосудов при лапароскопической гистерэктомии.

Показаны преимущества применения аппарата «LigaSure» при выполнении лапароскопических радикальных оперативных вмешательств на матке, позволяющего снизить интраоперационную кровопотерю и длительность операции.

Выявлены коррелятивные связи между длительностью оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотерей при лапароскопической гистерэктомии и размером миомы матки, количеством, диаметром и расположением миоматозных узлов.

Разработана и внедрена методика лапароскопической миомэктомии с временной компрессией маточных артерий при различной локализации миомы матки (исключая перешеечное расположение узлов), способствующая уменьшению интраоперационной кровопотери. Для облегчения и более эффективного выполнения этой методики разработан оригинальный эндоскопический инструмент.

Выявлены факторы риска развития рецидива миомы матки в репродуктивном возрасте после лапароскопической миомэктомии.

Произведена сравнительная оценка результатов лапароскопической миомэктомии, выполненной без и в сочетании с разобщением маточно-яичникового кровотока. Проанализированы отдаленные результаты оперативных вмешательств на основании изучения частоты рецидивов миомы матки и маточной гемодинамики при цветном допплеровском картировании и допплерометрии.

Практическая значимость.

1. Предложены приемы по совершенствованию техники лапароскопической гистерэктомии (использование маточного ретрактора, выбор способа мобилизации маточных сосудов, выполнение интрафасциальной методики), повышающие ее безопасность за счет уменьшения количества ятрогенных повреждений органов мочевыделительной системы и геморрагических осложнений.

2. Для выбора доступа оперативного вмешательства разработаны критерии (размеры миомы матки более 10 недель беременности в сочетании с 2 и более миоматозными узлами диаметром 3 см и выше, локализованных в области перешейка, а также на передней и задней стенке матки), определяющие уровень технической сложности лапароскопической гистерэктомии.

3. Показаны преимущества и ограничения роботизированного хирургического комплекса «da Vinci S» при выполнении радикальных и органосохраняющих операций на матке.

4. Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика временной компрессии маточных артерий и эндоскопический инструмент, позволяющие снизить объем интраоперационной кровопотери при выполнении лапароскопической миомэктомии.

5. Определена группа риска пациенток репродуктивного возраста по развитию рецидива миомы матки после миомэктомии, имеющая сопутствующие гормонозависимые и обменно-эндокринные заболевания: ожирение, железисто-кистозную гиперплазию молочных желез и генитальный эндометриоз.

6. Внедрена в клиническую практику методика разобщения маточно-яичникового кровотока при выполнении лапароскопической миомэктомии, улучшающая отдаленные результаты хирургического лечения миомы матки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенные приемы по совершенствованию техники лапароскопической гистерэктомии, дифференцированный подход к выбору инструментов на этапе мобилизации маточных сосудов, использование маточного ретрактора, применение аппарата «LigaSure», выполнение интрафасциальной методики повышают безопасность операции за счет снижения кровопотери и осложнений, улучшают ближайшие и отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных миомой матки.

2. Прогностическими факторами, влияющими на длительность радикальных операций на матке и объем интраоперационной кровопотери, является размер миомы матки более 10 недель беременности при наличии двух миоматозных узлов размером более 3 см, расположенных в перешеечной области, на передней и задней стенках матки. Сочетание данных признаков следует учитывать при выборе доступа оперативного вмешательства.

3. Разработанная методика временной компрессии маточных артерий при выполнении лапароскопической миомэктомии позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери в 1,4 раза.

4. Использование роботизированного комплекса «da Vinci S» в хирургическом лечении миомы матки позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери, частоту интра- и послеоперационных осложнений.

5. У 45,2% больных после эмболизации маточных артерий имеет место регресс миомы матки более чем на 50%.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции «Инновационные технологии в хирургии», 2009 год, г. Москва - Туапсе; X Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя», 2009 год, г. Москва; IV Международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», 2009 год, г. Санкт-Петербург; Конференции с международным участием «Робот-ассистированная эндовидеохирургия: внедрение, достижения, перспективы», 2009 год, г. Москва; Научно-практической конференции с международным участием «Робот-ассистированная эндовидеохирургия в многопрофильной больнице», 2010 год, г. Москва; V Международном конгрессе «Оперативная гинекология - новые технологии», 2011 год, г. Санкт-Петербург, Международном конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 2012 год, г. Москва; 4-th Annual SERGS Meeting on Robotic Gynaecological Surgery, 2012, Marseille, France. Также материалы диссертации апробированы на межкафедральном совещании Института усовершенствования врачей ФГБУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова 30.11.2011 г.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 30 научных работах, в том числе 10 работ - в журналах рецензированных изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертационных работ. Материалы исследования легли в основу 2 монографий, 2 методических рекомендаций.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения хирургии № 2 Рязанской областной клинической больницы, гинекологического отделения ФГБУ Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова (г. Москва), гинекологического отделения ГКБ № 54 (г. Москва), гинекологического отделения ГКБ № 50 (г. Москва), гинекологического отделения Учреждения ХМАО-Югры «Окружной клинической больницы» (г. Ханты-Мансийск). Материалы диссертации используются в научно-исследовательской работе, при изложении лекционного курса и проведении практических занятий с акушерами-гинекологами, аспирантами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей НМХЦ имени Н.И.Пирогова.

Личное участие автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 281 страницах компьютерного текста формата А4, шрифтом 14 Times New Roman, иллюстрирована 33 таблицами, 42 рисунками. Список используемой литературы включает 325 работ, из них 156 отечественных и 169 зарубежных источников.

Содержание работы. Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ результатов лечения 939 женщин с миомой матки, поступивших для хирургического лечения в гинекологическое отделение ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ за период с марта 2008 года по апрель 2010 года, а также в отделение лапароскопической хирургии и гинекологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» (ГУЗ РОКБ) за период с января 2000 года по декабрь 2007 года. Робот-ассистированные (da Vinci S) оперативные вмешательства выполнены 50 больным на базе НМХЦ имени Н.И. Пирогова за период с марта 2009 года по декабрь 2010 года. 32 пациентки, которым была произведена эмболизация маточных артерий, находились на лечении в НМХЦ им. Н.И.Пирогова с декабря 2004 года по декабрь 2007 года.

Больные были разделены на три группы в зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства:

I - радикальные оперативные вмешательства на матке (579 пациенток);

II - органосохраняющие оперативные вмешательства на матке (328 пациенток);

III - рентгенэндоваскулярные методы лечения миомы матки (32 пациентки).

Объем операции определялся с учетом возраста больной, реализованности генеративной функции, результатов комплексного обследования, наличия сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, результатов ранее проводимой гормональной терапии, желания женщины сохранить орган.

Робот-ассистированные операции выполнялись с помощью хирургической роботизированной системы «da Vinci S» (Intuitive Surgical, USA). Эндоскопические оперативные вмешательства производились с использованием лапароскопического комплекса «Karl Storz» (Германия) и инструментов “Auto suture” (США), «Karl Storz» (Германия), «Эндомедиум» (Россия), «Крыло» (Россия). Внутриматочные операции осуществлялись гистерорезектоскопом «Karl Storz» (Германия) и биполярной системой «Versapoint» «Джонсон и Джонсон» (США). Эмболизация маточных артерий проводилась в рентгенооперационной с ангиографической установкой.

В I группу были включены 579 пациенток, из которых 541 женщина была прооперирована в объеме лапароскопической гистерэктомии (ЛГ), 38 больных - робот-ассистированной гистерэктомии (РГ). Возраст пациенток колебался от 39 до 69 лет и в среднем составил 48,7±6,6 лет.

Показания к радикальным оперативным вмешательствам на матке представлены в табл. 1.

В состав II группы были включены 328 женщин, которым выполнены органосохраняющие операции (миомэктомии) с использованием лапароскопического (ЛМЭ) (260 операций), гистероскопического доступов (ГМЭ) (56 операций) и роботизированных технологий (РМЭ) (12 операций). Средний возраст больных в данной клинической группе составил 33,3±1,5 лет. Миомэктомия проводилась по об-щепринятым показаниям к хирургическому лечению миомы у женщин репродуктивного возра-ста, желающих сохранить матку (табл. 2).



Таблица 1.Показания к радикальным операциям на матке у больных I группы.

Показания к радикальным оперативным вмешательствам на матке	Число больных
	ЛГ n=541	РГ n=38
наличие болевого синдрома, гиперполименореи	167 (30,9%)	18 (47,3%)
быстрый рост опухоли	154 (28,5%)	14 (36,8%)
миома матки, сопровожд. нарушением функции смежных органов	37 (6,8%)	2 (5,3%)
атипичная локализация миоматозного узла	22 (4,1%)	2 (5,3%)
подслизистое расположение узла	81 (15%)	4 (10,5%)
субсерозный узел на ножке с признаками нарушения питания	11 (2%)	-
Сочет. миомы матки с опущением или вып. матки и стенок влагалища	42 (7,8%)	-
сочетание миомы матки с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия	169 (31,2%)	5 (13,2%)
сочетание миомы матки с внутренним и наружным эндометриозом	257 (47,5%)	12 (31,6%)
сочетание миомы матки с опухол. образованиями придатков матки	162 (30%)	8 (21,1%)
сочетание миомы матки с рубцовой деформацией и фоновыми заболеваниями шейки матки	48 (8,9%)	4 (10,5%)

миома половой клинический

Таблица 2. Показания к миомэктомии

Показания к миомэктомии	Число больных
	ЛМЭ n=260	РМЭ n=12	ГМЭ n=56
Меноррагии	163 (62,7%)	7 (58,3%)	54 (96,4%)
Метроррагии	30 (11,5%)	1 (8,3%)	26 (46,4)
Рост опухоли	117 (45%)	7 (58,3%)	3 (5,4%)
Болевой синдром	148 (56,9%)	2 (16,7%)	22 (39,3%)
Нарушение функции соседних органов	12 (4,6%)	-	-
Бесплодие	139 (53,5%)	3 (25%)	27 (48,2%)
Невынашивание беременности	7 (2,7%)	-	1 (1,8%)

Для уменьшения интраоперационной кровопотери при ЛМЭ коллективом авторов гинекологического отделения НМХЦ им. Н.И.Пирогова предложена методика (рационализаторское предложение № 12194/5 от 27.10.2010) временной компрессии маточных сосудов путем наложения петлевой лигатуры Roeder на шейку матки на уровне внутреннего зева, которая была выполнена у 26 женщин. Показанием к ее использованию являлось наличие интерстициальных или интерстициально-субсерозных узлов диаметром более 5 см, располагающихся по передней, задней, боковым стенкам матки или в дне (исключая перешеечные узлы). Перед основным этапом операции осуществляли создание “окна” в широкой связке матки с обеих сторон. Эндоножницами вскрывали передний и задний листки связки в проекции внутреннего зева.

Поэтапно через «окно» справа, затем слева проводили свободную лигатуру полисорб 1-0 на катушке, экстракорпорально формировали скользящий узел Roeder, который опускали в брюшную полость с помощью проводника и затягивали узел на передней или задней поверхности матки. Компрессия маточных сосудов осуществлялась путем их прижатия к шейке матки, что вызывало прекращение кровотока в восходящих ветвях маточных артерий. На заключительном этапе операции после ушивания дефекта миометрия петлевую лигатуру пересекали, извлекали из брюшной полости и оценивали гемостаз в области операции.

С целью оптимизации выполнения предложенной методики был разработан оригинальный эндоскопический инструмент (приоритетная справка на предполагаемое изобретение «Эндоскопический инструмент для временной окклюзии маточных артерий», заявка № 2011152471 от 22.12.2011 г.), состоящий из двух съемных заостренных наконечников, используемых для прокалывания широкой связки матки и проведения через нее нити. Каждый наконечник содержит «ушко», обеспечивающее отсоединение его от основной части после проведения через связочный аппарат матки. Затем с целью формирования петли ретроцервикально производили фиксацию одного конца нити в противоположном наконечнике. Путем опускания узла Roeder в брюшную полость и затягивания петли осуществляли компрессию маточных сосудов.

С целью профилактики рецидивов у 56 больных лапароскопическая миомэктомия сочеталась с разобщением маточно-яичникового кровотока. Метод разобщения маточно-яичникового кровотока в данном исследовании рассматривался как этап лапароскопической миомэктомии и заключался в двухстороннем пересечении придатков матки (маточного конца трубы, собственной связки яичника без повреждения круглой связки) с использованием аппарата «LigaSure». Показания к выполнению данной операции были аналогичны указанным выше показаниям к миомэктомии. Данная категория пациенток репродуктивного возраста категорически отказывалась от радикальной операции и настаивала на сохранении матки. Все женщины имели реализованную детородную функцию и не планировали в будущем беременность.

При выявлении субмукозной миомы матки (56 наблюдений) диаметром менее 5 см производилась гистерорезектоскопическая миомэктомия.

32 пациенткам III группы была выполнена эмболизация маточных артерий (ЭМА). Средний возраст составил 42,7±6,3 года. Все больные имели показания к хирургическому лечению (меноррагии, менометроррагии, боли внизу живота, симптомы сдавливания соседних органов), однако они категорически отказывались от радикальной операции и настаивали на сохранении матки. Ни одна из женщин репродуктивного возраста не планировала в будущем беременности (в связи с возрастом или семейным положением). Критерии исключения:

- гигантская миома матки более 18 недель беременности;

- множественная миома матки с субсерозным расположением одного из узлов на тонком основании;

- наличие интрамурального узла диаметром более 10 см;

- субмукозный узел 0 типа;

- субмукозный узел I типа диаметром менее 4-5 см;

- множественная миома матки в сочетании с аденомиозом III-IV ст.;

- сочетание миомы матки с новообразованиями яичников;

- сочетания миомы матки с тяжелой дисплазией шейки матки;

- выявление простой или сложной гиперплазии эндометрия на этапе предоперационного обследования;

- подозрение на злокачественную патологию гениталий.

Для определения тактики лечения и выбора сроков и способа оперативного вмешательства использовали стандартные общеклинические, клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования больных.

Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии с последующим морфологическим исследованием соскобов выполнялось в предоперационном периоде у больных перед радикальными операциями на матке, ЭМА, а также у части пациентов перед миомэктомией для уточнения состояния полости матки, диагностики патологии эндометрия. Для исключения патологии шейки матки проводили кольпоскопию и забор мазков на онкоцитологию. При наличии показаний выполняли биопсию шейки матки с последующим морфологическим исследованием.

Ультразвуковые исследования проводилось на аппарате Aloka SSD-1700 (Япония) и Voluson 730 Expert, относящемся к системам контактного сканирования, с конвексными датчиками частотой 2-7 МГц (для трансабдоми-нального исследования) и 5-9 МГц (для трансвагинального сканирования), в режимах серой шкалы, цветового допплеровского картирования и импульсноволновой допплерографии. При изучении биометрических параметров матки особое внимание уделяли расположению миоматозных узлов, их количеству и структуре. Объем тела матки и миоматозных узлов вычисляли по формуле 0,523х(АхВхС), где А - продольный, В - переднезадний, С - поперечный размеры (функция Generic Volumen в режиме двойного окна). Ключевым моментом при проведении ультразвукового обследования перед выполнением ЭМА являлось исключение лейомиосаркомы, в основу которого были положены критерии, разработанные Демидовым В.Н. и Зыкиным Б.И. (1990). С помощью допплерографии оценивались показатели резистентности кровотока: индекс резистентности (ИР), максимальную систолическую (МСС) и максимальную диастолическую скорость (МДС) кровотока в маточных артериях. Они использовались для сравнительной оценки динамики кровотока в маточных артериях после миомэктомии без и с разобщением маточно-яичникового кровотока, а также для определения кровоснабжения доминантных узлов после ЭМА.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза осуществляли на сверхпроводящих магнитно-резонансных томографах GE Signa EXCITE и Philips Gyroscan Intera Nova с индукцией магнитного поля 1,5 тесла. МРТ проводили для уточнения локализации и размеров узлов, оценивали степень увеличения матки, асимметрию стенок, степень деформации полости матки и ее расположение по отношению к узлам большого диаметра.

С целью выяснения длительности пребывания больных в стационаре, длительности оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, особенностей выполнения операции и используемых энергий, течения раннего послеоперационного периода (длительность температурной реакции и кровянистых выделений из половых путей, послеоперационный койко-день, лабораторные показатели, процент развития осложнений и конверсий, летальность) производили анализ историй болезни и анестезиологических карт.

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения пациенток через 1-2 года после радикальных операций, через 7-10 лет после органосохраняющий вмешательств использовали разработанные нами анкеты.

Анализ эффективности ЭМА осуществляли при динамическом обследовании пациенток через 3-5 лет с использованием традиционного гинекологического обследования, ультразвукового исследования и МРТ. Для оценки степени ответа опухоли на ЭМА использо-вали стандартные критерии ВОЗ с двухмерным измерением наиболь-ших диаметров (Переводчикова Н.И., 2005):

- для полного ответа (регресса) характерно 100% исчезновение опухоли;

- для частичного ответа - уменьшение размера на 50% и более;

- для стабилизации опухоли - уменьшение размера менее чем на 50%;

- для прогрессирования опухоли - увеличение размера опухоли более чем на 25%.

Отдаленные результаты проведенного лечения изучали на основании данных о длительности периода нетрудоспособности, изменении характера клинических проявлений, развитии симптомов климактерия, возникновении рецидива заболевания, выполнении повторных оперативных вмешательств после ЭМА и показаний к ним.

Статистический анализ полученных данных производился с использованием статистического пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 8.0.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 939 больных, которым было проведено хирургическое лечение по поводу миомы матки, радикальному оперативному вмешательству подверглись 579 пациенток (61,7%), а органосохраняющему (включая ЭМА) - 360 женщин (38,3%).

У 313 женщин репродуктивного возраста (от 20 до 45 лет), включенных в данное исследование, была изучена структура показаний и факторы, влияющие на выбор объема хирургического лечения миомы матки. Реконструктивно-пластические операции на матке были выполнены в 53,4% случаях. Однако, если в возрастной группе до 35 лет этот показатель составил 97,4%, то в возрасте старше 36 лет - он снизился до 38,9%. На выбор объема хирургического лечения, наряду с медицинскими показаниями, значительное влияние оказывал социальный фактор (желание пациентки сохранить репродуктивную, менструальную функцию): в 100% случаях у больных в возрасте до 35 лет и в 53,4% - старше 36 лет. Кроме того, размер миомы матки у женщин репродуктивного возраста не являлся основным показанием к оперативному вмешательству. Показания к хирургическому лечению различались в различных возрастных группах (р<0,001 между группами, критерий ²). У пациенток до 35 лет наиболее часто операция выполнялась в связи с наличием «симптомной» миомы матки (42,9%), у больных в возрасте 36-45 лет - по поводу сочетания миомы матки размерами 12 недель беременности и более с анемией или быстрым ростом опухоли (33,2%).

Анализ результатов радикального хирургического лечения больных миомой матки. Анализ результатов радикального хирургического лечения 541 больной миомой матки с использованием лапароскопического доступа продемонстрировал, что размеры удаленной опухоли варьировали от нормальных до соответствующих 28 неделям беременности. У 435 женщин (80,4%) они не превышали 15 недель беременности, у 71 (13,1%) - колебались от 15 до 20 недель беременности, у 35 (6,5%) - превысили 20 недель беременности. У 300 пациенток (55,5%) были сохранены придатки матки. В 342 случаев (63,2%) производилась надвлагалищная ампутация матки (ЛНАМ), в 42 (7,8%) - лапароскопически-ассистированная влагалищная гистерэктомия (ЛАВГ), в 157 (29%) - экстирпация матки (ТЛГ).

В 52,4% наблюдений объем операции был расширен за счет выполнения сопутствующих вмешательств по поводу патологии придатков матки, пролапса гениталий, спаечного процесса. У 102 (16,8%) больных отмечался спаечный процесс различной степени выраженности, обусловленный сопутствующими воспалительными процессами придатков матки и ранее перенесенными оперативными вмешательствами, что технически усложняло выполнение операции. 25 пациенток (4,6%) страдали ожирением III-IV ст, максимальный вес больной составил 132 кг (ИМТ - 46). 38 больным были выполнены радикальные операции на матке с использованием роботизированного комплекса «da Vinci S», из них в 34 случаях (89,5%) производилась экстирпация матки, в 4 (10,5%) - надвлагалищная ампутация. Размер опухоли колебался от 7 до 16 недель беременности. У 6 женщин (15,8%) отмечался спаечный процесс брюшной полости и малого таза. У 34 пациенток (89,5%) были сохранены придатки матки. Выбор между традиционным и эндоскопическим доступами во многом определялся размером опухоли, локализацией и величиной миоматозных узлов, степенью фиксированности опухоли в малом тазу, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологией, наличием родов в анамнезе, индексом массы тела пациентки.

Объективным отражением технических сложностей выполнения хирургического вмешательства являются длительность оперативного пособия и интраоперационная кровопотеря. C целью выявления факторов, влияющих на данные показатели при лапароскопической гистерэктомии, был проведен сравнительный анализ 2 групп пациентов: исследуемую группу составили 35 больных с длительностью операции 2,3+0,1 часа и интраоперационной кровопотерей 194,3+21,8 мл, в контрольную группу вошло 76 пациенток с длительностью операции 1,3+0,1 часа (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни) и интраоперационной кровопотерей 129,0+4,4 мл (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни).

Эти показатели в данном исследовании прямо коррелированны между собой (коэффициент корреляции 0,6 при р<0,001). Все основные этапы ЛГ (мобилизации верхней части связочного аппарата матки и маточных сосудов) выполнялись с использованием аппарата «LigaSure». Критериями исключения из исследования являлись: надвлагалищная ампутация матки (в виду наличия этапа морцелляции удаленного препарата, длительность которого зависит от размера миомы матки, плотности узлов); влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией (в виду сочетания доступов); сочетание ЛГ с другими операциями, в том числе выполняемыми влагалищным доступом; выраженный спаечный процесс органов брюшной полости и малого таза.

После анализа по методу случай-контроль было выявлено, что данные группы различались по совокупности размеров миомы матки, диаметру миоматозных узлов, их количеству и расположению. В исследуемой группе средние размеры матки составили 15,0+1,0 недель беременности со средним квадратичным отклонением 4,7 недель. В контрольной группе этот показатель не превысил 9,7+0,4 недель беременности (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни).

Было установлено, что больные с миомой матки размерами более 10 недель беременности в сочетании с 2 и более миоматозными узлами диаметром 3 см и выше, локализованных в области перешейка матки, а также на передней и задней стенках относятся к группе риска по повышенному уровню технической сложности лапароскопической гистерэктомии. При анализе коррелятивных связей между вышеуказанными признаками выявлена статистически значимая устойчивая корреляция за исключением расположения узлов в дне матки (табл. 3). Сочетание данных признаков, диагностированное в процессе предоперационного обследования, следует учитывать при выборе доступа оперативного вмешательства.

миома половой клинический

Таблица 3. Прогностические факторы длительности операции и объема интраоперационной кровопотери при ЛГ

Фактор	Коэффициент корреляции	р*
Совокупность миомы матки более 10 недель с 2 и более миом. узлами размером 3 см и выше с локализацией в перешейке матки	0,5	р<0,001
Совокупность миомы матки более 10 недель с 2 и более миом. узлами размером 3 см и выше с локализацией в передней стенке матки	0,6	р<0,001
Совокупность миомы матки более 10 недель с 2 и более миомат. узлами размером 3 см и выше с локализацией в задней стенке матки	0,5	р<0,001
Совокупность миомы матки более 10 недель с 2 и более миомат. узлами размером 3 см и выше с локализацией в дне матки	0,1	р=0,37

Согласно нашим данным, наличие у больной миомы матки размерами, не превышающими 15-недельную беременность, является показанием для проведения лапароскопического вмешательства. При больших размерах опухоли, ее неправильной форме, ограниченной подвижности, наличии узлов с атипичной локализацией у пациенток с избыточной массой тела и низким ростом, выполнение ЛГ сопровождается ограничением пространства и затруднением манипуляций в брюшной полости, увеличением величины кровопотери и времени операции, сложностями при извлечении препарата, что ведет к повышению риска развития интра- и послеоперационных осложнений. В этом случае решение в пользу использования лапароскопического доступа должно основываться на его безопасности для пациентки и уровне мастерства хирурга.

При выполнении радикальных робот-ассистрованных операций размер миомы матки также не должен превышать 15 недель беременности, так как при работе на органах малого таза порт камеры должен находиться на расстоянии не менее 10-20 см от органа-мишени, что обеспечивает адекватное манипулирование и восприятие операционного поля. Соответственно увеличение размеров опухоли должно сопровождаться равномерным смещением всех точек введения троакаров вверх (в сторону мечевидного отростка), что, по понятным причинам, ограничено. С учетом преимуществ робота «da Vinci S» (объемное трехмерное изображение с большой степенью увеличения, наличие инструментов с искусственными запястьями, имеющих семь степеней свободы и предоставляющих оператору естественную ловкость при большей амплитуде движений, чем у человеческой руки) его использование показано при наличии факторов, повышающих техническую сложность гистерэктомии, выявленных в данном исследовании.

Основным и наиболее сложным этапом радикальной операции на матке является мобилизация маточных сосудов, которая сопряжена с риском развития трудно коррегируемых ятрогенных и геморрагических осложнений. На данном этапе необходимо выделить три ключевых момента:

1) использование маточного ретрактора;

2) выбор способа мобилизации маточных сосудов;

3) выполнение интрафасциальной методики ЛГ.

Для оценки эффективности 6 способов мобилизации маточных сосудов при лапароскопической надвлагалищной ампутации матки у 169 больных был выполнен ретроспективный анализ временных затрат на мобилизацию сосудистого пучка, причин неадекватного гемостаза и факторов не него влияющих (табл. 4).

Таблица 4. Показатели эффективности различных способов мобилизации маточных сосудов при ЛНАМ

Способ мобилизации маточных сосудов	Кол-во больных	Размер опухоли, недели беременности	Кол-во случаев неадекватного использования метода	Длительность, мин	Эффективность метода, %
биполярная коагуляция	32	10-12	11	4,8±1,9	65,6%
монополярная коагуляция	19	10-12	16	6,7±3,4	15,8%
прошивание с помощью иглы	16	10-12	4	7,7±2,5	75%
пет. лиг. (одновременно мобилизуются 2 сосудистых пучка)	40	10-20	1	6,9±1,1	97,5%
аппарат «LigaSure»	42	10-20	2	3,3±0,9	95,2%
гармонический скальпель	20	10-12	3	4,7±1,1	85%

Эффективность гемостаза на данном этапе определялась размером опухоли, выбранным способом гемостаза, типом сосудистого пучка и степенью выделения его из окружающей клетчатки. Наиболее надежными методами (эффективность не менее 95%) являлись использование аппарата «LigaSure» и петлевой лигатуры, при этом размер миомы матки, тип сосудистого пучка и степень выделения маточной артерии из окружающих тканей не имеет принципиального значения. Эффективность биполярной коагуляции, лигирования, гармонического скальпеля варьировала от 65 до 85%. Их применение требует соблюдения ряда условий: размера опухоли до 10-12 недель беременности, прецизионного выделения сосудов, коагуляции сосудов на протяжении 2-3 см с поэтапным рассечением, при прошивании иглой захватывания в шов ткани шейки матки. Чем лучше скелетированы сосуды и освобождены от окружающей парацервикальной клетчатки, тем ниже риск кровотечения из a.uterina при ее мобилизации одним из указанных методов. Монополярный метод признан наименее надежным. Эффективность его составила 15,8%, при этом размер миомы не превышал 10-12 недель беременности, у 69% пациенток имел место магистральный тип сосудистого пучка, в 84,2% случаев отмечалось незначительное или умеренное кровотечение, потребовавшее в 31,2% наблюдений изменения способа гемостаза. Дифференцированный подход к выбору инструмента на этапе мобилизации маточных сосудов повышает безопасность радикальной операции на матке.

Биполярные методы коагуляции нашли широкое применение в эндоскопической хирургии благодаря своей надежности, безопасности, доступности. С целью оценки преимуществ и недостатков различного вида биполярного инструментария были изучены некоторые показатели интраоперационного и раннего послеоперационного периода у 146 женщин, оперированных в объеме ЛГ. Все этапы операции в каждом конкретном случае выполнялись с использованием одного вида гемостаза. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от метода остановки кровотечения. 1-ую группу составили 101 больная, оперированные с использованием аппарата «LigaSure». Во 2-ую группу, где применялись биполярные щипцы, вошло 45 пациентов. Сравниваемые группы были сбалансированы между собой по основным признакам (размер миомы матки, количество и размер узлов), влияющим на выполнение хирургического вмешательства и течение послеоперационного периода (p>0,05 между группами, критерии Манна-Уитни и Фишера). Данное исследование продемонстрировало преимущества аппарата «LigaSure», в частности, статистически значимое снижение интраоперационной кровопотери в 1,3 раза (с 148,5+7,9 мл до 109,7+10,7 мл), длительности операции - в 1,5 раза (с 2,5+0,2 часа до 1,6+0,1часа). При анализе послеоперационного периода в обеих группах имелось по 1 осложнению, связанному с травмой органов мочевыделительной системы, что составило 1% и 2,2% в группах соответственно. В послеоперационном периоде у больных 1-й группы также было отмечено статистически значимое снижение длительности температурной реакции и продолжительности кровянистых выделений из влагалища, однако это не отразилось на длительности пребывания пациентов в стационаре. Применение аппарата «LigaSure» при выполнении радикальных оперативных вмешательств на матке является надежным и безопасным способом мобилизации сосудистых структур, облегчает и ускоряет их выполнение, способствует широкому освоению лапароскопического доступа. Предложенные приемы по совершенствованию техники ЛГ (использование маточного ретрактора, выбор рационального способа мобилизации маточных сосудов, применение аппарата «LigaSure», выполнение интрафасциальной методики) позволили улучшить результаты хирургического лечения больных миомой матки, снизить частоту абдоминальных осложнений за счет уменьшения количества ятрогенных повреждений органов мочевыделительной системы (с 1,8% до 0,4%) и геморрагических осложнений (с 3,6% до 0%) по сравнению с опытом первых 110 ЛГ, выполненных на базе ГУЗ РОКБ за период с 1995 по 1999 г. (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная оценка абдоминальных осложнений ЛГ, выполненных в разные временные периоды освоения метода.

Осложнения	Число больных 1995-1999 г. n=110	Число больных 2000-2010 г. n=541
Гематома культи шейки матки	1 (0,9%)	-
Ранение а. epigastrica inf.	1 (0,9%)	-
Кровотечение из a.uterina	2 (1,8%)	-
Повреждение мочеточника	2 (1,8%)	2 (0,4%)
Ранение тонкой кишки при введении 1-го троакара	-	1 (0,2%)
Всего осложнений	6 (5,5%)	3 (0,6%)



При сравнительной оценке результатов ЛГ и РГ, внедрение в клиническую практику робот-ассистированной гистерэктомии не привело к развитию интраоперационных и послеоперационных осложнений, позволило на 40% снизить интраоперационную кровопотерю (с 158,0+17,5 мл до 115,9±5,8 мл), однако сопровождалось увеличением продолжительность операции по сравнению с лапароскопическим доступом. Кривая обучения РГ демонстрирует, что по мере накопления опыта длительность операции удалось сократить до 80-100 мин.

Конверсии имели место при ЛГ в 2 наблюдениях (0,4%), при РГ - в 1 случае (2,6%). При ЛГ конверсионная лапаротомия выполнялась при удалении опухоли 20 и 28 недель беременности, в первом случае клиническая ситуация осложнялась наличием параметрального узла диаметром 10 см, во втором - спаечным процессом брюшной полости IV ст. На этапе выделения сосудистых пучков интраоперационная кровопотеря составила около 500-600 мл, что значительно ограничивало визуализацию операционного поля и затрудняло манипуляции в малом тазу, в связи с чем, было принято решение в интересах больной осуществить конверсионную лапаротомию. При выполнении РГ конверсионная лапароскопия была произведена также на этапе мобилизации маточных сосудов, что было обусловлено большим размером миомы матки (16 недель беременности) и недостаточным смещением точек введения портов.

Осложнения отмечались только в группе больных, оперированных с использованием лапароскопического доступа. Частота осложнений при лапароскопической гистерэктомии в данном исследовании была минимальна и составила 1,5%, что сопоставимо или несколько ниже по сравнению с данными, представленными в литературе при использовании традиционного доступа. У 3 пациенток (0,6%) имели место интраоперационные осложнения. У 1 больной при ЛНАМ отмечалась перфорация фиксированной к передней брюшной стенке тонкой кишки при введении 1-го троакара в умбиликальной области. Осложнение было своевременно диагностировано и перфорационное отверстие ушито без изменения доступа оперативного вмешательства. В 2 случаях (0,4%) наблюдались ятрогенные повреждения дистальных отделов мочеточников. Одно из них, повлекшее формирование мочеточниково-влагалищного свища, потребовало повторного оперативного вмешательства в условиях урологической клиники с благоприятным исходом. В другом случае отмечалось краевое термическое повреждение дистального отдела мочеточника. Выздоровление наступило после стентирования мочеточника в течение 2 мес. Внеабдоминальные осложнения наблюдались в 5 случаях (0,9%). Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - наиболее тяжелое осложнение, приведшее в одном случае к летальному исходу, в другом - к переводу больной в специализированный стационар. В 2 случаях осложнения со стороны органов мочевой системы были обусловлены обострением хронического воспалительного процесса. Имело место одно раневое осложнение.

Длительность температурной реакции в послеоперационном периоде при робот-ассистированной гистерэктомии была в 1,5 раза короче по сравнению со стандартной лапароскопией и составила 1,6+0,2 дня. У больных после ЛГ температурная реакция наблюдалась в течение 2,4+0,1 дня (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни). Средняя длительность кровянистых выделений из влагалища после операции была 0,9+0,1 дня при РГ, что в 1,8 раза меньше, чем после ЛГ (1,6+0,1 дня) (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни). Количество эритроцитов в периферической крови было статистически значимо выше на 1 сутки послеоперационного периода у больных в группе применения роботизированных технологий. Уровень эритроцитов в этой группе составил 4,4+0,1х10¹²/л. В группе ЛГ количество эритроцитов было 3,9+0,1х10¹²/л (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни). Несмотря на различный уровень освоения сравниваемых методов, необходимо отметить, что использование роботизированных технологий обеспечивает более легкое течение послеоперационного периода при его равной продолжительности у данной категории больных (5,0+0,2 дней после РГ и 4,8+0,1 дней после ЛГ).

Анкетирование в отдаленном послеоперационном периоде (через 1-2 года) проведено среди 179 пациенток, более 92% женщин оценивали результат лечения как хороший. По данным респондентов, длительность временной нетрудоспособности после ЛГ составила 0,88±0,58 месяцев, после РГ - 1,17±0,62 месяцев.

Анализ результатов органосохраняющего хирургического лечения больных миомой матки. Органосохраняющие оперативные вмешательства в представленном исследовании выполнены 328 пациенткам. До настоящего времени существует много нерешенных и противоречивых вопросов в этом разделе гинекологии, что затрудняет правильность выбора метода лечения и отражается на его эффективности.

Большинство больных, 260 женщин (79,3%), прооперированы с использованием лапароскопического доступа в объеме миомэктомии. Диаметр удаленных узлов варьировал в пределах от 10 до 150 мм, количество узлов - от 1 до 10. 225 пациенткам (86,5%), помимо миомэктомии, была проведена оперативная коррекция сопутствующей патологии внутренних половых органов. У 79 пациенток (30,4%) ЛМЭ сочеталась с диагностической гистероскопией с целью исключения или определения характера деформации полости матки, диагностики патологии эндометрия. У 8 больных имело место одновременно лапароскопическое и гистерорезектоскопическое иссечение опухоли.

Любое хирургическое вмешательство на матке снижает полноценность ее стенки и является фактором, повышающим риск разрыва во время беременности. При органосохраняющих операциях на матке принципиальное значение имеет корректная оценка степени риска этого осложнения и, в связи с этим, правильный выбор хирургического доступа, атравматичной техники, адекватного шовного материала. Проведенный анализ позволил выделить основные критерии отбора пациенток для ЛМЭ:

- субсерозная миома матки (независимо от размеров и числа узлов);

- единичный миоматозный узел межмышечной локализации диаметром не более 8 см;

- 3-4 субсерозно-интерстициальных узла не более 5 см диаметром.

Увеличение размера (более 80-100 мм) и количества (более 4) узлов, их интерстициальная и интралигаментарная локализация повышают сложность операции и риск развития осложнений, увеличивают интраоперационную кровопотерю и время операции. В этом случае решение в пользу использования лапароскопического доступа должно основываться на его безопасности для пациентки, адекватности ушивания ложа узла и уровне мастерства хирурга. Конверсионную лапаротомию при ЛМЭ мы не рас-ценивали как неудачу, а рассматривали как мероприятие, направленное на улучшение результатов хирургического лечения и профилактику осложнений беременности и родов.

Выполнение гистерорезектоскопической миомэктомии осуществлялось у 56 больных (17,1%). Максимальный размер подслизистого узла составил 45 мм. У 1 пациентки одномоментно было иссечено 4 субмукозных узла II типа. При наличии узла диаметром 40-50 мм с выраженным интрастициальным компонентом у 6 женщин выполняли 2-этапное внутриматочное вмешательство. Использование техники «гидромассажа» повышало возможность одномоментного радикального удаления субмукозного узла II типа. Лапароскопическая ассистенция позволяла осуществлять контроль глубины рассечения миометрия и снижала риск перфорации матки. Проведенный анализ продемонстрировал, что выполнение ГМЭ показано при наличии единичного субмукозного миоматозного узла диаметром до 50 мм, на 50-75% пролабирующего в полость матки. Во всех других клинических ситуациях успех вмешательства зависит от размера, локализации, объема интрамуральной части узла, а также методики операции и опыта хирурга.

...