Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки

12 больным (3,7%) произведена робот-ассистированная миомэктомия. Диаметр удаленных узлов варьировал в пределах от 10 до 110 мм. Максимальное количество узлов, удаленных у одной больной, составило 7. 8 пациенткам, помимо миомэктомии, была проведена оперативная коррекция сопутствующей патологии внутренних половых органов. С учетом технических особенностей робота «da Vinci S» его применение при выполнении миомэктомии показано при размере опухоли не более 15 недель беременности. Интракорпоральная методика завязывания узлов при ушивании дефекта миометрия позволяет адекватно сопоставить края раны и обеспечить надежный гемостаз, о чем свидетельствует отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.

При лапароскопической энуклеации миоматозного узла (особенно интерстициального), одной из проблем, с которой сталкивается хирург, является интраоперационная кровопотеря, которая ухудшает визуализацию операционного поля, требует безотлагательного гемостаза и ограничивает возможность полноценно сопоставить слои миометрия. И как следствие этого увеличение числа гемотрансфузий (особенно у пациенток с исходной анемией), выполнение конверсионной лапаротомии, формирование неполноценного рубца матки и развитие осложнений при последующей беременности и в родах.

С целью оценки эффективности предложенной методики временной компрессии маточных артерий был проведен сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери у пациентов 2 групп. Исследуемая группа включала 26 больных, у которых ЛМЭ сочеталась с временной компрессией маточных артерий. Контрольную группу составили 141 женщина, которым выполнялась лапароскопическая миомэктомия по стандартной методике. Из исследования были исключены пациенты, у которых ЛМЭ являлась одним их этапов операции и сочеталась с гистероскопией, гистерорезектоскопией, иссечением ретроцервикального эндометриоза II-III ст. и др., что могло повлиять на изучаемый показатель. В результате этого отбора больные в сравниваемых группах статистически значимо различались по признакам, способным оказать негативное влияние на результаты хирургического лечения: размер опухоли и диаметр узлов (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни). В исследуемой группе средние размеры матки достоверно превышали аналогичный показатель в контрольной группе и составили соответственно 9,7+0,4 и 7,7+0,2 недель. Количество узлов большего диаметра также достоверно различалось в изучаемых группах.

Анализируя результаты применения временной компрессии маточных артерий при миомэктомии, было выявлено, что данный метод позволяет снизить интраоперационную кровопотерю в 1,4 раза. Средний объем интраоперационной кровопотери в исследуемой группе составил 104,2+7,3 мл, при стандартной миомэктомии с функционирующей маточной артерией - 141,0+7,1 мл (р=0,03 между группами, критерий Манна-Уитни). Кроме того, применение предложенного метода позволило уменьшить временные затраты на выполнение операционного гемостаза и соответственно сократить длительность операции и анестезиологического пособия. В группе больных с временной окклюзией маточных артерий средняя длительность операции была 1,1+0,1 часа, при стандартных операциях - 1,8+0,2 часа (р=0,02 между группами, критерий Манна-Уитни). Соответственно время анестезиологического пособия в исследуемой группе было сокращено до 1,6+ 0,1 часа. Данный показатель в контрольной группе составил 2,2+0,2 часа (р=0,04 между группами, критерий Манна-Уитни). Предложенная авторская методика является эффективным способом профилактики интраоперационной кровопотери при ЛМЭ, проста в применении и не требует дополнительных финансовых затрат.

Одной из важных проблем миомэктомии является вероятность возникновения рецидива заболевания и проведение повторной операции, как правило, более сложной и травматичной.

С целью выявления факторов риска развития рецидива миомы матки, нами были проанализированы отдаленные результаты лечения после ЛМЭ на протяжении 10 лет у 111 женщин репродуктивного возраста. У 42 (37,8%) из них диагностирован рецидив миомы матки. Пациенты были разделены на 2 группы и проанализированы по методу случай-контроль. В 1 группу включены 42 больные с рецидивом заболевания, во 2 группу - 69 пациентов без рецидива опухоли. В ходе исследования было выявлено, что группы статистически значимо различаются по наличию у больных сопутствующего генитального эндометриоза, железисто-кистозной гиперплазии молочных желез и ожирения. Выявленные факторы при корреляционном анализе имели устойчивую прямую корреляцию с развитием рецидива миомы матки в течение 10 лет. Полученные коэффициенты корреляции (0,6; 0,51 и 0,59 соответственно) свидетельствуют о средней силе корреляции между риском развития рецидива миомы матки и указанными заболеваниями. При построении регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса все три фактора имели положительные регрессионные коэффициенты, т.е. предполагали неблагоприятный прогноз (табл. 6).

Таблица 6. Факторы риска рецидива миомы матки после миомэктомии.

В результате проведенных исследований было доказано, что на фоне некоторых сопутствующих гормонозависимых и обменно-эндокринных заболеваний риск развития рецидива миомы матки статистически достоверно повышается, так при наличии генитального эндометриоза - в 2,6 раза, при железисто-кистозной гиперплазии молочных желез - в 1,4 раза, при ожирении - в 1,1 раза.

С целью хирургической профилактики рецидивов миомы матки при выполнении органосохраняющих операций был использован метод разобщения маточно-яичникового кровотока как этап хирургического вмешательства.

Исследуемую группу составили 56 женщин, которым произведена миомэктомия в сочетании с разобщением маточно-яичникового кровотока. Средний возраст пациенток - 37,9+2,9 лет. Среднее число беременностей среди них составило 3,3+2,2, из них родов - 1,0+0,5, абортов - 2,3+1,8. В контрольную группу вошло 111 пациенток, прооперированных в объеме миомэктомии. Сравниваемые группы были сбалансированы по основным признакам, способным оказать влияние на результаты лечения, за исключением возраста и реализации репродуктивной функции. Эти показатели были статистически значимо ниже в контрольной группе. Так, средний возраст составил 31,4+4,7 лет, среднее число беременностей - 1,1+1,1, из них родов - 0,3+0,2, абортов - 0,5+0,1 (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни). По всем остальным критериям сравниваемые группы не различались (р=0,05 между группами, критерии Фишера и Манна-Уитни).

Для оценки эффективности этого метода проведен сравнительный анализ частоты рецидивирования миомы матки в отдаленном послеоперационном периоде путем построения модели Каплана-Майера. Для этих целей был выбран стандартный критерий оценки эффективности лечения опухолей - частота больных с безрецидивным течением миомы матки. Разница между группами по этому критерию была статистически значимой (р=0,04 между группами, Log-rang тест). Было выявлено, что при использовании метода разобщения маточно-яичникового кровотока 7-летнее безрецидивное течение миомы матки достигает 86%, что на 11% выше, чем при миомэктомии без использования данного этапа вмешательства.

Кроме того, в представленной работе была изучена маточная гемодинамика у 104 больных после миомэктомии (56 пациентов - исследуемая группа, включающая выполнение разобщение маточно-яичникового кровотока; 48 больных - контрольная группа) путем осуществления трансвагинальной эхографии, цветного допплеровского картирования и допплерометрии (табл. 7).

миома половой клинический

Таблица 7. Допплерометрические показатели кровотока в маточной артерии у больных через 6 месяцев после лапароскопической миомэктомии.

У пациентов, оперированных в объеме миомэктомии, через полгода отмечены более высокие значения скоростей кровотока и низкий показатель индекса резистентности по сравнению с аналогичными показателями здоровых женщин. У больных исследуемой группы наблюдалась нормализация вышеуказанных показателей. Таким образом, выполнение миомэктомии в сочетании с разобщением маточно-яичникового кровотока у женщин, реализовавших детородную функцию, ускоряет процессы нормализации маточной гемодинамики в послеоперационном периоде.

При сравнительной оценке результатов ЛМЭ, РМЭ и ГМЭ, внедрение робот-ассистированной миомэктомии не сопровождалось развитием осложнений, но увеличило интраоперационную кровопотерю (с 118,9+ 5,9 мл до 170,83±125,15 мл) и время оперативного вмешательства (с 1,4+0,1 часа до 3,6±0,9 часа) по сравнению с лапароскопическим методом, что обусловлено разным уровнем освоения доступа и отбором заведомо более «сложных» пациентов (по количеству, диаметру и локализации миоматозных узлов). Данные показатели значительно меньше в группе больных, которым производилась гистерорезектоскопическая миомэктомия (106,2±35,7 мл и 0,9±0,2 часа соответственно).

Конверсии имели место в 4 наблюдениях (1,5%) только при ЛМЭ и были обусловлены большим диаметром узла (6-8 см), выраженным интерстициальным компонентом, низкой локализацией узла.

Осложнения миомэктомии, выполненных с использованием всех представленных минимально инвазивных технологий, наблюдались у 3 пациентов (0,9%), в основном геморрагического характера - 0,6% (табл. 8).

Таблица 8. Осложнения миомэктомии

Длительность температурной реакции и кровянистых выделений в раннем послеоперационном периоде были менее продолжительными после РМЭ по сравнению с ЛМЭ соответственно в 1,4 раза (1,6+0,4 дня и 2,3+0,1 дня) и 1,8 раза (0,9+0,4 дня и 1,6+0,1 дня), что свидетельствует о более легком его течении. Послеоперационный койко-день у больных, перенесших ЛМЭ, составил 4,8+0,1 дней, после РМЭ - 5,2+0,3 дней, после ГМЭ - 3,5±0,9 дней.

Отдаленные результаты миомэктомии анализировались у 149 пациенток. По данным респондентов, длительность временной нетрудоспособности после ЛМЭ составила 0,9±0,1 мес., после РМЭ - 1,0±0,1 мес., после ГМЭ - 0,19±0,09 мес.

У 82,6% больных, предъявляющих жалобы на маточные кровотечения, после миомэктомии имело место восстановление менструальной функции. У 41,3% женщин, планирующих беременность, удалось добиться наступления беременности. Клиники угрозы разрыва матки в период беременности и родов не было отмечено ни в одном наблюдении.

У 42 женщин (37,8%) диагностирован рецидив миомы матки после ЛМЭ. В группах после робот-ассистированной и гистерорезектоскопической миомэктомии имело место по 1 случаю рецидива миомы матки (8,3% и 3,8% соответственно). Общая частота рецидивов составила 29,5%.

Анализ результатов применения эмболизации маточных артерий в лечении больных миомой матки. Эмболизация маточных артерий - это минимально инвазивный метод лечения миомы матки, обладающий некоторыми преимуществами по сравнению с хирургическими вмешательствами: сохранение матки, отсутствие кровопотери, одномоментное воздействие на все узлы, отсутствие необходимости в эндотрахеальном наркозе. Рентгенэндоваскулярная процедура была проведена 32 женщинам (3,4%), реализовавшим репродуктивные планы. Все больные имели показания к хирургическому лечению, однако категорически отказывались от радикальной операции.

В процессе обследования у 23 женщин (71,9%) была выявлена множественная миома матки, у 9 (28,1%) -- единичный миоматозный узел. Размер миоматозно-измененной матки колебался от 8 до 15 недель беременности и составил в среднем 11,7±0,5 недель. Анализ исходных ультразвуковых биометрических параметров показал, что объем измененного миомой тела матки колебался от 123,7 смі до 955,6 смі, составив в среднем 319,5±43,1 смі. Количество узлов у одной пациентки колебалось от 1 до 7 (в среднем - 2,7±0,3). Диаметр доминантного узла варьировал от 30 до 100 мм (в среднем - 62,1±16,2 мм). У 15 больных размер доминантного узла превышал 60 мм. При изучении архитектоники измененной матки установлено, что в большинстве случаев доминантные миоматозные узлы имели интерстициально-субсерозную (n=18) и субсерозную (n=8) локализацию; с одинаковой частотой встречались интерстициально-субмукозные и интерстициальные узлы (n=3). У 6 женщин (18,8%) миома матки сочеталась с аденомиозом I-II ст.

Длительность ЭМА (1,2±0,1 часа) и анестезиологического пособия (1,7±0,1 часа) были несколько меньше, но сопоставимы с лапароскопическими радикальными и органосохраняющими вмешательствами. Интраоперационных осложнений отмечено не было. 1 попытка (3%) выполнения процедуры закончилась неудачей в виду топографо-анатомических особенностей строения сосудистой системы матки у пациентки с ожирением III-IV ст.

У всех больных в послеоперационном периоде наблюдался постэмболизационный синдром: у 28 пациенток (87,5%) - легкой степени, у 4 (12,5%) - средней степени выраженности.

Средняя продолжительность госпитализации составила 4,3±0,3 койко-дня, что соответствует аналогичным показателям после лапароскопических вмешательств.

После ЭМА имело место 1 осложнение (3,1%). В позднем послеоперационном периоде отмечалось развитие метроэндометрита на фоне постэмболизационного синдрома средней степени тяжести, что потребовало повторной госпитализации на 23 сутки и выполнения радикальной операции на матке.

Результаты лечения оценивали через 3-5 лет субъективно - по уменьшению клинических проявлений заболевания, а также объективно - по изменению в объеме миоматозных узлов по данным УЗИ и МРТ. Положительный эффект отмечен у 19 больных (59,4%) в виде уменьшения менструального кровотечения, уменьшения боли и давления на соседние органы. Данный показатель в отношении маточных кровотечений после выполнения ЭМА несколько ниже, чем после миомэктомии (82,6%). Характер менструации не изменился у 5 больных (15,6%). У 1 пациентки (3,1%) в возрасте 38 лет наступила олигоменорея. У 7 женщин развилась постоянная форма аменореи, у четверых из них это было обусловлено возрастом старше 52 лет, у троих - возраст составил 45-50 лет. У 24 пациентов (75%) менструальный цикл сохранил регулярный характер. Приливы отмечались у 5 женщин (15,6%) через 2-28 мес. после процедуры.

Для оценки величины ответа опухоли на ЭМА использо-вали стандартные критерии ВОЗ. При проведении УЗИ, МРТ в динамике полная регрессия доминантного миоматозного узла была достигнута у 12,9% больных, частичная регрессия - у 32,3%, стабилизация - у 54,8%. У 45,2% больных размер миомы матки уменьшился более чем на 50%.

8 пациенток (25%) были повторно прооперированы. У 5-х больных (15,6%) произошла миграция узлов в полость матки и самопроизвольная экспульсия. 2 женщинам (6,3%) с сочетанной патологией матки (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия) была произведена гистероскопия, выскабливание полости матки по поводу маточного кровотечения. 1 больная (3,1%) была оперирована в объеме надвлагалищной ампутации матки через 70 мес. по поводу рецидива и быстрого роста миомы матки. Через 2,5 года одна пациентка (3,1%) родила доношенного ребенка. Родоразрешение было проведено через естественные родовые пути (в анамнезе: 3 родов, 4 аборта). Беременность наступила через 22 мес. после ЭМА, протекала с клиникой угрозы прерывания на ранних сроках. Анкетирование в отдаленном послеоперационном периоде (через 3-5 года) продемонстрировало, что 22 пациентки оценивали результат лечения как хороший, 8 женщин - как удовлетворительный и 1 больная - как неудовлетворительный. По данным респондентов, длительность временной нетрудоспособности после ЭМА составила 0,59±0,1 мес.

Таким образом, отбор больных для проведения ЭМА при размерах миомы матки, не превышающих 15 недель беременности и максимальном диаметре доминантного узла 10 см, был оправданным, что подтвердили результаты УЗИ и МРТ, выполненные через 3-5 лет после вмешательства, продемонстрировавшие уменьшение размер миомы матки более чем на 50% у 45,2% больных. Положительный клинический эффект наблюдался у 59,4% пациенток, что несколько ниже, чем после миомэктомии (82,6%). Частота осложнений после ЭМА превысила аналогичный показатель после хирургических методов лечения миомы матки (1,5% - после гистерэктомии, 0,9% - после миомэктомии) и составила 3,1%, если не рассматривать развитие постэмболизационного синдрома, экспульсию узла и преждевременное угасание функции яичников как осложнения данного метода лечения. Частота рецидивов миомы матки имела место в 9,4% случаях, что значительно меньше, чем после миомэктомии (29,5%).

Тщательный отбор пациенток к ЭМА с учетом показаний и противопоказаний является необходимым условием для минимизации возможных осложнений и улучшения результатов лечения. Этот альтернативный метод лечения миомы матки показан женщинам: при наличии медицинских противопоказаний к гормональной терапии и к гистерэктомии, при отказе от хирургического лечения, как адъювантный метод перед хирургическим вмешательством с целью уменьшения миоматозных узлов, интраоперационной кровопотери и коррекции анемии.

Дальнейшее изучение результатов ЭМА и их детализация позволит четко сформулировать показания к использованию данного метода. Особенно это актуально у больных с нереализованной детородной функцией, а также в позднем репродуктивном периоде (35-45 лет), когда доля органосохраняющих операций, по нашим данным, не превышает 38,9%. Своевременное выполнение ЭМА возможно позволит отсрочить или избежать хирургического вмешательства. На основании проведенных нами исследований был разработан алгоритм применения минимально инвазивных методов в лечении больных миомой матки, позволяющий осуществить выбор хирургического метода лечения в зависимости от размера и характера опухоли и определить группу пациенток с повышенным риском развития рецидива, требующих проведения комплекса реабилитационных мероприятий (табл. 9).

Таблица 9. Алгоритм применения минимально инвазивных технологий в хирургическом лечении больных миомой матки.

Таким образом, использование современных технологий в сочетании с разумным подходом к выбору метода хирургического лечения сопровождается высокими показателями эффективности проведенных лечебных мероприятий, малой частотой осложнений, низкой травматичностью и хорошей субъективной переносимостью. В настоящее время в лечении миомы матки прослеживается стойкая тенденция к внедрению новых медицинских технологий, которые позволяют расширить возможности применения органосохраняющих методик. Выбор метода должен определяться взвешенным подходом к оценке всех возможных нюансов хирургического или альтернативного вмешательства и преследовать основную цель - сохранение здоровья женщины.

Выводы

1. Предложенные приемы по совершенствованию отдельных этапов лапароскопической гистерэктомии (использование маточного ретрактора, выбор рационального способа мобилизации маточных сосудов, применение аппарата «LigaSure», выполнение интрафасциальной методики) позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных миомой матки, снизить частоту абдоминальных осложнений за счет уменьшения количества ятрогенных повреждений органов мочевыделительной системы с 1,8% до 0,4% и снижения геморрагических осложнений (с 3,6% до 0%).

2. Увеличение длительности радикальных операций на матке и объема интраоперационной кровопотери коррелирует с размером миомы матки более 10 недель беременности при наличии двух миоматозных узлов и более размером 3 см и более, расположенных в перешеечной области, на передней и задней стенках матки. Сочетание этих признаков, диагностированное в процессе предоперационного обследования, следует учитывать при выборе доступа оперативного вмешательства при хирургическом лечении миомы матки.

3. Применение комплексного превентивного интраоперационного гемостаза путем временной компрессии маточных артерий при выполнении лапароскопической миомэктомии позволяет снизить кровопотерю в 1,4 раза.

4. Применение роботизированных технологий при выполнении гистерэктомии по сравнению со стандартными лапароскопическими методиками позволяет достоверно снизить объем интраоперационной кровопотери на 40%, уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

5. У пациенток до 35 лет оперативные вмешательства наиболее часто выполняются в связи с симптомной миомой матки (42,9%), у больных в возрасте 36-45 лет - по поводу сочетания миомы матки 12 недель беременности и более с анемией или быстрым ростом опухоли (33,2%). На выбор объема хирургического лечения, наряду с медицинскими показаниями, значительное влияние оказывает социальный фактор (желание женщины сохранить орган): в 100% случаях у больных в возрасте до 35 лет и в 53,3% - старше 36 лет.

6. Частота рецидивов миомы матки в репродуктивном возрасте после миомэктомии увеличивается у больных при наличии ряда сопутствующих гормонозависимых и обменно-эндокринных нарушений, так при генитальном эндометриозе этот показатель возрастает в 2,6 раза, при железисто-кистозной гиперплазии молочных желез - в 1,4 раза, при ожирении - в 1,1 раза.

7. Использование разобщения маточно-яичникового кровотока при миомэктомии улучшает отдаленные результаты лечения: 7-летнее безрецидивное течение достигает 86%, что на 11% выше, чем при миомэктомии без использования данного этапа оперативного вмешательства.

8. Выполнение ЭМА при миоме матки позволяет добиться полной регрессии доминантного миоматозного узла у 12,9% больных, частичной регрессия - у 32,3%, а стабилизации - у 54,8% пациенток. У 45,2% больных размер миомы матки уменьшился более чем на 50%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наиболее надежными методами мобилизации маточных сосудов при выполнении лапароскопической гистерэктомии (эффективность не менее 95%) являются использование аппарата «LigaSure» и петлевой лигатуры, при этом размер миомы матки, тип сосудистого пучка и степень выделения маточной артерии из окружающих тканей не имеет принципиального значения. Применение биполярной коагуляции, прошивания иглой, гармонического скальпеля требует соблюдения ряда условий: размера опухоли до 10-12 недель беременности, а также прецизионное выделение и коагуляцию маточных сосудов на протяжении 2-3 см с поэтапным рассечением (при коагуляционных методах гемостаза); рассечения заднего листка широкой связки, захватывания в шов ткани шейки матки (при лигировании). Эффективность их применения составила от 65 до 85%. Монополярный метод признан наименее надежным, эффективность его составила всего лишь 15,8%.

2. Использование аппарата «LigaSure» является надежным и безопасным способом мобилизации сосудистых структур на ключевых этапах ЛГ, облегчает и ускоряет ее выполнение, позволяет снизить интраоперационную кровопотерю в 1,3 раза и длительность операции - в 1,5 раза по сравнению с биполярной электрокоагуляцией, способствует широкому внедрению в клиническую практику лапароскопического доступа при выполнении радикальных хирургических вмешательств по поводу миомы матки.

3. Наличие миомы матки размерами до 15 недель беременности является показанием к эндоскопической гистерэктомии. Решение в пользу использования лапароскопического доступа по поводу миомы большей величины, при ее неправильной форме, ограниченной подвижности, при наличии атипичной локализации узлов у пациенток с избыточной массой тела и низким ростом должно основываться, в первую очередь, на его безопасности для пациентки, а также уровне мастерства оперирующего хирурга.

4. Основными критериями отбора пациенток для лапароскопической миомэктомии являются: субсерозная миома матки (независимо и от размеров и числа узлов); единичный миоматозный узел межмышечной локализации диаметром не более 8 см; 3-4 субсерозно-интерстициальных узла не более 5 см диаметром. При увеличении размера, количества узлов, их интерстициальной и интралигаментарной локализации решение в пользу использования лапароскопического доступа должно основываться на его безопасности для больных, адекватности ушивания ложа узла и уровне мастерства оперирующего хирурга.

5. Предложенная методика временной компрессии маточных артерий при ЛМЭ является эффективным методом профилактики интраоперационной кровопотери, проста в исполнении и не требует дополнительных финансовых затрат.

6. С учетом преимуществ и недостатков робота «da Vinci S» и выявленных факторов риска повышенной кровопотери и длительности операции ЛГ, выполнение гистерэктомии с использованием роботизированных технологий показано при размере опухоли не более 15 недель беременности, а также при наличии факторов, повышающих техническую сложность операции: миомы матки более 10 недель беременности в сочетании с двумя и более миоматозными узлами диаметром 3 см и выше, локализованных в области перешейка, на передней и задней стенках матки.

7. Выполнение миомэктомии с помощью роботизированного комплекса «da Vinci S» показано при размере опухоли не более 15 недель беременности. Интракорпоральная методика завязывания узлов при ушивании дефекта миометрия позволяет адекватно сопоставить края раны и обеспечить надежный гемостаз, о чем свидетельствует отсутствие осложнений в послеоперационном периоде.

8. При планировании хирургического лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста следует предполагать и учитывать влияние социального фактора (желание сохранить орган) на выбор объема операции.

9. Разобщение маточно-яичникового кровотока как этап хирургического вмешательства можно рассматривать как один из возможных методов профилактики развития рецидивов миомы матки при выполнении органосохраняющих операций у женщин, реализовавших репродуктивную функцию.

10. Трансвагинальное ультразвуковое исследо-вание с допплерометрией и цветовым допплеровским картированием явля-ется эффективным диагностическим методом, позволяющим оценить качественные и количественные показатели кровоснабжения матки, произ-вести неинвазивную оценку эффективности хирургического лечения. Оно может использоваться в комплексном лечебно-диагностическом процессе у пациенток с миомой матки, а также для мониторинга течения данной патологии.

11. ЭМА может применяться в качестве альтернативного метода лечения миомы матки у больных при отказе от хирургического вмешательства, при наличии медицинских противопоказаний к гормональной терапии и к гистерэктомии, а также как адъювантный метод перед операцией с целью уменьшения миоматозных узлов, интраоперационной кровопотери и коррекции анемии.

Список литературы

1. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Фумич Л.М. Лапароскопический доступ в радикальном лечении миомы матки // Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии: - Сб. статей Второй науч.-практ. конф. - Владивосток, 3-4 октября 2000 г. - С. 49-50.

2. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Результаты радикального лечения больных миомой матки с использованием лапароскопических технологий // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы. - Рязань, 2000. - Ч. 2. - С. 168-169.

3. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические радикальные оперативные вмешательства на матке: метод. рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2000. - 58с.

4. Пучков К.В., Политова А.К. Эндоскопическая консервативная миомэктомия: метод. рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2000. - 34с.

5. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Фумич Л.М. Лапароскопический доступ в радикальном лечении больных миомой матки // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2000. - № 5. - С. 66.

6. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Фумич Л.М. Профилактика осложнений со стороны мочевого тракта при выполнении лапароскопической гистерэктомии // Эндоскопическая хирургия - 2001.- Т. 7. - № 3. - С. 70-74.

7. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Ручкина Е.А. Использование видеолапароскопических технологий в хирургическом лечении пациенток с миомой матки // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы. - Саратов. - 2001. - С. 127-128.

8. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Ручкина Е.А. Использование лапароскопических технологий в радикальном лечении больных миомой матки // 3-я Научно-практическая конференция «Новые технологии в хирургии» . - Сб. науч. трудов. - Хабаровск, 2001 г. - С. 50-51.

9. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Использование лапароскопических технологий в лечении миомы матки // Рязан. мед. вестн. - 2001. - № 33. - С. 10-11.

10. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Лапароскопический доступ в радикальном лечении больных миомой матки // Специализированная медицинская помощь: сборник медицинских трудов. Выпуск 3, - Рязань: ОКБ, 2002. - С. 85-86.

11. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Филимонов В.Б., Ручкина Е.Н. Лечение больных миомой матки с использованием малоинвазивных технологий // Эндоскопическая хирургия, 2002. - Т. 8. - № 4. - С. 28-31.

12. Пучков К.В., Козлачкова О.П., Политова А.К., Иванов В.В. Профилактика осложнений со стороны мочевого тракта при выполнении лапароскопической гистерэктомии // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003 г., С. 73-74.

13. Пучков К.В., Иванов В.В., Ручкина Е.Н., Политова А.К., Козлачкова О.П. Применение малоинвазивных технологий в комплексном лечении миомы матки // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, г. Москва, 6-8 апреля 2005 г.: тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. - М., 2005. - С. 291-292.

14. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография. - М.: ИД Медпрактика, 2005. - 212 с.

15. Пучков К.В., Иванов В.В., Осипов В.В., Васин И.В., Филимонов В.Б., Хубезов Д.А., Политова А.К., Барсуков В.А. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. - М.: ИД Медпрактика, 2005. - 176 с.

16. Puchkov K.V., Politova A.K., Kozlachkova O.P., Filimonov V.B. Complications of laparoscopic hysterectomy (Осложнения лапароскопический гистерэктомии) // 10-th World Congress of Endoscopic Surgery. - Berlin, 13-16 September, 2006. - P. 213.

17. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П. Пути снижения повреждений дистальных отделов мочевого тракта при лапароскопической гистерэктомии // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная науч-практ. конф. врачей хирургического профиля. Нальчик, 2006. - С. 230-231.

18. Политова А.К., Пучков К.В., Козлачкова О.П., Баков В.С.Роль локального гормонального гомеостаза в развитии доброкачественных гиперпластических процессов матки // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. Л.В. Адамян. - М.: 2007 г. - С. 196-198.

19. Politova A.K., Puchkov K.V., Filimonov V.B. Abdominal complications in laparoscopic hysterectomy (Абдоминальные осложнения лапароскопической гистерэктомии) // 16-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Stockholm, Sweden, 11-14 June 2008. - P. 139.

20. Политова А.К. Использование патогенетических малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении больных с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2009. - том 4. - № 1. - С. 31-35

21. Кира Е.Ф., Политова А.К. Интуитивная робот-ассистированная технология da Vinci в гинекологии. Первый опыт в России // Материалы Х Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2009. - С. 322.

22. Политова А.К., Кира Е.Ф., Зарубенко И.П., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Попова М.Н., Вязьмина К.Ю. Лапароскопическая робот-ассистированная (da Vinci) простая гистерэктомия в лечении больных миомой матки // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2011. - том 6. - № 1. - С. 36-40.

23. Политова А.К., Кира Е.Ф., Зарубенко И.П., Вязьмина К.Ю., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Попова М.Н. Использование роботизированных операций (da Vinci) в гинекологической практике // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, 2011. - № 8. - С. 73-78.

24. Политова А.К., Кира Е.Ф., Зарубенко И.П., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Попова М.Н., Вязьмина К.Ю. Робот-ассистированная (da Vinci) миомэктомия: техника, результаты // Эндоскопическая хирургия, 2011. - № 3. - С. 67-71.

25. Политова А.К., Зарубенко И.П., Кира Е.Ф., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Вязьмина К.Ю., Попова М.Н. Оптимизация методики лапароскопической миомэктомии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2011. - том 6. - № 2. - С. 77-80.

26. Политова А.К., Кира Е.Ф., Гайтукиева Р.А., Вязьмина К.Ю., Зарубенко И.П., Демкина И.В., Попова М.Н. Опыт применения лапароскопического доступа при гистерэктомии // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова. - 2011. - том 6. - № 2. - С. 85-89.

27. Политова А.К., Кира Е.Ф., Зарубенко И.П., Вязьмина К.Ю., Демкина И.В., Гайтукиева Р.А., Попова М.Н., Титова В.В. Роботизированные технологии в гинекологии // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 2011. - С. 36-37.

28. Кира Е.Ф., Политова А.К., Хайкина В.Я., Алекперова А.Ф., Демкина И.В., Титова В.В., Попова М.Н., Зарубенко И.П. Опыт применения органосохраняющего хирургического лечения миомы матки с использованием комплекса «da Vinci» // Журнал акушерства и женских болезней, 2011. - том LX, спецвыпуск. - С. 44.

29. Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я., Демкина И.В., Попова М.Н., Зарубенко И.П., Титова В.В. Анализ эффективности лапароскопической робот-ассистированной простой гистерэктомии при лечении доброкачественных опухолей матки // Журнал акушерства и женских болезней, 2011. - том LX, спецвыпуск. - С. 44-45.

30. Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Робот-ассистированная интуитивная лапароскопия da Vinci в гинекологии. Первый отечественный опыт // Журнал акушерства и женских болезней, 2011. - том LX, выпуск 6 - С. 27-34.

Размещено на Allbest.ru