Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _____ ________________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Ющук Елена Николаевна

митохондриальный дисфункция стенокардия триметазидин

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Одной из важных проблем современной кардиологии является ранняя диагностика, совершенствование лечения и прогнозирование течения острого коронарного синдрома (ОКС) (Giugliano RP., Braunwald E., 2012). По данным регистра GRASE (2006) летальный исход у больных ОКС в течение 6 месяцев составил от 3,6% до 6,8%. В связи с высокой социально-экономической значимостью данной патологии представляется актуальным внедрение новых методов ранней диагностики, медикаментозной коррекции и оценки прогноза у этой категории больных (Andreotti F. et al. 2006; Arthur T.M., Saneto R.P., De Menezes M.S. et al.2008; Grandin EW. et al, 2012; Явелов И.С., 2007, Терещенко С.Н., 2011).

Очевидные успехи, достигнутые в последнее десятилетие в области изучения патогенеза, диагностики и лечения ОКС, тем не менее, существенно не снизили процент инвалидизации таких пациентов и смертности населения во всех развитых странах мира. По данным Cannon CP, Braunwald E. (2006), с диагнозом ОКС только в США ежегодно в стационар врачами первичного звена направляется от 6 до 7 млн. человек. При этом истинный ОКС констатируется у 1,8 млн. человек, а подъем ST-сегмента выявляется лишь в 22% случаев. Как показывают результаты проспективных наблюдений, больные c ОКС без подъема сегмента ST представляют гетерогенную по прогнозу заболевания группу: у одних он может быть благоприятным, а у других показатели смертности в течение одного года могут достигать 39% (Верткин А.Л., Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А., 2005).

Вместе с тем, в течение нескольких последних десятилетий в медицине интенсивно развивается так называемое «метаболическое» направление, ставящее своей целью теоретический и прикладной анализ обменных процессов на различных уровнях, как основу или фон для многих болезней. Особенно активно формируются представления о роли нарушений энергетического метаболизма при сердечно-сосудистой патологии, в частности, при ОКС (Васюк Ю.А. и соавт., 2008; Глезер М.Г. и соавт, 2009, 2010, Спасский А.А., 2010).

В условиях ишемии миокарда прежде всего нарушается регуляция активности ключевых ферментов метаболизма углеводов и жирных кислот (ЖК), контролирующих транспорт и скорость окисления энергетических субстратов в митохондриях кардиомиоцитов. Тем самым изменяется вклад энергетических источников в образование АТФ. При этом потребление АТФ превосходит ее синтез в митохондриях кардиомиоцитов, что приводит к снижению сократительной активности миокарда и лишь затем к возникновению болей в грудной клетке. Именно поэтому в кардиологии интенсивно разрабатываются новые методы диагностики и медикаментозной коррекции метаболических нарушений в миокарде, обусловленных ишемией или его реперфузионным повреждением (Асташкин Е.И., Глезер М.Г., 2011).

Многолетние исследования показали, что активность митохондриальных ферментов лимфоцитов может отражать состояние ферментативного статуса клеток других тканей организма (Нарциссов Р.П., 1998, Шищенко В.М. и соавт., 1998; Сухоруков В.С, 2008, 2012). Впервые при экспериментальном моделировании инфаркта миокарда у собак (Атаханов Ш.Э., Духова З.Н., 1982) была выявлена взаимосвязь между активностью митохондриальных ферментов - сукцинатгидрогеназы (СДГ), а-глицерофосфат-дегидрогеназы (б - ГФДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в ишемизированных кардиомиоцитах и в лимфоцитах периферической крови. В настоящее время есть основание полагать, что метаболические нарушения в митохондриях миокарда при ОКС происходят не только в ишемизированных кариомиоцитах, а носят системный характер и могут быть выявлены при исследовании митохондрий в лимфоцитах периферической крови.

Известно, что диагностика и прогноз при ОКС основывается на динамике его биохимических маркёров (прежде всего тропонинов Т и I), однако концентрация тропонинов достигает диагностически значимых величин только через 4-6 часов от начала заболевания (Heidenreich P.A. et al., 2001; Newby L.K. et al., 2001). Это затрудняет как раннюю дифференциальную диагностику при ОКС, так и диагностику рецидивирующих некрозов миокарда (Adams J., 2004).

Продолжается поиск новых критериев для диагностики и прогнозирования ОКС (Bayes-Genis A. et.al., 2001; Rabbani E., 2002; Bodi V., Sanchis J., Lacer A., 2005). Прогноз при ОКС во многом определяет характер течения заболевания в первые часы и дни, поэтому столь важно в остром периоде прогнозировать дальнейшее течение болезни и вероятность развития тех или иных осложнений (Сыркин А.Л., 2004; Ардашев В.Н., 2008, 2012). В настоящее время обсуждается возможность прогнозирования осложнений ОКС с помощью определения содержания мозгового натрийуретического пептида (МНП) (Андреев Д.А., 2003; Крикунова О.В., 2009) - маркера хронической сердечной недостаточности (ХСН). Требует уточнения значение уровня натрийуретических пептидов в качестве скринингового теста и его прогностическая роль при ОКС (Koglin J.,et al., 2001; Maisel A., Krishnaswamy P. et al., 2002).

Среди биохимических маркеров воспаления при ОКС наиболее перспективным является высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ). Показано, что повышенный уровень этого показателя у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST связан с высоким риском смерти, развития инфаркта миокарда и необходимостью срочной реваскуляризации (Morrow J., 1998). Однако литературные данные о его прогностической роли у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST противоречивы. Важным представляется изучение динамики этого показателя при различных формах ОКС.

Между тем в литературе нет исследований, описывающих степень выраженности митохондриальной дисфункции и её взаимосвязь с основными биохимическими маркёрами развития ОКС, а также прогностическую значимость определения её характеристик и возможности медикаментозной коррекции при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда.

Цель исследования. Определение диагностической ценности и прогностической значимости показателей митохондриальной дисфункции в сочетании с уровнем тропонина Т и I, мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного С-реактивного белка при остром коронарном синдроме и возможности ее медикаментозной коррекции.

Определено влияние дополнительного лечения триметазидином МВ на степень митохондриальной дисфункции, пируват и лактат крови, а также на продукты перекисного окисления липидов у больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда на стационарном этапе и через 12 месяцев после перенесенного острого коронарного синдрома.

Проведён ретроспективный анализ особенностей митохондриальной дисфункции, в том числе в сочетании с общепринятыми маркерами некроза, сердечной недостаточности и системного воспаления у больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией в зависимости от тяжести течения, особенностей терапии и исхода заболевания в течение 12 месяцев наблюдения.

В Роспатент подана заявка на изобретение: «Способ прогнозирования выраженности митохондриальной дисфункции с использованием триметазидиновой пробы у пациентов с острым инфарктом миокарда». Получена приоритетная справка от 04.07.2011г., регистрационный номер 2011127131.

Практическая значимость. Определены возможности медикаментозной коррекции митохондриальной дисфункции у больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, а также прогностическая ценность выявления степени тяжести митохондриальной дисфункции у этих больных.

Выявлены прогностически значимые биохимические маркеры некроза, сердечной недостаточности и системного воспаления у больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Проанализированы особенности митохондриальной дисфункции в сочетании с общепринятыми маркерами некроза, сердечной недостаточности и системного воспаления у больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией в зависимости от тяжести течения заболевания.

Определены возможности метаболической терапии триметазидином МВ в комплексной коррекции митохондриальной дисфункции при лечении острого коронарного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть митохондриальной дисфункции взаимосвязана с уровнями тропонинов Т и I, мозгового натрийуретического пептида и высокочувствительного С-реактивного белка.

2. Тропонины Т и I, а также высокочувствительный С-реактивный белок и мозговой натрийуретический пептид обладают различной прогностической ценностью у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST.

3. Митохондриальная дисфункция может служить дополнительным диагностическим критерием тяжести острого коронарного синдрома.

4. Тяжелая митохондриальной дисфункции может служить маркером неблагоприятного прогноза при остром коронарном синдроме.

5. Миокардиальная цитопротекция триметазидином МВ снижает выраженность митохондриальной дисфункции и повышает эффективность комплексной терапии больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

6. Включение в комплексную терапию острого коронарного синдрома метаболического цитопротектора триметазидина МВ улучшает прогноз у этих больных

Внедрение в практику. На основе полученных в работе данных разработана и внедрена в практическое здравоохранение методика прогнозирования выраженности митохондриальной дисфункции у больных острым инфарктом миокарда. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений терапевтической реанимации и кардиологии ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедре клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Апробация диссертации. Основные положения и материалы диссертации доложены на Всемирном конгрессе кардиологов (Барселона, 2006 г.), Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Хельсинки, 2006 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2006, 2008 гг.), Всероссийской конференции "Проблемы женского здоровья и пути их решения" (Москва, 2011 г.).

Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите на межкафедральном совещании сотрудников кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова и кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России 28 декабря 2012 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных статей, в том числе 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления и программы исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен самостоятельный набор материала и научной информации по теме диссертации, мониторинг основных показателей у включенных в исследование пациентов, статистическая и аналитическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, в том числе при формулировании цели и постановке задач, их реализации, обсуждении результатов, подготовке выводов и практических рекомендаций, в научных публикациях и докладах, внедрении результатов исследования в практику.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 286 страницах, иллюстрирована 40 таблицами и 31 рисунком и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения и обсуждения полученных результатов, представленных в 5 главах, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиография включает 130 отечественных и 270 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования. Скрининг пациентов для включения в исследование проводился в отделении терапевтической реанимации ГКБ № 14 им. В.Г.Короленко г. Москвы в период с января 2005 года по декабрь 2008 года.

В исследование было включено 236 пациентов с острым коронарным синдромом, из которых мужчин было 136 (57,6%) и 100 (42,4%) женщин.

Критерии включения пациентов в исследование:

· Информированное согласие пациента на участие в исследовании

· Возраст от 18 до 75 лет

· Наличие острого коронарного синдрома (в пределах 1-х суток с момента развития симптомов)

Критерии исключения из исследования:

· Возраст старше 75 лет.

· Наличие хронических интоксикаций (кроме курения).

· Наличие потенциально фатальной сопутствующей патологии.

· Наличие состояний, приводящих к повышению уровня тропонинов в отсутствии ИБС.

· Наличие состояний, затрудняющих ЭКГ диагностику ОИМ (аневризма сердца, полная блокада левой ножки пучка Гиса в анамнезе, выраженная гипертрофия ЛЖ, тяжелые электролитные нарушения).

· Наличие острых инфекционных и воспалительных заболеваний, приводящих к выраженному повышению уровня высокочувствительного СРБ.

· Наличие подтвержденной первичной митохондриальной дисфункции.

В соответствии с критериями диагностики ОИМ ВНОК 2007 г., все больные были разделены на 3 группы: пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) (1-я группа - 118 больных), пациенты с ОИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) (2-я группа - 58 больных), пациенты с нестабильной стенокардией (НС), (группа 3 - 60 больных).

Всем больным при включении в исследование при отсутствии противопоказаний назначали базисную терапию Я-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), аспирином и статинам. При необходимости к лечению присоединяли диуретики, пролонгированные нитраты, антиаритмические препараты.

Части больным (94 пациента - 39,8% от общего числа) в качестве метаболической терапии острого коронарного синдрома был назначен миокардиальный цитопротектор триметазидин (Предуктал МВ, Servier, Франция) в суточной дозе 70 мг (по 35 мг два раза в сутки).

Проспективное наблюдение и терапия пациентов продолжались в течение 12 месяцев, с промежуточным обследованием на момент выписки из стационара и через 2 месяца с момента развития ОИМ. Общая летальность за весь период наблюдения составила 6,8% (16 пациентов).

При включении в исследование (1-е сутки ОКС) всем больным проводили общее клиническое обследование с детальным анализом жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного состояния и лабораторных данных, а также ЭКГ исследование на электрокардиографе фирмы «Fukuda Denshi FCP-4101U» (Япония).

У пациентов с острым инфарктом миокарда устанавливали локализацию и протяженность ОИМ, его клиническую форму, учитывали проведение тромболитической терапии. Всем пациентам проводили оценку риска смерти и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС) согласно классификации TIMI. Риск общей и сердечно-сосудистой внутригоспитальной 12-месячной смертности рассчитывали по шкале GRACE, с использованием компьютерной программы, размещенной на сайте http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/index.cfm.

При лабораторном обследовании наряду с рутинными методами (общие анализы крови и мочи) в сыворотке крови, взятой утром натощак из кубитальной вены, определялись уровни холестерина и его фракций, триглицеридов, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогиназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, мочевины и креатинина, глюкозы.

Специальное лабораторное обследование включало определение биомаркеров некроза миокарда (тропонинов Т и I), воспаления (высокочувствительного СРБ) и хронической сердечной недостаточности (МНП).

Забор крови пациентов проводили из периферической (кубитальной) вены в охлажденные пробирки с 7% раствором Na₂EDTA 100 мкл на 10мл крови (20 мл - тропонин Т, hsСРБ, МНП), гепарином 30 мкл на 10 мл крови (10 мл - тропонин I). Плазма крови выделялась центрифугированием в центрифуге с охлаждением «Jouan 1812» (Франция) при температуре 0^o C в течение 30 минут при 3000 оборотах в минуту. Полученные образцы плазмы и сыворотки хранили при t -70^o (hsСРБ), при t -40^o (МНП, тропонин T и I) до проведения соответствующего анализа.

Концентрация тропонинов Т и I определялась иммунохимическим методом с использованием тест-систем фирм Abbott I-ADV (тропонин I) и Roche Reader (тропонин Т) у всех больных при поступлении, через 6, 12 часов и 14 суток пребывания в стационаре. Количественное определение тропонина I в плазме крови пациентов проводилось в биохимической лаборатории ГКБ №14 им. В.Г. Короленко методом иммуноферментного анализа на микрочастицах с помощью иммунологического анализатора AxSym, Abbott Laboratories (США). Определение тропонина Т в плазме крови производилось в той же лаборатории с помощью иммунофлюоресцентного экспресс-анализатора CARDIAC-READER, Roche (Германия). Принцип работы обеих систем основывался на использовании моноклональных антител, специфичных по отношению к сердечным тропонинам человека. За референсный уровень тропонина I было принято значение 0,04 нг/мл, тропонина Т - 0,05 нг/мл, пороговый предел - 0,4 нг/мл и 0,1 нг/мл, соответственно.

Определение уровня МНП в плазме крови производили всем пациентам через 12 часов и на 14 сутки госпитализации в биохимической лаборатории ГКБ №14 им. В.Г. Короленко на иммунологическом анализаторе AxSym, Abbott Laboratories (США), с помощью реактива, содержащего моноклональные антитела к МНП человека. Диапазон определяемых концентраций МНП для данного реактива составлял 0-4000 пг/мл.

Содержание высокочувствительного СРБ определяли через 12 часов с момента поступления и через 14 суток иммуноферментным методом в лаборатории ГУ НИИ Ревматологии МЗ РФ (по Насонову Е.Л.).

Для выявления степени митохондриальной дисфункции при поступлении и через 12 месяцев от начала заболевания исследовали митохондриальные ферменты, продукты перекисного окисления липидов, а также молочную и пировиноградную кислоты крови и их соотношение.

Цитохимическое выявление активности митохондриальных ферментов осуществляли наборами реактивов фирмы ООО МНПК “Химтехмаш”, ГосНИИ “ИРЕА”: сукцинатдегидрогеназы (СДГ), -глицерофосфатдегидрогеназы (-ГФДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) лимфоцитов периферической крови (метод Пирса в модификации Р.П. Нарциссова (1986), с последующей визуальной и компьютерной морфометрией (пакет программ “Видеотест”, методика В.С. Сухорукова, Е.В. Тозлиян). Метод основан на способности п-нитротетразолия фиолетового в процессе его ферментативной реакции образовывать нерастворимые в воде гранулы формазана, число которых можно определить в каждой клетке. Реакции проводились на мазках крови, которые были приготовлены на обезжиренных предметных стёклах. Фиксация проводилась ацетон-трилоном с использованием надсадочной жидкости. Все препараты промывались дистиллированной водой и высушивались при комнатной температуре на воздухе. Готовые мазки микроскопировались при водной иммерсии (увеличение в 400 раз) на микроскопе Carl Zeiss (Германия). Ферментативная активность при визуальной морфометрии выражалась в условных единицах, соответствующих среднему числу гранул формазана, являющегося продуктом цитохимической реакции.

Оценку результатов компьютерной морфометрии проводили под светооптическим микроскопом (увеличение 10-15х90, масляная иммерсия). В каждом препарате число гранул формазана оценивали не менее чем в 50 лимфоцитах. Для компьютерного морфометрического анализа полученных цитохимических показателей использовали аппаратное и программное обеспечение пакета программ «Видео-Тест 4,0 Авто» (морфология).

Для ультраструктурного анализа лимфоцитов образцы предварительно отцентрифугированной лейковзвеси венозной крови фиксировали в растворах глутарового альдегида и четырехокиси осмия, заливали в эпон-аралдитовую смесь смол, контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и изучали в электронном микроскопе ЕМ-109.

Определение уровней молочной и пировиноградной кислот проводилось с помощью энзиматического метода (Rollinghoff M., 1967) натощак. Принцип определения молочной кислоты основан на ее дегидрировании лактатдегидрогеназой (ЛДГ) в присутствии никотинамиддинуклеотида (НАД). По количеству образовавшегося восстановленного никотинамиддинуклеотида (НАДН), определенного спектрофотометрически, судили о содержании молочной кислоты, т.к. реакция проходит стехиометрически - 1 моль НАД на 1 моль молочной кислоты дает 1 моль НАДН.

Принцип определения пировиноградной кислоты основан на ее восстановлении под влиянием лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до молочной кислоты. При этом на восстановление 1 моль пирувата расходуется 1 моль НАДН и по изменению оптической плотности реакционной смеси при длине волны 340 нм можно судить об убыли НАДН, и, следовательно, о концентрации пировиноградной кислоты.

Оценка состояния процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в крови осуществлялась путем определения содержания гидроперекисей, малонового диальдегида и диеновых конъюгатов.

Первичный продукт ПОЛ - диеновые конъюгаты - исследовали по В.Б. Гаврилову и соавт. (1983). Для определения концентрации диеновых конъюгатов измеряли ультрафиолетовое поглощение липидных экстрактов крови. Исследование проводилось на спектрофотометре СФ-26.

Вторичный продукт ПОЛ - малоновый диальдегид (МДА) - определяли в осадке -липопротеидов плазмы крови по I. Minoru (1978). В основе метода лежала реакция между малоновым диальдегидом и 2-тиобарбитуровой кислотой (2-ТБК), которая при высокой температуре и кислом значении рН протекала с образованием окрашенного триметинового комплекса, содержащего одну молекулу МДА и две молекулы 2-ТБК.

Всем больным на 3-5-е сутки ОКС и через 12 месяцев с момента включения в исследование проводили одно- и двухмерную ЭхоКГ на аппарате «Sonos-5500» фирмы «Hewlett-Packard» (США) с помощью датчика S4 в режиме второй гармоники c диапазоном частот 1,8-3,6 МГц. Для расчетов параметров использовали стоп-кадры конечно-систолического и конечно-диастолического изображений ЛЖ, полученные с учетом синхронизированной с изображением ЭКГ.

Стандартно определялись: диаметр и объем левого предсердия (ОЛП), конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗС) в конце диастолы.

Расчет объемов ЛЖ по методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson) производили из апикальной позиции четырехкамерного сердца. Определяли конечно-диастолический (КДО), конечно-систолический (КСО) и ударный объемы и ФВ ЛЖ.

На 12-14-е сутки и через 12 месяцев с момента развития ОКС пациентам проводили суточное мониторирование ЭКГ с использованием 3-х канального регистратора «Phillips» DigiTraK-Plus-24 и программного обеспечения фирмы “Phillips”. Оценивали следующие параметры: среднесуточные, минимальные и максимальные показатели ЧСС; количество суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма (одиночных и парных экстрасистол, пробежек тахикардии и эпизодов фибрилляции предсердий); наличие и степень выраженности ишемических изменений сегмента ST.

Тредмил-тест проводился на кардиологическом диагностическом комплексе “Del Mar Avionics” перед выпиской из стационара и через 12 месяцев после включения в исследование.

Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0», Statsoft (США). Достоверность различий значений параметров в группах оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, с учетом поправки Бонферрони при множественных сравнениях. Парную взаимосвязь между двумя и более признаками определяли многомерным методом корреляционного анализа Pearson и методом ранговых корреляций по Spearman. Адекватность модели считалась статистически достоверной при p 0,05.

Оценка точности диагностических и прогностических моделей и определение пороговых значений с максимальной чувствительностью и специфичностью проводилась с помощью операторско-характеристического анализа или Receiver Operating Characteristic (ROC)-анализа. Анализ выполнялся с использованием калькулятора, размещенного на сайте http://www.rad.jhmi.edu/jeng/javarad/roc/JROCFITi.html. Прогностическая или диагностическая модель считалась отличной при площади под характеристической кривой (ROC-area) более 0,9, при ROC-area от 0,8 до 0,9 - очень хорошей, от 0,7 до 0,8 - хорошей, от 0,6 до 0,7 - средней и при ROC-area менее 0,6 - неудовлетворительной.

Результаты исследования

Клиническое состояние больных с различными формами острого коронарного синдрома.

В соответствии с критериями диагностики ОИМ ВНОК от 2007 г., все больные были разделены на 3 группы: пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST (1-я группа - 118 пациентов), пациенты с ОИМ без подъема сегмента ST (2-я группа - 58 больных), пациенты с нестабильной стенокардией (3-я группа - 60 больных). Все группы были сопоставимы по демографическим и основным клинико-анамнестическим показателям (табл. 1).

У пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST достоверно чаще выявлялись такие факторы риска ИБС как АГ (р=0,001, в сравнении со 2-й группой), гиперлипидемия (p=0,0074, в сравнении со 2-й группой; р=0.008 - с 3-й группой), гиподинамия (р=0,015 в сравнении с 3-й группой).. Сопутствующая патология отмечена у 161 (68,2%) пациента. Важно отметить, что все исследуемые группы больных в целом были сопоставимы по основным изучаемым клинико-анамнестическим параметрам и характеризовались сходным преморбидным фоном ИБС, предшествующей медикаментозной терапией, лечением в условиях реанимационного отделения, а также равной частотой развития ОСН и нарушений проводимости в остром периоде ОКС.

Таблица 1. Демографические показатели и клинико-анамнестические данные больных острым коронарным синдромом.

Различия достоверны, p<0,05: * - в сравнении с группой ИМпST, ¹ - в сравнении с группой ИМбпST

Среди пациентов с ИМпST и ИМбпST групп отмечались достоверные различия в локализации инфарктов нижней и передней стенки ЛЖ с преобладанием последней, что соответствует общим закономерностям и тенденциям в популяции больных ОИМ.

При проведении сравнительного анализа относительно небольшого количества серьезных ССС достоверных различий в частоте летальных исходов и повторных госпитализаций между группами не отмечено. Вместе с тем, тенденция к увеличению смертности наблюдалась в группе пациентов ИМпST, а к увеличению повторных госпитализаций в группе с нестабильной стенокардией (табл. 2).

Таблица 2. Повторная госпитализация и смертность пациентов с ОКС, n (%)

Таким образом, среди пациентов с ИМпST отмечалась тенденция к более выраженной тяжести стенокардии и ХСН при выписке, увеличению частоты приступов стенокардии к 12-му месяцу наблюдения, а также более высокая сердечно-сосудистая смертность. У пациентов с НС исходно отмечалась более легкая клиническая картина, менее выраженная ее динамика и наименьшие показатели смертности. Группа пациентов с ОИМ без элевации сегмента ST занимала промежуточное положение по данным показателям.

Наиболее заметная динамика ЭхоКГ показателей имела место у пациентов группы ИМпST. В этой группе пациентов отмечены более низкие значения ФВ, более выраженные процессы постинфарктного ремоделирования с истончением стенок ЛЖ и снижением индекса относительной толщины стенки левого желудочка. При этом, с одной стороны, на фоне проведения активной медикаментозной терапии ОКС во всех группах наблюдалось возрастание фракции выброса, с другой, во всех группах отмечалась тенденция к возрастанию систолического и диастолического миокардиального стресса, которая достигала статистической значимости лишь в группе ИМпST, что также может быть сопряжено с процессами ремоделирования, носящими наболее выраженный характер в этой группе больных.

Пациенты c ОИМ по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ имели более выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости по сравнению с пациентами с НС. Так, у пациентов с ОИМ достоверно чаще выявлялась наджелудочковая тахикардия и мерцательная аритмия, большее количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол. При этом у больных с ИМпST к 12-му месяцу наблюдения отмечался статистически значимый прирост количества желудочковых экстрасистол, тогда как у пациентов ИМбпST и НС - тенденция к его уменьшению. Паузы сердечного ритма за счет AV-блокады II и III степеней были зарегистрированы только у пациентов с ИМпST.

По данным тредмил-теста наибольшее снижение толерантности к физической нагрузке отмечалось у больных с ОИМ с подъемом сегмента ST, что свидетельствует о выраженном ограничении физической работоспособности при данной патологии.

Митохондриальная дисфункция у пациентов на этапе включения

После определения степени активности митохондриальных ферментов и содержания продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантного индекса, молочной и пировиноградной кислот в крови, больные на этапе включения в исследование были разделены на 3 группы в зависимости от выраженности выявленной митохондриальной дисфункции. В I-ю группу были включены пациенты с выраженной митохондриальной недостаточностью, о чём свидетельствовало снижение активности всех митохондриальных ферментов по сравнению с контрольной группой. II-я группа была сформирована из пациентов с повышенным содержанием митохондриальных ферментов относительно группы контроля, III-ю группу составили пациенты с незначительными нарушениями со стороны функции митохондрий.

I-ю группу составили 22 пациента с ОИМ с подъемом сегмента ST, 10 пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST и 14 больных с нестабильной стенокардией. Во II-ю группу включены 46 пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST, 29 больных с ОИМ без подъема сегмента ST и 21 больной с НС. В III-ю группу включены 12 пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST и 33 больных с НС (табл. 3).

Таблица 3. Стадии митохондриальной дисфункции у пациентов с различными формами острого коронарного синдрома, n (%)

Полученные показатели сравнивались с таковыми, полученными при проведении аналогичных исследований у 15 здоровых добровольцев в возрасте от 38 до 64 лет, составивших контрольную группу.

Электронно-микроскопическое исследование ультраструктуры лимфоцитов венозной крови

При проведении электронно-микроскопического исследования ультраструктуры лимфоцитов венозной крови у всех исследуемых больных было выявлено относительно увеличение размеров митохондрий, появление значительно вытянутых форм с частым расположением их в виде цепочек. Митохондрии лимфоцитов у больных в I-й и во II-й группах характеризовались наличием грубых ультраструктурных изменений, касающихся частичного или полного разрушения крист, нарушения плотности матрикса, появлением кристаллоидных включений, а иногда и полным разрушением митохондрий. Также для них были характерны выраженные изменения в виде значительного снижения количества гранул и изменения их качественных параметров (увеличение площади мелких гранул и кластеров, округление гранул, повышение оптической плотности), свидетельствующие о нарушении функции митохондрий и нарушении энергетического обмена. Часто обнаруживались комплексы, включающие в себя крупные митохондрии и расположенные вокруг мелкие органеллы округлой формы (рис. 1).

Рисунок 1. Электроннограмма лимфоцита периферической крови пациента с выраженной митохондриальной дисфункцией (больной с ОИМ с подъемом сегмента ST). Увеличение х 10 000.

Надо отметить, что у больных, получавшие в дополнение к базисной терапии острого коронарного синдрома триметазидин МВ, отмечалась более выраженная позитивная динамика ультраструктуры митохондрий, чем в группе больных, не получавших триметазидин МВ (рис. 2). Это выражалось в уменьшении у них грубых ультраструктурных изменений, снижении размера и общего числа митохондрий, а также изменение плотности матрикса, свидетельствующие о нормализации энергетического обмена в митохондриях этой группы больных.

Рисунок 2. Электроннограмма лимфоцита периферической крови пациента с выраженной митохондриальной дисфункцией (больной с ОИМ с подъемом сегмента ST), получавшего триметазидин МВ через 12 месяцев наблюдения. Увеличение х 10 000.

Митохондрии лимфоцитов у больных в III-й группе были овальной формы, часть из них увеличенного размера, грубых ультраструктурных изменений не зафиксировано. Для лимфоцитов этих больных было характерно относительное увеличение размеров части митохондрий, при этом значительных изменений формы не отмечено, в то же время в части митохондрий или во всех митохондриях отдельных лимфоцитов наблюдались нарушения ультраструктуры, захватывающие лишь отдельные участки митохондрий. Также встречались лимфоциты, в которых ультраструктура митохондрий фактически не отличалась от контрольной группы (рис. 3).

Рисунок 3. Электроннограмма лимфоцита периферической крови пациента III-й группы (больной с нестабильной стенокардией). Увеличение х 10 000.

Полученные данные свидетельствуют о наличии у больных с острым коронарным синдромом митохондриальной дисфункции различной степени выраженности - митохондриальной недостаточности, явившейся результатом истощения митохондриальных ферментов, в основном у большинства клинически тяжёлых пациентов (I-я группа), и субкомпенсации, отличающейся повышенной выработкой митохондриальных ферментов у менее клинически тяжёлых пациентов (II-я группа). Также отмечена большая информативность цитохимического метода в оценке митохондриальной дисфункции, сочетающего определение функциональных (биохимических) и морфологических (топографических) критериев оценки митохондрий.

Наличие характерных изменений показателей активности митохондриальных ферментов и структуры самих митохондрий явилось обоснованием для проведения следующего этапа комплексного обследования с применением дополнительных методов для уточнения нозологической формы, прогноза и своевременного назначения патогенетически оправданной терапии выявленных нарушений биоэнергетического обмена.

Диагностическая и прогностическая ценность различных маркёров развития острого коронарного синдрома и их взаимосвязь с митохондриальной дисфункцией

Для выполнения поставленной задачи по определению возможной взаимосвязи между неблагоприятным прогнозом и выраженностью изменений изучаемых лабораторных показателей, а также для проведения сравнительного анализа прогностической ценности изучаемых параметров каждая из выделенных ранее групп была разбита на две подгруппы. Первую подгруппу 1-й группы составили 26 пациентов с серьезными ССС (умершие или повторно госпитализировавшиеся в связи с сердечно-сосудистыми осложнениями за 12 месяцев наблюдения), вторую подгруппу - 92 пациента без ССС. Во 2-й группе были выделены 16 пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями и 42 пациента без них, в 3-й группе - 16 и 44 пациента, соответственно. По нашим данным использование порогового значения пиковой концентрации тропонина I в 5 нг/мл позволяло эффективно выделять среди пациентов 2-й группы больных с максимальным (пиковая концентрация тропонина I ?5 нг/мл) и минимальным (пиковая концентрация тропонина I <5 нг/мл) риском серьезных сердечно-сосудистых осложнений (прогностическая ценность положительного результата - 80%, отрицательного - 100%, 95% ДИ 0,08-1,0, ROC-area=0,953, качество модели - отличное), Тогда как использование порогового значения пиковой концентрации тропонина Т в 0,4 нг/мл эффективно выявляло только пациентов с ИМбпST с минимальным (пиковая концентрация тропонина Т<0,4 нг/мл) риском серьезных сердечно-сосудистых осложнений (прогностическая ценность положительного результата - 56%, отрицательного - 100%, 95% ДИ 0,57-1,0, ROC-area=0,843, качество модели - очень хорошее) (рис. 4).

Рисунок 4. Пиковые значения тропонина I у пациентов с ИМбпST с сердечно-сосудистыми осложнениями и без них.

Необходимо подчеркнуть, что, согласно полученным нами данным, тропонины не имели прогностического значения у пациентов с ИМпST и у пациентов с НС. Это, с одной стороны, связано с исключением из исследования пациентов ОКС с тяжелой острой и хронической СН, имеющих самый плохой прогноз и самые высокие уровни тропонинов, а с другой стороны, с использованием в качестве диагностического критерия ИМ динамики сердечных тропонинов относительно референсных величин, а не пороговых значений, что позволило более эффективно разграничить больных ИМ и НС. При этом пиковые значения обоих сердечных тропонинов были достоверно самыми высокими у пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией, а самыми низкими у пациентов с незначительной митохондриальной дисфункцией.

Анализ динамики изменения hsСРБ в изучаемых группах пациентов выявил достоверные различия в концентрациях этого маркера как внутри групп, так и между ними (табл.4). Максимальная концентрация hsСРБ в обеих диагностических точках наблюдалась в 1-й группе (больные ИМбпST). Следует подчеркнуть, что в первых двух группах по сравнению с 3-й группой больных выявлены статистически значимые различия в концентрациях hsСРБ (p<0,001), также имела место достоверная динамика изменения этих уровней hsСРБ, чего не было отмечено у пациентов 3-й группы.

Таблица 4. Уровни высокочувствительного С-реактивного белка у пациентов с ОКС на стационарном этапе наблюдения, M (25%; 75% процентили), мг/дл.

Группы: 1-я - - ИМпST, 2-я - ИМбпST; 3-я - НС. Различия достоверны, p<0,05: * - в сравнении с группой ИМпST, & - в сравнении с группой ИМбпST; # - по сравнению со значениями hsCРБ внутри группы

При анализе уровней hsСРБ у пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией (I-я группа) определялась наибольшая концентрация этого маркёра на первом этапе наблюдения, при этом через 14 суток наблюдения уровень hsСРБ имел лишь незначительную тенденцию к снижению. В группе больных с умеренной митохондриальной дисфункцией, концентрация hsСРБ на первом этапе наблюдения была в 1,5 раза меньшей, чем в I-й группе больных, при этом на втором этапе наблюдения, снижение концентрации исследуемого маркёра было достоверно большим, чем в первой группе. Статистически значимая динамика уровней hsСРБ у пациентов с незначительной дисфункцией митохондрий отсутствовала.

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что максимальные уровни hsСРБ в обеих точках и максимальная их динамика наблюдались среди пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией, а минимальные - у пациентов с незначительной дисфункцией митохондрий (табл. 5).

Таблица 5. Уровни высокочувствительного С-реактивного белка у пациентов с ОКС с митохондриальной дисфункцией на стационарном этапе наблюдения, M (25%; 75% процентили), мг/дл.

Группы: 1-я - пациенты с выраженной митохондриальной дисфункцией, 2-я - умеренная митохондриальная дисфункция, 3-я - незначительная митохондриальная дисфункция. Различия достоверны, p<0,05: ^$ - в сравнении с группой пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией,^@ - в сравнении с группой с умеренной митохондриальной дисфункцией.

Важно отметить, что у больных нестабильной стенокардией уровень высокочувствительного С-реактивного белка < 1мг/дл ассоциировался с минимальным риском серьезных сердечно-сосудистых событий. Это указывает на важность определения высокочувствительного C-реактивного белка у больных острым коронарным синдромом, в частности у больных нестабильной стенокардией. Как показало наше исследование, определение высокочувствительного С-реактивного белка у больных нестабильной стенокардией может служить важным фактором в ведении таких больных на госпитальным этапе и после выписки из стационара, позволяющим регулировать объем назначенной терапии таким больным с учетом возможного развития сердечно-сосудистых осложнений.

При анализе МНП достоверно самая высокая его концентрация в обеих точках измерения отмечалась в группе пациентов с ИМпST. У всех больных ОИМ была выявлена достоверная динамика уровня МНП (p<0,001) и статистически значимые различия в его концентрациях через 14 суток по сравнению с пациентами НС (p<0,001).

При анализе уровней МНП у больных с выраженной митохондриальной дисфункцией на первом этапе наблюдения отмечался наибольший уровень исследуемого маркера, причём на втором этапе (через 14 суток) он увеличивался вдвое (табл. 6).

Во второй группе больных с умеренной митохондриальной дисфункцией на первом этапе наблюдения уровень МНП был в 1,5 раза ниже, чем на аналогичном этапе у больных 1-й группы. При этом через 14 суток наблюдения МНП также увеличился в 2 раза, но был достоверно ниже, чем на аналогичном этапе у больных с выраженной митохондриальной дисфункцией. У больных с незначительной митохондриальной дисфункцией уровень МНП на первом этапе наблюдения был наименьшим из всех трёх групп, прирост этого маркёра через 14 суток был незначительным, при этом его уровень через 14 суток наблюдения был достоверно ниже, чем у пациентов первых двух групп.

Таблица 6. Уровни МНП у пациентов ОКС с митохондриальной дисфункцией на стационарном этапе наблюдения, M (25%; 75% процентили), пг/мл.

Группы: 1-я - пациенты с выраженной митохондриальной дисфункцией, 2-я - умеренная митохондриальная дисфункция, 3-я - незначительная митохондриальная дисфункция. Различия достоверны, p<0,05: ^$ - в сравнении с группой пациентов с выраженной митохондриальной дисфункцией,^@ - в сравнении с группой с умеренной митохондриальной дисфункцией.

Таким образом, нами были продемонстрированы различия в роли биомаркеров воспаления, некроза и нейрогуморальной активации при НС и ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST. Это свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к прогнозу при разных формах ОКС. Однако зачастую необходимость ургентного выбора тактики лечения при ОКС диктует потребность в использовании универсального прогностического показателя, объединяющего в себе свойства маркера некроза кардиомиоцитов, маркера выраженности воспалительных процессов в коронарных артериях и миокарде и тяжести митохондриальных нарушений. Учитывая наличие высокодостоверной взаимосвязи уровней всех изученных нами маркеров с выраженностью митохондриальной дисфункции, показатели митохондриальной функции могли бы стать таким универсальным прогностическим критерием.

Исходя из вышеописанных взаимосвязей между выраженностью митохондриальной дисфункции и различными маркерами развития ОКС и его осложнений, представляется важным выявить возможную связь между тяжестью митохондриальной дисфункции и осложнениями ОКС (рис.5).