Атрофия альвеолярной части и отростка челюстей при остеопеническом синдроме у больных с патологией щитовидной железы и гипогонадизмом (современные методы диагностики и лечения)

Размещено на http://www.allbest.ru/

АТРОФИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ И ОТРОСТКА ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ГИПОГОНАДИЗМОМ (современные методы диагностики и лечения)

14.00.21- «Стоматология» 14.00.03- «Эндокринология»

А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

КОЗЛОВА МАРИНА ВЛАДЛЕНОВНА

Москва 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаелович

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович (ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Росздрава)

Доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич (ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»)

Доктор медицинских наук, профессор Гурьева Ирина Владимировна (ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»)

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства»

Защита состоится __________ 2009 года в ______часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473 Москва,ул. Делегатская д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а)

Автореферат разослан «___» ______ 2009 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета: О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повышение объема и прочности альвеолярной кости после реконструктивных остеопластических операций является одной из сложных задач дентальной имплантологии. Отрицательные результаты лечения не всегда можно объяснить неадекватной техникой хирургического вмешательства. Нельзя недооценивать общее состояние организма, факторы риска, приводящие к развитию системного остеопороза.

Остеопороз представляет собой заболевание скелета многофакторной природы, частота которого увеличивается с возрастом (Беневоленская Л.И., 2003). В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, остеопороз по смертности занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологии и сахарного диабета.

Увеличение продолжительности жизни к концу XX века привело к возрастанию численности людей старшей возрастной группы преобладанием женского населения, ведущего активный трудовой образ жизни (Сильман А., 1995; Маличенко С.Б., 2004). Развивающаяся у них гипоэстрогения обусловливает интенсивную потерю костной массы, за счет не только снижения минерального компонента, но и изменения белкового матрикса. По данным Походенко - Чудаковой И.О., Дрожжи Е.В. (2005), Стрюковой Р.Л. (2006), у женщин в постменопаузальном периоде чаще отмечается вторичная адентия с различной степенью выраженности атрофии альвеолярной кости.

Как показано в экспериментальных исследованиях Салеевой Г.Т. (2003), при дефиците эстрогенов нарушаются механизмы ремоделирования, что отрицательно влияет на процессы остеоинтеграции при дентальной имплантации, а монотерапия препаратами кальция и витамина D не дает полной коррекции обменных процессов. Следовательно, восстановление жевательной эффективности у данной категории лиц с помощью дентальной имплантации не всегда возможно, что представляет интерес для дальнейшего изучения.

Никитин А.А., Титова А.В. (2004-2006) отмечают, что при остеопорозе происходит замедленное заживление послеоперационных костных ран, в некоторых случаях с отторжением биокомпозиционного материала. Авторы связывают это с грубыми метаболическими и микроциркуляторными изменениями в зоне хирургического вмешательства.

Исследования последних лет установили, что у лиц старшей возрастной группы атрофия челюстей служила противопоказанием к проведению дентальной имплантации в 50 - 61% случаев (Oikarinen K. et al., 1995; Кандейкин Н.В., 2000). Применение реконструктивных остеопластических операций у этих пациентов создает дополнительную мотивацию к изучению состояния ремоделирования костной ткани челюстей при остеогенезе.

Наряду с этим катастрофическое разрушение экосистемы привело к тому, что в молодом возрасте все чаще развиваются различные эндокринопатии, характерные для пожилого и престарелого возраста. В первую очередь поражаются щитовидная и паращитовидная железы, островковый аппарат поджелудочной железы, гонады. Гормоны, секретируемые этими железами, наряду со специфическими эффектами оказывают и выраженное влияние на фосфорно-кальциевый обмен, что вызывает несвоевременное наступление или отсутствие формирования пиковой костной массы (Белоус А.М., Панков Е.Я., 1997; Григорян О.Р., Себко Т.В., 1998; Александровский Я.А., 2005).

Избыточная или недостаточная продукция гормонов железами внутренней секреции играет значительную роль в патогенезе метаболических остеопатий (Марова Е.И., Ахкубекова Н.К., 1999; Мкртумян А.М., 2000). В структуре эндокринной патологии наиболее распространены заболевания щитовидной железы и гипогонадизм.

В литературе встречается множество работ, посвященных различным видам патологии щитовидной железы, протекающей как с повышенной секрецией тиреоидных гормонов, так и с гипотиреозом, развитием остеопенического синдрома, характеризующегося деминерализацией осевого и периферического скелета (Рожинская Л.Я., 2000; Беневоленская Л.И., 2003). Однако недостаточно работ, посвященных метаболизму костной ткани челюстей при данной патологии. Следовательно, дальнейшее изучение этого вопроса имеет важное теоретическое и практическое значение.

У мужчин репродуктивного возраста чаще имеет место вторичный остеопороз, развивающийся на фоне гипогонадизма. Дефицит андрогенов клинически и лабораторно трудно диагностируется, так как отсутствует четкая симптоматика недостаточности тестостерона, и нередко отмечаются ложные результаты гормональных тестов, однако наличие остеопенического синдрома чаще свидетельствует о данной патологии. Андрогены играют важную роль в костном обмене как непосредственно, так и опосредованно. Оказывают дополнительное влияние на костеобразование за счет повышения синтеза инсулиноподобного фактора роста I и увеличения количества рецепторов к инсулиноподобному фактору роста II на остеогенных клетках (Poor G., 1995; Francis R.M., 1996; Abu E.O., et al.,1997; Brumsen C.A., Papapoulos S.E., 2002). Поэтому изучение влияния дефицита андрогенов на состояние зубочелюстной системы имеет решающее значение в диагностике данной патологии.

Сущность патогенеза любого вида остеопороза состоит в дисбалансе процессов резорбции и костеобразования, которые вызывают изменения количества и качества костной ткани, определяя ее прочность. В литературе встречаются единичные работы, указывающие на наличие прямой корреляционной связи степени потери минеральной плотности кости челюстей с деминерализацией в различных отделах скелета, протекающих по одним патогенетическим механизмам (Straka Michal., 2001; Mattson J.S., Cerutis D.R., 2002; Pluskicwicz W., Drozdzowska B., Dilling M., 2006). Дальнейшее изучение этого вопроса представляет большое медико-социальное значение.

В последнее время в остеологии делается акцент на изучении качества кости, в понятие которого входят архитектоника, органический матрикс и наличие микроповреждений (Рожинская Л.Я., 2003). При отсутствии распространенных методов определения качественных характеристик костной ткани челюстей достоверным исследованием является биопсия с гистоморфометрическим изучением маркеров костного обмена, которые в стоматологической литературе недостаточно отражены.

В условиях ожидаемого дальнейшего увеличения числа больных остеопорозом решение проблемы объема и прочности костной ткани челюстей состоит в комплексном лечении, которое включает разработку адекватной техники хирургического вмешательства и использование фармакопрепаратов, влияющих на механизмы ремоделирования, тем самым способствующих увеличению массы и улучшению качества кости (Родионова С.С., Макарова М.А., 2001; Родионова С.С., Колондаев А.Ф. и др., 2006).

Фармакокоррекция метаболических остеопатий (за счет создания различных программ) на органном уровне является идеальным условием для оптимизации остеогенеза, так как способствует достижению положительного баланса между резорбцией и образованием костной ткани в ремоделирующих циклах для восстановления анатомической нормы трабекулярной составляющей, кортекса в челюстном сегменте скелета. Представляется актуальным изучение патогенеза различных форм остеопороза и степени изменения обмена кости, развивающихся при атрофии альвеолярной части челюстей у пациентов с различными эндокринопатиями, для разработки комплексной реабилитации пациентов.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения атрофии альвеолярной части и отростка челюстей при остеопеническом синдроме у пациентов с патологией щитовидной железы и гипогонадизмом.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние процессов ремоделирования при атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей у пациентов с патологией щитовидной железы и гипогонадизмом.

2. Разработать алгоритм диагностики нарушений костного обмена у пациентов с различной степенью атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей при остеопеническом синдроме на фоне патологии щитовидной железы и гипогонадизма.

3. Создать программу предоперационной фармакотерапии различных форм системного остеопороза, направленную на коррекцию нарушений процессов ремоделирования, с целью повышения качества альвеолярной кости. атрофия альвеолярный челюсть гипогонадизм

4. Совершенствовать традиционные методы хирургического лечения атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей у пациентов с системными нарушениями ремоделирования на фоне антиостеопоретической терапии и стабилизации костного обмена.

5. Определить критерий прогнозирования качества и прочности альвеолярной кости для проведения дентальной имплантации у больных после реконструктивных остеопластических операций.

6. Разработать послеоперационную коррекцию дисбаланса ремоделирования для оптимизации остеогенеза в зоне хирургического вмешательства.

7. Провести ретроспективный анализ результатов ранее проведенных остеопластических операций и дентальной имплантации у пациентов с патологией щитовидной железы и гипогонадизмом.

8. Оценить эффективность комплексного лечения пациентов с атрофией альвеолярной части (отростка) челюстей при системных нарушениях ремоделирования (остеопеническом синдроме).

Научная новизна.

Новыми являются данные о том, что при гипертиреозе нарушение секреции кальцийрегулирующих гормонов и высокая продукция паракринных факторов вызывают генерализованную остеопатию, более выраженную в альвеолярной части челюстей. Под действием избыточной секреции тиреоидных гормонов в ремоделировании альвеолярной кости преобладает фаза резорбции с нарушением ее микроархитектоники, истончением и повреждением трабекул, замещением костного мозга жировой тканью. Данный тироидный статус характеризуется наибольшей степенью деминерализации осевого и периферического скелета, а в зубочелюстной системе проявляется ранней потерей зубов и значительной атрофией альвеолярной части челюстей, составляющей объем категории С и D.

Впервые установлено, что при гипофункции щитовидной железы в альвеолярной части челюстей преобладает угнетение анаболических процессов, о чем свидетельствуют показатели костного метаболизма и гистоморфометрические маркеры ремоделирования. Клинически генерализованная тироидная остеопатия проявляется остеопенией поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, а в зубочелюстной системе - наличием концевых дефектов с атрофией альвеолярной кости либо по ширине, либо по высоте.

Впервые показано, что у женщин с атрофией альвеолярной части (отростка) челюстей, находящихся в физиологической менопаузе без дополнительных факторов риска развития системных остеопатий, костный метаболизм сохраняет динамику, свойственную здоровым лицам по мере старения. Дефицит эстрогенов оказывает влияние на ремоделирование альвеолярной кости через нарушение секреции кальцийрегулирующих пептидов и напрямую подавляет метаболические процессы в ней, о чем свидетельствуют гистоморфометрические маркеры.

Получены новые данные, что у женщин на фоне субклинического тиреотоксикоза дефицит эстрогенов вызывает дисбаланс ремоделирования альвеолярной части (отростка) челюстей с грубыми нарушениями костного обмена, активацией остеокластической резорбции, которые приводят к развитию «высокообменной» метаболической остеопатии, о чем свидетельствует суммарное действие нескольких факторов. Клинически данное гормональное состояние проявляется наличием выраженной остеопении осевого, периферического скелета и значительной атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов с объемом категории С.

Новыми являются данные о том, что при мужском гипогонадизме происходит подавление костеобразования, сопровождающееся интенсивным снижением костной массы в результате неадекватно низкого формирования ее пиковых значений. Степень деминерализации осевого и периферического скелета, атрофия челюстей находятся в прямой корреляционной зависимости от возраста. Клинически дефицит андрогенов в челюстно-лицевой области проявляется ранней потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярной кости.

Впервые, основываясь на анализе группы сравнения, доказано, что перед реконструктивными остеопластическими операциями для повышения качества альвеолярной кости в реципиентном и донорском участке следует проводить коррекцию дисбаланса ремоделирования в зависимости от патогенеза развития данных нарушений.

Впервые разработаны схемы и определены сроки коррекции дисбаланса ремоделирования в результате комбинации антиостеопоретических препаратов различных фармакологических групп, воздействующих на разные звенья патогенеза метаболических остеопатий и тем самым повышающих качество альвеолярной кости в зоне хирургического вмешательства.

Впервые доказано, что, несмотря на стабилизацию костного метаболизма после трехмесячной антиостеопоретической терапии комбинацией препаратов с различным механизмом действия, в послеоперационном периоде отмечается активация фазы резорбции, которая увеличивает риск развития ранних и поздних осложнений. Поэтому пациентам с различными эндокринопатиями после реконструктивных остеопластических операцийхм дейс в первую фазу следует назначать препараты, подавляющие остеокластическую резорбцию, а во второй фазе репаративной регенерации - препараты стимулирующие костеобразование.

Практическое значение

Предложен диагностический алгоритм выявления системных метаболических остеопатий и нарушений показателей костного метаболизма у пациентов с атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов при различной эндокринной патологии.

Исходя из наличия метаболических остеопатий у больных с атрофией альвеолярной части челюстей при различной эндокринной патологии, разработаны и внедрены в практику схемы предоперационной патогенетической коррекции дисбаланса ремоделирования в зависимости от скорости метаболизма в костной ткани, способствующие повышению ее качества в зоне хирургического вмешательства.

Обосновано проведение реконструктивных остеопластических операций у пациентов с метаболическими остеопатиями при различной эндокринной патологии после курса патогенетической остеопоретической терапии и стабилизации скорости костного метаболизма. Ретромолярная и подбородочная области, где отмечается усиление остеобластической активности, могут служить донорскими участками для формирования аутотрансплантата,

В раннем послеоперационном периоде для снижения риска развития возможных осложнений в комплекс лечения следует включать препараты подавляющие резорбцию: миакальцик, альфакальцидол и местно раствор ксидифона, а во второй фазе остеогенеза для оптимизации костеобразования необходимо назначать остеогенон в течение 3-х месяцев при хирургических вмешательствах на нижней челюсти и 6-ти месяцев при операциях на верхней челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей у пациентов с различными эндокринопатиями отмечается дисбаланс ремоделирования во всем скелете, проявление которого зависит от гормонального статуса и степени влияния системных гормонов на метаболизм в костной ткани и активность остеогенных клеток.

2. Для повышения качества кости в зоне операционного вмешательства перед реконструктивными остеопластическими операциями у пациентов с метаболическими остеопатиями необходимо проводить курс антиостеопоретической терапии в соответствии с патогенезом дисбаланса ремоделирования.

3. После реконструкции альвеолярной части челюстей в первой фазе репаративной регенерации для снижения развития возможных осложнений следует назначать фармакологические препараты антирезорбтивного действия независимо от причины патогенеза системных метаболических остеопатий, с последующей стимуляцией костеобразования на весь срок остеогенеза.

Личный вклад автора. На первом этапе исследования диссертантом были проанализированы данные, полученные у 160 пациентов с атрофией альвеолярной кости, находившихся на обследовании по поводу остеопенического синдрома. На основании чего разработан алгоритм предоперационной коррекции дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости при ее атрофии в зависимости от степени минерализации осевого или периферического скелета и скорости костного метаболизма. На II этапе - автором прооперировано 60 больных, которым проведены реконструктивные остеопластические операции, представленные в работе, способствующие созданию адекватного объема альвеолярной кости. Разработана послеоперационная терапия препаратами различных фармакологических групп, применяемыми для лечения остеопороза, что способствовало профилактике развития осложнений.

Внедрение результатов исследования. В хирургическом отделении клинико-диагностического центра Московского государственного медико-стоматологического университета опробованы и внедрены в практическую деятельность методы диагностики метаболических остеопатий и комплексной реабилитации пациентов с атрофией альвеолярной кости и различными эндокринопатиями. На кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии полученные результаты исследования используются в учебном процессе на цикле «имплантология», а также на практических занятиях, в лекционном материале по хирургической стоматологии у студентов 3 и 4 курсов стоматологического факультета. Результаты исследования введены в программу повышения квалификации врачей хирургов стоматологов по теме «дентальная имплантация»; издано учебное пособие для врачей; оформлено изобретение «Способ лечения атрофии альвеолярной части или отростка челюстей при остеопеническом синдроме» № 053142 Регистрационный № 2008141060.

Апробация работы Основные положения работы доложены на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Москва, 1-3 октября 2007г.; на V Всероссийской научно-практической конференции Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии».- Москва, 12-15 февраля 2008г.; IX Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета. Саратов, 3-4 июня 2008г.; научно-практической конференции с международным участием на тему: «Реконструктивные костно-пластические операции в стоматологической имплантологии». Москва, 3-4 октября 2008г. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании 7 кафедр стоматологического и лечебного факультета, которое состоялось 6 ноября 2006 г.

Публикации. Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 35 работах соискателя, из которых 5 опубликованы в иностранных сборниках, 8 статей помещены в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, 8 выводов, 9 практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, который включает 405 источников, из них 150 отечественных и 254 иностранных. Работа иллюстрирована 110 рисунками и 64 таблицами, содержит клинические примеры.

Материал и методы исследования

Характеристика клинического материала. В диссертации рассмотрены сведения о находившихся на обследовании и лечении 160 пациентах, обратившихся на кафедру факультетской хирургической стоматологи и имплантологии МГМСУ с 2003 по 2008 г. по поводу восстановления зубных рядов с помощью дентальных имплантатов.

Исследование проводили в два этапа, что позволило уточнить особенность механизма нарушений ремоделирования альвеолярной кости у пациентов при остеопеническом синдроме и разработать методы комплексного лечения.

Критерием включения в диссертационное исследование пациентов служила атрофия альвеолярной части челюстей в области отсутствующих зубов, препятствующая проведению дентальной имплантации (ДИ).

Принципом рандомизации явилось наличие эндокринопатии связанной с патологией щитовидной железы (ЩЖ), дефицитом эстрогенов у женщин (физиологическая менопауза) и андрогенов у мужчин. Клиническое состояние всех обследуемых на I этапе выявляли после детального изучения скрининговых анкет. В которых пациенты, подробно отвечая на вопросы, освещали состояние своего здоровья и кровных родственников, особенности питания, образ жизни, а также прием в течение жизни различных лекарственных препаратов, способствующих развитию метаболических остеопатий (ятрогенного, вторичного остеопороза).

Критерием исключения служило наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, хронических обструктивных болезней легких, патологии почек и сердечно-сосудистой системы, различных аутоиммунных состояний. Также в исследование не включались лица, имеющие в анамнезе гинекологические заболевания и получавшие заместительную гормональную терапию (ЗГТ) по поводу дефицита лютеиновой фазы и глюкокортикоиды.

На I этапе исследования 160 пациентов были разделены на семь групп:

1 группа сравнения (ретроспективный анализ осложнений остеопластических операций и ДИ), - 10 человек, в том числе 5 пациентов (3 женщины и 2 мужчины) в возрасте 30 - 50 лет и 5 женщин 54 - 65 лет, находившихся в физиологической менопаузе более 5 лет.

II группа - 30 человек (20 женщин и 10 мужчин) в возрасте 30 - 50 лет с гиперфункцией ЩЖ различной этиологии.

III группа - 30 человек (20 женщин и 10 мужчин) в возрасте 30 - 50 лет с гипофункцией ЩЖ.

IV группа - 30 пациенток 54 - 65 лет в физиологической менопаузе более 5 лет.

V группа - 30 женщин 54 - 65 лет, находившихся в менопаузе более 5 лет, с патологией ЩЖ.

VI группа - 20 мужчин 24 - 40 лет с дефицитом андрогенов различной этиологии.

YII группа, контрольная - 10 практически здоровых лиц, (5 женщин и 5 мужчин) в возрасте 30 - 40 лет без дефектов альвеолярной части и отростка челюстей в области отсутствующих зубов.

Оценка и коррекция эндокринного статуса, а также метаболических нарушений проводилась на кафедре эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ проф. Мкртумяном А.М.

Размеры атрофии альвеолярной части и отростка челюстей определяли на основании изучения местного стоматологического статуса, включающего осмотр, пальпацию, анализ гипсовых диагностических моделей, данных ортопантомографии и компьютерной томографии (КТ).

Состояние дефекта альвеолярной части и отростка челюстей оценивали в зависимости от объема кости, достаточного для проведения ДИ, придерживаясь классификации Mich C.E., Judi K.B.M. (1987), что и являлось показанием к проведению различных видов реконструктивных осеопластических операций (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика категорий объема альвеолярной кости по классификации Mich C.E., Judi K.B.M. (1987)

Категория кости	Характеристика
А достаточно кости	Избыток объема кости. Ширина от 5мм и более, высота от 10мм и более
В минимально достаточно кости	Слабоумеренная атрофия, по высоте достаточная, как и в группе А, по ширине от 2 до 4 мм
С недостаточно кости	Объем кости недостаточен: по высоте менее 8 - 10 мм или по высоте и ширине от 2 до 4 мм. Умеренная атрофия
D дефицит костной ткани	Полная потеря альвеолярного отростка и атрофия базальной кости. Тяжелая атрофия

Характеристика пациентов в зависимости от степени атрофии альвеолярной части челюстей и наличия сопутствующей патологии представлена ниже.

1. Характеристика пациентов, имеющих объем костной ткани по ширине от 2 до 3 мм, по высоте 10 - 12мм, категория В, в зависимости от сопутствующей патологии, представлена в табл. 2

Таблица 2

Распределение пациентов с объемом альвеолярной кости категории В, в зависимости от эндокринного статуса

Группа	Число пациентов	Женщины	Мужчины
Лица репродуктивного возраста гипофункция ЩЖ	13	9	4
Женщины в менопаузе без факторов риска остеопатий	12	12	0
Гипогонадизм мужчины 24 - 30 лет.	10	0	10
Гипогонадизм мужчины31 - 40 лет	1	0	1
Всего:	34	21	15

2. Характеристика пациентов, имеющих атрофию альвеолярной части и отростка по высоте (ширина 5 мм, высота 3 - 5мм), объем - категория С, представлена в табл. 3.

Таблица 3

Распределение пациентов с объемом альвеолярной кости категории С, в зависимости от эндокринного статуса

Группа	Число пациентов	Женщины	Мужчины
Лица репродуктивного возраста гипофункция ЩЖ	17	11	6
Женщины в менопаузе без факторов риска остеопатий	16	16	0
Гипогонадизм мужчины 31 - 40 лет	3	0	3
Всего	34	27	9

3. Характеристика больных с атрофией альвеолярной кости по ширине и высоте (ширина 2 - 3мм и высота 3 - 5мм), объем - категория С представлена в табл. 4.

Таблица 4

Распределение пациентов с объемом альвеолярной кости категории С, в зависимости от эндокринного статуса

Группа	Число пациентов	Женщины	Мужчины
Лица репродуктивного возраста гиперфункция ЩЖ	22	16	6
Женщины в менопаузе субклинический тиреотоксикоз	30	30	0
Гипогонадизм мужчины 31 - 40 лет	6		6
Всего	58	46	12

4. 8 больных репродуктивного возраста с гиперфункцией ЩЖ при полном отсутствии зубов имели значительную атрофию альвеолярной кости с объемом категории D по классификации Mich C.E., Judi K.B.M. (1987).

На II этапе исследования оперативное лечение по поводу реконструкции объема альвеолярной части челюстей проведено 60 больным, которые были разделены на две подгруппы по 30 человек в каждой (табл.5):

1-я подгруппа - пациенты без антиостеопоретической терапии в послеоперационном периоде;

2-я подгруппа - больные, получавшие антиостеопоретические препараты различных фармакологических групп.

Таблица 5

Распределение пациентов в зависимости от категории объема альвеолярной кости и сопутствующей патологии

Группа	1 подгруппа	2 подгруппа
	категория В	категория С	категория В	категория С
Лица репродуктивного возраста гипофункция ЩЖ	4	2	3	4
Женщины в менопаузе без факторов риска остеопатий	6	3	4	5
Женщины в менопаузе субклиничический тиреотоксикоз	0	8	0	4
Мужчин с гипогонадизмом	5	2	6	4
Всего:	15	15	13	17

Рентгенологическое исследование. Ортопантомография проводилась в рентгенологическом отделении клинико-диагностического центра МГМСУ на ортопантомографе «Феникс» (фирма «Радиента», Финляндия).

Компьютерная томография (КТ) выполнялась в рентгенологическом отделении центрального НИИ стоматологии на спиральном компьютерном томографе IV поколения американской фирмы «Picker -PQ2000».

Денситометрическое исследование костей скелета. Для диагностики системных метаболических остеопатий у всех больных проводили двухэнергетическую рентгенологическую абсорбциометрию (DEXA) на денситометре Discovery W фирмы «HOLOGIC» в области поясничного отдела позвоночника на уровне L₁ - L₄ и шейки бедра. Денситограммы оценивали по Т - критерию, являющемуся основополагающим для оценки выраженности минеральной плотности кости (МПК): его величина в SD от -1 до -2,5 соответствовала остеопении; при отклонении SD более -2,5 диагностировали остеопороз (ОП).

Денситометрическое исследование проводили на кафедре ревматологии (зав. доцент Пихлак А.Э.) факультета последипломного образования МГМСУ.

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили на базе детской клинической больницы №2 “Святого Владимира” на аппарате «Sone - Seape».

Лабораторные методы исследования. Для оценки состояния костного метаболизма и выбора адекватной терапии определяли утром натощак содержание в сыворотке крови следующих параметров:

1) кальцийрегулирующих гормонов: паратиреоидного гормона (ПТГ, в пг/мл) определяли с помощью специального набора фирмы DPC LKPPI; кальцитонина (КАТ в нг/мл) набором фирмы DPC LKCL1; на автоанализаторе «Immulite»;

2) маркера костной резорбции Я Cross Laps, показывающего величину ресинтеза кости по количеству продуктов деградации коллагена I типа в сыворотке крови, с помощью набора фирмы «РОШ» 11972308 122 на автоанализаторе «Elecsys»;

3) остеокальцина (в нг/мл) - неколлагенового белка, связывающего коллаген с образованным гидроксиапатитом, методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа с помощью набора фирмы DPC LKOSI на автоанализаторе «Immulite»;

4) паракринных факторов: интерлейкина-1 (ИЛ-1, в пг/мл) специальным набором фирмы DPC LKLIZ; интерлейкина-2 (ИЛ-2, в Ед/мл) набором фирмы DPC LKIPZ; интерлейкина-6 (ИЛ-6, в пг/мл) набором DPC LK6PZ; фактора некроза опухоли - б (ФНО- б, в пг/мл) набором DPC LKNFZ на автоанализаторе «Immulite»;

5) тиреотропного гормона (ТТГ, в мкМЕ/мл) набором фирмы Abbott 6С5232; тиреоидных гормонов: трийодтиронина (Т₃свободный, в пмоль/л) набором фирмы Abbott 6С4822; тироксина (Т₄свободный, в пмоль/л) набором Abbott 6С5032 на анализаторе «Architect»;

6) общего кальция (в ммоль/л) методом Арсеназо - 111 набором фирмы BIOCON 2003 на анализаторе «Flexor» и ионизированного кальция (в ммоль/л) ионселективным методом набором серии EASYLYTE анализатором электролитов EASYLYTE.

7) общего тестостерона (в нмоль/л) у мужчин с целью оценки андрогенного статуса, набором DPC LKTW1 на автоанализаторе «Immulite».

Данные исследования были выполнены на базе центра медицинской диагностики и обучения «Вера», в лаборатории обменных заболеваний суставов и позвоночника МГМСУ. Анализы проводились на I этапе скринингового обследования, после предоперационной коррекции и на 3-5 сутки после реконструктивных остеопластических операций.

Гистоморфометрическое исследование альвеолярной костной ткани. Во время ДИ или реконструктивной остеопластической операции с помощью тонкой, полой фрезы проводили забор костной ткани для гистологического исследования. После декальцинации биоптат окрашивали гематоксилином и эозином. Для количественной оценки изменений, выявленных на тканевых срезах, применяли компьютерную систему, цифровую фотокамеру DCM-300 и оптический микроскоп Karl Zeiss Yena (Германия) с высоким разрешением (3,0 млн. пикселей), что позволило вместе с выбором необходимого увеличения микроскопа воспроизводить и изучать любые детали объектов, а также рассчитывать морфологические параметры костного обмена.

Непосредственные измерения проводили с помощью специальной программы разработанной Деевым А.А., по инструкции описанной Ревел П.А. (1993), Риггз Б.Л., Мелтон III Л.Д. (2000). На экране монитора после выделения курсором мыши поверхности остеоида, трабекул и участков резорбции длина линий каждого из очерченных образований во всех исследуемых полях поступала в компьютер, что в результате предварительной калибровки позволило получить значения исследуемых параметров. По программе измеряли каждый показатель и определяли объем костной ткани, объем остеоида и общий объем трабекул, а также площадь резорбируемой поверхности, среднею ширину одной трабекулы.

Описание гистологических препаратов проводил проф. д.м.н. Швец В.Н.

Субъективная оценка пациентами результатов лечения Пациентам предлагали охарактеризовать результаты лечения через 7 - 10 суток после проводимых остеопластических реконструктивных операций.

С этой целью была составлена шкала субъективной оценки местного статуса в послеоперационном периоде:

· интенсивность боли в области реципиентного участка;

· интенсивность боли в области донорского участка;

· припухлость в области реципиентного участка;

· припухлость в области донорского участка;

Каждую жалобу градуировали по четырем пунктам:

· отсутствие - 0 баллов;

· слабо выраженная - 1 балл;

· умеренно выраженная - 2 балла;

· значительно выраженная - 3 балла.

Методы хирургического лечения больных с атрофией альвеолярной части и отростка челюсти Коррекцию атрофии альвеолярной части челюсти у 60 больных проводили с помощью операции: «винирная-пластика» или синус-лифтинг, по традиционным методикам. Адекватный объем создавали с помощью аутотрансплантата, взятого с подбородочной области или ретромолярной ямки.

Методы статистического анализа Статистический анализ данных осуществляли с помощью стандартного пакета программ STATISTICA 6.0. Вычисляли М - среднее арифметическое и m - ошибку среднего арифметического. На основании расчета t - критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали р - вероятность их отличия. Достоверным считали различия при р?0,05.

Результаты исследования

10 пациентам I группы в различных медицинских учреждениях Москвы проводили ДИ или реконструктивные остеопластические операции для создания адекватного объема альвеолярной части челюстей. Во всех случаях произошло осложнение в виде перииплантитов или резорбции кости в зоне хирургического вмешательства с образованием дефекта.

Анализ скрининговых анкет показал наличие различной соматической патологии у обследуемых. У 5 пациенток в физиологической менопаузе и 2 женщин репродуктивного возраста имелись заболевания ЩЖ, у 2 мужчин - гипогонадизм и 1 больная была с хирургической менопаузой без ЗГТ.

После денситометрического обследования у пациентов группы сравнения впервые диагностирован остеопенический синдром. В 6 случаях в люмбальном отделе позвоночника установлена остеопения, у 4 человек - ОП. У 3-х больных в области шейки бедра выявлен ОП, у оставшихся 7 женщин изменения в периферическом скелете по Т - критерию соответствовали остеопении.

При исследовании обмена кости у пациентов группы сравнения отмечались явления вторичного гиперпаратиреоза с усиленной секрецией ПТГ и снижением активности гипокальциемического гормона КАТ, повышение продукции ФНО-б и ИЛ-1, что свидетельствовало об активации остеокластов. Поэтому после проведенного хирургического вмешательства (ДИ, реконструктивной остеопластической операции) определялась усиленная резорбция кости в зоне оперативного вмешательства с образованием обширных дефектов.

Во II группе наблюдалось 30 пациентов репродуктивного возраста с гиперфункцией ЩЖ. При исследовании тироидной функции ЩЖ отмечалось повышение концентрации Т₄ свободного и снижение уровня ТТГ, что соответствовало состоянию гипертиреоза.

При анализе состояния зубочелюстной системы у лиц репродуктивного возраста с гиперфункцией ЩЖ выявлено у 8 человек (26%) полное отсутствие зубов со значительной атрофией альвеолярной части и отростка челюстей, соответствующей объему категории D, вследствие чего было невозможно фиксировать съемные протезы. У 22 (73%) наблюдались концевые дефекты с истончением как по ширине менее 5 мм, так и по высоте менее 6 - 8 мм с объемом костной ткани категории С.

При денситометрическом исследовании у всех обследуемых диагностирован ОП поясничного отдела позвоночника, при этом у 8 человек с минимальным объемом альвеолярной кости (категория D) МПК по Т критерию была ниже: SD -3,6 ± 0,1, а в области шейки бедра SD -2,8 ±0,3.

Рис. 6 Показатели костного обмена у пациентов репродуктивного возраста с гипертиреозом

Показатели костного метаболизма (рис.6) у пациентов репродуктивного возраста с гиперфункцией ЩЖ свидетельствовали о развитии вторичного гиперпаратиреоза с высокой секрецией ПТГ и пониженной выработкой КАТ. По-видимому, этому способствовала избыточная продукция паракринных факторов, активирующих остеокластогенез, подавляющая функцию остеобластов (ОБ). Это мнение подтверждается снижением в 1,8 раза концентрации остеокальцина.



Рис. 7 Показатели гистоморфометрии альвеолярной кости у пациентов репродуктивного возраста при гипертиреозе

При гистоморфометрическом исследовании биоптатов альвеолярной кости, взятых из зоны оперативного вмешательства, отчетливо прослеживалось наибольшее снижение объема костной ткани по сравнению с контролем, а также уменьшение ширины трабекул (p<0,001) и максимальное повышение общей резорбируемой поверхности (р<0,05) (рис. 7).

Таким образом, у пациентов II группы репродуктивного возраста на фоне тиреотоксикоза отмечался дисбаланс ремоделирования с преобладанием фазы резорбции и высокой скоростью костного обмена. Данное состояние клинически проявлялось наличием ОП люмбального отдела позвоночника и остеопенией шейки бедра, а в зубочелюстной системе наличием дефектов зубных рядов со значительной атрофией альвеолярной кости, составляющей объем категории С и D. Схема дисбаланса резорбции и ремоделирования представлена на рис. 8.



Рис. 8 Схема дисбаланса резорбции и ремоделирования альвеолярной кости у больных репродуктивного возраста при гипертиреозе

Всем пациентам после консультации эндокринолога и стабилизации тироидного статуса ЩЖ, в течение трех месяцев назначалась комплексная антиостеопоретическая терапия. Применяли препараты, оказывающие антирезорбтивное действие и понижающие скорость метаболических процессов: эндоназальный спрей миакальцик по 200 МЕ один раз в день, альфакальцидол (Альфа D₃ тева) по 0,25 мкг в сутки, для профилактики развития гипокальциемии назначали препараты кальция (кальцемин 1 табл. в день).



Рис. 9 Показатели костного обмена у 22 пациентов репродуктивного возраста с гипертиреозом и атрофией альвеолярной кости категории С до и после трехмесячной коррекции дисбаланса ремоделирования

При контрольном анализе крови у 22 человек II группы с концевыми дефектами зубных рядов и объемом альвеолярной кости категории С после предоперационной коррекции прослеживалась нормализация всех исследуемых показателей ( рис 9).



Рис. 10 Показатели костного метаболизма 8 пациентов репродуктивного возраста с гиперфункцией ЩЖ и атрофией альвеолярной кости категории D

У 8 пациентов репродуктивного возраста II группы с полным отсутствием зубов и наибольшей степенью атрофии альвеолярной кости, несмотря на проведенный курс терапевтической коррекции ремоделирования уровень ПТГ оставался высоким, секреция КАТ не достигала контрольных значений, а продукция ФНО-б в 3 раза превышала норму, что свидетельствует о грубых метаболических нарушениях (рис.10).

В III группе у 30 человек репродуктивного возраста при исследовании тироидного статуса ЩЖ уровень Т₄ свободного был ниже контрольных значений (Р<0,001), а уровень ТТГ превышал норму (Р<0,001), что свидетельствовало о наличии гипотиреоза.

При анализе стоматологического статуса, ортопантомограммы, компьютерной томограммы отмечалась атрофия альвеолярной части и отростка челюстей по ширине менее 5 мм у 43%, у 57% по высоте менее 6мм, что соответствовало объему категории В и С.

Денситометрическое исследование установило наличие тироидной остеопатии у всех больных данной группы. При объеме альвеолярной кости категории В диагностирована деминерализация осевого скелета со снижением МПК по Т_total - критерию в люмбальном отделе позвоночника -2,4 ± 0,6. При уменьшении объема альвеолярной кости по высоте - категория С, наибольшие отклонения МПК были в области шейки бедра по Т критерию - 1,9± 0,4.

Рис. 11 Показатели костного метаболизма у пациентов репродуктивного возраста с гипотиреозом

Представленные на рис.11 данные показывают, что низкая активность тиреоидных гормонов у лиц репродуктивного возраста тормозила костеобразование опосредованно, вызывая тенденцию к снижению секреции С-клетками ЩЖ кальцитонина и умеренно повышая выделение ПТГ, что способствовало усиленной продукции ФНО-б, провоспалительных ИЛ-6, активирующих остеокластогенез и снижающих функцию ОБ. Также при гипотиреозе напрямую подавлялась функция ОБ, так как на их мембранах отмечается экспрессия рецепторов к тиреоидным гормонам, о чем свидетельствует низкая концентрация (в 2 раза ниже нормы) маркера костеобразования остеокальцина (p<0,01) и ИЛ-2 (p<0,05).

Данная зависимость подавления анаболических процессов прослеживалась и при биопсии альвеолярной кости, осуществленной во время хирургического вмешательства. При анализе гистоморфометрических показателей отмечалось снижение общего объема костной массы, объема трабекул (p<0,001) и увеличение общей резорбируемой поверхности трабекул (p<0,05) (рис.12).

Рис. 12 Показатели гистоморфометрии альвеолярной кости у пациентов репродуктивного возраста с гипотиреозом

На гистологических препаратах отчетливо визуализировалось, как в зоне лакунарной резорбции идет замедленное восстановление поврежденных костных структур. Незначительная активация фазы резорбции опережала темп подавленного костеобразования, что клинически проявлялось убылью объема альвеолярной кости. Схема дисбаланса резорбции и ремоделирования альвеолярной кости у пациентов репродуктивного возраста при гипотиреозе представлена рис. 13.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 13 Схема дисбаланса резорбции и ремоделирования альвеолярной кости у больных репродуктивного возраста при гипотиреозе

Пациентам после консультации эндокринолога и стабилизации тироидного статуса ЩЖ, в течение трех месяцев в комплекс предоперационной терапии включали: альфакальцидол по 0,25 мкг в сутки, для активации костеобразования остеогенон 830 мг от 2 до 4 таблеток 2 раза в день в зависимости от концентрации в крови общего и ионизированного кальция.

У всех 30 человек указанной группы после трехмесячной коррекции дисбаланса ремоделирования была достигнута стабилизация костного баланса, что подтверждают показатели костного обмена, соответствующие нормальным значениям.

IV группу составили 30 женщин 54-65 лет, находившиеся в физиологической менопаузе, без дополнительных факторов риска развития метаболических остеопатий (остеопения и ОП).

Анализ данных стоматологического статуса, ортопантоммограмм, КТ показал, что у 2(7%) человек объем альвеолярной кости был достаточен для проведения ДИ, у остальных 40% отмечалось истончение по ширине от 4 до 5мм, у 53% - по высоте менее 8 мм.

При денситометрическом исследовании у женщин с объемом альвеолярной кости категории В установлена остеопения люмбального отдела позвоночника: МПК в области L _total по Т- критерию -1,6 ±0,4, а при объеме категории С остеопения шейки бедра: МПК по Т- критерию -1,9±0,2.

Рис. 14 Показатели костного обмена у женщин в менопаузе IV группы

Исследование костного обмена у пациенток в менопаузе без факторов риска остеопатий свидетельствовало об умеренном нарушении секреции кальцийрегулирующих гормонов, при этом остальные показатели находились в пределах контрольных значений (рис.14).



Рис. 15 Показатели гистоморфометрии альвеолярной кости у женщин в менопаузе без факторов риска развития ОП

Гистоморфометрические параметры альвеолярной кости у женщин в менопаузе без факторов риска остеопатий также были в пределах нормы, только на 12% уменьшался объем костной ткани (p<0,05). О снижении метаболических процессов судили по наличию на гистологических срезах немногочисленных линий склеивания, наличию неактивных остеобластов и редких гиперхромных остеоцитов (рис.15).

В V группе, включавшей 30 женщин 54 - 65 лет находившихся в физиологической менопаузе, по данным ультразвукового исследования ЩЖ были выявлены у 57% пациенток признаки хронического тиреоидита, а у 43% визуализировались узлы не более 10 мм в диаметре. При анализе тироидного статуса уровень Т4 свободного был в пределах нормы, значения ТТГ- ниже контрольных цифр (Р< 0,001). Данное состояние расценивали как субклинический тиреотоксикоз.

При стоматологическом исследовании у 37% пациенток отмечались односторонние концевые дефекты зубных рядов, у 63% - двусторонние. У всех женщин по данным КТ определялась значительная атрофия альвеолярной кости как по ширине менее 5мм, так и по высоте менее 6 -8мм с объемом кости категории С.

Денситометрическое обследование позволило диагностировать впервые у женщин данной группы тироидную остеопатию с наибольшей деминерализацией поясничного отдела позвоночника: МПК по Тtotal - критерию -2,1± 0,4. В области шейки бедра Т - критерий был равен - 1,6± 0,3, что соответствовало остеопении.

Рис. 16 Показатели костного метаболизма у женщин в менопаузе с субклиническим тиреотоксикозом

Показатели обмена кости, представленные на рис.16, указывали на значительное подавление по сравнению с нормой секреции КАТ и небольшое повышение уровня ПТГ (p<0,01),с гиперпродукцией паракринных факторов ФНО-б, и ИЛ-1, являющихся мощными активаторами остеокластогенеза (Беневоленская Л.И., 2003; Цыган Е.Н., Деев Р.В., 2005).



Рис. 17 Показатели гистоморфометрии альвеолярной кости у женщин в менопаузе с субклиническим тиреотоксикозом

Гистоморфометрические параметры биоптата альвеолярной кости, взятого из зоны оперативного вмешательства, свидетельствовали о снижении в 2 раза показателей объема костной ткани, общего объема и ширины трабекул и об увеличении в 3раза уровня маркера костной резорбции (рис.17).

На гистологических препаратах отчетливо прослеживалась лакунарная резорбция истонченных трабекул с замещением костного мозга жировой тканью, что приводило к убыли альвеолярной кости.

Таким образом, у женщин на фоне субклинического тиреотоксикоза дефицит эстрогенов, развивающийся при физиологической менопаузе, приводил к растормаживанию остеокластов и сдерживал активность остеобластов. Клинически данное гормональное состояние проявлялось атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов как по ширине, так и по высоте. Полученные данные представлены на схеме дисбаланса ремоделирования (рис 18).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 18 Схема дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости у женщин в физиологической менопаузе

С учетом полученных данных, схема антиостеопоретической терапии включала назначение ранелата стронция по 2 г в сутки, который оказывал двойное действие на костный обмен, повышая костеобразование и уменьшая резорбцию с сохранением жизнеспособности клеток остеокластического ряда.

При концентрации общего и ионизированного Са ниже нормы назначали дополнительно альфакальцидол 0,25мкг/сут и диета богатая кальцием.

Контрольные показатели крови через 3 месяца после лечения свидетельствовали о нормализации секреции кальцийрегулирующих гормонов и паракринных факторов, усиливающих остеокластическую резорбцию. В то же время у женщин рассматриваемой группы повышался уровень маркера костеобразования остеокальцина по сравнению с контрольными значениями (p<0,01), что подтверждало стимулирующее действие ранелата стронция на остеогенез.

Таким образом, следует отметить благоприятное воздействие препарата ранелата стронция на метаболические процессы остеогенной ткани, способствующие повышению качества альвеолярной кости.

В VI группу вошли 20 мужчин в возрасте 24-40 лет с дефицитом андрогенов. При анализе скрининговых анкет выявлена причина дефицита андрогенов: у 35% перенесенный в детстве эпидемический паротит, у 65% курение с юношеских лет.

Все пациенты были нормального телосложения, но уровень общего тестостерона в крови был ниже нормы и составил 8,9 ммоль/л, что свидетельствовало о гипогонадизме. Дефицит андрогенов проявлялся метаболическими остеопатиями разной степени выраженности у 10 мужчин 24 - 30 лет и у 10 мужчин 31 - 40 лет.

У 10 пациентов в возрасте 24 - 30 лет в области отсутствующих зубов определялась атрофия альвеолярной кости по ширине менее 5мм и объемом категории В.

При денситометрическом исследовании у этих больных диагностирована остеопения поясничного отдела позвоночника, где МПК составляла 85% от возрастной нормы.

Показатели обмена кости представлены на рис.19, где отчетливо прослеживалось на фоне нормальной концентрации кальцийрегулирующих гормонов повышение в 8 раз уровня маркера костной резорбции Я Сrоss lab и снижение в 6 раз содержания маркера костеобразования остеокальцина (p<0,001). Полученные данные можно объяснить непосредственным влиянием дефицита андрогенов на активность остеогенных клеток.

...