Атрофия альвеолярной части и отростка челюстей при остеопеническом синдроме у больных с патологией щитовидной железы и гипогонадизмом (современные методы диагностики и лечения)

Рис. 19 Показатели обмена кости у мужчин 24-30 лет с дефицитом андрогенов

Гистологическое исследование биоптата, взятого во время реконструктивной остеопластической операции из подбородочного отдела и из зоны атрофии альвеолярного отростка, свидетельствовало о замещении трабекулярной кости на грубоволокнистую соединительную ткань.

У 10 мужчин той в возрасте 31 - 40 лет определялись концевые дефекты зубных рядов: у 30% - односторонние, у 50% - двусторонние и у 20% - обеих челюстей. У 60% пациентов по данным КТ отмечалась атрофия как по ширине менее 5мм, так и по высоте менее 8 мм, у 30% по высоте, объем альвеолярной кости у них составлял категорию С.

По результатам денситометрии в данной возрастной группе диагностирован ОП в люмбальном отделе позвоночника, со снижением МПК по Т _total - критерию - 2,9± 0,3.

Рис. 20 Показатели костного обмена у мужчин в возрасте 31-40 лет с дефицитом андрогенов

Показатели костного метаболизма у мужчин в возрасте 31-40 лет свидетельствовали о нарушении секреции кальцийрегулирующих гормонов, которое проявлялось снижением скорости костного метаболизма, в результате пяти кратного уменьшения продукции клетками остеобластического ряда маркера костеобразования остеокальцина (рис. 20).

Рис. 21 Схема дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости у мужчин с гипогонадизмом

Развивающийся дисбаланс ремоделирования (рис.21) сопровождался интенсивным снижением костной массы в результате неадекватно низкого формирования ее пиковых значений в молодом возрасте. Клинически дефицит андрогенов в челюстно-лицевой области проявлялся ранней потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярной кости.

С четом полученных данных у мужчин молодого возраста (24 - 30 лет), проводили заместительную терапию с помощью андрогеля с ежедневным втиранием в кожу плеч и боковых поверхностей туловища. Для снижения маркера костной резорбции назначали альфакальцидол по 0,25 мкг/сут.

В возрастной группе 31-40 лет также использовали андрогель, а для стимуляции костеобразования назначали остеогенон от 2 до 4 таблеток 2 раза в день в зависимости от концентрации в крови общего и ионизированного кальция, а также альфакальцидол 0,25 мкг/сут.

После трехмесячной предоперационной коррекции показатели костного обмена возвращались к контрольным значениям.

На основании вышеизложенного патогенеза дисбаланса процессов ремоделирования при атрофии альвеолярной кости вследствие различной соматической патологии разработан алгоритм диагностики. Соответствующая предоперационная коррекция комбинированными препаратами различных фармакологических групп представлена в табл. 6.

Таблица 6

Фармакологическая коррекция дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости при различной степени выраженности ее атрофии у пациентов с эндокринопатиями

II этап хирургической стоматологической реабилитации позволил обосновать показания для проведения реконструктивных остеопластических операций и разработать послеоперационную коррекцию у пациентов с остеопеническим синдромом, чему способствовало создание адекватного объема альвеолярной кости для проведения в последующем ДИ.

Пациентам обеих подгрупп при объеме кости категории В и С проводили винирную пластику с наложением и фиксацией аутоблока на вершине или с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Взятие аутотрансплантата проводили в ретромолярной области или с подбородочного симфиза. Гистологическое исследование данного костного фрагмента после предоперационной коррекции дисбаланса ремоделирования свидетельствовало об усилении остеобластической активности на фоне местами разрушенного матрикса. Очаги остеокластической резорбции были заполнены плотной соединительной тканью с активацией клеток кроветворного и остеогенного ряда. В целом отмечалось усиление метаболической активности.

У пациентов 1-й подгруппы на 3-и сутки после операции показатели обмена кости свидетельствовали об усилении скорости костного обмена. Происходило значительное снижение секреции КАТ с увеличенной продукцией паракринных факторов (ФНО-б,, ИЛ-1, ИЛ-6), активирующих остеокластогенез. Максимальный подъем указанных параметров связан с местной реакцией тканей в зоне оперативного вмешательства как «стрессовое ремоделирование» (рис.22).

Рис. 22 Показатели костного обмена у пациентов 1-й подгруппы на 3-и сутки после реконструктивных остеопластических операциях

При осмотре и анкетировании пациентов 1-й подгруппы снижение болевого фактора и отека окружающих мягких тканей как в реципиентной зоне, так и в донорском участке наблюдалось только на 10-е сутки с неполным исчезновением к концу месяца.

На 10-е сутки после оперативного вмешательства у 33% больных отмечалось расхождение швов; через месяц у 27% определялась подвижность трансплантата, который был удален; после завершения сроков остеогенеза у 40% больных рентгенологически визуализировалась резорбция блока.

Во 2-й подгруппе 30 пациентам после хирургического вмешательства по поводу атрофии альвеолярной кости с первого дня назначали комплексную антиостеопоретическую терапию, сочетающую препараты различных фармакологических групп. С учетом того, что в послеоперационном периоде у пациентов с низкой скоростью костного обмена была усиленная потеря костной массы, всем этим больным проводили коррекцию, направленную на подавление фазы резорбции. Лечение осуществляли по единой схеме.

С первых суток послеоперационного периода назначали препараты, подавляющие фазу резорбции: эндоназальный спрей миакальцика по 200 МЕ ежедневно № 18 биодоз, альфакальцидол 0,25мкг в сутки и аппликации 2% раствора ксидифона 3 раза в день в течение 18 дней.

Рис. 23 Показатели костного обмена у пациентов 2-й подгруппы на 3-и сутки после реконструктивных остеопластических операций на фоне антиостеопоретической терапии

Изменения костного обмена на 3-и сутки после операции на фоне терапии указывали на увеличение продукции паракринных факторов, усиливающих остеокластогенез, необходимых для данной фазы репаративной регенерации (рис.23). Следует отметить, снижение показателей ФНО -б (в 1,6 раза), ИЛ-1 и ИЛ-6 (в 1,3 раза) в сравнении с таковыми у пациентов без коррекции дисбаланса ремоделирования.

В анкетах пациенты 2-й подгруппы указывали на уменьшение интенсивности болевого фактора и реакции окружающих мягких тканей в области донорского участка и аутоблока на 3-и сутки, с полным исчезновением к 10-му дню.

Больным 2-й подгруппы во второй фазе репаративной регенерации на 30-й день для стимуляции костеобразования назначали остеогенон 830 мг по 2 таблетки в сутки. Данный препарат применяли в течение всего периода остеогенеза: для нижней челюсти до 3 месяцев, для верхней челюсти до 6 месяцев.

В этой подгруппе больных осложнений в виде удаления подвижного трансплантата или резорбции аутоблока не отмечалось.

После завершения остеогенеза у всех 30 пациентов была проведена ДИ, во время формирования костного ложа осуществляли забор костного фрагмента для гистомофометрического исследования. Показатели гистоморфометрии свидетельствовали об утолщении костных трабекул и увеличении костной массы на 60%, с образованием прочной, не поврежденной архитектоники, вновь созданной альвеолярной кости.

ВЫВОДЫ

1. У больных тиреотоксикозом отмечается дисбаланс ремоделирования с преобладанием фазы резорбции и высокой скоростью костного обмена клинически проявляющегося наличием остеопороза люмбального отдела позвоночника (по данным денситометрии T _total критерий -3,6±0,1; р<001) и шейки бедра (T критерий -2,8±0,3; р<0,05), а в зубочелюстной системе наличием дефектов зубных рядов с наибольшей степенью атрофии альвеолярной кости.

2. При гипофункции щитовидной железы преобладает угнетение анаболических процессов, о чем свидетельствуют биохимические и гистоморфометрические маркеры. Клинически это проявляется остеопенией поясничного отдела позвоночника (по данным денситометрии T_total критерий -2,4±0,6; р<001) и шейки бедра (T критерий -1,9±0,4; р<0,05), а в зубочелюстной системе наличием концевых дефектов с атрофией альвеолярной кости либо по ширине, либо по высоте.

3. При дефиците эстрогенов (у женщин в физиологической менопаузе) без дополнительных факторов риска развития системных остеопатий, несмотря на нормальные биохимические показатели костного обмена, по гистоморфометрическим маркерам в альвеолярной кости отмечается подавление метаболических процессов.

4. У женщин на фоне субклинического тиреотоксикоза дефицит эстрогенов, развивающийся при физиологической менопаузе, приводит к растормаживанию остеокластов и угнетению активности остеобластов. Клинически данное гормональное состояние проявляется наличием выраженной остеопении осевого и периферического скелета (р<001; р<0,05) с высокой скоростью костного обмена и значительной атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов как по высоте, так и по ширине.

5. У мужчин при гипогонадизме происходит подавление костеобразования, сопровождающееся интенсивным снижением костной массы в результате неадекватно низкого формирования его пиковых значений. Клинически дефицит андрогенов в челюстно - лицевой области проявляется ранней потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярной кости.

6. Перед реконструктивными остеопластическими операциями для повышения качества альвеолярной кости в реципиентом и донорском участке следует проводить коррекцию дисбаланса процессов ремоделирования в зависимости от патогенеза развития данных нарушений.

7. Несмотря на стабилизацию костного обмена после трехмесячной антиостеопоретической терапии комбинацией препаратов с различным механизмом действия, в послеоперационном периоде отмечается активация фазы резорбции, которая увеличивает риск развития ранних (до 33%) и поздних (до 40%) осложнений.

8. Пациентам с различными эндокринопатиями после реконструктивных остеопластических операций для создания адекватного объема альвеолярной кости в первую фазу репаративной регенерации следует назначать препараты подавляющие остеокластическую резорбцию, а во вторую фазу - препараты, стимулирующие костеобразование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с атрофией альвеолярной кости в области отсутствующих зубов и наличием различной эндокринной патологии для диагностики метаболических остеопатий (остеопении, остеопороза) следует проводить денситометрическое исследование осевого и периферического скелета.

2. При выявлении остеопении или остеопороза следует определять показатели костного обмена: кальцийрегулирующие гормоны паратирин и кальцитонин; паракринные факторы, влияющие на активность костных клеток, ФНО - б, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6; маркеры костного обмена остеокальцин и Cross-Laps.

3. Больным с тиреотоксикозом и нарушением костного метаболизма перед хирургическими вмешательствами, после коррекции тироидного статуса у эндокринолога следует назначать: эндоназальный спрей кальцитонина по 200 МЕ один раз в день, альфакальцидол 0,25мг в сутки, кальцемин 1 таблетка в день.

4. При гипотиреозе для повышения качества альвеолярной кости при дисбалансе процессов ремоделирования после коррекции тироидного статуса у эндокринолога в комплекс предоперационной подготовки следует включать: альфакальцидол 0,25 мкг в сутки, остеогенон 830мг от 4 до 8 таблеток в день в зависимости от концентрации общего и ионизированного кальция в крови.

5. У женщин с субклиническим тиреотоксикозом на фоне физиологической менопаузы для подавления катаболических и активации анаболических процессов перед реконструктивными остеопластическими операциями в течение трех месяцев следует назначать ранелат стронция по 2 г в день, альфакальцидол по 0,25 мкг/сут, диета богатая кальцием.

6. Для повышения качества альвеолярной кости в зоне будущего оперативного вмешательства у мужчин молодого возраста при наличии системной остеопении необходимо применять андрогель. Мужчинам в возрасте 31 - 40 лет с диагностируемым остеопорозом к заместительной терапии андрогенами следует подключать остеогенон от 4 до 8 таблеток в сутки, а так же альфакальцидол 0,25 мкг/сут.

7. У пациентов с остеопеническим синдромом после курса патогенетической остеопоретической терапии и стабилизации скорости костного обмена в ретромолярной области отмечается усиление остеобластической активности, которая может служить донорским участком для забора аутоблока.

8. В раннем послеоперационном периоде для снижения риска развития возможных осложнений следует назначать препараты, подавляющие фазу резорбции: кальцитонин, альфакальцидол и местно раствор ксидифона.

9. Для создания адекватного объема и прочности альвеолярной кости после проведенной реконструкции во второй фазе остеогенеза необходимо назначать остеогенон в течение 3 месяцев при операциях на нижней челюсти и 6 месяцев - при операциях на верхней челюсти.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Kozlova M.V.,Ivanov V.N.,Nikitina L.P.,Pinelis L.S Electrophoretic Use of the Decoction of Bushes Root Accumulating Se on Lower Jaw Fractures in Experiment Technical information (Электрофорез селенсодержащего отвара корня астрагала при переломе нижней челюсти в эксперименте).WHO Collaborating Centre for Research and Standartisation inTraditional Medicine 3 - Academy of Traditional Korean Medicin. 1991. Р. 37.

2. Козлова М.В., Пинелис И.С., Луговая Е.М. Метод диагностики интенсивности перекисного окисления липидов в слюне. «Новое в стоматологии»: Сборник научных трудов ЦНИИС. М.1992. С. 123-124.

3. Pinelis L.S..Gaidin D.I.. Kozlova M.V. Immunity, Haemostasis, Lipid Peroxidation in Patients With Jaw Fractures and Methods of their Correction (Иммунитет, гемостаз, перекисное окисление липидов у пациентов с переломами нижней челюсти и методы коррекции) //17^th Congress of International Assotiation for Maxillo-Facial Surgery. - St.Petersburg, CIS, 1992. June 24 - 26. Р. 208.

4. Ivanov V.N.,Nikitina L.P., Kozlova M.V. Electrophoretic Treatment of Mandibular Fractures using Astragelus Extract(Лечение переломов челюстей с помощью экстракта астрагала) // Ins. Symposium on National Antioxidants: Molecular Mechanisms and Health - China, Beijing.1995.June20 - 24. Р. 208.

5. Козлова М.В., Петрович Ю.А., Никитина Л.П. Кожная проба в диагностике перелома кости и артрита. «Неинвазивная диагностика»: Сборник научных трудов 3-го Международного симпозиума. М. 1997. С. 32.

6. Козлова М.В., Иванов В.Н., Пинелис И.С., Петрович Ю.А Параметры свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в оценке состояния больного при переломе кости. // Клиническая лабораторная диагностика. М. 1997. № 6. С. 32-33.

7. Козлова М.В., Иванов В.Н., Пинелис И.С., Петрович Ю.А. Влияние селена на процессы свободно-радикального окисления в регенерате кости после перелома. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия М. 1997. № 2. С. 35-37.

8. Киченко С.М., Подорожная Р.П., Шестакова С.С., Петрович Ю.А., Козлова М.В. Ферменты обмена аминокислот и свободнорадикального окисления, энергетическая обеспеченность, стронций и цитрат при регенерации нижнечелюстной кости. «Современные вопросы стоматологии»: Сборник научных трудов к 70-летию В.Н. Копейкина. М. 1999. С. 128.

9. Petrovich J.A., Sumarocov D.D., Shwyrkov M.B., Kitchenko S.M., Kozlova M.V. Freeradical oxidation, synthesis of proteins, ATP in experimental jaw fractures (Свободно радикальное окисление, синтез белков, АТФ при переломе челюстей в эксперименте) // Journal of Dental research - Vol.79 Special Issue., U.S.A - 2000. Р. 3559.

10. Козлова М.В., Петрович Ю.А. Экспресс-диагностика окислительного стресса у больных с различной патологией челюстно-лицевой области. «Стоматология на пороге 3-го тысячелетия»: Сборник научных трудов.М. 2000. С. 66.

11. Петрович Ю.А., Лебкова И.П., Терехина Н.А., Козлова М.В. Взаимосвязь изменений функций, ультраструктуры митохондрий и свободно-радикального окисления при нарушении иннервации. «Митохондрии в патологии»: Сборник научных трудов Всероссийского рабочего совещания. Пущино.2001. С. 106-109.

12. Иванов С.Ю., Панин А.М., Козлова М.В. Ненадова О.Б.Исследование гемодинамики костной ткани нижней челюсти у пациентов с гипогидротической эктодермальной дисплазией. «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике»: Сборник научных работ 4-й конференции. г.Пушино. 2002. С. 158-159.

13. Петрович Ю.А.., Терехина Н.А., Сумароков Д..Д., Козлова М.В. Роль нарушения антиоксидантной защиты и терапии антиоксидантами при воспалении, денервации, травмах, ишемии миокарда. «Биоантиоксидант»: Сборник научных трудов 6-й международной конференции. М. 2002. С. 458-459.

14. Иванов С.Ю., Ненадова О.Б., Козлова М.В. Исследование гемодинамики костной ткани нижней челюсти у пациентов с гипогидротической эктодермальной дисплазией. «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей»: актуальные вопросы комплексного лечения: Сборник научных работ. Москва. МГМСУ. 2002. С. 458-459.

15.Petrovich Yu.A., Podorozhnaya R.P.,Kichenko S.M., Kozlova M.V. Effects of Selenium-Containing Compounds and Their Metabolism in Intact Rats and in Animals with Bone Fractures (Действие селен-содержащих соединений и их метаболизм у интактных животных с переломами костей)// Bull. of Exper.l Biol. Med. 2003. Vol.137. №1. Р. 74-77.

16.Иванов С.Ю., Гриншпун К.И., Козлова М.В. Влияние глюкокортикоидного препарата дексаметазона на артериальный кровоток тканей нижней челюсти при операции удаления третьего моляра. Сборник научных трудов 8-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов стоматологов. С.Петербург. 2003. С. 73.

17. Петрович Ю.А., Китченко С.М., Козлова М.В. Влияние пищевого рациона, возраста, пародонтита, переломов костей на активность ферментов и распределение меченого селена между биологическими жидкостями и минерализованными тканями. «Здоровое питание населения России»: Сборник научных трудов 7-го Всероссийского конгресса. М. 2003. С. 404.

18. Иванов С.Ю., Базикян Э.А Калашникова О.Ю., Козлова М.В. Использование показателей ПОЛ и АОС для прогнозирования осложнений и расширения показаний для дентальной имплантации у пациентов с сопутствующей соматической патологией.// Стоматологический форум. 2003. № 2. С. 23 - 27.

19. Иванов С.Ю., Гажва С.И., Станчева Д.В., Козлова М.В. Изучение гемодинамических показателей тканей пародонта с целью прогнозирования имплантации. // Нижегородский медицинский журнал. Н.Новгород. 2003. С. 212-213. (Бюллетень №4; 2005)

20. Петрович Ю.А., Поддорожная О.Е., Киченко С.М., Козлова М.В. Исследование влияния и обмена селен-содержащих соединений у интактных крыс и при переломах костей. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.№1. М. 2004. С. 85-88.

21. Теблоева Л.М.. Золоева З.Э., Дмитриева Л.А., Гуревич К.Г., Козлова М.В. Местное применение озонотерапии для лечения дисбиоза полости рта при пародонтите. «Человек и лекарство»: Сборник научных трудов XI Российского национального конгресса. М. 2004г. С. 362.

22. Козлова М.В., Воложин Г.А. Применение дентальных имплантатов системы ЛИКо, покрытых в-трикальцийфосфатом у пациентов с системным остеопорозом. «Актуальные вопросы клинической медицины»: Сборник науных трудов. М. 2005. С. 74-75.

23. Воложин Г.А., Козлова М.В. Оптимизация восстановления жевательной функции у пациентов с системным остеопорозом с помощью дентальный имплантатов системы ЛИКо покрытых трихкальцийфосфатной керамикой. «Новые технологии в стоматологии»: Сборник научных трудов VIII Всероссийская конференция. Саратов. 2006. С. 79-83.

24.Воложин Г.А., Козлова М.В. Оценка эффективности применения имплантатов ЛИКо, покрытых трикальцийфосфатной керамикой, для лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов на фоне сопутствующего системного остеопороза. Общество мол. ученых МГМСУ: Сборник научных трудов XXVIII Итоговой конференции. М. 2006. С. 151-153.

25. Иванов С.Ю., Широков Ю.Е., Козлова М.В., Дужинский С.В. Применение ультразвуковой допплерофлоуметрии для оценки возможности эндоосальной дентальной имплантации у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. //Dental Forum. 2006. №2. С. 16-21.

26. Козлова М.В., Панин А.М., Бурмистров И.В., Деев А.А., Маевский Е.И. Гистоморфометрическая оценка качества альвеолярной кости челюстей у пациентов с остеопеническим синдромом. // Российский биомедицинский журнал Medline.ru. 2007. Т.8. С. 53.

27. Козлова М.В., Панин А.М., Гончаров И.Ю. Изучение состояния костной ткани челюстей перед реконструктивными остеопластическими операциями. Российский медицинский форум 2007:Сборник научных трудов II конгресса «РМФ-2007».2007. С. 108.

28. Гончаров И.Ю., Панин А.М., Козлова М.В. Диагностика и планирование дентальной имплантации при лечении пациентов с различными видами отсутствия зубов Вопросы современной стоматологии: Сборник научных трудов «К 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова».М.2008. С. 176-178.

29.Козлова М.В., Панин А.М., Бизяев А.Ф. Атрофия альвеолярной кости при частичном и полном отсутствии зубов как фактор наличия остеопенического синдрома //Российский стоматологический журнал. 2008. №2. С. 42-45.

30.Козлова М.В., Панин А.М., Мкртумян А.М. Ремоделирование при атрофии альвеолярной части челюстей у пациентов с остеопеническим синдромом // Клиническая геронтология. 2008. т.14. №2. С. 30-34.

31.Панин А.М., Гончаров И.Ю., Козлова М.В. Диагностика и планирование операции дентальной имплантации. «Образование, наука и практика в стоматологии»: Сборник научных трудов V Всероссийской научно-практической конференции. М. 2008. С. 33.

32. Товмасян Д.Р.. Козлова М.В., Панин А.М., Мкртумян А.М. Атрофия альвеолярной кости как предиктор наличия остеопенического синдрома и остеопороза у больных сахарным диабетом 2 типа. «Новые технологии в стоматологии и имплантологии»: Сборник научных трудов Всероссийской конференции. Саратов. 2008. С. 205-207.

33.Панин А.М., Мкртумян А.М., Бурмистров И.В., Петрович Ю.А. Влияние половых стероидных гормонов на атрофию альвеолярной кости // Российский стоматологический журнал.2008. №4. С. 31-35.

34. Козлова М.В., Панин А.М., Мкртумян А.М. Современные методы диагностики и лечения остеопенического синдрома альвеолярной части (отростка) челюстей при ее атрофии у больных с различными эндокринопатиями. Учебное пособие для врачей. М. 2008. 36 с.

35. Базикян Э.А., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., Бычков А.И., Гончаров И.Ю.. Козлова М.В. Стоматологическая имплантация. Монография. Под редакцией С.Ю. Иванова. М., «ГЭОТАР-МЕД», 2004. 296 с.

Размещено на Allbest.ru