Моно - монополярная коагуляция; Би- биполярная коагуляция; ЛШ - коагуляция аппаратом «Liga Sure». * процентное отношение указано для данного объема операции.

Показанием к оперативному лечению в объеме аднексэктомии и резекции яичников у исследуемых больных служили доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. Наиболее частым показанием к лапароскопической гистерэктомии явилось наличие миомы матки и/ или аденомиоза, сопровождающееся нарушением менструального цикла по типу мено-метроррагиии и анемией.

Лапароскопические операции осуществлялись с помощью комплекта оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). Кроме того, оборудование для гемостаза включало в себя высокочастотный комбинированный хирургический аппарат ЭХВЧ 300-02 фирмы «Азимут» (Санкт-Петербург), а также электрохирургический генератор «Liga Sure»(«Valleylab», США). Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Для создания пневмоперитонеума применяли углекислый газ. Результаты исследования и их обсуждение. Как известно, начальный опыт проведения лапароскопических операций сопряжен с высоким риском технических неудач и осложнений. Данные о количестве, частоте осложнений при различном опыте использования лапароскопического доступа, полученные в настоящем исследовании, представлены в таблице 6.

Таблица 6 Частота осложнений и опыт использования лапароскопического доступа

Сведения о структуре лапароскопических операций и частоте отмеченных осложнений представлены в таблице 7. Следует уточнить, что в этом аспекте мы приводим все имевшиеся осложнения, включая возникшие на этапе вхождения в брюшную полость (связанные с методикой проведения лапароскопии и разделением сращений с передней брюшной стенкой).

Таблица 7 Структура лапароскопических операций и частота осложнений

При изучении структуры осложнений лапароскопических операций на матке и придатках матки, а также коагуляции и иссечения очагов наружного эндометриоза тазовой брюшины, оказалось, что превалирующей группой осложнений явились кровотечения.

Существенным фактором, ограничивающим спектр проводимых эндоскопических операций на органах малого таза, является отсутствие адекватного технического обеспечения. В ряде работ было показано, что для выполнения лапароскопической гистерэктомии обязательным условием является наличие маточного манипулятора, который позволяет придать матке оптимальное положение, сокращает продолжительность операции и служит профилактикой осложнений (Reich H., 1997, Wattiez A., 2000). На наш взгляд основным требованиям к этому устройству соответствует маточный манипулятор, разработанный в клинике Клермон-Ферран («Karl Storz»). Согласно представленным в анкетах данным, наличие маточного манипулятора имело место в 11(26.2%) клиниках.

Во время выполнения субтотальной лапароскопической гистерэктомии, консервативной миомэктомии возникает проблема эвакуации удаленного макропрепарата. Для этих целей наиболее оптимально использование электромеханического морцеллятора (Bojahr B. et. al.,2006). В качестве альтернативы возможно выполнение задней кольпотомии, которая осуществляется с помощью влагалищного экстрактора с соответствующей по размеру шаровидной насадкой. Следует отметить, что последняя методика имеет риск развития послеоперационного кровотечения из кольпотомного разреза (Donnez J. et. al., 2000). Задняя кольпотомия является методикой выбора для извлечения яичниковых образований. Выполнение минилапаротомии для эвакуации макропрепарата из брюшной полости повышает травматичность операции и ухудшает косметический эффект.

Согласно полученным данным во всех учреждениях удаление макропрепарата производится путем проведения минилапаротомии, лишь в 5(11,9%) для этой цели также выполняется задняя кольпотомия, и в 6(14,3%) отделениях проводится морцелляция макропрепарата.

В основе существующего многообразия методик выполнения лапароскопических операций на органах малого таза у женщин лежит определенный метод гемостаза и способ рассечения тканей. До настоящего времени при проведении эндоскопических операций на органах малого таза наиболее широко применяется электрохирургическое воздействие (Адамян Л.В.и соавт., 2006).Среди механических способов остановки кровотечения во время эндоскопических операций, как правило, используется лигирование сосудов с помощью фиксированной или шовной лигатуры. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наибольшее распространение имеет монополярная методика гемостаза, которая используется во всех 42 клиниках. В то время, как биполярная коагуляция нашла применение лишь в 31(73,81%) учреждении. Небольшое число клиник, участвующих в опросе, используют методики лигирования и клиппирования: 6(14,29%) и 2(4,76%) соответственно. В 3(7,14%) ведущих учреждениях мы имели возможность оценить опыт применения электрохирургического генератора лигирования сосудов «Liga Sure».

Анализ литературных данных показал, что за последние годы прослеживается тенденция к уменьшению частоты осложнений при вхождении в брюшную полость, что возможно связано с наличием единых «классических» подходов проведения данного этапа лапароскопии (Munro M.G., 2002, Ищенко А.И.,2004, Федоров И.В. и соавт.,2004).Следует отметить, что развития таких серьезных осложнений пневмоперитонеума как пневмоторакс и пневмомедиастенум не наблюдалось ни в одной из представленных клиник.

Повреждения крупных сосудов забрюшинного пространства при введении иглы Вереша и троакаров являются наиболее опасными осложнениями для больных. Согласно наблюдениям Азиева О.В. (2004) их частота составляет 0,72/1000, по данным Wang.P.et.al.(2001)-0,47/1000, Miranda C.S.et.al.(2003) 0,93/1000.

Обращает на себя внимание относительно небольшое количество ранений магистральных сосудов на этапе вхождения в брюшную полость, полученное в нашем исследовании. Подобное осложнение отмечено лишь в ходе 2 лапароскопических операций (0,16/1000). При этом во всех наблюдениях имели место ранения подвздошных сосудов. В экстренном порядке была выполнена нижнесрединная лапаротомия, первичный гемостаз осуществлялся путем пережатия артерии выше повреждения с помощью резинового катетера. Ушивание дефекта артерии в обоих наблюдениях произведено сосудистыми хирургами. Общая кровопотеря составила 1000 мл и 2000 мл.

Осложнением введения первого троакара в брюшную полость явилось повреждение сосудов сальника с кровопотерей, превышающей 500 мл, наблюдавшиеся у 5 (0,41/1000)больных. Все пациентки ранее перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Введение первого троакара во всех наблюдениях проводилось в области пупка. Лишь у 1 больной операция продолжена лапароскопическим доступом. Гемостаз осуществлялся с помощью биполярной коагуляции. У 4 пациенток после введения лапароскопа и диагностики выраженных сращений с передней брюшной стенкой был осуществлен переход на лапаротомию. Повреждения сосудов большого сальника были распознаны после разделения сращений с передней брюшной стенкой, ревизии брюшной полости и устранены путем прошивания.

У 4 (0,99/1000) пациенток на этапе вхождения в брюшную полость отмечены повреждения кишечника. У 2 из них осложнение явилось следствием наличия выраженных сращений кишечника с передней брюшной стенкой после перенесенных ранее полостных операций. Вхождение в брюшную полость проводилось в области пупка. В обоих наблюдениях произведена конверсия, ушивание единичных проникающих повреждений подвздошной кишки.

Примечательно, что возможность выполнения лапароскопических операций у больных после одного и/или двух чревосечений в анамнезе отметили все лечебные учреждения не зависимо от имеющегося опыта. После трех и более, ранее перенесенных лапаротомических операций, лапароскопия проводится в 5 клиниках с опытом работы, превышающим 5 лет. Проведенный опрос показал, что альтернативные точки введения первого троакара используются в 19 (45,24%) отделениях, открытая лапароскопия при необходимости выполняется в 8 (19,05%) лечебных учреждениях, на наличие оптической иглы Вереша или ее аналогов указало лишь 2 (4,76%) клиники. Традиционная методика вхождения в брюшную полость в области пупка не зависимо от количества и характера предшествующих лапаротомий практикуется в 17(40,48%) гинекологических стационарах.

Мы разделяем мнение большинства авторов, которые у пациенток, ранее подвергшихся оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и малого таза, предлагают для ведения иглы Вереша и первого троакара использовать альтернативные точки: на 4-5 см выше пупка по средней линии или в левом подреберье (методика двойной лапароскопии). В нашей практике мы не используем методику открытой лапароскопии. В ряде исследований было показано, что данная методика не исключает риска повреждения кишечника(Chapron C.et.al.,2003 Scharl A., et.al,2005). У пациенток с предполагаемым спаечным процессом брюшной полости мы применяем видеотроакар «Visiport» («Auto Suture»).

В двух наблюдениях при введении первого троакара имели место повреждения поперечно-ободочной кишки и подвздошной кишки у больных без каких-либо отягощающих моментов. В одном из них нарушение серозного покрова кишки было распознано сразу после введения в брюшную полость оптической системы и устранено за счет наложения отдельных эндоскопических серозо-серозных швов. Послеоперационный период у данной больной протекал без осложнений. В литературе имеются многочисленные сообщения об успешном восстановлении целостности стенки кишечники в ходе лапароскопических операций (Седов В.М.,2002, Азиев О.В., 2004, Ussia A. et.al, 2006). Важность своевременной диагностики возникших осложнений очевидна. После введения оптической системы необходима тщательная ревизия органов брюшной полости в месте введения троакаров, лишь после проведения которой, пациентка переводится в положение Тренделенбурга, уточняется диагноз и определяется окончательный объем операции. Не диагностированные интраоперационно ранения кишки могут привести к тяжелым последствиям. В настоящем исследовании проникающее повреждение тонкой кишки не было распознано интраоперационно, что привело к развитию серозно-фибринозного перитонита в раннем послеоперационном периоде. Больной произведена среднесрединная лапаротомия, резекция 15 см подвздошной кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза бок в бок, санация и дренирование брюшной полости.

Повреждения эпигастральных сосудов при введении дополнительных троакаров были констатированы в 13(1,07/1000) наблюдениях. Наиболее часто с целью остановки кровотечения проводилось прошивание поврежденных сосудов на протяжении через все слои передней брюшной стенки. В нашей практике в подобной ситуации мы применяли устройство для закрытия фасции («Karl Storz»). У 4 больных не диагностированное интраоперационно повреждение эпигастральных сосудов явилось причиной формирования гематомы передней брюшной стенки.

Согласно литературным данным к повреждению сосудов передней брюшной стенки в основном приводит неправильный выбор точки и направления введения троакаров, аномалии расположения сосудов и их варикозное расширение (Стебунов С.С. и совт., 2000). Безопасным считается введение троакаров латеральнее наружного края прямой мышцы живота под визуальным контролем с использованием методики диафаноскопии.

Всего в настоящем исследовании осложнения, связанные с введением первого и дополнительного троакаров, отмечены в 24 (1,98/1000) наблюдениях, что значительно ниже, чем в аналитическом обзоре Aksu T.(2001)-6,99/1000, Leng J.et.al(2000)-3,95/1000.

Наиболее частым осложнением, отмеченным в ходе 59(4,86/1000) лапароскопических операций, явились интраоперационные кровотечения на этапе осуществления гемостаза. Величина интраоперационной кровопотери варьировала от 500 мл до 2 литров. Полученные данные согласуются с литературными наблюдениями, согласно которым наибольший риск кровотечения существует при проведении лапароскопической гистерэктомии (Barwijuk A.J. et.al., 2004, Reich H., 2007). Причиной выраженного и создающего проблемы интраоперационного кровотечения, как правило, является неадекватный гемостаз маточных сосудов.

Осуществление гемостаза маточных сосудов является наиболее ответственным моментом проведения лапароскопической гистерэктомии. Некоторые ведущие хирурги при проведении лапароскопичской гистерэктомии отдают предпочтение биполярной коагуляции как наиболее эффективной и безопасной методике (Deprest J. et.al,1999,Wattiez A.,2000). Однако полученные данные свидетельствуют, что у начинающих хирургов использование биполярной коагуляции вызывает наибольшие трудности. Так интраоперационные кровотечения при применении данной методики гемостаза маточных сосудов составили треть от всех зафиксированных осложнений на данном этапе операции. Как известно, адекватный биполярный гемостаз может быть достигнут лишь при условии проведения коагуляции на протяжении с поэтапным рассечением тканей. Нарушение этих принципов, коагуляция сосудистого пучка в общей массе, как правило, является основной причиной интраоперационной кровопотери.

В нашей практике имело место 4 наблюдения развития интраоперационного кровотечения в ходе лапароскопической гистерэктомии. Во всех наблюдениях использовался 10 - мм инструмент электрохирургического генератора «Liga Sure» со встроенным ножом. Следует отметить, что все осложнения отмечались на этапе освоения данной методики гемостаза. Немногочисленные литературные данные, отражающие опыт применения электрохирургического генератора «Liga Sure» для проведения лапароскопической гистерэктомии, демонстрируют высокую эффективность данной методики гемостаза (Торубаров С.Ф., 2003, Пучков К.В и соавт.,2005). Система электролигирования сосудов способствует одноэтапному проведению гемостаза маточных сосудов на всю глубину без прецизионного их выделения. Наличие звукового сигнала позволяет определить достаточное время электрохирургического воздействия. Тем ни менее на основании собственного опыта мы полагаем, что для безопасной работы подход к выбору инструмента должен быть дифференцированный. Так при больших размерах матки 10-мм инструмент не всегда позволяет адекватно захватить сосудистый пучок на всю глубину: происходит соскальзывание бранш с шейки матки, и после пересечение нередко развивается кровотечение. В этих условиях прецизионная коагуляция сосудов является особенно затруднительной. Кроме того, использование 10-мм инструмента при нарушенных топографо-анатомических взаимоотношениях органов малого таза (спаечном процессе в области придатков матки, инфильтративном эндометриозе, миомах матки с низким и/или интралигаментарным расположением узлов) увеличивают риск термического повреждения мочеточника ввиду опасности коагуляции последнего в общей массе тканей. В таких клинических ситуациях мы полагаем целесообразным применение 5-мм инструмента «Liga Sure» с дополнительным использованием ножниц.

Согласно литературным данным некоторые авторы в своей практике успешно проводят монополярную коагуляцию сосудистого пучка матки. С точки зрения Штырова С.В.(2000) для безопасного использования монополярного воздействия важен вопрос о направлении натяжения тканей и пространственном расположении объекта воздействия, которые лежат в основе сформулированного автором «правила вектора».

На наш взгляд применение монополярной методики на этапе освоения техники лапароскопической гистерэктомии, должно быть ограничено в виду высокой потенциальной опасности развития термических повреждений органов малого таза. Как показали наши наблюдения, достаточный гемостаз маточных сосудов с помощью монополярной коагуляции достигается за счет увеличения продолжительности и мощности проводимого воздействия, что приводит к образованию большой зоны коагуляционного повреждения.

Некоторые хирурги при проведении лапароскопической гистерэктомии используют методику лигирования сосудистого пучка матки (Ищенко А.И.,2004, Reich H,2007). Вместе с тем, использование шовной технике затруднено, а порой и невозможно при нарушенных топографо-анатомических взаимоотношениях, рассыпном типе сосудистого пучка матки, неэффективно без дополнительного использования электрохирургического воздействия. В настоящем исследовании частота интраоперационного кровотечения при проведении лигирования маточных сосудов составила 20,6% всех осложнений на данном этапе операции. Кроме того, соскальзывание лигатуры с культи сосудов, может явиться причиной развития кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, что кровотечение из культи маточных сосудов, развившиеся в раннем послеоперационном периоде, по объему кровопотери явились наиболее массивными среди всех отмечавшихся кровотечений в настоящем исследовании. В одном наблюдении осложнение явилось следствием соскальзывания лигатуры с культи маточных сосудов, в другом - наложенной на сосуды клипсы. В обеих ситуациях имела место запоздалая диагностика развившегося кровотечения. В результате несвоевременного проведения оперативного вмешательства с целью остановки кровотечения, кровопотеря составила 1,7 литра у одной больной и превысила 3 литра у другой. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, в последнем наблюдении констатирован летальный исход.

Вместе с тем, было отмечено, что часть кровотечений была обусловлена не только использованной методикой гемостаза. Типичной ошибкой хирургов на этапе освоения методики проведения субтотальной лапароскопической гистерэктомии являлось отсечение тела матки ниже уровня коагуляции сосудов. Мы полагаем, что созданию оптимальных условий для безопасного выполнения этапа отсечения тела матки от шейки способствует применение лапароскопа с 30-ти градусным углом зрения, что позволяет проводить отсечение тела матки не в прямой, а в боковой проекции после точного определения уровня коагуляции сосудов.

В ходе лапароскопической консервативной миомэктомии развитие интраоперационного кровотечения констатировано у 4 (2,86/1000)больных. Во всех наблюдениях проводилось удаление множественных миоматозных узлов субсерозно-интрестициальной локализации от 3 см до 7см в диаметре. Гемостаз проводился при помощи монополярной коагуляции и ушивания дефектов миометрия. Объем интраоперационной кровопотери составил 500 мл - 800 мл. Следует отметить, что интраоперационное кровотечение является наиболее частым осложнением лапароскопической консервативной миомэктомии(Sinha R. et.al.,2003, Advincula A.P. et.al., 2004). С целью уменьшения размеров миоматозных узлов и снижения интраоперационной кровопотери рекомендуется перед проведением оперативного лечения применять агонисты ГнРГ(золадекс, бусерелин и др.).

Развитие интраоперационного кровотечения в ходе лапароскопической резекции яичников и аднексэктомии в настоящем исследовании имело место в 13(2,40/1000) наблюдениях, из них у 2 больных отмечена кровопотеря, превышающая 40% объема циркулирующей крови. Кроме того, у 3 пациенток наблюдались тяжелые комбинированные осложнения. Следует отметить, что полученная частота осложнений оказалась несколько выше приводимой в литературных источниках(Lok I. et.al., 2000, Serur E. et.al., 2003).

У двоих больных развитие массивного кровотечения было связано с повреждением подвздошных сосудов монополярным диссектором в результате соскальзывающего движения руки хирурга. В литературе описан аналогичный механизм травмы подвздошных сосудов при проведении лапароскопических операций на придатках матки (Dixon M.,1999, Азиев О.В., 2004). Подобные наблюдения подтверждают высокую потенциальную опасность применения монополярной техники неопытными хирургами.

При анализе доступных историй болезни пациенток, было установлено, что в 3 наблюдениях выраженное кровотечение развивалось в ходе резекции яичников и аднксэктомии, проводимых по поводу эндометриоидных кист яичников. В одном наблюдении в процессе выделения капсулы эндометриоидной кисты диаметром до 9см, произошло повреждение воронко-тазовой связки, следствием чего явилась кровопотеря 800 мл. К сожалению, подобный механизм развития кровотечения при проведении резекции яичников у начинающих хирургов не является редким. Как правило, развившееся интенсивное кровотечение в таких ситуациях является причиной расширения объема операции до аднексэктомии. Основной принцип профилактики кровотечения при выполнении органосохраняющих операций на органах малого таза заключается в выборе оптимальной области выполнения разрезов, а также определения их направления. В целях предотвращения травмы воронко-тазовой связки, разрез должен проводиться по верхнему полюсу образования в продольном направлении, тракции за капсулу образования должны проводиться в сторону, противоположную воронко-тазовой связке. Профилактика кровотечения во время выполнения радикальных операций на придатках матки заключается в проведении перед рассечением превентивного гемостаза. Не зависимо от используемого вида электрохирургической энергии, коагуляция должна осуществляться небольшими порциями максимально близко к удаляемому органу. Выполнение коагуляции с последующим пересечением ближе к стенке таза затрудняет проведение дополнительного гемостаза и представляет угрозу развития кровотечения из мезосальпинкса или мезовария.

В двух других наблюдениях осложнение явилось следствием выраженного спаечного процесса в полости малого таза, развитие интраоперационного кровотечения наблюдалось в процессе выделения яичников из спаечного конгломерата. По наблюдению Kalloo P.D. et.al. (2006) пациентки с распространенным наружным эндометриозом вследствие нарушенных топографо-анатомических взаимоотношений внутренних органов относятся к группе высокого риска в плане развития осложнений. В работах, Muzii L.et.al.(2005), Panel P. et.al. (2006) подчеркивается значение квалификации хирурга - эндоскописта, проводящего лапароскопические операции у такой категории пациенток. В настоящем исследовании недостаточный опыт хирурга и допущенные технические ошибки, помимо кровотечения, привели к развитию тяжелых комбинированных осложнений. У одной больной в послеоперационном периоде диагностировано ранение левого мочеточника и формирование пузырно-кишечного свища. У другой пациентки течение раннего послеоперационного периода осложнилось спаечной кишечной непроходимостью, по поводу которой дважды проводились оперативные вмешательства, и формированием межкишечного абсцесса.

С высокой частотой - 15,6/1000 кровотечения осложняли иссечение очагов инфильтративного эндометриоза тазовой брюшины. Гемостаз осуществлялся с помощью биполярной коагуляции (2) и монополярной методики (6). Величина интраоперационной кровопотери варьировала от 500 мл до 700 мл. У 5 пациенток в послеоперационном периоде диагностированы гематомы малого таза.

Согласно литературным данным, недостаточный гемостаз и нераспознанное кровотечение из мелких сосудов являются наиболее частой причиной повторных операций. В настоящем исследовании ранние послеоперационные кровотечения, диагностированные в течение 5-14 часов после проведения лапароскопических операций, констатированы в 11 (0,91 / 1000) наблюдениях: после субтотальной гистерэктомии (3), консервативной миомэктомии (3), резекции яичников (3), аднексэктомии (2). Источником кровотечения у 3 больных являлось ложе резецированного яичника, у 3 других - ложе миоматозного узла, у 2 пациенток - культя маточных сосудов, у 2 других - воронко-тазовая связка, у 1- собственная связка яичника. С целью гемостаза в ходе гистерэктомии использовалась биполярная коагуляция (1), лигирование (1) и клиппирование (1) маточных сосудов. Гемостаз ложа удаленной кисты при резекции яичника у всех женщин осуществлялся с помощью монополрной коагуляции. В ходе лапароскопической аднексэктомии использовалась биполярная коагуляция.

При выполнении консервативной миомэктомии множественных миоматозных узлов субсерозно-интерстициальной локализации у 2 больных гемостаз осуществлялся монополярной коагуляцией, ушивание дефектов миометрия не производилось. Причиной развития кровотечения в раннем послеоперационном периоде у 1 пациентки явилась несостоятельность мышечно-мышечного и мышечно-серозного швов матки.

Формирования гематом брюшной полости и малого таза наблюдалось у 12(0,99/1000) пациенток: после проведения иссечения очагов инфильтративного эндометриоза (6), гистерэктомии (3), резекции яичников (2), миомэктомии (1). Лечение осложнения заключалось в проведении антибактериальной, противовоспалительной и рассасывающей терапии. У 5 пациенток был достигнут положительный клинический эффект. Повторное оперативное лечение потребовалось у 7 больных: лапароскопическим доступом была произведена эвакуация гематомы, санация брюшной полости и малого таза.

С целью профилактики послеоперационных кровотечений и формирования гематом брюшной полости и малого таза, в конце операции необходимо тщательно осмотреть всю раневую поверхность. Учитывая тампонирующий эффект пневмоперитонеума, перед завершением операции следует проводить контроль гемостаза при незначительном давлении СО2 (7-8 мм рт. ст.).

Развитие поздних послеоперационные кровотечений имело место только после проведения лапароскопической экстирпации матки у 7 (0,58/ 1000) пациенток на 7 - 11 сутки после операции. Источником отсроченных кровотечений явилась культя влагалища. Всем пациенткам при повторной госпитализации произведено лигирование кровоточащего сосуда, дополнительное ушивание культи влагалища.

Причиной кровотечения из культи влагалища является ослабление шовных лигатур, локальный некроз тканей, реже - коитус в условиях неполного выздоровления. Пациенткам рекомендуется воздерживаться от половой жизни до окончательного заживления влагалищной раны, обычно в течение 4-6 недель.

Следующая группа осложнений была связана с повреждением органов мочевой системы, которые отмечены в 25 (2,06/1000) наблюдениях.

У 14 (1,15/1000) пациенток были констатированы повреждения мочевого пузыря: при выполнении гистерэктомии (12), при иссечении очагов инфильтратиного эндометриоза (1) и при проведении аднексэктомии (1).

У 5 больных наблюдались механические повреждения лапароскопическими ножницами, возникшие в 4 наблюдениях на этапе диссекции мочевого пузыря в ходе гистерэктомии и в 1 - при иссечении очагов инфильтратиного эндометриоза. Все механические повреждения мочевого пузыря были распознаны и устранены интраоперационно. Лишь у 1 пациентки в связи с возникшим осложнением произведена конверсия. Послеоперационный период у всех женщин протекал без осложнений.

В остальных 9 наблюдениях имели место термические повреждения мочевого пузыря, приведшие у 8 больных к формированию пузырно-влагалищных свищей, и у 1 пациентки - пузырно-кишечного свища. Следует отметить, что в двух наблюдениях формирование пузырно-влагалищных свищей отмечалось после ушивания диагностированных дефектов мочевого пузыря.

Диагностика пузырно-влагалищных свищей основывалась на заполнении мочевого пузыря метиленовой синью и окрашивании контрастом тампона, введенного во влагалище. С целью дифференциальной диагностики пузырно-влагалищных и мочеточниково-влагалищных свищей при отсутствии инструментальных методов диагностики Краснопольский В.И, Буянова С.Н. (2001) рекомендуют проведение трехтампонной пробы.

У всех больных проводилась цистоскопия, позволившая уточнить локализацию, размер пузырной фистулы и оценить морфологическое состояние тканей вокруг свища. С целью уточнения состояния верхних мочевых путей в 3 наблюдениях проводилась экскреторная урография.