Безопасность лапароскопических операций на органах малого таза у женщин

Оперативное лечение пузырно-влагалищных свищей проводилось в урологическом стационаре через 3-6 месяцев после их диагностики. У 6 пациенток выполнена фистулоррафия трансвагинальным доступом, у 2 больных - фистулопластика трансвезикальным доступом с благоприятным исходом.

В доступной литературе мы не встретили описания повреждения мочевого пузыря в ходе лапароскопических операций, приведшего к формированию пузырно-кишечного свища. В настоящем исследовании осложнение отмечено у больной, оперированной по поводу рецидива эндометриоидной кисты левого яичника, спаечного процесса малого таза в объеме аднексэктомии. В процессе проведения адгезиолизиса с помощью ножниц и монополярного диссектора развилось массивное кровотечение. С целью осуществления гемостаза и проведения левосторонней аднексэктомии был использован 10-мм инструмент электрохирургичекого генератора «Liga Sure» со встроенным ножом. Величина кровопотери составила около 2 литров. На 3 сутки послеоперационного периода по данным экскреторной урографии диагностировано повреждение левого мочеточника. При проведении цистоскопии нарушения целостности мочевого пузыря не выявлено. На первом этапе произведено дренирование верхних мочевых путей наложением перкутанной нефростомы слева. Пациентка выписана из стационара на 7 сутки после операции с рекомендацией проведения реконструктивной операции через 3 месяца в урологическом стационаре. На 10 сутки после операции пациентка обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 38,5С, самопроизвольное отхождение газов через уретру при мочеиспускании. Моча мутная, со взвесью бурого цвета, с каловым запахом. По нефростоме моча светлая, в достаточном количестве. Диагноз пузырно-кишечного свища установлен при проведении цистоскопии. На первом этапе произведено наложение раздельной сигмостомы. Через 3 месяца после лапароскопии произведена реконструктивная операция: внутрибрюшное закрытие сигмостомы, трансвезикальная фистулопластика, уретероцистостомия слева с положительным эффектом.

Для профилактики повреждений мочевого пузыря необходимо избегать монополярной коагуляции с целью гемостаза в непосредственной близости от мочевого пузыря. Во время лапароскопической гистерэктомии для отделения мочевого пузыря от шейки матки и при проведении адгезиолизиса следует использовать острое рассечение. Определить безопасный уровень диссекции мочевого пузыря на этапе отсечения матки позволяет пластиковое полукольцо маточного манипулятора Клермон-Ферран. Переполненный мочевой пузырь во время операции повышает риск его ранения, поэтому пред проведением гинекологических операций необходимо проводить его катетеризацию.

Одним из наиболее серьезных осложнений оперативных вмешательств на органах малого таза являются повреждения мочеточников. В последние годы частота осложнения при использовании лапароскопического доступа по данным различных авторов составляет от 0,05% до 2% (Gao J.S.et.al,2004, Ou C.S. et.al.,2005). В представленном исследовании повреждения мочеточников в ходе лапароскопических операций на органах малого таза у женщин отмечены в 11(0,91/ 1000) наблюдениях. У всех больных наблюдались односторонние повреждение мочеточника при выполнении гистерэктомии (7), аднексэктомии (1), резекции яичников(1), сальпингоовариолизиса(1), иссечения очагов инфильтративного эндометриоза(1). У 3 больных отмечены механические повреждения мочеточника, из них одно произведено ножницами, другое наложенной эндоклипсой, и третье явилось следствием применения 10-мм инструмента «Liga Sure» со встроенным ножом. В остальных 8 наблюдениях имело место термические повреждения мочеточников вследствие применения различных электрохирургических методик гемостаза: монополярного воздействия (4), биполярной коагуляции (3), аппарата «Liga Sure»(1). Как было отмечено выше, у 5 больных повреждение мочеточника произошло в условиях развившегося интраоперационного кровотечения.

Не зависимо от хирургического доступа, интраоперационная диагностика повреждений мочеточников представляет определенные трудности и согласно литературным данным не превышает 30% (Sharon A. et.al., 2006). Полученные результаты подтверждают данное наблюдение: лишь 1 из 11 повреждений мочеточников было распознано в ходе лапароскопической операции. У данной больной имело место механическое повреждение левого мочеточника в ходе экстирпации матки.

У 3 больных осложнение диагностировано в течение раннего послеоперационного периода до выписки из стационара. У одной из них в результате клиппирования мочеточника имело место формирование стриктуры, клинически проявившейся симптомами почечной колики. У двух больных нераспознанные во время операции повреждения привели к развитию мочевых затеков и мочевого перитонита, диагностированных на 3-е и 5-е сутки после операции.

В остальных 7 наблюдениях имело место термические повреждения мочеточников вследствие применения различных электрохирургических методик гемостаза, приведшие к формированию мочеточниково-влагалищных свищей. Основной жалобой больных явилось подтекание мочи из влагалища, возникшее на 9-17 сутки после операции.

Диагностика повреждений мочеточников в послеоперационном периоде у всех больных основывалась на проведении экскреторной урографии, что согласуется с литературными наблюдениями. По мнению Краснопольского В.И. и Буяновой С.Н. (2001) информативность внутривенной урографии для выявления уровня расположения свища относительно невысока, однако она позволяет выявить особенности состояния почки на стороне поражения, а также величину и распространенность мочевых затеков.

Лечение больных с мочеточниково-влагалищными свищами на первом этапе заключалось в проведении перкутанной нефростомии. В отдаленном периоде в урологических стационарах проведены реконструктивные операции с благоприятным исходом.

Профилактика повреждений мочеточников в ходе любой эндоскопической операции заключается в их идентификации на всех основных этапах операции. Мы не разделяем мнение американских хирургов о необходимости обязательной диссекции мочеточников при проведении лапароскопической гистерэктомии(Garry R., 1997, Reich H., 1997). Диссекция мочеточников до необходимого для безопасной работы уровня, по нашему мнению, должна выполняться только при нарушенных топографо-анатомических отношениях органов малого таза и вовлечении мочеточников в патологический процесс (эндометриоз, рубцово-спаечные изменения и т.п).

Чрезвычайно важным аспектом в профилактике повреждения мочеточника во время лапароскопической гистерэктомии является определение уровня коагуляции маточной артерии. Безопасная коагуляция сосудистого пучка матки возможна только в области восходящей ветви маточной артерии. Вероятность повреждения мочеточников возрастает в условиях развившегося кровотечения. В подобной ситуации при возникшей необходимости дополнительной низкой коагуляции чрезвычайно важным моментом является обеспечение адекватной визуализации. Недопустима коагуляция сосудистого пучка в общей массе тканей. Кровоточащий сосуд должен быть механически пережат и только после аспирации скопившейся крови прецизионно скоагулирован.

При подозрении на травму мочеточника следует использовать ввнутривенное введение индигокармина. Обнаружение его в брюшной полости свидетельствует о ранении мочеточника. В работах Sharon A. et.al (2006), Wu H. et.al. (2006) было показано, что успешно диагностировать повреждения мочеточников в ходе лапароскопической гистерэктомии позволяет интраоперационная цистоскопия. Следует отметить, что эти методики не является информативными при термических травмах мочеточника.

Повреждения кишечника при выполнении гинекологических операций с использованием лапароскопического доступа является относительно нечастым осложнением (Miranda C.S. et. al., 2003, Ito M. et. al.,2006). В настоящем исследовании повреждения кишечника отмечены в 9(0,74/1000) наблюдениях в клиниках с различным опытом использования лапароскопического доступа. У 3 больных констатированы механические повреждения кишечника в ходе проведения лапароскопического адгезиолизиса, в 4 наблюдениях имели место термические повреждения при проведении левосторонней резекции яичника или аднексэктомии, у 2 женщин повреждения отмечались в ходе иссечения очагов инфильтративного эндометриоза. По локализации повреждения кишечника распределились следующим образом: у 5 больных отмечено ранение сигмовидной кишки, у 2 -подвздошной кишки, у других 2 - прямой кишки. В 6 наблюдениях возникшие осложнения диагностированы интраоперационно. У 2 больных нераспознанные в ходе лапароскопии повреждения кишечника явились причиной развития перитонита и у одной пациентки привели к формированию пузырно-кишечного свища.

Интраоперационная диагностика возникших осложнений имела место у всех пациенток с механическими повреждениями кишечника. У данных больных в анамнезе имелось указание на проведение полостных операций. Повреждающим фактором во всех наблюдениях явились лапароскопические ножницы. Десерозированные участки кишки ушиты узловыми серозо-мышечными швами лапароскопическим доступом. В течение раннего послеоперационного периода не отмечено каких-либо отклонений.

По мнению Азиева О.В. (2004) , безопасное проведение лапароскопического адгезиолизиса предполагает использование как минимум 2-х дополнительных троакаров с целью адекватного натяжения разделяемых тканей. При выраженном спаечном процессе и отсутствии возможности введения второго дополнительного троакара, рассечение спаек проводится из одного доступа. В этих условиях целесообразно повышение внутрибрюшного давления СО2 до 20 мм.рт.ст., которое способствует тромбированию мелких сосудов сальника. Если хирург работает в непосредственной близости от стенки кишки, то безопаснее использовать одну лишь механическую препаровку.

Из 4 наблюдений термического повреждения сигмовидной кишки интраоперационно было распознано лишь одно осложнение. Учитывая непроникающий характер и небольшие размеры повреждения, произведено наложение отдельных погружных серозо-серозных швов, в качестве шовного материала использован викрил 3.0. (Etikon).

В одном наблюдении, как было описано выше, термическое повреждение сигмовидной кишки в ходе лапароскопической аднексэктомии явилось причиной формирования пузырно-кишечного свища.

В двух других наблюдениях не распознанные в ходе лапароскопических операций термические повреждения сигмовидной кишки привели к развитию местного неограниченного перитонита на 3-е и 4-е сутки послеоперационного периода. У одной больной была выполнена левосторонняя аднексэктомия, другая пациентка подверглась лапароскопической субтотальной гистерэктомии, резекции левого яичника. Проведение операций осуществлялось с помощью монополярной методики в сочетанном режиме. В экстренном порядке пациенткам произведена срединная лапаротомия, резекция участка сигмовидной кишки в пределах неизмененных тканей с наложением раздельной сигмостомы. Через 3 месяца в обоих наблюдениях произведена реконструктивная операция: внутрибрюшное закрытие сигмостомы. Исход благоприятный.

При проведении электрохирургических манипуляций обязательным условием является работа в условиях адекватной визуализации при достаточном объеме внутрибрюшного пространства. Перед началом электрохирургического воздействия необходимо создать оптимальную экспозицию, при которой коагулируемые ткани располагаются в максимальном отдалении от кишечника и стенок таза. Проследив весь ход инструмента от троакара, следует убедиться, что его корпус не касается окружающих тканей, при выполнении манипуляции на мониторе должны быть видны обе бранши инструмента. После проведения коагуляции рекомендуется отсоединять электроды от генератора для избежания осложнений при случайном нажатии на педаль.

Всего в настоящем исследовании повреждения внутренних органов, не связанные с методикой лапароскопии, отмечены в 34 наблюдениях. Из них 13 осложнений были обусловлены применением механических инструментов (ножниц и клипоаппликатора), и, соответственно 21 осложнение явилось следствием применения электрохирургических методик гемостаза: монополярного воздействия (13), биполярной коагуляции (7), аппарата «Liga Sure» (1).

Помимо частоты осложнений, эффективность применения электрохирургических методик гемостаза оценивалась по следующим параметрам: продолжительность операции, объем кровопотери, особенности течения послеоперационного периода и длительность послеоперационного койко-дня.

Как при выполнении лапароскопических операций на придатках матки, так и проведении гистерэктомии, наименьшая средняя продолжительность операции была отмечена при применении 10-мм инструмента «Liga Sure» со встроенным ножом: 31,4 минут - при выполнении операций на придатках матки, 75,9 минут и 85,1 минут при проведении субтотальной и тотальной гистерэктомии соответственно.

При оценке объема интраоперацирнной кровопотери оказалось, что при выполнении операций на придатках матки выбор методики гемостаза не оказывал существенного влияния на величину кровопотери, при этом у 67,71% пациенток общая величина кровопотери не превышала 50 мл.

Средняя величина кровопотери при использовании различных методик гемостаза во время проведения гистерэктомии представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 Средняя величина кровопотери при лапароскопической гистерэктомии(мл) и методики гемостаза 10мм ЛШ- гемостаз 10-мм инструментом «Liga Sure»; Моно- монополярная коагуляция; 5мм ЛШ-гемостаз 5-мм инструментом «Liga Sure»; Бп- биполярная коагуляция. СЛГ- субтотальная лапароскопическая гистерэктомия; ТЛГ - тотальная лапароскопическая гистерэктомия

При выполнении субтотальной гистерэктомии средняя кровопотеря с использованием монополярной коагуляции и электролигирования с помощью 10-мм и 5-мм инструмента «Liga Sure» оказалась практически идентичной: 131,1мл, 127,9 мл и 133,9 мл соответственно. В то время как для биполярной коагуляции средняя кровопотеря составила 143,9 мл.

При проведении тотальной гистерэктомии наименьший объем средней кровопотери был отмечен при использовании монополярной коагуляции и 5-мм инструмента «Liga Sure»: 154,1 мл и 156,9 мл. Результат применения 10-мм инструмента «Liga Sure» оказался сопоставимым с биполярной коагуляцией: 161,9 мл и 166,8 мл соответственно.

Полученные результаты свидетельствуют, что нормальная температура тела в течение всего послеоперационного периода у больных, оперированных на придатках матки, сохранялась в 94,8% наблюдений при использовании аппарата «Liga Sure», в 81,1% - при применении биполярной коагуляции и в 55,1% - монополярной методики. У больных, перенесших гистерэктомию, нормальная температура тела в течение всего послеоперационного периода чаще была отмечена при использовании аппарата «Liga Sure»(у 62,9% больных). Для методики биполярной коагуляции этот показатель составил 56,3%, в то время как при использовании монополярного воздействия нормальная температура тела отмечалась только у 48,9% больных.

Длительность пребывания больных в стационаре варьировала от 5 до 21 суток, в среднем составив 5,6 дня + 2 дня. Полученные данные свидетельствуют о том, на 5 сутки после лапароскопической гистерэктомии были выписаны 77,1%, 66,4% и 55,1% больных при использовании аппарата «Liga Sure», биполярной и монополярной коагуляции соответственно.

Одно из ведущих мест в структуре осложнений абдоминальной хирургии продолжает занимать спаечная болезнь брюшной полости (Баранов Г.А. и соавт., 2006). Минимальная инвазивность эндоскопического доступа и как следствие, отсутствие выраженной операционной травмы определяют невысокий риск развития кишечной непроходимости после лапароскопических операций. Сообщения о данном осложнении после лапароскоспических вмешательств в гинекологии весьма немногочисленны. При этом, как правило, описываются наблюдения динамической кишечной непроходимости. Повышенный риск ее развития согласно литературным наблюдениям существует у больных с наличием выраженного спаечного процесса брюшной полости после ранее перенесенных операций (Romagnolo C. et. al.,2001). В настоящем исследовании развитие кишечной непроходимости было отмечено у 5(0,41/ 1000) пациенток. У 4 больных констатирована динамическая тонкокишечная непроходимость: после экстирпации матки (2), надвлагалищной ампутации матки (1) и аднексэктомии (1). Все пациентки ранее перенесли полостные операции на органах малого таза. Лапароскопические операции сопровождались проведением адгезиолизиса выраженного спаечного процесса брюшной полости и малого таза. Положительный эффект от проводимой консервативной терапии (стимуляция кишечника ингибиторами холинэстеразы, коррекция электролитных нарушений солевыми растворами) позволил избежать хирургического лечения осложнения во всех наблюдениях.

Заслуживает внимания наблюдение дважды развившейся острой спаечной тонкокишечной непроходимости у пациентки 28 лет с двусторонними эндометриоидными кистами яичников больших размеров, спаечным процессом малого таза. Причина осложнения заключалась в формировании сращений между подвздошной кишкой и ложем резецированного правого яичника. При проведении релапаротомии больной выполнена правосторонняя аднексэктомия. Однако на фоне проводимой антибактериальной и инфузионной терапии на 6 сутки после релапаротомии диагностирован межкишечный абсцесс, что потребовало проведения релапаротомии, вскрытия и дренирования полости абсцесса. В дальнейшем течение послеоперационного периода протекало без осложнений. Пациентка выписана из стационара на 35 сутки после лапароскопии.

Лапароскопический метод, несмотря на минимальный контакт инородных предметов с брюшиной, тем ни менее имеет факторы повреждения мезотелия, приводящие к формированию послеоперационного спаечного процесса (Gutt C.N. et. al., 2004). У женщин репродуктивного возраста формирование послеоперационного спаечного процесса малого таза наряду с увеличением риска повторных операций, сопряжено с развитием трубно-перитонеального бесплодия и внематочной беременности (А.А. Попов и соавт., 2006, Metwally M. et. al., 2006). Поэтому при проведении органосохраняющих лапароскопических операциях у пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, требуются специальные средства профилактики спаечного процесса малого таза. В настоящем исследовании изучена эффективность профилактики процесса спайкообразования с помощью 4% раствора икодекстрина (ADEPT). С этой целью были отобраны 45 больных, перенесших лапароскопические операции по поводу доброкачественных опухолевидных образований яичников, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. Основную подгруппу составили 25 пациенток, которым на заключительном этапе лапароскопических операций производилась интраперитонеальная инстилляция 4% раствора икодекстрина. Остальные 20 больных, у которых специфическая профилактика послеоперационного спаечного процесса не проводилась, составили подгруппу сравнения. У всех 45 больных, вошедших в исследование, при первичной лапароскопической операции проводился адгезиолизис, оценка спаечного процесса малого таза осуществлялась по балльной системе, предложенной Американским обществом фертильности (AFS, 1988). Изучение эффективности проведенной специфической профилактики послеоперационного спайкообразования препаратом Adept у всех больных проводилась через 6 месяцев после первичной лапароскопии по критерию FDA (критерий Управления по контролю за продуктами и лекарствами США), который определялся, как уменьшение числа спаек на 30%. Вторичное спайкообразование оценивалось при релапароскопии или кульдоскопии по балльной системе AFS, и/или при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (ТВ УЗ). По данным ТВ УЗ только лапароскопические вмешательства позволили устранить спайки в области придатков матки в 15,79% наблюдений. Использование 4% раствора икодекстрина привело к положительному результату в 30,43% наблюдений. Динамика спаечного процесса малого таза при повторной лапароскопии или кульдоскопии представлена в таблице 8.

Таблица 8 Средние показатели выраженности спаечного процесса по шкале AFS

* Р=0,02.

Сведения, представленные в таблице 8 свидетельствуют о том, что тяжесть и распространенность спаечного процесса малого таза у больных основной подгруппы и подгруппы сравнения по данным шкалы AFS уменьшилась в среднем на 34,44% и 11,76% соответственно.

Таким образом, применение 4% раствор икодекстрина после лапароскопического адгезиолизиса привело к уменьшению выраженности спаечного процесса в малом тазу на 30% - 34%, что дает основания рекомендовать препарат к широкому клиническому применению.

Сообщения, посвященные частоте инфекционных осложнений лапароскопических операций, весьма немногочисленны и в основном представлены в обзорах осложнений лапароскопической гистерэктомии (Barwijuk A.J. et.al.,2004, Huang J.Y. et.al.,2005). Инфекционные осложнения лапароскопических операций в настоящем исследовании имели место в 22(1,81/1000) наблюдениях: формирование инфильтратов малого таза (15), тубоовариальные образования (6), фибринозно-гнойный перитонит и межкишечный абсцесс (1).

Формирование инфильтратов малого таза отмечено после проведения иссечения очагов инфильтративного эндометриоза тазовой брюшины (7), надвлагалищной ампутации матки(5) и экстирпации матки(3). С целью гемостаза у 9 больных использовалось монополярное воздействие и у 6 - биполярная коагуляция. Всем больным была проведена комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия с положительным эффектом.

Развитие тубоовариальных воспалительных образований констатировано у больных, оперированных в объеме резекции яичников. С целью гемостаза у 3 больных применялась биполярная коагуляция, у 3 других - монополярное воздействие. Учитывая неэффективность консервативной терапии, все пациентки подверглись повторному хирургическому лечению. В ходе повторных операций во всех наблюдениях произведена аднексэктомия, санация и дренирование малого таза.

Профилактика инфекционных осложнений лапароскопических операций заключается в тщательном контроле за степенью чистоты влагалища на дооперационном этапе. Выполнение плановых операций рекомендуется не ранее чем через 4 недели после внутриматочных вмешательств (Бреусенко В.Г. и соавт., 2000). Немаловажное значение имеет контроль проведенного гемостаза и санация брюшной полости и малого таза. При длительности операции, превышающей 1,5 часа, наличии большой раневой поверхности, возникновении интраоперационных осложнений мы полагаем целесообразным профилактическое интраоперационное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Как известно, после любого вмешательства на органах брюшной полости возможно развитие тромбоэмболических осложнений. В настоящем исследовании развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) констатировано в 3(0,25/1000) наблюдениях: после субтотальной гистерэктомии (2) и аднексэктомии (1). Длительность лапароскопических операций во всех наблюдениях превышала 120 минут. К отягощающим моментам следует отнести наличие у всех больных гипертонической болезни, а у 2 женщин ожирения. Из профилактических мероприятий у пациенток с возникшим осложнением проводилась только эластическая компрессия нижних конечностей. Однако, как было показано в ряде исследований, наличие 2-3 предрасполагающих факторов обуславливает необходимость специфической профилактики гепарином. Наиболее эффективным в настоящее время признано использование после лапароскопических операций на органах малого таза у женщин низкомолекулярных гепаринов (Кириенко А.И., 2000, Мазитова М.И., 2007).

С целью повышения безопасности использования лапароскопического доступа для проведения оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин нами была разработана система профилактики интра- и послеоперационных осложнений лапароскопических операций (рисунок 2).

Рисунок 2 Система профилактики интра- и послеоперационных осложнений лапароскопических операций

Шкала оценки степени риска предполагаемого оперативного вмешательства с использованием лапароскопического доступа :

1. Наличие или отсутствие спаечного процесса органов брюшной полости и малого таза:

А. Предположительное отсутствие спаечного процесса - 0 баллов.

Б. Предполагаемый спаечный процесс брюшной полости и малого таза вследствие:

а) наличия в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, выполненных лапаротомическим доступом

- одно чревосечение в анамнезе - 1 балл; - два чревосечения в анамнезе - 2 балла;

- три и более чревосечений в анамнезе - 3 балла.

б) перенесенных воспалительных заболеваний гениталий

- локальный воспалительный процесс в области придатков матки - 1 балл;

- генерализованный воспалительный процесс малого таза с развитием пельвиоперитонита - 2 балла;

в) наружного генитального эндометриоза

- предполагаемая локализация процесса в области придатков матки с одной стороны без вовлечения в процесс соседних органов - 1 балл;

- предполагаемая локализация процесса в области придатков матки с двух сторон без вовлечения в процесс соседних органов или ретроцервикальный эндометриоз в пределах ректо-вагинальной клетчатки- 2 балла;

- предполагаемое вовлечение в процесс соседних органов - 3 балла;

2. Общее соматическое состояние больной:

- отсутствие сопутствующей соматической патологии - 0 баллов;

- наличие соматических заболеваний в стадии ремиссии, не повышающих риск использования пневмоперитонеума и нахождения пациентки в положении Тренделенбурга - 1 балл;

- сопутствующая соматическая патология, ограничивающая возможность длительного применения пневмоперитонеума и пребывания пациентки в положении Тренделенбурга - 2 балла.

Примечание. Тяжелая соматическая патология, нестабильные показатели гемодинамики и прочее состояния, являющиеся абсолютными противопоказаниями для использования лапароскопического доступа не рассматриваются.

3. Уровень сложности предполагаемого оперативного вмешательства:

а) реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, резекция яичников, аднексэктомия, тубэктомия, оварэктомия, коагуляция и/или иссечение поверхностных очагов эндометриоза, консервативная миомэктомия миоматозных узлов субсерозной локализации - 1 балл;

б) консервативная миомэктомия без вскрытия полости матки множественных миоматозных узлов субсерозной и одного миоматозного узла субсерозно-интерстициальной локализации, субтотальная гистерэктомия, иссечение единичных инфильтративных очагов наружного генитального эндометриоза - 2 балла;

в) консервативная миомэктомия множественных миоматозных узлов субсерозной, субсерозно-интерстициальной, интерстициальной локализации, в том числе с предполагаемым вскрытием просвета полости матки; тотальная гистерэктомия; субтотальная гистерэктомия при миоме матки с интралигаментарным расположением миоматозных узлов; иссечение инфильтративного наружного генитального эндометриоза с вовлечением в процесс смежных органов - 3 балла.

4. Предполагаемая продолжительность операции:

а) до 1 часа - 1 балл; б) до 1,5 часов - 2 балла; в) более 1,5 часов - 3 балла.

5. Опыт использования лапароскопического доступа для проведения запланированного объема операции:

а) более 100 операций -1 балл; б) от 50 до 100 операций - 2 балла; в) менее 50 операций -3 балла.

Предложенная система профилактики осложнений лапароскопических операций на органах малого таза у женщин была внедрена в практическую деятельность четырех гинекологических стационаров г. Москвы, имеющих опыт использования лапароскопического доступа, превышающий 3 года. Оценка эффективности проводилась через год после внедрения путем сравнительного анализа частоты и структуры осложнений выполненных лапароскопических операций.

Общее количество наблюдений составило 763 лапароскопических операций, вошедших в основную подгруппу. Подгруппу сравнения составили 594 лапароскопические операции, выполненные в данных учреждениях за предыдущий исследованию год. Структура и частота осложнений лапароскопических операций в основной подгруппе и подгруппе сравнения, представлена в таблице 9.

Таблица 9 Структура и частота осложнений лапароскопических операций

Как видно из данных, представленных в таблице 9, внедрение системы профилактики осложнений лапароскопических операций на органах малого таза позволило снизить частоту осложнений за год в 4,4 раза.

ВЫВОДЫ

1. Проведение лапароскопических операций в течение первого года освоения методики сопровождается высокой частотой осложнений - 49,5/1000. Увеличение опыта использования лапароскопического доступа до 3 лет приводит к снижению частоты осложнений в 2,5 раза. В последующие годы частота осложнений не имеет тенденции к дальнейшему снижению за счет увеличения сложности проводимых вмешательств.

2. Наличие стандартных методик проведения этапа лапароскопического вхождения в брюшную полость позволяет снизить частоту специфических осложнений лапароскопии до 1,98/1000, в то время, как отсутствие единых тактических подходов к проведению основных этапов лапароскопических операций увеличивает количество общехирургических осложнений до 12,77/1000. Частота осложнений зависит от объема лапароскопической операции. Наибольшая частота осложнений - 8,1% отмечается при выполнении лапароскопической гистерэктомии.

3. Кровотечения являются наиболее частым осложнением лапароскопических операций вне зависимости от объема операции и опыта использования лапароскопического доступа. Частота развития интраоперационного кровотечения на этапе осуществления гемостаза составляет 4,86/1000 операций, при этом ни одна из методик гемостаза не является абсолютно безопасной и не исключает возможность развития осложнений.

4. Частота повреждений органов мочевой системы при проведении лапароскопических операций у гинекологических больных составляет 2,06/1000, из них 76,0% осложнений отмечается при проведении лапароскопической гистерэктомии. Частота повреждений кишечника в ходе лапароскопических вмешательств составляет 1,07/1000, половина из них не зависит от объема операции и связана с методикой вхождения в брюшную полость и проведением лапароскопического адгезиолизиса.

5. Интраоперационная диагностика возникших осложнений лапароскопических операций имеет место у 78,15% больных. Большая часть диагностированных осложнений - 73,12% может быть устранена в ходе лапароскопических операций и не требует перехода на лапаротомию.

6. Повреждения органов малого таза при проведении лапароскопических операций в 61,76% наблюдений обусловлены применением электрохирургического воздействия и в 38,24% - механическими инструментами. Термические повреждения внутренних органов в 95,24% наблюдений не диагностируются интраоперационно и приводят к формированию фистул или развитию перитонита на 3-17 сутки после лапароскопических операций. В ходе лапароскопической операции возможно развитие двух и более осложнений. Частота комбинированных осложнений лапароскопических операций составляет 1,53/1000.

7. Использование 4% раствора икодекстрина после лапароскопического адгезиолизиса обеспечивает уменьшение выраженности спаечного процесса в малом тазу на 30-34%. Это позволяет рекомендовать препарат к широкому клиническому применению.

8. Тщательная предоперационная подготовка больной, соответствие опыта хирурга сложности оперативного вмешательства, наличие адекватного эндоскопического оборудования, обоснованное использование лапароскопического доступа с учетом степени риска предполагаемой операции, стандартизация методик различных этапов лапароскопических операций позволяет снизить частоту осложнений в 4,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- При проведении органосохраняющих операций на придатках матки с целью гемостаза предпочтительнее использовать биполярную коагуляцию. Применение монополярного воздействия в сочетанном режиме оправдано при выполнении аднексэктомии.

- Для профилактики кровотечения при выполнении лапароскопической резекции яичников разрез должен проводиться по верхнему полюсу образования в продольном направлении, тракции за капсулу образования должны осуществляться в сторону, противоположную воронко-тазовой связке.

- Профилактика кровотечения во время выполнения радикальных операций на придатках матки не зависимо от используемого вида электрохирургической энергии заключается в осуществлении коагуляции и последующего рассечения тканей небольшими порциями максимально близко к удаляемому органу.

- При достаточном опыте проведения лапароскопии характер и количество ранее перенесенных полостных операций на органах брюшной полости и малого таза не являются противопоказаниями для использования лапароскопического доступа. Для введения первого троакара у данной категории больных следует использовать альтернативные точки: на 4-5 см выше пупка по средней линии или левом подреберье. У пациенток с предполагаемым спаечным процессом брюшной полости целесообразно применение видеотроакара «Visiport» («Auto Suture»).

- Обязательным условием проведения лапароскопической гистерэктомии является наличие маточного манипулятора, позволяющего смещать матку во фронтальной и саггитальной оси, а также способствующего идентификации влагалищных сводов. Для извлечения макропрепарата при проведении субтотальной гистерэктомии требуется наличие морцеллятора или набора инструментов для проведения задней кольпотомии.

- С целью осуществления гемостаза на всех этапах лапароскопической гистерэктомии предпочтительнее использовать электрохирургический генератор «Liga Sure», альтернативой является применение биполярной коагуляции. Использование 10-мм инструмента аппарата «Liga Sure» со встроенным ножом универсально во время эндоскопического отсечения связочного аппарата придатков матки у всех больных и проведения гемостаза маточных сосудов при размере матки, не превышающем 10 недель беременности.

- С целью профилактики повреждений мочевого пузыря на этапе его диссекции при проведении тотальной лапароскопической гистерэктомии следует использовать только механические инструменты и избегать монополярного воздействия. При наличии сомнений в целостности мочевого пузыря, целесообразно введение в мочевой пузырь контрастного вещества. Для профилактики повреждения мочеточников гемостаз сосудистого пучка матки осуществляется на уровне восходящей ветви маточной артерии, на данном этапе операции желательно отказаться от использования монополярной коагуляции. На основных этапах лапароскопических операций необходимо проводить идентификацию мочеточников, а при вовлечении мочеточников в патологический процесс их диссекцию до безопасного для работы уровня.

- Термические повреждения мочевого пузыря и мочеточников не диагностируются интраоперационно и проявляются на 5-17 сутки после лапароскопической операции формированием мочевых фистул. Основной жалобой больных, служащей поводом для обращения к врачу, является поддтекание мочи из влагалища. С целью дифференциальной диагностики пузырно-влагалищных и мочеточниково-влагалищных свищей на первом этапе следует провести трехтампонную пробу. Комплекс диагностических мероприятий должен включать в себя проведение цистоскопии и экскреторной урографии.

- В условиях разившегося кровотечения безопасный гемостаз предполагает проведение прецизионной коагуляции сосуда, проведение которой возможно за счет механического пережатия сосуда лапароскопическими инструментами и аспирации сгустков крови.

- На этапе отсечения тела матки при проведении субтотальной гистерэктомии целесообразно использовать лапароскоп с 30 градусным углом зрения, который позволяет точно определить уровень коагуляции маточных сосудов.

- С целью профилактики развития ранних послеоперационных кровотечений на завершающем этапе лапароскопических операций следует проводить контроль гемостаза при снижении давления в брюшной полости до 7-8 мм.рт.ст.

- У больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, необходимо проводить специфическую профилактику послеоперационного спаечного процесса малого таза. С целью профилактики процесса спайкообразования в ходе лапароскопических операций возможно использование 4% раствора икодекстрина (ADEPT).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Емельянов С.И., Хатьков И.Е., Сазонова Е.О. Повреждение мочеточников при лапароскопических операциях на органах малого таза у женщин. // Сборник научных трудов участников конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза».- М. -2003.- С.27-29.

2. Климов М.М., Лиханова Л.А., Сазонова Е.О., Сонова М.М., Новые технологии в хирургическом лечении пролапса гениталий. // Сборник научных трудов участников конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза».- М. -2003.- С.27-29.

3. Хатьков И.Е., Биктимиров Р.Г., Баранов А.В., Сазонова Е.О., Фокина Е.М. Лапароскопические операции при повреждении мочеточников на уровне тазового отдела. //Сборник научных трудов участников конференции «Актуальные проблемы хирургии органов таза».-М. -2003.- С.27-29.

4. Сазонова Е.О, Бутовский Д.И Анатомо-топографические предпосылки повреждений мочеточников при оперативных вмешательствах на органах малого таза у женщин.// Эндоскопическая хирургия.-2003.-№6-С.53-59.

5. Емельянов С.И., Хатьков И.Е., Сазонова Е.О. Повреждение органов мочевой системы при эндоскопических операциях.// материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, февраль 2004, - Эндоскопическая хирургия.- 2004.-№1-С.61-62.

6. Емельянов С.И., Хатьков И.Е., Сазонова Е.О. Применение аппарата «Liga Sure» при лапароскопической гистерэктомии: первый опыт.// Эндоскопическая хирургия.-2004.-№2-С.42-45.

7. Емельянов С.И., Хатьков И.Е., Сазонова Е.О. Профилактика ранений органов мочевой системы при лапароскопических операциях.// материалы конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии». - Вестник РГМУ.-2004.-№8(39)-С.82-83.

8. Агапов В.К., Хатьков И.Е., Климов М.М., Сазонова Е.О., Сонова М.М. Технические аспекты безопасности при лапароскопических операциях на органах малого таза.// материалы VII научно-практической конференции хирургов ФУ «Медбиоэкстрем» «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии».-ЦМСЧ№50.-г.Саров.-октябрь 2004г.-С.234-236. 10.

9. Агапов В.К., Хатьков И.Е., Климов М.М., Сазонова Е.О., Сонова М.М. Использование эндоскопического доступа в лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки.// материалы VII научно-практической конференции хирургов ФУ «Медбиоэкстрем» «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии».-ЦМСЧ№50.-г.Саров.-октябрь 2004г.-С.49-51.

10. Сазонова Е.О., Шевченко М.Б. Серьезные осложнения лапароскопической гистерэктомии.// материалы VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 2005.- Эндоскопическая хирургия.- 2005.-№1-С.119-120.

11. Сазонова Е.О., Шевченко М.Б. Течение раннего послеоперационного периода после эндоскопических операций на органах малого таза.// материалы VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 2005.- Эндоскопическая хирургия.- 2005.-№1-С.120-121.

12. Хатьков И.Е., Сазонова Е.О., Применение аппарата «Liga Sure» при лапароскопической гистерэктомии.// материалы VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 2005.- Эндоскопическая хирургия.- 2005.-№1-С.155-156.

13. Сазонова Е.О., Гурченкова Е.Ю., Шевченко М.Б. Безопасное применение электрохирургического воздействия при эндоскопических операциях на органах малого таза.// Эндоскопическая хирургия.-2005.-№2-С.42-44.

14. Сазонова Е.О., Шевченко М.Б. Безопасность лапароскопической гистерэктомии.// Эндоскопическая хирургия.-2005.-№3-С.52-56.

15. Агапов В.К., Хатьков И.Е., Сазонова Е.О. Безопасность использования эндовидеохирургических технологий в практике гинекологического стационара).//Сборник научных трудов сотрудников клинической больницы № 119, посвященные 30-летнему юбилею. - Химки.-2005.-с.94-97.

16. Сазонова Е.О., Чикирев С.В., Панченков Д.Н. Безопасность использования минимально инвазивных технологий в оперативной гинекологии.//Сборник научных трудов 4 Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии».- Москва.-2007.-С.207-208.

17. Сазонова Е.О., Чикирев С.В., Панченков Д.Н. Безопасность лапароскопических вмешательств в оперативной гинекологии.// Сборник научных трудов ХХ1Х итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- Москва.-2007.-С.362-363.

18. Манухин И.Б., Сазонова Е.О. Безопасность оперативной лапароскопии в гинекологии.// В сборнике «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» под редакцией академика РАМН, д.м.н., проф. Л.В. Адамян.- Москва.-2007.-С. 43-44.

19. Сазонова Е.О. Осложнения лапароскопических операций на органах малого таза у женщин.// Эндоскопическая хирургия.-2007.-№5-С.49-57.

20. Панченков Д. Н., Сазонова Е.О., Баранов А.В., Чикирев С.В. Гемостаз и диссекция тканей при выполнении эндохирургических вмешательств в урологии.// материалы итоговой конференции НИМСИ МГМСУ «От науки - к практике. Новые технологии в медицине». В кн. Сборник трудов V Всероссийского форума Дентал-Ревю.-Москва.-12-15 февраля 2008.-С.130.

Размещено на Allbest.ru