Моторные и немоторные нарушения на развернутой и поздней стадиях болезни Паркинсона

Оценка по шкале апатия в большей степени, чем оценка по шкале депрессии Бека коррелировала с выраженностью когнитивных нарушений регуляторного характера (r=0,51; р<0,01).

Моторные и немоторные флуктуации и дикинезии

Моторные флуктуации и дискинезии

Моторные флуктуации были условно разделены на простые (по типу «истощения конца дозы») и сложные (по типу феномена «включения» - «выключения», непредсказуемых «выключений», отсроченного или отсутствующего «включения»).

Моторные флуктуации выявлены у 271 (90,3%) больного. Феномен «истощения» конца дозы леводопы диагностирован у 162 (59,8%) больных, у 86 (31,8%) больных отмечен феномен «включения-выключения», у 23 (8,5%) больных выявлены непредсказуемые «выключения», у 109 (40,2%) больных - феномен отсроченного или отсутствующего «включения», у 110 (40,6%) больных - эпизоды «застываний».

Моторные флуктуации чаще возникали у больных с акинетико-ригидной формой заболевания, имевших более выраженную постуральную неустойчивость, более быстрый темп прогрессирования. Больные со сложными двигательными флуктуациями имели более высокую продолжительность заболевания (р<0,05), длительнее и в более высокой суточной дозе принимали препараты леводопы (р<0,05), чем больные с простыми флуктуациями.

У 149 (49,6%) больных наблюдались лекарственные дискинезии, в том числе у 55 (18,3%) больных - дискинезии «пика дозы», у 87 (29%) больных - дискинезии «выключения», у 21 (7%) больных - двухфазные дискинезии.

Выраженность дискинезий была выше при более раннем возрасте дебюта заболевания (р<0,05), более высокой длительности заболевания (р<0,05) и леводопатерапии (р<0,05), более высокой суточной дозе препаратов леводопы (р<0,05), более быстром темпе прогрессирования (р<0,05). Между больными с дискинезиями и без дискинезии не выявлены различия в выраженности тремора и нарушения постуральной неустойчивости.

Развитие моторных флуктуации в большей степени, чем развитие дискинезий, было связано с тяжестью двигательных нарушений, особенно выраженностью нарушения ходьбы (r=-0,41; р<0,05), и постуральной неустойчивости (r=-0,46; р<0,01).

Немоторные флуктуации

С помощью специально разработанного опросника у всех пациентов с моторными флуктуациями выявлено хотя бы одно немоторное проявление. При этом вегетативные флуктуации отмечены у 297 (97%) больных, психические - у 261 (87%) больных, а сенсорные - у 144 (48%) больных.

Выраженность немоторных флуктуаций коррелировала с тяжестью заболевания, оцениваемой по шкале Хен-Яру (r=0,36; р<0,05), длительностью заболевания (r=0,31; р<0,05), длительностью приема леводопы (r=0,49; р<0,05), суточной дозой леводопы (r=0,69; р<0,01). При более раннем начале заболевания как моторные, так и немоторные флуктуации развиваются быстрее и оказываются более выраженными (р<0,05). Выраженность и численность немоторных проявлений при феномене «включения-выключения» и дискинезиях выше, чем при простых флуктуациях (р<0,05). У женщин вегетативные флуктуации отмечаются чаще, чем у мужчин (р<0,05).

Немоторные симптомы (особенно сенсорные и вегетативные) чаще отмечаются в периоде «выключения» (р<0,05) и уменьшаются или проходят после приема леводопы (р<0,05), реже они возникают в периоде «включения», возникая с началом действия очередной дозы леводопы или только на пике ее действия. В некоторых случаях немоторные проявления возникают только в фазе «включения» или «выключения» либо в обеих этих фазах (двухфазные флуктуации). У части пациентов немоторные проявления сцеплены с дискинезиями: пика дозы, периода «выключения» или двухфазными (таблица 8).

Таблица 8

Связь немоторных симптомов с фазами действия препаратов леводопы

* симптом возникает на фоне дискинезии пика дозы, ++ симптом возникает более чем у 20% больных, + симптом возникает у 5-20% больных, ± симптом возникает менее чем у 5% больных.

Выраженность и численность немоторных проявлений при феномене «включения-выключения» (р<0,05) и дискинезиях (р<0,05) оказалась выше, чем при простых флуктуациях. Выраженность немоторных флуктуирующих симптомов коррелировало с длительностью и периода «выключения» (р<0,05). В целом, выраженность немоторных и моторных флуктуаций коррелирует, но при этом не всегда отмечается строгое временное соответствие между моторными и немоторными проявлениями. Так, немоторные симптомы могут опережать развитие моторного ухудшения или сохраняться после уменьшения симптомов паркинсонизма. Таким образом, они могут быть более чувствительным индикатором состояния пациентов при флуктуациях.

Влияние немоторных проявлений на качество жизни больных с болезнью Паркинсона

163 (60,1%) больных отметили, что немоторные флуктуации беспокоили их в большей степени, чем моторные. К числу наиболее часто беспокоящих больных немоторных флуктуаций относились учащенное мочеиспускание, гипергидроз, усталость, сонливость, боль, панические атаки, головокружение.

Немоторные флуктуации негативно влияли на качество жизни.

Оценка качества жизни по данным опросника PDQ-39 коррелировала с выраженностью таких флуктуирующих немоторных симптомов, как боль (r=0,44; р<0,05), нарушение мочеиспускания (r=0,54; р<0,005), нарушения дыхания (r=0,51; р<0,05), тревога (r=0,69; р<0,005) и депрессия (r=0,52; р<0,005).

Подходы к коррекции моторных и немоторных нарушений

Основные подходы к коррекции моторных флуктуаций: 1) увеличение кратности приема и/или дозы препаратов леводопы; 2) полная или частичная замена стандартных форм препаратов леводопы на препараты леводопы с замедленным высвобождением; 3) дополнительное назначение агонистов дофаминовых рецепторов; 4) дополнительное назначение ингибиторов моноаминоксидазы типа; 5) дополнительное назначение ингибитора катехол-О-метилтрансферазы или замена на трехкомпонентный препарат (леводопу+карбидопу+энтакапон); 6) прием средства, содержащего леводопу, за 60 мин до еды, ограничить употребление белков в дневное время, назначить препараты, усиливающие моторику желудочно-кишечного тракта; 7) при неэффективности принятых мер - решение вопроса о проведении стереотаксического вмешательства. Однако их эффективность и оптимальная последовательность применения при различных типах флуктуаций остаются неясными.

Мы оценивали эффективность двух основных методов коррекции флуктуаций - добавление вспомогательного препарата (агониста D2/D3 дофаминовых рецепторов), не влияющего на фармакокинетику леводопы, и удлинение периода полужизни леводопы в крови путем перехода с двухкомпонентных препаратов леводопы на трехкомпонентный препарат, содержащий ингибитор КОМТ энтакапон. При этом оценивалось влияние обоих средств не только на моторные функции, но и на немоторные симптомы.

Оценка влияния агониста дофаминовых рецепторов прамипексола на моторные и немоторные нарушения

Добавление прамипексола к стабильной схеме противопаркинсонической терапии привело к выраженному улучшению у 24 (34,7%) больных, умеренному улучшению у 13 (18,8%) больных, минимальному улучшению у 10 (14,5%), больных. У 8 больных (11,6%) эффект отсутствовал. Эффективность прамипексола коррелировала с исходной степенью гипокинезии (г=-0,36; р<0,005) и ригидности (г=-0,35; р<0,05), но не зависела от выраженности тремора.

В первые 3 месяцы терапии прамипексолом выраженность гипокинезии, оцениваемая соответствующими пунктами III части UPDRS, уменьшилась на 14,0%, ригидности на 31,1% и тремора на 30,9%. На 6 месяце снижение выраженности гипокинезии составило 22,3%, ригидности 39,1%, тремора 37,1%. К концу года данный эффект препарата оставался стабильным. Таким образом, наибольшее влияние прамипексол оказывал на так называемые «позитивные» паркинсонические симптомы - тремор покоя и ригидность, уменьшение гипокинезии было менее выраженным.

Прамипексол уменьшал выраженность феномена истощения, оцениваемой по шкале BSF, на 28% (p<0,05), феномена «включения-выключения» на 59,2% (p<0,05). Продолжительность периода «выключения», оцениваемая по дневникам пациентов, уменьшилась на 25% (p<0,05). К 6 месяцу лечения на 40% уменьшилась выраженность дискинезии «выключения» (p<0,05), причем этот эффект сохранился в течение всего срока лечения. Положительное влияние прамипексола на дискинезию пика дозы было не столь выраженным и сохранялось на статистически значимом уровне лишь в течение первых 6 месяцев. Выраженность двухфазной дискинезии уменьшилась, однако эта динамика не достигла статически значимого уровня. Таким образом, на фоне лечения достоверно уменьшалась выраженность, не только простых, но и сложных моторных флуктуаций.

К концу первых 6 месяцев лечения прамипексолом в целом по группе отмечено уменьшение выраженности депрессивной симптоматики по шкале Бека на 13,2%, в последующие 6 месяцев - на 18,3%. Анализ структуры депрессивной симптоматики показал, что улучшение произошло главным образом за счет уменьшения тревоги (р<0,01), тоски (р<0,05) и соматоформных нарушений (p<0,05). В то же время выраженность апатии и нарушений сна в ходе исследования осталась без существенной динамики (рисунок 2).

Рисунок 2 Динамика показателей симптомов депрессии по шкале Бека на фоне приема прамипексола

В то же время у пациентов с исходно выраженной апатией достоверного улучшения по шкале депрессии Бека не отмечено. Таким образом, по мере прогрессирования заболевания и повышения роли апатии в структуре аффективных симптомов антидепрессивный эффект препарата снижается.

Оценка эффективности коррекции лечения путем перехода с двухкомпонентного препарата леводопы на трехкомпонентный препарат леводопы (леводопа/карбидопа/энтакапон)

К концу 6 месяца после добавления ингибитора КОМТ энтакапона путем перехода на трехкомпонентный препарат леводопы (леводопа/карбидопа/энтакапон) положительная динамика отмечена у 24 больных (60 %) из 40 больных, участвовавших в исследовании.

Переход на трехкомпонентный препарат леводопы (леводопа/карбидопа/энтакапон) позволил уменьшить продолжительность периода «выключения» на 29,6% (p<0,05) и увеличилось продолжительность периода «включения» на 16% (p<0,05). К концу 6 месяца уменьшилась выраженность феномена истощения на 55,2% (p<0,005), феномена «застывания» на 5,5%, феномена «включения-выключения» на 23,0%. Трехкомпонентный препарат достоверно уменьшал выраженность только простых моторных флуктуаций, тогда как выраженность сложных флуктуаций незначительно поддавалось коррекции.

При этом отмечены статистически достоверное уменьшения выраженности ряда немоторных симптомов: боли, инсомнии, апатии (p<0,05) (рисунок 3). В меньшей степени уменьшилась выраженность вегетативных симптомов - гипергидроза, ощущения жара или холода, императивных позывов на мочеиспускание, головокружения, дневной сонливости, усталости, раздражительности, тоскливого настроения, замедленности мышления.

Рисунок 3 Динамика немоторных симптомов на фоне трехкомпонентного препарата леводопы (леводопа/карбидопа/энтакапон)

Оценка эффективности двухсторонней хронической нейростимуляции субталамического ядра (ХСТ СТЯ)

На фоне ХСТ СТЯ уменьшилась выраженность тремора через 1 месяц на 95,8%, через 3 месяца на 95,8%, через 6 месяцев на 95,8%, через 12 месяцев на 72,9%, через 24 месяца на 64,5%; гипокинезии на 16,6%, 15,4%, 15,3%, 16,6% 16,6% соответственно и ригидности на 44,4%, 48,1%, 44,4%, 44,4%, 44,4% соответственно по сравнению с данными до операции (таблица 9).

Выраженность нарушений ходьбы и постуральной неустойчивости достоверно уменьшилась через 1 - 3 месяца после операции, а затем вернулась к исходному уровню до операции (таблица 9).

Таблица 9

Динамика средних показателей двигательных нарушений по моторной III часть UPDRS через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев в группе с ХСТ СТЯ

различия статически достоверны *р<0,05: ** - р<0,005

В группе с ХСТ СТЯ в динамике отмечается статистически достоверное снижение суточной дозы препаратов леводопы после ХСТ СТЯ через 1 месяц на 50%, через 3 месяца на 49,7%, через 6 месяцев на 49,6%, через 12 месяцев на 37,8%, через 24 месяца на 47,7% по сравнению с данными до операции.

Продолжительность действия разовой дозы леводопы в среднем увеличилась в течение дня на 19%, а длительность периода «выключения» в среднем сократилась на 29,8%.

Тяжесть симптомов периода выключения» снизилась в среднем на 30% (р<0,05). Тяжесть непредсказуемых «выключений» снизилась на 60,3%(р<0,05).

На фоне лечения значительно (на 50%) (р<0,05) уменьшилась выраженность дискинезии «выключения», причем этот эффект сохранился в течение всего срока наблюдения. Уменьшилась степень выраженности дискинезий пика дозы на 38% (р<0,05), а затем через 1 год наблюдения незначительно наросла.

На фоне ХСТ СТЯ отмечено уменьшение выраженности вегетативных нарушений (желудочно-кишечные расстройства, нарушения мочеиспускания, гипергидроз), аффективных (депрессия, тревога), когнитивных (память, внимание) и утомляемости (р<0,05) (рисунок 4 и 5). Однако большинство немоторных проявлений к 24 месяцу либо вернулись к исходному уровню до операции, либо их выраженность наросла (рисунок 4 и 5).

Рисунок 4 Динамика долгосрочного влияния ХСТ СТЯ на моторные и немоторные нарушения

Рисунок 5 Динамика долгосрочного влияния ХСТ СТЯ на моторные и немоторные нарушения

различия статически достоверны *р<0,05

Влияние на когнитивные функции, особенно на вербальную активность к 24 месяцу оказалось отрицательным, хотя через 6 месяцев было отмечен преходящий положительный эффект.

Отмечено положительное влияние ХСТ СТЯ на качество жизни больных по данным опросника PDQ-39 за счет улучшения мобильности (р<0,005), социальных контактов (р<0,05), уменьшения эмоциональных нарушений (р<0,05), стигматизации (р<0,05) и улучшения социальных контактов о<0,05). К концу 24 месяцев по сравнению с исходными данными сохранялись улучшение мобильности (р<0,005) и уменьшение стигматизации (р<0,05). Предикторами эффективности ХСТ СТЯ более молодой возраст, длительность заболевания менее 10 лет, хороший эффект на препараты леводопы.

Заключение

Полученные результаты показывают, что на развернутой и поздней стадиях заболевания происходит трансформация клинической картины БП, в результате которой все более важную роль в структуре клинических проявлений играют осложнения длительной терапии леводопой (моторные флуктуации, дискинезии), аксиальные двигательные нарушения и широкий спектр немоторных проявлений, включающих психические, вегетативные и сенсорные нарушения. В целом, указанные проявления уменьшают эффективность стандартной противопаркинсонической терапии и создают для лечащего врача сложные терапевтические дилеммы.

Наши данные указывают также на неодинаковое соотношение моторных и немоторных проявлений и темпа их прогрессирования в различных подгруппах больных, что требует учета при планировании лечения. При относительном раннем начале заболевания выраженность немоторных, особенно психических и вегетативных нарушений, была относительно невелика, контрастируя с более тяжелыми двигательными нарушениями, тогда как при начале заболевания в пожилом возрасте прогрессирование моторных и немоторных нарушений более более равномерным. Полученные данные свидетельствуют также о гетерогенности немоторных нарушений, которые могут быть вызваны гиподофаминергическим состоянием (и соответственно корригироваться эскалацией дофаминергической терапии), побочным действием дофаминергических средств или дисфункцией недофаминергических систем.

Подробно изученный нами феномен немоторных флуктуаций четко демонстрирует важность установления связи между действием препаратов леводопы и широким спектром немоторных симптомов. Мы показали, что немоторные флуктуации могут в большей степени влиять на качество жизни больных, чем традиционно описываемые моторные флуктуации. Их выявление облегчает применение специальных дневников, которые позволяют подобрать оптимальное лечение и отследить его эффективность.

В любом случае планирование лечения больных с развернутой и поздней стадией заболевания невозможно без тщательного выявления и оценки выраженности основных моторных и немоторных проявлений, способных служить терапевтической мишенью как для фармакотерапии, так и для оперативного лечения.

Проведенная нами оценка эффективности различных методов коррекции моторных и немоторных флуктуаций на развернутой и поздней стадиях заболевания и позволяют рекомендовать дифференцированный подход к их коррекции. При выявлении «простых» моторных флуктуцаций наиболее перспективным на основании проведенного исследования представляется применение трехкомпонентного препарата леводопы, содержащего ингибитор КОМТ энтакапон. При более сложных флуктуациях, характеризующихся быстрыми, иногда внезапными переходами между «включением» и «выключением» целесообразно применение агониста дофаминовых рецепторов прамипексола.

Последний может быть также эффективным при депрессии с преобладанием тоскливого и тоскливого аффекта, тогда как при увеличении удельного веса апатии в структуре аффективного расстройства по мере прогрессирования заболевания его эффективность снижается.

При тяжелых моторных флуктуациях и дискинезиях методом выбора становится хроническая стимуляция субталамического ядра, которая приводит к существенному стойкому улучшению двигательного статуса, однако ее влияние на немоторные проявления более вариабельно, их первоначальное улучшение может смениться нарастанием их выраженности. В связи с этим нейрохирургическое вмешательство представляется наиболее целесообразным у пациентов с выраженными моторными флуктуациями, но относительно мягкими немоторными проявлениями.

Выводы

1. По мере прогрессирования заболевания в структуре моторных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона все более важное клиническое значение приобретают аксиальные двигательные расстройства, которые в решающей степени ограничивают повседневную активность больных.

2. На развернутой и поздней стадиях болезни Паркинсона выявляется широкий спектр немоторных проявлений в виде психических, вегетативных и сенсорных симптомов, выраженность которых коррелирует с длительностью заболевания, стадией по Хен - Яру, тяжестью моторных нарушений, главным образом с выраженностью нарушений ходьбы и постуральной устойчивости.

3. На развернутой и поздней стадиях болезни Паркинсона у 90,3% больных выявляются моторные флуктуации, а у 49,6% - лекарственные дискинезии, в том числе у 18,3% больных - дискинезии «пика дозы», у 29% - дискинезии периода «выключения», у 7% - двухфазные дискинезии. Выраженность флуктуаций и дискинезий увеличивалась со снижением возраста начала заболевания, увеличением длительности заболевания и времени приема леводопы, увеличением суточной дозы леводопы.

4. У всех больных с моторными флуктуациями с помощью специально разработанного опросника выявляются колебания немоторных симптомов, в том числе вегетативные флуктуации - у 97%, психические - у 87%, а сенсорные - у 48% пациентов.

5. Замена стандартного двухкомпонентного препарата леводопы на трехкомпонентный препарат, содержащий энтакапон, оказывает положительное действие преимущественно на простые моторные и немоторные флуктуации, тогда как добавление агониста дофаминовых рецепторов прамипексола уменьшает выраженность как простых так и сложных флуктуаций.

6. Агонист дофаминовых рецепторов прамипексол эффективно уменьшает выраженность симптомов депрессии у больных с болезнью Паркинсона, особенно при преобладании тоскливого и тревожного аффекта, с увеличением длительности заболевания и повышением роли апатии в структуре симптомов депрессии антидепрессивный эффект препарата снижается.

7. Психотические расстройства выявляются у 12,3% больных с болезнью Паркинсона на развернутой и поздней стадиях, чаще у лиц с более тяжелыми регуляторными и зрительно-пространственными когнитивными нарушениями, что отражает ключевую роль нейродегенеративного процесса в их развитии.

8. Качество жизни у больных с развернутой и поздней стадиями болезни Паркинсона в наибольшей степени определяется выраженностью аксиальных моторных и немоторных (сенсорных, вегетативных, аффективных и когнитивных) нарушений.

9. Двухсторонняя хроническая стимуляция субталамического ядра приводит к долгосрочному уменьшению выраженности основных моторных симптомов (включая тремор, гипокинезию, ригидность и нарушения ходьбы), выраженности и продолжительности дискинезий, длительности периода «выключения», позволяет оптимизировать реакцию на фармакотерапию, существенно повысить качество жизни больных. В то же время влияние на стимуляции субталамического ядра на немоторные симптомы носит более преходящий характер, в силу чего выраженность немоторных симптомов имеет тенденцию к росту к концу 2-го года наблюдения.

Практические рекомендации

1. При обследовании пациента с развернутой и поздней стадиями БП следует выявлять и количественно оценивать выраженность аксиальных двигательных нарушений (с помощью соответствующих пунктов UPDRS) и немоторных нарушений (с помощью шкал NMS и SCOPA-Aut).

2. У больных с немоторными симптомами необходимо выявлять их связь с фазами действия препаратов леводопы; для этого может быть использован дневник пациента, отражающий колебания его основных симптомов в течение суток и время приема противопаркинсонических препаратов. Наличие немоторных флуктуаций может быть подтверждено позитивной реакцией на препараты, удлиняющие действие леводопы.

3. Выбор противопаркинсонических средств должен проводиться с учетом не только характера и степени тяжести двигательных нарушений, но также наличия и выраженности когнитивных и аффективных нарушений.

4. Наличие депрессии, особенно с преобладанием в структуре ее симптомов тоскливого и тревожного аффектов, может служить дополнительным показанием к назначению агониста дофаминовых рецепторов прамипексола. Тем не менее, наличие в структуре аффективных нарушений выраженных признаков апатии снижает эффективность препарата.

5. С другой стороны, наличие выраженных регуляторных и зрительно-пространственных нарушений (прежде всего в тесте «рисование часов») заставляет воздерживаться от назначения агонистов дофаминовых рецепторов в виду относительно высокого риска психотических нарушений.

6. Выявленные предикторы эффективности трехкомпонентного препарата леводопы (левдопа/карбидопа/энтакапон) и агониста дофаминовых рецепторов, прамипексола позволяют дифференцированно подходить к коррекции моторных и немоторных флуктуаций. При простых флуктуациях наиболее целесообразно применение трехкомпонентного препарата леводопы, содержавшего ингибитор КОМТ энтакапон, который удлиняет период полужизни леводопы в крови. При более сложных флукутациях целесообразно применение агониста дофаминовых рецепторов прамипексола, а в наиболее тяжелых случаях моторных флуктуаций и дискинезий следует рассмотреть вопрос о проведении глубокой стимуляции мозга.

7. При отборе кандидатов для проведения глубокой стимуляции мозга, а также при оценке ее эффективности и подборе параметров нейростимуляции следует учитывать не только состояние двигательных функций в периодах «включения» и «выключения», но и выраженность немоторных нарушений. Отсутствие стойкого эффекта глубокой стимуляции мозга в отношении немоторных симптомов, с одной стороны, позволяет рассматривать выраженные немоторные симптомы как относительное противопоказание к проведению оперативного вмешательства, а, с другой стороны, позволяет уточнить оптимальный момент для нейростимуляции, которую целесообразно начинать до развития выраженных немоторных симптомов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Левин О.С. Амосова Н.А., Смоленцева И.Г. Сравнительная характеристика нейропсихологических нарушений при болезни Паркинсона и мультисистемной атрофии// Сборник научных трудов VIII Всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001. С. 359.

2) Левин О.С., Федорова Н.В., Смоленцева И.Г., Амосова Н.А., Шток В.Н. Оценка эффективности агонистов дофаминовых рецепторов на ранней стадии болезни Паркинсона// Сборник научных трудов VIII Всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001. С. 360-361.

3) Левин О.С. Хуторская О.Е., Амосова Н.А., Смоленцева И.Г. Electromyography methods of research of patients with multi-system atrophy and Parkinson's disease (Электромиографический метод диагностики мультисистемной атрофии и болезни Паркинсона)// Abstr. XXI International Congress on Parkinson's Disease. Helsinki, Finland, 2001. Р. 70.

4) Левин О.С., Федорова Н.В., Смоленцева И.Г. Применение агонистов дофаминовых рецепторов при болезни Паркинсона//Неврологический журнал, 2002. №1. С. 41-45.

5) Левин О.С., Смоленцева И.Г., Наймушина Т.В. Психотические расстройства при болезни Паркинсона: Клинико-нейропсихологическое исследование//Неврологический журнал, 2002. №5. С. 21-28.

6) Левин О.С., Смоленцева И.Г., Глозман Ж.М., Цэрэнсодном Б. Нарушения речевой активности при болезни Паркинсона// Сборник научных трудов конференции «А.Р.Лурия и психология 21 века». Москва, 2002. С. 81.

7) Левин О.С., Наймушина Т.В., Смоленцева И.Г. Are the differences in motor and cognitive disturbances in Parkinson's disease patients with and without psychosis?(Различия двигательных и когнитивных нарушений у больных с болезнью Паркинсона с и без психотических расстройств?)//Movement Disorders, 2002. V.17(S.3). Р. 136-137.

8) Левин О.С., Смоленцева И.Г., Хуторская О.Е., Федорова Н.В. Spectral EMG characteristics correlate with clinical improvement on dopamine agonist treatment with early stage of Parkinson's disease (Спектральные характеристики ЭНМГ, связанные с клинической эффективностью агонистов дофаминовых рецепторов на ранней стадии болезни Паркинсона)//Movement Disorders., 2002. V.17(S.3). Р. 66.

9) Левин О.С., Смоленцева И.Г., Цэрэнсодном Б., Федорова Н.В., Шток В.Н. Body weight changes in patients with Parkinson's disease received pramipexole (Повышение массы тела, связанной с применением прамипексола)// Movement Disorders., 2002. V.17(S.3). Р. 127.

10) Левин О.С., Хуторская О.Е., Амосова Н.А., Шток В.Н., Смоленцева И.Г. Клинико-электромиографический анализ особенностей паркинсонического синдрома при мультисистемной атрофии и болезни Паркинсона//Журнал неврологии и психиатрии им Корсакова, 2003. N11. C. 4-10.

11) Левин О.С., Амосова Н.А., Наймушина Т.В., Смоленцева И.Г. Сравнительное клинико-нейропсихологическое исследование больных болезнью Паркинсона и деменцией с тельцами Леви//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, 2004. №1. C. 37-42.

12) Левин О.С., Федорова Н.В., Смоленцева И.Г., Докадина Л.В., Цэрэнсодном Б. Влияние дофаминергической терапии на нейропсихологические функции у больных болезнью Паркинсона//Неврологический журнал, 2004. N3. C. 31-37.

13) Яхно Н.Н., Преображенская И.С., Левин О.С., Обухова А.В., Федорова Н.В., Артемьев Д.В., Струценко А.А., Смоленцева И.Г., Коберская Н.Н., Недель М.Р. Эффективность и переносимость прамипексола при продолжительной терапии у пациентов с болезнью Паркинсона//Неврологический журнал, 2004. N3. C. 25-30.

14) Левин О.С., Смоленцева И.Г., Цередсодном Б., Федорова Н.В., Докадина Л.В. Predictors of long-term efficacy pramipexole therapy in patients with Parkinson's disease (Предикторы долговременной эффективности прамипексола у больных с болезнью Паркинсона)//Movement Disorders, 2004. V.19 (S.9). Р. 233.

15) Левин О.С., Наймушина Т.В., Смоленцева И.Г. Психотические нарушения при болезни Паркинсона// Сборник научных трудов II Украинского симпозиума с международным участием «Экстрапирамидные заболевания». Киев, 2004. C. 43-44.

16) Левин О.С., Наймушина Т.В., Смоленцева И.Г., Федорова Н.В./ Profile of cognitive impairment in Parkinson disease patients with psychotic symptoms (Когнитивный профиль больных с болезнью Паркинсона с психотическими расстройствами)//Abstr. Congress «Mental Dysfunction in Parkinson's Disease». Salzburg, 2004. P. 16.

17) Левин О.С., Смоленцева И.Г., Цередсодном Б., Докадина Л.В./ Effect of pramipexole on motor complications in patients with advanced Parkinson's disease (Эффективность прамипексола у больных с моторными флуктуациями на развернутой стадии болезни Паркинсона)// European J. of Neurology, 2004. V.11(S.2). P. 258.

18) Левин О.С., Смоленцева И.Г., Глозман Ж.М., Цередсодном Б./ Изменение речевой активности на различных стадиях болезни Паркинсона// Сборник научных трудов конференции «Актуальные проблемы логопедической практики». Санкт-Петербург, 2004. С. 144-151.

19) Левин О.С., Амосова Н.А., Смоленцева И.Г., Поцыбина В.В., Олюнин Д.Ю. Роль однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с ⁹⁹Tc -ГМАПО в нозологической диагностике паркинсонизма//Неврологический вестник им. Бехтерева, 2005. N5. С. 28-32.

20) Левин О.С., Смоленцева И.Г., Лычева Н.Ю., Македонский П.В. Нейропсихологические нарушения у больных с эссенциальным тремором//Неврологический журнал, 2005. N 4. С. 25-32.

21) Левин О.С., Смоленцева И.Г. Галантамин уменьшает выраженность психотических нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона// Сборник научных трудов конференции «Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения». Москва, 2005. С. 135.

22) Левин О.С., Смоленцева И.Г., Хальфин Р.А., Федорова Н.В., Шток В.Н. Протокол ведения больных. Болезнь Паркинсона//Проблемы стандартизации, 2005. N 3. C. 74-166.

23) Левин О.С., Амосова Н.А., Наймушина Т.В., Смоленцева И.Г. Сравнительное исследование болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви// Сборник научных трудов IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. С. 69.

24) Левин О.С., Смоленцева И.Г. Факторы, влияющие на развитие моторных флуктуаций при болезни Паркинсона// Сборник научных трудов IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. С. 141.

25) Левин О.С., Федорова Н.В., Смоленцева И.Г., Кулуа Т.К. Препарат леводопы нового поколения - сталево (леводопа/карбидопа/энтакапон) в лечении болезни Паркинсона// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. - N 9. С. 39-46.

26) Левин О.С., Федорова Н.В., Смоленцева И.Г., Чигирь И.П., Докадина Л.В., Махнев С.О. Клинико-фармакоэкономическое исследование эффективности сталево в лечении болезни Паркинсона с моторными флуктуациями//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. N4. C. 25-32.

27) Левин О.С., Батукаева Л.А., Смоленцева И.Г./ An acceleration of rhythmic finger tapping in patients with Parkinson disease (Ускорение при выполнении ритмического теппинга у больных с болезнью Паркинсона)//Movement disorders, 2007. V.22 (S.16). Р. 162.

28) Левин О.С., Батукаева Л.А., Смоленцева И.Г./ Подходы к коррекции деменции при болезни Паркинсона// Сборник научных трудов конференции «Современные аспекты нейрореабилитации». Москва, 2007. С. 123.

29) Левин О.С., Смоленцева И.Г., В.Н.Шток, Н.В. Федорова, А.Б Гехт Болезнь Паркинсона// Протокол ведения больных. Москва, 2007. 27 С.

30) Левин О.С., Смоленцева И.Г., Цэрэнсодном Б. Эффективность прамипексола при болезни Паркинсона//Фарматека, 2007. N1. C. 28-34.

31) Яхно Н.Н., Левин О.С., Федорова Н.В., Артемьев Д.В., Нодель М.Р., Смоленцева И.Г., Кулуа Т.К. Эффективность и переносимость препарата сталево при болезни Паркинсона// Неврологический журнал. 2007. N 6. С. 48-52.

32) Левин О.С., Смоленцева И.Г. Особенности лечения болезни Паркинсона в поздней стадии//Врач. 2007. N 4. С. 12-16.

33) Левин О.С., Смоленцева И.Г., Батукаева Л.А./ Диагностика и лечение деменции при болезни Паркинсона// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. N 6. С. 91-97.

34) Левин О.С., Смоленцева И.Г. Применение прамипексола при болезни Паркинсона// Consilium medicum Неврология. 2008. №1. С. 47-52.

35) Смоленцева И.Г., Созинова Е.В. Advanced stage of Parkinson's disease and non-motor fluctuations (Немоторные флуктуации на развернутой стадии болезни Паркинсона)// Abstr. 13 th International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders. Paris, France, 2008, Р. 39.

36) Смоленцева И.Г., Кривонос О.В., Амосова Н.А., Созинова Е.В. Parkinson's Disease Registry (Регистр больных с болезнью Паркинсона)//Abstr.XVIII WFN World Congress on Parkinson's Disease and Relared Disorders. Miami Beach, Florida, 2009, Р. 110.

37) Смоленцева И.Г., Кривонос О.В., Амосова Н.А., Чупина Л.П. Клинико-эпидемиологические исследование болезни Паркинсона в структуре ФМБА России// Приложение Вестника Российской военно-медицинской академии, №14 (32), 2010, С. 81-83.

38) Смоленцева И.Г. Депрессия при болезни Паркинсона//Пожилой пациент 2010. №1 (2) С. 15-18.

39) Левин О.C., Смоленцева И.Г., Иванов А.К. Недвигательные флюктуации при болезни Паркинсона//Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2010, № 3, С. 90-96.

Размещено на Allbest.ru