Ревматическая лихорадка и стрептококковый тонзиллофарингит – современные аспекты эпидемиологии и диагностики

- 33 -

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА И СТРЕПТОКОККОВЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ - СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ДИАГНОСТИКИ

14.01.04 - Внутренние болезни (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

АКСЕНОВА АНГЕЛИНА ВАСИЛЬЕВНА

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор ШОСТАК Надежда Александровна академик РАМН доктор медицинских наук профессор БРИКО Николай Иванович

Официальные оппоненты:

Стрюк Раиса Ивановна - доктор медицинских наук профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующая кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета),

Мясоедова Светлана Евгеньевна - доктор медицинских наук профессор (ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России заведующая кафедрой терапии и эндокринологии Минздрава России),

Автандилов Александр Георгиевич - доктор медицинских наук профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующий кафедрой терапии и подростковой медицины)

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «____» ___________ 2013_ г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «_______» _______________________2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

профессор Ющук Елена Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ревматическая лихорадка (РЛ) является серьезной проблемой современного здравоохранения в связи с сохраняющейся высокой распространенностью ревматических пороков сердца (РПС) у лиц молодого трудоспособного возраста с частым развитием у них временной и стойкой нетрудоспособности (Нестеров А.И. 1973, Анохин В.Н. 1975, Полубенцева Е.И. 1995; Насонова В.А., Кузьмина Н.Н. 1997; Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Миллер О.А., 2012; WHO 1988, Robertson K.A. 2008; Bryant P.A. 2009; Omurzakawa N.A. et al. 2009).

РЛ этиологически и эпидемиологически тесно связана с респираторной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (СГА). Достижения в лечении и профилактике этой инфекции, а также снижение вирулентности циркулирующих антигенов СГА способствовали резкому сокращению заболеваемости РЛ в экономически развитых странах, которое прослеживалось до начала 80-х годов ХХ века (ВОЗ 1984; Л.И. Беневоленская, М.М. Бржезовский 1988; Land M.A., Bisno A.L. 1983; Cordis L. 1985; Burge D.J., Veasy L.G. 1987; Zangwill K.M., Wald E.R., Londino A.V. 1991; Congeni B.G. 1992; DeHoratius R.J. 1993).

Однако, начиная с середины 80-х годов, наблюдается значительный подъем заболеваемости стрептококковой инфекцией (СИ) и постстрептококковыми заболеваниями, проявлениями которых стали вспышки РЛ в США и странах Европы, обусловленные возвратом высоковирулентных серотипов стрептококка группы А (Мясоедова С.Е. 1999; Белов Б.С. 2007; Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. 2008; Стрюк Р.И., Маев И.В. 2008; Kaplan L.E., Hill H.R. 1987; Veasyetal L.C. 1987; Paradimos K. et al 1988; Pugno-Vanoni M.C. et al 1992; WHO 2005).

Сохраняющаяся высокая частота заболеваемости СИ, быстрое ее распространение, особенно в организованных коллективах, с поражением людей молодого трудоспособного возраста, возможность развития осложнений, приносящих экономический ущерб, определяют значимость указанной инфекции, как во врачебном, так и в социальном плане (Белов Б.С. 2001; Watanabe A., Yanagihara K., Matsumoto T., Kohno S., Aoki N. et al. 2012).

РЛ - важнейшее постстрептококковое заболевание, особенно актуально для развивающихся стран, однако периодические вспышки ОРЛ в развитых странах свидетельствуют о недостаточном внимании к этой проблеме и подтверждают актуальность ее изучения (Стрюк Р.И. 2012; Shrestha N.R., Kalesan B., Karki P., Sherpa K., Basnet A., Urban P., Pilgrim T. 2012). Основная причина РЛ - стрептококковая ангина или фарингит. В связи с этим, представляется важным совершенствование диагностики стрептококковых заболеваний в целом, и уточнение стрептококковой этиологии тонзиллофарингита (ТФ) в частности, что определяет тактику ведения указанных пациентов в последующем (Sheeler R.D., Houston M.S., Radke S., Dale J.C., Adamson S.C. 2002;Vincent M.T., Celestin N., Hussain A.N. 2004). Среди бактериальных возбудителей наибольшее значение принадлежит СГА, который встречается в 32,5-60% случаев острого и обострения хронического ТФ. (Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и соавт. 2005; Крюков А.И., Товмасян А.С. 2008; Щербакова М.Ю., Белов Б.С. 2009; Bisno A.L. 1996, Casey J.R. et al 2005; Ralph A.P., Carapetis J.R., Patenge N., Fiedler T., Kreikemeyer B. 2012). Концепция диагностики СТФ для практического здравоохранения не разработана, что могло бы помочь в формировании групп риска и совершенствовании первичной профилактики РЛ.

В связи с ростом распространенности неревматических пороков сердца в настоящее время, в частности, кальцинированного аортального стеноза, представляются обоснованными исследования по нозологической диагностике приобретенных пороков сердца с помощью изучения генетического маркера РЛ D8/17 (Шостак Н.А. и соавт. 2000; Harel L., Mukamel M., Zeharia A., Kodman Y., Prais D., Uziel Y., Zabriskie J.B., Amir J. 2007).

В медицинской печати обсуждаются механизмы развития постстрептококкового артрита (ПСА) и его нозологической принадлежности (Абельдяев Д.В. 2005; Носков С.М. 2012; Shulman S.T., Ayoub E.M. 2002, Kobayashi S., Tamura N., Akimoto T. 1996, Gibbas D.L., Broussard D.A. 1986).

Распространенность ПСА в популяции достаточно высока, а возможность его исхода с формированием порока сердца диктует необходимость углубленного изучения болезни и разработки единого подхода к ее профилактике (van Bemmel J.M., Delgado V., Holman E.R., Allaart C.F., Huizinga T.W., Bax J.J, van der Helm-van Mil A.H. 2009). Данные об изучении генетических факторов и их роли в развитии ПСА единичны (Абельдяев Д.В. 2005; Jansen T.L. 2002,), а проспективные наблюдения малочисленны и касаются изучения лишь небольшого числа больных (De Cunto C.L., Giannini E.H., Fink C.W. 1988, Figueroa F.E., Fernandez M.S., Valdesa P. 2001; Logan D., McKee P.J. 2006).

Кроме того, многообразие клинических проявлений стрептококковой инфекции, ненадежность клинического диагноза диктует необходимость широкого использования комплекса лабораторных методов диагностики. Наряду с микробиологическим методом существенную помощь в этой ситуации оказывает иммунологическая диагностика СИ. Эксперты ВОЗ рекомендуют определение антител к антигенам СГА, как важный этап диагностики данной инфекции (WHO 2004). При этом принято определять антитела к стрептолизину-О (СЛ-О) и дезоксирибонуклеазе-Б (ДНК-Б) - экстрацеллюлярным ферментам СГА. Однако в настоящее время, очевидно, что серодиагностика, основанная на определении антител только к экстрацеллюлярным продуктам стрептококка, является недостаточно эффективной. В научных исследованиях показали свою перспективность системы иммунодиагностики на основе определения антител к компонентам клеточной стенки СГА: группоспецифическому А-полисахариду (А-ПСХ), липотейхоевой (ЛТК) и гиалуроновой (ГК) кислотам (Мясоедова С.Е., 1999, Брико Н.И. 2005, Клейменов Д.А. 2009; Dhanda V., Chaudhary P., Toor D., Kumar R., Chakraborti A. 2012).

В настоящее время исследования по РЛ малочисленны, мало изучены такие вопросы, как клинические проявления РЛ (кардит, артрит, хорея) в современных условиях, исходы ОРЛ, связь формирования РПС с тяжестью кардита и др. (Шостак Н.А. 1985, Мясоедова С.Е. 1999, Amato M.C., Mofa, P. J., Werner K.E., Ramires A.F., 2001; Kaplan E.L., Bisno A.L., 2006; Rйmond M.G., Atkinson D., White A., Hodder Y., Brown A.D., Carapetis J.R., Maguire G.P. 2012).

Цель исследования

Совершенствование диагностики ревматической лихорадки, постстрептококкового артрита и стрептококкового тонзиллофарингита с помощью современных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования.

Задачи исследования

1. Дать оценку эпидемиологической ситуации по стрептококковой инфекции на основании показателей заболеваемости и распространенности ревматической лихорадки, ревматических пороков сердца, хронического фарингита, назофарингита, синусита и ринита среди населения различных возрастных групп г. Москвы и РФ.

2. Выявить частоту выделения бета-гемолитического стрептококка группы А по данным микробиологических исследований и М-типирования культуры стрептококка группы А в носоглотке больных стрептококковым тонзиллофарингитом и ряде постстрептококковых заболеваний (ревматическая лихорадка, постстрептококковый артрит).

3. Описать клинические особенности стрептококкового тонзиллофарингита с помощью шкалы Centor и дать клинико-лабораторную характеристику его исходов, в том числе на основе длительных катамнестических наблюдений.

4. Разработать алгоритм диагностики стрептококкового тонзиллофарингита и его последствий с учетом динамических клинико-лабораторных исследований.

5. Изучить показатели иммунного ответа на клеточные и внеклеточные антигены стрептококка группы А (стрептолизин-О, дезоксирибонуклеаза-Б, А-полисахарид, липотейхоевая кислота, глюкуроновая кислота), и оценить их дифференциально-диагностическую значимость при стрептококковом тонзиллофарингите и различных клинических проявлениях ревматической лихорадки.

6. Уточнить особенности клинических проявлений ревматической лихорадки (кардита, хореи, артрита) и, в частности, постстрептококкового артрита, на современном этапе на основе многолетнего комплексного клинико-инструментального анализа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показан циклический характер колебаний распространенности и заболеваемости стрептококковой инфекции с подъемом заболеваемости с 1996 - 2007гг. в г. Москве и РФ, что отражает напряженную эпидемиологическую ситуацию по стрептококковой инфекции и является предпосылкой для совершенствования диагностики стрептококкового тонзиллофарингита, учитывая возможность развития инвалидизирующих постстрептококковых заболеваний.

2. Разработан алгоритм ведения больных с острым и обострением хронического тонзиллофарингита, среди которых у 30,3% больных описан постстрептококковый синдром.

3. У больных со стрептококковым тонзиллофарингитом имеет место разнонаправленный характер иммунного ответа на антигены стрептококка группы А, позволяющий оптимизировать тактику ведения соответствующих пациентов. В остром периоде стрептококкового тонзиллофарингита отмечено достоверное повышение титров антител к стрептолизину-О, а в отдаленные сроки - антител к А-полисахариду, дезоксирибонуклеазе-Б, что необходимо использовать для верификации перенесенной стрептококковой инфекции.

4. У пациентов с ревматической лихорадкой отмечается высокая частота латентного (13,4%) и легкого (41%) ревмокардита, что требует дифференцированного подхода и тщательного контроля клинико-инструментальных проявлений ревматической лихорадки, а также комплексной иммунодиагностики стрептококковой инфекции группы А.

5. Особенностью поражения суставов при ревматической лихорадке на современном этапе является развитие у взрослых так называемого постстрептококковгого артрита, изученного нами у 42 больных. Формирование пороков сердца при отдаленных наблюдениях, наличие высоких титров антител к стрептококку группы А и имунно-генетического маркера Д8/17 не позволяет согласиться с мнением о том, что постстрептококковый артрит является самостоятельной формой поражения суставов. Постстрептококковый артрит следует рассматривать, как вариант течения ревматической лихорадки на современном этапе, что диктует необходимость проведения вторичной профилактики рецидивов заболевания в этой группе пациентов.

Научная новизна исследования

1. Впервые дана сравнительная характеристика эпидемиологических показателей распространенности и заболеваемости ревматической лихорадки, ревматических пороков сердца, хронического фарингита, назофарингита, синусита и ринита в масштабах г. Москвы и РФ на современном этапе. Исследование позволило оценить уровень и динамику заболеваемости и распространенности указанных заболеваний и показало, что, несмотря на тенденцию к снижению показателей, стрептококковая инфекция продолжает наносить значительный ущерб и остается в числе актуальных проблем здравоохранения.

2. Дано описание «постстрептококкового синдрома», который диагностирован у 30,3% больных, перенесших стрептококковый тонзиллофарингит. В результате катамнестических наблюдений описаны клинические симптомы постстрептококкового синдрома, что позволяет оптимизировать первичную профилактику ревматической лихорадки.

3. Дана оценка и характеристика комплексной иммунодиагностики стрептококковой инфекции, впервые включающей широкий спектр антител. Наряду с общепринятыми антителами к стрептолизину-О использованы такие современные показатели, как антитела к дезоксирибонуклеазе-Б, гиалуроновой кислоте, А-полисахариду, липотейхоевой кислоте, комплексное использование которых позволяет выявить перенесенную стрептококковую инфекцию группы А у 100% больных.

4. Представлена характеристика различных клинических вариантов ревматической лихорадки на современном этапе (латентный кардит, атипичный суставной синдром). Показано, что постстрептококковый артрит является вариантом ревматической лихорадки, в рамках так называемой лимитированной формы заболевания, что определяет тактику ведения больных.

Практическая значимость

1. На основании официально издаваемых статистических материалов выявлены и количественно оценены для ревматической лихорадки, ревматических пороков сердца и болезней носоглотки основные параметры - распространенность, заболеваемость, контингенты риска в условиях г. Москвы и РФ. Показана высокая эпидемиологическая и социальная значимость проблемы и возможное начало нового подъема заболеваемости данной патологией, которая, наносит значительный социально-экономический ущерб и остается в числе актуальных проблем здравоохранения страны.

2. Для дифференциальной диагностики тонзиллофарингита обосновано использование шкалы Centor, которая позволила выявить стрептококковую этиологию у 62% больных, что необходимо учитывать в практической деятельности врача для раннего назначения антибактериальной терапии с целью проведения первичной профилактики ревматической лихорадки. Предложен алгоритм обследования и тактики ведения больных с острым или обострением хронического тонзиллофарингита.

3. При проспективном наблюдении за когортой больных со стрептококковым тонзиллофарингитом описан постстрептококковый синдром, характеризующийся наличием таких клинических и лабораторных проявлений, как артралгии, кардиалгии, боли в животе, изменения на ЭКГ, повышение СОЭ, С-реактивного белка и сохраняющимися высокими титрами стрептококковых антител. Выделение постстрептококковго синдрома позволяет проводить дальнейшее углубленное клинико-инструментальное обследование и первичную профилактику ревматической лихорадки.

4. Для диагностики инфекции стрептококка группы А наряду с определением антител к стрептолизину-О, показана необходимость определения антител к дезоксирибонуклеазе-Б, А-полисахариду, липотейхоевой и глюкуроновой кислотам, а для прогнозирования развития кардита и возможного образования порока сердца - антител к липотейхоевой кислоте и А-полисахариду, обладающих большей диагностической специфичностью в отношении стрептококка группы А.

5. Особенностями течения ревматической лихорадки на современном этапе являются наличие у 54,4% больных латентного и/или легкого ревмокардита, а также развитие атипичного суставного синдрома у взрослых с коротким латентным периодом, незначительным эффектом от нестероидных противовоспалительных препаратов и пролонгированным течением, что необходимо учитывать в широкой врачебной практике.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГБУЗ «Городской клинической больницы № 55» ДЗМ и ГБУЗ «Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, с врачами г. Москвы в рамках «лектория-школы» ревматолога и факультета повышения квалификации врачей терапевтов и ревматологов, а также в работе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Личное участие автора в разработке проблемы

Для получения достоверных научных данных автором была проведена большая клиническая и лабораторная работа. Осуществлен анализ отечественных и зарубежных источников, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью и задачами исследования, в период 1995-2011гг. автором лично были проанализированы формы учета ревматических заболеваний, выполнены лабораторные исследования у 1208 пациентов, разработан соответствующий алгоритм обследования пациентов со стрептококковым тонзиллофарингитом. Данные исследований вначале были изучены, а затем проанализированы и обработаны с использованием современных компьютерных статистических программ, а также самим диссертантом. Полученные результаты самостоятельно обобщены, подготовлены выводы и практические рекомендации.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 43 работах автора, в том числе 16 - в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Возможная область применения

Терапия, ревматология, отоларингология, кардиология

Апробация работы

Состоялась 12.12.2012г. на совместной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова, факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и врачей ГБУЗ ГКБ№36 ДЗМ).

Материалы диссертации были обсуждены и доложены на съездах, конгрессах и конференциях ассоциации ревматологов России 2003 - 2012гг., съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России ( Россия, г.Рязань 2006 год), VIII, Х, XI Всероссийских Конгрессах оториноларингологов (Москва 2009, 2011, 2012гг.), конгрессе «Пожилой человек - качество жизни» (Москва, 2004), VI, VIII национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010, 2012г.), международных конгрессах Lancefield по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям (1999-2011гг.)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 260 страницах и состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя; иллюстрирована 5 клиническими примерами, 56 таблицами и 45 рисунками. Список литературы включает всего 174 источника, из которых 41 - отечественный и 133 - зарубежных работы.

инфекция стрептококковый лихорадка ревматический

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Работа выполнялась на протяжении 2002 - 2012 гг. на кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (заведующая кафедрой - д.м.н. профессор Шостак Н.А.).

Набор пациентов в исследование производился в терапевтических отделениях ГБУЗ Городской клинической больницы 55 ДЗМ (главный - врач Бышов А.А.), ГБУЗ Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ (главный врач - д.м.н. профессор Шабунин А.В.), а также среди пациентов ГБУЗ «Московский научно-практический центр отоларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ (главный врач - д.м.н. профессор Крюков А.И.). Эпидемиологическая, иммунологическая и бактериологическая часть исследования осуществлялась на базе лаборатории стрептококковых инфекций кафедры эпидемиологии и доказательной медицины первого ГБОУ ВПО «первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России» (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор д.м.н. Брико Н.И.).

За период 1995 - 2011 гг. было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 1208 человек, из них 205 больных РЛ, 386 больных с острым или обострением хронического ТФ (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных обследованных групп по полу и возрасту

Признаки	Число больных	Средний возраст	Пол М/Ж
Ревматическая лихорадка	205	23,2±3,1	71/34
ОРЛ	107	18,4±4,8	43/64
Ревмокардит	79	15,1±4,5	30/49
Полиартрит	53	14,2±4,7	18/35
Хорея	11	12,3±3,7	4/7
Рецидивы РЛ	98	29,1±3,8	28/70
Ревмокардит	70	30,2±4,4	20/50
Полиартрит	58	32,1±3,9	19/39
Хорея	8	23±4,1	3/5
Хорея в анамнезе	23	11,1±3,1	3/20
Ревматические пороки сердца (РПС)	220	40,1±4,2	70/150
Острый или обострение хронического тонзиллофарингита	386	23,1±3,8	183/203
Артриты, ассоциированные со стрептококковой инфекцией (ААСИ)	68	26,8±14,0	22/46
Практически здоровые (контрольная группа)	190	22,4±2,8	78/112
Хронический тонзиллит (группа сравнения)	139	21,8±3,6	70/69

Среди больных РЛ первая атака диагностирована у 107 (52.2%) больных, из них ревмокардит был у 79 (73.8%) человек; полиартрит у - 53 (49. 5%) (у 28 изолированный и у 25 пациентов в сочетании с кардитом), хорея - у 11 (10.2%) больных (табл. 1). Рецидивы РЛ диагностированы у 98 (47.8%) больных, из них у 70 (71,4%) - ревмокардит и у 58 (59,2%) - полиартрит (изолированный у 28 и в сочетании с кардитом у 30 пациентов), хорея выявлена у 8 (8.2%) пациентов.

У 23 пациентов была хорея в анамнезе. Группу сравнения составили 139 пациентов с хроническим тонзиллитом и 68 пациентов с артритом, ассоциированным со стрептококковой инфекцией (ААСИ). Контрольная группа представлена 190 практически здоровыми лицами, сопоставимыми по полу и возрасту с пациентами изучаемых групп.

Как видно из таблицы 1, средний возраст больных с РЛ составил при первичной РЛ 18.4±4.8 г., а при рецидиве 29.1±3,8 г., и в среднем 23,8±4.3 г, что соответствует данным литературы. (Анохин В.Н. 1975 г., Карпова Н.Ю. 2007 г.). У 81 (39.5%) пациентов за 1 - 6 недель до развития РЛ было выявлено острое респираторное заболевание (ОРЗ), у 48 (23.4%)- острый фарингит, у 35 (17.1%) - ТФ, которые протекали с повышением температуры, болями в горле при глотании. 41 больной отрицал наличие в анамнезе каких-либо проявлений ОРВИ/ОРСИ, т.е. у 20% больных с РЛ признаки активности процесса были выявлены после перенесенных скрытых (инаппарантных) стрептококковых инфекций, которые протекали субклинически. При отоларингологическом обследовании хронический тонзиллит был диагностирован у 90 (43,9%) больных с РЛ, 65 (31,7%) - перенесли тонзилэктомию в детстве, из них 28 (43.1%) до болезни и 37 (56.9%) после развития РЛ и у 50 (24.4%) пациентов с РЛ признаков хронического тонзиллита не было обнаружено. Таким образом, патология верхних дыхательных путей в виде тонзиллофарингита выявлена только у ѕ обследованных больных с РЛ.

Среди внесердечных проявлений РЛ отмечены лихорадка (68%), артриты (54%), артралгии (11%), хорея (20%), кольцевидная эритема (2,0%), серозит (представленный абдоминальным синдромом; 1,0%). Артриты были представлены полиартритом (77%) и олиго- или моноартритом (23%). Среди острофазовых реакций выявлен лейкоцитоз (59%), увеличение СОЭ (67%) и патологические значения С-реактивного протеина (69%). В структуре малой хореи (МХ) в 45,2% случаев заболевание было диагностировано во время включения пациентов в исследование (26,1% - при первичной РЛ и 19,1% - при рецидиве процесса), а в остальных 54,8% случаев МХ отмечалась в анамнезе пациентов. Среди больных РПС у 38,0% давность заболевания составила около 2-х лет, у 24,9% - от 2 до 6 лет, у 20,1% - от 11 до 20 и у 17% - более 20 лет.

Остальные группы обследованных - практически здоровые, с ААСИ и ТФ по возрасту и полу достоверно не отличались от группы больных РЛ (табл. 1).

Методы обследования больных

Клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных РЛ проводилось в динамике, а также при катамнестическом наблюдении в сроки от 2 до 15 лет. Больные с СИ обследовались при поступлении в клинику в первые 1 - 3 дня, повторно - через 2 и 4 недели лечения, далее - через 2 и 6 месяцев. Наряду со сбором анамнеза и подробным физикальным обследованием проводилось тщательное изучение всей предшествующей документации (амбулаторной карты, архивных историй болезни).

Диагностические критерии

Диагноз РЛ ставили на основании сердечных и внесердечных проявлений ревматического процесса, подтвержденного данными инструментальных и лабораторных исследований с учетом диагностических критериев Кисселя-Джонса, пересмотренных Американской кардиологической ассоциацией и рекомендованных исследовательской группой ВОЗ в модификации Ассоциации ревматологов России (2003г). Диагноз ревмокардита устанавливался с помощью международных критериев кардита (ВОЗ, 2004), включавших: органический шум (шумы), ранее не выслушивавшиеся, или динамика ранее существовавших шумов; увеличение размеров сердца (кардиомегалия); хроническая сердечная недостаточность (ХСН) у молодых; шум трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда.Для определения степени тяжести кардита учитывались наличие органического шума в сердце, кардиомегалии, выпота в полость перикарда и признаков ХСН (табл. 2).

Таблица 2

Классификация ревматического кардита по степени тяжести.

Степень тяжести	Критерии
	Органический шум	Кардиомегалия	Перикардит	ХСН
Легкий	+	-	-	-
Средний	+	+	-	-
Тяжелый	+	+	+/-	+

Диагноз острого или обострения хронического ТФ устанавливался специалистом отоларингологом на основании фарингоскопических и лабораторных признаков (Преображенский Б. С., 1970). Хронический тонзиллит подразделялся на простую и токсико-аллергическую формы (Преображенский Б. С., Пальчун В. Т., 1974). Этиология вирусного и стрептококкового ТФ определялась с использованием шкалы Centor (Centor R.M., Witherspon J.M., 1981), включавшей 4 клинических признака, каждому из которых соответствовал 1 балл: наличие экссудата в миндалинах и их отечность; увеличение и болезненность передних шейных лимфатических узлов; лихорадка более 38С? в анамнезе; отсутствие кашля. При наличии 1 балла предполагалась вирусная, 2-4 баллов - стрептококковая этиология ТФ.

Двойное дуплексное эхокардиографическое исследование (2Д-ЭхоКГ)

Оценка клапанного аппарата сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики проводилось ультразвуковым методом на аппарате SSH-40А с допплерприставкой SDS-21B фирмы «TOSHIBA» (Япония) по стандартному протоколу в М-, В- и допплеровском режимах с использованием цветного картирования. В качестве Эхо-КГ-критериев эндокардита митрального клапана использовались: булавовидное краевое утолщение митральной створки; гипокинезия задней митральной створки; митральная регургитация; переходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки. Для эндокардита аортального клапана критериями явились: краевое утолщение створок клапана, преходящий пролапс створок, аортальная регургитация (АСС/АНА, 2008).

Оценка клапанной регургитации (для подтверждения латентного течения кардита) проводилась с учетом рекомендаций ВОЗ (2004) и национальных рекомендаций по диагностики, лечению и вторичной профилактики РЛ (New Zealand, 2008) включавших: протяженность струи регургитации > 1 см; воспроизводимость не менее чем в 2-х позициях; скорость мозаичного объема регургитации в цветном допплеровском режиме составляет не менее 2,5м/с; сохранность регургитации на протяжении всей систолы (митральный клапан) или диастолы (аортальный клапан); направленность струи митральной регургитации кзади (пролапс передней митральной створки клапана); комбинация митрального и аортального поражения; наличие множественных струи митральной регургитации; значительное утолщение створок клапанов; деформация передней митральной створки в виде «локтя» и/или «собачьей ноги».

Бактериологические и иммунологические методы диагностики стрептококковой инфекции

Выделение и группирование стрептококка, а также определение антистрептококковых антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) - проводилось на базе лаборатории стрептококовых инфекций кафедры эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, руководимой академиком РАМН, профессором д.м.н. Брико Н.И. Групповую идентификацию выделенного возбудителя осуществляли в реакции латекс-агглютинации с использованием коммерческого набора «Biomerieux» (Франция). Титры АСЛ-О определялись по методу Ratz E.L., Randell A.A. (1975) в модификации сотрудников НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи АМН РФ (1982). Определение АДНК-Б осуществлялось по методу, рекомендованному ВОЗ, который основан на образовании окрашенного комплекса между ДНК и красителем метиловым зеленым.

Показатели уровней антител (АТ) к липотейхоевой кислоте (ЛТК), А-полисахариду (А-ПСХ), гиалуроновой кислоте (ГК) устанавливались с помощью непрямой модификации классических методов ИФА при использовании оригинальных тест-систем, сконструированных в проблемной научно-исследовательской ллаборатории стрептококовых инфекций кафедры эпидемиологии и доказательной медицины ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Каждая из тест систем включала в себя: сорбированный антиген стрептококка группы А, конъюгат козьих иммуноглобулинов IgG к иммуноглобулинам человека с пероксидазой хрена (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалея АМН РФ, Москва); буферные растворы и химические реактивы; сыворотки человека с высокими и низкими титрами антител к соответствующим антигенам (положительные и отрицательные контроли). Оценка реакции проводилась при помощи вертикального абсорбциометра MR 600 (MYCROPLATE READER, DYNATECH). Уровни антител выражались в абсолютных (титры) и относительных (доля патологических значений) единицах.

Эпидемиологические исследование

Для наиболее адекватной оценки эпидемиологической значимости СГА в 1996 - 2007 гг. в Москве и РФ нами проанализированы материалы, содержащиеся в ежегодных официальных статистических источниках. В форме №12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения" за период исследования таковыми являлись: а) заболеваемость и распространенность острой ревматической лихорадки (I 00 - I 02) , хронических ревматических болезней сердца (I 05 - I 09), ревматических пороков сердца, выделенных из числа ХРБС (I 05 - I 08); б) заболеваемость и распространенность хронического фарингита, назофарингита, синусита и ринита (ХФНСР) (J31 - J32). Все перечисленные выше сведения содержали информацию по г. Москве и России. Показатели заболеваемости и распространенности охватывали как все население указанных территорий, так и отдельные возрастные группы. Такими группами были дети 0-14 лет, подростки 15-17 лет и взрослые. Для полученных временных рядов рассчитывались средние значения ряда и ежегодный темп прироста показателей. Проводилось выравнивание рядов методом наименьших квадратов. Полученные данные использовались для построения арифметических графиков. Каждый график содержал динамику заболеваемости и линию тенденции (теоретическая заболеваемость). Группы ранжировались в зависимости от величины показателей и достоверности отличий (самому высокому, достоверно отличающемуся значению присваивается самый низкий ранг). Наименьший ранг среди присвоенных группам при анализе интенсивных величин указывал на группу наибольшего риска заболеть рассматриваемой патологией в следующем году. Аналогичный ранг по экстенсивным величинам указывал на группу, чей вклад в общую заболеваемость будет наибольшим. Полученные для каждой возрастной группы два ранга суммировались, и наименьший суммарный ранг указывал на наиболее эпидемиологически значимую группу по данному заболеванию в следующем году.

Статистическая обработка результатов

Количественные переменные описывались следующими статистиками: числом пациентов, средним арифметическим значением, стандартным отклонением среднего. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. Для первоначального анализа количественных переменных проводился тест на нормальность распределения при помощи критерия Шапиро-Вилка. Для сравнения нормально распределенных количественных данных между собой использован t-критерий Стьюдента. Для сравнения количественных данных, распределение которых отличалось от нормального, использовали непараметрические методы: критерии Манна-Уитни и Вилкоксона для независимых и зависимых выборок соответственно. Для оценки количественных данных проводилось построение таблиц сопряженности с дальнейшим анализом при помощи критериев Фишера (анализ таблиц 2x2) и 2-критерий Пирсона (для других таблиц сопряженности). Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA) и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Основные результаты исследования

Заболеваемость хроническими фарингитами, назофарингитами, синуситами и ринитами (ХФНСР) среди населения г. Москвы за двенадцать изучаемых лет при визуальной оценке характеризовалась цикличными колебаниями с периодом 5-6 лет. (Рис. 1).

Рисунок 1. Заболеваемость хроническими фарингитами, назофарингитами, синуситами и ринитами населения г. Москвы в 1996-2007гг.

В 1998 гг. отмечался подъем заболеваемости до 20,0 случаев на 10 000 населения. 2000 и 2005 - годы наименьшей заболеваемости рассматриваемой патологией в своих циклах, а 2005-й - еще и год самой низкой заболеваемости за 12 лет - 10,3 на 10 000 населения. Динамика заболеваемости характеризовалась достоверной тенденцией снижения со средним темпом прироста (СТП) равным -5% при среднемноголетнем показателе равном 14,8 на 10 000 населения.

Динамика годовых показателей заболеваемости ХФНСР населения РФ в период 1996 - 2007гг. характеризовалась достоверной тенденцией повышения СТП = 3% (рис. 2). Среднемноголетняя распространенность ХФНСР в г. Москве составила за 12 лет 117,5 на 10 000 населения. Распространенность ХФНСР среди населения РФ в тот же период имела достоверную тенденцию повышения с аналогичным темпом прироста СТП= 4% Визуально отмечалось равномерное повышение показателя с едва заметным отклонением динамики от линии тенденции.

Рисунок 2. Заболеваемость хроническими фарингитами, назофарингитами, синуситами и ринитами населения РФ в 1996-2007гг.

Среднемноголетняя распространенность в РФ составляла за 12 лет 81,2 на 10 000 населения. В группах подростков г. Москвы и РФ среднемноголетние уровни заболеваемости составили 24,4 и 31,6 на 10 000 населения соответственно, а распространенность ХФНСР в г. Москве среди подростков в 1,4 раза выше, чем в РФ (134,4 и 96,8 на 10 000 населения соответственно) (p<0,05). Тенденция динамики заболеваемости ХФНСР в группе подростков в г. Москве отражала снижение, а распространенности повышение значений показателей (p<0,05). В РФ за период 1996-2007гг. ни заболеваемость, ни распространенность, в группе подростков, судя по тенденции, достоверно не изменялись. В группе взрослых, как в г. Москве, так и в РФ за изучаемый период наблюдалось достоверное повышение распространенности ХФНСР со средними темпами прироста 2% и 4% соответственно. Заболеваемость в РФ также повышалась (СТП 3%), а в г. Москве снижалась (СТП -5%). Аналогично группе подростков взрослое население и г. Москвы и РФ имело практически одинаковые среднемноголетние показатели первичной заболеваемости (16,9 и 17,3 на 10 000 населения), но распространенность ХФНСР в г. Москве среди группы взрослых в 1,8 раз выше, чем в РФ (139,7 и 87,7 на 10 000 населения).

Заболеваемость и распространенность ОРЛ в РФ в целом имели достоверную тенденцию снижения с высокими средними темпами прироста заболеваемости (-10%, -13% соответственно; рис. 3).

Рис. 3. Заболеваемость ОРЛ в РФ в 1996-2007гг.

В г. Москве после 2003г. отмечалась достоверная тенденция к повышению распространенности ОРЛ с СТП=37% (рис. 4). При этом уровень показателей в 2007г. позволил предположить начало нового подъема показателей (р<0,05). Среднемноголетние показатели (как первичная заболеваемость, так и распространенность) ОРЛ в целом в РФ были в 6.0, 6.7 раз выше, чем в г. Москве (3,0 и 10,6 против 0,5 и 1,4 на 100 000 населения соответственно) (p< 0,05). Группами наибольшего риска, как по заболеваемости, так и по распространенности ОРЛ в г. Москве являлись подростки и взрослые. В РФ наибольший риск заболеть ОРЛ прогнозировался в группе подростков, что необходимо учитывать для своевременного контроля за перенесенным ОРЗ и проведением первичной профилактики.

Рис. 4. Распространенность ОРЛ в г. Москве в 1996-2007гг.

Заболеваемость РПС в среднем за двенадцать лет в г. Москве была в 4,3 раза ниже, чем в РФ (2,4 против 10,4 на 100 000 населения) (p< 0,05). Распространенность была практически одинакова 145,9 против 156,8 на 100 000 населения). По сравнению с другими возрастными группами на группу взрослых приходилось наибольшее число случаев, как заболеваемости, так и распространенности РПС. Для г. Москвы доля взрослых в заболеваемости составила 95,3% и распространенности - 99,5%. Сходные параметры отмечены для РФ, составившие 92,4% и 97,9% для заболеваемости и распространенности РПС соответственно.

За изучаемый период увеличивалась доля РПС в структуре других хронических ревматических болезней сердца (ХРБС) как по заболеваемости, так и по распространенности. Причем в г. Москве указанный показатель для РПС всегда был выше, чем в РФ. Доля РПС от ХРБС в г. Москве за двенадцать лет по заболеваемости выросла с 85% до 88%, а по распространенности с 89% до 98%. В РФ эти показатели увеличились - с 50% до 69% и с 65% до 78% соответственно.

При анализе заболеваемости РПС установлено их повышение в РФ со СТП=3% (рис 5). Такая диссоциация снижения заболеваемости ОРЛ при повышении заболеваемости РПС для РФ может объясняться несколькими факторами. Безусловно, большая частота новых случаев отражает лучшее качество диагностики и доступность современных методов 2Д-2Д-ЭхоКГ для выявления пороков сердца.

Рис. 5. Заболеваемость ревматическими пороками сердца в РФ в 1996-2007гг.

На этом фоне снижение распространенности РПС свидетельствует о низкой продолжительности жизни указанных лиц, во многом вследствие поздней диагностики поражений клапанного аппарата сердца и низкой доступности кардиохирургической помощи в регионах РФ. Однако наиболее значимым фактором является скрытое латентное течение кардита с образованием пороков сердца и быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, которая, исходя из клинической практики, практически рефрактерна к консервативному лечению. При этом «дополнительным резервом» пополнения новых случаев РПС могут служить другие проявления стрептококковой инфекции, неучтенные (в данном контексте) в официальных статистических источниках.

Для проверки указанной гипотезы нами была проанализирована группа из 386 пациентов с острым или обострением хронического ТФ. Согласно баллам шкалы Centor нами были выделены три подгруппы пациентов: 1 - представлена 148 (38,3%) пациентами имеющим 1 балл по шкале; 2 - 143 (37,1%) пациентами с 2 баллами; 3 - подгруппа - 95 (24,6%) пациентами имевших 3-4 балла по шкале Centor.

Согласно шкале Centor, предположительно вирусную природу, по нашим данным, имели 148 (38,3%) пациентов. Высеваемость СГА в этой подгруппе была значимо ниже (6%), чем во 2 (19,6%) и 3 (21%) подгруппах (p<0,05).

Анализ стрептококковых антител в трех подгруппах (табл. 3) установил, что средние их титры в группах со значениями по шкале более 2-х баллов достоверно не отличались (подгруппы 2 и 3). В то же время они были достоверно выше (p<0,01) чем в подгруппе 1 с предположительно вирусной природой ТФ (1 балл по шкале Centor).

Таблица 3

Показатели титров стрептококковых антител в трех подгруппах больных СТФ

Под группы	Титры стрептококковых антител (M±m)
	АСЛО	АДНКБ	АПСХ	АГК	АЛТК
1	165±85	585±80	325±76	0,466±0,112	9,121 ±0,234
2	336±26*	785±80 *	529±52 *	0,731±0,13 *	8,812±0,458
3	371±36 *	776±90 *	580±70 *	0,711±0,09 *	9,023±0,178

Примечание: * - достоверность различий (p<0,05)

Частота выявления диагностически значимых титров АТ к стрептококку имела сходную динамику (рис. 6). В подгруппах 2 и 3, частота оказалось значимо выше, чем в подгруппе 1 (67,1% и 66,3% против 13,5% соответственно; p<0,01).

Рис. 6. Частота случаев диагностически значимых титров АТ к стрептококку в подгруппах.

С учетом полученных данных у 20 (13,5%) больных подгруппы 1 с предположительно вирусной этиологией ТФ выявлено повышение титров стрептококковых антител, что не позволяет отрицать роль СГА в генезе указанной формы заболевания, требует динамического наблюдения и соответствующей коррекции лечения указанных пациентов.

При последующем динамическом наблюдении в течение 3-4 недель у 269 (69,7%) пациентов объективные и лабораторные признаки ТФ исчезли, что позволило отнести их к когорте выздоровевших пациентов (рис. 7).

Рис. 7. Частота развития пороков сердца при ПСС

В то же время у остальных 117 (30,3%) больных отдельные признаки системного воспалительного ответа сохранялись. Указанные пациенты были выделены в группу с так называемым постстрептококковым синдромом, имевшим следующие признаки: повышение средних титров стрептококковых АТ (100%); лейкоцитоз (88%); повышение СРБ (85%); повышение CОЭ (85%); общую слабость (78%); шейную лимфаденопатию (77%); субфебрильную лихорадку (76%); изменения на ЭКГ (33%); артралгии (32%); кардиалгии (20%); боли в животе (9%). При динамическом наблюдении за указанными пациентами в течение последующих 5 лет отмечено формирование пороков сердца у 10,3% больных, которые соответствовали критериям ревматического поражения эндокарда клапанов при ОРЛ. В целом, из 386 пациентов со стрептококковым ТФ признаки исходов ОРЛ в виде ревматических пороков сердца установлены в 12 (3,1%) случаев. Среди больных с постстрептококковым синдромом у 3 человек выявлялся артрит, течение которого соответствовало критериям постстрептококкового артрита (ПСА).

Сравнение средних титров стрептококковых антител в разные сроки наблюдения после перенесенной СИ в группе выздоровевших пациентов (ВП) после ТФ и в группе пациентов с ПСС с образованием пороков сердца (ПСС-ОРЛ) показало достоверное повышение титров антител в группе ПСС-ОРЛ на всем протяжении динамического наблюдения (p<0,05).

Таблица 4

Показатели титров стрептококковых АТ в динамике в группах больных, перенесших СТФ

Группы	Титры стрептококковых антител (M±m)
	Сроки	АСЛО	АДНКБ	АПСХ	АГК	АЛТК
ВП (n=269)	3 нед.	370±36	328±19	0,686±0,118	0,532±0,181	9,088±1,982
	2 мес.	484±80	588±22	0,801±0,138	0,890±0,220	9,781±0,981
	6 мес.	258±32	488±32	0,596±0,158	0,654±0,118	9,381±1,221
ПСС-ОРЛ (n=12)	3 нед.	502±21 *	376±42 *	0,671±0,194*	0,801±0,111*	12,021±0,76*
	2 мес.	618±51 *	685±33*	0,929±0,212*	1,121±0,132*	12,102±0,89*
	6 мес.	390±72*	948±40*	0,986±0,238*	0,990±0,130*	11,894±0,787 *

Примечание: * - достоверность различий (p<0,05)

Указанное обстоятельство позволяет рекомендовать изучение динамики титров стрептококковых АТ для прогнозирования формирования пороков сердца у больных с ПСС.

На основании полученных данных нами был предложен алгоритм ведения пациентов со стрептококковым ТФ.

Разработанный алгоритм диагностики с использованием шкалы Centor позволяет подтвердить стрептококковую природу ТФ у 62,0% больных на самом первом этапе клинического обследования при обращении к врачу с жалобами на «боли в горле».

Рис. 8. Алгоритм ведения больных стрептококковым тонзиллофарингитом.

В дальнейшем анализировалась группа с различными формами ОРЛ (табл. 5). Следует отметить, что рецидивы РЛ отмечены нами не только у больных до 36 лет (85,7%), что считается характерным для РЛ, но и факт развития рецидивов РЛ был выявлен у 14 (14,3%) больных старшей возрастной группы (37-47 лет), что необходимо учитывать в практической деятельности. Значительная часть больных ОРЛ (87,9%) приходится на возраст до 26 лет, что соответствует международным данным (WHO, 1988.2004). Тем не менее, следует отметить, что в нашем исследовании 12,1 % больных ОРЛ были в возрасте 27-36 лет.

Таблица 5

Распределение больных с ОРЛ в зависимости от возраста и пола

Возрастные группы, годы	Первая атака	Рецидивы РЛ
	М	Ж	Всего N (%)	М	Ж	Всего N (%)
6 - 16	27	41	68 (63.6)	5	8	13 (13.3)
17 - 26	11	15	26 (24.3)	9	22	31 (31.6)
27 - 36	5	8	13 (12.1)	8	32	40 (40.8)
37 - 46	-	-	-	6	8	14 (14.3)
Всего	43	64	107	28	70	98

В процессе проспективного наблюдения в течение 1-5 лет за 13 пациентами старшей возрастной группы с ОРЛ показало, что у всех больных образовались пороки сердца, и у 5 из этих пациентов был атипичный суставной синдром, протекавший в виде полиартрита крупных и мелких суставов, который имел пролонгированное течение до 3 месяцев и короткий латентный период после перенесенной инфекции, плохо поддавался НПВП терапии, что типично для ПСА, но еще в 80-е годы XX века рядом клиницистов расценивался как проявление ОРЛ.

Признаки кардита отмечены нами у 149 больных (72,7%), из них кардит легкой степени у 61 (41%), средней степени тяжести - у 77 (52%) и тяжелый у 11 (7%) больных. В трех последовательных группах - первичный ревмокардит (группа 1), возвратный ревмокардит без порока сердца (группа 2) и возвратный ревмокардит с наличием порока сердца в анамнезе (группа 3) частота встречаемости кардита средней степени тяжести прогрессивно увеличивалась и составила 44,3%, 51,5% и 67,6% соответственно (р<0,05; рис. 9).

Рис. 9. Частота выявления различных вариантов кардита при первичном и возвратном ревмокардите (%)

Анализ случаев РЛ позволил подтвердить типичное ее течение в большинстве случаев. Наряду с этим у 22% пациентов с ОРЛ и 32% - с рецидивом РЛ, течение РЛ характеризовалось атипичным характером при отсутствии жалоб. Инструментальные данные поражения сердца отсутствовали при ОРЛ у 19%, при рецидиве РЛ без порока сердца - у 16% больных. Изолированный кардит был выявлен нами при ОРЛ у 77%, при рецидиве РЛ - у 41% пациентов. Частота обнаружения вальвулита, по данным Эхо-КГ, составила при ОРЛ - 93,8%, при рецидиве РЛ - 85,7%. В целом, в группе больных с РЛ латентный кардит с вовлечением в процесс клапанного аппарата установлен в 13,4% случаев. Наличие внесердечных проявлений при ОРЛ в период атаки по нашим данным не влияет на частоту образования в последующем пороков сердца. При изолированном кардите легкого течения или при его сочетании с артритом РПС образовывались с одинаковой частотой (32% и 36% соответственно; р=0,08). Та же закономерность была выявлена и при кардите средней степени тяжести (73% и 66,7%; р=0,09). Только тяжелый кардит закончился образованием РПС в 100% . В группе больных с рецидивами РЛ при среднетяжелом и тяжелом кардите пороки выявлялись достоверно чаще, чем при легком (р<0,05). В ходе динамического наблюдения пороки сердца были выявлены у 54,4% больных ОРЛ и у 77% больных с рецидивами заболевания. Благоприятный исход при ОРЛ был отмечен у 45,6% больных с первичным кардитом и у 23% пациентов с рецидивами РЛ.

Таблица 6 отражает ассоциацию различных стрептококковых антител с клиническими проявлениями РЛ. Так, повышенные титры АСЛ-О в 71% и 80% выявлялись при ревмокардите и полиартрите. Высокие значения АДНК-Б установлены практически во всех трех группах. Для А-ПСХ высокие титры в группе полиартрита выявлялись лишь в 45% случаев в сравнении с ревмокардитом и хореей (68% и 90%). Повышение АТ к ГК обнаружено у 86% больных с артритом, а повышение антител к ЛТК в группе больных ревмокардитом выявлено в 72% случаев.

Сравнение титров стрептококковых антител в группах больных РЛ с минимальными и выраженными проявлениями СТФ показало достоверное (p<0,05) повышение частоты диагностически значимых титров АСЛ-О (с 27% до 72%), АА-ПСХ (с 62% до 68%), АДНК-Б (с 48% до 54%), АГК (с 30% до 46%) и АЛТК (с 18% до 30%).

Таблица 6

Частота выявления диагностически значимых титров стрептококковых АТ при различных проявлениях РЛ

Титры, ед.	Ревмокардит	Артрит	Хорея
	M±m	%	M±m	%	M±m	%
АСЛО >250	498±62	71	595±61	80	464±48	47
АДНКБ >600	928±80	76	884±89	71	878±298	70
АПСХ >0,6	0,760±0,44	68	0,608±0,29	45	0,880±0,66	90
ГК >0,8	0,844±0,111	58	0,881±0,126	86	0,628±0,102	60
ЛТК >11,0	11,726±0,860	72	11,221±0,236	48	10,821±0,321	52

Таким образом, факторами, способствующими формированию пороков сердца по нашим данным является наличие: тяжелого и средней степени тяжести кардита при I атаке РЛ; рецидивов РЛ, что увеличивает число новых пороков сердца или их прогрессирование; высокого уровня антител к СГА в начале атаки РЛ, а также высокие и сохраняющиеся (до 12 месяцев и более) титры антител к А-ПСХ и ЛТК.

На рис. 10 представлены данные проспективного наблюдения за 42 пациентами с ревматической хореей. Спустя 6 лет динамического наблюдения пороки сердца установлены в 38,1% случаев. При этом доля пороков в группе пациентов с изолированной (n=18) в сравнении с группой сочетанной хореи (n=24) оказалась выше - 44,4% и 33,3% случаев соответственно. В то же время среди случаев изолированной хореи в 33,3% было отмечено формирование пороков сердца в отсутствии клинических проявлений атаки ревматической лихорадки, что является дополнительной иллюстрацией латентного течения кардита.

Рис. 10. Частота формирования пороков сердца у больных с ревматической хореей

Как было указано ранее, поражение суставов было установлено у 54% больных с РЛ. Подавляющее число случаев представлено полиартритом (77%). Нами выделено 48 больных с изолированным артритом, из которых 28 (52,8%) случаев определены при ОРЛ, а остальные 20 (47,2%) - при рецидивах РЛ. Среди 28 больных при ретроспективном исследовании было выявлено 4 больных, имеющих короткий латентный период между СИ и началом артрита с пролонгированным течением до 6-8 недель, недостаточной эффективностью лечения НПВП. Средний возраст этих больных составил 25±2,1 года, т.е. первая атака РЛ у данных больных протекала как постстрептококковый артрит (ПСА). У всех 4 (8,3%) пациентов в последующем образовались пороки сердца, которые уже рассматривались нами в группе больных РЛ.

...