Ревматическая лихорадка и стрептококковый тонзиллофарингит – современные аспекты эпидемиологии и диагностики

Наиболее актуальным в настоящее время является проблема ПСА, и в этой связи изучены атипичные варианты РЛ у взрослых, которые протекали при I атаке только с суставным синдромом. Всего было обследовано 68 больных с артритом, ассоциированным со стрептококковой инфекцией (ААСИ). В последующем из указанной группы было выделено 20 пациентов, имевших другие ревматические заболевания (ДРЗ). Оставшиеся 48 пациентов были распределены на 3 подгруппы. В I подгруппу вошли 16 (33,3%) пациентов, удовлетворяющих критериям определенного ПСА (оПСА): более короткий, чем при ОРЛ, латентный период после перенесенной СИ, суставной синдром имел длительное течение, эффект от терапии НПВП в первые 72 часа их применения был неудовлетворительным. Также отмечено моноолигоартритическое течение суставного синдрома в некоторых случаях с явлениями талалгии и ахиллодинии. II подгруппу (ОРЛ) составили 13 (27,1%) пациентов с суставным синдромом, соответствующим классическому для ОРЛ течению: латентный период составил 2-3 недели, артрит разрешился в среднем через 3-6 недель, имел летучий мигрирующий характер и яркий ответ на терапию НПВП в первые 72 часа. В III подгруппу вошли 19 (39,6%) человек с артритом, клиническая картина которого не соответствовала критериям оПСА и ОРЛ. Они были условно отнесены к больным с вероятной ОРЛ (вОРЛ).

Средний возраст пациентов в группе оПСА составил 31,2 года и был значимо выше, чем в группе с ОРЛ (16,6 года; p<0,001) или вОРЛ (17,1 года; p<0,01). При сравнении всех выделенных пациентов трех групп (оПСА, ОРЛ и вОРЛ) с больными другими ревматическими заболеваниями отмечено достоверное повышение частоты диагностически значимых титров АСЛ-О (с 30% до 79%; p=0,02) и А-ПСХ (с 25% до 75%; p=0,03).

Ниже представлено изучение частоты встречаемости носителей аллоантигена В-лимфоцитов D 8/17 у больных трех групп - ПСА, ДРЗ и контроля (табл. 7). Частота повышенных значений носительства аллоантигена в группе ПСА была значимо выше, чем в контроле - 55% и 6,7% (p<0,001), но достоверно не отличалась от таковой в группе с ДРЗ (30%). В то же время группа ДРЗ характеризовалась также большим значением числа носителей антигена D 8/17, в сравнении с контролем (p<0,001).

Таблица 7

Частота встречаемости носителей D 8/17 в трех группах обследованных

Полученные результаты позволяют обсуждать специфичность аллоантигена D 8/17, как маркера РЛ, и рассматривать его в качестве фактора, отражающего предрасположенность к стрептококковой сенсибилизации. Повышенные титры АСЛ-О при нормальных титрах А-ПСХ в группе с другими ревматическими заболеваниями при первичном обследовании также указывают на перенесенную стрептококковую инфекцию, но возможно другой группы (В,С,G и др.).

Особенностями суставного синдрома при данной форме РЛ в рамках ПСА, по нашим данным, являются: возникновение преимущественно в более позднем возрасте по сравнению с классической ОРЛ; наличие типичной для РЛ клиники артрита в виде летучего, мигрирующего полиолигоартрикулярного поражения, возникающего через 2-3 недели после СИ и длящегося менее 6 недель лишь у 29% больных; пролонгированный стойкий (более 6 недель) артрит, плохо поддающийся лечению НПВП диагностирован у 23,5% больных; первая атака суставного синдрома у 29,4% больных проявлялась моноартритом.

Таким образом, в ходе проведенного исследования дана характеристика особого варианта РЛ, протекавшего с клинической картиной ПСА. Ведение подобных больных, по нашему мнению, должно соответствовать требованиям, предъявляемым к лечению и профилактике больных РЛ.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа статистических показателей за период 1996-2007гг. выявлен подъем распространенности стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей в г. Москве и в РФ со средним темпом прироста +2% и +4% соответственно и заболеваемости в РФ со средним темпом прироста +3%, что сочеталось с более высокими показателями заболеваемости ревматической лихорадкой в г. Москве со средним темпом прироста +37%. Полученные данные свидетельствуют о сохраняющейся напряженности эпидемиологической ситуации со стрептококковой инфекцией.

2. Высеваемость стрептококка группы А при стрептококковом тонзиллофарингите составила 15,8%, при ревматической лихорадке- 23%, при постстрептококковом артрите - 20,6%, что указывает на низкую диагностическую ценность данного исследования и на необходимость комплексного клинико-иммунологического обследования больных, перенесших острые респираторные заболевания стрептококковой природы

3. Разработанный алгоритм диагностики стрептококкового тонзиллофарингита с учетом шкалы Centor с последующим наблюдением больных позволил у 30,3% описать постстрептококковый синдром, который характеризуется наличием артралгий (32%), кардиалгий (20%), болей в животе (9%), изменений на ЭКГ (33%), субфебрилитета (76%), повышенных титров стрептококковых антител (100%), лейкоцитоза (88%). Предпосылкой развития постстрептококкового синдрома является наличие 2-3 кратного повышения титров стрептококковых антител в раннем периоде стрептококкового тонзиллофарингита.

4. Частота встречаемости высоких титров антител при ревмокардите к А-полисахариду, дезоксирибонуклеазе-Б, липотейхоевой кислоте составила 68%, 76% и 72% соответственно; при артрите - к гиалуроновой кислоте и стрептолизину-О - 86% и 80%; при ревматической хорее - к А-полисахариду и дезоксирибонуклеазе-Б - 90% и 70% соответственно. У 40% больных ревматическими пороками сердца отмечено повышение антител к липотейхоевой кислоте и у 38% - к А-полисахариду, что целесообразно использовать для прогнозирования развития отдельных форм ревматической лихорадки и формирования пороков сердца.

5. Частота формирования пороков сердца при ревматической лихорадке достоверно зависит от степени тяжести кардита в период атаки заболевания. При легком изолированном кардите порок сердца диагностирован у 32%, среднетяжелом и тяжелом - у 73% больных (р<0,001). При рецидиве ревматической лихорадки и легком изолированном кардите образование пороков сердца выявлялось достоверно чаще (71,4%), чем при острой ревматической лихорадке (р<0,001), а при кардите средней степени тяжести и тяжелом - у 80% больных.

6. Латентное течение кардита выявлено у 13,4% больных ревматической лихорадкой. Субклиническое течение заболевания может объяснить выявление новых случаев ревматических пороков сердца без анамнестических указаний на перенесенную ревматическую лихорадку.

7. Особенностями поражения суставов при ревматической лихорадке на современном этапе является пролонгированное течение суставной атаки у взрослых в сочетании с коротким латентным периодом после перенесенной инфекции стрептококка группы А, также малой эффективностью нестероидных противовоспалительных препаратов.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики тонзиллофарингита стрептококковой этиологии рекомендовано использовать шкалу Centor, которая уже при первичном осмотре позволяет выделить группу больных, за которыми необходимо проводить динамическое наблюдение, включающее клиническое и ЭКГ обследование, определение комплекса титров стрептококковых антител (А-полисахарида, дезоксирибонуклеазы-Б, стрептолизину-О, липотейхоевой и глюкуроновой кислот), а также проведение адекватной антибактериальной терапии с целью предотвращения развития постстрептококковых заболеваний.

2. Фактором риска развития постстрептококковго синдрома является наличие комплекса клинико-лабораторных проявлений: артралгии, кардиалгии, боли в животе, общая слабость, лейкоцитоз, повышение СРБ и СОЭ, высокие показатели титров стрептококковых антител, субфебрилитет и изменения на ЭКГ. Больные, перенесшие стрептококковый тонзиллофарингит и имеющие признаки постстрептококкового синдрома, нуждаются в диспансерном наблюдении в течение не менее 6 месяцев для исключения ревматической лихорадки.

3. При обследовании больных с постстрептококковым синдромом, рекомендовано проведение 2Д-ЭхоКГ, являющейся основой диагностики ревматического кардита, что позволяет своевременно диагностировать ревматическую лихорадку и осуществлять контроль за исходом заболевания.

4. В план обследования больных острой ревматической лихорадкой и стрептококковым тонзиллофарингитом необходимо включать набор стрептококковых антител, как к клеточным, так и внеклеточным продуктам стрептококка (А-полисахариду, дезоксирибонуклеазе-Б, стрептолизину-О, липотейхоевой и глюкуроновой кислотам), каждый из которых имеет различную ценность в зависимости от клинических вариантов течения ревматической лихорадки. В первые 2 месяца от начала заболевания целесообразно исследование антител к стрептолизину-О, липотейхоевой и глюкуроновой кислотам; в более поздние сроки - антител к А-полисахариду, дезоксирибонуклеазе-Б и глюкуроновой кислоте. Для прогнозирования развития ревматических пороков сердца рекомендуется динамическое определение антител к А-полисахариду и липотейхоевой кислоте; для подтверждения ревматической природы хореи - динамическое определение антител к дезоксирибонуклеазе-Б.

5. Наличие латентного и/или легкого кардита у 54,4% больных ревматической лихорадкой диктует необходимость динамического (каждые 6 месяцев) 2Д-ЭхоКГ обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анохин В.Н., Аксенова А.В., Карпова Н.Ю., Кузнецов А.И. Течение и исходы ревматизма с учетом профилактики. Сборник научных трудов. III Всесоюзный съезд ревматологов. - 1985. - С. 94.

2. Аксенова А.А, Брико Н.И., Енина Л.Г., Казакова Т.В. Клиническая интерпретация комплексной иммунодиагностики стрептококковой инфекции при ревматизме. Сборник научных трудов. IV Всесоюзный съезд ревматологов. - 1991. - С. 21.

3. Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Аксенова А.В. Состояние профилактики и исходы ревматизма. Сборник «Клиника, диагностика и лечение заболеваний суставов». - 1991. - С. 52.

4. Анохин В.Н., Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Аксенова А.В. Клинико-эпидемиологический аспект вторичной профилактики ревматизма у лиц молодого возраста. Сборник «Профилактика диагностики и лечение ревматических заболеваний». - 1991. - С. 92-98.

5. Шостак Н.А. Карпова Н.Ю., Аксенова А.В., Золкина И.В., Казакова Т.В., Морозова С.И. Новый подход к диагностике и профилактике ревматизма. Сборник «Профилактика диагностики и лечение ревматических заболеваний». - 1991. - С. 84-87.

6. Карпова Н.Ю., Анохин В.Н., Шостак Н.А., Аксенова А.В. Клинико-эпидемиологические аспекты вторичной профилактики ревматизма у лиц молодого возраста. Сборник «Профилактическая диагностика и лечение ревматических заболеваний». - 1991. - С. 77-81.

7. Шостак Н.А., Коган К.М., Аксенова А.В., Золкина И.В., Полянская И.С., Енина Л.Г. Совершенствование профилактики РЛ с учетом носительства В клеточного маркера D 8/17. Сборник «Клиника, диагностика и лечение диффузных заболеваний соединительной ткани». - 1991. - С. 85.

8. Аксенова А.В, Дмитриева Н.Ф., Вылегжанина Е.С., Шевелев Б.И., Брико Н.И., Карпова Н.Ю. Липотейхоевая кислота и развитие аутоиммунных процессов при стрептококковой инфекции. Сборник научных трудов. I съезд иммунологов. Новосибирск. - 1992. - С. 94.

9. Аксенова А.В., Брико Н.И., Карпова Н.Ю., Дмитриева Н.Ф., Вылегжанина Е.С., Шевелев В.И. Липотейхоевая кислота и развитие аутоиммунных процессов при стрептококковых инфекциях. Сборник научных трудов. I съезд иммунологов. Новосибирск. - 1992. - 67.

10. Аксенова А.В., Шостак Н.А., Карпова Н.Ю. Использование диагностических критериев в верификации первой атаки ревматизма. Сборник научных трудов. I съезд ревматологов России. - 1993. - С. 71.

11. Шостак Н.А., Анохин В.Н., Аксенова А.В., Забриский Д., Восконян Н.А., Полянская И.С., Джинидзе Э.К., Брико Н.И., Золкина И.В., Морозова И.Е., Енина Л.Е., Джинджия Л.Я. Сочетание формы ревматизма и ревматоидный артрит - перекрестный синдром или новое заболевание? Сборник научных трудов. I съезд ревматологов России. - 1993. - С. 39.

12. Аксенова А.В., Брико Н.И., Коган К.М., Ходирева С.С., Нежлученко М.Ю., Вылегжанина Е.С., Грачев Е.В., Дмитриева Н.Ф., Шевелев В.И., Бочаров А.Ф. Клинико-диагностическая значимость оценки гуморального иммунитета у больных РЛ и РА. Сборник научных трудов. I съезд ревматологов России. - 1993. - С. 47.

13. Шостак Н.А., Анохин В.Н., Аксенова А.В., Восконян Н.А., Полянская И.С., Джинидзе Э.К., Брико Н.И., Золкина И.В., Морозова Е.И., Енина Л.Г., Джинджия Л.Я. Изучение В клеточного маркера с помощью моноклональных антител Д8/17 в условиях экспериментальной стрептококковой инфекции у обезьян. Сборник научных трудов. I съезд ревматологов России. - 1993. - С. 75.

14. Аксенова А.В., Брико Н.И., Коган К.М., Карпова Н.Ю., Шевелев В.И., Нежлученко М.Ю., Ходырева С.Е. Гуморальный иммунологический ответ к эритрогенномутоксикулезу типа А, В и С у больных ревматизмом, рожей, ангиной и здоровых лиц. Сборник «Инфекции и ревматические заболевания». - 1994. - С. 26-29.

15. Аксенова А.В., Лямперт И.М., Асоскова Т.К. Фагочувствительность и лизогения культур стрептококка группы А, выделенных при различных стрептококковых инфекциях. Сборник «Инфекции и ревматические заболевания». - 1994. - С. 18-23.

16. A.V. Aksenova, N.A. Shostak et all. The findings of complex diagnostics of immunity of the streptococcal infection in case of Rheumatic Heart disease and different manifestations of the Rheumatic fever in the elderly. (Иммунологические маркеры стрептококковой инфекции при различных проявлениях ревматической лихорадки и ревматических пороков сердца у пожилых). Rheumatology abstracts, the 1st Central European Congress, 1996 г.

17. Аксенова А.В., Шостак Н.А., Магнитский А.В., Брико Н.И. Показатели комплексной иммунодиагностики стрептококковых инфекций при различных клинических проявлениях ревматической лихорадки. 2-ой Всероссийский съезд ревматологов. Сборник научных трудов. - 1997. - С. 53.

18. Шостак Н.А., Аксенова А.В. Результаты комплексной иммунодиагностики стрептококковых инфекций при ревматических пороках сердца и различных проявлениях ревматической лихорадки. Республиканский сборник научных трудов, г. Москва. - 1998. - С. 75-79.

19. Шостак Н. А., Карпова Н. Ю., Аксенова А. В., Абельдяев Д. В. Диспансерно-поликлинический этап реабилитации больных с ревматической лихорадкой и ревматическими пороками сердца. // Материалы V международной конференции «Здоровье, труд отдых в 21 веке». - Москва 2000 год. - С. 158-160.

20. Аксенова А.В., Карпова Н.Ю., Шостак Н.А., Магнитский А.В., Брико Н.И. Роль в-гемолитического стрептококка группы А в этиологии неревматических миокардитов и НЦА. //Сборник научных трудов конгресса, посвященного 75-летию со дня рождения академика АМН Грузии В. Цитланадзе. - Грузия, Тбилиси. - 2000. - С. - 19-20

21. Shostak N.A., Abeldyaev D.V., Karpova N.Y., Aksionova A.V. Rheumatic fever (RF) - the outcomes of the primary end recurrent attacks as related to mode of bicillin prophylaxis. (Ревматическая лихорадка - влияние бициллинопрофилактики на исходы первичных и вторичных атак) // XV - th Lancefield International symposium on streptococci and streptococcal diseases. - Goa, India abstract book. - 2002. - P. 77.

22. Абельдяев Д.В., Аксенова А.В., Карпова Н.Ю., Брико Н.И., Шостак Н.А. Роль тонзилэктомии в профилактике ревматизма. // Тезисы 1 конгресса ревматологов России. - Научно-практическая ревматология. - 2003. - № 2. -С. 4.

23. Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Аксенова А.В, Пискунов Д.В, Рашид М.А., Ядров М.Е. Оценка суточной вариабельности ритма сердца у пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза. Материалы конгресса "Пожилой человек - качество жизни". // Клиническая геронтология. - 2004. - т. 10. - № 9. - С. 49.

24. Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Аксенова А.В, Рашид М.А., Пискунов Д.В, Ядров М.Е., Демин Н.В. Оценка нарушений обмена кальция и минеральной плотности костной ткани по данным остеоденситометрии у пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза. Материалы "Пожилой человек - качество жизни". //Клиническая геронтология. - 2004. - т. 10. - № 9. - С. 109

25. Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Аксенова А.В., Рашид М.А., Пискунов Д.В. с соавт. Кальцинированный стеноз устья аорты дегенеративного генеза. Клинический разбор. //Врач. - 2004. - № 4. - С. 12-18.

26. Шостак Н.А., Карпова Н.Ю., Аксенова А.В., Пискунов Д.В., Рашид М.А., Ядров М.Е., Головко Е.В. Вариабельность ритма сердца, аритмии и С- реактивный белок у пациентов с кальцинированным стенозом устья аорты дегенеративного генеза. Материалы съезда ревматологов России, Казань. //Научно-практическая ревматология. - 2005.- №3.- С. 149.

27. Аксенова А.В., Брико Н.И., Казакова Т.В., Карпова Н.Ю., Абельдяев Д.В., Рашид М.А. Стрептококковая инфекция и ревматические пороки сердца. //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2005. - № 8(47). - С. 45-48.

28. Шостак Н.А., Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С., Аксенова А.В., Казакова Т.В., Карпова Н.Ю. Инфекционный эндокардит: дифференциальная диагностика. Клинический разбор.//Врач.-2005.-№5.-С.11-16.

29. Абельдяев Д.В., Шостак Н.А., Тимофеев В.Т., Фильшина В.П., Аксенова А.В. Нозологическая диагностика и исходы артрита, ассоциированного со стрептококковой инфекцией. Материалы II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний». - 2006. - С. 10.

30. Брико Н.И., Шостак Н.А., Тимофеев В.Т., Аксенова А.В., Абельдяев Д.В., Фильшина В.Л. Нозологическая диагностика и исходы артрита, ассоциированного со стрептококковой инфекцией. //Терапевтический архив. - 2007.-N 5.-С.59-65.

31. Аксенова А.В., Абельдяев Д.В., Брико Н.И. и соавт.// Сравнительный анализ многолетней динамики эпидемиологического показателя PЛ и болезни почек, вызванных Р-гемолитическим стрептококком. Сборник статей 100-летия ГКБ г. Тулы. - 2007. - С. 10-17.

32. Аксенова А.В., Шостак Н.А., Абельдяев Д.В. //Постстрептококовый артрит как субтип ревматической лихорадки. Материалы съезда кардиологов и ревматологов РФ. Рязань. 2008. С. 12-14.

33. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Константинова Е.В., Клименко А.А. Диагностика и лечение неревматических миокардитов (40-летний опыт изучения). //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2009. - №7. - С. 102-106.

34. Аксенова А.В., Брико Н.И. Показатели ревматической лихорадки в г. Москве. Сборник научных трудов. V съезд ревматологов России.- 2009. - С. 9.

35. Руководство по неишемической кардиологии. Под ред. Н.А. Шостак. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 448 с.

36. Аксенова А.В, Брико Н.И., Клейменов Д.А. Динамика эпидемиологических показателей острой ревматической лихорадки в Москве и Российской Федерации с 1996г. по 2007 г. //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2009. - №7. - С. 10-15

37. Аксенова А.В., Брико Н.И., Шостак Н.А., Тимофеев В.Т. Комплексная оценка показателей противострептококкового иммунитета и носительство иммуногенетического маркера Д 8/17 при ревматических пороках сердца. //Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». - 2009. - С. 15.

38. Аксенова А.В., Брико Н.И., Шостак Н.А., Абельдяев Д.В., Тимофеев В.Т., Заздравных М.А. Комплексная оценка показателей противострептококкового иммунитета и носительства иммуногенетического маркера Д 8/17 при ревматических пороках сердца. //Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2010. - №5. - С. 7-10.

39. Клейменов Д.А., Брико Н.И., Аксенова А.В. Стрептококковая (группа А) инфекция в Российской Федерации: характеристика эпидемиологических детерминант и оценка современных масштабов проблемы. //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2012 . - № 2. - С. 4-11.

40. Аксенова А.В. Стрептококковый тонзиллофарингит на современном этапе - клинико-лабораторная характеристика. //Клиницист. - 2012.-№1. - С. 53-57

41. Аксенова А.В., Брико Н.И., Клейменов Д.А. Хронические фарингиты, назофарингиты, синуситы и риниты - эпидемиологические показатели распространенности и заболеваемости в Москве и Российской Федерации с 1996 по 2009 г. //Российская оториноларингология. - 2012. - №2 (57). - С. 11-19.

42. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Аксенова А.В., Гусева О.А. Современные представления о токсико-аллергических проявлениях хронической тонзиллярной патологии, ее этиологическая и патогенетическая роль в возникновении и течении общих заболеваний. //Вестник оториноларингологии. - 2012. - № 2. - с. 7-12.

43. Клейменов Д.А., Глушкова Е.В., Дмитриева Н.Ф., Ещина А.С., Тимофеев Ю.М., Аксенова А.В., Брико Н.И. Сравнительная характеристика гуморального иммунного ответа у больных ангинами и инфекциями мягких тканей стрептококковой (группы А) инфекции. //Медицинский альманах. - 2012. - № 3(22). - с. 144-148.

Размещено на Allbest.ru