Метаболічні порушення у вагітних з ожирінням різного ступеня, їх зв'язок з акушерськими ускладненнями та обґрунтування патогенетичної корекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 618.2-06-056.5-008.9-08

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський національний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

Метаболічні порушення у вагітних з ожирінням різного ступеня, їх зв'язок з акушерськими ускладненнями та обґрунтування патогенетичної корекції

14.01.01 - акушерство та гінекологія

доктора медичних наук

Тарасенко Костянтин Володимирович

Харків - 2016



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Вищому державному навчальному закладі України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Громова Антоніна Макарівна, Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України (м. Полтава), завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1.

Офіційні опоненти:

Член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Камінський В'ячеслав Володимирович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології;

Доктор медичних наук, професор Подольський Василь Васильович, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМНУ», (м. Київ), заступник директора з наукової роботи, науковий керівник віддiлення проблем здоров'я жiнки фертильного вiку;

Доктор медичних наук, професор Тучкіна Ірина Олексіївна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та дитячої гінекології.

Захист дисертації відбудеться "____" ______________ 2016 р. о ___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Науки, 4; т. 707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Науки, 4).

Автореферат розісланий "____" ______________ 2016 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор О.В. Мерцалова

Анотація

Тарасенко К.В. Метаболічні порушення у вагітних з ожирінням різного ступеня, їх зв'язок з акушерськими ускладненнями та обґрунтування патогенетичної корекції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія» - Полтава, 2016.

Мета дослідження - зниження частоти акушерської патології у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня на основі вивчення взаємозв'язку між акушерськими ускладненнями і метаболічними порушеннями та ініційованими ними системним запаленням, ендотеліальною дисфункцією та обґрунтувати їх патогенетичну корекцію.

У результаті проведених досліджень встановлено, що у вагітних з ожирінням спостерігається підвищення частоти і тяжкості ускладнень вагітності і пологів в залежності від ступеня ожиріння, порівняно з вагітними з фізіологічною масою тіла. Метаболічною основою акушерських ускладнень у вагітних з ожирінням є патологічна інсулінорезистентність, прогресування якої протягом вагітності призводить до розвитку енергетичної недостатності тканин. Ожиріння у вагітних сприяє розвитку атерогенної гіперліпопротеїнемії ІV типу, яка залежить від ступеня ожиріння. Доведено, що ліпідні показники можуть служити маркерами скринінгової діагностики інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням.

Обгрунтовано патогенетичний зв'язок системного запалення з метаболічними порушеннями та розвитком ускладнень вагітності і пологів. Отримано нові дані про дисбаланс активності ендотеліальної (eNOS) та індуцибельної (iNOS) NO-синтаз як прояв локальної ендотеліальної дисфункції фетоплацентарного комплексу у вагітних з ожирінням.

На основі аналізу взаємозв'язку метаболічних порушень з ускладненнями вагітності і пологів з позицій фундаментальної медицини патогенетично обґрунтована комплексна метаболічна корекція акушерських ускладнень шляхом модифікації способу життя у поєднанні з застосуванням омега-3 поліненасичених жирних кислот у складі риб'ячого жиру та L-аргініну аспартат. Запропонована метаболічна корекція підвищує чутливість клітин до інсуліну, нормалізує вміст тригліцеридів та ЛПДНЩ в крові, послаблює ендотеліальну дисфункцію та зменшує частоту і тяжкість акушерських ускладнень у вагітних з ожирінням.

Проведені дослідження обгрунтовують патогенетичну роль метаболічних порушень у розвитку акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня.

Ключові слова: ожиріння, вагітність, інсулінорезистентність, дисліпідемія, акушерські ускладнення, комплексна метаболічна корекція.



Аннотация

Тарасенко К.В. Метаболические нарушения у беременных с ожирением разной степени, их связь с акушерскими осложнениями и обоснование патогенетической коррекции. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Харьковский национальный медицинский университет МОЗ Украины. - Харьков, 2016.

Цель исследования - снижение частоты акушерской патологии у беременных женщин с ожирением различной степени на основе изучения взаимосвязи между акушерскими осложнениями и метаболическими нарушениями и инициированными ими системным воспалением, эндотелиальной дисфункцией и обосновать их патогенетическую коррекцию.

Впервые на основе комплексных клинических, иммуноферментных, биохимических, морфологических и гистохимических исследований получены новые данные о связи нарушений метаболизма с частотой и тяжестью акушерской патологии, патогенетическую основу которых составляет энергетическая недостаточность, возникающая вследствие патологической инсулинорезистентности. Методом корреляционного анализа доказана связь между нарушением метаболических процессов и частотой акушерской патологии.

В отличие от физиологической инсулинорезистентности у беременных с нормальной массой тела, у женщин с ожирением разной степени в ранние сроки гестации возрастает инсулинорезистентность и прогрессирует до поздних сроков, что ограничивает енергетическое обеспечение организма в условиях возросших потребностей плода. Следствием повышения инсулинорезистентности у беременных с ожирением является развитие компенсаторной гиперинсулинемии.

Повышение инсулинорезистентности у женщин с ожирением, по механизму саморегуляции, приводит к возникновению гипертриглицеридемии, связанной со степенью ожирения и сроками гестации. Изменение липидного профиля крови у беременных с ожирением характерны для наиболее атерогенной гиперлипопротеинемии ІV типа. Для скрининговой диагностики инсулинорезистентности у беременных с ожирением обосновано использование липидных маркеров.

Ожирение у беременных сопровождается развитием системного воспаления, о чём свидетельствуют повышение уровня провоспалительных цитокинов: ТНФ-б, ИЛ-1в, ИЛ-6, содержания вчСРП, лейкоцитарная реакция, а также увеличение интегральных гематологических индексов. В механизме развития системного воспаления определённую роль играет возникающая в ранние сроки гестации гиперурикемия, которая коррелирует с уровнем вчСРП и содержанием ИЛ-6 в крови.

В сферу системного воспаления у беременных с ожирением включается фетоплацентарная система: возрастает число децидуальных макрофагов, появляются признаки десквамации эндотелиоцитов.

Впервые показана патогенетическая роль нарушения локальной функции эндотелия в развитии плацентарной дисфункции, связанной с дисбалансом активности NO-синтаз: снижением активности еNOS и увеличением активности іNOS, а также изменением их соотношения в ткани плаценты, что приводит к недостаточному синтезу вазодилататора оксида азота. В плаценте женщин с ожирением выявлено изменение соотношения типов ворсин - увеличение стволовых, промежуточных и уменьшение терминальных ворсин, возрастание числа децидуальных макрофагов, что отражает нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

Кореляционный анализ показал тесную патогенетическую взаимосвязь акушерских и перинатальных осложнений (плацентарной дисфункции, невынашивания беременности, дистресса плода, асфиксии новорожденных, а также инфекционных осложнений) с метаболическими нарушениями у беременных с ожирением.

Анализ механизмов связи метаболических нарушений и обусловленных ими системного воспаления и эндотелиальной дисфункции с акушерской патологией беременных с ожирением послужил патогенетическим основанием их комплексной метаболической коррекции путем модификации образа жизни (рационального питания, повышения физической активности) в сочетании с применением омега-3 ПНЖК и L-аргинина аспартат, которые обладают широким спектром действия, в частности, мембранопротективным, вазодилатирующим, гиполипидемическим, противовоспалительным, антиоксидантным и адаптивным влиянием. Комплекная метаболическая коррекция способствует повышению чувствительности клеток к инсулину, нормализации уровня триглицеридов и ЛПОНП, снижению показателей эндотелиальной дисфункции и частоты акушерской патологии, что обосновывает целесообразность её применения у беременных с ожирением, а также убеждает в патогенетической связи акушерских осложнений с нарушениями метаболизма и энергетической недостаточностью организма.

Ключевые слова: ожирение, беременность, инсулинорезистентность, дислипидемия, акушерские осложнения, комплексная метаболическая коррекция.



Summary

K.V. Tarasenko. Metabolic disorders in pregnant women of different obesity classes, their association with obstetric complications and validation of pathogenetic correction.- Manuscript.

Dissertation for receipt of scientific degree of doctor of medical sciences in speciality14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - Kharkiv National Medical University of Ministry of Health Protection of Ukraine. - Kharkiv, 2016.

The dissertation work is aimed at a decrease of obstetric pathology in pregnant women of different obesity classes based on analysis of association of obstetric complications and metabolic disorders that cause systemic inflammation and endothelial dysfunction, as well as at validation of their pathogenetic correction.

The results of the research suggest that pregnant women with obesity demonstrate an increase in frequency and severity of complications of pregnancy and childbirth, depending on the obesity class, compared to pregnant women with normal body mass. Pathologic insulin resistance is the metabolic base of obstetric complications in pregnant women with obesity, and its progression during pregnancy leads to tissue energy shortage. Obesity in pregnant women promotes atherogenic hyperlipoproteinemia type IV depending on the obesity class. We found that lipid indices can be used as diagnostic markers for screening pregnant women with obesity for insulin resistance.

We confirmed pathogenetic association of systemic inflammation with metabolic disorders and development of complications of pregnancy and childbirth. We obtained new data on imbalanced activity of endothelial (eNOS) and inducible (iNOS) NO-synthases as a manifestation of local endothelial dysfunction of the fetoplacental complex inpregnant women with obesity.

Based on an analysis of the association of metabolic disorders with complications of pregnancy and childbirth from the standpoint of fundamental medicine we validated a complex metabolic correction of obstetric complications with omega-3 polyunsaturated fatty acids in fish oil and L-arginine aspartate in combination with lifestyle modifications. The proposed metabolic correction increases sensitivity of cells to insulin, normalizes concentration of triacylglycerols and very low density lipoproteins in blood, mitigates endothelial dysfunction and reduces frequency and severity of obstetric complications.

The research substantiates pathogenetic role of metabolic disorders in obstetric and perinatal complications in pregnant women of different obesity classes.

Keywords: obesity, pregnancy, insulin resistance, dyslipidemia, obstetric complications, complex metabolic correction.



Загальна характеристика роботи

вагітний ожиріння ендотеліальний метаболічний

Актуальність теми. Епідемічний характер розповсюдженості ожиріння і пов'язаних з ним неінфекційних захворювань - кардіоваскулярних, цукрового діабету ІІ типу, порушень рухового апарату, неалкогольної жирової хвороби печінки (Астахов В.М., Шелестова Л.П., 2009; Коваленко В.М., 2013; Самородская И.В., 2014) обумовлюють високу актуальність проблеми ожиріння в сучасній медицині (WHO Fact sheet, 2015).

В Україні ожиріння зустрічається у 29,7-35,5% жіночого населення (Чайка В.К., Богослов Ю.П., 2011); при цьому аліментарно-конституційне ожиріння складає майже 95% (Паньків В.І., 2013). В міській популяції населення України нормальну масу тіла мають лише 29,3% населення, а 70,7% мають надмірну масу тіла та ожиріння І-ІІІ ступеня (Мітченко О.І. і співавт., 2015). Щорічно зростає показник дитячого ожиріння і на сьогодні він в 10 раз вищий, порівняно з 1970 роками (Болотова Н.В. і співавт., 2013). Отже, педіатрична проблема поступово стає акушерською проблемою. Ожиріння в період вагітності є суттєвим фактором ризику розвитку метаболічних порушень у нащадків у дорослому віці (Нетребенко О.К., 2012; Yajnik C.S., 2014; Tan H.C. et. al., 2015).

Медико-соціальна значимість ожиріння у вагітних жінок полягає у великій частоті акушерських ускладнень: невиношуванні вагітності, гестозів, плацентарної дисфункції, аномалій пологової діяльності, акушерських кровотеч, інфекційних захворювань (Щербина М.О., 2011; Шелестова Л.П., 2012; Тучкіна І.О., 2013; Диндар О.А., 2015; Brannian J.D. et. al., 2011; Norman J.E., Reynolds R.M., 2011) та екстрагенітальних захворювань у нащадків, які програмуються внутрішньоутробно (Сергієнко Л.Ю., 2014; Sirimi N. et. al., 2010; Thompson J.A., Regnault T.R., 2011).

Ожиріння ініціює інсулінорезистентність, яку вважають провідним патогенетичним механізмом розвитку системного запалення, ендотеліальної дисфункції та обумовлених ними функціональних розладів (Вдовиченко Ю.П., 2010; Шварц В.Я., 2011; Коваленко В.М. і співавт., 2013; Титов В.Н., 2014; Black M.H. et al., 2013; Newell-Fugate A.E. et al., 2014).

Вагітність супроводжується перебудовою метаболічних процесів, які адаптують організм жінки до нових умов життєдіяльності (Ліхачов В.К., 2009; Грищенко О.В. і співав., 2010; Громова А.М., 2011; Жабченко И.А., 2011; Луценко Н.С. и соавт., 2013), проявом якої є, зокрема, фізіологічна інсулінорезистентність (Клебанова Е.М. и соавт., 2007; Гордюнина С.В., 2013), а недостатність адаптивних можливостей організму призводить до збільшення перинатальної захворюваності та порушення в системі мати-плацента-плід (Паращук Ю.С., Сафонов Р.А., 2004; Гнатко О.П. і співавт., 2010; Щербина М.О., 2012; Булавенко О.В. і співав., 2013; Назаренко Л.Г. і співав., 2013; Потапов В.А., Давыдова Ю.В. 2014).

Незважаючи на значні досягнення у вивченні етіології, патогенезу, діагностики та лікування ожиріння, систематизація знань у проблемі поєднання вагітності з ожирінням майже відсутня. До цього часу недостатньо досліджені особливості метаболічних процесів залежно від ступеня тяжкості ожиріння, їх патогенетичний зв'язок з акушерськими ускладненнями в ранні та пізні терміни гестації, а також не обґрунтована патогенетична основа їх метаболічної корекції. Майже не висвітлені питання про можливість використання показників обміну ліпідів для скринінгової діагностики інсулінорезистентності - ключового механізму розвитку ожиріння та ініційованих ним патологічних змін.

Оскільки відомо, що використання лікарських препаратів в критичні періоди розвитку організму може бути важливим фактором виникнення функціональних розладів систем репродукції і адаптації у нащадків у постнатальному періоді життя (Резніков А.Г., Носенко Н.Д., 2013), можливості патогенетично обґрунтованої корекції метаболічних змін у вагітних на тлі ожиріння набувають першорядного значення.

Ожиріння представляє мультисистемну патологію з включенням майже всіх органів і фізіологічних систем (Мітченко О.І., 2012). Витоки ожиріння беруть початок ще під час вагітності і пов'язані зі станом здоров'я і харчування матері. Саме даний фактор та характер харчування в ранньому дитинстві, особливо на першому році життя, програмує ожиріння в старшому віці. Ось чому зусилля лікарів повині бути направлені на збереження та підтримку репродуктивного здоров'я жінки (Подольский В.В. и соавт., 2010; Венцківський Б.М. і співавт., 2012; Камінський В.В. і співавт., 2012).

Поглиблення наших знань про механізми розвитку метаболічних порушень у вагітних з ожирінням є пріоритетним напрямком акушерства, який направлений на розробку та впровадження в акушерську практику нових патогенетично обґрунтованих підходів метаболічної корекції акушерських ускладнень, що і визначає актуальність даної наукової роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Наукова робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології № 1 і є фрагментом науково-дослідної теми ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» «Вивчення патогенетичних механізмів виникнення захворювань репродуктивної системи у жінок, розробка методів удосконалення їх профілактики, консервативного та оперативного лікування і реабілітації», № державної реєстрації 0112U002900. Дисертант є виконавцем фрагментів зазначеної наукової роботи.

Мета дослідження: зниження частоти акушерської патології у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня на підставі розкриття ролі метаболічних порушень та ініційованих ними системного запалення, ендотеліальної дисфункції у розвитку акушерських ускладнень і патогенетичне обгрунтування їх комплексної корекції метаболічними засобами.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати частоту акушерських ускладнень у вагітних з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла.

2. З'ясувати особливості змін метаболізму вуглеводів у вагітних з ожирінням різного ступеня в ранні і пізні терміни гестації.

3. Розкрити особливості змін метаболізму ліпідів у вагітних з ожирінням різного ступеня в ранні і пізні терміни гестації.

4. Розробити об'єктивні параметри скринінгової діагностики інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням на підставі показників ліпідного обміну.

5. Проаналізувати зв'язок метаболічних порушень у вагітних з ожирінням різного ступеня з розвитком ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду.

6. З'ясувати патогенетичну роль системного запалення низької інтенсивності у вагітних з ожирінням різного ступеня та діагностичне значення інтегральних лейкоцитарних індексів.

7. Проаналізувати морфофункціональний стан, активність NO-cинтаз тканини плаценти та роль ендотеліальної дисфункції у патогенезі плацентарної дисфункції у жінок з ожирінням.

8. З'ясувати роль гіперлептинемії як індуктора інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням різного ступеня.

9. Дослідити порушення стану печінки та його патогенетичну роль у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня.

10. На підставі отримання нових наукових даних про роль метаболічних порушень у розвитку акушерської патології розробити і впровадити патогенетично обгрунтовану комплексну метаболічну корекцію акушерських ускладнень у жінок з ожирінням.

Об'єкт дослідження - метаболічні порушення у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня, їх роль у розвитку акушерських ускладнень та патогенетичне обґрунтування їх комплексної метаболічної корекції.

Предмет дослідження: перебіг вагітності, пологів і післяпологового періоду, показники метаболізму вуглеводів і ліпідів, індекси інсулінорезистентності, прояви системного запалення, ендотеліальної дисфункції, морфофункціональний стан і активність NO-синтаз плаценти у жінок з ожирінням та ефективність комплексної метаболічної корекції порушень обміну речовин і акушерських ускладнень.

Методи дослідження - клініко-лабораторні, ехосонографічні (в тому числі доплерометрічні), біохімічні, імуноферментні, морфологічні, імуногістохімічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. В дисертаційній роботі всебічно обґрунтована ключова роль патологічної інсулінорезистентності та ініційованих нею системного запалення, ендотеліальної дисфункції у розвитку акушерських ускладнень у вагітних з ожирінням різного ступеня на підставі підвищення індексу НОМА-IR (з 4,02±0,37 до 5,18±0,75) і зниження індексу САRO (з 0,32±0,02 до 0,28±0,03) протягом вагітності, порівняно з жінками з фізіологічною масою тіла (індекс НОМА-IR в ранні терміни гестації дорівнював 1,70±0,23, в пізні терміни - 2,57±0,42; індекс САRO - 0,61±0,06 та 0,43±0,05, відповідно), що внаслідок прогресування зниженої чутливості клітин до інсуліну сприяє розвитку недостатності їх енергетичного забезпечення.

Доповнено наукові дані про механізми розвитку гіпертригліцеридемії та найбільш атерогенної гіперліпопротеїнемії IV типу у вагітних з ожирінням, що послужило підгрунтям розробки скринінгової діагностики інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням на підставі ліпідних маркерів - підвищення рівня тригліцеридів в плазмі крові, збільшення співвідношення «ТГ/ЛПВЩ» та «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100», які доповнюють глюкозо-інсулінові індекси НОМА-IR і САRO і є інформативними та доступними для контролю метаболічної дисрегуляції.

Доповнено наукові дані про патогенетичний зв'язок компенсаторної гіперінсулінемії, яка є проявом інсулінорезистентності, зі ступенем тяжкості ожиріння у вагітних жінок, про що свідчить підвищення рівня інсуліну в 2,3 та 1,9 рази в ранні і пізні терміни гестації, порівняно з групою жінок з фізіологічною масою тіла.

Уточнено наукові дані про суттєвий внесок гіперлептинемії протягом вагітності (зростання в 1,8 рази), як показника адипоцитарної дисфункції жирової тканини, у розвиток інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням.

Поглиблені уявлення про участь системного запалення низької інтенсивності в патогенезі акушерських ускладнень. Показано, що рівень прозапальних цитокінів - ТНФ-б, ІЛ-1в та ІЛ-6 в сироватці крові вагітних зв'язаний зі ступенем тяжкості ожиріння за механізмом послідовної імунної відповіді. Доведено, що маркерами ранньої діагностики системного запалення низької інтенсивності у вагітних з ожирінням є інтегральні лейкоцитарні індекси - індекс співвідношення кількості лейкоцитів і швидкості осідання еритроцитів та індекс співвідношення лімфоцитів і еозинофілів.

Доповнено наукові дані про роль підвищення окиснювальної модифікації протеїнів у вагітних з ожирінням (зростання на 35,8%), яка відображає розвиток окиснювального стресу та ендотеліальної дисфункції.

Пріоритетними є дослідження активності ферментів NO-регулюючої системи для оцінки дисфункції ендотелію плаценти - зниження активності ендотеліальної NO-синтази (еNOS) в 2,2 рази, підвищення активності індуцибельної NO-синтази (іNOS) в 2,6 раз, а також збільшення в 5,8 раз співвідношення «іNOS/еNOS», які асоціюються зі змінами типів ворсин плаценти (збільшення кількості стовбурових і проміжних та зменшення термінальних), а також збільшенням числа децидуальних макрофагів та проявами десквамації ендотелію.

Вперше на підставі кореляційного аналізу обґрунтовано тісний патогенетичний зв'язок метаболічних порушень з частотою і тяжкістю акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з ожирінням різного ступеня в ранні і пізні терміни гестації. Встановлено, що у жінок з ожирінням І ступеня вміст кортизолу і кількість в-клітин підшлункової залози тісно корелюють з частотою плацентарної дисфункції (R=0,73 та R=0,62), активність ферменту глюконеогенезу АлАТ - з частотою невиношування вагітності (R=0,41); коефіцієнт де Рітіса, який характеризує підтримання енергетичного гомеостазу, - з частотою пізнього гестозу (ф=-0,41). У вагітних з ожирінням ІІ ступеня встановлено позитивний кореляційний зв'язок активності АлАТ з загрозою раннього самовільного викидня (R=0,64) і частотою плацентарної дисфункції (ф=0,45); коефіцієнта де Рітіса - з плацентарною дисфункцією (R=-0,59), рівнів тригліцеридемії та ЛПДНЩ - з частотою невиношування вагітності (R=0,58 та R=0,52, відповідно), що відображає патогенетичний зв'язок дисліпідемії з акушерськими ускладненнями. Доведено, що рівні прогестерону і естрадіолу негативно корелюють з частотою невиношування вагітності (R=-0,63 і R=-0,59, відповідно); рівень вчCРП - з частотою пізніх гестозів (R=0,57), що свідчить про роль системного запалення в патогенезі даного ускладнення вагітності. Встановлено тісний кореляційний зв'язок рівня окиснювально модифікованих протеїнів з плацентарною дисфункцією (r=0,62).

У вагітних з ожирінням ІІІ ступеня частота асфіксії новонароджених корелює з показниками обміну вуглеводіів - рівенем глюкози (ф=0,42), інсуліну (ф=0,38), індексом САRО (ф=-0,42), кількістю в-клітин підшлункової залози (ф=-0,46) та вмістом кортизолу (ф=-0,38), що є наслідком зниження адаптаційних можливостей матері із-за недостатнього енергетичного забезпечення.

Розроблено та опробовано комплекс метаболічної корекції у вагітних з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступеня шляхом модифікації способу життя у поєднанні з призначенням омега-3 довголанцюгових поліненасичених жирних кислот (ПНЖК), L-аргініну аспартату. Доведено, що його застосування призводить до підвищення чутливості клітин до інсуліну, усунення гіпертригліцеридемії та послаблення проявів ендотеліальної дисфункції, що проявляється зменшенням індексу НОМА-IR (на 68,8%, 116,1%, 70,8%, відповідно), збільшенням індексу САRO (на 43,8%, 78,9%, 32,3%, відповідно), нормалізацією вмісту тригліцеридів (у вагітних з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступеня - 0,73±0,03 ммоль/л, 0,82±0,05 ммоль/л і 0,79±0,07 ммоль/л, відповідно, проти даних контрольної групи - 1,15±0,08 ммоль/л); зростанням активності еNOS (в 2,0 рази), зниженням активності іNOS (в 1,3 рази) та збільшенням співвідношення «еNOS/іNOS» (в 2,5 рази).

Патогенетично обґрунтована метаболічна корекція акушерських ускладнень у вагітних з ожирінням різного ступеня на фоні позитивних змін метаболічних процесів зменшує частоту прееклампсії легкого ступеня в 2,5 рази, прееклампсії середнього та тяжкого ступеня - в 2 рази; плацентарної дисфункції - в 1,4 рази; дистреса плода під час вагітності - в 2,6 рази та під час пологів - в 1,8 рази і асфіксії новонароджених помірного і тяжкого ступеня - в 1,5 рази.

Практичне значення одержаних результатів. В дисертаційній роботі поглиблені сучасні фундаментальні положення про механізми розвитку акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних жінок з ожирінням. На підставі всебічного вивчення метаболічних порушень у вагітних жінок з ожирінням науково обгрунтована схема патогенетичних механізмів розвитку ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Розроблено та впроваджено в практику новий інформативний спосіб скринінгової діагностики інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням, який базується на урахуванні рівня тригліцеридів в сироватці крові (понад 1,39 ммоль/л), співвідношення «ТГ/ЛПВЩ» (понад 0,74) та «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» (понад 41%).

Запропоновано новий спосіб діагностики системного запалення низької градації з використанням гематологічних індексів - індексу співвідношення кількості лейкоцитів і швидкості осідання еритроцитів (понад 1,7) та індексу співвідношення лімфоцитів і еозинофілів (менше 20,4).

Запропоновано новий спосіб діагностики ендотеліальної дисфункції фетоплацентарного комплексу у жінок з ожирінням шляхом оцінки співвідношення активності NO-синтаз (іNOS/еNOS) в тканині плаценти, яке при перевищенні 0,27 характеризує порушення NO-регулюючої системи плаценти та розвиток плацентарної дисфункції.

Розроблено та впроваджено з оцінкою клініко-лабораторної ефективності новий спосіб комплексної корекції метаболічних порушень та акушерських ускладнень у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня, що включає модифікацію способу життя (обмежене споживання тваринних жирів, легкозасвоюваних вуглеводів; підвищення фізичної активності) та застосування метаболічних засобів, які нормалізують стан біомембран клітин та покращують функцію інсулінових рецепторів, підвищують чутливість клітин до інсуліну, знижують прояви дисліпідемії, - омега-3 поліненасичених жирних кислот, а також L-аргініну аспартату, який здійснює вазодилататорний вплив, покращує стан NO-регулюючої системи та ендотеліальну функцію судин.

Результати наукових досліджень впроваджені в практичну роботу ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Національної академії медичних наук України»; Київського міського пологового будинку № 5; обласного перинатального центрі КУ «Обласна клінічна лікарня» м. Одеса; Харківського міського перинатального центру; міського клінічного пологового будинку м. Полтави; перинатального центру Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського; Полтавської ЦРЛ; Решетилівської та Миргородської ЦРЛ Полтавської області; лікувально-діагностичного центру «Анелі», м. Миргород Полтавської області.

Результати наукових досліджень покладено в основу двох галузевих нововведень, які включені до «Переліку наукової (науково-технічної) продукції, призначеної для впровадження досягнень медичної науки у сферу охорони здоров'я»: «Спосіб діагностики інсулінорезистентності у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня» та «Спосіб визначення чутливості клітин до інсуліну у вагітних жінок з супутнім ожирінням», а також двох інформаційних листів про нововведення в системі охорони здоров'я: «Метод діагностики інсулінорезистентності у вагітних жінок з ожирінням» та «Метод визначення чутливості клітин до інсуліну у вагітних жінок з ожирінням».

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології № 1 та № 2, на циклах акушерства і гінекології та клінічної біохімії факультету післядипломної освіти та кафедрі медичної, біоорганічної та біологічної хімії Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України (м. Полтава); в навчальному процесі кафедри акушерства та гінекології № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедри біологічної хімії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедри перинатології, акушерства і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедри біологічної хімії Харківського національного медичного університету МОЗ України, кафедри біологічної та загальної хімії Вінницького національного медичного університету МОЗ України, кафедрі медичної біохімії Державного вищого навчального закладу «Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського» МОЗ України, а також в навчальному процесі кафедри біоорганічної і біологічної хімії та клінічної біохімії вищого державного навчального закладу України «Буковинський державний медичний університет» МОЗ України (м. Чернівці).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Здобувач є автором основної ідеї роботи, особисто виконав патентно-інформаційний пошук за темою дисертації, проаналізував літературні джерела, сформулював мету та завдання досліджень, спланував групи досліджень, провів клінічні та акушерські дослідження вагітних жінок, забір матеріалу для імуноферментних, біохімічних та патоморфологічних досліджень, запропонував схему комплексної метаболічної корекції вагітних з ожирінням, впровадив практичні рекомендації в роботу лікувально-профілактичних закладів, здійснив статистичну обробку матеріала, узагальнив результати досліджень, сформулював висновки.

В наукових роботах, опублікованих у співавторстві, особистий внесок автора складає переважну частину (дизайн дослідження, забір матеріалу, аналіз результатів досліджень) наукової участі співавторів.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи повідомлялись та обговорювались на ХII та ХІІІ з'їздах акушерів-гінекологів України з міжнародною участю (Донецьк, 2006; Одеса, 2011); ХІ, ХІІ, ХІІІ конгресі Світової федерації Українських лікарських товариств (Полтава, 2006; Івано-Франківськ, 2008; Львів, 2010); науково-практичній конференції з міжнародною участю та Пленумі акушерів-гінекологів України (Дніпропетровськ, 2008; Чернівці, 2009; Ялта, 2010; Київ, 2012, 2013, 2014); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); ІХ читаннях ім. В. В. Підвисоцького (Одеса, 2010); Х Українському біохімічному з'їзді (Одеса, 2010); Всеукраїнській науково-методичній конференції «Інноваційні технології в медицині. Проблеми та їх вирішення» (Полтава, 2012); International Conference in Pharmacology „Targeting cellular regulatory systems” (Riga, Latvia, 2012); ХІІ з'їзді Світової федерації Українських лікарських товариств (Київ, 2013); 7 th Lviv-Lublin conference of Experimental and Clinical Biochemistry, (Lviv, Ukraine, 2013); науково-практичній конференції «Актуальні питання експериментальної і клінічної біохімії та фармакології» (Тернопіль, 2014); науково-практичній конференції «Сучасні проблеми біологічної хімії» (Харків, 2014); 7 th International Congress of Pathophysiology Favulty of Sciences, University Mohammed V (Rabat, Morocco, 2014); ХІ Українському біохімічному конгресі (Київ, 2014); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Суспільство і медицина: діалог в умовах євроінтеграції» (Полтава, 2015); щорічній підсумковій науково-практичній конференції «Актуальные проблемы медицины» (Беларусь, Гродно, 2015); науково-практичній конференції за участі міжнародних спеціалістів «Індивідуальна анатомічна мінливість органів, систем, тканин людини та їх значення для практичної медицини і стоматології» (Полтава, 2016).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи викладено в 50 наукових працях, з яких 17 статей у наукових фахових виданнях України, 6 статей у міжнародних виданнях та 9 статей (8 вітчизняних і 1 зарубіжна) у збірниках наукових праць, надруковано 13 тез в матеріалах науково-практичних конференцій. Отримано 5 деклараційних патентів України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 291 сторінках комп'ютерного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Фактичні дані наведені у 47 таблицях та ілюстровані 32 рисунками. Список літератури включає 640 використаних джерел (472 вітчизняних та 168 іноземних).

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Обстеження вагітних з ожирінням та з фізіологічною масою тіла проводились на клінічних базах кафедри акушерства і гінекології №1, в лабораторії Науково-дослідного інституту генетичних та імунологічних основ розвитку патології та фармакогенетики у ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», в біохімічній лабораторії 4-ї міської лікарні м. Полтави та науковій лабораторії кафедри патологічної анатомії Харківського національного медичного університету.

Обстежено 459 вагітних жінок. Основну групу склали 268 вагітних жінок з ожирінням, які за ступенем тяжкості були рандомізовані на 3 групи: І група - 149 вагітних з ожирінням І ступеня, ІІ група - 73 вагітних з ожирінням ІІ ступеня та ІІІ група - 46 вагітних з ожирінням ІІІ ступеня. Контрольну групу склали 101 вагітна з фізіологічною масою тіла. У 90 вагітних з ожирінням різного ступеня застосовували запропонований спосіб комплексної метаболічної корекції порушень обміну речовин та акушерських ускладнень: у 55 вагітних з ожирінням І ступеня та 35 вагітних з ожирінням ІІ та ІІІ ступенів. Група порівняння включала 268 вагітних з ожирінням відповідного ступеня, у яких не застосовували запропоновану метаболічну корекцію. Середній вік обстежених вагітних основної групи становив 27,1±0,6 років, жінок контрольної групи - 25,0±0,5 років.

Критеріями включення вагітних з ожирінням та фізіологічною масою тіла в досліджувані групи було підписання інформованої згоди на участь у дослідженні, відповідні маса тіла та термін вагітності. Ожиріння у вагітних діагностували за критеріями ВООЗ (1997) з урахуванням росто-вагових параметрів, терміну вагітності та віку жінок.

З метою попередження метаболічних порушень та запобігання розвитку акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з ожирінням запропонована комплексна метаболічна корекція, яка включала заходи щодо модифікації способу життя: дотримання якісного складу харчового раціону та режиму харчування; підвищення фізичної активності (ранкова фізична гімнастика, щоденна ходьба протягом 30 хвилин, регулярні прогулянки); корекція режиму дня (повноцінний відпочинок та нічний сон) та призначення довголанцюгових омега-3 ПНЖК - по 1,85 г перорально 1 раз на добу та L-аргініну аспартату - по 1,0 г перорально 4 рази на добу. Проводили 3 курси лікування по 14 днів на 20-22, 26-28 та 32-34 тижнях вагітності.

Запропоновані заходи щодо модифікації способу життя та медикаментозної корекції узагальнені в «Пам'ятці вагітній з надмірною масою тіла та ожирінням». В жіночій консультації з вагітними жінками проводились заняття за програмою «Школи відповідального батьківства» з розкриттям ролі здорового способу життя, його модифікації (підвищення фізичної активності, раціональне харчування) та позитивного впливу медикаментозної корекції засобами природного походження у вагітних з ожирінням.

З метою вивчення метаболічних процесів у вагітних основної та контрольної груп в І та ІІІ триместрах вагітності досліджували: показники метаболізму вуглеводів - рівень імунореактивного інсуліну методом ІФА з використанням реактивів фірми «DRG Instrument GmbH» (Німеччина), глюкози - глюкозоксидазним методом, індекси інсулінорезистентності НОМА-ІR та CARO, кількість функціонуючих панкреатичних в-клітин (Кобиляк Н.М., Кирієнко Д.В., 2015). Показники обміну ліпідів - вміст загального холестерину, тригліцеридів, ХС ЛПВЩ визначали ферментативним колориметричним методом за допомогою наборів діагностичних реагентів виробництва «HUMAN Gesellschaft fur Biochemica und Diagnostica mbH» (Німеччина), вміст ХС ЛПДНЩ - за співвідношенням ТГ/2,2, вміст ХС ЛПНЩ розраховували за формулою W.T. Friedwald, коефіцієнт атерогенності (КА) - за формулою А.Н. Климова (Бабак О.Я. і співав., 2008; Бенца Т.М., Фогель Е.А., 2008). Системне запалення оцінювали на підставі рівня прозапальних цитокінів - ТНФ-б, ІЛ-1в та ІЛ-6 за допомогою тест-системи ЗАТ «Вектор-Бест» (Росія); вмісту високочутливого С-реактивного протеїна - за допомогою тест-системи CRP ELISA (DRG, США), які досліджували методом ІФА, а також за інтегральними гематологічними індексами (Гирин С.В., Юрченко И.В., 2010). Рівень стероїдних гормонів (естрадіол, естріол, прогестерон, кортизол), які характеризують гормональний профіль фетоплацентарного комплексу, визначали методом ІФА за допомогою тест-систем фірми «DRG Instruments GmbH» (Німеччина). Стан фетоплацентарного комплексу також вивчали на підставі морфофункціонального та гістохімічного дослідження 30 зразків плацент: 10 плацент жінок з фізіологічною масою тіла, 10 плацент жінок з ожирінням ІІ ступеня без запропонованої метаболічної корекції та 10 плацент жінок з ожирінням ІІ ступеня з метаболічною корекцією. Ендотеліальну дисфункцію оцінювали на підставі індексів інсулінорезистентності, рівня окиснювальної модифікації протеїнів в сироватці крові фотометричним методом після проведення реакції з 2,4-динітрофенілгідразином (Дубинина Е.Б., 1995),а також визначення активності ферментів NO-регулюючої системи та співвідношення «іNOS/еNOS» в зразках плацент постановкою непрямої імунопероксидазної реакції з моноклональними антитілами до ендотеліальної та індуцибельної ізоформ NO-синтаз (eNOS та iNOS) фірми Thermo scientific. Реакція візуалізувалась за допомогою набору UltraVision LP Detection System HRP Polymer & DAB Plus Chromogen (Thermo scientific). Використані також опосередковані маркери ушкодження ендотелію - вчСРП та вміст тригліцеридів (Топчий И.И., 2008). Про адипоцитарну дисфункцію судили на підставі визначення вмісту лептину в сироватці крові методом ІФА за допомогою тест-системи “DRG” (США). Стеатоз печінки діагностували за наступними показниками: індексами інсулінорезистентності - НОМА-IR і CARO, активністю АлАТ, АсАТ, які досліджували кінетичним колориметричним методом з використанням набору діагностичних реагентів HUMAN Gesellschaft fur Biochemica und Diagnostica mbH (Німеччина) та ліпідним спектром крові. Вміст сечової кислоти в сироватці крові визначали урокіназним методом.

Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою програми “STATISTICA 6.0” (StatSoft Inc, США). При аналізі достовірності різниці середніх величин між групами (в залежності від типу розподілу аналізованих показників) розраховували значення t-критерію Ст'юдента для незалежних вибірок. Порівняння значень з розподілом якісних ознак проводили за допомогою критерію ч².

Для встановлення взаємозв'язку кількісних параметрів визначали коефіцієнт парної кореляції r Пірсона. Для визначення взаємозв'язків напівкількісних та якісних показників та їх зв'язків з кількісними розраховували непараметричний критерій рангової кореляції R Спірмена або ф Кендалла. Статистично значущими вважали відмінності при р0,05 (Гублер Е.В., 1990; Лапач С.Н. и соавт, 2000).

Результати досліджень та їх обговорення. Встановлено, що за віком, місцем проживання та соціальним статусом групи обстежених вагітних були однорідними. За даними гінекологічного анамнезу встановлено, що у обстежених жінок з ожирінням значно частіше зустрічались порушення менструального циклу (при ожирінні І, ІІ та ІІІ ступеня - 6,0%, 16,4% (р<0,05) та 13,0% проти 5,0% в контролі), а також більша частота непліддя. Захворюваність на доброякісні пухлини жіночих статевих органів в 2 рази перевищувала відповідний показник контрольної групи. Отже, дані анамнезу свідчать про більш високу гінекологічну захворюваність жінок з ожирінням. Виявлено вплив обтяженого сімейного анамнезу за ожирінням у вагітних жінок з тяжким ступенем даного захворювання.

Частота екстрагенітальної патології у жінок з ожирінням, залежно від ступеня його тяжкості, була більшою у порівнянні з контрольною групою жінок. Вегетосудинна дистонія спостерігалась у кожної п'ятої жінки з ожирінням І ступеня, у кожної четвертої жінки - з ожирінням ІІ ступеня, а при ожирінні ІІІ ступеня вона становила 37,0%, що перевищувало в 2,3 рази показник контрольної групи (15,8%). У вагітних з ожирінням вірогідно частота варикозної хвороби переважала в 2,2 рази (19,6% у жінок з ІІІ ступенем ожиріння проти 8,9% в контрольній групі).

Захворювання печінки у вагітних з ожирінням ІІ та ІІІ ступеня спостерігалися частіше (9,6% та 8,7%, відповідно), перевищуючи в 1,7-1,9 рази показник контрольної групи. Порушення функції щитоподібної залози також спостерігалися частіше в 2,2 рази у вагітних з ожирінням, порівняно з контролем (5,0%). Захворювання системи дихання у вагітних жінок зростали залежно від маси тіла і при ожирінні ІІІ ступеня в 7,6 разів перевищували частоту контрольної групи (15,7% проти 2,0%). Це частково знаходить пояснення в пригніченні функції імунної системи у вагітних з ожирінням (Антонюк М.І. і співавт., 2015).

Таким чином, екстрагенітальна захворюваність може обтяжувати стан жінок з ожирінням та негативно впливати на перебіг вагітності.

Аналіз акушерських ускладнень у жінок з ожирінням свідчив про високу частоту невиношування вагітності: загроза раннього самовільного викидня у жінок з ожирінням була більшою в 2,1-2,9 рази залежно від ступеня його тяжкості у порівнянні з контрольною групою жінок, в якій даний показник становив 8,9% (р?0,05). Загроза пізнього самовільного викидня у жінок з ожирінням різного ступеня була більшою в 1,4-1,5 рази, чим в групі контролю, в якій вона дорівнювала 15,8%. Частота загрози передчасних пологів у вагітних жінок з ожирінням коливалась від 19,2% до 23,9%, а в контрольній групі становила 13,9%. Ожиріння у вагітних супроводжувалось збільшенням частоти плацентарної дисфункції, яка у жінок з ожирінням І ступеня становила 37,6%, у вагітних з ожирінням ІІ та ІІІ ступеня - 53,4% та 52,2%, в контрольній групі - 29,7%. Зростання частоти плацентарної дисфункції у вагітних з ожирінням сполучалось зі збільшенням кількості випадків дистресу плода під час вагітності, який у жінок з ожирінням ІІ ступеня становив 9,6%, при ожирінні ІІІ ступеня - 17,4%, порівняно з контрольною групою вагітних, в якій цей показник становив 4,0% (р?0,05).

Звертає на себе увагу висока частота пізніх гестозів в групах вагітних з ожирінням: при І ступені частота прееклампсії легкого ступеня була більшою в 3,5 рази, при ІІ ступені - в 5,8 раз, а при ІІІ ступені ожиріння - в 5 разів перевищувала показник контрольної групи, який становив 6,9% (р?0,05). Більш тяжкі форми прееклампсії (середнього та тяжкого ступеня) частіше зустрічалися у жінок з ожирінням ІІ та ІІІ ступеня (6,5% та 8,7%, відповідно), тоді, як в контрольній групі дані ускладнення були відсутні. Із зростанням ступеня ожиріння у вагітних також спостерігались випадки затримки внутрішньоутробного розвитку плоду (від 1,3% до 6,5%), які не спостерігались у жінок з фізіологічною масою тіла. Анемію вагітних діагностували майже у третини жінок з ожирінням (32,1% проти 22,8% в контрольній групі). Крім того, у жінок з ожирінням встановлено зростання частоти безсимптомної бактеріурії в 1,2-1,6 рази, порівняно з контролем. У вагітних з ожирінням значно більше виявлялась патологія амніона: частота багатоводдя зростала зі збільшенням ступеня ожиріння в 2,0-3,8 рази, відповідно, порівняно з 6,9% у жінок контрольної групи. У вагітних з ожирінням відмічалась також більша частота (від 13% до 20%) виявлення маркерів внутрішньоутробного інфікування плоду, що майже в 2 рази перевищувало контрольний показник, який становив 10,9%. У вагітних з ожирінням вірогідно частіше (в 2,0-3,5 рази), чим в контрольній групі (5,0%), реєстрували гострі респіраторні захворювання.

Таким чином, ожиріння є обтяжуючим фактором перебігу вагітності, про що свідчить зростання частоти найбільш загрозливих для матері та плоду акушерських ускладнень: невиношування вагітності, плацентарної дисфункції та пізніх гестозів, порівняно з групою вагітних жінок з фізіологічною масою тіла.

Вагітність у переважної частини обстежених жінок завершилась своєчасними пологами. Частота передчасних пологів була найвищою у жінок з ожирінням ІІІ ступеня і вірогідно переважала (у 2,2 рази) відповідний показник у вагітних контрольної групи (6,5% проти 3,0%). Частота аномалій пологової діяльності у жінок в основній групі була більшою в 1,5-3,4 рази, порівняно з вагітними контрольної групи, в якій вона становила 2,0%. Дистрес плоду в пологах у жінок з ожирінням І ступеня становив 6,7%, у жінок з ожирінням ІІ ступеня - 8,2% та у вагітних з ожирінням ІІІ ступеня - 10,9% проти 3,0% в контрольній групі.

Кровотечі під час пологів спостерігались у роділь з ожирінням з частотою 0,7-2,7% і були відсутні у роділь контрольної групи. Головним чинником виникнення даного ускладнення було передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

При ожирінні І ступеня частота кесарева розтину в 1,8 рази перевищувала відповідний показник у жінок з фізіологічною масою тіла (9,9%); у жінок з ожирінням ІІ ступеня - в 4 рази, а у жінок із ІІІ ступенем ожиріння становила 50%, що у 5 разів більше частоти оперативних втручань в контрольній групі. Серед показань до кесарева розтину необхідно відмітити прееклампсію тяжкого ступеня, дистрес плоду, неспроможність рубця на матці та слабкість пологової діяльності. У двох вагітних з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня проведено накладання акушерських лещат. Ручне обстеження порожнини матки за показаннями проводилось лише у жінок з ожирінням, тоді як в контрольній групі даний вид допомоги не використовувався.

Частота кровотеч у післяпологовому періоді у жінок з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня становила від 2,2% до 4,1%, проти 1,0% в контрольній групі. В післяпологовому періоді у породіль з ожирінням мали місце окремі випадки субінволюції матки (0,7-2,2%) та два випадки післяпологового ендометриту.

Аналіз перебігу пологів та післяпологового періоду переконливо свідчить про те, що для жінок з ожирінням характерна більша частота акушерських ускладнень, чим в контрольній групі: аномалії пологової діяльності, пізні гестози, дистрес плоду, висока частота оперативних втручань.

Стан дітей, народжених жінками основної групи показав, що оцінка їх загального стану за шкалою Апгар на першій та п'ятій хвилинах була достовірно меншою, у порівнянні з групою дітей, народжених жінками з фізіологічною масою тіла (р?0,05). Низькі показники, що відповідали 6 балам і менше на першій хвилині за шкалою Апгар, спостерігались частіше в 2,3-3,6 раз у новонароджених жінками з ожирінням у порівнянні з дітьми, народженими жінками контрольної групи. Асфіксія помірного та тяжкого ступеня у дітей, народжених жінками з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступеня, спостерігалась в 7,4%, 6,9% та 13,0% проти 3,0% у дітей контрольної групи жінок. Гіпоксично-ішемічні прояви ЦНС як наслідок асфіксії, виникали у більшої кількості новонароджених і зростали в залежності від ступеня ожиріння матерів - в 1,7; 2,7 та 3,2 рази, відповідно, у порівнянні з контрольною групою. Випадки народження дітей з ознаками ВУІ зустрічались частіше у жінок з ожирінням ІІ та ІІІ ступенів.

У вагітних з ожирінням частіше народжувались діти, маса тіла яких була достовірно більшою, чим у жінок з фізіологічною масою тіла. В групі вагітних з ожирінням І ступеня великий плід народжувала кожна 10 жінка (9,4%), а при ожирінні ІІІ ступеня - кожна 3-4 жінка (28,3%); в контрольній групі цей показник становив 5,0% (р?0,05). Можливо, такий характер змін маси новонароджених можна пояснити наявністю інсулінорезистентності та компенсаторної гіперінсулінемії в організмі матері.

Таким чином, ожиріння негативно впливає на розвиток плоду та стан новонароджених, підвищуючи ризик розвитку асфіксії новонародженого та її наслідків - гіпоксично-ішемічних проявів ЦНС, а також збільшення частоти народження великовагових дітей.

...