Размещено на http://www.allbest.ru/

Донозологическая диагностика и профилактика пограничных нервно-психических расстройств. сравнительно-возрастной аспект

19.00.04. "Медицинская психология"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ВЕЛИКАНОВА ЛЮДМИЛА ПЕТРОВНА

МОСКВА, 2008



Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Юрий Степанович Шевченко

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор Сухотина Нина Константиновна,

Доктор медицинских наук Козловская Галина Вячеславовна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Научно исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева

Защита состоится «___»_________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д. 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 115419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д.43, корп.5

Почтовый адрес:127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а)

Автореферат разослан «___» _________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева Р.Х.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Основной тенденцией современности является значительный рост заболеваемости и болезненности пограничными психическими расстройствами [7]. Они представляют довольно обширную группу болезненных нарушений, объединенных общими признаками (преобладание невротического уровня психопатологических нарушений; взаимосвязь психических расстройств с вегетативными дисфункциями и соматическими проявлениями; ведущая роль психогенных факторов в их развитии; зависимость болезненных расстройств от личностных особенностей индивидуума).

Число лиц с неврозами и расстройствами личности среди населения достигает 20 % (Александровский Ю.А. , 2000). Распространенность депрессий в общемедицинской сети по разным данным достигает от 8 до 44% (Шмаонова Л.М., Бакалова Е.А., 1998; Ьstun T.B., Sartorius N., 1995; Evans D.L., et al.., 1997; Смулевич А.Б. и соавт., 2000; Cavanaugh S. et al.., 2001), а интернистами диагностируются только 10-30%. Распространенность психосоматических расстройств в населении колеблется от 15% до 50% , а в общемедицинской практике от 5,1%30% до 57%-66,8%. (А.Б. Смулевич с соавт., 1999; А.Б.. Смулевич, 2000; В. Бройтигам и соавт., 1992).. Патоморфоз психических болезней, выражающийся в соматизации психопатологических проявлений (Ю.Ф.Антропов, 1997; О.П. Вертоградова, 1984; В.Я. Гиндикин, 2000; Н.М. Иовчук, 1985; Д.Н. Исаев, 1996; В.Д. Тополянский, М.В. Струковская 1986), а также все большая «невротизация» соматических заболеваний (Н.В.Эльштейн, 1983) влечет за собой увеличение в общемедицинской практике числа больных, страдающих нераспознанными психическими расстройствами (Н.Г Незнанов, Л.Г. Кочорова, А.С. Ломаченков., 2003) и, прежде всего, «невротическими» и «соматоформными» расстройствами, вовлекает в обслуживание данного контингента широкий круг специалистов, не готовых к решению возникающих при этом проблем.

Широкий диапазон показателей распространенности отражает несовершенство классификации этих форм патологии, отсутствие четкого понятийного аппарата, противоречивость дефиниций, единой концепции неврозо и психосоматогенеза, четких критерии отграничения невротических и психосоматических расстройств от психологических феноменов (Ю.Ф.Антропов,1997; В.Д. Менделевич, 2002). Пациенты с соматизированными и соматоформными расстройствами, маскированными психическими расстройствами длительное время наблюдаются врачами-интернистами, поглощают рабочее время, получают дорогостоящее обследование. Психовегетативные расстройства становятся наиболее частым источником диагностических ошибок и бесполезного или даже вредного лечения, что порождает разочарование пациентов и фрустрацию врачей. Часто это больные на донозологическом этапе болезни, с обратимыми функциональными расстройствами, весьма перспективными в плане лечения или даже психологической коррекции.

Структура детской заболеваемости изменилась в пользу болезней адаптации или психосоматических (Д.Н. Исаев, 1996). Число больных с функциональными (психосоматическими) нарушениями среди детского контингента больных составляет по данным разных авторов от 16 до 68 % (И.П. Брязгунов, 1995; Д.Н. Исаев, 2000, 2001). Выборочные исследования контингента детей и подростков соматического стационара (Ю.Ф.Антропов,1997) показали, что в 53,2% случаев соматические нарушения обусловлены психическими (депрессивными) расстройствами.

Все перечисленное обусловило выбор направления настоящего исследования, которое посвящено двум категориям пограничных нервно-психических расстройств: невротическим (реакциям, состояниям, развитиям) и психогенным психосоматическим расстройствам (соматоформным дисфункциям вегетативной нервной системы, психосоматическим состояниям и психосоматозам).

Как отмечал П.К.Анохин (1965), одной из ошибок современной медицины является внимание к заключительной фазе болезни. Следует с сожалением констатировать, что это высказывание остается актуальным до настоящего времени - в поле зрения специалистов находятся, преимущественно, развернутые стадии болезни. В то же время длительность предболезненных (преневротических, соматоформных) расстройств зачастую исчисляется годами (В..Я. Гиндикин, 2000) и выявление недостаточности адаптации организма еще до появления очерченных нозологических форм дает возможность их предотвратить (Р.М.Баевский, В.П.Казначеев, 1977; Казначеев В.П., Баевский Р.М., Берсенева А.П.,1980).

Безусловной является психогенная природа психосоматических расстройств, что порождает вопрос об их связи с другими нозологическими формами данной этиологической группы. Тем более что современная классификация объединяет неврозы и соматоформные расстройства в одной диагностической рубрике. Как правило, психогении реализуются на трех уровнях: невротическом, психосоматическом и поведенческом. Если психосоматические и поведенческие расстройства представляют два разнонаправленных вектора психогенного реагирования, то неврозы и психосоматические болезни - рядоположенные состояния и это обусловливает наличие ряда концепций об их природной близости. И если этиологическая общность их в настоящее время бесспорна (Ю.Ф.Антропов,1997; Д.Н Исаев, 1996; А.Б. Смулевич, 1999; М.В Коркина и соавт., 2002;. И.Г. Малкина-Пых, 2003) , то патогенетическое, в частности, психогенетическое, единство или двуединство неврозов и психосоматических заболеваний требует уточнения не только для терапевтических, но и для профилактических целей.

Несмотря на многочисленные исследования различных психологических характеристик личности, способствующих развитию психогений (в том числе, психосоматических расстройств), ощущается явный дефицит их комплексного изучения. Большинство исследований подобного рода проводились в рамках определенных, сформированных нозологий, что затрудняло дифференциацию психологических предпосылок болезни от личностных изменений в результате вторичных нозои соматогенных влияний патологического процесса. Лонгитюдные исследования представлены единичными работами (М.А. Лебедев, 1997; И. Л.Левина, 2004). Практически не исследовался сравнительно-возрастной аспект.

Что касается психодиагностических методов, то данные об их применении и результатах, несмотря на широту использования, недостаточно систематизированы и не всегда однозначны. Это обстоятельство определило одну из задач настоящего исследования апробация и подбор минимально достаточного блока наиболее валидных и информативных психологических тестов для выявления уровня устойчивости в отношении психогенных воздействий в различных возрастных группах.

Кроме того, небольшие объемы выборок в большинстве опубликованных работ также снижали прогностическую значимость получаемых результатов и не могли служить основой для разработки масштабной концепции профилактических мероприятий макросоциальной значимости.

В то же время, все более настоятельной ощущается необходимость раннего выявления указанных расстройств, на обратимых этапах их развития, как основа истинной первичной профилактики и эффективной терапии (Сорокина А.В., Бобошко И.Е., Маурина Г.Л., 2001; Семке В.Я., 2004; Н.С. Сочивко, Ю.Б. Мармерс. 2004; Н.Б. Хотяновская, О.И. Пилявская, 2004; В.В.Казенных и соавт., 2004; И.Л.Левина, 2004б, Л. В. Ромасенко, 2004).

Цель исследования

Формирование научно-обоснованной и практически значимой концепции раннего выявления и профилактики пограничных нервно-психических расстройств (прежде всего, невротических и психогенных психосоматических), охватывающей различные возрастные группы.

Задачи исследования:

В связи с вышеизложенными целями были поставлены следующие задачи: нервный психогенный психосоматический дизадаптация

1. апробация и подбор наиболее валидных и информативных психодиагностических методик для выявления индивидуального уровня устойчивости к различным формам и степеням стрессовых воздействий у детей, подростков и юношей, практически пригодных для широкого использования в популяции;

2. выявление наиболее значимых психологических свойств и личностных качеств в детско-подростковом и юношеском возрасте, способствующих дизадаптации при воздействии неблагоприятных социально-психологических факторов и характеризующих группы риска развития невротической и психогенной психосоматической патологии в разных возрастных группах; изучение роли гендерного фактора в развитии указанных форм дизадаптации;

3. выделение на основании ретрои проспективных исследований психологических и клинических прогностических критериев для развития невротических и психогенных психосоматических форм дизадаптации на доманифестных и ранних клинических стадиях;

4. изучение клинических и личностно-психологических корреляций при невротических и психогенных психосоматических расстройствах и влияния психологических характеристик и психологического (психоэмоционального состояния) на их патогенез и патокинез, на формирование основных тенденций в динамике их развития;

5. разработка концепции первичной профилактики невротических и психогенных психосоматических расстройств на донозологическом этапе с учетом индивидуально-возрастных особенностей организма и личности;

6. формирование унифицированного алгоритма массового психопрофилактического обследования, доступного для проведения силами врачей общесоматической сети, педагогов, психологов, воспитателей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее валидными и информативными психодиагностическими методиками для выявления индивидуального уровня устойчивости к различным формам и степеням стрессовых воздействий во всех возрастных группах являются те, которые направлены на изучение эмоциональной сферы.

2. Наиболее значимыми психологическими свойствами, влияющими на адаптацию в детско-подростковом и юношеском возрасте, являются особенности эмоционального статуса и эмоционального реагирования (эмоциональная устойчивость, уровень тревожности) и определяемые ими личностные качества сензитивность, стеснительность, робость, педантизм, застревание. Прогностически наиболее значимыми показателями для развития и дальнейшей динамики невротической и психогенной психосоматической патологии в разных возрастных группах являются показатели уровня тревожности как личностной, так и ситуационной, субдепрессии, стрессоустойчивости, эмоционально-психологической устойчивости (нейротизма).

3. Как неврозы, так и психосоматические расстройства объединяет общая предиспозиция к психогенным декомпенсациям и общие механизмы патогенеза на начальных этапах развития. Наиболее отчетливо эта общность проявляется на донозологическом этапе. Условное расхождение невротических и психогенных психосоматических расстройств происходит на нозологической стадии: психогенных невротических и/или соматоформных (психосоматических) реакций.

4. Психодиагностический скрининг доступный и достоверно чувствительный инструментарий для донозологической диагностики, ранней превенции и прогнозирования дальнейшей динамики психогенных психосоматических и невротических расстройств.

Научная новизна результатов исследования

Впервые на разновозрастных контингентах апробирована батарея психодиагностических (формализованных и проективных) тестов и выделены наиболее валидные и информативные для выявления индивидуального уровня стрессоустойчивости в каждой возрастной группе.

Проанализирован сравнительно-возрастной аспект наиболее значимых психологических свойства, способствующих дизадаптации и являющихся маркерами доболезненных состояний

С помощью методов математического анализа выявлены наиболее устойчивые и прогностически значимые психодиагностические показатели. В процессе клинико-психологического скрининга и мониторинга в разных поло-возрастных группах выделены контингенты, наиболее подверженные риску дизадаптации.

Изучена роль психологических характеристик в патогенезе и патокинезе невротических и психогенных психосоматических расстройств. Впервые на разновозрастных неклинических объемных выборках в процессе лонгитюдного клинико-психологического исследования прослежена динамика развития двух вариантов психогений: невротического и психосоматического и выявлены клинико-психологические корреляты. Аргументированно подтверждена правомерность положения о единстве начальных этапов патогенеза невротических и психогенных психосоматических расстройств, которые на донозологическом уровне изоморфны, недостаточно унифицированы. Уточнены их этапность и уровень окончательного расхождения первый этап психогении, невротических и психосоматических реакций.

Разработана концепция первичной профилактики невротических и психогенных психосоматических расстройств, базирующаяся на полипрофессиональном подходе и использовании потенциала практической психологии.

Практическая значимость результатов исследования

Выделены психологические прогностические критерии для развития невротических и психогенных психосоматических форм дизадаптации.

Разработанная концепция профилактики невротических и психогенных психосоматических расстройств, охватывает единым организационно-методическим подходом большую группу психогенных нарушений (за исключением поведенческих, конверсионных). По эпидемиологическим данным это составляет от 35% до 70% населения, что имеет народно-хозяйственное значение для решения задач по оздоровлению нации. Коррекция нарушений на донозологическом уровне у детей и в юношеском возрасте дает возможность существенно повысить уровень психического и соматического здоровья населения и, в результате, оказаться экономически более рентабельной, чем терапия сформировавшихся нозологических форм, склонных к хронификации и, в любом случае, снижающих потенциал трудоспособности населения и качество его жизни.

Сформирован унифицированный алгоритм клинико-психологического обследования, доступный для проведения силами психологов, врачей общесоматической сети, педагогов, воспитателей и служащий целям раннего выявления расстройств адаптации.

Реализуемое вне системы здравоохранения, в привычной социальной среде, психодиагностическое скрининговое обследование позволяет преодолеть опасения людей прослыть «психически больными», которые препятствуют обращению не только к психиатрам, но и к психотерапевтам и психологам. За счет активного выявления групп риска существенно сокращается длительный путь диагностических и лечебных поисков, а необходимая помощь становится более приближенной к нуждающимся контингентам.

Внедрение

Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс ОГОУ ДПО «Астраханский институт повышения квалификации и переподготовки» Министерства образования и науки Астраханской области (кафедрой социальной и коррекционной педагогики, дошкольного и начального образования, валеологического и экологического образования), ГОУ ВПО «Астраханская медицинская академия Росздрава» (кафедрой психиатрии, психологии и педагогики, поликлинической педиатрии с курсом подготовки семейного врача, госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, наркологии и психотерапии), на факультете последипломного образования. Полученные данные используются в работе врачами ГУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница», детской городской поликлиники № 1, медицинской службой Центра диагностики и реабилитации средней школы-интерната №3.

Личный вклад соискателя

Соискателем выполнено теоретическое обоснование проблемы, выбор общего направления исследования, она принимала личное участие в проведении клинического и психодиагностического обследования дошкольников, школьников и студентов. Систематизация, статистическая обработка и анализ результатов, их теоретическое обоснование и внедрение в практику полностью осуществлены автором. Соискателю принадлежит концепция стратегии первичной профилактики психогенных невротических и психосоматических расстройств, алгоритм практической реализации психопрофилактического подхода в общемедицинской сети, образовательных учреждениях.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на II Международном конгрессе экологической и профилактической медицины (С-Петербург,1995), Международной конференции "Каспий настоящее и будущее" (Астрахань, 1995), VIII съезда педиатров России (Москва, 1998), V Конгрессе педиатров России "Здоровый ребенок" (Москва, 1999), XIII съезде психиатров (Москва, 2000), V Международной конференции "Информатика, образование, экология и здоровье человека" (Астрахань, 2000), II-ой Международной научно-практической конференции "Состояние биосферы и здоровье людей" (Пенза, 2002), Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), YI Международной научной конференции «Эколого-биологические проблемы бассейна Каспийского моря (Астрахань, 2003), II Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2004), межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, 2005), XIII Международной конференции и дискуссии «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань-Волгоград-Москва, 2006), III Международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы охраны психического здоровья» (Волгоград, 2007), Y-ой Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва, 2007), Международном конгрессе «Психологическое сопровождение национальных проектов: ментальные барьеры и инновационные технологии развития общества в условиях социальной неопределенности» (Кострома, 2007), XIII Отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СОРАМН, посвященной 100-летию О. В. Кербикова «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 2007).

Публикация результатов исследования

Материалы диссертации отражены в 70 публикациях, в том числе в 11 работах в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ. Список печатных работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на … страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы из 541 источника (357 отечественных и 184 зарубежных авторов), приложений. Диссертация иллюстрирована … таблицами, …. рисунками.

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования был положен комплексный подход к изучению взаимосвязи соматической и психической сфер и анализ совокупности клинико-психопатологических и психодиагностических показателей на донозологическом и нозологическом этапах динамики развития психогенных (невротических и психосоматических) форм дизадаптации в различных возрастных группах.

Возрастной диапазон составил от 5 до 26 лет и включал 5 разновозрастных групп: дошкольники (5-6 лет), младшие школьники (7-10 лет), учащиеся средней школы (11-15лет), студенты вуза (2 курс17-21 год), студенты вуза (6 курс22-26 лет). «Неклинические» выборки использовались целенаправленно, чтобы минимизировать деформирующее влияние на личность самого заболевания. Исследование проводилось в период с 1996 года по 2001 год в дошкольных образовательных учреждениях, школах, вузах различных районов города Астрахани.

Использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, катамнестический методы, клиническое интервью, экспериментально-психологические методики, методы статистического анализа. Для исследования статуса вегетативной нервной системы (ВНС) дошкольников использовалась кардиоинтервалография.

Стандартизация процедуры сбора данных обеспечивалась единым для всех возрастных групп алгоритмом и унифицированным характером обследования с использованием специальной анкеты, разработанной коллективом кафедры психиатрии и медицинской психологии Астраханского медицинского института. Аналогичная анкета использовалась для родителей. Проводилась выкопировка и анализ данных из первичной медицинской документации. Клиническое обследование непосредственно лично диссертантом проведено 640 человекам. Сплошное психодиагностическое обследование проводилось на протяжении учебного года в конце каждой четверти у школьников, в середине семестра у студентов и было сфокусировано на «подсистеме эмоционального реагирования», которая является базисной для всех уровней природно-социальной организации человека, а эмоциональные сдвиги служат одним из ранних признаков психологофизиологической дестабилизации

Использовалась батарея психодиагностических методик с учетом их возрастного диапазона: Кэттелла, Спилбергера, Филипса, Бека, Айзенка, Розенцвейга, Амена, Люшера, ТПА, незаконченных предложений, рисуночные тесты. При обследовании детей младшего школьного возраста предпочтение было отдано проективным методам обследования, ориентированным на ведущую деятельность (игровую), чтобы минимизировать ситуационные искажения. Единый методологический и технологический подход позволил рассматривать разные возрастные группы в едином континуальном пространстве.

Для анализа были выделены группы: невротических (донозологических и нозологических) и психосоматических, также, (донозологических и нозологических) расстройств, часто болеющих и условно здоровых. Последняя группа использовалась в качестве контрольной.

Первую группу (НР) составили преимущественно невротические расстройства. К категории донозологических (ДНР) были отнесены все случаи выявления полиморфной невротической симптоматики, не достигавшей синдромальной очерченности, «микросимптомной» и «моносимптомной», однако фиксировавшейся в течение 1-2 недель, либо возникавшей и повторяющейся при любых психотравмирующих ситуациях, независимо от их интенсивности. Нозологически определенные категории невротические реакции и состояния (расстройства приспособительных реакций согласно МКБ-10 (F 43.2) представляли собой относительно стабильный симптомокомплекс, формирующийся в течение 1-2 месяцев (до полугода). Невротические развития встречались наименее часто, преимущественно в студенческой когорте обследованных.

Вторая группа (ПС) включала психосоматические реакции, состояния и специфические психосоматозы. Психосоматические реакции условно выделялись по преобладанию соматических и вегетативных компонентов в эпизодах психогенных реакций и расценивались как нарушения донозологического уровня (ДПС). Психосоматические состояния (соматоформные дисфункции вегетативной нервной системыF 45,3 по МКБ10) характеризовались большей частотой, выраженностью и обязательно относительной продолжительностью существования аффективных и соматических нарушений. Психосоматические заболевания или психосоматозы были представлены вегето-сосудистой дистонией (астенией), гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка, 12-перстной кишки, колитом, гипертиреозом, кожным зудом, пищевой и лекарственной аллергией.

Третья группа (ЧБ) объединяла, тех, у кого на момент обследования было выявлено в анамнезе 6 и более эпизодов различных заболеваний в течение года, предшествующего обследованию (грипп, орви, простудные заболевании, операционные вмешательства). Они были условно отнесены к разряду часто болеющих.

Четвертая группа (УЗ) включала условно здоровых лиц, у которых сведений о заболеваниях на момент обследования выявлено не было, либо констатировано от одного до 5 эпизодов в анамнезе.

Для исследования связей психологических особенностей личности с динамикой различных клинических вариантов психогенной дизадаптации анализировались результаты обследования выборки студентов в количестве 389 человек, прошедших клинико-психологическое обследование дважды, с трехлетним интервалом. Выделено 5 вариантов динамики: 4 -по аналогии с клинико-нозологическими группами и пятый вариант обратной динамики (ОД)

Первый вариант динамики - невротический (НРД), объединял все стабильные проявления невротических расстройств (реакции, состояния, развития) и дальнейшую динамику по невротическому пути, в том числе, появление невротических расстройств у часто болеющих или присоединение эпизодов соматических заболеваний к уже имеющимся невротическим.

Второй вариант (ПСД) включал все психосоматические нарушения и движение по пути становления психосоматических заболеваний (психосоматические реакции, состояния, психосоматические заболевания), а также расширение их нозологического спектра, увеличение числа болезненных эпизодов.

Третий вариант динамики составили собственно стабильные состояния (СС). В него вошли все случаи, которые и при первом и при втором обследовании были отнесены к группе условно здоровых..

Четвертый вариант (ЧБД) объединил все случаи часто болеющих и их дальнейшее прогрессирование - расширение спектра нозологий и учащение эпизодов заболеваний, не относящихся к безусловно психосоматическим.

Пятый вариант динамики (ОД обратная динамика) включал все случаи обратного развития симптомов, синдромов, клинических форм дизадаптации спустя 3 года после их выявления. При повторном обследовании эти случаи были квалифицированы как условно здоровые.

Результаты исследования

Клинико-психологические корреляты при невротических и психосоматических формах дизадаптации на различных этапах в юношеском возрасте

Анализ результатов клинико-психодиагностического скрининга подтвердил наибольшую чувствительность и задействованность эмоциональной сферы в развитии патологических форм психогенной дизадаптации, как на донозологическом, так и на нозологическом этапах. Об этом свидетельствуют показатели общей тревожности, РТ, ЛТ, субдепрессии, нейротизма в возрастной группе 1721 год (табл. 1, часть 1 и 2).

Таблица 1. Сравнительные показатели психологических характеристик в донозологических и нозологических группах в возрасте 17-21 год

	ДНР	ННР	ДПС	НПС	ЧБ	УЗ
Общая тревожность	23,3 ±6,3	27,7 ±5,1**	22,7±7,8	22,3±8,1	22,2±10,9	19,6±8,3
Реактивная тревожность	30,8 ±7,8	38,6 ±12,9**	30,7±8,5	28,7±7,9	27,1±9,9	29,0±9,6
Личностная тревожность	50,5±8,9	47,2±9,1	45,1±9,2	47,8±9,8	45,4±15,2	44,1±8,9
Субдепрессия	0,47±0,23	0,75±0,5	0,49±0,26	0,55 ±0,3	0,46±0,3	0,39±0,26
Экстраверсия	13,5±2,6	13,9±2,9	13,9±2,7	13,7±3,2	14,4±3,5	13,9 ±2,5
Нейротизм	13,6±2,9	16,0±2,4**	13,8±4,3	13,5±3,6	13,7 ±4,6	12,5±3,7

Примечание: * p<0,05; ** 0,05 <p<0,1 (критерии Шеффе, Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни); различия указаны между донозологической и нозологической группой

Таблица 1. Сравнительные показатели психологических характеристик в донозологических и нозологических группах в возрасте 17-21 года

	ДНР	ННР	ДПС	НПС	ЧБ	УЗ
А	6,2±1,9	6,1±2,1	6,1±1,5	6,3±1,6	5,7±2,1	6,3±1,6
B	5,7±2,2	6,0±2,2	4,5± 2,7	4,2± 2,6	5,7±3,5	5 ,1 ±2,7
C	4,0 ± 2,4	4,5 ± 2,1	4,7±1,4	5,2±1,7	6,0 ±4,0	5,5±1,9
E	5,5±1,9	7,1±1,4*	6,8±2,4	5,9±1,6	5,0±1,0	6,4 ±1,8
F	5,2 ±2,3	4,2 ±0,8	5,5 ±2,0	4,6 ±1,8	3,3±1,5	5,1±2,0
G	5,0 ±2,5	4,6 ±1,8	4,5±1,1	5,1±1,6	5,0±1,7	4,9 ±1,7
H	5,4±2,4	6,0±1,6	6,7±2,1	6,0±1,6	4,7±1,5	5,9±1,9
I	6,9±2,4	6,7±2,8	7,0±1,8	6,3±1,9	7,0±3,0	6,5 ±1,9
L	7,4 ±1,8	7,7 ±1,9	7,8 ±1,4	7,2 ±1,7	8,3±1,5	6,7±1,5
M	5,3 ±1,7	4,9 ±1,3	6,5±1,4	5,8±1,6	6,3±0,6	4,9±1,8
N	4,8 ±2,7	5,2 ±2,6	5,1±1,5	4,7±1,7	6,3±2,5	5,5±1,9
O	6,1±2,3	6,3±2,0	6,2±1,1	6,5±1,4	4,7±2,1	6,2 ±1,8
Q1	6,1 ±1,6	5,9 ±2,2	7,8±0,6	6,7 ±1,4*	7,0±1,0	6,5±1,9
Q2	4,7 ±2,5	6,7 ±1,9*	6,2±1,5	6,3±1,6	6,3±2,1	5,9±1,7
Q3	5,6 ±2,3	5,8 ±2,1	5,7±1,7	6,4±1,9	5,0±1,7	6,3±1,9
Q4	5,8±1,8	6,4±1,4	6,0±1,4	5,9±1,5	4,7±2,1	5,7 ±1,7
F1	7,5±1,3	7,5±1,2	7,3 ±1,2	7,0 ±1,2	7,2±1,4	6,9±1,4
F2	5,6±2,2	5,5±1,6	6,5±1,9	5,6±1,7	3,9±1,5	5,9 ±2,0
F3	4,1±1,9	4,5±1,8	4,2±1,4	4,3±1,4	4,1±2,2	4,8±1,6
F4	5,5±2,1	6,6±1,6**	7,4±1,2	6,4±1,2*	6,7±0,5	6,0 ±1,6
Шкала поведенческой активности	182,0±25,7	176,7±9,1	175,8±23,5	174,0±22,8	151,0±13,7	174,8±29,6

Примечание: * p<0,05; ** 0,05 <p<0,1 (критерии Шеффе, Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни); различия указаны между донозологической и нозологической группой

Не все показатели в группах сравнения отличались достоверно, но обнаруживались их устойчивые тренды идентичные на донозологическом и на нозологическом этапах невротической и психосоматической дизадаптации в различных возрастных группах.

В группе ЧБ большая часть показателей не отличалась от показателей группы УЗ. Частая заболеваемость, может быть одной из реакций на стресс, опосредованных иммунной системой, а отсутствие признаков выраженной разбалансированности эмоциональной сферы в этой группе обеспечивается существованием соматической патологии и стабильностью нового (патологического) равновесного состояния с окружающей средой.

Аналогичные результаты были получены и в старшей возрастной группе (22-26 лет)

Клинико-психологические корреляты при невротических и психосоматических формах дизадаптации в подростковом возрасте

В подростковой выборке в группах нозологических невротических и психосоматических расстройств выявлялась более высокая реактивная тревожность (Ф5) и низкая физиологическая устойчивость к стрессу (Ф7) по сравнению с группой УЗ условно здоровых (табл.2).

Таблица 2 Сравнительное распределение показателей школьной тревожности в клинико-нозологических группах у подростков (11-15 лет)

	Фоб	Ф1	Ф2	Ф3	Ф4	Ф5	Ф6	Ф7	Ф8
ННР n=23	0,43 ±0,20	0,47 ±0,23	0,43 ±0,17	0,35 ±0,15	0,50 ±0,26	0,57 ±0,24	0,50 ±0,29	0,39 ±0,30	0,41 ±0,17
НПС n=178	0,43 ±0,15* (сУЗ)	0,45 ±0,21	0,38 ±0,18	0,37 ±0,15	0,54 ±0,25	0,56 ±0,27* (сУЗ, сЧБ)	0,47 ±0,27	0,36 ±0,25* (сУЗ)	0,47 ±0,18* (сННР)
ЧБ n=25	0,38 ±0,15	0,46* ±0,20 (сУЗ)	0,48 ±0,22* (сНПС)	0,42 ±0,18	0,56 ±0,28	0,41 ±0,25* (сННР)	0,53 ±0,27	0,34 ±0,21* (сУЗ)	0,51 ±0,19* (сННР)
УЗ n=278	0,38 ±0,14	0,37 ±0,20* (с НПС)	0,38 ±0,17* (сЧБ)	0,38 ±0,15	0,46 ±0,25* (с НПС)	0,46 ±0,26* (сННР)	0,46 ±0,26	0,26 ±0,25* (с ННР)	0,46 ±0,15* (сННР)

Примечание *различия достоверны (p<0,05; критерий Манна-Уитни)

Наибольшее количество различий (непараметрический критерий Манна-Уитни) выявилось между группой условно здоровых (УЗ) и группами с невротическими и психосоматическими расстройствами (ННС и НПС): ФНВ, ФОАН, ФТ (табл.3).

Таблица 3. Сравнительные показатели средних величин (критерий Манна-Уитни) факторов теста Люшера в клинико-нозологических группах у подростков

Факторы	ННР n=21	НПС n=79	ЧБ n=92	УЗ n=107
ФНВ	42,3±19,3	34,5±23,2	29,7±19,5*(сННР)	31,3 ± 23,3* (с ННР)
ФОАН	55,6 ±22,0	51,1 ±17,8**(сУЗ)	51,2±21,1	46,3± 20,1** (с ННР)
ФТ	33,9±26,8	30,1 ± 19,8*(сУЗ)	29,9±24,1*(сУЗ)	23,6 ±22,9
ФА	45,6±10,0	50,2 ±14,7*(сУЗ)	49,1±15,5**(сУЗ)	45,4 ±14,3
ФР	55,4±28,0	61,9 ±20,9**(сУЗ)	63,2±24,3	66,4±24,2**(сННР)
ВТ	0,18±0,7	0,44±1,0	0, 52±0,9	0,43±0,8



Примечания: ФНВ фактор нестабильности выбора; ФОАН фактор отклонения от аутогенной нормы; ФТфактор тревожности; ФАфактор активности; ФР фактор работоспособности; ВТвегетативный тонус; * p< 0,05; **0,05 < p <0,1 (Критерий Манна-Уитни)

Клинико-психологические корреляты при невротических и психосоматических формах дизадаптации у младших школьников

В группе младших школьников различия между нозологическими группами дезадаптации уже не были такими четкими и определенными как в более старших возрастных группах (табл. 4, табл.5).

Таблица 4. Сравнительные показатели факторов теста Люшера в клинико-нозологических группах у младших школьников (1-4 классы)

Факторы	ННР n=32	НПС n=64	ЧБ n=27	УЗ n=148
ФНВ	33,2±22,8	32,3±21,0	33,6±23,1	35,3 ± 25,3
ФОАН	42,7 ±21,3	45,0 ±19,9	41,8±13,1	43,2± 20,6
ФТ	21,2±24,2	23,1 ± 19,1	14,4±12,9	22,3 ±21,3
ФА	46,9±13,8	48,6 ±16,2	44,7±16,0	47,3 ±14,2
ФР	70,2±23,7	67,4 ±22,0	68,7±+19,0	68,3±21,3
ВТ	0,41±1,0	0,57±1,0	0, 31±0,8	0,58±0,9

Примечания: ФНВ фактор нестабильности выбора; ФОАН фактор отклонения от аутогенной нормы; ФТфактор тревожности; ФАфактор активности; ФР фактор работоспособности; ВТвегетативный тонус.

Таблица 5. Распределение показателей уровня тревожности в клинико-нозологических группах у младших школьников по данным теста Амена

Клинико-нозологические группы
	ННР, n=12	НПС, n=19	ЧБ, n=3	УЗ, n=48
Уровень тревожности	48,6±20,9	43,9 ±9,1	36,0 ±3,0	43,4±14,2

Интересно, что психодиагностические показатели у младших школьников были выше в группе с донозологическими нарушениями.



Таблица 6. Сравнительное распределение показателей школьной тревожности в клинико-нозологических группах у младших школьников

	Фоб	Ф1	Ф2	Ф3	Ф4	Ф5	Ф6	Ф7	Ф8
НРПС n=4	0,29 ±0,15** (сДН)	0,25 ±0,15** (сДН)	0,16 ±0,09	0,37 ±0,16	0,42 ±0,29	0,42 ±0,40* (сДН)	0,40 ±0,16	0,15 ±0,30	0,38 ±0,14
ДН n=18	0,45 ±0,12	0,49 ±0,19	0,35 ±0,19	0,38 ±0,12	0,57 ±0,24	0,80 ±0,19* (сУЗ)	0,54 ±0,24	0,30 ±0,18	0,47 ±0,16
УЗ n=7	0,39 ±0,11	0,41 ±0,12	0,27 ±0,15	0,37 ±0,07	0,55 ±0,29	0,60 ±0,19	0,46 ±0,25	0,31 ±0,23	0,39 ±0,15

Примечание *различия достоверны (p<0,05); ** различия на уровне тенденции (0,05 p< 0,1) критерий Манна-Уитни, критерий Шеффе

Клинико-психологические корреляты при невротических и психосоматических формах дизадаптации у дошкольников

У дошкольников были проведены пилотные исследования на выборке численностью 58 человек, результаты которых обнаружили тенденции, аналогичные таковым в выборке младших школьников, что отражает стадию становления процессов дифференцировки регуляторных механизмов. Эту стадию характеризует лабильность эмоций, подвижность вегетативного тонуса, общая соматизированность психических проявлений. Все перечисленное нивелирует психологические различия при разных клинических формах дизадаптации.

Таблица 7. Распределение частоты признаков тревожности в рисуночных тестах в клинико-нозологических группах у дошкольников

Клинико-нозологические группы
	ДН, n=18	ННР, n=14	НПС, n=7	ЧБ, n=13	УЗ, n=9
Количество признаков тревожности	2,6 ±0,9* (сННР, с УЗ)	3,9±0,9	3,0 ±0,8* (сУЗ)	2,7 ±0,5* (сННР, с УЗ)	1,2±0,4* (сННР)

Примечание *различия достоверны (p< 0,0050,001) критерий Шеффе



Более информативными у дошкольников были результаты проективных (рисуночных) тестов (табл.7)

Анализ показателей вегетативного тонуса в группе дошкольников в наших исследованиях показал, что их распределение в группах с признаками дезадаптации как на доклиническом (ДН), так и на клиническом уровне (ННР, НПС, ЧБ) по сравнению с группой УЗ характеризовалось выраженной «асимметрией» со смещением в сторону преобладания тонуса симпатической нервной системы, особенно в группе ННР (рис.1)

Рисунок 1. Гистограмма распределения качественных показателей ВТ по данным теста Люшера в клинико-нозологических группах у дошкольников

Данные КИГ также свидетельствовали об увеличении в группах с дизадаптацией доли детей с вегетативной дисфункцией, а средние показатели индекса напряженности (ИН) по Р.М. Баевскому превышали допустимые возрастные. Была обнаружена достоверная маркерная роль как высоких, так и низких значений индекса тревожности (по данным теста Амена) в выявлении гиперсимпатикотонии. Последняя свидетельствует о нарушении вегетативной регуляции и способствует дезадаптации на клиническом уровне.

Сопряженность клинических проявлений дизадаптации и личностно-психологических характеристик индивидуума свидетельствует о влиянии на возникновение и развитие невротической и психогенной психосоматической форм дизадаптации во всех возрастных группах особенностей эмоциональной сферы и эмоционального реагирования. Личностные характеристики, присущие состояниям дизадаптации, являются производными от базовых: эмоциональной устойчивости и эмоциональной реактивности.

Ряд психодиагностических показателей, характеризующих эмоциональную сферу, в группах невротических и психосоматических расстройств обнаруживают сходство, подтверждающее общность их патогенетических механизмов на начальных этапах развития (таб.1, часть 1 и 2).

При развитии невротических форм дизадаптации и переходе с донозологического на нозологический уровень, дисбаланс в эмоциональной сфере усиливается возрастают показатели уровня общей, реактивной тревожности, нейротизма, факторы F1, F3 тест Кэттелла, также характеризующие эмоциональную сферу (табл.1, часть 1 и 2; табл.2) .

При переходе с донозологического уровня дизадаптации на нозологический, основной паттерн психодиагностических показателей существенных изменений не претерпевал, что свидетельствует об определенной предиспозиции больных с невротическими расстройствами в виде повышенной тревожности и низкой стрессоустойчивости. В структуре личности усиливались такие черты, как стремление к независимости, самостоятельности, игнорированию общественного мнения (факторы Е, Q2, F4), подозрительность, недоверчивость, упрямство (фактор L).

При развитии психосоматических форм дизадаптации от донозологического к нозологическому уровню, характеристики эмоциональной сферы либо оставались неизменными (общая тревожность, нейротизм, ФТ, ФОАН), либо свидетельствовали об уменьшении уровня эмоциональной напряженности (РТ, Q4, F1), что отражает процесс «соматизации»поглощения эмоциональных симптомов телесными проявлениями. В структуре личности усиливались конформистские тенденции (принятие иной точки зрения, терпимость факторы Q1, F4).

Гендерные особенности показателей стрессоустойчивости в различных возрастных группах

Анализ психологических показателей в зависимости от пола, выявил его значимость как одного из факторов, определяющих повышенный риск развития психогенных расстройств невротического и психосоматического уровня (табл.8).

Таблица 8. Сравнительные показатели характеристик эмоциональной сферы в юношеском возрасте в зависимости от пола и года обучения

Показатели возраст	Тейлор	РТ	ЛТ	Э	Н	Бек
младший юношеский	Ю	17,9±7,4 n=96	27,0±8,8 n=73	43,2 ±7,9 n=73	14,3±3,1 n=96	11,1±3,5 n=96	0,36±0,25 n=27
	Д	22,5±8,2* n=256	30,2±9,0* n=198	47,1 ±10,0* n=198	13,6±2,7* n=262	13,8±3,5* n=262	0,53±0,29 * n=117
старший юношеский	Ю	9,8±5,4¦ n=14	24,4±9,5¦ n=154	39,4 ±8,2¦ n=154	12,8±2,7 n=16	7,5±3,7¦ n=16	0,31±0,29 n=63
	Д	21,4 ±9,4* n=48	27,4±10,8*¦ n=498	44,0±9,5*¦ n=498	13,1±2,9 n=65	13,7±4,4* n=65	0,37±0,27* ¦ n=170

Примечание *различия достоверны по полу, ¦ различия достоверные в возрастных группах (p<0,05; критерий Манна-Уитни; однофакторный дисперсионный анализ)



У девушек в студенческой выборке (17-26 лет) психологические признаки эмоциональной неустойчивости были достоверно более выражены, что подтвердилось и клиническими показателями (табл.9).

Таблица 9. Распространенность различных форм дизадаптации и заболеваемости в зависимости от пола и возраста (в %)

ФОРМЫ ДИЗАДАПТАЦИИ
	ДНР	ДПС	ННР	НПС	ЧБ	УЗ
младший юношеский возраст	Ю	7,8	3,5	3,5	31,2	0,7	53,2
	Д	8,0	11,1*	4,3	30,0	3,1	43,4 *
старший юношеский возраст	Ю	12,8	**0,6	5,6	**20,7	3,4	57,0
	Д	**20,9*	**5,9*	**10,5*	28,6*	4,9	**29,1*

Примечания: * различия достоверны в зависимости от пола; ** различия достоверны в зависимости от возраста (критерий Стьюдента для долей %)

Аналогичные соотношения половой принадлежности и характеристик эмоциональной сферы были выявлены и в подростковом возрасте (табл.10, рис.2).

Таблица 10. Сравнительное распределение показателей реактивной и личностной тревожности и экстраверсии - нейротизма у подростков в зависимости от пола

	Реактивная тревожность	Личностная тревожность	Нейротизм	Экстраверсия
М	37,7±14,6 n= 101	45,9±8,7 n= 101	10,9 ±4,1 n= 165	13,2±3,9 n= 165
Д	41,1±13,3* n= 179	48,7±10,1* n= 179	14,5 ±4,3* n= 257	12,8±3,8 n= 257

Примечание *различия достоверны (p<0,05; однофакторный дисперсионный анализ)

Эти закономерности проявились и в клинических показателях (табл.11) В среднем школьном возрасте девочки также отличались преобладанием психосоматических форм дезадаптации и достоверно меньшим количеством условно здоровых

Таблица 11. Распространенность клинических форм дизадаптации в зависимости от пола в среднем школьном возрасте (в %)

ФОРМЫ ДИЗАДАПТАЦИИ
пол	ННР	НПС	ЧБ	УЗ
М n=204	5,4	21,6	5,4	67,6
Д n=285	4,2	40,0*	4,6	51,2 *
Значения t	0,47	-3,40	0,32	3,08

Примечания: * различия достоверны (критерий Стьюдента для долей %)

В младшем школьном возрасте обнаруживались иные соотношения. В начале обучения (1-2 классы) уровень тревожности и напряжение механизмов адаптации были более выражены у мальчиков по сравнению с девочками, а к концу обучения в начальной школе (к 10 летнему возрасту) эти соотношения менялись на противоположные более тревожными становились девочки (рис.2).

Рис.2. График распределения показателей теста Люшера в зависимости от пола в начальной школе (7-10 лет)



Примечания: ФНВ фактор нестабильности выбора; ФОАН фактор отклонения от аутогенной нормы; ФТфактор тревожности; ФАфактор активности; ФР фактор работоспособности; ***p<0,00005; **-p<0,005; *-p<0,1 (Критерий Манна-Уитни)

Проведенные исследования показали патопластическую роль пола и возраста в развитии дизадаптации. Для детско-подросткового возраста характерна соматизация психогенных проявлений. По мере взросления и психологического созревания, усиливается роль социо-культуральной составляющей, обусловливающей невротические формы реагирования на психотравму. Соотношение невротических и психосоматических форм дизадаптации в детско-подростковом возрасте составили 1: 5,5, в возрасте 17-26 лет 1:1,2.

Клинико-психологические корреляты при различных вариантах динамики психогенных (невротических и психосоматических) форм дизадаптации

Изучение дальнейшей динамики различных клинических вариантов психогенной дизадаптации проводилось на выборке студентов в количестве 389 человек, дважды прошедших клинико-психологическое обследование с интервалом в 3 года.

Таблица 12. Психологические характеристики эмоциональной сферы в группах с различной динамикой

	НРД	ПСД	ЧБД	УЗД	ОД
Общая тревожность (тест Тейлор)	23,6±7,0* (с УЗД) n=101	22,4±9,2* (сУЗД, с ОД) n=131	20,8±8,1* (с УЗД) n=22	17,7±7,9 n=119	18,5±8,2* (сНРД) n=31
Реактивная тревожность (тест Спилбергера)	31,1±11,1* (сПСД) n= 258	28,2±9,9* (сУЗ) (**с ЧБД) n=293	25,2±8,8* (сНРД) n=47	24,6±9,5* (сНРД) (**с ОД) n=274	26,6±8,9* (с НРД) n=65
Личностная тревожность (тест Спилбергера	46,6±9,1* (с УЗД) n= 258	45,4±9,9* (сУЗД) n=293	42,7 ±8,3 n=47	41,1±9,3 n=274	41,2±9,6* (сНРД, с ПСД) n=65
Субдепрессия (тест Бэка)	0,53±0,31* (с ЧБД , с УЗД) n=101	0,47 ±0,30 * (сУЗД) n=130	0,38±0,25 n=20	0,29±0,24 n=119	0,30±0,25 * (сНРД, с ПСД) n=27
Экстраверсия	13,3±2,7 n=106	13,4±2,9 n=137	13,0 ±3,2 n=23	13,9 ±2,4* (сЧБД) n=128	14,1 ±3,2 n=31
Нейротизм	13,9 ±3,6* (сУЗД) n=106	13,7±4,2 * (сУЗД) n=137	12,9±3,7 n=23	11,8±3,8 n=128	10,9±4,3* (сНРД, с ПСД) n=31

Примечание: *достоверные различия p<0,05; **различия на уровне тенденций (критерии Шеффе, Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни)

Группы с невротическим и психосоматическим вариантами динамики практически по всем показателям отличались от группы условно здоровых (табл.9). Психосоматические пациенты по психологическим показателям заняли промежуточное положение между группой здоровых и больных с невротическими расстройствами, что согласуются с данными других исследований (А.А., Атаманов В.А. Буйков, 2000; В.А. Буйков 2003).

В группе ЧБД показатели, характер...