Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ

1.1 Понятие акушерских кровотечений

1.2 Группа риска беременных по кровотечению, классификация акушерских кровотечений

1.3 Физиологические периоды родов

1.4 Оказание специализированной помощи при акушерских кровотечениях

Вывод ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ части

глава 2. практическая часть

2.1 Практическое наблюдение за беременной из группы риска по кровотечению

2.2 Статистические данные родов с женщинами из группы риска по кровотечению

Вывод

Заключение

Список использованных источников



ВВЕДЕНИЕ

Акушерские кровотечения и сегодня остаются опасными, несмотря на все достижения современной медицины, разработку реанимационных методик и достаточно большой арсенал средств для восполнения кровопотери. Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской смертности, поэтому знание данного осложнения беременности является обязательным для любого человека, имеющего медицинское образование.

· По данным ВОЗ среди причин материнской смертности составляет 20 - 25%, по отношению к общему числу родов составляет от 3 до 8%, также от акушерских кровотечений в год погибает 125 - 150тысяч женщин.

Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, так же одним из основных факторов, увеличивающих частоту акушерских кровотечений, на современном этапе является увеличения процента абдоминального родоразрешения. Кесарево сечение в некоторых учреждениях производится более чем в 40 % от всех родов. В 20% случаях акушерские кровотечения обусловлены отслойкой плаценты, разрывов матки, повреждением родовых путей, 10% кровотечений возникают из-за вращения плаценты и ее отделения, и только 1% - на коагуляцию.

Частота кровотечений обусловлена увеличением числа первородящих в возрасте младше 18 и старше 30 лет, инфекционной патологии, патологии со стороны плода, экстрагенитальной патологии, а так же увеличению показаний к проведению родоразрешающей операции, например, длительное бесплодие в анамнезе. Все эти причины способствуют выявлению новой проблемы, актуальной с древности и по настоящий день: как правильно вести роды у женщин из группы риска по акушерским кровотечениям, чтобы избежать нежелательных кровопотерь и смертей.

Цель работы - исследовать особенности наблюдения и ухода за роженицами из группы риска по кровотечению.

Задачи:

- рассмотреть причины возникновения кровотечений.

- исследовать особенности кровотечений у рожениц.

- изучить процесс наблюдения и уход за роженицами из группы риска по кровотечению

- провести анализ историй родов у пациентки из группы риска по кровотечению.

Объект исследования:

Акушерский процесс при уходе и наблюдении у пациентки из группы риска по кровотечению

Предмет исследования:

- Нормативно-правовые документы.

- Родильница из группы риска по кровотечению.

- История родов.

- Статистические данные.

Методы исследования: историко-графический, социологический, статистический и логический.



ГЛАВА 1. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ

1.1 Понятие акушерских кровотечений

Акушерские кровотечения являются частой патологией и одной из основных причин материнской смертности, а также способствуют развитию различных заболеваний женского организма.

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, как фоновая - до 78%.

Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. 2-4% случаев кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах. Около 1% возникает при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты. В то же время в структуре массивных кровотечений картина другая.

Под массивной кровопотерей понимается кровопотеря, превышающая 1,5% от массы тела или не менее 30% ОЦК в течение 1-2 ч, сопровождающаяся стремительным с падением периферических вен[1,c.16].

Массивные кровотечения обусловлены рядом причин и их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты: они составляют 45%.

Кроме того, массивные кровотечения возникают при приэклапсии, предлежании плаценты, после шоковых состояниях (эмболии околоплодными водами, плевропульмональный шок, анафилактический шок, обусловленный введением растворов, донорской крови, септический шок). Эта группа кровотечений характеризуется значительной интенсивностью, требует большего объема помощи и отличается худшим прогнозом.

Проблема стратегии и тактики восполнения кровопотери в акушерской практике, оказания неотложной помощи при акушерских кровотечениях, особенно массивных, наиболее актуальна. От того, как она решается, зависит уровень репродуктивных и перинатальных потерь.

1.2 Группа риска беременных по кровотечению, классификация акушерских кровотечений

Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде. В эти группы включаются беременные женщины:

1. Заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, тромбофелии, сердечно - сосудистой системы, сахарный диабет и нарушением жирового обмена.

2. В анамнезе которых, имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, рубцы на матке, эндометриоз, миома матки, пороки развития матки, нарушение менструальной функции, аборты, не вынашивание беременности, осложненные роды, многократные роды, истмико - цервиальная недостаточность, воспалительные заболевания женских половых органов[5,c.13].

3. Во время данной беременности у которых отмечались хронические и острые инфекции, паразитарные и аллергические заболевания, узкий таз, многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, преэклампсия, анемия, перенашивание беременности, многорожавшие, возраст младше 18 и старше 35 - 40 лет, фетоплацентарная недостаточность.

В случае профилактики и выявления групп риска, должно проводится своевременное обследование, консультация смежных специалистов и лечение женщин перечисленных групп риска.

I. Кровотечения в первой половине беременности:

1. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца: «ложные менструации», псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.

2. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца: начинающийся выкидыш, прервавшая внематочная беременность, пузырный занос.

II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты. Частота этого осложнения -- 0,5--0,8% от общего числа родов. Материнская смертность при предлежании плаценты вследствие кровотечения составляет 1%.[4,c.343].

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения.[4,c.343].

Классификация:

Различают полное и неполное предлежание плаценты.

1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; [2,c.311].

2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; [2,c.311].

3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева. [2,c.311].

Материнская смертность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9. Основная причина смерти - геморрагический шок. Перинатальная смертность высокая, варьирует от 17 до 26%..[4,c.348].

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это преждевременное (дот рождения ребенка) отделение плаценты от места ее прикрепления. Частота ее колеблется в относительно широких пределах -- от 0,4 до 1,4%.[4,c.348].

Классификация:

Основная классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты построена на вариантах кровотечения:

1. Отслойка с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);

2. Отслойка с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);

3. Отслойка с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение).

В зависимости от степени отслойки выделяют:

1. Частичную отслойку плаценты:

а) прогрессирующую;

б) непрогрессирующую.

2. Полную отслойку плаценты.

По степени тяжести клинической картины различают:

1. Легкую степень (отслойка небольшого участка плаценты);

2. Среднюю степень (отслойка 1/4 поверхности плаценты);

3. Тяжелую степень (отслойка более 2/3 поверхности плаценты).

В 30% случаев преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты служит причиной массивных кровотечений, приводящих к летальному исходу для матери. Смерть плода в этом случае наступает еще чаще до 35%. .[4,c.353].

3. Аномалии родовой деятельности

Аномалии родовой деятельности - это варианты нарушения сократительной деятельности матки, при которых, нарушен хотя бы один из показателей (тонус матки, интенсивность схваток, продолжительность и интервалы между ними, ритмичность и коардинированность сокращений).

Аномалии родовой деятельности отмечают у 10 - 15% рожениц.

Классификация:

1. Слабость родовой деятельности. Бывает первичная и вторичная. Первичная, как правила начинается сразу, а вторичная начинается в активную фазу.

2. Быстрые и стремительные роды. Бурная родовая деятельность особенно часто проявляется в латентную фазу родового акта. Наблюдается чрезвычайное быстрое прогрессирование раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовому каналу.

3. Дискоординация родовой деятельности. Под этим термином подразумевается нарушение координации сокращений продольных и циркулярных мышц, расположенных в различных слоях матки. Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны: спазм мускулатуры всех отделов матки, отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки и т.д..

4. Разрыв матки

Классификация:

- По времени возникновения:

§ Возникшие во время беременности;

§ Возникшие во время родов.

Во время беременности разрывы матки происходят в 9% случаев по отношению ко всем разрывам. .[4,c.141].

- По этиологии и патогенезу

§ Самопроизвольные (разрывы матки, которые возникают без каких-либо воздействий);

§ Насильственные (связанные с неправильно выполненными оперативными методиками).

- По локализации:

§ В дне матки;

§ В теле матки;

§ В нижнем сегменте матки;

§ Отрыв матки от сводов влагалища.

- По характеру повреждения:

§ Полный разрыв;

§ Неполный разрыв.

- По клиническому течению:

§ Угрожающий разрыв;

§ Начинающийся разрыв;

§ Совершившийся разрыв.

5. Разрыв шейки матки

Разрывы шейки матки во время родов происходят довольно часто. Частота колеблется от3% до 60%. У первородящих разрывы шейки матки наблюдается в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.

Классификация:

I степень - длина разрыва достигает 2 сантиметра;

II степень - разрывы более 2 сантиметров, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень - разрыв шейки матки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

6. Разрыв промежности

Классификация:

I степень - нарушается целостность только задней спайки;

II степень - нарушается целостность кожи промежности, слизистой влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

III степень - кроме вышеперечисленных нарушений, происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки;

IV степень - кроме вышеперечисленного, происходит разрыв передней стенки прямой кишки.

III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

1. Плотное прикрепление плаценты. Встречается в среднем в 0,69% случаев. Это когда, ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним. Бывает частичное плотное прикрепление плаценты и полное плотное прикрепление плаценты.

2. Истинное приращение плаценты. Очень тяжелая патология, встречается относительно редко (один случай на 10 - 20 тыс. родов). Приращение плаценты - это когда ворсины хориона проникают в мышечный слой или, прорастая в него, доходят до серозной оболочки матки.

Плотное прикрепление и истинное приращение плаценты может быть полными или частичным.

3. Кровотечения возникшие в первые 2 часа после рождения последа, называются кровотечениями в раннем послеродовом периоде. Это гипотония и атония матки. В большинстве случаев отличить гипотоническое кровотечение от атонического сразу бывает трудно, считают целесообразным пользоваться термином «гипотоническое кровотечение», а об атонии матки говорить, когда все рекомендуемые консервативные мероприятия оказались неэффективными.

Гипотония матки. При этом состоянии, резко снижен тонус и сократительная деятельность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, но сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки. Это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее ни какого воздействия. Нервно - мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича.

Частыми причинами кровотечениями можно считать следующее:

1. Предлежание плаценты;

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3. Пузырный занос;

4. Аномалии прикрепления плаценты, отделения последа;

5. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца;

6. Гипотонические и атонические кровотечения;

7. Кровотечения, связанные с акушерским травматизмом;

8. Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы.

9. Миома матки;

10. Пороки развития;

11. Травмы живота;

12. Разрыв матки, рубец на матке;

13. Длинные трубы при генитальном инфантилизме;

14. ЭКО;

15. Искусственная инсеминация;

16. Воспалительные заболевания.

17. В анамнезе кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах.

Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца. Причинами кровотечений в первой половине беременности могут быть эрозии (эктопии) шейки матки, полипы и рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов, травмы влагалища. Эктопия шейки матки довольно часто встречается во время беременности[8,c.13].

Кровотечения в первой половине беременности могут возникнуть в связи с механической или химической травмой, при разрыве варикозном расширении вен влагалища и вульвы. Причину кровотечения устанавливают при осмотре и восстанавливают нарушенную целостность тканей.

Пузырный занос. Пузырный занос - это заболевание, при котором происходит перерождение ворсин хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков различной величины. Пузырный занос развивается чаще в ранние сроки беременности. Эмбрион быстро погибает и рассасывается. Различают простой и пролиферирующий (деструирующий, разрушающий) пузырный занос

Предлежание сосудов пуповины. Предлежание сосудов - это состояние, когда отрезок сосудов пуповины, идущих внутри зародышевых оболочек, располагается над внутренним зевом. Разрыв сосудов вызывает кровотечение из половых путей и приводит к возникновению внутри- утробной гипоксии плода. При предлежании сосудов гибель плода наблюдается более чем в 50% случаев. Показано экстренное кесарево сечение.

1.3 Физиологические периоды родов

Роды - безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости.

При поступлении в родильный дом, нужно тщательно собрать анамнез (экстрагенитальные и генитальные заболевания, у женщины, имеющиеся до и во время беременности; перенесенные и имеющиеся воспалительные и инфекционные заболевания; наличие беременностей и их исход; кровотечения в анамнезе.). Для выявления группы риска. Обязательно оценить состояние матери и плода в родах при поступлении. Оценка акушерского статуса. Адекватное формирование плана ведения родов для данной женщины.

Срок беременности должен быть не менее 22 недель, масса тела плода не менее 500 грамм. С началом родовой деятельности женщина называется роженицей, после окончания родов - родильницей.

Различают три периода родов:

- первый -- период раскрытия, начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки;

- второй -- период изгнания, начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка;

-третий -- последовый период, начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа.

Период раскрытия

Течение периода раскрытия

Этот период родов является самым продолжительным. У первородящих он продолжается 10-11 ч, а у повторнородящих - 6-7 ч. У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной.

В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят: а) сокращения мышечных волокон -- контракция; б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения -- ретракция.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 10 - 12 мин), слабыми и короткими (15 секунд по пальпаторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы:

I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5-3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия 1-1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда в I периоде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях -- полуобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сегмент. Нижний сегмент (перешеек) матки сравнительно тонкостенный, мышечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сегмента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретракцией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого мускула). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или контракционным, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется после отхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нормальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца).

Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3-4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют форму узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11-12 см.

Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше; к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками; он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами, устремляющимися к нижнему полюсу плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беременности морфологические изменения (истончение, снижение эластичности).

Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на течение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократительной деятельности матки, но в течение более длительного времени; при этом нередко возникают осложнения родов, неблагоприятные для матери и плода.

При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запоздалый разрыв плодного пузыря); иногда он сохраняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели предлежащей част.

Признаками начала родов являются:

- наличие регулярных болезненных сваток (боли внизу живота, пояснице)

- сглаживание и раскрытие шейки матки;

Ведение первого периода родов

В первом периоде родов женщина находится в предродовой палате. Оценка общего состояния и родовой деятельности проводится каждый 1 час.

Наружное акушерское исследование в период раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Записи истории родов производят каждые 2ч. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приемов пальпации (4 приема Леопольда - Левицкого) и влагалищного исследования (обязательно проводить при поступлении роженицы в родильный дом и при излитии околоплодных вод, каждые 4 часа). УЗИ по показаниям.

Оценка состояния плода. Сердцебиение плода выслушивают каждые 30 минут. При поступлении с помощью КТГ в течении часа. Далее по 20 минут, каждые 2 часа.

Каждые 4 часа проводится влагалищное исследование, при этом диагностируется излитие околоплодных вод, обнаруживается головка или ягодицы плода, либо петель пуповины.

При выраженной болезненности схваток необходимо обезболивание для поддержания нормального сокращения верхнего и нижнего сегмента матки, ликвидации спазма гладкомышечных волокон с круговой анатомической ориентацией, для предотвращения разрыва шейки матки в родах.

В первом периоде родов соблюдение строгого постельного режима необязательно. Возможно осуществление наиболее удобных для женщин действий (душ, массаж области крестца и т.д.).

Полное раскрытие шейки матки (10-11см) указывает на окончание 1 периода родов.

С целью профилактики кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде, введение Окситоцина 5ЕД, Натрий Хлорид 0,9%, 400 мл, внутривенно, капельно.

Течение второго периода родов

Во время второго периода родов, в период изгнания, происходит рождение плода.

После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки усиливаются, через 3 минуты по 40 - 45 секунд, и способствуют продвижению плода по родовому каналу. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него давление, постепенно возрастающая, в ответ на него появляются потуги. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается головка, затем рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды.

Ведение второго периода родов

Во втором периоде родов необходимо тщательно следить за общим состоянием женщины, ее окраской кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пульса, артериального давления.

Необходимо наблюдение за характером родовой деятельности: частота и продолжительность схваток и потуг. Проводить влагалищное исследование каждые 30 минут.

В период изгнания обязательна постоянная запись КТГ. Колебания чaстoты сepдeчныx тонов плода во втором периоде родов от 110 до 130 ударов в минуту, если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным.

Особое внимание обращают на состояние нижнего сегмента матки нет ли перерастяжения и болезненности. Оценивается уровень стояния контракционного кольца над верхним краем лона. Тщательно следим за состоянием наружных половых органов, обращаем внимание на характер выделений из влагалища.

Темп продвижения головки по родовому пути определяют с помощью четвертого приема Леопольда - Левицкого и методом Пискачека, а в необходимых случаях проводят влагалищное исследование.

С момента прорезывания готовки приступают к оказанию ручного пособия, целью которого является предупреждение травмы головки плода и мягких родовых путей (путем выведения головки по окружности малого размера). Оно складывается из 5-ти моментов, чередующихся в определенной последовательности:

1. восприпятствие преждевременному разгибанию головки;

2. выведение головки из половой щели вне потуг;

3. уменьшение напряжения промежности;

4. регулирование потугами;

5. освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

Следует помнить, что при наличии клиники угрожающего разрыва промежности (бледность, цианоз, отек) показана эпизиотомия (перинеотомия).

Во время второго периода родов - присутствие неонотолога обязательно. После рождения новорожденного, проводится оценка состояния плода по шкале Апгар.

Течение третьего периода родов

Последовый период является самым коротким. Дно матки после рождения ребенка находится уровне пупка. Во время каждой последовой схватки матка становится плотной, постепенно уплощается, ее дно поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Это указывает на отделение плаценты. Контуры матки изменяются. Матка по форме становится похожа на песочные часы, так как в нижнем сегменте, несколько выше лобка, образуется перетяжка. Эти изменения говорят о том, что послед вместе ретроплацентарной гематомой опустились в нижний сегмент матки. Нередко послед может опуститься во влагалище.

После рождения последа матка резко сокращается. Она возвращается в срединное положение, выступает через переднюю брюшную стенку. Дно ее находится по средней линии между пупком и лобком.

Ведение третьего периода родов

Последовый период ведется активно - выжидательно. Тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, артериального давления, пульса. Учитывать жалобы женщины (тошнота, головокружение и т.д.). Обязательное опорожнение мочевого пузыря катетером, сразу после рождения ребенка.

Ведется тщательное наблюдение за признаками отделения последа. При отделившемся последе матка становится уже в поперечнике, удлиняется и отклоняется к правому подреберью (признак Шредера), наложенная на пуповину лигатура непосредственно у половой щели по мере отделения последа опускается на 5-10 см. (признак Альфельда). Отделившийся от стенки матки послед, опускаясь во влагалище, вызывает рефлекторное желание тужиться (признак Микулича-Радецкого). При надавливании ребром ладони над лоном при отделившейся плаценте пуповина не втягивается (признак Чукалова-Кюстнера).

При наличии хотя бы одного признака отделения последа роженице следует потужиться, если послед самостоятельно не рождается, применяется прием Абуладзе (захват передней брюшной стенки в продольную складку).

Выделившийся послед тщательно “осматривают” определяется целостность долек, место разрыва плодных оболочек, что позволяет судить о месте расположения плацентарной площадки. Обращается внимание на ход кровеносных сосудов со стороны плодовой поверхности плаценты (возможность добавочной дольки). Производится измерение взаимно пересекающих диаметров поверхности плаценты, которые при нормальных размерах не превышают 18-20 сантиметров. Оценка общей кровопотери.

Осмотр родовых путей на предмет целостности. При разрывах, трещинах производится ушивание.

Ранний послеродовый период

Родильница в течение первых двух часов, после рождения последа, находится в родовой. За ней так же тщательно продолжают наблюдать (оценка общего состояния, АД, пульс). Контроль тонуса матки и кровопотери, допустимая потеря крови не должна превышать 0,5% от массы тела женщины. При наличии анемии не больше 0,3%.

1.4 Оказание специализированной помощи при акушерских кровотечениях

Клинические проявления кровотечений могут быть разнообразными - от скудных выделений до обильного наружного или внутреннего кровотечения. Состояние больных при этом также может изменяться в широких пределах - от удовлетворительного до коллапса и геморрагического шока.

Для устранения осложнений нужно своевременно выявить группу риска, осуществить профилактику и составить план ведения беременности и родов.

Предлежания плаценты

Скрининг и первичная профилактика

Скрининг проводят с помощью УЗИ (исследование выполняют при умеренно наполненном мочевом пузыре), в 9-й, 16 - 24-й, 32-36-й неделях беременности, в дальнейшем по показаниям. Во время каждого исследования определяют локализацию плаценты.

Диагностика:

1. Жалобы женщины;

2. Тщательный сбор анамнеза;

3. Осмотр женщины (наружное акушерское исследование, влагалищное исследование);

4. Выслушивание сердцебиения плода;

5. УЗИ;

6. Запись КТГ.

Профилактика предлежания плаценты заключается в своевременном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, профилактике абортов.

Профилактика кровотечений при предлежании плаценты предусматривает соблюдение режима: половой покой, исключение авиаперелётов и физических нагрузок.

Фазы:

1. Немая фаза - когда по признакам и УЗИ предлежание плаценты есть, а кровотечения отсутствует.

2. Выраженная фаза - когда по признакам и УЗИ предлежание плаценты присутствует и кровотечение есть.

Клиническая картина:

- Кровотечение безболезненное, частое повторное возникновение. Спровоцировать кровотечение могут физический труд, койтус, акт дефекации. Повторяющиеся кровянистые выделения из половых путей начинаются с ранних сроков беременности усиливающиеся по мере увеличения срока беременности, за счет растяжения и утончения нижнего сегмента.

- При выраженной кровопотери возникают слабость и головокружение. Бледность кожных покровов. Тахикардия.

- При наружном акушерском исследовании, выявляют, отсутствие гипертонуса матки; отсутствие болезненности матки при пальпации; высокое стояние предлежащей части плода; неустойчивое положение плода; косое или поперечное положение плода; тазовое предлежание плода.

- При влагалищном исследовании (выполняется строго в акушерском стационаре при подготовленной для немедленного родоразрешения операционная). Манипуляция выполняется очень бережно. При закрытом наружном зеве будет определяться пастозность, пульсация сосудов. Если цервикальный канал открыт, то будет определяться шероховатость оболочки и край плаценты или определение губчатой ткани.

- Обильное кровотечение начинается внезапно, наличие болей нехарактерно. Кровопотеря за короткий промежуток времени достигает 1000 - 2000мл.

- При массивном кровотечении развивается анемия. Вслед за ней развивается постгеморрагическая анемия (гемоглобин меньше 100г/л).

- Гипотония. У беременной (роженицы) падает АД, быстро нарастают симптомы геморрагического шока.

Ведение родов:

В любом сроке беременности и в родах при кровотечении 250мл и продолжающиеся - операция кесарево сечение.

В родах при боковом, краевом предлежании плаценты, проводится ранее вскрытие плодного пузыря, контроль за кровянистыми выделениями. При отсутствии кровотечения роды ведутся через естественные родовые пути, после рождения новорожденного ручное отделение плаценты и выделение последа, обследование стенок полости матки, под общим обезболивающим.

В целях профилактики кровотечения вводим внутривенно, капельно Окситоцин (5Ед на 400мл 0,9% Натрий Хлорида), Метилэргометрин (1мл, внутривенно).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще возникает при осложненном течении беременности или родов, в момент резкого перепада артериального давления с высокого на низкое.

Лабораторно - инструментальные исследования. Первичная профилактика

1. Жалобы;

2. Тщательный сбор анамнеза;

3. Осмотр

4. УЗИ;

5. Запись КТГ.

Профилактика заключается в своевременном лечении акушерской и экстрагенитальной патологии, сопровождающейся сосудистыми нарушениями. Планирование семьи в период ремиссии заболевания. Своевременное лечение преэклампсии. Своевременное родоразрешения.

Клинические проявления:

- сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах;

Боли обусловлены растяжением стенки матки, пропитыванием стенки кровью, раздражением брюшины.

- напряжение матки;

- кровотечение;

- симптомы геморрагического шока: слабость, головокружение бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия;

-острая гипоксия плода (ухудшение сердцебиения плода, изменение характера движения плода). При отслойке плаценты на треть и более - плод погибает. акушерский кровотечение роды беременная

Объем общей кровопотери при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты возможен от 600 до 2500мл.

Ведение родов:

В первом периоде родов, в начале второго при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты проводится кесарево сечение.

Во втором периоде родов, когда головка находится в полости таза или выходе таза - накладываются Акушерские щипцы или проводится вакуум - экстракция плода.

В третьем периоде родов - обязательно ручное отделение плаценты, выделения последа, обследование стенок полости матки. Вводим внутривенно, капельно Окситоцин 5Ед, (Карбитоцин), оценивают кровопотерю, восполнение ОЦК при необходимости (Кристаллоиды, Каллоиды, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).

Многоводие

Многоводие - это патология беременности при которой происходит избыточное накопление околоплодных вод, больше 1,5 - 2 литров.

Скрининг и первичная профилактика

1. Жалобы;

2. Тщательный сбор анамнеза;

3. УЗИ;

4. Запись КТГ;

5. Лабораторные исследования ( анализ крови на сахар и на внутриутробную инфекцию); мазок из влагалища (ПЦР, микрофлора); кровь на резус и антитела.

Профилактика заключается в своевременном обследовании и лечении инфекционных заболеваний и воспалений половой сферы до беременности. Так же коррекция эндокринных нарушений (сахарный диабет, ожирение). Регулярное динамическое наблюдение у гинеколога на протяжении всей беременности.

Клинические проявления:

1. Остроразвивающееся многоводие:

Общее недомогание, появляются болезненные ощущения, тяжесть в животе и пояснице, появляется отдышка, нарушение сердечной деятельности.

2. Хроническое многоводие:

Жалоб почти нет. Женщина адаптируется к медленному накоплению вод.

Объективно: бледность кожных покровов; окружность живота и высота дна матки не совпадает со сроком беременности, данные больше; матка увеличена, напряжена, туго - эластичной консистенции; при пальпации - флюктуация; положение плода не устойчиво; части плода прощупываются с трудом; предлежащая часть находится высоко над входом в малый таз, баллотирует; глухое сердцебиение плода.

При влагалищном исследовании: Шейка матки укорочена, внутренний зев приоткрыт, определяется напряженный плодный пузырь.

Ведение родов:

Раннее вскрытие плодного пузыря, сбоку, под контролем руки, вне схватки, не вынимая руки дождаться 1- 2схватки. Воды выпускаем по руке. Через 2 часа родостимуляция.

Обязательна профилактика кровотечения в конце второго периода родов: Метилэргометрин; утеротоники (Окситоцин внутривенно, капельно в течение двух часов не менее 40 капель в минуту).

Многоплодие

Многоплодная беременность - это беременность двумя или большим количеством плодов.

Диагностика:

1. УЗИ;

2. Определения уровня ХГЧ в моче.

Клиническая картина:

- несоответствие величины матки сроку беременности;

- раннее ощущение шевеления плодов;

- избыточная прибавка массы тела женщины;

- выявление при пальпации трех и более крупных частей плода;

- повышенный тонус матки;

- определение при аускультации двух и более автономных зон сердечной деятельности плодов.

Тактика ведения родов:

Роды проводятся под мониторным контролем. Регистрация КТГ.

После рождения первого плода наступает непродолжительная пауза. В это время вводим внутривенно, капельно Окситоцин (5 ЕД до 2х часов послеродового периода); проводится наружное акушерское исследование , определяется положение и предлежание второго плода. Оценивается сердцебиение плода. Вскрыть плодный пузырь и вести роды через естественные родовые пути.

Показания к операции кесареву сечению:

1. Тазовое предлежание плодов или когда, один плод в тазовом, дугой в головном предлежании;

2. Когда оба плода в продольном положении;

3. Моноамниатомическая двойня в головном предлежании;

4. Тройня и т.д.;

5. Сочетание многоплодной беременности с акушерской или экстрагенитальной патологией.

Аномалии родовой деятельности

1. Первичная слабость родовой деятельности

Диагностика и первичная профилактика

Слабость родовой деятельности можно диагностировать после 2 - 3 часов наблюдения за роженицей. Запись КТГ. Наблюдение за динамикой характера родовой деятельности и силы, частоты и продолжительности схваток. Общее состояние роженица, АД, пульс. С помощью наружных методов исследования (высота стояния контракционного кольца) следят за раскрытием маточного зева.

К профилактическим мероприятиям по предотвращению слабости родовой деятельности относятся: физиопсихопрофилактическая подготовка (с комплексом специальных занятий и физических упражнений), прием с 36 недель беременности витаминов, которые увеличивают энергетический потенциал матки (В6, фолиевой, аскорбиновой кислоты), рациональное питание, соблюдение режима дня, а также создание для беременной условий психологческого комфорта.

Клиническая картина:

Слабость родовой деятельности характеризуется длительностью родов, превышающей 12 часов и даже 18 часов. Удлинение латентной фазы на 1ч у повторнородящих и на 2ч у первородящих. Основными признаками является наличие редких, слабых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с самого начала первого периода. Слабое открытие шейки матки и замедление продвижения плода по родовому каналу. По данным КТГ сила схватки не превышает 20мм.рт.ст. Плодный пузырь не наливается во время схватки.

Ведение родов:

Для усиления родовой деятельности проводится вскрытие плодного пузыря.

При открытии не менее 6см и отсутствие плодного пузыря - начинаем вводить внутривенно, капельно Окситоцин (5ЕД) 4-5капель в минуту, в течение 30 минут. Через 15 минут увеличение капель, возможно до 30 капель в минуту.

2. Быстрые, стремительные роды

Диагностика

Диагностика заключается в объективной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода. Поведение и общее состояние роженицы.

Клиническая картина:

Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно бурное начало родов: сильные, частые схватки, следуют одна за одной (5 и более схваток за 10 минут) ,клиника схожи с угрозой разрыва матки. По КТГ аплитуда 70 -100мм.рт.ст.

Быстрые роды: - Первородящая роды длятся менее 6 часов;

- Повторнородящие не менее 4 часов;

Стремительные роды: - У повторнородящих роды менее 2часов;

- У первородящих менее 4часов.

Постоянная оценка состояния плода по КТГ. Профилактика гипоксии плода. При развитии гипоксии плода, показано операция КС.

Лечение заключается в следующем:

Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки.

Если происходит в латентную фазу, то введение токолитиков до 8 сантиметров раскрытия шейки матки.

Женщину уложить на бок противоположной позиции и принимать роды на боку. Обязательно эпизиотомия. Профилактика кровотечения.

3. Дискоординация родовой деятельности:

Клиника, варианты течения:

- частые, нерегулярные схватки;

- редкие, нерегулярные схватки;

- базальный тонус матки повышен.

При влагалищном исследовании:

- сужение маточного зева во время схватки;

- шейка отечная, края плотные, плохо растяжимые или совсем не растяжимые.

Лечится только 1 степень, если 2-3, то операция кесарево сечение.

Лечение 1 степени - введение токолитиков, длительная эпидуральная анестезия.

Ведение родов:

В родах нужно проводить амниотомию (женщина должна лежать на левом боку), чтобы не было не раскрытия шейки матки и ее замедления. За 15 минут ввести спазмолитики (Но-шпа), затем провести премедикацию.

Разрыв матки

Под этим термином понимают, как нарушение целостности стенок матки.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки.

Симптомы возникают во 2 периоде родов, когда присутствует препятствия для прохождения плода. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, непрекращающиеся, сильные боли в области живота и пояснице, которые не уменьшаются даже при введение спазмолитиков. Родовая деятельность становится бурной, схватки становятся сильными и резко болезненными. Вне схваток матка плохо расслабляется. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка и матка приобретает форму песочных часов. Мака перерастягивается, особенно истончается область нижнего сегмента. При его пальпации определяется напряжение и резкая болезненность, в результате чего не удается определить предлежащую часть плода. Признак Ватсена положительный, вследствие чего появляется выпячивание или припухлость над лобком, так как присутствует отек предпузырной клетчатки. Затруднение самопроизвольного мочеиспускания. Отекают шейка матки и наружные половые органы.

Клиническая картина начавшегося разрыва матки

Характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных надрывом миометрия. Схватки приобретают судорожный характер. Появляется сукровичные или кровянистые выделения из родовых путей, в моче примесь крови. Ухудшается состояние плода, возникают симптомы гипоксии, повышается двигательная активность плода. Происходит отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда наступает внутриутробная смерть плода. Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Очень часто роженицы отмечают нарушение ритма схваток, общкю слабость, головокружение.

Тактика при признаках угрожающего или начинающего разрыва матки.

Тактика должна быть оказана немедленно, сражу же как только поставлен диагноз.

1. Прекратить родовою деятельность путем дачи глубоко наркоза.

2. После наступления наркотического сна и полного расслабления матки транспортировать роженицу в операционную.

3. Роды закончить путем операции кесарева сечения.

Необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки, ув плода внутриутробно развивается гипоксия, которая переходит в асфиксию.

При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом.

Клиническая картина свершившегося разрыва матки

В момент разрыва матки роженица ощущает внезапную сильную «кинжальную» боль. Иногда ощущения, что в животе что - то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает пульс, падает артериальное давление, появляется холодный пот - развивается типичная картина шока. Родовая деятельность резко прекращается. Пальпация матки болезненна, она теряет свои очертания, появляются симптомы раздражения брюшины. Наружное кровотечение обычно бывает не сильным, так как кровь изливается в брюшную полость.

Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому части плода при пальпации отчетливо определяются под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Плод погибает.

Лечение

Немедленно произвести чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют мертвый плод. Затем осматривают матку. Тщательно осматривают соседние органы, которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Типичной операцией при свершившимся разрыве матки является ее экстирпация, в редких случаях удается зашить матку.

Профилактика:

1. Выявление групп риска (с рубцом на матке, многорожавшие с осложненным течением родов, с большим числом абортов в анамнезе, узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода);

2. Своевременная госпитализация в дородовое отделение.

3. Выбор рационального плана ведения родов.

Тактика ведения родов при рубце на матке.

Рубцы на матке являются следствием:

- произведенного ранее кесарева сечения;

- миомэктомии;

- перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;

- удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности. Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения.

Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца. Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4 см.

О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции. Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при:

- отсутствии осложнений после первой операции;

- благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);

- нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);

- подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).

Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:

- показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;

- длительная угроза прерывания данной беременности;

- расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;

- неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.

При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности. При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38-39 недель беременности. Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.

Показания к повторной операции:

·осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.);

- осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);

- косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца);

Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:

- отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;

- зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;

Разрыв шейки матки

Клиника:

Единственным симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей. Возникает обычно после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матки. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.

Диагностика:

Диагноз устанавливается при осмотре шейки матки в зеркалах, которому подвергается каждая родильница в раннем послеродовом периоде.

Лечение:

Разрыв шейки матки ушивают сразу после отхождения последа путем наложения однорядного шва синтетической или кетгутовой нитью. Швы накладываются через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, первую (провизорную) лигатуру накладывают выше разрыва.

Разрывы матки опасны не только кровотечением, а также являются источником послеродовых язв и восходящей инфекции в послеродовом периоде.

Профилактика:

Для того чтобы предупредить разрывы шейки матки, необходимы:

1. Своевременная подготовка шейки матки к родам;

2. Широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов;

3. Технически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех условий;

4. Регулирование темпа родовой деятельности;

Разрывы влагалища

Клиническая картина

Клиническими проявлениями разрывов влагалища является кровотечение разной степени., которые появляются в конце второго периода. Сила кровотечений определяется их локализацией. Самое обильное кровотечение наблюдается при травматизме в области клитора.

Диагностика:

Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все женщины в раннем послеродовом периоде.

...