Лечение:

Накладывание кетгутовых швов на все обнаруженные трещины и повреждения.

Разрыв промежности

Клиника:

При разрывах промежности в большинстве случаев возникает умеренное кровотечение. Но при III и IV степенях разрыва и особенно при варикозном расширении вен влагалища, кровотечение может быть профузным.

Кроме этого разрывы промежности легко инфицируются и могут стать источником развития послеродовых септических осложнений.

Лечение:

Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов.

Профилактика:

С целью профилактики разрывов промежности проводится ее рассечение - перинеотомия или эпизиотомия. Так же правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса.

Тактика ведение родов при миоме матки.

У рожениц с миомой матки высок риск развития осложнений для матери и плода. Во время родов возможны слабость родовой деятельности, нарушения отделения плаценты, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов. Плод в процессе родов нередко страдает от гипоксии вследствие неполноценности маточного кровотока. В связи с этим нередко встает вопрос об абдоминальном родоразрешении.

После извлечения ребенка во время кесарева сечения проводят тщательное исследование матки с внутренней и внешней сторон.

Интерстициальные узлы малых размеров можно оставить, при умеренных размерах и интерстициально-субсерозном расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают и на ложе накладывают отдельные (викрил) швы[7,c.14].

Если узел располагался поверхностно, допустима электрокоагуляция ложа. Большие миоматозные узлы (диаметром 18-20 см) следует вылущивать, с целью осуществления органосохраняющей операции. Для этой операции необходима высокая квалификация врача. В некоторых случаях приходится прибегать при больших размерах опухоли, особенно расположенной близко к сосудистому пучку, к удалению матки (надвлагалищная ампутация или экстирация).

При родах через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль сердцебиения плода и сократительной деятельности матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется. При сочетании слабости родовой деятельности и гипоксии плода показано кесарево сечение. В третьем периоде родов у женщин с миомой матки производят ручное по показаниям обследование матки, чтобы исключить сумбукозные узлы. Роженице вводят сокращающие матку средства.

В раннем послеоперационном периоде также могут отмечаться симптомы нарушения питания узла. При этом проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Неэффективность терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим или реже - лапаротомическим доступом.

Патология третьего периода родов

Аномалии прикрепления плаценты

Диагностировать формы патологического прикрепления плаценты можно только во время операции ручного отделения плаценты.

Профилактику кровотечений в третьем периоде родов необходимо проводить во беременности. В профилактику входят такие мероприятия как, выявление и госпитализация в акушерской стационар до родов, беременных с анатомической и функциональной неполноценностью матки, предлежание плаценты. Так же как можно раньше выявить и своевременно лечить преэклампсию. Правильно вести роды и ранний послеродовый период. Адекватно вести обезболивание в родах. Своевременно предупреждать возможное развитие атонии матки в раннем послеродовом периоде введением утеротонических средств.

Частичное плотное прикрепление плаценты

Клиника:

Признаков отделения плаценты нет. Кровотечение 250 мл и продолжается.

Полное плотное прикрепление плаценты

Клиника:

В течение 20 минут признаков отделения плаценты нет, кровотечения нет.

Тактика при частичном или полном прикреплении плаценты:

1. Вывести мочу катетером;

2. Под общим обезболиванием проводим операцию ручное отделение плаценты и выделения последа;

3. Проводится ручное обследование полости стенок матки.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка прорастания.

Ущемление отделившейся плаценты

Возникает в результате спазм мышц в области трубного узла или внутреннего зева.

Клиника:

Когда ущемление плаценты происходит в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части тела матки.

Когда ущемление происходит в области внутреннего зева ,то матка приобретает форму песочных часов.

Тактика:

1. Роженице вводят спазмолитики (Но-шпа) внутривенно, и после производят попытку выделить послед с помощью метода Креде - Лазаревича.

2. В случае неэффективности, под общим обезболиванием производим ручное удаление последа. Проводим ручное обследование полости матки.

Задержка последа в полости матки

При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере необходимо, после катетеризации мочевого пузыря предложить женщине потужиться, а при неэффективности попытки - выделить послед при помощи иметода Абуладзе или Креде - Лазаревича. При обильном кровотечении, а также убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.

Дефект плаценты или сомнительный послед

При осмотре последа, если обнаруживается отсутствие дольки плаценты или открытый сосуд по краю плаценты (добавочная долька).

Тактика:

Под общим обезболиванием, проводится ручное обследование стенок полости матки, поиск дольки и ее выделения.

После осмотра отправить послед на гистологическое исследование.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Гипотоническое и атоническое кровотечения

Клиническая картина.

Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.

Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии и включает следующее.

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 250 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под общим обезболиванием производят ручное обследование матки, а также дозированный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки. Возможна баллонная тампонада матки.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Наложение швов по Линчу на матке. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны.

Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Профилактика кровотечения во время беременности и родов:

1. Вести здоровый образ жизни.

2. Применение контрацепции и планирование беременности.

3. Ранняя явка в женскую консультацию.

4. Регулярное наблюдение в женской консультации.

5. Формирование групп риска.

6. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

7. Правильное ведение беременности, профилактика преэклапсии и осложнений течения беременности.

8. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

9. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с конца первого периода родов до 2 часов после родов.

10. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

Вывод теоритической части

глава 2. практическая часть

2.1 Практическое наблюдение за беременной из группы риска по кровотечению

Беременная 28 лет, поступила в роддом, в экстренном порядке, машиной скорой помощи. Дата поступления: 11.05.2017 года, в 4 часа 30 минут.

Диагноз при поступлении: Б - IV, 39-40 недель. Роды - II. Многоводие. Анемия 1 степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Положение плода продольное, головное предлежание.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли внизу живота и пояснице. Подтекание вод с 3 часов.

Поступила в родовой блок с регулярной родовой деятельностью, при сроке 40 недель, 11. 05.2017 года в 4 часа 50 минут.

Учитывая удовлетворительное состояние роженицы, нормальные размеры таза, удовлетворительное состояние плода, принято решение: вести роды через естественные родовые пути.

Общая продолжительность родов, оценка.

I период (раскрытия) - 5 : 00 - 11:00 ( 6 часов). Раннее излитие околоплодных вод. Проведена родостимуляция.

II период (изгнания) - 11 : 00 - 11 : 20 ( 20 минут). Без осложнений. В 11 часов 20 минут произошли самопроизвольные срочные роды живым доношенным ребенком женского пола без асфиксии. Осмотрен врачом неонатологом. Оценка по шкале Апгар 7 - 8 баллов, масса 3250 г., рост 53 см.

III период (последовый) - 11 : 20 - 11 : 35 (15 минут) . Признаков отделения плаценты нет. Под общим обезболиванием проведена операция ручное отделение плаценты и выделения последа. Послед осмотрен: все оболочки и дольки целы. Направлен на гистологическое исследование. Матка плотная, сократилась. Общая кровопотеря 300 миллилитров.

Клинический диагноз: Беременность IV, 40 недель. Роды 2. ОАГА. Многоводие. Анемия 1 степени. Положение плода продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Роды вторые, срочные, самопроизвольные. Родилась девочка без асфиксии. Родостимуляция Окситоцином.

Назначено:

1. Раствор Гентамицина сульфата.

2. Трихопол.

3. Холод на живот.

Выписка: на третий сутки после родов. Состояние удовлетворительное. Выписывается с новорожденным.

Рекомендации при выписке:

1. Явка в ЖК через 7 - 10 дней после выписки.

2. Контрацепция 2 года. Первые 6 месяцев методом лактационной аменореи и далее методом первого выбора.

3. Половой покой 2 месяца.

4. Исключительно грудное вскармливание, по требованию.

5. Диета богатая белком и железом.

6. Ежедневная гигиена.

7. Гимнастика.

2.2 Статистические данные родов с женщинами из группы риска по кровотечению

Кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде являются очень серьезной патологией в акушерстве.

В последнее время частота кровотечений составляет 2 - 8% от числа всех родов.

Исследование проводилось на базе ГБУЗ НСО Родильный дом №2. Для ретроспективного анализа были использованы статистические данные по акушерским кровотечениям за 2016 год. Отчетные данные были подвергнуты статистической обработке.

Был проведен анализ истории родов, где женщины находились в группе риска по кровотечению. Из них были выявлены основные причины кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде.

Вывод

Изучив литературные данные, проведя статистический анализ родов у женщин из группы риска по кровотечению в ГБУЗ НСО «Родильный дом №2», выяснили, что частыми причинами кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

заключение

Таким образом, основной причиной массивной кровопотери при беременности является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, при операции кесарева сечения - наличие рубца на матке, при родах через естественные родовые пути - гипотония матки.

Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде.

1. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца: «ложные менструации», псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.

2.Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца: начинающийся выкидыш, прервавшая внематочная беременность, пузырный занос.

II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При небольшой кровопотере, незначительном кровотечении и относительно удовлетворительном состоянии больной осуществляется скорейшая транспортировка ее на носилках в гинекологическое, а при беременности сроком более 28 недель - в родильное отделение. Другие мероприятия не проводятся.

Также в работе рассмотрены консервативные мероприятия и нормализация состояния пациентки.

список использованных источников

1. Акушерство. Под ред.О.Н. Линева, Л.В. Сивочалова, Л.В. Гаврилова. «Академия». 2006. - 386с

2. Айламазян Э.К. Акушерство и гинекология/ - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2009. - 284 с

3. Абубакирова А.М., Кулаков В.И., Баранов И.И. «Акушерство и гинекология». - 1996. - N.2. - С. 6-7.

4. Руководство по акушерству и гинеоклогии для фельдшеров и акушерок. Проф. В. Н. Прилепская; Проф. В. Е. Радзинский. 2007 год.

5. Бодяжина В.И., Семенченко И.Б. «Акушерство». 2007 г. С.106-138,

6. Баранов А.Н. Акушерство и гинекология/ Баранов А.Н. - М: - 2002. - №4. - С.44-46 с.

7. Айламазян Э.К. «Акушерство». 2003 г. С. 346-370

8. Гинекология. Учебник. / Под ред.В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. - М.:

9. Дечеркин А.Х. Акушерство и гинекология/ А.Х. Дечеркин, Л.В. Натан // Справочник для врачей и акушерок. - М: МЕДпресс - информ, 2009 - 50с

10. Материалы свободной энциклопедии. Акушерские кровотечения. 2013 год.

11. Макаренко Ю.М. «Акушерские кровотечения и патоморфология аденогипофиза в связи с объемом кровопотери по данным материнской смертности в Ростовской обл.». 2005 г.

12. В. Н. Серов; А. Н. Стрижаков; С. А. Маркин. Руководство по практическому акушерству. Москва МИА 1997 год.

13. Серов, патология и синдром системного воспалительного ответа / // Рус. мед. журн- N 13. - C. 741-742.

14. Радзинский, В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии [Текст] / Е.М. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 - 944 с.

15. Сидорова, И. С. Кровотечения во время беременности и в родах / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006. - 128 c.

16. Боровкова, Л.В. Акушерские кровотечения. Учебное пособие / Л.В. Боровкова. - М.: НижГМА, 2015. - 878 c.

17. Добротина, А. Ф. Диагностика и лечение дисфункциональных маточных кровотечений / А.Ф. Добротина. - М.: Медицина, 1978. - 136 c.

18. Порядок оказания медицинской помощи в рамках ВРТ (ЭКО) на территории Новосибирской области регламентируется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107Н и приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от 29.10.2014 № 3502.

Размещено на Allbest.ru