Острая ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца

· частое наличие аллергического синдрома в виде крапивницы, вазомоторного ринита и конъюнктивита, лекарственной непереносимости и др.; развитие заболевания в молодом, среднем и пожилом возрасте, но чаще всего у лиц среднего возраста;

· отсутствие артрита и редкость выраженных артралгий;

· активное предъявление кардиальных жалоб (боли в области сердца, сердцебиение, одышка, нарушения сердечного ритма);

· постепенное развитие заболевания без выраженных проявлений лабораторной активности;

· отсутствие или слабая выраженность лабораторных показателей активности при наличии симптомов выраженного кардита; патологические изменения ЭКГ (нарушения ритма, проводимости, реполяризационные нарушения);

· медленная динамика клинических и электрокардиографических изменений под влиянием противовоспалительной терапии.

Дифференциальный диагноз ревматизма (особенно в случаях затяжного возвратного ревмокардита) необходимо проводить с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (функциональной кардиопатией, нейроциркуляторной дистонией, неврозом сердца). Для этой группы заболеваний характерны следующие симптомы:

· обилие и яркость субъективных ощущений при отсутствии объетивных данных, свидетельствующих о поражении сердца;

· наличие вегетососудистых кризов, протекающих по симпатико-адреналовому или вагоинсулярному типу, на фоне которых усиливаются кардиальные жалобы -- боли в области сердца, ощущение «замирания», «остановки сердца», «нехватки воздуха» и др.;

· отсутствие сформированного порока сердца несмотря на наличие в анамнезе многочисленных «атак ревматизма»;

· отсутствие эффекта от применения нестероидных противовоспалительных препаратов и улучшение состояния на фоне применения седативных препаратов и транквилизаторов.

При возвратном ревмокардите на фоне сформированного порока сердца (часто многоклапанного) в некоторых случаях приходится исключать инфекционный эндокардит и тяжелый прогрессирующий миокардит типа миокардита Абрамова-- Фидлера.

Наиболее существенным для диагноза инфекционного эндокардита следует считать:

o одновременное наличие инфекционного процесса и поражения сердца;

o лихорадочное течение болезни («немотивированная» длительная температура тела) с синдромом интоксикации,

o выявление клапанных пороков, тромбоэмболического синдрома,

o поражение других органов и систем (иммунокомплексный гломерулонефрит, гепатит, васкулит),

o значительное ускорение СОЭ,

o повторное обнаружение положительной гемокультуры,

o выявление вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии, положительный эффект длительной терапии антибиотиками.

Наличие у больных кардиомегалии, тяжелых нарушений ритма и проводимости, прогрессирующей недостаточности кровообращения с учетом данных рентгенологического и эхокардиографического исследования дают возможность заподозрить миокардит Абрамова-Фидлера.

Дифференциальная диагностика с другими формами реактивных артритов

Ревматический полиартрит, являющийся классическим примером реактивного артрита, требует дифференциальной диагностики с другими формами реактивных артритов. В отличие от реактивных артритов, связанных с кишечной и урогенитальной инфекцией, для больных ревматическим полиартритом не характерно носительство НLА-В27 антигена. При наличии постстрептококкового реактивного артрита целесообразно кардиологическое обследование и наблюдение за больным в течение как минимум трех лет.

Дифференциальная диагностика с болезнью Лайма

Артрит, кардит, поражения ЦНС (энцефалит) и кожи (хроническая мигрирующая эритема) характерны для болезни Лайма, возбудителем которой является спирохета Воrrеlia burgdorferi, передаваемая при укусе клеща. Для дифференциальной диагностики необходимы данные анамнеза и серологический анализ на антитела к Воrrеlia burgdorferi.

Антифосфолипидный синдром

Иногда ОРЛ необходимо дифференцировать от антифосфолипидного синдрома, который может проявляться поражением клапанов сердца и хореей. При дифференциальной диагностике следует учитывать данные анамнеза и результаты определения антифосфолипидных антител.

Лечение.

Все больные ОРЛ должны быть госпитализированы для уточнения диагноза, ознакомления больного с сущностью болезни и начального лечения.

Лечение ОРЛ -- комплексное, складывающееся из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.

Режим зависит от наличия ревмокардита и степени активности процесса. В течение первых 2--3 недель болезни следует соблюдать постельный и сидячий режим, но при отсутствии кардита и стихании артрита ограничения режима могут быть уменьшены.

Отменить постельный и сидячий режим можно лишь тогда, когда реактанты острой фазы остаются в норме или близки к ней в течение двух недель (СОЭ ниже 25 мм/час, СРБ в норме). При полиартрите и хорее без кардита постельный режим не назначают. К моменту выписки, т.е. через 40--50 дней, больной должен быть переведен на свободный режим.

Диета должна соответствовать столу № 10, содержать белки не менее 1 г/кг массы тела, поваренной соли не более 3--6 г/сут, быть обогащенной фруктами и овощами, содержащими витамин С и соли калия, с ограничением углеводов.

Медикаментозная терапия заключается в назначении антибиотиков, к которым чувствителен -гемолитический стрептококк группы А, нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов, аминохинолиновых соединений, витаминов, препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде, и лекарств для проведения симптоматической терапии.

Антибактериальные средства.

Используются для уничтожения очага стрептококковой инфекции в носоглотке. До настоящего времени стрептокок остается высоко чувствительным к антибиотикам пенициллиновой группы. Начинают терапию с курса бензилпенициллина в суточной дозе от 1 500 000 до 4 000 000 ЕД в виде внутримышечных инъекций в течение 10--14 дней. При отсутствии факторов риска (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия) возможно использование 10-дневного курса оральных препаратов пенициллиновой группы: феноксиметилпенициллин 0,5--1,0 г 4 раза в день, амтщиллин 0,25 г по 2 таблетки 4 раза в день, амоксициллин 0,5 г 3 или 1,0 г 3 или 2 раза в день. Лучшим препаратом из перечисленных является амоксициллин, так как он не уступает по эффективности феноксиметилпенициллину и ампициллину, но обладает большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. Возможно использование цефалоспоринов I (цефалексин, цефрадин, цефадроксил 0,5 г 4 раза в день) или II (цефаклор, цефуроксим 0,25 г 3 раза в день) поколения.

При наличии непереносимости препаратов пенициллинового ряда используют антибиотики группы макролидов: эритромицин 0,25 х 4 раза день или препараты нового поколения (азитромицин 0,5 г в первый день, далее -- во 2-й -- 5-й дни по 0,25 г 1 раз в день, курс -- 5 дней; рокситромицин 0,15 г 2 раза в день, курс -- 10 дней). Эти антибиотики высокоактивны в отношении стрептококка и способны создавать высокую их концентрацию в очаге инфекции.

Не рекомендуется:

лечить ОРЛ тетрациклинами, левомицетином (хлорамфениколом), ранними фторхинолонами I и II поколония (ципрофлоксацином, пефлоксацином, офлоксацином, ломефлоксацином), сульфаниламидами (ко-тримоксазолом), так как к этим препаратам стрептококк мало чувствителен или полностью резистентен.

После окончания лечения антибиотиками короткого действия сразу начинают вторичную профилактику ревматизма путем внутримышечного введения бензатинпенициллина (препарата пенициллина пролонгированного действия).

Противовоспалительная терапия.

Патогенетическая (противовоспалительная) терапия имеет следующие основные цели:

· подавление активности ревматического процесса;

· предупреждение у больных первичным ревмокардитом формирования порока сердца;

· у пациентов с повторной атакой ОРЛ проведение такой терапии предусматривает восстановление общего состояния и предупреждение прогрессирования уже имеющихся пороков сердца.

Она предполагает применение нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Назначают при ревматическом артрите, хорее, ревмокардите легкой и средней степени тяжести, при легкой и умеренной степени активности процесса, при остром, подостром, затяжном и латентном вариантах течения. В настоящее время предпочтение отдается препаратам из группы индолуксусной (индометацин) и арилуксусной кислот (вольтарен). Начальная доза препаратов составляет 150 мг в день в период стационарного лечения, но не меньше месяца, а затем дозу снижают в 3 раза. Возможно также назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 3,0--4,0 г в день или ибупрофена по 800--1200 мг в день также с последующим снижением дозы до поддерживающей. Нестероидные противовоспалительные средства обладают выраженной противовоспалительной активностью, в течение 10-15 дней приводят к исчезновению лихорадки, болей в суставах, одышки, сердцебиения нормализации ЭКГ и реактантов острой фазы. Общая длительность противовоспалительной терапии должна составлять 9-12 недель. Этот срок лечения НПВС определен тем, что по статистике 95% ревматических атак полностью купируются в течение 12 недель. Отмена лечения в более ранний период приводит к возврату клинических и лабораторных признаков болезни, т.е. к развитию так называемого «рибаунд-синдрома», что влечет за собой удлинение атаки до 7 и более месяцев. При необходимости продолжительность курса лечения НПВС удлиняют до полной нормализации показателей воспалительной активности (3-5 мес.).

Глюкокортикостероиды.

Применяют в случае тяжелого, угрожающего жизни кардита, при максимальной, а в ряде случаев и умеренной степени активности процесса с выраженным экссудативным компонентом воспаления. Глюкокортикостероиды (ГК) не применяют при минимальной степени активности ревматического воспаления и слабо выраженном кардите. Чаще других препаратов использует преднизолон, а при возвратном ревмокардите на фоне порока сердца -- триамсинолон.

Обычно начальная доза определяется выраженностью основных проявлений ревматизма, активностью процесса, возрастом пациента. Так, при остром течении заболевания с наличием ярко или умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной или умеренной активностью воспалительного процесса (при СОЭ > 30 мм/ч) преднизолон назначают в начальной дозе 0,7--0,8 мг/кг/сут массы тела для детей, и 0,7-1,0 мг/кг/сут массы тела для взрослых (но не более 20--30 мг/сутки) внутрь в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение приблизительно 2 недель).

Затем доза снижается на 2,5 мг один раз каждые 5--7 дней вплоть до полной отмены препарата. Общая продолжительность курса лечения - 1,5-2 месяца. При снижении дозы преднизолона необходимо добавить к лечению нестероидные противовоспалительные средства, что способствует продлению противовоспалительного лечения до 9--12 недель (срока, необходимого для полного купирования атаки).

Аминохинолиновые соединения

Применяют при затяжном, непрерывно рецидивирующем течении ревматизма. Эти препараты являются слабыми иммунодепрессантами, стабилизаторами лизосомальных мембран, за счет чего уменьшается повреждающее действие на ткани организма протеолитических лизосомальных ферментов. Используют делагил по 0,25 г 2 раза в день или плаквенил по 0,2 г 2 раза в день в течение месяца, а затем -- по 1 таблетке на ночь, длительно -- до 6--12 месяцев, иногда -- дольше (до 2 лет). Обычно препараты аминохинолинового ряда добавляют к противовоспалительным средствам для усиления их эффекта.

Симптоматические средства

Витаминотерапия и метаболическая терапия.

Являются компонентом комплексной терапии ревматизма. Назначают большие дозы витамина С (0,3 г 3 раза в день в течение 1--1,5 мес, а далее -- в половинной дозе до 12 нед), витамины В₁ по 1,0 мл 6% раствора и В₆, по 1,0 мл 5% раствора внутримышечно через день в течение месяца, рибоксин по 0,2 г 2 таблетки 3 раза в день, калия оротат по 0,5 г 3 раза в день, АТФ 1,0 мл 1% раствор внутримышечно, кокарбоксилаза 50--100 мг внутримышечно и др. в течение месяца. Эта группа препаратов улучшает метаболические процессы в миокарде, способствует активизации синтеза белка, обладает антиоксидантной активностью.

Принимая во внимание специфические особенности воздействия лекарств на белковый и минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, дополнительно назначают аспартат калия и магния 3-- 6 таблеток в сут в 3 приема в течение 1мес., инозин 0,6 -- 1,2 г в сут в 3 приема в течение 1 мес., нандролон 1 мл в/м еженедельно (10 инъекций на курс).

При развитии аритмий к лечению добавляют антиаритмические препараты.

Терапия застойной сердечной недостаточности (ЗСН)

При лечении ЗСН у больных ОРЛ и РПС применяют лекарственные средства (ЛС) в дозах и по схемам, аналогичным при лечении ЗСН иной этиологии:

· Диуретики петлевые (фуросемид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид);

· Калийсберегающие диуретики антагонисты альдактона (спиронолактон, триамтерен, амилорид);

· Блокаторы, кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин);

· Бета-адреноблокаторы селективного дейтсвия (карведилол, метопролол, бисопролол);

· Сердечные гликозиды (дигоксин);

· Инотропные негликозидные средства (дофамин, глюкагон).

При терапии ЗСН у больных ОРЛ и РПС имеется ряд особенностей:

1. Кардиотонические ЛС нецелесообразно применять при развитии сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (что, как правило, бывает только у детей), поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40--60 мг в день).

2. Глюкокортикоиды совершенно не оправдано применять у больных РПС и ЗСН без явных признаков ревмокардита из-за возможности усугубления миокардиодистрофии.

3. Применение нитратов в комплексном лечении ЗСН у больных РПС в последнее время значительно снизилось из-за развития толерантности. Эти препараты также ухудшают прогноз заболевания у данной категории пациентов.

4. У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, применяемых в терапии ЗСН, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами. Вопрос о целесообразности применения ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) больным с ревмокардитом на фоне РПС требует дальнейшего изучения. Ряд эффектов ингибиторов АПФ при ЗСН реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, также обладающего сосудорасширяющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП, в частности диклофенака, являющегося препаратом выбора при повторных атаках ОРЛ, связан с ингибицией синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначение НПВП и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних.

В лечении ОРЛ должна соблюдаться преемственность на различных этапах:

· стационар -- лечение активной фазы;

· местный ревматологический санаторий или поликлиника -- завершение лечения, начатого в стационаре;

· поликлиника -- диспансерное наблюдение. На амбулаторном этапе пациенты должны наблюдаться ревматологом.

Профилактика ОРЛ.

Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ профилактика ревматизма подразделяется на первичную (профилактика первичной заболеваемости) и вторичную (профилактика повторных случаев болезни).

Первичная профилактика.

Цель первичной профилактики -- организация комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости ОРЛ. Она включает в себя:

· закаливание организма, организацию здорового быта;

· своевременную и адекватную антимикробную терапию острых и хронических рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей (ангин и фарингитов), вызванных стрептококком группы А.

Лечение острой стрептококковой инфекции проводят препаратами пенициллинового ряда, цефалоспоринами, макролидами по следующим схемам.

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита.

1) ЛС первого выбора (схемы лечения):

· Взрослым в/м однократно: Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД /сут в/м.

· Взрослым в/м 10 сут: Амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема в течение 10 дней; или Феноксиметилпенициллин 1,5 г/сут в 3 приема; Цефадроксил 1 г/сут в 2 приема.

· Детям в/м 1 сут. Бензатин бензилпенициллин 0,375 г/ сут в 2 приема (<25 кг) или 750 мг/су в 2 приема (>25 кг).

· Детям в/м 10 сут: Амоксициллин 0,375 г/сут в 3 приема (<25 кг); феноксиметилпенициллин (учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуется преимущественно для лечения детей) 750 мг/сут в 3 приема (>25 кг); цефадроксил 600 тыс. ЕД/сут (<25 кг) 30 мг/кг в 1 прием или 1,2 млн. ЕД/сут (>25 кг) 30 мг/кг в 1 прием.

Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать при:

· возможной неисполнительности пациента в отношении внутреннего приема антибиотиков;

· наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников; неблагоприятных социально-бытовых условиях;

· вспышках БСГА--инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.

2) При непереносимости бета-лактамных антибиотиков (схемы лечения):

· Взрослым внутрь 6 сут: азитромицин 0,5 г/сут в 1-е сут, затем по 0,25 г/сут.

· Взрослым внутрь 10 сут: мидекамицин 1,2 г/сут в 3 приема; рокситромицин 0,3 г/сут в 2 приема; эритромицин (характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ) 1,5 г/сут в 3 приема.

· Взрослым в/м 10 сут: кларитромицин 0,5 г/сут в 2 приема; спирамицин 6 млн. ЕД/сут в 2 приема.

· Детям внутрь 5 сут: азитромицин 12 мг/кг в 1 прием.

· Детям внутрь 10 сут: мидекамицин 50 мг/кг в 2 приема; рокситромицин 5 мг/кг в 2 приема; эритромицин 40 мг/ кг/сут в 3 приема

· Детям в/м 10 сут: кларитромицин 15 мг/кг в 2 приема; спирамицин 3 млн. ЕД/сут в 2 приема

3) При непереносимости макролидов и беталактамных антибиотиков (схемы лечения):

· Взрослым в/м 10 сут: клиндамицин 0,6 г/сут в 4 приема; линкомицин 1,5 г/сут в 3 приема.

· Детям в/м 10 сут: клиндамицин 20 мг/кг/сут в/м в 3 приема; линкомицин 30 мг/кг/сут в/м в 3 приема.

Антимикробная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита:

· Взрослым внутрь 10 сут: амоксициллин/клавуланат 1,875 г/сут в 3 приема; клиндамицин 0,6 г/сут в 4 приема; линкомицин 1,5 г/сут в 3 приема; цефуроксим/аксетил 0,5 г/сут в 2 приема.

· Детям внутрь 10 сут: амоксициллин/клавуланат 40 мг/кг в 3 приема; клиндамицин 20 мг/ цефуроксим/ аксетил кг/сут в 3 приема; линкомицин 30 мг/кг/сут в 3 приема; 20 мг/кг/сут в 2 приема.

Вторичная профилактика.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов у лиц, уже перенесших острую ревматическую лихорадку, и предусматривает регулярное введение им препарата бензилпенициллина пролонгированного действия.

В качестве такого препарата используется N-дибензилэтилендиаминовая соль пенициллина. В России он выпускается в виде бициллина-1 и бициллина-5, а в других странах известен под названиями: экстенциллин (Франция), ретарпен (Австрия), пендепон (Чехия), бензатин бензилпенициллин (США) и др.

Вторичная профилактика ревматизма в нашей стране проводится в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными в Институте ревматологии АМН (2003).

Бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) вводят в следующих дозах:

· Взрослым и подросткам: бензатин бензилпенициллин, 2,4 млн. ЕД в/м один раз в 3 неделю.

· Детям при массе тела > 25 кг: бензатин бензилпенициллин, 1,2 млн ЕД в/м один раз в 3 неделю.

· Детям при массе тела < 25 кг: бензатин бензилпенициллин, 600 000 ЕД в/м один раз в 3 неделю.

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально и зависит от клинических особенностей течения ОРЛ и возраста пациента. Как правило, она составляет:

· не менее 5 лет -- для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) (прекращаться у подростков не ранее, чем по достижении пациентом 18 лет);

· более 5 лет (или пожизненно) -- для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного его порока) (у молодых пациентов по крайней мере до 25 летнего возраста);

· больным с клапанным пороком сердца и тем, кому выполнялась хирургическая коррекция порока сердца, эксперты ВОЗ рекомендуют проводить вторичную профилактику ОРЛ в течение всей жизни.

Сроки бициллинопрофилактики обусловлены тем, что 75% повторных ОРЛ возникают в первые 3 года и 92% -- в первые 5 лет от начала заболевания. В более отдаленные сроки риск возникновения нового эпизода ОРЛ невелик.

Бициллинопрофилактика должна проводиться круглогодично, без перерывов. Сезонная бициллинопрофилактика (в весенне-осенний период) не позволяет предотвратить рецидивы ОРЛ в промежутках между курсами профилактической терапии. Эффективность сезонной бициллинопрофилактики в 10 раз ниже, чем круглогодичной.

Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин бензилпенициллина является экстенциллин. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что этот препарат обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному параметру -- длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов.

Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назначается в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

В настоящее время препарат бициллин-5 (смесь 1,2 млн. ЕД бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как несоответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Рекомендации ВОЗ по вторичной профилактике ревматизма имеют некоторые отличия. Эксперты ВОЗ выделяют два вида вторичной профилактики ревматизма: внутримышечную и пероральную. Первая проводится с помощью бициллина по 1 200 000 ЕД взрослым и детям с массой тела более 30 кг, а детям с массой тела менее 30 кг -- по 600 000 ЕД один раз в 3 недели. Пероральная профилактика ревматизма проводится феноксиметилпенициллином по 250 мг 2 раза в сутки. При непереносимости пенициллина рекомендуется профилактический прием эритромицина по 250 мг 2 раза в сутки.

Текущая профилактика ОРЛ.

В условиях вторичной профилактики обязательным является проведение текущей профилактики ОРЛ. В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации, все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при при интеркуррентных инфекционных заболеваниях, малых операциях (экстракция зуба, аборт, тонзиллэктомия, аденотомия), выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков в течение 10 дней, имеющую цель не только предотвращение рецидива ОРЛ, но предотвращение развития инфекционного эндокардита.

1) При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях (стандартная схема).

Перорально:

· Взрослым внутрь за 1 час до процедуры: амоксициллин 2 г;

· Детям до 12 лет внутрь за 1 час до процедуры: амоксициллин 950 мг/кг.

При невозможности внутреннего приема:

· Взрослым в/в или в/м за 30 мин. до процедуры: ампициллин 2 г;

· Детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин. до процедуры: ампициллин 50 мг/кг

При малых операциях пероральный прием антибиотиков может быть заменен парентеральным введением бензилпенициллина в течение 5 дней с последующим введением бициллина-1 или бициллина-5 в стандартных дозах.

При аллергии к пенициллину

· Взрослым внутрь за 1 час до процедуры: азитромицин 500 мг; кларитромицин 500 мг; клиндамицин 600 мг; цефадроксил 2 г; цефалексин 2 г;

· Детям до 12 лет внутрь за 1 час до процедуры: азитромицин 15 мг/кг; кларитромицин 15 мг/кг; клиндамицин 20 мг/кг; цефадроксил 50 мг/кг; цефалексин 50 мг/кг.

При аллергии к пенициллинам и невозможности внутреннего приема

· Взрослым за 30 мин. до процедуры: клиндамицин в/в 600 мг; цефазолин в/м или в/в 1 г;

· Детям до 12 лет за 30 мин. до процедуры: клиндамицин в/в 20 мг/кг; цефазолин в/м или в/в 25 мг/кг.

2) При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах (стандартная схема):

· Взрослым: амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры; ампициллин 2 г в/м или в/в, введение закончить за 30 мин. до процедуры ;

· Детям до 12 лет: амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 час до процедуры; ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в, введение закончить за 30 мин. до процедуры.

При аллергии к пенициллинам

· Взрослым в/в в течение 1--2 часов, введение закончить за 30 мин. до процедуры: ванкомицин 1 г

· Детям до 12 лет в/в в течение 1--2 часов, введение закончить за 30 мин. до процедур: ванкомицин 20 мг/кг.

Особенности бициллинопрофилактики у беременных.

При беременности у женщин, перенесших ОРЛ, бициллинопрофилактика не отменяется. Но если к моменту беременности бициллинопрофилактика была уже прекращена, то ее возобновление при необходимости возможно с 10--12-недельного срока беременности.

Оценка результатов лечения

На фоне адекватной антиревматической терапии у больных ОРЛ отмечается быстрое регрессирование суставного синдрома без каких-либо остаточных явлений, нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов недостаточности кровообращения. Больные, страдающие малой хореей, становятся спокойнее, уравновешеннее, общительнее. Выраженность гиперкинезов постепенно уменьшается, они появляются реже и впоследствии полностью исчезают.

Прогноз заболевания.

Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень ЗСН). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность образования РПС резко увеличивается.

Очень часто прогноз при ревматизме зависит от особенностей течения первой ОРЛ. Течение первой ОРЛ без суставного синдрома дает более редкое формирование комбинированного митрально-аортального порока сердца, а при возникновении возвратного ревмокардита превалирует подострое его течение. ревматизм лечение инфекция сердечный

Течение первой ОРЛ по варианту хореи ведет к меньшей частоте формирования порока сердца в первые 3 года наблюдения. В более отдаленные сроки эта разница не достоверна.

Благоприятный исход первой ОРЛ в дальнейшем предопределяет более частое возникновение повторных ОРЛ, чем у больных с формированием порока сердца в первую атаку в первые 5 лет (59,65% и 36,99%). Спустя 10 лет частота повторных ОРЛ у больных с благоприятным исходом первой ОРЛ снижается (13,16% и 35,99%).

У больных с формированием порока сердца при первой ОРЛ преобладает затяжное течение возвратного ревмокардита (82,35%) по сравнению с благоприятной первой атакой (68,6%). Тяжесть порока прямо пропорциональна давности заболевания.

Литература

1. Белов Б. С. Современные аспекты острой ревматической лихорадки. М., 1998. 16 с.

2. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В., Макарова Р.А; Тихонова А.С., Применение бензатин-пенициллина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы, к их решению. Научно-практич. ревматология 2000; 2: 30--36.

3. К вопросу о «непрерывно-рецидивирующем» ревмакардите / В. Н.Анохин, М. Н. Стулова, И. Н Прохорова и др. // Ревматология. 1985. --№ 2. - С. 3-8.

4. Клиническая ревматология. Руководство для практикующих врачей. Под ред. В.И. Мазурова. Санкт-Петербург: Фолиат,2001. - 415 с.

5. Кузнецова С. М., Петрова Н. К. Антибиотикопрофилактика ревматизма // Клин. ревматология. 1996. -- № 2. -- С. 28-34.

6. Насонова В. А., Кузьмина Н. Н. Современная клиническая характеристика ревматической лихорадки в возрастном аспекте//Клин. ревматология. 1997. -- № 2. -- С. 6-8.

7. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и соавт. Антимикробная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита. Российская ревматология 1999; 4: 20--27.

8. Профилактика ревматизма и его рецидивов у детей и взрослых: Метод. рекомендации. М., 1981.

9. Рациональная фармакотерапия оревматических заболеваний. Под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова.- М.: «Литтерра».2003.-506 с.

10. Ревматические болезни под редакцией В.А. Насоновой и Н.В. Бунчука. -М.: Медицина, 1997.-519 с.

11. Ревматизм и ревматическая болезнь сердца: Докл. Исследовательской группы ВОЗ: Ред. -- М.: Медицина. 1998.

12. Ревматические болезни и ревматологическая служба в России (по данным 1992-1994 гг.) / В. А. Насонова, О. М. Фалолиева, В. Н. Амирджанова и др. // Клин. Ревматология. -- 1996. -- № 1. -- С. 7--12.

13. Столлерман Д. X. Ревматизм. / В кн.: Внутренние болезни. В 10 кн. Кн. 5: Пер. с англ. / Ред. Т. Р. Харрисон. М.: Медицина. 1995. --С. 212-223.

14. Стулова М. А., Карпова Н. Ю., Кузнецов А. И. О возврате ревматической активности после отмены терапии, или рибаунд--синдроме // Ревматология. -- 1984. -- № 2. -- С. 9-13.

15. Татаркина Н. Д., Дубиков А. И., Любарская О. А. Постревматический артрит Жаку // Ревматология. -- 1989. -- № 1. - С. 70-71.

16. Dajani A.S., Ayoub E., Bierman F. et al. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992. Circulation 1993; 87(1): 302-307.

17. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Prevention of bacterial tndocarditis: recommendations of American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794-1801.

18. Deightion C. Beta-haemolytic streptoco cci and reactive arthritis in adult (review)// Ann. Rheum. Dis.-1993. - vol. 52.- P. 82-475.

Размещено на Allbest.ru

...