Особенности лактации у родильниц Чеченской Республики и пути её оптимизации

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ОСОБЕННОСТИ ЛАКТАЦИИ У РОДИЛЬНИЦ ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ И ПУТИ ЕЁ ОПТИМИЗАЦИИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

ЯХЪЯЕВА МАККА РИЗВАНОВНА

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кустаров Виталий Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мурашко Людмила Евгеньевна,

доктор медицинских наук, профессор Панина Ольга Борисовна.

Ведущая организация:

Российский Государственный Университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится "15" июня 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан "12" мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В разработанной ВОЗ и ЮНИСЕФ "Глобальной стратегии по кормлению детей грудного возраста" и национальной программе Российской Федерации по оптимизации питания детей первого года жизни, подчеркивается важность создания необходимых условий для устранения факторов, препятствующих эффективному грудному вскармливанию новорожденных и значимость исследований, направленных на решение проблем, связанных с лактацией (Global strategy for infant…, 2003; Национальная программа…, 2009).

Однако, несмотря на возрастание интереса к проблеме грудного вскармливания детей, количество женщин, страдающих гипогалактией, постоянно увеличивается. В послеродовом периоде это нарушение функции молочных желез развивается наиболее часто. Современные данные свидетельствуют о том, что встречаемость гипогалактии у кормящих матерей находится в диапазоне от 20 до 85 % (Герасимович Г.И., 2003; Arthur C.R. et al., 2003; Абрамченко В.В., 2004; Сейдахметова З.Ж., 2005; Santen R.J. et al., 2005; Kent J.C., 2007; Pang W.W. et al., 2007; Hurst N.M., 2007; Петрова В.Н. с соавт., 2008; Walker M., 2008). Это связано, главным образом, с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и увеличением осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также со снижением уровня физического и психического здоровья матери и ребенка.

Исследования последних лет выявили существенную роль в возникновении нарушений лактационной функции неблагоприятных психофизиологических изменений функционального состояния родильниц (Groлr М., 2005; Rondу P.H., 2007; Akman I., 2008; Li J. et al., 2008; Abou-Dakn М. et al., 2009; O'Brien M. et al., 2009; Zanardo V. et al., 2009).

В настоящее время, проблема гипогалактии требует дальнейшего углубленного изучения, прежде всего, в плане разработки патогенетически обоснованных методик и технологий ее коррекции (Драгун И.Е., 1998; McDonald S., 2001; Селихова М.С., 2007; Шахмаева А.Б., 2007; Магомедова И., 2008; Омарова Х.М., 2009). Используемые сегодня многочисленные медикаментозные средства и физиотерапевтические процедуры стимуляции лактации, имеют определенные ограничения и обладают разной степенью эффективности. В связи с этим, возникает необходимость проведения исследований направленных на поиск наиболее эффективных методов и приемов коррекции нарушений лактационной функции в послеродовом периоде, доступных и безвредных для матери и ребенка.

В ряде работ (Hajian-Tilaki K.O., 2005; Ombra M.N. et al., 2008) показано, что на становление лактационной функции в послеродовом периоде выраженное влияние оказывают региональные и этнические особенности родильниц. В этой связи исследования, направленные на разработку новых технологий профилактики и лечении гипогалактии с учетом региональных особенностей ее формирования приобретают особую актуальность.

Цель исследования состояла в изучении особенностей становления лактационной функции у родильниц Чеченской Республики и разработке методов профилактики и коррекции гипогалактии для увеличения продолжительности естественного вскармливания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности становления лактации, факторы риска и частоту развития гипогалактии у женщин Чеченской Республики.

2. Выявить комплекс прогностических критериев, позволяющих определить степень риска развития гипогалактии в первые дни послеродового периода.

3. Изучить влияние транскраниальной электростимуляции на лактационную функцию, психологические и физиологические показатели функционального состояния родильниц с гипогалактией.

4. Выявить наиболее эффективный режим транскраниальной электростимуляции.

5. Оценить эффективность комплексной терапии, направленной на нормализацию секреторной активности молочных желез, оптимизацию психологических и физиологических показателей функционального состояния родильниц с гипогалактией.

Научная новизна исследований. Показано, что гипогалактия в Чеченской Республике является серьезной медико-социальной проблемой, поскольку частота ее значительно превышает таковую в других регионах Российской Федерации.

Установлено, что в генезе развития гипогалактии, помимо наличия отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, осложненного течения беременности и родов, важную роль играют неблагоприятные психофизиологические изменения функционального состояния родильниц в послеродовом периоде.

Впервые для ранней диагностики гипогалактии предложен комплексный подход, базирующийся на использовании допплерометрических показателей кровотока в грудных артериях, определении уровня пролактина в сыворотке крови, изучение клеточного состава молозива, а также физиологических и психологических показателей функционального состояния родильниц.

Впервые установлено, что ТЭС-терапия эффективно коррегирует нарушения лактационной функции у родильниц за счет повышения уровня пролактина в сыворотке крови, восстановления интенсивности кровотока в латеральных ветвях приводящих грудных артерий, а также улучшения настроения, снижения уровня тревожности и степени выраженности невротических симптомов, сдвига вегетативного баланса в сторону преобладания активности парасимпатического отдела ВНС на фоне уменьшения напряжения регуляторных систем организма.

Впервые разработан комплекс лечебных мероприятий, направленный на коррекцию гипогалактии, включающий ТЭС, фармакотерапию и режим свободного вскармливания ребенка, способствующий своевременной нормализации лактационной функции родильниц в виде увеличения объема отделяемого молока и продолжительности лактации, повышения концентрации пролактина в сыворотке крови, улучшения кровотока в грудных артериях, а также уменьшения выраженности ассоциированных с нарушениями секреторной активности молочных желез неблагоприятных психоэмоциональных и вегетативных изменений функционального состояния.

Практическая значимость. Выделены факторы риска возникновения гипогалактии у родильниц, проживающих на территории Чеченской Республики. К ним относятся: наличие отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение беременности и родов, а также неблагоприятные изменения физиологических и психологических показателей функционального состояния в послеродовом периоде.

Предложенный нами комплексный метод ранней диагностики гипогалактии, базирующийся на использовании допплерометрических показателей кровотока в грудных артериях, определении уровня пролактина в сыворотке крови, изучении клеточного состава молозива, а также физиологических и психологических показателей функционального состояния родильниц, может быть применен в повседневной практике для организации и проведения своевременных профилактических мероприятий.

Выявленный в ходе исследования оптимальный режим ТЭС-терапии, обеспечивающий нормализацию лактационной функции, улучшение психофизиологических показателей функционального состояния родильниц в послеродовом периоде, может найти применение в практической работе родильных домов и женских консультаций, направленной на коррекцию гипогалактии.

Разработанный комплекс лечебных мероприятий, включающий транскраниальную электростимуляцию, фармакотерапию и режим свободного вскармливания ребенка, способствующий нормализации лактационной функции и уменьшению выраженности неблагоприятных изменений функционального состояния родильниц, может быть широко использован в гинекологической практике.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут найти применение в целях прогнозирования, предупреждения и лечения гипогалактии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитию гипогалактии у родильниц, проживающих на территории Чеченской Республики, помимо общеизвестных акушерских осложнений беременности и родов, способствуют также неблагоприятные психофизиологические изменения функционального состояния и некоторые личностные особенности.

2. Транскраниальная электростимуляция эндорфинергических и серотонинергических структур мозга является эффективным средством коррекции нарушений лактационной функции у родильниц. В основе профилактического и лечебного действия ТЭС-терапии лежат стимуляция выработки пролактина, увеличение скорости кровотока в грудных артериях, оптимизация неблагоприятных изменений физиологических и психологических показателей функционального состояния родильниц.

3. Наиболее эффективным режимом транскраниальной электростимуляции, применяемым для коррекции гипогалактии, увеличения продолжительности лактации и оптимизации функционального состояния родильниц являются ежедневные сеансы ТЭС-терапии продолжительностью 30-40 минут при силе тока 2,0-2,5 мА.

4. Комплексное лечение гипогалактии, включающее оптимальный режим ТЭС, фармакотерапию и свободное вскармливание ребенка, способствует своевременной нормализации секреторной активности молочных желез в виде увеличения объема отделяемого молока и продолжительности лактации, повышения концентрации пролактина в сыворотке крови, улучшения кровотока в грудных артериях, а также уменьшения выраженности неблагоприятных психофизиологических изменений функционального состояния женщин в послеродовом периоде.

Личный вклад автора данной работы. Личный вклад автора заключается в разработке плана, программы и методики диссертационного исследования, определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, а также их анализе и обобщении.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проходило в три этапа (рис. 1). На первом этапе под клиническим наблюдением на базе РКЦОЗМиР им. А. Кадыровой за период 2005-2007 года находилось 820 родильниц с различным уровнем лактации. В процессе исследования в специально разработанную карту заносили данные клинического обследования пациенток. Все родильницы подвергались лабораторно-инструментальным методам обследования до и после лечения. Из общего числа обследованных женщин гипогалактия была отмечена у 205 (25 %) родильниц. гипогалактия риска транскраниальная электростимуляция

На втором этапе исследования в зависимости от режима использования транскраниальной электростимуляции все родильницы с гипогалактией методом случайного распределения были разделены на 3 группы. В каждой из сформированных групп использовались различные сочетания силы тока и продолжительности сеансов ТЭС-терапии (таблица 1). Все пациентки после детального ознакомления с целями, задачами и дизайном исследования подписали текст информированного согласия.

Таблица 1. Сила тока и продолжительность процедур ТЭС-терапии

Третий этап исследования предусматривал оценку эффективности различных методов лечения гипогалактии. В зависимости от применяемых методов лечения родильницы с гипогалактией были разделены на три группы: 1-ю группу составили (n=45) женщины, получавшие только ТЭС-терапию (сила тока до 2,0-2,5 мА, продолжительность сеанса - 30-40 мин); 2-ю группу -женщины (n=50), при лечении которых использовали ТЭС и традиционную фармакотерапию (в/м инъекции окситоцина, апилак, обильное питье); 3-ю (контрольную) группу составили (n=44) женщины, получавшие только традиционное лечение. Во всех группах родильниц в целях улучшения состояния лактационной функции применялись методика свободного вскармливания детей. Родильницы обследовались в динамике: до лечения, в процессе лечения, в период его окончания.

Для диагностики нарушений лактации проводили морфологический анализ клеток молозива, определяли активность щелочной фосфатазы и миэлопередоксидазы (Скопичев В.Г. и соавт., 1991).

Измерение скорости кровотока в грудных артериях осуществлялось с помощью ультразвуковой допплерометрии. Исследование проводили на аппарате "А 1ока SSD-630" с трансвагинальным датчиком 5 МГц. После проведения ультразвукового исследования молочных желез осуществляли цветовое допплеровское картирование (ЦЦК) с последующей оценкой кривых скоростей в грудных артериях. Для качественного анализа спектральных кривых скоростей кровотока оценивали систоло-диастолическое отношение (R=S/D), индекс резистентности (IR), индекс пульсации (PI) (Stuart В. и соавт., 1980).

Уровень пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием наборов Immulite (США). Взятие образцов крови производилось натощак из локтевой вены утром (8-10 ч), а также до и после сеанса ТЭС.

Секреторную активность молочных желез определяли путем учета суточного количества молока. Количество высосанного молока определялось контрольным взвешиванием новорожденных до и после каждого кормления. У родильниц с поздним прикладыванием ребенка к груди проводилось измерение объема сцеженного молока. Для подсчета количества молока, необходимого ребенку в сутки на первой недели жизни, использовали видоизмененную формулу П.П. Финкельнштейна.

Измерение омега-потенциала (ОП), характеризующего функциональное состояние (ФС) ЦНС (Бехтерева Н.П., 1980; Илюхина В.А., 1993-2004; Медведев В.И., 2003), осуществлялось с поверхности кожи головы с использованием портативной установки для исследования сверхмедленных электрических процессов головного мозга, в отведении лобтенар кисти (Илюхина В.А., 1993). Дифференцировались следующие "коридоры" фоновых значений ОП, соотносимые с проявлениями уровня бодрствования: от 0 до 20 мВ - сниженный уровень бодрствования; от 21 до 40 мВ - оптимальный уровень бодрствования; от 41 до 60 мВ - высокий уровень бодрствования (состояние психоэмоционального напряжения).

Изучение особенностей вегетативной регуляции проводили на основе использования вариационного анализа сердечного ритма (Баевский P.M., 1996). При этом определяли моду (Мо), амплитуду моды (АМо), вариационный размах (АХ), среднеквадратическое отклонение (у), индекс напряжения (ИН). Запись сердечного ритма осуществлялась на одноканальном электрокардиографе ЭК 1Т-07 "Аксион", с дополнительной возможностью подключения к персональному компьютеру.

С целью исследования гемодинамики использовали прибор МДП-НС-02, предназначенный для автоматического измерения систолического (СД), диастолического (ДД), среднего артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в условиях повседневной деятельности человека. На основании этих измерений по общепринятой формуле находили двойное произведение (ДП).

Для диагностики особенностей личности родильниц и оценки влияния различных методов терапии на психологические аспекты ФС использовались методики психодиагностики: симптоматический опросник неврозов Е.А. Александровича; шкала личностной и реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина; тест дифференцированной оценки состояния (САН) В.А. Доскина; восьмицветовой тест Люшера (Собчик Л.А., 2006). В процессе исследования проводили специальное анонимное анкетирование (Шамхаева А.Б., 2007).

Клиническая оценка состояния новорожденных осуществлялось на основе использования шкалы Апгар и показателей физического развития. Проводили сравнительный анализ динамики веса новорожденных и количества высосанного молока у родильниц, определяемого путем взвешивания младенца до и после кормления с последующим вычислением разницы в граммах. Все показатели, полученные в ходе клинического обследования новорожденных основных групп, анализировались в сравнительном аспекте с данными у родильниц и новорожденных контрольной группы.

Матерматическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Анализ материала выполнялся на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладной статистики (Statistica for Windows v. 6.0).

Результаты исследования и их обсуждение. Проведенный клинико-статистический анализ особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у родильниц с нарушениями лактационной функции и физиологическим течением лактации позволил установить, что большинство из них относятся к возрастному периоду от 25 до 34 лет. В представленных группах отмечается высокий процент первородящих женщин. По социальному статусу среди них доминируют домохозяйки. Обращает внимание высокий удельный вес экстрагенитальных и гинекологических заболеваний как перенесенных, так и диагностированных во время беременности. У многих рожавших женщин выявлено наличие отягощенного акушерского анамнеза.

При исследовании анамнеза женщин с гипогалактией установлено, что обследуемые группы родильниц сопоставимы по основным медицинским показателям. Необходимо подчеркнуть, что достоверных различий по особенностям акушерского анамнеза, месту и условиям проживания, материальному положению, наличию профессиональных вредностей между группами не было (р>0,05). Проверка однородности групп родильниц с гипогалактией также подтвердила отсутствие значимых различий по гинекологической и экстрагенитальной патологии. Это дало возможность оценки эффективности применения различных научно-методических подходов к лечению и профилактике гипогалактии.

Изучение психологических показателей ФС и личностных особенностей обследуемых показало, что среди родильниц с гипогалактией количество пациенток с высокой личностной и ситуативной тревожностью достоверно (р<0,05-0,01) превосходило их встречаемость среди женщин с номогалактией. Средний уровень тревожности, определяемый с помощью опросника Ч. Спилбергера, был значительно выше (р<0,001), чем у родильниц с нормальной лактацией. Аналогичные данные были получены на основе использования восьмицветового теста Люшера (р<0,05. Эти результаты подтверждают представление о том, что на расстройство лактации огромное влияние оказывают эмоциональное состояние и психологические особенности родильницы.

При анализе психоэмоционального статуса было установлено, что усредненная оценка состояния по всем шкалам теста САН в группах родильниц с гипогалактией достоверно (р<0,05-0,01) ниже, чем в группе женщин с нормогалактией. Однако это отмечается, главным образом, за счет выраженного снижения симптомов категорий "самочувствие" и "настроение" (р<0,01). В отношении категории "активность" величина субъективных оценок состояния практически не отличалась.

Оценка психосоматического статуса показала, что у родильниц с гипогалактией в сравнении с женщинами, имеющими нормальную лактацию, наиболее выраженными (р<0,05-0,01) являлись такие симптомы, как фобии, истерические, соматовегетативные, неврастенические и депрессивные расстройства, беспокойство и напряжение, а также трудности в общественных контактах. По остальным шкалам картина была примерно одинаковой во всех группах испытуемых. Полученные данные позволяют полагать, что в генезе гипогалактии, существенную роль играют особенности психофизиологического статуса и личности пациентки, что диктует необходимость учитывать данные факторы при проведении лечения, использовать средства, которые снижают уровень невротической симптоматики и оптимизируют ФС.

Результаты изучения сверхмедленных физиологических процессов мозга, свидетельствуют о том, что у большинства обследуемых родильниц механизмы регуляции церебрального гомеостаза характеризуются высокой устойчивостью. Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что среди родильниц с гипогалактией встречаемость женщин с низким и высоким уровнями омега-потенциала (ОП) была значительно (р<0,05-0,01) выше, чем среди женщин с нормогалактией. Это свидетельствует о том, что в группах родильниц с нарушениями лактационной функции наблюдается меньший "функциональный коридор" изменений ОП в состоянии активного бодрствования. Более высокие значения ОП и меньшая вариативность его значений указывают на напряжение механизмов нейрорефлекторной регуляции функционального состояния.

Данные математического анализа сердечного ритма указывают на то, что у женщин с гипогалактией, наблюдается более высокий, по сравнению с женщинами с нормальной лактацией, тонус симпатического отдела ВНС, что свидетельствует о повышенной напряженности регуляторных систем организма. У них отмечается более низкие значения Mo, ДХ, уRR и более высокие - ЧСС, АМо, ИН по сравнению с женщинами, имеющими нормальную лактацию. Следует отметить, что наиболее значимые (р<0,5-0,001) межгрупповые различия обнаружены в отношение ИН, причем в первой, второй и третьей группах он оказался существенно выше физиологической нормы. Следует подчеркнуть, что большая часть женщин с гипогалактией, находилась в состоянии напряжения и перенапряжения механизмов адаптации.

При определении показателей центральной гемодинамики было установлено, что средние величины СД, ДД, САД, ДП у женщин с гипогалактией находились в пределах нормы. Сопоставление групп родильниц с низкой секреторной активностью молочных желез, показало, что они не отличались друг от друга по уровню рассматриваемых показателей гемодинамики (р>0,05). Вместе с тем выявлена тенденция более высоких значений САД в группах родильниц с нарушением лактационной функции, по сравнению с женщинами, характеризующимися нормальной лактацией.

Анализ изменений показателя "двойное произведение" позволил установить, что между женщинами, характеризующимися нормогалактией, с одной стороны, и родильницами с недостаточной секреторной активностью молочных желез, с другой, имеются статистически существенные (р<0,05-0,001) различия. Родильницы с гипогалактией отличались более высокими значениями ДП. Полученные данные указывают на, что у пациенток с низкой секреторной активностью молочных желез наблюдается повышенная потребность миокарда в кислороде по сравнению с женщинами с нормогалактией.

Изучение содержания пролактина в крови в начале послеродового периода показало, что между уровнем пролактина и количеством выработанного молока имеется достоверная (р<0,001), положительная корреляция (г = 0,79). Нами также было установлено, что у в группах родильниц с гипогалактией уровень пролактина в крови на вторые и четвертые сутки пуэрперия существенно (р<0,05-0,001) ниже показателей, полученных в группе женщин с нормальной лактацией. Все это указывает на то, что низкая базальная секреция пролактина в период лактогенеза является одной из основных причин гипогалактии. В целом, полученные нами данные, подтверждают ведущую роль гипопролактинемии в патогенезе недостаточной лактации.

Недостаточность лактационной функции выявлялась и при проведении цветового допплеровского картирования молочных желез. Полученные данные свидетельствуют о том, что показатели скорости кровотока в грудных артериях при гипогалактии заметно снижены, о чем свидетельствует повышение (р<0,05-0,001) коэффициентов R, PI и IR. Наиболее показательным в этом отношении является систоло-диастолическое соотношение (R), на величину которого удобно ориентироваться в практической деятельности при решении вопросов, связанных с диагностикой, прогнозом и лечением гипогалактии.

Для оценки эффективности лечения гипогалактии с помощью различных режимов ТЭС-терапии, в каждой группе родильниц учитывали динамику объема разового кормления, изменения суточного количества молока, уровень пролактина в сыворотке крови, динамику кровотока молочных желез, продолжительность лактации. Наряду с этим изучали влияние данного метода стимуляции лактации на психологические и физиологические аспекты функционального состояния родильниц. В процессе исследования оценивали эффекты срочной (непосредственной) и долговременной (курсовой) адаптации родильниц с гипогалактией к действию транскраниальной электростимуляции.

Анализ срочных эффектов влияния ТЭС на лактационную функцию родильниц выявил наличие статистически значимых изменений большинства исследуемых переменных.

Результаты исследования психологических показателей ФС свидетельствуют о том, что под влиянием отдельной процедуры ТЭС-терапии происходит снижение (р<0,05-0,001) уровня тревожности у родильниц исследуемых групп. Показатели тревоги, полученные с помощью опросника Спилбергера (СТС) и восьмицветового теста Люшера (СТЛ) после сеансов ТЭС существенно (р<0,05-0,001) уменьшались, при этом поступательно снижался и фоновый уровень тревожности. Индивидуальный анализ полученных данных показал, что эффект уменьшения тревожности под влиянием ТЭС-терапии зависит от фонового уровня эмоционального состояния: чем выше тревога перед началом сеанса, тем значительнее ее снижение после него.

Полученные результаты свидетельствуют, что после проведения курса ТЭС-терапии наблюдалось значимое (р<0,05-0,01) снижение личностной и ситуативной тревожности у родильниц обследуемых групп (табл. 2). Следует подчеркнуть, что ТЭС в большей степени повлияла на уровень ситуативной тревожности, и в меньшей степени на личностную тревожность.

Сравнительный анализ сдвигов показал, что между первой, второй и третьей группами, имеются значимые различия (р<0,01-0,001) в отношении СТС и СТЛ, при этом вторая группа родильниц характеризовалась более выраженным снижением уровня тревожности.

Между пациентками с нарушенной секреторной активностью молочных желез и женщинами контрольной группы также выявлены различия (р<0,05-0,001) по рассматриваемым показателям тревоги, отражающие положительное влияние курса ТЭС-терапии на ФС ЦНС родильниц с гипогалактией. Полученные данные свидетельствуют о том, что ТЭС эффективно устраняет или существенно уменьшает негативные проявления высокой тревожности.

Анализ динамики показателя "настроение" теста САН позволил установить, что изменения данного критерия ФС, как и рассмотренных выше параметров, под влиянием ТЭС-терапии в большинстве случаев имели положительную направленность. Общая оценка ФС по всем шкалам категории "настроение" повышалась после каждого сеанса ТЭС-терапии. Усредненная тенденция в изменении субъективных оценок шкалам категории настроение свидетельствует о положительном влиянии ТЭС-терапии на эмоциональный статус родильниц с нарушениями секреторной функции молочных желез: после воздействия изучаемые показатели обычно стабилизировались на уровне, характерном для оптимального состояния. Все это свидетельствует о том, что рационально дозированная транскраниальная электростимуляция позволяет поддерживать уровень ФС ЦНС в коридоре оптимальной активации, обеспечивающей положительные "срочные" изменения эмоционального статуса родильниц с гипогалактией.

Таблица 2. Различия между сдвигами (d±m) психологических показателей функционального состояния родильниц исследуемых групп

Примечание. Достоверность различий по сдвигу (d±m): * - между первой и второй, + - первой и третьей, ° - первой и четвертой, х - второй и третьей, # - второй и четвертой, " - третьей и четвертой группами.

После курса ТЭС-терапии также происходило выраженное улучшение психоэмоционального состояния родильниц с гипогалактией. Оценка критериев теста САН позволила выявить значимые (р<0,05-0,001) сдвиги по шкалам категорий "самочувствие", "активность", "настроение". Вместе с тем установлено, что под влиянием курсового воздействия во второй группе произошло более выраженное повышение оценок по шкалам категории "настроение". Эти эффекты связываются с влиянием пептидов модуляторов настроения, участвующих в процессах формирования положительных эмоций. Полученные данные позволяют считать оптимальным режим транскраниальной электростимуляции, используемый при лечении пациенток второй группы. У женщин этой группы наблюдалось наиболее выраженное снижение ситуативной тревожности и улучшение настроения после однократного и курсового применения ТЭС-терапии.

В ходе исследования у родильниц с гипогалактией, получавших терапию методом транскраниальной электростимуляции, отмечена редукция невротической симптоматики по большинству шкал опросника Александровича. Анализ материалов исследования позволил установить, что между сравниваемыми группами родильниц имеются существенные (р<0,05-0,001) различия по степени снижения выраженности невротической симптоматики (табл. 3). Установлено, что вторая группа превосходила (р<0,05) первую по уровню редукции истерических и соматовегетативных расстройств. Различия между второй и третьей группами были достоверными (р<0,05-0,001) в отношении фобических, истерических, невротических и соматовегетативных нарушений. Межгрупповые различия по сдвигам рассматриваемых переменных в первой и третьей группах родильниц после окончания курса ТЭС-терапии, напротив, были статистически незначимыми.

При сравнении сдвигов рассматриваемых показателей невротизации личности у родильниц с гипогалактией под влиянием курса ТЭС-терапии, с изменениями, отмечаемыми за соответствующий период у женщин с нормогалактией, также выявлены статистически значимые различия. Следует подчеркнуть, что после курса ТЭС-терапии все психосоматические показатели у женщин второй группы вплотную приближались к значениям, характерным для родильниц с нормальной лактацией.

Таблица 3. Различия между сдвигами (d±m) показателей невротической симптоматики у родильниц исследуемых групп

Примечание. Достоверность различий по сдвигу (d±m): * - между первой и второй, + - первой и третьей, ° - первой и четвертой, х - второй и третьей, # - второй и четвертой, " - третьей и четвертой группами

На основании этих результатов можно констатировать, что режим транскраниальной электростимуляции, применяемый во второй группе, является наиболее эффективным в отношении снижения уровня невротизации родильниц с нарушениями лактационной функции.

Для оценки эффективности ТЭС-терапии изучали также динамику физиологических показателей ФС, характеризующих церебральный гомеостаз и состояние вегетативной регуляции функций организма.

Анализ сдвигов ОП позволил установить, что у большинства родильниц обследуемых групп отдельные сеансы ТЭС-терапии вызывали достоверные (p<0,05-0,01) изменения сверхмедленной активности мозга (табл. 4). При этом во всех рассматриваемых группах женщин наблюдалось поступательное снижение средних значений омега-потенциала. Это обеспечивалось, главным образом, за счет уменьшения числа родильниц с высоким уровнем бодрствования. Однако индивидуальный анализ сдвигов данного показателя свидетельствует о том, что его трансформации происходили как в сторону уменьшения (80 %), так и в сторону увеличения (20 %).

Следует подчеркнуть, что по мере увеличения количества процедур сдвиги ОП после отдельного сеанса ТЭС-терапии во всех группах женщин с гипогалактией становились менее выраженными. Все это указывает на то, что одноразовое воздействие сеанса ТЭС-терапии обеспечивает нормализацию церебрального гомеостаза, за счет перевода неадекватно высокого или низкого уровня сверхмедленной активности мозга к средним значениям, характерным для оптимального уровня бодрствования.

Под влиянием курса ТЭС-терапии были выявлены существенные (р<0,05-0,001) изменения омега-потенциала. По нашим наблюдениям средние значения омега-потенциала в состоянии спокойного бодрствования после применения курса лечения у большинства родильниц с гипогалактией находились в диапазоне от 20 до 40 мВ, что соответствует "нормальному" уровню относительно стабильного функционирования мозга и свидетельствует об оптимальной активации ЦНС. Анализ межгрупповых различий показал, что отмечаемые под влиянием ТЭС сдвиги ОП у родильниц второй группы были более существенными, чем у женщин контрольной группы (р<0,01). Подобные изменения ОП отражают становление у родильниц оптимального уровня бодрствования, характеризующегося наиболее эффективным диапазоном относительно стабильного функционирования мозга, обеспечивающим экономичность организации регуляторных функций ЦНС при избыточности возможных модификаций мозгового обеспечения ФС. Выявленные у родильниц с гипогалактией особенности динамики ОП свидетельствует о расширении компенсаторно-приспособительных возможностей и повышении неспецифической резистентности организма к психологическому стрессу, снижении напряжения механизмов нейрорефлекторной регуляции ФС.

Результаты анализа сердечного ритма указывают, что срочные адаптационные эффекты ТЭС-терапии характеризуются снижением активности симпатического отдела ВНС и повышением тонуса парасимпатического отдела.

Оценка динамики показателей сердечного ритма (см. табл. 4) позволила установить, что после применения отдельных сеансов ТЭС-терапии происходило временное увеличение (p<0,05-0,001) значений Мо, ДХ, уRR-интервала и уменьшение (p<0,05-0,001) ЧСС, АМо, ИН. Необходимо подчеркнуть, что на протяжении всего курса лечения наиболее выраженными срочными изменениями отличалась динамика ИН. Этот показатель состояния регуляторных систем организма существенно снижался после каждого сеанса ТЭС, достигая значений физиологической нормы.

Таблица 4. Различия между сдвигами (d±m) физиологических показателей функционального состояния родильниц исследуемых групп

Примечание. Достоверность различий по сдвигу (d±m): * - между первой и второй, + - первой и третьей, ° - первой и четвертой, х - второй и третьей, # - второй и четвертой, " - третьей и четвертой группами

Анализ полученных данных позволил констатировать, что под влиянием курса ТЭС-терапии выраженность сдвигов рассматриваемых показателей у родильниц с гипогалактией была выше, чем у женщин с физиологически протекающей лактацией. Это касалось изменений Мо, АМо, ИН (р<0,05-0,01). Вследствие чего абсолютные значения параметров вариационного анализа сердечного ритма у женщин с недостаточной секреторной активностью молочных желез после курса ТЭС-терапии в большинстве случаев достигали границы физиологической нормы. Необходимо отметить, что наиболее интенсивная перестройка параметров сердечного ритма после курса ТЭС-терапии выявлена у родильниц второй группы.

На фоне проводимой терапии отмечены значимые (p<0,05-0,001) изменения таких гемодинамических показателей как СД, ДД, САД, ДП. После сеанса ТЭС в ряде случаев происходило уменьшение этих параметров. Наиболее существенной динамикой отличался индекс Робинсона (ДП). Данный показатель, характеризующий потребность миокарда в кислороде, под влиянием проводимого лечения статистически существенно снижался у родильниц всех обследуемых групп (p<0,05-0,001).

После курса ТЭС-терапии в группах родильниц с гипогалактией наблюдалось снижение (p<0,05-0,001) ряда показателей центральной гемодинамики, не выходящее за границы физиологической нормы. Клиническим отражением влияния ТЭС на стабилизацию центральных механизмов сосудистой регуляции стала устойчивая нормализация артериального давления у родильниц.

Сравнительный анализ показал, что между родильницами второй и третьей групп, с одной стороны, и женщинами контрольной группы, с другой, имеются достоверные (р<0,05-0,01) различия в отношении показателя ДП.

Изучение изменений региональной гемодинамики у родильниц исследуемых групп под влиянием отдельных сеансов ТЭС-терапии позволило установить, что показатели кровотока (R, PI, IR) в грудных артериях постепенно улучшаются, начиная с второй-третьей процедуры. К пятой-шестой процедуре положительный эффект использования ТЭС-терапии достигает максимума, что свидетельствует о значительном (p<0,05-0,001) улучшении гемодинамики в молочных железах. Фоновый уровень кровообращения в молочных железах также повышался от процедуры к процедуре и достигал своего максимума в конце курса. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что выраженность срочных эффектов ТЭС-терапии в значительной степени зависела от режима ее использования в исследуемых группах родильниц. Так, обнаружены статистически значимые различия между первой и второй (p<0,01), а также третьей и второй (p<0,05) группами пациенток в отношении показателя IR. При этом у родильниц второй группы уменьшение данного показателя, свидетельствующее об интенсификации кровотока в грудных артериях, было наиболее выраженным.

Исследование долговременных эффектов влияния транскраниальной стимуляции глубинных структур мозга (табл. 5) показало, что интенсивность кровотока (R, PI, IR) в грудных артериях существенно (p<0,05-0,001) изменяется после окончания курса ТЭС-терапии, что свидетельствует об устойчивом улучшении гемодинамики в молочных железах. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что выраженность курсового эффекта ТЭС-терапии, во многом, определяется режимом ее использования в исследуемых группах родильниц.

Таблица 5. Различия между сдвигами (d±m) показателей состояния лактационной функции родильниц исследуемых групп

Примечание. Достоверность различий по сдвигу (d±m): * - между первой и второй, + - первой и третьей, ° - первой и четвертой, х - второй и третьей, # - второй и четвертой, " - третьей и четвертой группами.

При сравнении сдвигов рассматриваемых показателей допплерометрии у родильниц с гипогалактией под влиянием курса ТЭС-терапии, со сдвигами, отмечаемыми у группы женщин с нормогалактией, выявлены статистически значимые различия (р<0,01-0,001). Следует подчеркнуть, что прирост интенсивности кровообращения в грудных артериях был более выраженным (под влиянием ТЭС) у родильниц с гипогалактией по сравнению с ее изменениями у женщин с нормальной лактацией. Установлено, что различия (р<0,001) между первой и четвертой (контрольной) группами касались сдвигов показателей R и PI, между второй и четвертой группами - R, PI и IR (р<0,01-0,001), между третьей и четвертой группами - R и PI (р<0,01-0,001).

На основании этих результатов можно констатировать, что после курса ТЭС-терапии наблюдалась положительная динамика функциональной активности молочных желез. При этом целесообразно обратить внимание на то, что режим транскраниальной электростимуляции, применяемый во второй группе, является наиболее эффективным. В этой группе под влиянием ТЭС-терапии интенсивность кровообращения в грудных артериях достигает значений, характерных для родильниц с нормальной секреторной активностью молочных желез.

ТЭС-терапия стимулировала усиление выработки пролактина. Анализ межгрупповых различий показал, что во второй группе уже после четвертого сеанса ТЭС-терапии уровень ПРЛ в сыворотке крови был достоверно выше (p<0,01), чем в первой в группе родильниц. По мере дальнейшего прохождения курса ТЭС-терапии эти различия нарастали. Сравнение приростов содержания ПРЛ в сыворотке крови родильниц с гипогалактией позволило выявить более высокий уровень данного гормона у женщин второй группы по сравнению с пациентками третьей группы после проведения пяти сеансов ТЭС-терапии (p<0,001).

После курса ТЭС-терапии происходило (р<0,001) увеличение концентрации пролактина в сыворотке крови родильниц: в первой группе прирост продукции пролактина составил 112,4±2,5 нг/мл (117,6 %); во второй - 134,6±3,0 нг/мл (151,4 %); в третьей - 115,3±3,0 (125,3 %). Анализ приростов содержания пролактина в сыворотке крови женщин исследуемых групп показал, что между ними по этому показателю имеются достоверные различия. Установлено, что вторая группа превосходит (р<0,001) первую и третью группы родильниц по величине сдвига концентрации пролактина после завершения курса лечения.

Важно отметить, что под влиянием ТЭС-терапии в группах родильниц с нарушениями секреторной активности молочных желез, происходили более существенные (р<0,001) сдвиги уровня пролактина по сравнению с группой женщин, характеризующейся физиологическим течением лактации и не использовавшей ТЭС. Следует однако отметить, что контрольная группа превосходила (р<0,001) по этому показателю первую и третью группы. В то же время между родильницами четвертой и второй групп статистически достоверные различия не выявлены.

Таким образом, результаты исследования дают основание сделать заключение том, что одноразовое воздействие сеанса ТЭС-терапии на организм родильниц с гипогалактией проявляется в фазовом повышении скорости кровотока в грудных артериях и уровня пролактина в сыворотке крови, возрастании устойчивости церебрального гомеостаза, уменьшении напряжения регуляторных систем организма и сдвиге вегетативного баланса в сторону преобладания активности парасимпатического отдела ВНС, нормализации тонуса сосудов, уменьшении потребности миокарда в кислороде, улучшении психологических показателей ФС. Срочные эффекты оптимизирующего влияния ТЭС-терапии на ФС организма родильниц с нарушениями секреторной активности молочных желез наблюдаются в течение 2-6 часов по окончании воздействия. При этом после 4-5 процедур ТЭС функциональное состояние стабилизируется на новом уровне, а полученный результат сохраняется при последующих сеансах.

Эффекты курсового применения ТЭС-терапии для лечения гипогалактии проявлялись в устойчивой нормализации кровотока в грудных артериях и уровня пролактина в сыворотке крови, стабилизации параметров церебрального гомеостаза на оптимальном уровне, стойком уменьшении напряжения регуляторных систем организма, расширении резервов вегетативной регуляции функций на фоне преобладания тонуса парасимпатического отдела ВНС, нормализации показателей центральной гемодинамики и психосоматического статуса, снижении уровня тревожности, улучшении настроения.

При сопоставления "срочных" сдвигов величины суточного объема лактации было установлено, что вторая группа превосходила (p<0,05-0,001) первую и третью группы пациенток по этому показателю после 5-6 сеанса ТЭС. В отношении же показателя объема разового кормления различия обнаружены были только между первой и второй группами (p<0,01).

Под влиянием курса ТЭС-терапии также отмечалось значимое улучшение лактационной функции у родильниц с гипогалактией: за период исследования произошло увеличение суточного объема лактации и объема разового кормления у женщин всех групп (см. табл. 5). Приросты показателей ОРК и СОЛ в первой группе составили в среднем 56,4±3,2 мл и 383±12 мл (p<0,001), во второй - 68,5±3,7 мл и 446±12 мл (p<0,001), в третьей - 60,9±3,6 мл и 407±14 мл (p<0,001), в четвертой - 56,2±3,8 мл и 374±15 мл (p<0,001) соответственно. Сравнительный анализ позволил выявить межгрупповые различия в отношении сдвигов рассматриваемых показателей у женщин с гипогалактией. Установлено, что вторая группа по приростам ОРК и СОЛ превосходила (p<0,05-0,001) первую и третью группы родильниц.

При сопоставлении изменений приростов ОРК и СОЛ у родильниц с недостаточной секреторной активностью молочных желез и женщин с нормогалактией, были обнаружены межгрупповые различия, причем сдвиги этих показателей у пациенток второй группы, были более существенными (p<0,05-0,001) по сравнению с женщинами с физиологически протекающей лактацией. Следует отметить, что после применения курса ТЭС-терапии величины ОРК и СОЛ у значительной части родильниц с гипогалактией достигали значений, наблюдаемых у женщин нормальной секреторной активностью молочных желез.

Изучение продолжительности грудного вскармливания показало, что после проведения курса ТЭС-терапии в первой группе продолжительность лактации до 2 месяцев отмечалась у 36 % женщин, до 5 месяцев - у 28 %, до 7 месяцев и более чем у 36 % обследованных женщин. Во второй группе после курса ТЭС-терапии продолжительность лактации до 2 месяцев отмечалась у 26 % родильниц, до 5 месяцев - у 31 %, до 7 месяцев и более - у 43 % обследованных. В третьей группе продолжительность лактации до 2 месяцев отмечалась у 33 % родильниц, до 5 месяцев - у 23 %, до 7 месяцев и более у 44 % обследованных. При сравнении показателей средней продолжительности лактации было установлено отсутствие статистически значимых различий между группами женщин с гипогалактией и родильницами с нормогалактией.

Эффект применения ТЭС для лечения гипогалактии заключался не только в значительном увеличении объема разового кормления и суточного объема лактации, но и более быстром восстановлении массы тела и увеличении суточной прибавки массы тела. К концу курса ТЭС у большинства детей от матерей с гипогалактией, суточная прибавка массы тела была сопоставима со значениями, характерными для детей от женщин с нормальной секреторной активностью молочных желез. Если в начале лечения величины прибавки и потери массы тела статистически значимо (p<0,05-0,001) отличались в группах родильниц с гипогалактией и нормогалактией, то после его окончания эти различия не были обнаружены.

Следует отметить, что у новорожденных первой, второй и третьей групп максимальная потеря массы тела наблюдалась на четвертый день жизни и равнялась в среднем 5,06±0,18 %, 4,65±0,19 %, 4,91±0,21 % соответственно. В четвертой группе, максимальная потеря веса приходилась на 3 день жизни новорожденного и составляла в среднем 3,99±0,18 %. У матерей первой группы среднесуточная потеря массы тела новорожденными составила 3,92±0,21 г, второй - 3,96±0,22 г, третьей - 3,94±0,23 г, четвертой - 3,16±0,23 г. У новорожденных, матери которых страдают нарушениями лактационной функции, среднесуточная потеря массы тела была выше (p<0,05-0,001), чем у детей от женщин отличающихся физиологическим течением лактации. Суточная прибавка массы тела у детей от женщин с гипогалактией в начале лечения была значимо (p<0,05) ниже, чем у новорожденных от матерей с нормальной лактацией. По величине среднесуточной прибавки массы тела достоверные различия не обнаружены.

В целом следует отметить, что изучение динамики возрастания объема разового кормления, улучшения показателей кровотока грудных артерий, повышения уровня пролактина в сыворотке крови, оптимизации физиологических и психологических показателей ФС, редукции невротической симптоматики, и, наконец, восстановления массы тела новорожденных, позволяет считать, что лечение гипогалактии методом транскраниальной электростимуляции является весьма эффективным.

Оценка результативности непосредственного и курсового применения ТЭС-терапии показала высокую клиническую эффективность режима воздействия, характеризующегося продолжительностью 30-40 минут и силой тока, находящейся в диапазоне от 2,0 до 2,5 мА.

Обобщая вышеизложенное, можно сделать вывод, что использование ТЭС-терапии способствует нормализации нарушенных механизмов секреции молока. Все это дает основание считать ТЭС эффективным методом восстановления нормальной секреторной активности молочных желез. Механизм действия ТЭС на лактационную функцию родильниц базируется на полифункциональном влиянии нейропептидов, биогенных аминов и нейромедиаторов (эндогенных опиоидов, серотонина, гистамина, вазопрессина, тиролиберина и др.), выделяющихся под влиянием процедур электростимуляции подкорковых структур мозга, вовлеченных в контроль продукции пролактина и обладающих способностью стимулировать его секрецию. Ключевым звеном в этом механизме, по-видимому, является опиоидергическая система, выполняющая роль нейротрансмиттера и нейромедиатора. Эндогенные морфины подавляют активность тубероинфундибулярных дофаминергическиих нейронов гипоталамуса, что приводит к усилению секреции пролактина.