Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей

Бажанова Наталья Николаевна

14.00.35 - детская хирургия

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Профессор Немсадзе Вахтанг Панкратьевич.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич, Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

Доктор медицинских наук, профессор Розинов Владимир Михайлович, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии.

Ведущее учреждение: Институт педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.

Защита состоится «2» июня 2008г. в 14.00 часов на заседании диссертационного cовета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «24 апреля» 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди повреждений дистального метаэпифиза плечевой кости чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы встречаются с наибольшей частотой и являются одной из самых распространенных бытовых травм у детей в возрасте от 3 до 12 лет. Свыше 90 % чрез - и надмыщелковых переломов сопровождаются смещением костных отломков и требуют проведение репозиции. (Волков М.В.,1994; Фищенко П.Я., 1998; Щекин О.В., 2000; Попов С.Г., 2002; Chen R., 2001; Skaggs D., 2004). Сложная анатомическая локализации перелома, технические трудности сопоставления и удержания отломков плечевой кости, возможные неврологические осложнения и нарушения кровообращения в момент травмы и в процессе репозиции, формирование посттравматических деформаций с ограничением и даже потерей функции локтевого сустава - основные факторы, обуславливающие сложность и неоднозначность подхода к лечению чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. В течение нескольких десятков лет разработан не один способ репозиции чрез- и надмыщелковых переломов, среди которых наиболее распространенными являются одномоментная закрытая репозиция с фиксацией конечности гипсовой лонгетой, закрытая репозиция и чрескожный металлоостеосинтез, скелетное вытяжение и открытая репозиция. Нередко, авторы различных методов, детально разработав технику их применения, необоснованно расширяют показания к использованию одного способа лечения и игнорируют другие. Так, приоритетное использование закрытой репозиции с гипсовой иммобилизацией приводит к высокой частоте вторичных смещений, опасности возникновения расстройства микроциркуляции после репозиции и длительному реабилитационному периоду (Меркулов В.Н, 2003; Немсадзе В.П., 2003). Лечение преимущественно методом закрытой репозиции с металлоостеосинтезом приводит к неудовлетворительным результатам в том случае, когда показано оперативное лечение. В свою очередь расширение показаний к операции недопустимо, так как вследствие операции развивается фиброз суставной сумки, параартикулярные оссификаты, приводящие к тугоподвижности сустава и контрактурам (Амиров О.Э., 1991; Pajarinen J., 2002).

В данном исследовании проводится поиск оптимальной тактики лечения при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением. Создание классификации повреждений, включающей клинико-рентгенологические признаки переломов и тяжесть травмы, позволяет обосновать выбор способа репозиции и стабилизации отломков.

Одним из ведущих методов лечения больных с чрез-и надмыщелковыми переломами является закрытая репозиция с чрескожным спицевым остеосинтезом (Ткаченко С.Н., 1997; Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П., 1999; Mazda K., 2001; Roessing A., 2003; Kanellopoulus A., 2004). Зависимость стабильности остеосинтеза от размера фиксируемых фрагментов кости, способа проведения и количества спиц изучены нами в экспериментальных работах. Результаты исследований позволили выбрать адекватный вариант спицевого остеосинтеза при разных видах повреждений и детально разработать методику спицевого остеосинтеза.

Таким образом, проблема выбора наиболее адекватного способа репозиции и фиксации фрагментов кости при чрез- и надмыщелковых переломах является открытой, что и определяет цель и задачи исследования.

Цель исследования - разработка дифференцированного подхода к лечению больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением на основе применения наиболее адекватного способа репозиции при различных вариантах данной травмы.

Задачи исследования

1. Определить показания к наиболее распространенным методам лечения (закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией, закрытая репозиция и чрескожный металлоостеосинтез, открытая репозиция).

2. Изучить в эксперименте стабильность фиксации фрагментов плечевой кости при различных способах спицевого металлоостеосинтеза для обоснования наиболее оптимального варианта проведения спиц.

3. На основании экспериментальных и клинических данных разработать методику закрытой репозиции с металлоостеосинтезом спицами при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей.

4. Изучить отдаленные результаты применения различных методов лечения детей с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением.

Научная новизна

В экспериментальных исследованиях на искусственных моделях чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости изучены механические свойства различных вариантов остеосинтеза с использованием металлических спиц. Выявлено, что способ установки и количество спиц обуславливают изменения прочности фиксации фрагментов кости.

С помощью компьютерных программ на виртуальной конечно-элементарной модели чрезмыщелкового перелома плечевой кости изучена устойчивость фиксации при различных способах спицевого металлоостеосинтеза к воздействию ротационной нагрузки. Исследовано два варианта установки спиц - перекрестный (с медиальной и латеральной стороны дистального фрагмента) и параллельный (с латеральной стороны дистального фрагмента).

Практическая значимость.

Детально разработана техника закрытой репозиции с металоостеосинтезом спицами при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением, в частности, способ монолатерального остеосинтеза. Отражены особенности проведения металлофиксаторов, а также техника удаления спиц после консолидации перелома. Разработан метод спицевого металлоостеосинтеза при хирургической коррекции посттравматической деформации локтевого сустава.

На основании изучения отдаленных результатов лечения детей с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости представлена целесообразность дифференцированного подхода к различным методам репозиции и рациональной стабилизации костных отломков, выработаны показания и противопоказания к основным способам лечения данной травмы в детской практике.

Внедрение в практику.

Результаты исследования применяются при лечении больных с чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением в отделении травматологии и ортопедии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова и в отделении травматологии Тушинской детской городской больницы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Тяжесть травмы при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости, обусловленная клинико-рентгенологическими особенностями повреждения, определяет выбор адекватного способа лечения.

2. Закрытая репозиция с чрескожным остеосинтезом спицами Бека является методом выбора в лечении больных со средней степенью тяжести травмы, частота которой составляет ~ 60%. Соблюдение техники и основных правил спицевого остеосинтеза позволяет достичь стабильной фиксации фрагментов кости, предупредить осложнения и обеспечить сокращение восстановительного периода.

Апробация основных положений работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Саратов, 2005г.; XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007г.; I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва, 2007г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами. Список литературы включает 144 источников: 89 отечественных и 55 иностранных авторов.

Содержание работы. Характеристика наблюдений и методов исследования

Общая характеристика клинических наблюдений. В работе проанализированы результаты обследования и лечения 529 детей с переломами, локализующимися в области дистального мыщелка плечевой кости (чрезмыщелковые, надмыщелковые и межмыщелковые переломы плечевой кости). Период наблюдения составил 10 лет (с 1997 по 2006 гг.). Также в работу включена группа детей с варусной деформацией локтевого сустава (18 больных), которая подробно рассмотрена в отдельной главе. Возраст пациентов - от 1 до 14 лет (средний возраст 7 ± 3 г). Мальчики составили 60,5 % (334 ребенка), девочки - 39,5 % (213 детей).

При анализе клинико-рентгенологических признаков повреждений у наблюдаемых больных была разработана классификация переломов дистального метафиза плечевой кости со смещением (чрез- и надмыщелковых переломов). В классификации по совокупности клинических признаков, локализации повреждения, видов смещения и количеству повреждений определяется тяжесть травмы, что, следовательно, позволяет дифференцированно подойти к выбору метода лечения.

Классификация переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у детей. Распределение больных согласно предлагаемой классификации представлено в таблице 1.

I. Клинические признаки	1.Неосложненный перелом - 405 (76,5%)
	2.Сосудистые осложнения - 85 (16%)	а)Отек, гематома - 73 (86%)
		б)Нарушения микроциркуляции - 12 (14%)
	3.Неврологические осложнения - 29 (5,5%)	а)Парез локтевого нерва - 17(59%)
		б)Парез срединного нерва- 8 (28%)
		в)Парез лучевого нерва-4 (13%)
	4.Локальные осложнения - 10 (2%)	а)Поверхностная рана -8 (80%)
		б)Глубокая рана- 2(20%)
II.Локализация повреждения	1.Метафизарный чрезмыщелковый перелом - 503 (95%)
	2. Метаэпифизарный чрезмыщелковый перелом - 13 (2,5%)
	3.Надмыщелковый перелом - 7 (1,3%)
	4.Межмыщелковый перелом - 6 (1,1%)
III.Вид смещения, количество отломков	1.Неполный разгибательный перелом- 294 (58%)	а) смещение дистального отломка до 20° - 182 (62%)
		б) смещение дистального отломка более 20° - 112 (38%)
	2.Полный разгибательный перелом - 215 (42%)	а) смещение в сагиттальной плоскости - 215 (100%)
		б) смещение во фронтальной плоскости - 88(41%)
		в) ротационное смещение - 97 (45%)
	3.Сгибательный перелом - 13 (2,5%)
	4. Т-образный перелом - 5 (1%)
	5.Оскольчатый перелом - 10 (2%)	а) осколки в проекции сустава от 0,5 см - 4 (40%)
		б) внесуставные осколки 0,3 -0,7 см -6 (60%)
IV.Количество повреждений	1.Локальная травма - 512 (97%)
	2.Сочетанная травма - 17 (3%)
V.Тяжесть травмы	1. Легкой степени - 192 (36%)
	2. Средней тяжести - 328 (62%)
	3. Тяжелая степень - 9 (2%)

По совокупности клинико-рентгенологических признаков выделено 3 степени тяжести повреждения.

1. Легкая степень - неосложненный надмыщелковый, метафизарный чрезмыщелковый, разгибательный неполный со смещением дистального отломка до 20°, локальный. В исследовании наблюдалось 192 (36%) пациента с легкой степенью травмы.

2. Средней тяжести - надмыщелковый, метафизарный чрезмыщелковый разгибательный неполный со смещением дистального отломка > 20°, разгибательный полный со смещением в сагиттальной, фронтальной плоскости и ротационным смещением; сгибательный; метаэпифизарный чрезмыщелковый, межмыщелковый перелом; наличие сосудистых осложнений (локальный отек, гематома; микроциркуляторные нарушения); неврологических осложнений (снижение чувствительности, ограничение движений пальцев кисти); локальных осложнений (открытый перелом с линейной раной в пределах жировой клетчатки); оскольчатый перелом с осколками до 1,0 см, имеющим внесуставное расположение, сочетанный перелом. Со средней степенью тяжести наблюдалось 328 (62%) больных.

3. Тяжелая степень травмы - Т-образный перелом, оскольчатый перелом с крупными осколками в проекции суставной полости; наличие сосудистых осложнений (повреждение плечевой артерии), неврологических осложнений (отсутствие чувствительности и движений пальцев кисти); открытый перелом с размозженной глубокой раной - 9 пациентов (2%).

Обоснование разделения больных на периоды наблюдений и их характеристика.

При анализе наблюдений с 1997 по 2006 гг. выявлено три основных периода, отличающихся по преобладанию одного из способов лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости. В течение 3-х лет (с 1997 по 1999гг. включительно) ведущим методом лечения была закрытая репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. В последующие три года (с 2000 по 2002 гг включительно) среди методов лечения большее место занимает закрытая репозиция с чрескожным спицевым металлоостеосинтезом, а из вариантов остеосинтеза, проведение перекрещенных спиц из медиального и латерального доступов по J.Judet и K. Pap, мы назвали его «классическим» способом, встречается в половине случаев. В последнем периоде (с 2003 по 2006 г) закрытая репозиция с чрескожным металоостеосинтезом становится еще более распространенной, «классический» способ проведения спиц уступает место другим вариантам: проведение параллельных, сходящихся, перекрещенных спиц из латерального доступа, а также проведение 3-х спиц из латерального доступа (таблица 2). Необходимо отметить, что в течение исследуемых периодов достоверных тенденций применения других методов лечения (скелетное вытяжение, открытая репозиция, закрытая репозиция и остеосинтез винтом) не наблюдалось.

При сравнении трех выделенных периодов по клинико-рентгенологическим признакам, принципиальных отличий между ними не отмечено. В каждом периоде большую часть пациентов составляли дети, средний возраст которых 7 лет; в распределении по полу преобладали мальчики (59-65%). При поступлении в клинику у всех пациентов отмечалось вынужденное положение верхней конечности, согнутой в локтевом суставе, болевой синдром. У 76,5% больных это были единственные клинические признаки, составляющие неосложненное повреждение. От 10 до 17% больных в группах имели выраженный отек в области локтевого сустава, гематому по передней поверхности. Нарушение микроциркуляции встречалось реже - от 0,9 до 4,3% пациентов, неврологические симптомы отмечены у 5-8% больных. Основной вид травмы во всех периодах наблюдений - закрытый чрезмыщелковый разгибательный перелом (97-98%). Преобладали переломы с неполным смещением отломков (56-60%) и углом отклонения дистального отломка кзади до 20 ° (63%). У переломов с полным разобщением отломков в 40-42% случаев наблюдалось смещение дистального отломка во фронтальной плоскости, в 40-48% - ротация. Линия перелома в основном (92-97%) располагалась на уровне локтевой ямки. В каждом периоде наблюдался небольшой процент пациентов с Т-образными (0,5 -2,1 %), оскольчатыми чрезмыщелковыми переломами (0,9-3%) и больные с сочетанной травмой (2,3 -4,3%).

Таблица 2. Распределение методов лечения больных с повреждением области мыщелка плечевой кости и способов спицевого остеосинтеза.

Годы Методы лечения	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	Итого
Закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией	41	42	45	20	20	23	32	21	14	13	271
Закрытая репозиция + металлоостеосинтез спицами	7	17	15	28	18	27	30	36	29	34	241
Перекрещенные спицы из медиального и латерального доступов (класссический способ).	7	17	15	22	9	6	-		2	3	81
Параллельные спицы из латерального доступа	-	-	-	1	-	-	6	10	11	15	43
Сходящиеся спицы из латерального доступа	-	-	-	-	-	7	7	14	9	7	44
Перекрещенные спицы из латерального доступа	-	-	-	3	4	13	11	7	4	2	44
Три спицы из латерального доступа	-	-	-	2	5	1	6	5	3	7	29
Открытая репозиция	3	2	-	1	2	1	-	1	-	1	11
Закрытая репозиция, остеосинтез винтом	-	1	1	-	1	-	-	3	-	-	6
Скелетное вытяжение	1	-	-	1	1	-	-	-	-	-	3
Закрытая репозиция, остеосинтез винт + спица	-	-	-	1	-	-	-	-	-	-	1

По степени тяжести травмы между периодами наблюдений тоже существенных различий не отмечено: травма легкой степени составила 34-38% , средней степени - 59-64%, тяжелая травма наблюдалась у 1-3% больных. Таблица 3.

Таблица 3. Характеристика периодов наблюдений по клинико-рентгенологическим признакам.

Признак	I период	II период	III период	итого
Распределение по полу (%)	мальчики 62% девочки 48%	мальчики 65% девочки 35%	мальчики 60% девочки 40%	мальчики 60,9% девочки 39,1%
Средний возраст	7,6 лет	7,3 лет	6,5 лет	7,1 лет
I.Клинические признаки: -только вынужденное положение, боль(%)	133 (76%)	98 (69,5%)	174 (81%)	405 (76,5%)
1.Отек,с-м Кирмиссона (%)	18 (10,3%)	24 (17%)	31(14,5%)	73 (13,8%)
Нарушение микро-циркуляции(%)	4(2,3%)	6 (4,3%)	2(0,9%)	12(2,3%)
2. Неврологические нарушения(%)	8 (4,6%)	11 (7,9%)	10 (4,8%)	29(5,5%)
3. Открытый перелом (%)	2(1,2%)	4(2,3%)	4 (1,9%)	10 (1,2%)
II.Локализация: 1.Метафизарный чрезмыщелковый	167(96%)	136 (96%)	200 (93%)	503 (95%)
2.Эпиметафизарный чрезмыщелковый	4 (2%)	2 (1,4%)	7 (3%)	13 (2,5%)
3.Надмыщелковый перелом	1 (0,6%)	2 (1,4%)	4 (2%)	7 (1,3%)
4.Межмыщелковый перелом	2 (1,4%)	1(0,7%)	3 (1,8%)	6 (1,1%)
III. Вид смещения, кол-во отломков: 1.Неполный разгибательный до угла 20°/ более 20°	64 (63%)/38 (37%)	49 (64%)/28(36%)	71 (62%) / 44 (38%)	182 (63%)/110 (37%)
2. Полный разгибательный перелом(%)	65(40%)	59(43,4%)	91 (4%)	215(42%)
- боковое смещение(%)	26 (40%)	24 (40,1%)	38 (41,8%)	88 (40,9%)
- ротационное сме-щение (%)	20 (47,7%)	24 (40,1%)	42(46,2%)	97 (45%)
3.Сгибательный перелом(%)	5 (3%)	4 (3%)	5 (2,4%)	13 (2,5%)
4. Т-образный чрезмыщелковый перелом(%)	1 (0,6%)	3 (2,1%)	1 (0,5%)	5 (0,98%)
5.Оскольчатый чрезмыщелковый перелом	5 (3%)	3 (2,1%)	2 (0,9%)	10 (2%)
IV.1. Сочетанная травма (%)	4 (2,3%)	6 (4,3%)	7 (3,3%)	17 (3,2%)
V. Тяжесть травмы 1.легкая 2. средней тяжести 3. тяжелая	59 (34%) 112 (64%) 3 (2%)	54 (38%) 83 (59%) 4 (3%)	79 (37%) 133 (62%) 2 (1%)	192 (36%) 328 (62%) 9 (2%)

Таким образом, эволюция тактики лечения при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости наблюдалась на фоне стабильного контингента больных с постоянным преобладанием повреждений средней степени тяжести.

Дифференциация и характеристика методов лечения больных с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости.

При сравнении трех периодов наблюдений по методам лечения отмечается преимущество в применении закрытых репозиций среди методов лечения чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости (92% - 94%). Частота одномоментных закрытых репозиций с фиксацией конечности гипсовой лонгетой значительно снижается с 77% в I периоде до 38% в III периоде наблюдений, где соответствует проценту легкой степени травмы. Также снижается частота повторных репозиций с гипсовой иммобилизацией, как недостаточно стабильно фиксирующей отломки кости (12,5% в I периоде - 1% в III периоде). От I периода наблюдений к III возрастает использование чрескожного спицевого металлоостеосинтеза при закрытых репозициях чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости ( с 23% до 62%), соответственно частоте травмы средней степени тяжести. Фиксация отломков спицами все чаще происходила при первичной репозиции (от 38,5% в I периоде до 79% в III периоде). В I периоде наблюдений остеосинтез осуществлялся исключительно перекрещенными спицами из медиального и латерального доступов - «классическим» способом (100%) . Во II периоде частота применения «классического» способа снизилась до 50%, а среди других вариантов остеосинтеза преобладало проведение латерально-перекрещенных спиц (27,8%). Остеосинтез тремя спицами составил 8%, сходящимися спицами - 7%, только в одном случае было использовано проведение параллельных спиц (1,4%). В III периоде «классический» металлоостеосинтез применен у 5 пациентов (4%), среди монолатерального остеосинтеза (безопасного в отношении возможности повреждения локтевого нерва) преобладало проведение параллельных спиц (32,5%), далее - остеосинтез сходящимися спицами (28,7%), перекрещенными (18,6%), тремя спицами (16,3%). Повторная репозиция и реостеосинтез во всех периодах наблюдений выполнены у 11 (4,6%) пациентов, в связи с тем, что у 3-х из них после репозиции и металлоостеосинтеза «классическим» способом появились признаки пареза локтевого нерва, а у 8 больных не было устранено смещение дистального отломка.

С переходом от одного периода наблюдений к другому, отмечаются четкие тенденции к расширению применения спицевого металлоостеосинтеза в зависимости от особенностей перелома и смещения отломков. Так, в I периоде, при разгибательных чрезмыщелковых переломах с полным смещением отломков спицевой остеосинтез произведен у 55% больных, во II периоде - уже у 88%, в III периоде - у 90% больных. Также возрастает применение остеосинтеза при неполных чрезмыщелковых переломах (с 2% до 34%), с величиной отклонения дистального отломка кзади от вертикальной оси плечевой кости 20° и выше.

Если в I периоде наблюдений фиксация отломков спицами проводилась у 54% больных с боковым смещением отломков кости и 61,3% с ротационным, то в III периоде - у 97,4 % с боковым смещением и 100% с ротационным соответственно. Возрастает и становится абсолютным использование закрытой репозиции с металлоостеосинтезом при сгибательных переломах. Все три периода наблюдений объединяет использование металлоостеосинтеза практически у всех пациентов с сочетанной травмой, а также с выраженным отеком, гематомой в области локтевого сустава и нарушениями микроциркуляции, посттравматическими неврологическими нарушениями.

Метод закрытой репозиции и металлоостеосинтеза винтом (винтами) выполнен у 6 пациентов с межмыщелковыми переломами плечевой кости. Всего одному пациенту с Т-образным чрезмыщелковым переломом плечевой кости проведена закрытая репозиция с металоостеосинтезом винтом и одной спицей, в итоге показавшая неудовлетворительный результат лечения. Другим 4-м больным с Т-образными чрезмыщелковыми переломами плечевой кости выполнена открытая репозиция с фиксацией отломков кости спицами. Также оперативное лечение было у 4-х детей с оскольчатыми переломами, у 2-х детей с открытыми переломами и обширной раневой поверхностью, одному больному с неправильно срастающимся чрезмыщелковым переломом.

Скелетное вытяжение за проксимальный метафиз локтевой кости применено всего у 3-х пациентов с выраженным отеком и гематомой в области локтевого сустава, признаками нарушения микроциркуляции. После уменьшения отека, нормализации цвета пальцев кисти через 2-3 дня, выполнялся второй этап - одномоментная закрытая репозиция с фиксацией гипсовой лонгетой. В таблице 4 представлено распределение методов лечения больных по периодам наблюдений.

Таблица 4.

Метод лечения	I период (всего 174 пациент)	II период ( всего 141 пациент)	III период (всего 214 пациентов)	Итого (529 пациентов)
Общее кол-во закрытых репозиций при чрез-, надмыщ. переломах	167 (92,2%)	136 (94,4%)	209 (94,1%)	512 (93,6%)
З. репозиция с фиксацией гипсовой лонгетой	128 (76,6%)	63 (47%)	80 (38,3%)	271 (53%)
Однократная репозиция /повторная репозиция	112 (87,5%) / 16 (12,5%)	60 (95%) / 3 (5%)	79(99%) /1(1%)	251 (93%) /20 (7%)
З. репозиция с металоостеосинтезом спицами	39 (23,4%)	73 (53,7%)	129 (61,7%)	241(47%)
Первичный/вторичный остеосинтез	15 (38,5%) / 24 (61,5%)	45 (62,5%) / 27 (37,5%)	102 (79%) / 27 (21%)	162 (67,5%) / 78 (32,5%)
Виды спицевого остеосинтеза: - классический - параллельный - сходящийся -латерально- перекрещенный -остеосинтез тремя спицами	39 (100%) - - - -	37 (50%) 1 (1,4%) 7(9,7%) 20 (27,8%) 8 (11%)	5 (4%) 42 (32,5%) 37 (28,7%) 24 (18,6%) 21 (16,3%)	81 (33,3%) 43 (18%) 44 (18,3%) 44 (18,3%) 29 (12,1%)
Реостеосинтез	2 (5,1%)	4 (5,6%)	5 (3,9%)	11(4,6%)
З.репозиция, остеосинтез винтом (межмыщелковый перелом)	2 (1,2%)	1(0,7%)	3 (1,4%)	6 (1,1%)
Остеосинтез винт+ спица(Т-обр. перелом)	-	1(0,7%)	-	1(0,2%)
Скелетное вытяжение (как I тап)>з.репозиция, гипс	1 (0,6%)	2 (1,4%)	-	3 (0,6%)
Открытая репозиция	5 (2,9%)	4 (2,8%)	2 (0,9%)	11(2%)

Анализ эволюционных изменений выбора методов лечения больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением позволяет представить следующие положения: методом выбора при лечении пациентов с легкой степенью травмы является закрытая одномоментная репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой; при лечении больных со средней степенью тяжестью травмы показано применение закрытой репозиции и металлоостеосинтеза (спица или винт при межмыщелковом переломе) или скелетного вытяжения как первого этапа при невозможности произвести остеосинтез; тяжелая степень требует оперативного лечения.

С целью изучения остеосинтеза металлическими спицами, как одного из распространенных методов лечения, выполнены экспериментальные исследования. Экспериментальная работа № 1 посвящена изучению прочности фиксации отломков модели чрез- и надмыщелкового переломов плечевой кости металлическими спицами, установленными в различных вариантах. На основе искусственной плечевой кости созданы модели 3-х видов переломов: надмыщелковый, чрезмыщелковый и «низкий» чрезмыщелковый (уровень перелома ниже локтевой ямки - один из неблагоприятных вариантов перелома). Дистальный и проксимальный отломки в каждом виде перелома плечевой кости фиксировались двумя металлическими спицами диаметром 2,0 мм (5-ю различными способами - «классическим», параллельными спицами, сходящимися в кортикальном слое проксимального фрагмента, перекрещенными спицами из латерального доступа и тремя спицами). Для изучения прочности фиксации отломков плечевой кости на дистальный отломок подавалась нагрузка с помощью гирь весом 0,5 , 1,0 и 1,5 кг. В каждом дистальном отломке просверливали два отверстия (диаметр 1,5 мм) для проведения лески, удерживающей груз. Одно отверстие - на уровне блока плечевой кости, по центру ширины мыщелка, второе отверстие - на уровне медиального надмыщелка. Плечевая кость неподвижно фиксировалась в металлическом штативе. Измерение величины смещения проводилось с помощью индикатора часового типа (цена деления 0,01мм). Время воздействия груза на отломок - 1 мин., измерялось песочными часами. Каждый из 4-х видов остеосинтеза двумя спицами исследовался на моделях надмыщелкового, чрезмыщелкового и низкого чрезмыщелкового переломов. Остеосинтез тремя спицами изучался только на модели чрезмыщелкового перелома. Измерялось смещение отломков в двух направлениях (кзади и кнутри) под действием 3-х разных грузов (0,5; 1,0; 1,5 кг). Данные исследования стабильности фиксации фрагментов моделей плечевой кости металлическими спицами представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Вид остеосинтеза	Вид смещения	Вес груза ( кг)	Надмыщелковый перелом	Чрезмыщелковый перелом	«Низкий» чрезмыщелковый перелом
Перекрестный билатеральный (классический)	кзади	0,5	0,19	0,12	0,17
		1,0	0,38	0,24	0,34
		1,5	0,57	0,36	0,51
	кнутри	0,5	0,12	0,045	0,045
		1,0	0,23	0,09	0,09
		1,5	0,35	0,14	0,14
Параллельный латеральный	кзади	0,5	0,56	0,5	0,6
		1,0	1,19	1,0	1,21
		1,5	1,79	1,5	1,8
	кнутри	0,5	0,24	0,04	0,08
		1,0	0,48	0,08	0,16
		1,5	0,72	0,12	0,24
Сходящийся латеральный	кзади	0,5	0,71	0,7	0,74
		1,0	1,42	1,3	1,48
		1,5	2,13	1,95	2,2
	кнутри	0,5	0,24	0,045	0,09
		1,0	0,48	0,09	0,18
		1,5	0,72	0,14	0,27
Перекрестно-латеральный	кзади	0,5	0,8	0,94	0,83
		1,0	1,6	1,87	1,7
		1,5	2,4	2,8	2,5
	кнутри	0,5	0,24	0,05	0,06
		1,0	0,48	0,1	0,12
		1,5	0,72	0,15	0,18
3 спицы из латерального доступа	кзади	0,5	-	0,3	-
		1,0	-	0,63	-
		1,5	-	0,95	-
	кнутри	0,5	-	0,04	-
		1,0	-	0,08	-
		1,5	-	0,12	-

В ходе первого эксперимента получены следующие выводы:

- остеосинтез перекрещивающимися спицами по J.Judet и K. Pap («классический» способ) стабильнее остеосинтеза параллельными спицами из латерального доступа в 3-4 раза при надмыщелковом, чрезмыщелковом и низком чрезмыщелковом переломах;

- при «низком» чрезмыщелковом переломе снижение стабильности металлоостеосинтеза спицами связано с уменьшением расстояния между точками вхождения спиц, вызванное уменьшением размеров дистального отломка. При этом наибольшую стабильность обеспечивает фиксация отломков «классическим» способом;

- фиксация отломков при надмыщелковом переломе менее прочная, чем при чрезмыщелковом (в 1,6 раз) в связи с увеличением длины дистального отломка, который становится более подвижным при нагрузке;

- перекрест спиц на уровне перелома при латеральном проведении - наиболее нестабильный вариант остеосинтеза при чрезмыщелковом переломе;

- при различных видах остеосинтеза устойчивость к боковому смещению отломков в 7,3 раза больше, чем к заднему;

- из монолатеральных вариантов проведения спиц наиболее стабильным является параллельный, далее - сходящийся и наименее стабильный - перекрестно-латеральный остеосинтез;

- проведение дополнительной третьей спицы из латерального доступа на модели чрезмыщелкового перелома увеличивает прочность фиксации ~ в 1,6 раз по сравнению с фиксацией двумя параллельными спицами из латерального доступа.

В эксперименте № 2 проведено сравнение прочности металлоостеосинтеза спицами на математических моделях чрезмыщелкового перелома плечевой кости. С помощью компьютерных программ на основе томограммы дистального отдела плечевой кости ребенка 14 лет создана математическая конечно-элементарная модель чрезмыщелкового перелома плечевой кости. Каждому конечному элементу заданы свойства соответствующей материи: кортикального слоя, губчатого вещества кости и металла. Отломки в конечно-элементарной модели были виртуально соединены металлическими спицами, проведенными двумя способами: перекрещенные спицы из медиального и латерального доступов и параллельные спицы из латерального доступа. Дистальный отломок плечевой кости жестко закреплялся по узлам, проксимальный отломок нагружался крутящим моментом. При смещении дистального отломка в заданный момент кручения сравнивалась устойчивость к ротационной нагрузке между классическим и латерально-параллельным способами фиксации. Смещения отломков относительно вертикальной оси измерялись в мм, далее с помощью расчетных формул значения переводились в градусы, определяющие крутильную жесткость модели:

модель с фиксацией отломков перекрещенными спицами:

угол поворота

.

модель с фиксацией отломков параллельными спицами: угол поворота

.

Таким образом, ротационное смещение отломков при перекрестном способе проведения спиц составило 1,416 градусов; при фиксации параллельными спицами - 6,948 градусов, что больше в 4,9 раза. Жесткость системы с параллельной фиксацией спиц почти в 5 раз меньше жесткости при фиксации перекрещенными спицами. Остеосинтез перекрещивающимися спицами (классический способ) в 5 раз устойчивее к ротационной нагрузке по сравнению с остеосинтезом параллельными спицами из латерального доступа.

С учетом экспериментальных данных разработана техника проведения закрытой репозиции с чрескожным спицевым металлоостеосинтезом. Закрытая репозиция с металоостеосинтезом спицами проводится в условиях рентгеноборудованной репозиционной. Способ обезболивания - общая анестезия - аппаратно-масочный наркоз (АМН). В течение репозиции и проведения спиц необходим периодический рентгеноскопический контроль с помощью рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП). Выполняются все этапы закрытой репозиции с последовательным устранением имеющихся смещений (по длине, во фронтальной плоскости, ротационное и смещение в сагиттальной плоскости). Устранение смещения отломков позволяет перейти к металоостеосинтезу. В момент проведения спиц конечность согнута в локтевом суставе под острым углом, достигнутым в момент репозиции (величина угла ~ 20-30°). Плечо и предплечье жестко фиксируются хирургом, выполняющим репозицию. Положение верхней конечности - отведение от туловища под углом ~ 90 °, параллельно плоскости стола. Пальпаторно определяются основные ориентиры - локтевой отросток, латеральнее от него - головочка мыщелка плечевой кости (при монолатеральном остеосинтезе), медиальнее - внутренний надмыщелок плечевой кости (при остеосинтезе перекрещенными спицами из медиального и латерального доступов). Первую спицу проводят через головочку мыщелка плечевой кости. Острый конец спицы, свободно выступающий на 4-5см от насадки, подводится к проекции головочки мыщелка. Проводится прокол кожи и мягких тканей спицей в проекции головочки мыщелка до ощущения сопротивления (спица упирается в головочку плечевой кости). Положение дрели, определяющее направление проведения спицы - под острым углом к продольной оси плеча (~30-45°) и под углом 5-10° к горизонтальному уровню плеча. Направление проведения спицы во фронтальной плоскости контролируется рентгеноскопически. При правильно выбранном направлении (спица пройдет через головочку мыщелка, зону перелома, захватит достаточную область проксимального отломка) дрель приводится в действие. После прохождения дистального отломка и зоны перелома, не требующее значительного физического усилия, ощущается дополнительное сопротивление (спица проходит кортикальный слой проксимального отломка). Преодолев сопротивление, дальнейшее продвижение спицы прекращается, что контролируется рентгеноскопией в прямой проекции. Острый конец спицы не должен выступать за кортикальный слой проксимального отломка более, чем на 5 мм.

В зависимости от выбранного способа проведения спиц в соответствующем направлении проводится вторая спица. При билатеральном остеосинтезе область вхождения в дистальный отломок - медиальный надмыщелок, при монолатеральном - латеральный надмыщелок плечевой кости. При проведении второй спицы из латерального доступа положение дрели должно совпадать с осью первой спицы. Расстояние между спицами должно быть максимальным, с учетом размеров площади латеральной области мыщелка - приближаться к 10 мм и более. Если спицы расположены близко, то такая механическая конструкция эквивалента конструкции с одной спицей и возникнут условия для ротации дистального фрагмента вокруг спиц. Проведения второй спицы осуществляется согласно следующим техническим требованиям: прохождение через кортикальный слой, захват достаточной области проксимального отломка, достаточное расстояние между точками вхождения спиц, локализация места перекреста спиц выше уровня перелома. Стабильность остеосинтеза определяется неизменным положением дистального отломка при разгибании в локтевом суставе до угла 90-100° под контролем рентгеноскопии в боковой проекции. Если отмечается подвижность отломков при движениях в суставе, необходимо проведение третьей спицы.

При адаптированном положении отломков и стабильности остеосинтеза дистальные концы спиц осторожно загибают на ~ 45° во фронтальной плоскости проксимально, скусывают на 2-3 мм над поверхностью кожи и погружают под кожу. Сгибание дистального конца спиц предупреждает их миграцию. Накладывается асептическая повязка на область локтевого сустава и проводится внешняя иммобилизация гипсовой лонгетой, захватывая область от плечевого сустава и лопатки до пястно-фаланговых суставов кисти, при сгибании в локтевом суставе под углом 90° и приведении конечности к туловищу.

Периодически в процессе и после проведения всех этапов репозиции контролируется цвет, местная температура, капиллярная реакция и движения пальцев кисти для своевременного предупреждения сосудистых расстройств, микроциркуляторных и неврологических осложнений.

После репозиции выполняется контрольная рентгенография области локтевого сустава в 2-х проекциях. Назначается антибактериальная терапия в течение 5 дней. В течение последних 2-х лет мы применяем следующую схему антибактериальной терапии : за 30 минут до манипуляции в\в вводится разовая доза антибиотика, после репозиции через 6-8 часов - 2-х кратное введение антибиотика. Гнойно-воспалительных осложнений при использовании данной схемы не получено.

Сроки иммобилизации в среднем составляют 3 недели. Сросшийся чрез-и надмыщелковый перелом - показание к удалению спиц. Манипуляция производится под кратковременным АМН в условиях рентгеноскопической операционной. Рентгеноскопическая установка используется в случае возникновения технических трудностей при удалении спиц, связанных с их миграцией. Это осложнение наблюдалось у 3 детей из 246 (1,2%). Причина миграции спиц - отсутствие или недостаточность загибания дистального конца спицы перед скусыванием и погружением под кожу во время репозиции. После удаления металлических спиц проводится разработка локтевого сустава (ЛФК, физиотерапия - фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой и йодидом калий) в течение 1-1,5 месяцев.

Отдаленные результаты лечения больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости.

Отдаленные результаты лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости изучены у 462 (87,3%) детей из 529 в сроки от 6 месяцев до 10 лет с момента травмы. При анализе данных катамнестического исследования также сохранено разделение больных на 3 периода наблюдений. Оценка результатов лечения происходила при сборе жалоб ребенка, клиническом осмотре (визуальные изменения оси конечности и области локтевого сустава, объем движений в суставе). При выявлении патологических признаков во время осмотра, выполнялось рентгенологическое исследование двух локтевых суставов в прямой и боковой проекциях. Изменения оси конечности, деформации в области локтевого сустава (или их отсутствие), рентгенологические данные составляли анатомический результат лечения; объем движений в локтевом суставе, жалобы, неврологические нарушения - оценивались как функциональный результат. Анатомический и функциональный результаты сводились к общему результату оценки. Если внешний вид конечности и функция локтевого сустава оценены по-разному, за общую оценку принимается низшая из 2-х.

Анализ отдаленных результатов лечения проведен по модифицированной системе, в основе которой положена предложенная Г.А. Баировым (1962г.) оценка восстановления анатомии и функции локтевого сустава и данные системы Flynn J.C. (1974г).

Таблица 6. Модифицированная система оценки отделенных результатов лечения чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости (по Баирову-Flynn ).

Результат Оценка	Анатомический результат	Функциональный результат
отлично	Отклонение оси предплечья в пределах 0-5°	Ограничение объема движений в пределах 0-5°или переразгибание в пределах 0-5°
хорошо	Отклонение оси предплечья в пределах 6-10°, на рентгено-грамме - незначительные изме-нения формы плечевой кости	Ограничение объема движений в пределах 6-10°, или переразгибание на 6-10°
удовлетворительно	Отклонение оси предплечья в пределах 11-15°, изменение дистального отдела плечевой кости на рентгенограмме	Ограничение объема движений в пределах 11-15°
неудовлетворительно	Отклонение оси предплечья в пределах >15°, грубая деформация дистального отдела плечевой кости на рентгенограмме	Ограничение объема движений в пределах > 15°, боли при движении, парезы

При сравнении отдаленных результатов лечения в группах больных наблюдаются следующие закономерности. Результаты закрытой репозиции с иммобилизацией гипсовой лонгетой улучшаются от I к III периоду наблюдений. Одновременно снижаются частота закрытых репозиций с фиксацией конечности гипсовой лонгетой и проведение повторных репозиций с гипсовой иммобилизацией. Несмотря на распространение метода закрытой репозиции с чрескожным металоостеосинтезом спицами и уменьшения частоты остеосинтеза при повторных репозициях, общий результат по всем методам остеосинтеза при переходе от одного периода наблюдений к другому не имеет выраженной динамики улучшения. Данная ситуация объясняется тем, что группа больных, которым проводился металлоостеосинтез, неоднородна по составу из-за различных вариантов проведения спиц (во втором и третьем периодах наблюдений), показавших большой разброс в конечных результатах. При металлоостеосинтезе во время первой репозиции результаты лечения во всех периодах лучше, чем при вторичном остеосинтезе. Среди различных вариантов спицевого металлоостеосинтеза наилучший результат наблюдается при остеосинтезе параллельными спицами, далее следует остеосинтез классическим способом. Менее благоприятны результаты применения остеосинтеза сходящимися спицами. Остеосинтез тремя спицами из латерального доступа проводился, в основном, при повторных репозициях и/или реостеосинтезе, что достоверно снижает результат лечения, не позволяя объективно оценить данный способ остеосинтеза. Среди всех вариантов монолатерального остеосинтеза меньшее количество отличных результатов и большое число удовлетворительных наблюдается при фиксации отломков латерально-перекрещенными спицами. При этом область перекреста спиц у 45% пациентов проецировалась на линию перелома.

Закрытая репозиция с фиксацией отломков винтом при межмыщелковых переломах показала отличные и хорошие результаты во всех периодах наблюдений. Закрытая репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой, которой предшествовал этап скелетного вытяжения, показала также отличные и хорошие результаты. При оперативном лечении во всех группах получен только 1 отличный результат, 5 хороших и 2 удовлетворительных результата с лучшим косметическим, чем функциональный, исходами. Таблица 7.

Таблица .7. Отдаленные результаты лечения больных по периодам наблюдений.

Метод лечения	I период	II период	III период
Одномоментная закрытая репозиция с фиксацией гипсовой лонгетой (%)	Отлично - 57 (55,8%) Хорошо - 35 (34,3%) Удовлетвор.- 9 (8,8%) Неудовлетвор. -1 (0,98%)	Отлично - 29 (60,4%) Хорошо - 18 (36,5%) Удовлетвор.-1 (2,1%)	Отлично - 61 (80,2%) Хорошо - 13 (18,4%) Удовлетвор.-1 (1,3%)
Однократная репозиция(%)	Отлично - 51 (57,3%) Хорошо - 29 (32,6%) Удовлетвор.- 9 (10,1%)	Отлично - 29 ( 61,7%) Хорошо - 17 (36,2%) Удовлетвор.- 1 (2,1%)	Отлично - 60 (80%) Хорошо - 14 (18,7%) Удовлетвор.- 1 (1,3%)
Повторные репозиции(%)	Отлично - 6 (46,2%) Хорошо - 6 (46,2%) Удовлетворительно -0 Неудовлетвор. -1 (7,7%)	Отлично - 0 Хорошо - 1 ( 100%)	Отлично - 1 (100%)
Закрытая репозиция с металоостеосинтезом спицами (%)	Отлично - 22 (68,8%) Хорошо - 10 (31,2%)	Отлично - 47 ( 69,1%) Хорошо - 18 (26,5%) Удовлетвор.- 3 (4,4%)	Отлично - 95 (77,9%) Хорошо - 26 (21,3%) Удовлетвор.- 1 (0,8%)
Остеосинтез при первичной репозиции (%)	Отлично - 11 (84,6%) Хорошо - 2 (15,4%)	Отлично - 31 (73,8%) Хорошо - 11(26,2%)	Отлично - 78 (80,4%) Хорошо - 18 (18,6%) Удовлетвор. - 1 (1% )
Остеосинтез при повторных репозициях(%)	Отлично - 11 (57,9%) Хорошо - 8 (42,1%)	Отлично - 16 (61,5%) Хорошо - 6 ...

Подобные документы

• Повреждения плечевой кости

  Травмы плеча, классификация и принципы лечения. Хирургические доступы к проксимальному отделу плечевой кости. Клиническое распознавание переломов бугорков плеча. Осложнения при переломах плечевой кости.Переломы головки и анатомической шейки плеча.
  
  презентация [974,7 K], добавлен 27.11.2016
  

• Переломы плечевой кости

  Переломы проксимального конца плечевой кости, хирургической шейки, диафиза плеча, дистального конца плечевой кости. Внутрисуставные и открытые переломы. Рентгенография плечевого сустава и ее значение для диагностики. Неотложная помощь при переломах.
  
  контрольная работа [18,4 K], добавлен 21.08.2011
  

• Закрытый косой патологический перелом верхней трети диафиза левой плечевой кости со смещением

  Анамнез жизни больного, симптомы и жалобы. Обстоятельства травмы. Лабораторные обследования, осмотр врача. Обоснование диагноза "перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением" с элементами дифференциальной диагностики. Общие принципы лечения.
  
  история болезни [27,3 K], добавлен 02.12.2016
  

• Оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

  Резкая боль в левом бедре, плечевом суставе, невозможность совершать активные движения пораженными ногой и рукой, рана кисти. Открытая репозиция отломков левой плечевой кости. Интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости штифтом с блокированием.
  
  история болезни [34,1 K], добавлен 18.10.2012
  

• Переломы лучевой кости

  Причины возникновения переломов кости. Факторы, определяющие тяжесть состояния. Принципы лечения переломов при различных видах травм. Виды переломов лучевой кости, особенности их лечения. Лечебная физическая культура при переломах локтевого сустава.
  
  реферат [4,3 M], добавлен 01.06.2015
  

• Сросшийся перелом средней трети правой плечевой кости с наличием металлоконструкции

  Общие сведения о больном, жалобы при поступлении. Анамнез заболевания. Местный травматологический статус. Результаты лабораторных методов исследования. Обоснование клинического диагноза "сросшийся перелом правой плечевой кости с металлоконструкцией".
  
  история болезни [22,8 K], добавлен 05.03.2014
  

• Переломы

  Переломы – повреждение кости, сопровождающееся нарушением ее целостности. Классификация переломов. Признаки переломов. Сращение переломов. Первая помощь при переломах. Правила и возможные ошибки наложения шин. Дальнейшее лечение и профилактика.
  
  реферат [2,1 M], добавлен 03.06.2008
  

• Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков

  Отек, деформация в области правого лучезапястного сустава. Тяжесть повреждения по баллам при поступлении. Оказание первой помощи при переломе. Анатомо-морфологическое строение дистального конца лучевой кости. Методы лечения переломов костей предплечья.
  
  история болезни [634,8 K], добавлен 28.05.2014
  

• Физическая реабилитация при переломах лопатки, плеча и ключицы

  Общая клиническая картина и методы восстановления при переломе лопатки, его виды и степень опасности. Закономерности физической реабилитации при повреждениях ключицы, плечевой кости и сустава, оценка эффективности проведенных лечебных мероприятий.
  
  реферат [593,6 K], добавлен 16.11.2009
  

• Особенности переломов у детей

  Изучение особенностей анатомического строения детей. Обобщение основных видов травм, их клинических симптомов, диагностики и методов лечения: травма сосудисто-нервного пучка, перелом ключицы, плечевой кости, костей предплечья, костей нижней конечности.
  
  реферат [58,3 K], добавлен 01.10.2011
  

• Переломы кости

  Основные причины развития полного или частичного нарушения целостности кости. Классификация переломов по целостности кожных покровов и по причине их возникновения. Требования к транспортной иммобилизации. Первая помощь при переломах позвоночника.
  
  презентация [8,1 M], добавлен 19.05.2016
  

• Мелко размашистый нистагм

  Жалобы: головная боль, головокружение, тошнота, слабость, боли в верхней конечности. Анамнез заболевания и жизни больного. Результаты осмотра, неврологический статус. Синдромологический диагноз - мелко размашистый нистагм. Перелом шейки плечевой кости.
  
  история болезни [17,2 K], добавлен 29.01.2014
  

• Закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением

  Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больной. Описание рентгенограммы. Дополнительные методы исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Дневник наблюдения. План дальнейшего лечения.
  
  история болезни [16,1 K], добавлен 23.03.2009
  

• Лечение переломов костей

  Закрытый, полный, травматический, косой перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением дистального отломка большеберцовой кости. Обоснование функционального лечения больных с переломами голени. Местные признаки заболевания, план лечения.
  
  история болезни [68,4 K], добавлен 21.05.2012
  

• Травма бедра

  Классификация переломов бедра. Переломы бедра у детей. Открытые повреждения тазобедренного сустава. Переломы диафиза бедра. Переломы головки бедренной кости, шейки бедра, проксимального конца бедренной кости. Осложнения при переломах шейки бедра.
  
  реферат [22,7 K], добавлен 26.06.2009
  

• Медиальные переломы проксимального отдела бедренной кости

  Причины переломов шейки бедра у людей старшего и молодого возраста. Классификация по Каплану. Варусный и вальгусный переломы. Консервативные и оперативные методы лечения. Эндопротезирование, замена головки бедренной кости и вертлужной впадины на протезы.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 14.04.2015
  

• Медицинская реабилитация при травме верхней конечности

  Характеристика повреждений верхних конечностей. Переломы хирургической шейки плечевой кости. Понятие о медицинской реабилитации. Разработка комплекса упражнений после вправления травматического вывиха плеча. Особенности проведения лечебной физкультуры.
  
  реферат [2,1 M], добавлен 04.04.2019
  

• Виды переломов, их классификация, принципы лечения. Методы исследования

  Перелом кости — полное или частичное нарушение ее целостности при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Типы переломов, диагностика; правила иммобилизации; методы лечения и реабилитации травматологических больных, шкала Бартела.
  
  презентация [23,1 M], добавлен 13.05.2012
  

• Закрытый перелом латерального надмыщелка левой плечевой кости

  Анализ данных исследования пищеварительной, эндокринной и нервной систем. Процесс реабилитации при переломах костей верхней конечности. Механизмы действия физических упражнений. Подбор комплекса физических упражнений для больной. Прогноз для здоровья.
  
  история болезни [23,5 K], добавлен 16.11.2016
  

• Классификация, клиника и диагностика переломов

  Понятие нарушения целостности кости под одномоментным воздействием внешней силы, которая превышает запас прочности кости. Виды смещения отломков. Клинические симптомы перелома: относительные и абсолютные. Ранние симптомы артериальной непроходимости.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 19.05.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам