Последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы и оценка эффективности их лечения ноотропными препаратами у подростков

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы и оценка эффективности их лечения ноотропными препаратами у подростков

Гузилова Лариса Сергеевна

Москва - 2008

Размещено на http://www.allbest.ru//

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Заваденко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Авакян

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук, профессор В.П. Зыков

Российская медицинская академия последипломного образования

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росздрава

Защита диссертации состоится «19» мая 2008 года, в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

(117997, Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан «10» апреля 2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, профессор Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.1. Актуальность проблемы. Последствия перенесенной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у подростков представляют серьезную медико-социальную проблему. Это определяется наиболее высокой частотой ЧМТ в данной возрастной группе и значительной долей случаев тяжелой ЧМТ (Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и соавт., 1998; Теаsdale T.W. и Engberg A.W., 1998; Langlois J.A. и соавт., 2006).

Изучению последствий ЧМТ у пациентов взрослого и детского возраста посвящены исследования как отечественных, так и зарубежных авторов (Лихтерман Л.Б. и соавт., 1998; Макаров А.Ю., 2001; Мякотных В.С., Таланкина Н.З., 2002; Broman S.H. и Michel M.E., 1995; Levin H.S. и соавт., 1995; Anderson V. et al., 2001, 2006). Выраженность психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ в первую очередь определяется степенью ее тяжести в остром периоде (Ромоданов А.П., 1984; Коновалов А.Н. и соавт., 1994). Между тем, особенности клинического течения отдаленного периода ЧМТ, в том числе тяжелой, остаются малоизученными у подростков.

Особенности клинического течения и исходов ЧМТ у подростков связаны с анатомо-физиологическими особенностями пубертатного периода, характеризующегося глубокой перестройкой как эндокринной, так и центральной нервной системы (ЦНС). Клиническое улучшение в состоянии пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, не всегда означает завершение в течении патологических процессов в головном мозге, начавшихся в остром периоде. Это определяет необходимость совершенствования подходов к своевременной диагностике и лечению последствий ЧМТ в подростковом возрасте. В настоящей работе особое внимание уделено нарушениям когнитивных функций у подростков, перенесших закрытую ЧМТ средней и тяжелой степеней, так как именно эти последствия ЧМТ оказывают долговременное неблагоприятное влияние на интегративную деятельность головного мозга, вызывая глубокие нарушения школьной и социальной адаптации (Middleton J.A., 2001, 2002).

Диагностика, лечение, реабилитация и социальная адаптация подростков, перенесших ЧМТ, требуют значительных экономических затрат (Лихтерман Л.Б. и соавт., 1998). В связи с этим исключительно актуальным является совершенствование методов своевременной диагностики последствий ЧМТ и их лечения у подростков.

В ряде публикаций приводятся указания на целесообразность применения препаратов ноотропного ряда для медикаментозной коррекции последствий ЧМТ (Gualtieri С.Т., 1988; Windisch M. и соавт., 1998; Зайцев О.С., Доброхотова Т.А., 2002, Лихтерман Л.Б., 2003; Зыков В.П. и соавт., 2006). Однако остаются недостаточно разработанными принципы проведения фармакотерапии ноотропными препаратами при нарушениях когнитивных функций у подростков в отдаленном периоде ЧМТ; в данной возрастной группе не проводилось исследований терапевтической эффективности ноотропов в клинически однородных группах больных со сравнением результатов обследования контрольных испытуемых.

1.2. Цель исследования: изучить последствия закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков с применением комплекса клинико-неврологических, психологических и нейрофизиологических методов, анализ их динамики на фоне лечения ноотропными препаратами.

1.3. Задачи исследования:

1. Охарактеризовать основные нарушения, определяющие клиническую картину последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков.

2. Оценить показатели моторики, внимания и памяти у подростков с последствиями закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней по сравнению со здоровыми сверстниками.

3. Изучить особенности ЭЭГ у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней.

4. Оценить эффективность лечения последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков препаратами ноотропного ряда.

5. Исследовать динамику показателей ЭЭГ и когнитивных слуховых вызванных потенциалов на фоне терапии препаратами ноотропного ряда.

1.4. Научная новизна исследования.

Впервые проведено комплексное неврологическое, психологическое и нейрофизиологическое обследование подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней, что позволило получить новые данные о его клинической картине в подростковом возрасте.

Установлены особенности клинических проявлений последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков. Ведущими в клинической картине последствий ЧМТ у пациентов этого возраста являются когнитивные и поведенческие расстройства, приводящие к нарушениям школьной и социальной адаптации. В неврологическом статусе наиболее характерными являются координаторные расстройства в виде элементов статико-локомоторной и динамической атаксии, снижения скорости выполнения движений, при этом подтверждены статистически достоверные отличия показателей состояния двигательной сферы от таковых у здоровых сверстников. ноотропный мозговой травма когнитивный

Обнаружены когнитивные расстройства в виде нарушений слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти, поддерживаемого и распределенного внимания, снижения скорости когнитивных операций; подтверждены статистически достоверные различия со здоровыми сверстниками по показателям памяти и внимания. При проведении ЭЭГ у 48 % подростков, перенесших закрытую ЧМТ средней и тяжелой степеней, выявлены умеренно выраженные признаки сниженного функционального состояния ЦНС по резидуально-органическому типу. У 32 % пациентов в картине ЭЭГ на первый план выходили признаки дефицита тормозных систем головного мозга и корково-стволовой ирритации.

Результаты комплекса исследований, проведенных в динамике на фоне лечения препаратами ноотропного ряда, подтверждают высокий уровень пластичности и компенсаторных возможностей ЦНС у подростков. У большинства пациентов терапия последствий ЧМТ ноотропными препаратами приводила к заметному улучшению функционального состояния ЦНС, проявлявшемуся как в улучшении клинических и психометрических показателей, так и в положительной динамике нейрофизиологических параметров - количественных данных ЭЭГ и значениях волны Р300 когнитивных слуховых вызванных потенциалов. Установлена диагностическая информативность исследования когнитивных слуховых вызванных потенциалов у подростков в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ.

1.5. Практическая значимость.

Разработана комплексная программа обследования подростков в отдаленном периоде ЧМТ, включающая методы качественной и количественной оценки характерных нарушений, которая может применяться для выявления, оценки степени выраженности жалоб, когнитивных и двигательных расстройств, а также динамического наблюдения за пациентами и контроля эффективности проводимого лечения.

Обосновано применение препаратов ноотропного ряда (церебролизин, пирацетам, Магне-В6) в лечении последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков. Применение препаратов ноотропного ряда способствует улучшению бытовой, школьной и социальной адаптации подростков в отдаленном периоде ЧМТ. В неврологическом статусе наблюдается уменьшение выраженности нарушений в координаторной сфере, при психологическом исследовании - улучшение показателей памяти, внимания, управляющих функций, что сопровождается положительной динамикой картины ЭЭГ. Особенности терапевтического действия различных ноотропных препаратов могут использоваться для оптимизации их назначения, индивидуального подбора терапии с учетом исходных клинических проявлений.

Показано, что нейрофизиологический контроль функционального состояния ЦНС методами количественной ЭЭГ может применяться для объективной оценки результатов терапии последствий ЧМТ и индивидуальной оптимизации лечения.

1.6. Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, психоневрологического диспансера № 11 Управления здравоохранения Юго-Восточного округа г. Москвы, Морозовской детской городской клинической больницы.

1.7. Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Материалы диссертации отражены в докладах на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Структурно-функциональные, нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга» (Москва, 2007), российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007). Работа обсуждена и апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и психоневрологического отделения Российской детской клинической больницы.

1.8. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (113 источников, в том числе 68 - отечественной и 45 - зарубежной литературы).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

2.1. Общая характеристика клинической группы. В изучаемую группу вошли 104 пациента (58 юношей и 46 девушек) в возрасте от 12 до 19 лет, обратившихся в сроки от 6 месяцев до 5 лет после перенесенной закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней с жалобами на неврологические нарушения, развившиеся как последствия ЧМТ (табл. 1). В остром периоде ЧМТ все подростки находились в стационаре, где на основании проведенного обследования был установлен диагноз закрытой ЧМТ средней или тяжелой степеней. Диагностика формы ЧМТ осуществлялась на основании критериев классификации МКБ-10. В исследование включались только пациенты с достоверными сведениями о перенесенной ЧМТ (при наличии полной медицинской документации), у которых имелись выписки из историй болезни, содержащие подробные сведения об остром периоде ЧМТ. Степень тяжести ЧМТ в остром периоде оценивалась по шкале ком Глазго (ШКГ) (Jennett B., Teasdale G., 1981; Yorkston K.M. et al, 1997) и шкале, разработанной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (Коновалов А.Н. и соавт., 1998).

Таблица 1. Распределение обследованных пациентов по возрасту и полу.

Клиническая картина ЧМТ в остром периоде соответствовала ушибам головного мозга или диффузному аксональному повреждению (табл. 2). Среди пациентов с ушибом головного мозга средней тяжести сопутствующие субарахноидальные кровоизлияния диагностированы у 10 (14 %), субдуральные гематомы - у 2 (3 %), эпидуральные гематомы - у 6 (8 %) из 73. Среди подростков с ушибом головного мозга тяжелой степени сопутствующие субарахноидальные кровоизлияния отмечались у 4 (15 %), субдуральные гематомы - у 6 (23 %), эпидуральные гематомы - у 3 (12 %) из 26. Среди обследованных подростков преобладали юноши; соотношение числа ЧМТ у пациентов мужского и женского пола составило 1,2 : 1.

Таблица 2. Клинические формы закрытой ЧМТ в остром периоде травмы.

Пациенты, включенные в обследованную группу, не состояли на учете у невролога до перенесенной ЧМТ, но периодически осматривались им. Подростки с перинатальной патологией, задержками моторного и психического развития в анамнезе, а также с хронической соматической патологией и перенесшие неврологические заболевания не включались в изучавшуюся группу.

2.2. Методы исследования. Подростки, перенесшие ЧМТ, проходили комплексное неврологическое, нейрофизиологическое и психологическое обследование, включавшее: анкетирование родителей и пациентов с помощью структурированных опросников (Achenbach T.M., 1991; Заваденко Н.Н., 2005) для выявления жалоб, трудностей обучения, проблем поведения, общий осмотр, исследование неврологического статуса, психологическое тестирование, нейрофизиологическое исследование (ЭЭГ и анализ когнитивных длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов.

Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме (Петрухин А.С., 2004, Бадалян Л.О., 1984). Для детальной оценки нарушений со стороны моторики и координаторной сферы применялась методика M.B. Denckla (1985). По показаниям назначались компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга.

Психологическое исследование включало комплекс методик, направленных на оценку состояния памяти (слухоречевой, зрительной и кинестетической), поддерживаемого и распределенного внимания. Исследование памяти осуществлялось с помощью методики «Диакор» Ю.В. Микадзе, Н.К. Корсаковой (1994). Для оценки поддерживаемого внимания применялась корректурная проба в модификации Бурдона-Вос, распределенного внимания - тест Дж. Струпа.

Исследования моторики и координаторной сферы, памяти и внимания проводились также в контрольных группах здоровых подростков, в которые отбирались юноши и девушки 12-19 лет без трудностей в обучении и поведении, соматической патологии и неврологических нарушений. На основании полученных данных осуществлялась сравнительная оценка показателей моторики, внимания и памяти у подростков с последствиями закрытой ЧМТ средней и тяжелой степени и их здоровых сверстников. Данные о числе испытуемых контрольных групп приводятся в соответствующих разделах.

2.3. Оценка эффективности препаратов ноотропного ряда в лечении последствий закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков.

Эффективность препаратов ноотропного ряда (церебролизин, пирацетам, Магне-В6) в лечении последствий ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков изучена в ходе открытого контролируемого исследования. При отборе пациентов применялись следующие критерии: возраст 12-19 лет; давность ЧМТ от 6 месяцев до 5 лет; диагноз закрытой ЧМТ средней или тяжелой степени в остром периоде травмы; благоприятный пре- и перинатальный фон; отсутствие соматической патологии; при посттравматической эпилепсии - отсутствие приступов в течение минимум 6 месяцев на фоне приема антиконвульсантов. Критериями исключения были: наличие значимой сопутствующей соматической патологии, эпилептических приступов за последние 6 месяцев; прием в течение 3 месяцев, предшествовавших исследованию, ноотропных, седативных, десенсибилизирующих препаратов; отказ пациента или его родителей от участия в исследовании. Пациенты были разделены на четыре группы. В трех группах в дополнение к симптоматической терапии подростки в течение 30 дней получали один из ноотропных препаратов.

Пациентам 1-й группы (30 человек) назначался церебролизин (EBEWE, Австрия) в дозе 0,1 мл/кг массы тела (суточная доза 3,0-7,0 мл в сутки) внутримышечно ежедневно в первой половине дня. 21 пациенту церебролизин назначался в качестве монотерапии, 9 - в сочетании с другими препаратами (1 - одновременно с противоэпилептической терапией топамаксом, 8 - дегидратационной терапией диакарбом).

Во 2-й группе (20 человек) проводилась терапия пирацетамом (Ноотропил - UCB, Бельгия) в дозе 50 мг/кг массы тела (суточная доза 1600-2400 мг), разделенной на 2 приема внутрь. 17 пациентам пирацетам назначался как монотерапия, 3 - в сочетании с диакарбом.

3-й группе пациентов (26 человек) назначался Магне-В6 (Sanofi-Synthelabo, Франция) в дозе 10 мл в сутки (содержащей 936 мг магния пидолята, 186 мг магния лактата и 10 мг пиридоксина гидрохлорида), разделенной на 2 приема внутрь. 19 пациентам Магне-В6 назначался как монотерапия, 7 - в сочетании с диакарбом.

В 4-й (контрольной) группе 28 человек в период исследования лечения не принимали, 2 человека получали в качестве симптоматической терапии диакарб. Распределение больных в этих четырех группах по полу, возрасту, степени тяжести ЧМТ в остром периоде, а также по давности перенесенной ЧМТ было близким.

Первое обследование проводилось непосредственно перед началом лечения (день 0), второе - через 30 дней, в день окончания лечения (или наблюдения - в контрольной группе). Эффективность проводимой терапии оценивалась одновременно как с качественной, так и с количественной стороны, с использованием специальных методик. Оценка результатов лечения производилась индивидуально для каждого больного, за критерии положительного эффекта принимались:

1. Основные показатели: регресс жалоб и симптомов нервно-психических нарушений, подтверждавшийся улучшением (снижением) на 25 % и более интегральных оценок по результатам анкетирования родителей [опросники T.M.Achenbach (1991) и Н.Н.Заваденко (2005)] и пациентов [опросник T.M.Achenbach (1991)];

2. Дополнительные показатели:

(а) положительная динамика в неврологическом статусе со значимым улучшением оценок по результатам исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B.Denckla (1985);

(б) положительная динамика показателей управляющих функций, памяти и внимания по данным психологического тестирования.

При статистической обработке результатов исследования использовались непараметрические методы, в частности тест Т Вилкоксона для зависимых выборок и тест U Манна-Уитни для независимых выборок. Расчеты проводились с помощью компьютерной программы для статистической обработки данных медицинских, психологических и биологических исследований SPSS, версия 12.0 для Windows, стандартная версия (LEAD Technologies, Inc., США, 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Результаты неврологического обследования. По частоте встречаемости причин все случаи ЧМТ распределились следующим образом: дорожно-транспортные травмы - 56 % случаев, бытовые травмы - 38 % случаев, травмы в результате жестокого обращения - 3 % случаев, спортивные травмы - 2 % случаев, школьный травматизм - 1 % случаев. Летом подростки чаще получали травмы, чем в другие времена года. Частота случаев дорожно-транспортного травматизма была высокой также и в весенние месяцы.

Жалобы на самочувствие предъявляли все пациенты (таблица 3). С высокой частотой отмечались церебрастенические явления (94 % случаев), трудности школьного обучения (93 %), нарушения сна (84 %), головные боли (82 %), снижение концентрации внимания (96 %) и ухудшение памяти (78 %), моторная неловкость (63 %), двигательная расторможенность (29 %), раздражительность (38 %), речевые нарушения (40 %).

Таблица 3. Основные жалобы у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ.

Особое внимание во время обследования было уделено пациентам с приступами, сопровождавшимися потерей сознания. При этом диагноз посттравматической эпилепсии был подтвержден только у одного пациента. У 4 подростков отмечались редкие обморочные состояния.

В связи с довольно высокой частотой симптомов эмоциональных и поведенческих нарушений особое внимание было уделено диагностике психических расстройств. С этой целью все пациенты с эмоциональными и поведенческими нарушениями консультировались психиатром. Чтобы выяснить непосредственную роль ЧМТ в генезе указанных нарушений, оценивалось их наличие или отсутствие до перенесенной ЧМТ. Чаще всего среди обследованных подростков встречались тревожные расстройства (29,5%), синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ - 29,5%) и расстройства настроения (17,1%). Реже встречались расстройство поведения (8,6%) и оппозиционно-вызывающее поведение (5,7%). Тревожные расстройства и расстройства настроения в абсолютном большинстве случаев развивались после перенесенной травмы; то есть, ЧМТ послужила предпосылкой для их развития. С другой стороны, СДВГ у всех пациентов был выявлен до ЧМТ, как и большинство случаев расстройства поведения и оппозиционно-вызывающего поведения. Таким образом, наличие у подростков преморбида в виде СДВГ, расстройства поведения и оппозиционно-вызывающего поведения является серьезным фактором риска для возникновения ЧМТ. Хотя расстройства поведения и оппозиционно-вызывающее поведение у большинства пациентов отмечались еще до травмы, после ЧМТ их симптоматика усиливалась. Любые эмоциональные и поведенческие нарушения у подростков в отдаленном периоде ЧМТ значительно затрудняли их школьную и социальную адаптацию.

Хронические посттравматические головные боли (ХПТГБ) отмечались у 86 подростков (82 %) с высокой частотой: от 1 раза в неделю до ежедневной. Головные боли тяжело переносились, негативно сказывались на настроении, поведении, работоспособности, учебе. В литературе выделяется ряд форм ХПТГБ: головная боль напряжения, мигренеподобная, гипертензионная, кластерная, цервикогенная боли (Филатова Е.Г., Вейн А.М., 2000; Измайлова И.Г. и соавт, 2002). У большинства пациентов (51 %) по своей клинической картине они соответствовали хроническим посттравматическим головным болям напряжения. Ликвородинамический механизм головных болей выявлен у 29 %, невралгические (цервикогенные) головные боли - 11 %, мигренеподобные - 8 %, кластерная головная боль - у 1 % пациентов. В том случае, если головные боли регистрировались до травмы, то после закрытой ЧМТ их частота, продолжительность и интенсивность всегда нарастали.

В неврологическом статусе обнаружены очаговые симптомы, том числе со стороны черепных нервов - слабость конвергенции, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, сглаженность носогубной складки, легкая девиация языка - у 60 % (63 пациента). В двигательной сфере у 13 подростков (12 %) выявлены центральные парезы конечностей со снижением мышечной силы до 3,5-4 баллов. Изменения мышечного тонуса отмечены у 54 пациентов (52 %), в том числе умеренное повышение - у 19, снижение - 24, дистония - 11. У 53 подростков (50 %) имелись изменения в рефлекторной сфере в виде умеренного повышения сухожильных и периостальных рефлексов с анизорефлексией по гемитипу или круциатному типу. Патологические пирамидные рефлексы, в том числе кистевые (Россолимо, Жуковского) и стопные (сгибательные - Россолимо, Жуковского; разгибательный - Бабинского), а также рефлексы орального автоматизма (Маринеску-Радовичи, Вюрпа, Оппенгейма) встречались у 26 (25 %) пациентов. Чувствительные расстройства по типу гемигипестезии обнаружены в 24 случаях (23 %). Наиболее характерными оказались нарушения в координаторной сфере, которые у 74 подростков (70 %) проявлялись в виде пошатывания в пробе Ромберга, трудностях выполнения заданий на ходьбу по линии, интенции при выполнении пальце-носовой пробы, адиадохокинеза, дисметрии в верхних конечностях.

В таблице 4, на рисунках 1 и 2 приводятся результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B.Denckla (1985) у юношей и девушек с последствиями ЧМТ, распределенных на две возрастные группы (12-15 лет, 16-19 лет) в сравнении со здоровыми подростками. Согласно полученным данным подростки, перенесшие ЧМТ, гораздо хуже, чем их сверстники, справлялись как с выполнением заданий на крупные локомоции, так и проб на чередование движений конечностей. Общие суммы баллов и оценки за первую и вторую части исследования у них были достоверно хуже (более высокими) (рис. 1 и 2).

При определении времени выполнения 20 последовательных движений в пробах на мелкую моторику как у юношей, так и у девушек с последствиями ЧМТ результаты были хуже, чем у здоровых сверстников. Из 12 предлагавшихся заданий достоверно более низкие результаты регистрировались в 12-15 лет - в 6 заданиях у юношей, 2 - у девушек, в 16-19 лет - 11 заданиях у юношей и 8 - у девушек. Эти результаты показывают, что по мере взросления у подростков с последствиями ЧМТ усиливаются различия в скорости выполнения последовательных движений конечностей по сравнению со сверстниками. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о том, что для подростков в отдаленном периоде ЧМТ средней и тяжелой степеней характерны нарушения не только в координаторной сфере, но и со стороны праксиса.

Рисунок 1. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B.Denckla (1985) у юношей с последствиями ЧМТ и здоровых сверстников.

Рисунок 2. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B.Denckla (1985) у девушек с последствиями ЧМТ и здоровых сверстниц.

Таблица 4. Результаты исследования моторики и координаторной сферы по методике M.B. Denckla (1985) у подростков с последствиями ЧМТ (Mm).

Достоверность различий между пациентами с последствиями ЧМТ и здоровыми сверстниками: * p<0,01.

Установлено, что нарушения в координаторной сфере зависели от степени тяжести перенесенной ЧМТ: показатель общей балльной оценки в группе подростков с последствиями ЧМТ средней степени был в 2,6 раза хуже, чем у здоровых сверстников, а у подростков с последствиями ЧМТ тяжелой степени - в 4 раза хуже. Что касается времени выполнения 20 последовательных движений, то пациенты, перенесшие тяжелую ЧМТ, в большинстве заданий продемонстрировали более низкие показатели их скорости, чем пациенты с ЧМТ средней степени.

3.2. Результаты нейропсихологического обследования.

При исследовании поддерживаемого внимания с помощью корректурной пробы как у юношей, так и девушек с последствиями ЧМТ отмечалось увеличение показателей времени выполнения задания, причем у юношей в большей степени, чем у девушек, которые достигали статистической достоверности в возрастных группах 16-19 лет. Однако наиболее значительные различия со здоровыми сверстниками касались качества выполнения задания: все подростки, перенесшие ЧМТ, допускали гораздо больше ошибок (пропусков) по сравнению со сверстниками. Оценка показателей распределенного внимания осуществлялось с помощью теста Дж. Струпа. Как у юношей, так и девушек с последствиями ЧМТ отмечалось увеличение показателей времени выполнения задания, которые были статистически достоверными в обеих возрастных группах. Подростки, перенесшие ЧМТ, допускали больше ошибок (пропусков) по сравнению со своими сверстниками. Таким образом, у подростков с последствиями ЧМТ отмечено снижение функциональных возможностей поддерживаемого и распределенного внимания по сравнению со здоровыми сверстниками, причем наиболее выраженными эти нарушения были у пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ.

Таблица 5. Интегральные показатели слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти у подростков 12-19 лет с последствиями ЧМТ в сравнении со здоровыми сверстниками (М m).

Достоверность различий между подростками с последствиями ЧМТ и здоровыми сверстниками: p<0,01.

Таблица 6. Результаты исследования слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти у подростков 12-19 лет с последствиями ЧМТ в сравнении со здоровыми сверстниками (Мm).

Достоверность ухудшения показателей памяти у подростков с последствиями ЧМТ по сравнению со здоровыми сверстниками: p<0,01.

Нарушения памяти исследовались с помощью методики «Диакор», при этом установлено снижение интегральных показателей слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти у подростков, перенесших ЧМТ, по сравнению со здоровыми сверстниками (табл. 5). Наиболее значительным оказалось снижение кинестетической памяти, определялась тенденция к ухудшению слухоречевой и зрительной памяти.

Для более полной оценки нарушений памяти были проанализированы отдельные параметры памяти (табл.6).Со стороны слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти по сравнению со здоровыми подростками у пациентов в отдаленном периоде ЧМТ оказался достоверно хуже объем непосредственной памяти. Наряду с этим со стороны кинестетической памяти был достоверно затруднен межполушарный перенос.

Клиническое значение нейропсихологического исследования параметров слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти состоит в том, что они позволяют судить о нарушениях функций различных структур ЦНС. В соответствии с диагностическими принципами методики «Диакор» была проведена оценка функциональной недостаточности различных мозговых структур у подростков с последствиями ЧМТ (табл. 7). Данные, представленные в таблице 7, указывают на имеющиеся у подростков в отдаленном периоде ЧМТ нарушения функционального состояния как левого, так и правого полушарий головного мозга, преимущественно за счет снижения функций теменно-височно-затылочной коры левого полушария, а также мозолистого тела.

Таблица 7. Функциональная недостаточность структур головного мозга у подростков 12-19 лет с последствиями ЧМТ по сравнению со здоровыми сверстниками, Mm.

Достоверность ухудшения показателей памяти у подростков с последствиями ЧМТ по сравнению со здоровыми сверстниками: p<0,01.

У подростков, перенесших ЧМТ тяжелой степени, отмечалось достоверное ухудшение интегральных показателей слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти как по сравнению со здоровыми сверстниками, так и подростками, перенесшими среднетяжелую ЧМТ. Эти изменения сопровождались нарушениями других параметров памяти. В частности, у них были достоверно хуже объем непосредственной кинестетической и слухоречевой памяти, эффективность заучивания, устойчивость следов памяти к интерферирующим воздействиям; в зрительной памяти - эффективность заучивания, устойчивость следов к интерферирующим воздействиям, стабильность регуляции и контроля мнестической деятельности, объем непосредственной памяти, удержание стимулов в пределах семантического поля, сохранение пространственной характеристики стимулов, сохранение в памяти порядка предъявления стимулов 2 типа, а также межполушарный перенос. В отличие от этого у подростков, перенесших ушибы головного мозга средней тяжести, по сравнению со здоровыми сверстниками наблюдались достоверные отличия только по объему слухоречевой и кинестетической памяти.

3.3. Данные нейровизуализации. В группе пациентов в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней КТ или МРТ были проведены у 76 человек, в том числе 49 со среднетяжелой ЧМТ и 27 с тяжелой ЧМТ. Изменения в структуре мозговой ткани (очаговые или диффузные) определялись у 31 (41%) подростка, со стороны желудочковой системы - у 18 (24%), субарахноидального пространства - у 19 (25%) пациентов (таблицы 8 и 9).

Таблица 8. Изменения при КТ или МРТ у подростков в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней.

Изменения в мозговой ткани выражались в диффузной атрофии у 7 пациентов, локальной атрофии у 21 пациента и наличии посттравматических кист у 4 пациентов (табл. 9). Со стороны желудочковой системы определялось общее и локальное расширение (у 12 и 6 пациентов соответственно). Выраженность изменений при нейровизуализации соответствовала степени тяжести ЧМТ.

Таблица 9. Характер изменений при МРТ или КТ у подростков в отдаленном периоде закрытой ЗЧМТ средней и тяжелой степеней.

3.4. Нейрофизиологическое обследование. ЭЭГ-исследование с детальным анализом записей ЭЭГ, включавшим определение типов ЭЭГ по классификации Е.А.Жирмунской (1991), адаптированной к детскому возрасту (Благосклонова Н.К., Новикова Л.А., 1994) с количественным анализом и топографическим картированием было проведено у 93 пациентов (53 юношей и 40 девушек). В основном, типы ЭЭГ были представлены организованным альфа-типом (1-й тип), гиперсинхронным типом (2-й тип) и десинхронизированным типом (3-й тип) ЭЭГ. В рамках 4-го типа (дезорганизованного с преобладанием альфа-ритма) были выделены варианты с замедленным альфа-ритмом и с ускоренным альфа-ритмом. Эта типология подтверждалась результатами количественного анализа и топографического картирования ЭЭГ. Распределение типов ЭЭГ в подгруппах пациентов представлено в таблицах 10 и 11.

Хотя посттравматической эпилепсией в обследованной нами группе пациентов страдал лишь один подросток, латентная эпилептиформная активность разной степени выраженности была зарегистрирована в ЭЭГ у 38 пациентов. Среди них 28 больных (19 юношей и 9 девушек) перенесли среднетяжелую ЧМТ, 10 человек (9 юношей и 1 девушка) - тяжелую ЧМТ. Эпилептиформная активность была представлена пароксизмальными (с амплитудой от 100 мкВ до 200 и более мкВ) пикоподобными или островолновыми моно- или двухфазными потенциалами, одиночными или серийными заостренными тета-дельта волнами, полиморфными (альфа-тета-дельта) пароксизмальными разрядами, сочетаниями острая альфа-волна/медленная волна или комплексами пик-волна.

Результаты клинического и психологического обследования свидетельствовали о негативном влиянии латентной эпиактивности на показатели слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти у подростков в отдаленном периоде ЧМТ.

Таблица 10. Распределение типов исходной ЭЭГ (до начала лечения) в зависимости от степени тяжести перенесенной ЧМТ.

Таблица 11. Распределение типов исходной ЭЭГ (до начала лечения) в разных возрастных группах обследованных пациентов.

Более чем у половины пациентов (50 из 93) в отдаленном периоде ЧМТ на ЭЭГ отмечались умеренно или отчетливо выраженные признаки сниженного функционального состояния головного мозга по резидуально-органическому типу в виде замедления и/или гиперсинхронизации затылочного альфа-ритма, повышенного содержания медленно-волновой тета-дельта-активности (в том числе, «медленного» сенсомоторного ритма), избирательного усвоения низких (3-6 Гц) частот при ритмической фотостимуляции.

У трети пациентов ( 30 из 93) в картине ЭЭГ на первый план выходили признаки дефицита тормозных систем головного мозга (в том числе, судя по наличию «медленного» сенсомоторного ритма, за счет дисфункции передних отделов коры) и признаки корково-стволовой ирритации в виде отсутствия затылочного альфа-ритма или его невысокой амплитуды, ускорения и заостренной формы волн, повышенного содержания бета-активности (в том числе, в теменно-затылочных зонах), усвоения широкого диапазона (3-18 Гц) или только средних и высоких (10-18 Гц) частот при ритмической фотостимуляции.

Считающийся наиболее соответствующим норме организованный альфа-тип ЭЭГ регистрировался только у 13 больных, встречался только у пациентов, перенесших ЧМТ средней тяжести и отсутствовал у подростков, перенесших тяжелую ЧМТ.

У 34 из 93 пациентов, в основном, у больных с замедленным альфа-типом ЭЭГ, регистрировалась неспецифическая пароксизмальная активность в виде пароксизмальных (с амплитудой до 150-200 и более мкВ) полиморфных (альфа-тета-дельта или пик-волновых) разрядов с фокусами в лобно-височных или в теменно-затылочных зонах, усиливавшихся или появлявшихся (при их отсутствии в фоновой ЭЭГ) при гипервентиляции.

В целом, отмеченные особенности ЭЭГ указывают на то, что у подавляющего большинства подростков в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ сохраняется сниженное функциональное состояние головного мозга, которое требует коррекции и является показанием для назначения ноотропной терапии.

3.4.1. Исследование латентного периода компонента Р300 слуховых когнитивных вызванных потенциалов. Исходные значения пиковой латентности волны Р300 у исследуемого контингента больных (79 подростков 12-19 лет с ЧМТ средней тяжести) варьировали от 250,15 мсек до 398,00 мсек (M+m = 324,1 +12,2 мсек). При этом значения пиковой латентности компонента Р300 в усредненных ответах на значимый стимул в большинстве случаев были на 2-30 мсек меньше, чем в ответах на незначимый стимул. Амплитуда Р300 (при измерении от пика до пика N2/P3) составляла от 4,6 мкВ до 16,3 мкВ (M+m = 10,5 + 3,4 мкВ) и обычно была несколько ниже в ответах на незначимый стимул. Какой-либо зависимости латентного периода (ЛП) или амплитуды Р300 от типа ЭЭГ или пола пациентов не отмечалось. Полученные значения ЛП Р300 примерно соответствуют приводимым в литературе нормативным данным для здоровых испытуемых либо более младшего возраста (детей 7-10 лет), либо взрослых 30-40 лет (M+m = 325,0 + 15,0 мкВ). Установлено, что у здоровых испытуемых примерно в 16-17 лет происходит резкая смена знака зависимости изменений параметров Р300 от возраста. Если до этого момента у детей и подростков амплитуда Р300 на значимый стимул увеличивается, а ЛП пика уменьшается, то после 16-17 лет наблюдается противоположная зависимость - с возрастом амплитуда Р300 на значимый стимул уменьшается (на 0,09 мкВ в год), а ЛП увеличивается (на 1,25 мсек в год) (Гнездицкий В.В., 1997; Polish J., 1996). По данным литературы при патологических процессах в ЦНС (включая последствия ЧМТ) ЛП волны Р300 в ответе на значимый стимул увеличивается, а амплитуда снижается (Гнездицкий В.В., 1997; American EEG Society, 1993). С учетом этих данных можно полагать, что полученные в настоящем исследовании у пациентов несколько меньшие значения амплитуды и, особенно, более высокие значения ЛП Р300 по сравнению с нормативными данными действительно отражают сниженное функциональное состояние ЦНС у подростков в отдаленном периоде ЧМТ.<...