Последствия тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы и оценка эффективности их лечения ноотропными препаратами у подростков

На фоне лечения церебролизином, пирацетамом и магне-В6 значительно улучшились и показатели распределенного внимания, оценивавшегося с помощью теста Струпа. В день 30 по сравнению с днем 0 было достигнуто достоверное уменьшение как времени его выполнения, так и числа допущенных ошибок. Следует отметить, что в контрольной группе соответствующие показатели распределенного внимания практически не изменились.

Процент пациентов, обнаруживших позитивную динамику ЭЭГ-показателей по окончании курса терапии, в группе больных, получавших церебролизин, оказался выше (77 %), чем в группах больных, принимавших пирацетам и магне-В6 (по 50 %). Отмеченные позитивные изменения ЭЭГ в большинстве случаев ассоциировались с улучшением самочувствия и общего клинического состояния подростков и психометрических показателей при исследовании внимания и памяти.

В подгруппах больных без выраженного клинического эффекта терапии (33 % пациентов) заметных изменений ЭЭГ, по сравнению с исходной картиной, в большинстве случаев не наблюдалось, а трое из этих подростков обнаружили негативную динамику показателей ЭЭГ в виде усиления гиперсинхронной или пароксизмальной медленноволновой активности.

Аналогичные результаты были получены при анализе латентного периода (ЛП) волны Р300 слуховых когнитивных вызванных потенциалов. В подгруппах больных с положительным эффектом терапии, получавших церебролизин и пирацетам, средние значения ЛП Р300 в обоих отведениях (С3 и С4) и в ответах на значимый и незначимый стимулы по окончании курса терапии оказались достоверно меньше, чем до начала терапии, что объективно отражает улучшение функционального состояния ЦНС. В подгруппе пациентов с положительным эффектом терапии, принимавших магне-В6, изменения ЛП Р300 после курса терапии не всегда достигали уровня статистической достоверности.

В группах пациентов без отчетливого клинического эффекта терапии динамика значений ЛП волны Р300 оказалась менее выраженной, чем в группах с положительным эффектом лечения, не всегда статистически достоверной, и неоднозначной в отношении параметров ответов на значимый и незначимый стимулы.

Степень изменений функционального состояния ЦНС в результате лечения (судя по значениям ЛП волны Р300 до и после терапии) соответствовала динамике основных психометрических показателей, причем только в подгруппах больных с положительным эффектом терапии. Чем больше сокращался ЛП волны Р300 под влиянием ноотропной терапии, тем лучше становились интегральные показатели памяти и внимания, и наоборот, чем меньше изменялся ЛП Р300 после курса терапии, тем меньше изменялись показатели памяти и внимания по сравнению с исходным уровнем до лечения.

Для 76 пациентов, прошедших лечение одним из ноотропных препаратов (церебролизином, пирацетамом или магне-В6), была проанализирована эффективность терапии в зависимости от степени тяжести и давности перенесенной ЧМТ. Всего положительный эффект был достигнут у 45 подростков (60 %). Следует отметить, что существенно чаще благоприятное действие ноотропных препаратов проявлялось в группах пациентов, перенесших ЧМТ средней тяжести (таблица 12).

Таблица 12. Распределение (%) подростков с последствиями ЧМТ с положительным эффектом терапии препаратами ноотропного ряда в группах с различной степенью тяжести перенесенной ЧМТ.

При оценке результатов проведенного лечения в зависимости от давности перенесенной ЧМТ определялась отчетливая тенденция к снижению эффективности терапии при увеличении периода времени, прошедшего после ЧМТ. Данные, представленные в таблице 13, показывают, что клиническое улучшение чаще всего наступало при назначении лекарственной терапии с включением препаратов ноотропного ряда в сроки от 1 до 3 лет после ЧМТ - примерно у 68% подростков. Применение же ноотропов через 4-5 лет позволило достичь положительных результатов только у половины пациентов.

Таблица 13. Оценка результатов лечения последствий ЧМТ в зависимости от давности перенесенной ЧМТ у подростков.

Результаты настоящего исследования подтверждают необходимость ранней диагностики клинических проявлений последствий ЧМТ и осуществления их медикаментозной коррекции. Своевременное обращение к неврологу и проведение рациональной медикаментозной терапии с применением препаратов ноотропного ряда, в частности церебролизина, пирацетама и магне-В6, позволяет добиться существенного улучшения состояния подростков, что способствует улучшению их школьной и социальной адаптации в отдаленном периоде ЧМТ. Эффективность применения препаратов ноотропного ряда существенно выше в сроки от 1 до 3 лет после перенесенной ЧМТ, а при необходимости пациентам могут быть рекомендованы повторные курсы лечения ими с целью наиболее полного преодоления двигательных, когнитивных и поведенческих нарушений.

В целом полученные результаты подтверждают высокий уровень пластичности ЦНС у подростков, так как у большинства пациентов даже относительно короткий курс терапии отдаленных последствий среднетяжелой и тяжелой ЧМТ вызывал заметное улучшение функционального состояния головного мозга по данным оценки клинических, психологических и нейрофизиологических показателей. Следует отметить, что результаты нейрофизиологического исследования (как ЭЭГ, так и компонента Р300 слуховых когнитивных вызванных потенциалов) в большинстве случаев характеризовались хорошим соответствием динамике клинического состояния пациентов и психометрических оценок на фоне проводимого лечения. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности нейрофизиологического мониторинга функционального состояния ЦНС как для объективной оценки результатов лечения последствий ЧМТ ноотропными препаратами, так и в целях индивидуальной оптимизации терапии.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими в клинической картине последствий среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ у подростков являются когнитивные и поведенческие нарушения, приводящие к трудностям школьной и социальной адаптации. В отдаленном периоде ЧМТ у подростков отмечаются легкие центральные парезы конечностей (12 % пациентов) и посттравматическая эпилепсия (1 %).

2. Двигательные нарушения в отдаленном периоде закрытой ЧМТ средней и тяжелой степеней у подростков характеризуются статико-локомоторной недостаточностью, нарушениями тонкой моторики и праксиса, снижением скорости выполнения последовательных движений конечностей.

3. Установлено значительное снижение показателей слухоречевой, зрительной и кинестетической памяти, поддерживаемого и распределенного внимания, а также скорости когнитивных операций у подростков, перенесших закрытую ЧМТ средней и тяжелой степеней, по сравнению со здоровыми сверстниками.

4. При ЭЭГ-исследованиях в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ выявлены умеренно выраженные признаки сниженного функционального состояния ЦНС по резидуально-органическому типу у 48 %, латентная эпилептиформная активность - у 37 % подростков.

5. Ноотропные препараты обладают высокой терапевтической эффективностью в лечении последствий ЧМТ в подростковом возрасте. Положительный эффект при назначении церебролизина достигнут у 63 % пациентов, пирацетама - 60 %, магне-В6 - 54% и проявлялся в регрессе когнитивных, поведенческих и двигательных нарушений.

6. У 61 % подростков, получавших лечение ноотропными препаратами, отмечена положительная динамика показателей ЭЭГ в виде увеличения выраженности затылочного альфа-ритма и уменьшения медленноволновой (тета и дельта) активности, что объективно отражало улучшение функционального состояния головного мозга. Процент пациентов с позитивной динамикой ЭЭГ после курса церебролизина оказался выше (77 %), чем в группах больных, принимавших пирацетам и магне-В6 (по 50 %).

7. Установлено достоверное уменьшение среднего значения пикового латентного периода волны Р300 когнитивных слуховых вызванных потенциалов у подростков с положительным эффектом терапии по сравнению с величиной данного показателя до лечения, что свидетельствует об улучшении функционального состояния головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная комплексная программа обследования подростков в отдаленном периоде ЧМТ, включающая методы качественной и количественной оценки характерных нарушений, может применяться для выявления, оценки степени выраженности жалоб, когнитивных и двигательных расстройств, а также динамического наблюдения за пациентами и контроля эффективности проводимого лечения.

2. Всем подросткам, перенесшим закрытую ЧМТ средней и тяжелой степеней показано длительное динамическое наблюдение невролога, а также психолога с целью своевременной диагностики и комплексного лечения когнитивных и поведенческих нарушений. Данные нарушения способны оказывать долговременное и значительное негативное влияние на успешность школьного обучения и социальную адаптацию пациентов.

3. Лечение последствий ЧМТ должно носить комплексный характер и включать наряду с медикаментозной терапией методы психолого-педагогической коррекции, психотерапии, лечебной физкультуры.

4. Для лечения двигательных, когнитивных и поведенческих нарушений в отдаленном периоде среднетяжелой и тяжелой закрытой ЧМТ у подростков показаны повторные курсы лекарственной терапии с включением препаратов ноотропного ряда. При этом следует учитывать, что эффективность применения ноотропных препаратов существенно выше в первые 1-3 года после перенесенной ЧМТ.

5. Нейрофизиологический контроль функционального состояния головного мозга с помощью методов количественной ЭЭГ и исследования когнитивных слуховых вызванных потенциалов целесообразно применять для наблюдения за состоянием подростков с последствиями ЧМТ в динамике, объективной оценки результатов проводимой терапии и индивидуальной оптимизации лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Н.Н. Заваденко, Л.С. Гузилова. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы у подростков и эффективность пирацетама в их лечении» (статья). Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, 2008, № 3, с. 43-48.

2. Н.Н. Заваденко, А.И. Кемалов, Л.С. Гузилова, В.Е. Попов, М.И. Лившиц, Е.В.Андреева. Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков (статья). Журнал «Лечащий врач», 2005, № 6, с. 10-14.

3. Н.Н. Заваденко, А.И. Кемалов, Л.С. Гузилова. Неврологические нарушения в отдаленном периоде тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы у детей и подростков (тезисы). Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 2006, с. 176.

4. Е.В. Изнак, А.Ф. Изнак, Л.С. Гузилова. Нейрофизиологические показатели пластичности головного мозга подростков в процессе терапии последствий черепно-мозговой травмы» (тезисы). В сборнике: «Структурно-функциональные, нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга». Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Москва, 2007, с. 260 -262.

5. Л.С. Гузилова, Е.В. Изнак. Динамика функционального состояния мозга подростков в процессе терапии последствий ЧМТ (тезисы). В сборнике «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». Материалы всероссийской конференции. Москва, 2007, с. 108.

ПРИНЯТЫЕ В ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЯ

КТ - компьютерная томография

ЛП - латентный период

МРТ - магнито-резонансная томография

ГОУ ВПО РГМУ- государственное образовательное учреждение высшего профессонального образования Российский государственный медицинский университет

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

СДВГ- Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

ХПТГБ - хроническая посттравматическая головная боль

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала ком Глазго

Эхо-ЭГ - эхоэнцефалография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Размещено на Allbest.ru