Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора биологических наук

Иммунологические критерии прогноза костного ремоделирования при повреждении

14.00.36 - аллергология и иммунология

Бердюгина Ольга Викторовна

Челябинск, 2008

Работа выполнена в центральной научно-исследовательской лаборатории Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Екатеринбург)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Симбирцев Андрей Семенович

доктор медицинских наук, профессор Кутепов Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чукичев Александр Викторович

доктор биологических наук, профессор Полевщиков Александр Витальевич

доктор биологических наук, профессор Сесь Татьяна Павловна

Ведущая организация: Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства России (г. Москва)

Защита состоится «___» _____________ 2008 г. в ______ час. на заседании диссертационного совета Д.208.117.03. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «___» _______________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.Ф. Телешева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На протяжении последних лет проблема регенерации тканей остается важной для фундаментальной медицины и клинической практики (Епифанов В.А. и соавт., 2001). Это обусловлено постоянным ростом травматизма за счет увеличения числа повреждающих факторов - увлечения экстремальными видами спорта и туризма, повышением количества дорожно-транспортных происшествий и случаев производственной травмы (Кондаков Е.Н. и соавт., 2002). Особенно актуальна проблема регенерации в отношении костной ткани, которая страдает при различных патологических процессах (Шевцов В.И. и соавт., 2003).

Теоретические аспекты регенерации костной ткани изучаются давно, но особым стимулом к их развитию явилось открытие Г.А. Илизаровым роли стимулирующего влияния на регенерацию напряжения растяжения (Илизаров Г.А., 1989).

Гомеостаз костной ткани в норме и при патологии поддерживается процессами регенерации и резорбции костной ткани, регуляция которых осуществляется сложным комплексом факторов, включающим кровеносную, нервную, эндокринную системы (Корнилов Н.В., 2004). Определенное место в этом занимает и иммунная система (Базарный В.В., 1999). Моноциты-макрофаги, системные и локальные индукторы, модуляторы костеобразования играют важную роль в регуляции дистракционного остеогенеза. Иммунная система инициирует и разрушает костную ткань на границе ее контакта с имплантатом при эндопротезировании крупных суставов (Hayakawa T., 2002, Pellengahr C. et al, 2001). Резорбция создает проблемы в лечении больных при использовании всех видов погружных металлоконструкций (Healy W.L. et al, 2000), следовательно, в клинической практике важно оценить и прогнозировать как остеобластические, так и остеорезорбтивные процессы (Аврунин А.С. и соавт., 2005, Еропкина Е.М. и соавт., 2000).

В практической работе травматолого-ортопедических отделений объективной необходимостью является определение качества и скорости формирования костного регенерата (Partanen J. et al, 2002). Одним из необходимых условий решения этой проблемы является проведение информативных и простых в исполнении исследований (Лесков В.П.и соавт., 2001). Широко используемые традиционные рентгенологические методы создают лучевую нагрузку и фиксируют наличие уже образовавшихся костных структур (Кац Д.С. и соавт., 2003, Greenspan A., 2000). Морфологический метод оценки остеогенеза является травматичным для пациента (Puoch M. et al, 1998). Компьютерная и магниторезонансная томография в условиях остеосинтеза не могут дать объективных результатов из-за наличия теней металлоконструкций (Berquist T.H. , 2001). Наряду с этими, для оценки состояния костной ткани предложено большое количество лабораторных тестов, однако к настоящему моменту они не систематизированы, а концепция иммунологических тестов, разработанная в 80-90-е гг., требует уточнения в связи с появившимися современными технологиями иммунодиагностики и новыми способами лечения повреждений. Кроме того, на настоящем этапе отсутствуют алгоритм прогнозирования осложнений остеогенеза и протоколы ведения больных в процессе восстановления костной ткани. Анализ клинико-лабораторных предикторов нарушения остеогенеза позволит прогнозировать характер регенерации в совокупности использования других методов при формировании протоколов ведения больных.

Для создания системы иммунологического прогнозирования необходимо не только проведение лабораторных исследований, но и корректная оценка полученных результатов для использования в выборе тактики лечения пациента (Меньшиков В.В. 2000, Seibel M.J. et al, 1998). Широкое применение в последнее время методов математического моделирования биологических процессов позволяет контролировать роль специфических иммунологических звеньев в развитии регенерации и резорбции костной ткани (Гельфгат Е.Л. и соавт., 2000, Платонов А.Е., 2000).

Таким образом, иммунологический мониторинг, включающий изучение клеточных и гуморальных реакций, системы неспецифической защиты, цитокинового статуса у пациентов с повреждениями и заболеваниями костной ткани при использовании новейших медицинских технологий (применение внеочагового остеосинтеза длинных трубчатых костей, костей нижней челюсти, позвоночника и эндопротезирование крупных суставов) позволяет разработать иммунологические критерии прогнозирования осложнений остеогенеза. Выявление нарушений функционирования отдельных компонентов иммунной системы представляет возможность контролировать направление регенерации костной ткани и повышает клиническую значимость исследований (Зинкин В.Ю. и соавт., 2001). Изложенное определило актуальность, цель и задачи данной работы.

Цель исследования. Оценить клинико-диагностическое значение иммунологических параметров при различных вариантах течения остеогенеза и остеорезорбции, разработать иммунологические критерии прогнозирования осложнений регенерации костной ткани и оптимизировать алгоритм иммунологического обследования больных на этапах оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата.

Задачи работы:

1. Сравнить динамику иммунологических показателей при нормальном и нарушенном костеобразовании в ходе остеосинтеза устройством внешней фиксации повреждений разной локализации.

2. Выявить отличия динамики иммунологических показателей у больных при регенерации плоских и трубчатых костей.

3. Оценить изменение иммунологических показателей у пациентов при резорбции костной ткани.

4. Разработать критерии прогнозирования замедленной регенерации, незавершенного сращения в позвоночном двигательном сегменте и резорбции костной ткани, а также способ прогнозирования результатов лечения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата.

5. Разработать алгоритм иммунологического обследования больных на этапах лечения повреждений и заболеваний костной ткани.

Научная новизна. Получены новые данные о взаимосвязи динамики основных показателей иммунологической реактивности организма с клинико-рентгенологическими периодами репаративной регенерации и резорбции костной ткани при повреждении разных сегментов скелета. Представлены новые сведения об участии и важной роли фагоцитарных реакций в восстановлении костной ткани при лечении заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы. Впервые обнаружены различия реагирования основных иммунологических показателей при регенерации плоских и трубчатых костей.

Определена зависимость изменения иммунологических показателей от характера остеогенеза в условиях остеомиелита; выявлены особенности динамики иммунологических показателей при нарушенной регенерации костной ткани, осложненной остеомиелитом.

Установлена зависимость динамики количественных и функционально-метаболических нарушений иммунной системы при незавершенном сращении костной ткани и замедленной консолидации. Впервые получены данные о важной роли воспалительной реакции и участии СD19+ клеток в резорбции костной ткани.

Обоснована необходимость иммунологического мониторинга регенерации и резорбции костной ткани, определены диагностические критерии замедленного остеогенеза, незавершенного сращения в позвоночном двигательном сегменте и остеорезорбции. На основании факторного анализа оценен вклад отдельных иммунологических тестов в изучение состояния костной системы в целом, а методом множественной линейной регрессии определены функции для прогнозирования замедленной консолидации и резорбции костной ткани.

Оригинальным является протокол иммунологического обследования больных при оперативном лечении повреждений и заболеваний костной ткани, что позволяет оптимизировать процесс лечения больных с повреждением опорно-двигательного аппарата.

Практическая значимость работы. Обоснована необходимость проведения иммунологического мониторинга регенерации и резорбции костной ткани при лечении заболеваний опорно-двигательной системы.

Определены сроки иммунологического исследования и предложен комплекс тестов, позволяющий прогнозировать замедленную консолидацию, незавершенное сращение костной ткани и остеорезорбцию при лечении заболеваний и повреждений длинных трубчатых костей, позвоночника, крупных суставов, челюстно-лицевой травмы, обусловливающий необходимость предоперационной подготовки больного, контроля и индивидуальной тактики ведения на основании данных лабораторных тестов.

На основании полученных данных разработан «Способ оценки состояния травматологического больного» (Патент Российской Федерации № 2145086, 2000г.), обоснованы и клинически апробированы «Способы прогнозирования результатов эндопротезирования тазобедренного сустава» (Патенты Российской Федерации № 2128341, 1997г. и № 2173465, 2000г.). Клиническое применение способов позволяет прогнозировать нарушение остеогенеза и риск неблагоприятного исхода лечения костной ткани для проведения своевременной терапевтической коррекции или изменения тактики ведения больного.

Положения, выносимые на защиту

1. Нормальная регенерация костной ткани протекает в условиях изменения острофазовых реакций крови с увеличением количества моноцитов, а замедленная - сопровождается снижением количества Т- и В-клеток, концентрации иммуноглобулинов и лактоферрина.

2. Иммунологические реакции при регенерации плоских и трубчатых костей через 3 месяца после операции имеют значимые отличия.

3. Патологически усиленная остеорезорбция вокруг имплантата характеризуется снижением количества и функциональных характеристик В-клеток крови с формированием реакций гиперчувствительности на металлы и другие компоненты (костный цемент), входящие в состав фиксирующих конструкций, с 3 месяца отмечается активация клеточного и гуморального звеньев иммунной системы на фоне воспалительной реакции, поддерживаемой интерлейкином-1в.

4. Иммунологический мониторинг при лечении заболеваний и повреждений костной ткани позволяет прогнозировать замедленную консолидацию в 96% случаев, незавершенное сращение - в 92% и остеорезорбцию - в 93% случаев.

Внедрение результатов исследования. Способы внедрены в практику работы Государственного учреждения здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница №1» г. Екатеринбурга, реанимационного и нейрохирургического отделений Государственного областного учреждения здравоохранения Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн г. Екатеринбурга, травматологического отделения №1 Муниципального учреждения Центральная городская клиническая больница № 24 г. Екатеринбурга, ортопедического отделения Муниципального учреждения Городская больница №36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга, ООО «Диагностика-2000» г. Екатеринбурга. Полученные данные обобщены в публикациях в печати. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре клинической лабораторной и микробиологической диагностики факультета усовершенствования врачей и кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию г. Екатеринбурга.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на: Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В. И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004), Национальных днях лабораторной медицины России, съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Москва, 2005), конференциях иммунологов Урала (Пермь, 2002, Челябинск, 2003, Челябинск, 2006), конференции изобретателей и рационализаторов ГФУН УНИИТО им. В.Д. Чаклина МЗ РФ (Екатеринбург, 2004), Юбилейной научно-практическая конференции «Современные технологии в лабораторной диагностике» посвященной 85-летию лабораторного отделения Свердловской областной клинической больницы №1 (Екатеринбург, 2005).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 64 работы, получено 5 патентов на изобретение.

Структура и объем диссертации: Работа изложена на 312 страницах текста, набранного на компьютере в текстовом редакторе Microsoft Word, иллюстрирована 54 таблицами, 30 рисунками и 4 схемами, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 552 источника, в том числе 207 отечественных и 345 зарубежных авторов и приложения.

Диссертационная работа выполнена по основному плану НИР ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава (№ государственной регистрации 01.2.007 01911).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на ретроспективном анализе клинико-лабораторных данных 382 пациентов, находившихся на лечении в Государственном учреждении здравоохранения «Свердловская областная клиническая больница № 1» (главный врач - заслуженный врач РФ Е.В. Самборский) и Федеральном государственном учреждении науки Уральском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росздрава (директор - заслуженный врач РФ, докт. мед. наук, профессор А.И. Реутов) г. Екатеринбурга с 1981 по 2005 год.

Диагноз устанавливался врачом травматологом-ортопедом при поступлении на основании клинико-рентгенологических критериев, которые также были использованы для подтверждения сроков окончания регенерации или развития осложнений остеогенеза. Пациенты были распределены по локализации повреждения костной ткани на группы, внутри каждой группы выделяли подгруппы (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Диагноз	Количество больных	Возраст, лет	Пол	Сопутствующая патология
Перелом нижней челюсти, из них:	136 (100%)
Нормальное течение регенерации костной ткани (контрольная подгруппа);	66 (48,5%)	39,91,4 (от 20 до 68)	М-54 (81,8%) Ж-12 (18,2%)	36 (54,5%)
Перелом нижней челюсти + остеомиелит;	53 (39,0%)	39,91,4 (от 22 до 62)	М-37 (69,8%) Ж-16 (30,2%)	12 (22,6%)
Перелом нижней челюсти + остеомиелит, замедленная регенерация костной ткани	17 (12,5%)	38,02,3 (от 22 до 54)	М-13 (76,5%) Ж-4 (23,5%)	10 (58,8%)
Перелом длинных трубчатых костей, осложненный остеомиелитом, из них	27 (100%)
Нормальное течение регенерации костной ткани + остеомиелит (контрольная подгруппа);	16 (59,3%)	36,12,8 (от 20 до 56)	М-15 (93,8%) Ж-1 (6,2%)	3 (18,8%)
Перелом длинных трубчатых костей + остеомиелит, замедленная регенерация костной ткани;	11 (40,7%)	38,93,7 (от 20 до 53)	М-6 (54,5%) Ж-5 (45,5%)	4 (36,4%)
Перелом позвоночника, из них:	111 (100%)
Нормальное формирование костного блока в позвоночном двигательном сегменте (контрольная подгруппа);	81 (73,0%)	30,51,1 (от 15 до 56)	М-51 (63,0%) Ж-30 (37,0%)	49 (60,5%)
Замедленное формирование костного блока в позвоночном двигательном сегменте;	16 (14,4%)	37,33,2 (от 18 до 62)	М-12 (75,0%) Ж-4 (25,0%)	11 (68,8%)
Незавершенное сращение в позвоночном двигательном сегменте;	14 (12,6%)	30,62,7 (от 17 до 47)	М-7 (50,0%) Ж-7 (50,0%)	8 (57,1%)
Дегенеративно-дистрофические и посттравматические заболевания тазобедренного сустава, из них:	108 (100%)
благоприятный исход эндопротезирования (контрольная подгруппа);	54 (50,0%)	52,81,4 (от 30 до 70)	М-28 (51,9%) Ж-26 (48,1%)	43 (79,6%)
неблагоприятный исход эндопротезирования (резорбция костной ткани).	54 (50,0%)	48,91,5 (от 26 до 71)	М-28 (51,9%) Ж-26 (48,1%)	34 (63,0%)

Первая группа исследования представлена 136 больными с повреждениями лицевого скелета до и после стабильного остеосинтеза нижней челюсти в условиях фиксации аппаратом внешней фиксации (табл. 1). Первая подгруппа больных, с нормальной регенерацией костной ткани, в которой сращение наступало в среднем через 292 суток после наложения устройства внешней фиксации (УВФ) и послеоперационный период протекал без осложнений, была представлена 66 пациентами.

Во второй подгруппе (53 человека) нормальная регенерация костной ткани проходила в условиях подострого посттравматического остеомиелита. Регенерация костной ткани наступала в установленные сроки. Третью подгруппу составило 17 человек с замедленной регенерацией костной ткани в условиях подострого посттравматического остеомиелита - консолидация костной ткани наблюдалась в среднем через 431 суток после операции, что достоверно отличалось от сроков сращения при нормальной регенерации. Отдаленные результаты лечения больных прослежены в сроки до 4 лет.

Вторая группа обследованных больных представлена 27 пациентами с восстановлением длинных трубчатых костей в условиях хронического посттравматического остеомиелита при использовании метода Илизарова (табл. 1). сустав регенерация остеогенез иммунологический

В ходе ретроспективного анализа больные были разделены на 2 подгруппы - с нормальной (16 пациентов) и замедленной регенерацией костной ткани (11 человек). Клинико-рентгенологическая картина отсутствия признаков сращения во второй подгруппе фиксировались в среднем через 2,60,5 месяца после операции.

Следующая группа больных представлена 111 пациентами с повреждениями позвоночника в ходе двухэтапного оперативного лечения: остеосинтеза аппаратом внешней фиксации и переднего спондилодеза (табл. 1). Ретроспективно, больные были разделены на три подгруппы в зависимости от сроков наступления консолидации костной ткани. У 81 больного с нормальной консолидацией течение раннего и позднего послеоперационных периодов протекало без осложнений, костный блок формировался через 4,20,3 месяца после фиксации поврежденного отдела позвоночника в аппарате.

У 16 больных течение послеоперационного периода осложнялось наличием серозно-гнойного воспаления мягких тканей в области стержней устройства внешней фиксации, возникавшего в среднем на 20 сутки после наложения аппарата.

Наличие вялотекущего хронического серозного или гнойного воспаления, не купировавшегося курсом антибиотикотерапии, ежедневными перевязками, стало причиной удаления металлоконструкций во избежание развития остеомиелита и прекращения лабораторных исследований. Костный блок формировался через 5,50,5 месяцев после начала лечения, что достоверно (р<0,001) отличалось от сроков формирования костного блока у больных с неосложненным течением послеоперационного периода. Это свидетельствовало о замедленной консолидации костной ткани в области реконструктивной операции.

Третью подгруппу составили 14 больных, у которых в среднем через 2 месяца после переднего спондилодеза отмечено нагноение мягких тканей в области стержней аппарата внешней фиксации.

Курс лечения после выявленного нагноения не дал положительных результатов, в результате чего в среднем через 3,80,3 месяца после второй операции были удалены стержни или демонтирован аппарат, прекращены лабораторные исследования, а формирование костного блока не было достигнуто, что расценено как незавершенное сращение в позвоночном двигательном сегменте.

Отдаленные результаты лечения больных с повреждениями позвоночника прослежены в сроки до 7,5 лет

Последняя группа обследованных пациентов представлена 108 больными с повреждениями тазобедренного сустава (табл. 1). Всем пациентам было произведено первичное тотальное эндопротезирование по поводу дегенеративно-дистрофических и посттравматических заболеваний.

Ретроспективно, больные были разделены на подгруппы с благоприятным (54 пациента) и неблагоприятным (54 пациента) исходами эндопротезирования тазобедренного сустава.

Во второй подгруппе потребовалось провести ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава в связи с резорбцией костной ткани в области имплантата и развившейся нестабильностью в среднем через 2,10,1 года.

Лабораторные исследования проводили во всех случаях до операции, на 3, 10 сутки, через 1 и 3 месяца. При остеосинтезе длинных трубчатых костей лабораторные показатели дополнительно изучали спустя 2, 6 месяцев и 1 год.

При повреждении позвоночника исследования выполнялись как после фиксации поврежденного сегмента в аппарате, так и после переднего спондилодеза с дополнительными обследованиями через 2, 5 и 6 месяцев после второй операции.

При первичном и ревизионном эндопротезировании продолжали изучение лабораторных данных через 6, 9 месяцев, 1, 1.5, 2, 2.5, 3 и 3.5 года. Кровь получали натощак утром, из подключичной, локтевой вены или вен тыла кисти, до приема физиотерапевтических процедур, силиконированной иглой с широким просветом без шприца, самотеком в три пробирки, две из которых содержали антикоагулянт (гепарин - 20 000 ед. на 1 мл крови и 5 % цитрат натрия).

Иммунный статус больных оценивали с использованием стандартного унифицированного комплекса тестов, рекомендованного Институтом Иммунологии МЗ РФ, дополненного современными диагностическими методами (Петров Р.В. и соавт., 1992, Фрейдлин И.С. и соавт., 2002, Хаитов Р.М. и соавт, 2001).

Обследование включало общий анализ крови, выполнявшийся в соответствии со стандартными процедурами (Меньшиков В.В. и соавт, 1987) на гематологическом анализаторе Cell Dyn 1700.

Дополнительную информацию о соотношении ряда клеточных популяций получали путем вычисления некоторых лейкоцитарных индексов (Солдатов А.А. и соавт., 1997, Мустафина Ж.Г. и соавт., 1999). Фенотипирование лимфоцитов осуществляли иммуноцитохимическим методом с использованием ФИТЦ-меченых анти-CD3 и анти-CD19 моноклональных антител («Сорбент», Россия).

Активацию Т-лимфоцитов in vitro осуществляли лектинами (фитогемагглютинин - ФГА) и оценивали в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) в агарозном геле.

Исследование гуморального иммунитета включало определение иммуноглобулинов (Ig) A, M, G методом простой радиальной иммунодиффузии в геле (производитель - НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, Москва), а также Ig Е методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием комплекса оборудования Stat Fax (Awaress Technology Inc), тест-системы фирмы «Вектор-Бэст» (Новосибирск).

Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили в реакции осаждения полиэтиленгликолем 6000 (Фримель Г., 1987). Активность лизоцима оценивали гель-диффузионным методом по способности лизировать тест-культуру М. lysodeikticus (Федорцов К.К. и соавт., 1981).

Оценку сенсибилизации организма - выявление неполных антител к компонентам эндопротеза - гаптенам (солям титана и костному цементу Polacos) проводили методом микропреципитации, основанном на принципе реакции Уанье.

Поглотительную активность нейтрофилов оценивали в реакции фагоцитоза инертных частиц латекса размером 2 мкм («Диа-М», Москва). Метаболическую активность нейтрофилов определяли в реакции восстановления нитросинего тетразолия (NBT-тест), результат выражали индексом стимулирования (ИС): NBT-стимулированный / NBT-спонтанный (Киселева Е. П. и соавт., 1994, Park B.H. et al, 1968).

Способность нейтрофилов к киллингу определяли, используя данные цитохимического исследования клеток - активности миелопероксидазы (МП) по Грэнхему-Кноллю и катионных белков (КБ) в реакции с бромфеноловым синим, результат выражали в виде среднего цитохимического коэффициента (СЦК) (Пигаревский, В.Е. , 1978).

Содержание лактоферрина в сыворотке определяли методом двух-сайтового «сэндвич»-варианта ИФА на планшетах с использованием наборов реагентов «Лактоферрин-стрип» (фирма «Вектор-Бест», Новосибирск).

Потенциал системы комплемента исследовали методом 50% гемолиза (В.Н. Федосеева В.Н. и соавт., 1993). Содержание интерлейкина-1в (IL-1в), IL-1б, рецепторного антагониста IL-1 (IL-1ra) и IL-8 определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием реагентов ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург), а TNF-б (фактор некроза опухолей) и IL-10 с применением тест-систем «Cytoscreen» фирмы BioSourse International (США).

Активность воспалительного процесса определяли по динамике концентрации протеинов острой фазы: содержание С-реактивного белка (СРБ) - в реакции латекс-агглютинации («Biocon», Germany), фибриногена - хронометрически по Клауссу («Технология - Стандарт», Барнаул), гаптоглобина - риваноловым методом, церулоплазмина по Равину, альбумина (негативный острофазовый белок - ОФБ) - с бромкрезоловым зеленым («Albumin 60», Cormay, Польша) на биохимическом анализаторе Ciba Corning Express Plus (Bayer Diagnostics, Germany). В связи с неоднозначностью острофазового ответа, для объективизации полученных данных дополнительно рассчитывали «воспалительно-метаболический индекс», как соотношение С-реак-тивного белка к альбумину (Burtis C.A. et al., 1994).

Выбор антибактериальной терапии при остеомиелите проводили на основании бактериологического исследования раневого отделяемого и аспиратов содержимого гнойной полости.

Наиболее часто обнаруживался Staphylococcus aureus (92-95% случаев). Исследование проведено совместно с врачом лабораторного отделения ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» МЗ СО, г. Екатеринбурга О.А. Маркиной.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием компьютерной программы «STATISTICА» (StatSoft, USA), компьютер на базе процессора Intel Pentium (ОС Microsoft Windows XP Professional). Оценку полученных результатов проводили методами вариационной статистики.

Для проверки гипотезы о нормальности распределения использовали критерии Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро-Уилка и ч² (Платонов А.Е., 2000). Сравнивали дисперсии изучаемых выборок, применяя F-критерий Фишера (Вуколов Э.А.,2004). Оценку достоверности различий между средними при нормальном распределении проводили с использованием t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони (Гланц С., 1999), в случаях множественного сравнения, использовали критерий Краскела-Уоллиса (Петри А., 2003).

В исследовании описана динамика только тех показателей, уровень значимости для которых не превышал 0,01. Для оценки зависимости выявления сенсибилизации к компонентам имплантата и вероятности развития резорбции костной ткани в области эндопротеза определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r_s), р<0,01.

Для определения оценки вероятности совпадения величин лабораторных показателей с наличием или отсутствием осложнений остеогенеза и исходом оперативного лечения вычисляли их диагностическую (прогностическую) значимость с использованием модифицированной теоремы Т. Байеса (Медик В.А., 2000).

Дополнительно рассчитывали диагностическую чувствительность, диагностическую специфичность и ожидаемую ценность (информативность тестов). Для выявления зависимости между многомерными переменными и создания статистической модели прогнозирования осложнений остеогенеза замедленной консолидации и резорбции костной ткани при оперативном лечении использовали множественный линейный регрессионный анализ (Реброва О.Ю., 2006). Предварительно проверялось равенство дисперсий и нормальность распределения используемых в модели признаков. Применялся пошаговый метод включения переменных.

Проводилось изучение графика остатков (Драйпер Н., 1987). Для изучения взаимосвязи признаков путем выявления факторов, определяющих их дисперсию использовали факторный анализ. Анализ главных компонент позволял снизить размерности признакового пространства путем выявления статистически значимых линейных комбинаций (Харман Г., 1992).

Независимая тестовая выборка (168 человек) была использована для проверки всех полученных математических моделей: из них - у 42 больных отмечалась нормальная регенерация костной ткани, у 126 - изучаемые осложнения остеогенеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нормальная регенерация костной ткани

Регенерация костной ткани при стабильном остеосинтезе УВФ повреждений нижней челюсти протекает в три этапа: первый - воспаление, наблюдается в раннем послеоперационном периоде, второй этап - активация остеобластов, начало коллагеногенеза, и третий этап - коллагеногенез и оссификация, отмечается через 1 месяц после операции.

В оптимальных условиях течения остеогенеза изменения иммунологических показателей незначительны. Нейтрофильная реакция отсутствует, отмечается увеличение количества моноцитов, усиление функционально-метаболической активности нейтрофилов (NBT-тест, лактоферрин) и изменение концентрации цитокинов (повышение IL-1б, IL-1ra, TNF-б, IL-8, снижение IL-10).

Через месяц после операции развивается лимфоцитарная реакция - количество лимфоцитов увеличивается на 13,8% (р<0,01), отмечается снижение Ig M на 37,9% (р<0,01). Через 3 месяца после операции, к моменту формирования функционально полноценной кости, иммунологические показатели имеют нормальные значения.

При повреждении позвоночника формирование костного блока в послеоперационном периоде сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом - количество клеток увеличивается на 42,3% (р<0,01). Такая, более сильная реакция лейкопоэза, обусловлена бьльшим объемом повреждения в сравнении с изменениями при переломе нижней челюсти. Выявляются признаки послеоперационной иммунодепрессии: снижение относительного количества лимфоцитов на 25,3% (р<0,01), понижение уровня Ig М на 46% (р<0,01) и ЦИК - на 23,3% (р<0,01).

Также, как и при регенерации нижней челюсти, отмечается усиление фагоцитарных реакций нейтрофилов. После спондилодеза лейкоцитарная реакция сохраняется, наблюдается угнетение гуморального звена иммунной системы, как и после первого этапа оперативного лечения - достоверное снижение концентрации Ig M на 34,5%, Ig G - на 29,3%, ЦИК - на 34,6%. На стадии активации остеобластов (через 1 месяц после переднего спондилодеза) отмечается повышение активности лизосомальных катионных белков нейтрофилов на 15,7% (р<0,01), концентрации острофазовых белков (фибриногена - на 35%, р<0,01; СРБ - в 18,5 раз, р<0,01) и TNF-б в 5,4 раза (р<0,01).

Процессы ремоделирования кости наиболее активны через 2 месяца после спондилодеза, когда в крови возрастает количество нейтрофильных фагоцитов, при этом снижается роль кислородзависимых реакций (МП) и повышается кислороднезависимых (КБ), все изменения сопровождаются трансформацией цитокинового профиля (уровень IL-1в и TNF-б в крови повышается более, чем в 6,6 раза, р<0,01).

Регенерация костной ткани в условиях остеомиелита

При повреждении нижней челюсти в раннем послеоперационном периоде повышается функциональная активность Т-клеток в нагрузочных тестах с ФГА. Активацию фагоцитарных реакций определяют кислородзависимые механизмы киллинга, как и в отсутствии остеомиелита, это происходит благодаря повышению активности МП. Позже, бульшую роль в элиминации чужеродного агента играют кислороднезависимые механизмы бактерицидности (КБ). Отмечается увеличение концентрации лизоцима (рис. 1) и функциональной активности комплемента, что, по-видимому, обусловлено наличием бактериальной флоры (Staphylococcus aureus и другими).



Рис. 1 Сравнительная динамика концентрации лизоцима в послеоперационном периоде при нормальной регенерации в отсутствие остеомиелита (1) и в условиях остеомиелита (2)

*- p<0,01 в сравнении с дооперационным уровнем; # - p<0,01 в сравнении с регенерацией в отсутствие остеомиелита

Увеличение концентрации цитокинов (IL-1б, TNF-б) небольшое, что, вероятно, связано с механизмами иммунологической толерантности и реакцией адаптации, направленными на ограничение системной воспалительной реакции. Через 1 месяц после операции достоверно высокой сохраняется функциональная активность CD3+ клеток в РТМЛ с ФГА и нейтрофильных фагоцитов (NBT-тест, КБ, МП) с последующей нормализацией показателей.

Сходные изменения отмечались и у больных с повреждениями длинных трубчатых костей.

Замедленная регенерация костной ткани

У больных с повреждением нижней челюсти нейтрофильный лейкоцитоз в раннем послеоперационном периоде сопровождается снижением числа Т-клеток (по динамике CD3+) на 40,8% (р<0,01).

Возможно, такое понижение количества иммунокомпетентных клеток приводит, в конечном итоге, к нарушению регенерации костной ткани, поскольку известно, что как путем выработки INF-г (интерферон), так и через простагландиновый механизм они участвуют в ингибировании разрушения костного вещества и образования остеокластов.

Рис. 2 Сравнительная динамика концентрации лактоферрина в послеоперационном периоде при нормальной (1) и замедленной регенерации костной ткани (2) *- p<0,01 в сравнении с дооперационным уровнем; # - p<0,01 в сравнении с нормальной регенерацией

Отмечается снижение относительного количества В-клеток (CD19+), р<0,01. В связи с тем, что лактоферрин обуславливает пролиферацию остеобластов и рост кости, не исключено, что понижение уровня лактоферрина в крови на протяжении всего послеоперационного периода (рис. 2) также приводит к замедлению остеогенеза.

Отмечается повышение концентрации церулоплазмина. Концентрация IL-1б, одного из стимуляторов остеокластов, возрастает более, чем в 11 раз (р<0,01), однако сходные изменения наблюдаются и у больных с нормальной регенерацией костной ткани в условиях остеомиелита.

Скорее всего, в нарушении регенерации важную роль играет соотношение между уровнем IL-1б и IL-1ra после операции (на 10 сутки), когда у больных с нормальной консолидацией костной ткани как в условиях остеомиелита, так и без него оно приближается к 1.0, а при замедленной - уровень IL-1ra почти в 2 раза ниже концентрации IL-1б (р<0,01).

Через 1 месяц, на стадии коллагеногенеза, у больных с замедленной регенерацией костной ткани количество нейтрофилов и лимфоцитов снижается соответственно на 23% и 21% в сравнении с нормальной регенерацией (р<0,01), выявляются признаки угнетения гуморального иммунитета (сниженные значения Ig A, M, G, ЦИК), фагоцитоза (МП) и неспецифической резистентности (лизоцим). Через 3 месяца после операции отмечается увеличение количества CD19+ (р<0,01), с появлением признаков сенсибилизации (увеличение относительного количества эозинофилов, р<0,01) и активации воспалительного процесса (повышением конентрации церулоплазмина, р<0,01).

Замедленная регенерация костной ткани в условиях остеомиелита наблюдается также у больных с повреждениями длинных трубчатых костей. Сравнительный анализ результатов показал, что имеются сходные отклонения лабораторных показателей - в сроки до трех месяцев не выявляется достоверных различий в динамике абсолютного количества нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов.

Замедленная регенерация костной ткани у больных с повреждениями позвоночника имеет особенности. Нейтрофильный лейкоцитоз, как и при замедленной консолидации повреждений нижней челюсти, сопровождается диссиммуноглобулинемией, активацией фагоцитарных реакций (МП, КБ), воспалительная реакция протекает с низким уровнем быстро реагирующих белков (СРБ) и высоким уровнем медленно реагирующих белков (фибриноген, гаптоглобин). Все изменения достоверны.

Анализ результатов исследования больных при остеосинтезе повреждений нижней челюсти, позвоночника и длинных трубчатых костей показывает, что вне зависимости от наличия или отсутствия нагноения костной ткани замедленная консолидация костной ткани сопровождается несколькими специфическими иммунологическими реакциями: до операции, у этих больных отмечается снижение числа моноцитов, в послеоперационном периоде - понижается относительное количество иммунокомпетентных клеток - CD3+ на 3 сутки после операции и CD19+ - на 10 сутки; 10 сутки послеоперационного наблюдения характеризуются повышением концентрации Ig М.

Незавершенное формирование костного блока в позвоночном двигательном сегменте

В послеоперационном периоде у этих больных наблюдается угнетение иммунных реакций - снижение числа нейтрофильных фагоцитов на 40% (р<0,01), моноцитов - на 23,3% (р<0,01) и эозинофилов - на 31,2% (р<0,01), менее выражена динамика острофазовых реакций.

После переднего спондилодеза признаки угнетения иммунной системы отмечаются вновь - наблюдается достоверное снижение CD 19+ клеток (р<0,01), уровень Ig A и Ig M находится ниже, чем у больных с нормальным сращением костной ткани (рис. 3).

Есть основания полагать, что изменение консолидации костной ткани обусловлено снижением иммунореактивности. Через 1 месяц после переднего спондилодеза, когда у больных с нормальной консолидацией костной ткани наступает стадия активации остеобластов, в данной подгруппе продолжается стадия воспаления - сохраняется нейтрофильный лейкоцитоз, отмечается лимфоцитарная реакция, диссиммуноглобулинемия. Установленные факты повышения эозинофилов в 2,2 раза указывают на возможность сенсибилизации к компонентам стержней УВФ. Через 2 месяца после переднего спондилодеза отмечается снижение иммунологической реактивности (пониженное количество CD3+ клеток, уровня IL-1в, TNF-б, ОФБ, р<0,01).

Рис. 3 Сравнительная динамика уровня Ig А на этапах лечения при нормальной консолидации костной ткани (1) и незавершенном сращении в позвоночном двигательном сегменте(2)

*- p<0,01 в сравнении с дооперационным уровнем;

# - p<0,01 в сравнении с нормальным сращением

Резорбция костной ткани

Явление, противоположное регенерации костной ткани - остеорезорбция, в основе которой лежит комплекс клеточных и гуморальных реакций иммунной системы.

Выявленными нами особенностями повышения резорбции костной ткани в условиях эндопротезирования являются: лимфоцитарная реакция, развивающаяся, преимущественно, за счет увеличения количества CD3+ клеток, число которых на 48,4% больше (р<0,01), чем при неосложненном эндопротезировании тазобедренного сустава, а также снижение количества CD19+ клеток (р<0,01) с понижением концентрации Ig А на 31,4% (р<0,01), Ig М - на 25% (р<0,01), Ig G - на 26,2% (р<0,01).

Рис. 4 Динамика IL-1в при благоприятном исходе эндопротезирования (1) и при резорбции костной ткани (2)

*- p<0,01 в сравнении с дооперационным уровнем;

#- p<0,01 в сравнении с благоприятным исходом

Понятно, что существенную роль в повышении остеорезорбции играют остеорезорбтивные факторы. Наряду с известным фактом повышения IL-1в, увеличивается синтез других цитокинов, в частности TNF-б, оказывающих свое влияние на костную ткань.

Через 6 месяцев после операции, на ключевом этапе развития осложнения, количество CD19+ клеток становится выше в 1,8 раза (р<0,01), уровень остеорезорбтивного фактора IL-1в - в 7,2 раза (р<0,01), чем при благоприятном исходе эндопротезирования (рис. 4).

Можно полагать, что именно это является ключевым фактором в развитии остеорезорбции в области имплантата, поскольку в последующем концентрация IL-1в при резорбции всегда остается более высокой, чем при неосложненном эндопротезировании тазобедренного сустава (рис. 4). Перед развитием осложнения, т.е. через 2 года после операции, отмечается воспалительная реакция (увеличение концентрации СРБ), которую, по всей видимости, поддерживает IL-1в путем влияния на гепатоциты и увеличения синтеза ОФБ.

Высокая концентрация IL-1в в этот период (рис. 4) подтверждает его остеорезорбтивную функцию и важную роль в развитии рассматриваемого патологического процесса - резорбции костной ткани. У всех больных при остеорезорбции в разной мере проявляется реакция на компоненты имплантата: в ряде случаев отмечается эозинофилия, повышение уровня Ig E, развивается сенсибилизация к солям титана, входящим в состав имплантата и к костному цементу.

Установленные нами факты изменения показателей указывают на возможность сенсибилизации к компонентам эндопротеза с развитием реакций смешанного типа (Новиков Д.К. и соавт., 2002), в которых участвуют и сенсибилизированные лимфоциты и отмечаются немедленные кожные реакции. Вместе с тем, стоит отметить, что доказательство или опровержение этого факта не входило в цели данной работы.

В целом, это исследование позволило подтвердить сходство динамики лабораторных показателей, наблюдаемой при повреждении костной ткани в лечении разных сегментов скелета при нормальной или осложненной регенерации костной ткани. Вместе с тем, изучение полученных данных позволило установить еще некоторые факты.

Сравнивая динамику иммунологических показателей в подгруппах с повреждением нижней челюсти и длинных трубчатых костей были выявлены особенности динамики лабораторных показателей при регенерации плоских и длинных трубчатых костей. В раннем послеоперационном периоде (3 сутки) у больных с повреждением длинных трубчатых костей отмечается тенденция к увеличению количества моноцитов, которую, по всей видимости, можно объяснить бьльшим объемом повреждения, и выраженным участием механизмов моноцитарно-макрофагальной регуляции остеогенеза.

Также различия отмечаются через 3 месяца после операции, когда у пациентов с повреждениями длинных трубчатых костей отмечаются лейкопения, нейтрофилопения, моноцитопения, тогда как при восстановлении костей нижней челюсти в этот период отмечается лейкоцитоз.

Сравнивая динамику иммунологических показателей в подгруппах с остеомиелитом при нормальной и замедленной регенерации нижней челюсти были выявлены особенности иммунологических реакций, характерные только для данной категории больных. В раннем послеоперационном периоде у этих пациентов активируется фагоцитоз (активность КБ нейтрофилов повышается на 33,6% р<0,01; МП - в 3,1 раза, р<0,01), отмечается достоверное снижение концентрации лизоцима, наблюдается значительное увеличение уровня IL-1б (р<0,01), а через 1 месяц после операции - TNF-б (р<0,01). Концентрация рецепторного антагониста IL-1 превосходит уровень IL-1б. Функциональная активность Т-клеток в РТМЛ с ФГА на протяжении всего послеоперационного периода остается повышенной в 2 - 3,3 раза в сравнении с нормальной регенерацией костной ткани в отсутствие остеомиелита и превышает нормальные значения в 1,5 раза (р<0,01).

Сравнивая динамику иммунологических показателей на протяжении 1 месяца наблюдения после первого (наложение устройства внешней фиксации) и второго (передний спондилодез) этапа оперативного лечения позвоночника были выявлены иммунологические показатели, характеризующие влияние операционной травмы - они имеют сходную динамику как после первой операции, так и после второй.

В частности, на 3 сутки после операции увеличиваются количество нейтрофилов, индекс стимуляции NBT-теста, уровень фибриногена, на 3 - 10 сутки повышаются - концентрация IL-1в (рис. 4) и церулоплазмина, снижаются - содержание Ig М и ЦИК. По всей видимости, изменение этих показателей в послеоперационном периоде наименьшим образом связано с регенерацией костной ткани и остеорезорбцией.

На основании проведенных исследований, с учетом всех полученных данных, были выделены компоненты иммунной системы, динамика которых отражает регенерацию и резорбцию костной ткани (табл. 2).

Результатом анализа полученных данных стали разработанные «Способы прогнозирования результатов эндопротезирования тазобедренного сустава», которые позволяют на ранних стадиях наблюдения за больным (Патент РФ № 2128341) и на дооперационном этапе (Патент РФ № 2173465) прогнозировать резорбцию костной ткани, а также «Способ оценки состояния травматологического больного» (Патент РФ № 2145086), который может быть использован для проведения сравнительной оценки травматичности оперативных вмешательств при многоэтапном хирургическом лечении, для определения состояния больного как при операционной, так и при исходной травме.

Обобщение полученной информации позволило на основании применения модифицированной теоремы Байеса выделить критерии прогнозирования замедленной консолидации костной ткани (табл. 3, 4), незавершенного формирования костного блока в позвоночном двигательном сегменте (табл. 5), а также критерии прогнозирования резорбции костной ткани (табл. 6).

Для каждого из них рассчитана диагностическая чувствительность, диагностическая специфичность и ожидаемая ценность (способность предсказать возможное развитие осложнения). Они могут быть использованы как при наличии, так и в отсутствии остеомиелита. Критерии, разработанные для прогнозирования замедленной консолидации нижней челюсти, могут быть применены также и для прогнозирования осложнений остеогенеза при повреждении других плоских костей (таз, ключица).

Таблица 2

Факторы иммунной системы, отражающие регенерацию и резорбцию костной ткани

Отражают регенерацию	Отражают резорбцию
CD 3+	Ig Е
CD 19+	Эозинофилы
Моноциты	Гаптоглобин
Ig А, М, G	Альбумин
СРБ	IL-1в

Таблица 3

Критерии прогнозирования замедленной консолидации костной ткани в лечении повреждений нижней челюсти

Прогностический критерий	Осложненное течение	Нормальное течение	Чувствительность	Специфичность	Ожидаемая ценность
До операции
Моноциты, 109/л	v 0,40	0,51-0,90	80,0%	92,1%	82,4%
Ig M, г/л	^ 2,4	0,9-2,3	85,4%	94,6%	87,3%
СРБ, мг/л	v 9,3	9,4-17,0	79,2%	81,2%	83,2%
3 сутки
Лейкоциты, 109/л	^ 6,9	4,0-6,8	92,3%	80,1%	93,1%
CD3+, %	v 45,0	46,0-70,0	90,4%	92,3%	91,7%
NBTсп, %	^ 33,0	10,0-32,0	91,4%	77,8%	96,3%
NBTст, %	^ 58,0	14-57	92,5%	88,9%	95,0%
Лактоферрин, нг/мл	v 499,0	500,0-1500,0	81,3%	88,4%	86,2%
IL-1б, пг/мл	^ 51,0	0-50,0	87,2%	88,4%	92,3%
IL-1ra, пг/мл	^ 99,0	0-98,0	74,2%	82,4%	90,4%
IL-8, пг/мл	^ 81,0	0-80,0	77,1%	89,6%	84,2%
TNF-б, пг/мл	^ 51,0	0-50,0	92,0%	90,9%	94,1%
10 сутки
CD19+, %	v 4,0	5,0-12,0	77,3%	81,4%	79,9%
СН50	v 36,0	37,0-54,0	91,5%	93,0%	92,6%
Ig M, г/л	^ 2,7	0,9-2,6	87,7%	88,3%	89,5%

Прогноз осложнений остеогенеза и остеорезорбции можно осуществлять на разных этапах лечения (до операции, на 3, 10 сутки после операции, 1 и 6 месяцев наблюдения), что дает возможность корректировать тактику ведения больного.

Коэффициент детерминации на независимых тестовых выборках (47 - 52 человека) был рассчитан для всех критериев и находился в диапазоне 80,1 - 98,4%.

Совместное использование двух и более прогностических показателей позволяет повысить диагностическую ценность на 3 - 4%, а, кроме того, выбрать необходимый или возможный из предложенных тестов спектр исследований для прогнозировании замедленного костеобразования, незавершенного остеогенеза, резорбции костной ткани.

Дополнительным преимуществом этих критериев является то, что в распоряжении врача находятся исследования, относящиеся как к «рутинным», так и к узкоспециализированным (иммунологическим) методам, что позволяет медицинским учреждениям любого уровня - от районных больниц до ведущих научных центров подобрать наиболее информативные показатели для проведения мониторинга костеобразования.

Таблица 4

Критерии прогнозирования замедленной консолидации костной ткани в ходе двухэтапного оперативного лечения повреждений позвоночника

Прогностический критерий	Осложненное течение	Нормальное течение	Чувствительность	Специфичность	Ожидаемая ценность
До операции
Моноциты, 109/л	v 0,28	0,29-0,36	72,5%	72,1%	76,4%
Катионные белки, СЦК	^ 1,61	1,41-1,60	92,1%	75,3%	75,3%
Ig M, г/л	v 1,99	2,00-2,50	92,9%	75,9%	78,9%
Ig G, г/л	v 12,81	12,82-15,59	71,4%	77,9%	78,5%
Гаптоглобин, г/л	^ 1,36	1,19-1,35	83,3%	71,3%	75,5%
3 сутки
CD3+, %	v 47,0	48,0-56,0	89,2%	89,8%	90,2%
Ig А, г/л	v 1,58	1,59-2,33	95,2%	83,3%	73,3%
СРБ, мг/л	v 5,0	6,0-25,0	93,1%	92,1%	92,4%
10 сутки
Нейтрофилы, 109/л	^ 6,69	4,35-6,68	89,3%	92,4%	93,6%
CD19+, %	v 5,3	5,4-10,6	78,1%	84,3%	80,5%
Катионные белки, СЦК	^ 1,70	1,46-1,69	86,7%	86,7%	80,1%
Ig G, г/л	v 12,9	13,0-18,3	81,4%	80,6%	80,3%
Ig M, г/л	^ 1,54	1,17-1,53	81,4%	87,1%	85,7%
Гаптоглобин, г/л	^ 1,83	1,48-1,82	76,7%	82,4%	87,1%

Для изучения полученных результатов был проведен факторный анализ результатов лабораторных исследований. Необходимость его реализации была обусловлена тем, что число исследуемых иммунологических параметров достаточно велико и взаимосвязи между ними чрезвычайно сложны.

Изучая состояние иммунной системы, было сделано предположение, что существует небольшое число общих факторов, которые существенно влияют на восстановление костной ткани при повреждении, в том числе и при развитии рассматриваемых осложнений остеогенеза - замедленной консолидации, незавершенного сращения костного блока и остеорезорбции при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Результаты факторного анализа при нормальной консолидации костной ткани после повреждении нижней челюсти определяются, в первую очередь, функционированием Т-клеточного звена, важную роль играют также гуморальное, В-клеточное звено иммунной системы и развивающаяся острофазовая реакция.

Сходные результаты наблюдаются и при оперативном лечении повреждений позвоночника - важную роль играют клеточные, гуморальные реакции, фагоцитоз и острофазовый ответ. При нормальной консолидации нижней челюсти в условиях остеомиелита основное влияние оказывают факторы, характеризующие функционально-метаболическую активность нейтрофилов, Т-лимфоцитов.

...