Концептуальные и методологические аспекты исследования качества жизни в онкогематологии

Таким образом, в обследованной группе больных актуальные симптомы встречались более чем у 50% пациентов. Исключение составили такие симптомы, как тошнота и рвота. Наиболее часто встречающимся симптомом была слабость, которую испытывало большинство больных. При этом более половины больных отмечали умеренную или выраженную слабость (5 баллов и выше). Частыми были симптомы психологического дистресса, а также нарушения сна. Эти симптомы испытывали более двух третей пациентов, при этом более 30% больных отмечали умеренно или сильно выраженные симптомы.

Рис. 3. Распределение больных в зависимости от степени выраженности симптомов

С точки зрения влияния симптомов на функционирование больного имеет значение не только выраженность, но и количество одновременно испытываемых симптомов. В связи с этим проводили анализ встречаемости основных симптомов в зависимости от их количества и степени выраженности. Установлено, что 283 (97%) из 291 больного испытывали, по крайней мере, один симптом. 30% больных (n = 86) испытывали слабо выраженные симптомы интенсивностью от 1 до 4 баллов. Из них 70% (n = 60) имели от 1 до 6 симптомов. Семь и более слабо выраженных симптомов отмечено у 30% больных (n = 26). Показано также, что 67% больных (n = 197) испытывали умеренно и сильно выраженные симптомы (5 баллов и выше). Из них 85% больных (n = 168) имели от 1 до 6 симптомов. Семь и более умеренно и сильно выраженных симптомов обнаружено у 15% больных (n = 29). При этом значительная часть больных в данной группе (86%) имела более 10 симптомов одновременно.

Таким образом, установлено, что подавляющее большинство больных со злокачественными заболеваниями системы крови испытывают симптомы, связанные с заболеванием и/или побочными эффектами лечения. Около двух третей больных имеют умеренно и сильно выраженные симптомы (5 баллов и выше). Из них у 15% больных отмечено ?7 умеренно и сильно выраженных симптомов одновременно.

Распределение онкогематологических больных в зависимости от значения интегрального показателя качества жизни. Стратификацию пациентов в зависимости от значения ИП качества жизни проводили на основании определения ИП качества жизни. Выделено пять групп больных, имеющих различную степень снижения ИП качества жизни (табл. 3). У 71 пациента (24%) отсутствовало ухудшение качества жизни, т.е. значение ИП качества жизни больных этой группы не отличалось от соответствующего показателя популяционной нормы. У 36 и 35 больных наблюдалось незначительное и умеренное снижение ИП качества жизни, соответственно. У этих больных имело место снижение ИП качества жизни не более чем на 25% по сравнению с таковым в популяционной норме в первом случае и от 25 до 50% во втором. Следует отметить, что около половины пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови имели значительное или критическое снижение ИП качества жизни (22% и 29% больных, соответственно).

Значения ИП качества жизни существенно различались в анализируемых группах (табл. 3). Так, среднее значение ИП качества жизни в группе с отсутствием снижения качества жизни (ИП = 0,58), т.е. соответствующей популяционной норме, было в 1,6; 2,4 и 3,9 раза выше, чем в группах с незначительным снижением (ИП = 0,35), умеренным снижением (ИП = 0,24) и значительным снижением качества жизни (ИП = 0,15), соответственно. Средние значения ИП качества жизни между группами имели статистически значимые различия (р<0,01).

интегральный онкогематологический качество лечение

Таблица 3

Распределение больных по группам в зависимости от значения ИП качества жизни

Таким образом, выявлен феномен гетерогенности популяции онкогематологических больных, определяемый значением ИП качества жизни. Проведена стратификация пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови, в результате которой выделено пять групп больных: с отсутствием снижения ИП качества жизни; с незначительным снижением ИП качества жизни; с умеренным снижением ИП качества жизни; со значительным снижением ИП качества жизни; с критическим снижением ИП качества жизни.

Для обоснования целесообразности и информативности стратификации с помощью ИП качества жизни была разработана и изучена статистическая модель. В рамках данной модели подтверждено наличие следующих различий между группами больных с различной градацией снижения ИП качества жизни: показатели шкал опросника SF-36 в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни отличаются; распределение больных согласно степени снижения ИП качества жизни различно при разных нозологических формах; спектр симптомов и их выраженность в группах, выделенных в зависимости от значения ИП качества жизни, различаются; общее количество симптомов в группах, выделенных в зависимости от градации снижения ИП качества жизни, различается; количество выраженных симптомов в группах, выделенных в зависимости от значения ИП качества жизни, различается.

При анализе значений шкал опросника SF-36 в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни выявлены существенные отличия между группами. Чем более выражено снижение ИП качества жизни, тем ниже значения показателей по шкалам опросника SF-36. По большинству шкал обнаружены статистически значимые различия между средними арифметическими значениями показателей шкал в группах при р<0,05. По данным дисперсионного анализа наличие статистической значимости различий обнаружено в 91,25% попарных сравнений (post hoc критерий Dunnett).

Характеристика групп онкогематологических больных с различной градацией снижения интегрального показателя качества жизни. Характеристика групп с различной степенью снижения качества жизни по нозологическим формам дана в табл. 4. В каждой группе больных представлены все нозологические формы, включенные в исследование. Иными словами каждая нозологическая форма при стратификации распределяется на пять групп, различающихся по степени снижения ИП качества жизни. Причем распределение в группах по заболеваниям неоднородно. Этот факт может свидетельствовать о том, что для каждого заболевания имеются свои особенности распределения больных по степени снижения ИП качества жизни. Изученные нозологические формы существенно отличаются по количеству больных, имеющих значительное и критическое снижение ИП качества жизни. Статистически значимые различия между частотами, характеризующими распределение больных по группам согласно градациям снижения ИП качества жизни, получены между следующими группами: НЛ и ЛХ; ММ и ЛХ (критерий ч² Пирсона, р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о гетерогенности популяции онкогематологических больных. Стратификация выборки обеспечивается с помощью расчета ИП качества жизни. При стратификации на основании ИП качества жизни выделяется пять групп больных независимо от нозологии, что свидетельствует об универсальности данного подхода. При этом каждое заболевание характеризуется особенностями распределения больных в зависимости от градации снижения качества жизни.

Таблица 4

Распределение онкогематологических больных в группах с различными градациями изменения ИП качества жизни

Профили качества жизни онкогематологических больных в группах с различной степенью снижения интегрального показателя качества жизни. Различия в показателях качества жизни наглядно продемонстрированы с помощью объемных профилей, построенных с помощью программы мМИП. Модифицированные объемные профили (МОП) качества жизни в группах больных сравнивали с профилем, соответствующим популяционной норме (рис. 4). МОП качества жизни в группе с незначительным снижением ИП качества жизни слабо деформирован и сжат по сравнению с соответствующим профилем популяционной нормы. В группе с умеренным снижением ИП качества жизни деформация и сжатие профиля более выражены. Группа больных со значительным снижением ИП качества жизни характеризуется усилением деформации и компрессии профиля качества жизни. Наиболее значительная деформация и компрессия модифицированного объемного профиля качества жизни по сравнению с соответствующим профилем популяционной нормы отмечена у больных с критическим снижением ИП качества жизни.

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Рис. 4. Модифицированные объемные профили качества жизни больных в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни в сравнении с популяционной нормой: а - незначительное снижение ИП качества жизни; б - умеренное снижение ИП качества жизни; в - значительное снижение ИП качества жизни; г - критическое снижение ИП качества жизни

Таким образом, профили качества жизни онкогематологических больных в группах, выделенных в зависимости от градации снижения ИП качества жизни, существенно отличаются по степени деформации и выраженности компрессии.

Встречаемость и выраженность симптомов у онкогематологических больных в группах с различной степенью снижения интегрального показателя качества жизни. В связи с тем, что нарушения качества жизни во многом обусловлены симптомами, связанными с заболеванием и противоопухолевой терапией, для характеристики групп онкогематологических больных, имеющих различную градацию снижения ИП качества жизни, проводили анализ распространенности симптомов, их спектра и выраженности. Спектр симптомов и их выраженность отличались в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни. На рис. 5 представлены средние значения выраженности боли, слабости, нарушений сна и симптомов психологического дистресса в группах с различной степенью снижения ИП качества жизни. Статистически значимые различия при р<0,05 обнаружены для 75% попарных сравнений.

Рис. 5. Средние значения выраженности боли, слабости, нарушений сна, подавленности и печали в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни

Как отмечалось выше, имеет значение не только выраженность, но и количество одновременно испытываемых больным симптомов. В связи с этим проводился анализ встречаемости основных симптомов в зависимости от их общего количества и выраженности в группах с различной степенью снижения ИП качества жизни. Установлено, что из 71 пациента в группе с отсутствием снижения ИП качества жизни 93% больных (n = 66) испытывали, по крайней мере, один симптом. 61% больных (n = 43) имел только слабо выраженные симптомы (1-4 балла). Из них у большинства больных наблюдалось от 1 до 6 симптомов (n = 36). 32% больных (n = 23) испытывали умеренно и сильно выраженные симптомы (5 баллов и выше).

В группе больных с незначительным снижением ИП качества жизни (n = 36) только у 2 пациентов (6%) отсутствовали симптомы. У 12 пациентов (33%) имелись только слабо выраженные симптомы (1-4 балла). Из них большинство больных (83%) испытывали от 1 до 6 симптомов (n = 10). Умеренно и сильно выраженные симптомы (5 баллов и выше) в данной группе имели 22 пациента (61%). Причем у всех больных количество умеренно и сильно выраженных симптомов варьировало от 1 до 6. Что касается группы больных с умеренным снижением ИП качества жизни (n = 35), симптомы отсутствовали только у 1 пациента. У 11 пациентов (31%) имелись только слабо выраженные симптомы (1-4 балла). Умеренно и сильно выраженные симптомы (5 баллов и выше) в данной группе испытывали 23 пациента (66%). 22 больных (96%) имели от 1 до 6 умеренно и сильно выраженных симптомов; 1 больной - 7 и более умеренно и сильно выраженных симптомов. В группе больных со значительным снижением ИП качества жизни все больные (n = 65) испытывали, по крайней мере, один симптом. 26% больных (n = 17) имели слабо выраженные симптомы (1-4 балла). Из них у 47% больных (n = 8) выявлено от 1 до 6 симптомов; у 15% больных (n = 9) - 7 и более слабо выраженных симптомов. Умеренно и сильно выраженные симптомы присутствовали у 74% больных (n = 48). Из них 85% больных (n = 41) имели от 1 до 6 симптомов. В группе больных с критическим снижением ИП качества жизни, которая является самой многочисленной, все больные (n = 84) испытывали, по крайней мере, один симптом. Большинство больных (n = 81) имели умеренно и сильно выраженные симптомы. Из них 74% больных (n = 60) испытывали от 1 до 6 симптомов; 26% больных (n = 21) - 7 и более умеренно и сильно выраженных симптомов.

Представленное на рис. 6 распределение больных согласно наличию симптомов различной степени выраженности в группах в зависимости от градации снижения ИП качества жизни наиболее наглядно показывает различия между группами.

Рис. 6. Распределение симптомов в зависимости от их количества и степени выраженности в группах больных с различной градацией снижения ИП качества жизни

Продемонстрированные отличия по количеству умеренно и сильно выраженных симптомов в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни были подтверждены методом Z-аппроксимации для критерия равенства частот. Статистически значимые различия при р<0,05 получены для 70% парных сравнений.

Более детальный анализ встречаемости симптомов и частоты симптомов различной выраженности в группах с различной градацией снижения ИП качества жизни проводился для каждого симптома отдельно. В ходе данного анализа также выявлены значительные различия между группами. Особого внимания заслуживают группы со значительным и критическим снижением ИП качества жизни. Распространенность симптомов и количество больных, испытывающих значительно выраженные симптомы, в данных группах были существенно выше, чем в рассмотренных ранее группах. Так, у больных со значительным снижением ИП качества жизни большинство симптомов (за исключением тошноты и рвоты) встречались более чем у 50% больных. Обращает на себя внимание тот факт, что в данной группе имелось достаточно большое количество больных, испытывающих умеренно и сильно выраженные симптомы. Так, 95% больных этой группы имели слабость. Из них у 52% пациентов она была выражена в значительной степени (5 баллов и выше); причем у 24% ее степень выраженности характеризовалась как сильная (7 баллов и выше). Две трети больных (67%) испытывали боль. При этом среди больных, имеющих этот симптом, у 30% пациентов он был выражен в значительной степени. Также следует отметить, что у 40% больных были значительно выражены симптомы психологического дистресса. При характеристике больных с критическим снижением ИП качества жизни следует отметить, что подавляющее большинство в этой группе испытывали слабость, боль, нарушение сна и аппетита, а также симптомы психологического дистресса. При этом распространенность умеренно и сильно выраженных симптомов была существенно выше по сравнению с группой больных, имеющих значительное снижение ИП качества жизни.

Таким образом, новый методологический подход, основанный на оценке ИП качества жизни, позволил провести стратификацию популяции больных со злокачественными заболеваниями системы крови, выявив ее гетерогенность в зависимости от снижения ИП качества жизни. Выделено пять групп пациентов с различной степенью снижения ИП качества жизни. Установлено, что значения шкал опросника SF-36 в группах онкогематологических больных с различной градацией снижения ИП качества жизни отличаются. Показано, что распределение больных по группам в зависимости от градации снижения ИП качества жизни различно для разных нозологических форм. Выявлены отличия между группами с различной градацией снижения ИП качества жизни по спектру и выраженности имеющихся у больных симптомов.

Характеристика распределения первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами согласно градациям снижения качества жизни

Характеристика показателей качества жизни первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами. Показатели качества жизни больных агрессивными НЛ по всем шкалам опросника SF-36 существенно ниже, чем у здоровых. Причем различия во всех случаях статистически значимы. Значительные различия между больными агрессивными НЛ и здоровыми респондентами также выявлены методом интегральных профилей. Профиль качества жизни у больных агрессивными НЛ существенно сжат и деформирован по сравнению с профилем, соответствующим нормативным показателям качества жизни (Рис. 7).

Среднее значение ИП качества жизни у больных агрессивными НЛ составило 0,21 (ст. откл. 0,20), что в 2 раза ниже, чем соответствующее значение в группе здоровых респондентов - 0,42 (ст. откл. 0,21). Различия были статистически значимы при р <0,001.

Параметры качества жизни первичных больных индолентными НЛ не отличались от соответствующих показателей популяционной нормы. Статистически значимые отличия не выявлены ни по одной из шкал опросника SF-36.

Рис. 7. Профиль качества жизни больных агрессивными неходжкинскими лимфомами в сравнении с популяционной нормой

Профили качества жизни больных индолентными НЛ и здоровых были сходными (Рис. 8). Средние значения ИП качества жизни у больных и здоровых также не отличались: 0,39 (ст. откл. 0,27) и 0,38 (ст. откл. 0,20), соответственно.

Рис. 8. Профиль качества жизни больных индолентными неходжкинскими лимфомами в сравнении с популяционной нормой

Распределение первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами в зависимости от градации снижения интегрального показателя качества жизни. Стратификацию больных согласно градациям снижения ИП качества жизни проводили отдельно в группах агрессивных НЛ и индолентных НЛ. Как для агрессивных, так и для индолентных НЛ выделено пять групп больных в зависимости от степени снижения ИП качества жизни. Распределение первичных больных агрессивными и индолентными НЛ по группам, отличающимся по степени снижения ИП качества жизни, представлено в табл. 5 и 6. Как видно из таблиц, распределение больных согласно градациям снижения ИП качества жизни существенно отличалось у пациентов с различными видами лимфом. У больных с агрессивными НЛ половина больных имела либо критическое (39%), либо значительное (13%) снижение ИП качества жизни. У 17% больных наблюдалось умеренное снижение ИП качества жизни; у 12% - незначительное снижение ИП качества жизни; у 20% - отсутствие снижения ИП качества жизни.

Таблица 5

Распределение больных агрессивными неходжкинскими лимфомами по группам согласно градациям снижения ИП качества жизни

Таблица 6

Распределение больных индолентными неходжкинскими лимфомами по группам согласно градациям снижения ИП качества жизни

Напротив, в группе индолентных НЛ большинство больных (69%) не имели снижения ИП качества жизни. Значительное и критическое снижение ИП качества жизни было зарегистрировано у небольшого количества больных: 5% и 7% пациентов, соответственно.

Средние значения ИП качества жизни существенно отличались в группах с различной степенью снижения ИП качества жизни. Особого внимания заслуживают чрезвычайно низкие значения ИП качества жизни в группе с критическим снижением ИП качества жизни как у больных агрессивными НЛ, так и индолентными НЛ. Среднее значение ИП качества жизни в этой группе практически в 10 раз ниже, чем в группе с незначительным снижением ИП качества жизни (0,03 в сравнении с 0,34 для агрессивных НЛ и 0,04 в сравнении с 0,30 для индолентных НЛ) и в несколько раз ниже, чем в группе с умеренным снижением ИП качества жизни (0,03 в сравнении с 0,21 для агрессивных НЛ и 0,04 в сравнении с 0,19 для индолентных НЛ).

Полученные данные свидетельствуют о наличии феномена гетерогенности популяции больных НЛ в зависимости от значения ИП качества жизни. Важным представляется факт устойчивого распределения как выборки пациентов с агрессивными НЛ, так и с индолентными НЛ на пять групп в зависимости от градации снижения ИП качества жизни. При этом тип распределение больных согласно степени снижения ИП качества жизни существенно отличается в группах индолентных и агрессивных лимфом.

В группе индолентных НЛ большинство пациентов не имели снижения ИП качества жизни, критическое или значительное снижение качества жизни характерно для небольшого количества больных. В группе агрессивных лимфом только у 20% больных отсутствовало снижение ИП качества жизни, более половины пациентов имели либо значительное, либо критическое снижение ИП качества жизни. Выявленные различия в распределении больных индолентными и агрессивными лимфомами в группах в зависимости от снижения ИП качества жизни логично отражают биологические особенности сравниваемых видов лимфоидных опухолей. Применение нового подхода, основанного на расчете ИП качества жизни, позволяет стратифицировать популяцию больных НЛ и выявить особенности распределения больных согласно градациям снижения качества жизни при различном течении заболевания.

Профили качества жизни первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами в группах с различной степенью снижения интегрального показателя качества жизни. Анализ различий в показателях качества жизни у больных НЛ с различной степенью снижения ИП качества жизни был выполнен с помощью построения профилей качества жизни. Профиль больных в группе с отсутствием снижения ИП качества жизни практически не отличался от профиля качества жизни популяционной нормы. Профиль качества жизни больных с незначительным снижением ИП качества жизни характеризовался наличием слабо выраженной деформации и компрессии. В группе с умеренным снижением ИП качества жизни отмечались отчетливое ухудшение ролевого физического и социального функционирования, а также жизнеспособности по сравнению с группой незначительного снижения качества жизни. Наиболее выраженные изменения в виде компрессии и деформации профиля показаны в группах больных с критическим и значительным снижением ИП качества жизни. Максимальное снижение параметров качества жизни обнаружено в этих группах по шкалам ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования.

У больных индолентными НЛ установлена закономерность изменений в виде деформации и компрессии профиля качества жизни, аналогичная таковой для агрессивных лимфом: чем более выражено снижение ИП качества жизни, тем сильнее деформация и сжатие профиля качества жизни.

Сопоставление значений ИП качества жизни и МПИ у первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами. Для характеристики групп больных агрессивными и индолентными НЛ с различной градацией снижения ИП качества жизни проводили анализ принадлежности больных к группам риска по МПИ. Больные, имеющие МПИ-1 или МПИ-2, рассматривались как пациенты с благоприятным прогнозом; больные с МПИ-3 или МПИ-4 - как пациенты с неблагоприятным прогнозом. В табл. 7 представлено распределение больных агрессивными НЛ согласно принадлежности к группам риска по МПИ у больных с различной градацией снижения ИП качества жизни.

Большинство больных (68%) с отсутствием снижения ИП качества жизни относились к пациентам с благоприятным прогнозом, МПИ-1 и МПИ-2. В группе с незначительным снижением ИП качества жизни распределение больных по группам МПИ было примерно равным: 46% пациентов относилось к группе благоприятного прогноза, МПИ-1 и МПИ-2; 54% - к группе неблагоприятного прогноза, МПИ-3 и МПИ-4. В группах с умеренным, значительным и критическим снижением ИП качества жизни преобладали больные (более 80%) с МПИ-3 и МПИ-4.

Таблица 7

Распределение больных агрессивными неходжкинскими лимфомами в группах риска по МПИ в зависимости от градации снижения ИП качества жизни

Для больных индолентными НЛ распределение пациентов согласно принадлежности к группам риска по МПИ у больных с различной градацией снижения ИП качества жизни представлено в табл. 8. Из таблицы видно, что большинство больных (81%) в группе с отсутствием снижения ИП качества жизни имели МПИ-1 или МПИ-2. Эти данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев данная группа характеризуется благоприятным прогнозом по МПИ. В группе с незначительным снижением ИП качества жизни 40% больных относились к пациентам с благоприятным прогнозом и 60% - к пациентам с неблагоприятным прогнозом. В группе с умеренным снижением ИП качества жизни преобладали больные (83%) с МПИ-3 и МПИ-4, т.е. с неблагоприятным прогнозом. Все пациенты в группах со значительным и критическим снижением ИП качества жизни имели МПИ-3 или МПИ-4.

Таблица 8

Распределение больных индолентными неходжкинскими лимфомами в группах риска по МПИ в зависимости от градации снижения ИП качества жизни

Проведенный анализ статистической значимости различий между группами больных НЛ с различной градацией снижения ИП качества жизни по встречаемости пациентов с неблагоприятным и благоприятным прогнозом по МПИ показал наличие статистической значимости между следующими группами: группа с отсутствием снижения ИП качества жизни и группа с умеренным снижением ИП качества жизни; группа с отсутствием снижения ИП качества жизни и группа со значительным снижением ИП качества жизни; группа с отсутствием снижения ИП качества жизни и группа с критическим снижением ИП качества жизни; группа с незначительным снижением ИП качества жизни и группа с умеренным снижением ИП качества жизни.

Таким образом, больные агрессивными и индолентными НЛ с различной степенью снижения ИП качества жизни отличались по их принадлежности к группам риска по МПИ: чем более выражено снижение ИП качества жизни больных, тем больше пациентов имеют неблагоприятный прогноз по МПИ. Использование ИП качества жизни для стратификации больных НЛ согласно градации снижения качества жизни может быть информативно для разработки новых прогностических моделей для НЛ.

Показатели встречаемости и выраженности слабости у первичных больных агрессивными и индолентными неходжкинскими лимфомами в группах с различной степенью снижения интегрального показателя качества жизни. В связи с тем, что слабость является наиболее распространенным и выраженным симптомом у онкогематологических больных, для характеристики групп больных НЛ с различной степенью снижения ИП качества жизни изучали встречаемость и выраженность слабости в каждой группе. Слабость испытывало подавляющее большинство (90%) первичных больных агрессивными НЛ. Из больных, имеющих слабость (n = 103), у 54 человек (52%) она была значительно выраженной, у 35 человек (35%) - умерено выраженной и только у 14 (13%) - незначительно выраженной. В табл. 9 представлена частота слабости различной степени выраженности в группах, выделенных в зависимости от градации снижения ИП качества жизни. В группе пациентов с отсутствием снижения ИП качества жизни (n = 22) слабость присутствовала у 15 человек (68%). Из них у 40% слабость была незначительно выраженной; у 53% - умеренной и у 7% - значительно выраженной. В группе с незначительным снижением ИП качества жизни (n = 13) слабость испытывали 11 человек (85%). У большинства их них (64%) она была умеренно или значительно выраженной. У больных, имеющих умеренное снижение ИП качества жизни (n = 18), все больные, за исключением одного пациента, имели слабость; причем у всех слабость была умеренно или значительно выраженной. В группе со значительным снижением ИП качества жизни (n = 15) также все больные, за исключением одного, испытывали слабость. Подавляющее большинство больных этой группы имели либо умеренную, либо значительно выраженную слабость. И, наконец, в группе больных (n = 44) с критическим снижением ИП качества жизни все пациенты испытывали слабость; у подавляющего большинства (93%) она была умеренной или значительной.

Анализ встречаемости слабости у пациентов с индолентными НЛ показал, что слабость присутствовала у 63% больных, из них у 44% больных она была незначительной, у 36% - умеренной и у 15% - значительно выраженной. При характеристике групп больных индолентными НЛ с различной степенью снижения ИП качества жизни по выраженности слабости продемонстрированы существенные различия между группами. В доминирующей группе, без снижения качества жизни, более чем у половины пациентов слабость отсутствовала. Значительно выраженная слабость наблюдалась только у одного больного. В группе с незначительным снижением ИП качества жизни слабость отсутствовала в 33% случаев. В группе с умеренным снижением ИП качества жизни слабость отсутствовала у одного пациента, у остальных она была умеренно или значительно выраженной. Все больные со значительным и критическим снижением ИП качества жизни имели слабость; причем, она была или умеренно или значительно выражена.

Таблица 9

Частота слабости при агрессивных неходжкинских лимфомах в зависимости от градации снижения интегрального показателя качества жизни

При определении статистической значимости различий между группами больных НЛ с различной градацией снижения ИП качества жизни по встречаемости слабости использовали метод Z-аппроксимации для критерия равенства частот. Статистические значимые различия (р<0,05) у больных агрессивными НЛ получены для следующих групп: группа с критическим снижением ИП качества жизни и группа с отсутствием снижения ИП качества жизни; группа с критическим снижением ИП качества жизни и группа с незначительным снижением ИП качества жизни. Также был проведен анализ статистической значимости различий между группами больных агрессивными НЛ с различной степенью снижения ИП качества жизни по встречаемости умеренно и значительно выраженной слабости. Статистически значимые различия обнаружены для большинства проведенных сравнений (5 сравнений из 9). Сходные результаты получены для больных индолентными НЛ.

Таким образом, группы первичных больных НЛ с различной степенью снижения ИП качества жизни отличаются по встречаемости слабости и ее выраженности. Данные различия показаны для больных с агрессивными и индолентными лимфомами. Слабость - сложный мультифакториальный симптом, с одной стороны, во многом определяемый биологическими особенностями опухолевой прогрессии, с другой, оказывающий существенное влияние на такой показатель, как качество жизни больного. Различия по частоте и выраженности слабости, выявленные в группах больных, выделенных в зависимости от степени ухудшения качества жизни, и связанные с видом лимфомы, представляются закономерными и важными с точки зрения интерпретации механизмов снижения ИП качества жизни.

Практические подходы к определению ответа на лечение, связанного с качеством жизни, у больных агрессивными неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина

Характеристика показателей качества жизни первичных больных агрессивными неходжкинскими лимфомами до начала лечения. Практические аспекты нового подхода к оценке результатов лечения у онкогематологических больных с учетом данных о качестве жизни пациентов были апробированы в выборке больных НЛ и ЛХ. В соответствии с принципами определения ответа на лечение, связанного с качеством жизни, изучали параметры качества жизни больных до начала терапии и сопоставляли их с показателями, полученными в разные сроки после завершения противоопухолевой терапии. Параметры качества жизни первичных больных агрессивными НЛ были значительно ниже, чем соответствующие показатели популяционной нормы. Модифицированный объемный профиль качества жизни первичных больных был существенно изменен, сжат и деформирован по сравнению с профилем качества жизни, соответствующим популяционной норме. Значение ИП качества жизни для больных составило 0,13, что в 3 раза ниже значения ИП качества жизни, соответствующего популяционной норме (0,41).

Ответ на лечение, связанный с качеством жизни, определяется на основании изменения значения ИП качества жизни после лечения в сравнении с соответствующим значением до лечения. При анализе распределения больных агрессивными НЛ до лечения согласно градациям снижения ИП качества жизни выявлено пять групп пациентов: у 15 пациентов (28%) отсутствовало снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,51); у 7 пациентов (13%) зарегистрировано незначительное снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,36); у 8 (15%) - умеренное снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,23); у 6 (11%) - значительное снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,15); у 18 (33%) - критическое снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,04).

Клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни, у больных агрессивными неходжкинскими лимфомами на фоне стандартной противоопухолевой терапии. Оценка результатов лечения в онкогематологии предполагает изучение клинического ответа. Это стандартная процедура, имеющая хорошо разработанные критерии и градации. Важная дополнительная информация о больном может быть получена с помощью оценки ответа на лечение, связанного с качеством жизни. Ответ, связанный с качеством жизни, существенно расширяет наши представления о функциональном состоянии больного.

Оценку клинического ответа и ответа на лечение, связанного с качеством жизни, у первичных больных агрессивными НЛ проводили в 2-х точках исследования: 1-й точке - через 10-14 дней и 2-й точке - через 3 месяца после окончания противоопухолевой терапии. В 1-й точке ответ на лечение оценивали у 27 пациентов; во 2-й - у 16 пациентов.

В 1-й точке зарегистрировано следующее распределение больных согласно клиническому ответу: у 14 больных (52 %) отмечена полная ремиссия, у 1 (4 %) - полная неопределенная ремиссия, у 5 (18%) - частичная ремиссия, у 3 (11%) - стабилизация и у 4 (15%) - прогрессирование заболевания. Таким образом, в 1-й точке у большинства первичных больных агрессивными НЛ (85%) зарегистрирован клинический ответ в виде ремиссии или стабилизации.

Для характеристики ответа на лечение, связанного с качеством жизни, изучали распределение больных согласно градациям снижения ИП качества жизни до лечения и через 10-14 дней после завершения противоопухолевой терапии. При анализе динамики распределения больных по группам показано, что в 1-й точке увеличилось количество больных, у которых отсутствовало снижение ИП качества жизни, и уменьшилось количество больных с критическим снижением ИП качества жизни. После лечения у 13 больных (48%) отсутствовало снижение ИП качества жизни по сравнению с 9 пациентами (33%) до лечения; после лечения только у 3 больных (11%) зарегистрировано критическое снижение ИП качества жизни по сравнению с 8 больными (30%) до лечения.

Через 10-14 дней после завершения противоопухолевой терапии практически у половины больных (48%) наблюдалось улучшение, еще у 30% больных - стабилизация и у 22% больных - ухудшение качества жизни. Отметим особо группу больных, у которых зарегистрирована стабилизация качества жизни. У 6 пациентов данной группы до лечения не было снижения ИП качества жизни. После завершения лечения у этих больных также отсутствовало снижение ИП качества жизни, что согласно разработанному подходу определения ответа на лечение, связанного с качеством жизни, классифицируется как стабилизация качества жизни. Таким образом, через 10-14 дней после окончания лечения у первичных больных агрессивными НЛ ответ на лечение, связанный с качеством жизни, наблюдался у большинства пациентов (78%) в виде улучшения или стабилизации.

Результаты лечения оценивали также через 3 месяца после окончания противоопухолевой терапии. Из 16 пациентов, включенных в анализ во 2-й точке исследования, у 10 больных (62%) зарегистрирована полная ремиссия, у 1 больного (6%) - частичная ремиссия; у 2 больных (13%) - стабилизация и у 3 больных (19%) - прогрессирование заболевания.

При анализе распределения больных согласно градациям снижения ИП качества жизни до лечения и через 3 месяца после завершения противоопухолевой терапии показана существенная положительная динамика: увеличилось количество больных, у которых отсутствовало снижение ИП качества жизни, и существенно уменьшилось количество больных, у которых зарегистрировано значительное или критическое снижение ИП качество жизни. После лечения у 10 больных (63%) отсутствовало снижение ИП качества жизни по сравнению с 8 больными (50%) до лечения. Из 6 больных (37%), имеющих до начала терапии значительное или критическое снижение ИП качества жизни до начала терапии (1 больной со значительным снижением ИП качества жизни; 5 больных с критическим снижением ИП качества жизни) критическое снижение ИП качества жизни сохранялось только у 1 больного (6%). Через 3 месяца после окончания терапии у 14 больных (88%) через 3 месяца после завершения противоопухолевого лечения отмечались либо улучшение, либо стабилизация качества жизни.

Таким образом, после завершения стандартной противоопухолевой терапии у большинства больных агрессивными НЛ зарегистрирован клинический ответ на лечение в виде ремиссии или стабилизации заболевания и ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения или стабилизации качества жизни. Детальный анализ двух типов ответа на лечение у больных агрессивными НЛ на индивидуальном уровне показал, что клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни, совпадали не во всех случаях.

Характеристика качества жизни первичных больных лимфомой Ходжкина до начала лечения. Для характеристики качества жизни первичных больных ЛХ до начала лечения проводили сравнительный анализ модифицированного объемного профиля качества жизни больных с профилем качества жизни респондентов, соответствующих популяционной норме, и выявляли распределение больных согласно градациям снижения ИП качества жизни. Анализ модифицированных объемных профилей качества жизни первичных больных ЛХ до лечения и респондентов, соответствующих популяционной норме, продемонстрировал отчетливые изменения в виде компрессии профиля качества жизни больных по сравнению с профилем качества жизни популяционной нормы. Среднее значение ИП качества жизни, рассчитанное в соответствии с параметрами модифицированного объемного профиля качества жизни, у больных было в 2 раза ниже, чем у здоровых (0,21 в сравнении с 0,40). При изучении распределения больных ЛХ до начала лечения выявлено пять групп больных, имеющих различную степень снижения ИП качества жизни: с отсутствием снижения ИП качества жизни; незначительным снижением ИП качества жизни; умеренным снижением ИП качества жизни; значительным снижением ИП качества жизни, и с критическим снижением ИП качества жизни. До лечения у 13 пациентов ЛХ (27%) отсутствовало снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,66); у 8 пациентов (17%) имелось незначительное снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,40); у 6 (12%) - умеренное снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,33); у 13 (27%) - значительное снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,18); у 8 (17%) - критическое снижение ИП качества жизни (среднее значение ИП качества жизни 0,06).

Клинический ответ на лечение и ответ, связанный с качеством жизни, у больных лимфомой Ходжкина на фоне стандартной противоопухолевой терапии. Оценку клинического ответа и ответа на лечение, связанного с качеством жизни, у первичных больных ЛХ так же, как и у больных агрессивными НЛ проводили в 2-х точках исследования: 1-я точка - через 10-14 дней и 2-я точка - через 3 месяца после завершения противоопухолевой терапии. В 1-й точке проанализированы результаты лечения 26 пациентов; во 2-й - 15 пациентов.

В 1-й точке получено следующее распределение больных согласно клиническому ответу на лечение: у 19 больных (73%) отмечена полная ремиссия, у 2 (8%) - полная неопределенная ремиссия, у 4 (16%) - частичная ремиссия и у одного больного (3%) - менее чем частичная ремиссия. Таким образом, у всех больных ЛХ через 10-14 дней после завершения программы противоопухолевой терапии достигнута ремиссия заболевания. Иная картина наблюдалась при определении ответа на лечение, связанного с качеством жизни. При анализе распределения больных ЛХ согласно градациям снижения ИП качества жизни в 1-й точке в сравнении с аналогичными показателями до лечения установлено, что терапия сопровождается улучшением качества жизни больных. Важным обстоятельством является то, что после завершения лечения ни у одного больного не отмечено критического снижения ИП качества жизни (до лечения состояние 3-х человек соответствовало критическому снижению ИП качества жизни). Также следует отметить, что после завершения лечения увеличилось количество больных, у которых отсутствовало снижение ИП качества жизни: 12 человек после завершения противоопухолевой терапии не имели снижения ИП качества жизни в сравнении с 7 больными до начала лечения.

Распределение больных согласно ответу на лечение, связанному с качеством жизни, через 10-14 дней после окончания лечения было следующим: у 16 больных (62%) наблюдалось улучшение, у 4 больных (15%) - стабилизация и у 6 больных (23%) - ухудшение качества жизни. В группе больных, у которых произошла стабилизация качества жизни, у 3 человек отсутствовало снижение ИП качества жизни до лечения; после лечения у них также не было зарегистрировано снижения ИП качества жизни. Особого внимание заслуживает группа больных, у которых ответ на лечение, связанный с качеством жизни, классифицирован как ухудшение качества жизни. Из 6 больных этой группы у 4 человек до лечения отсутствовало снижение ИП качества жизни; у двоих было умеренное снижение ИП качества жизни. Через 10-14 дней после завершения противоопухолевого лечения у всех больных этой группы зарегистрировано снижение качества жизни: после лечения у 2 больных, не имеющих исходного снижения ИП качества жизни, данный показатель незначительно снизился; у двух других больных - снизился значительно. У 2 больных ИП качества жизни снизился с умеренной до значительной степени. Обратим внимание на то, что эти данные были зарегистрированы у больных с полной (3 пациента) и частичной ремиссией (3 больных).

Таким образом, через 10-14 дней после окончания лечения у всех первичных больных ЛХ отмечен клинический ответ в виде ремиссии заболевания. Что касается ответа на лечение, связанного с качеством жизни, у большинства пациентов (77%) зарегистрировано либо улучшение, либо стабилизация качества жизни. Однако почти у четверти больных ответ на лечение, связанный с качеством жизни, классифицирован как ухудшение.

На следующем этапе проводили анализ ответа на лечение у больных ЛХ через 3 месяца после окончания противоопухолевой терапии. Клинический ответ в виде ремиссии отмечен у всех больных, включенных в анализ, на данной точке исследования. Из 15 больных у 14 зарегистрирована полная ремиссия и у 1 больного - полная неопределенная ремиссия. Распределение больных согласно ответу на лечение, связанному с качеством жизни, через 3 месяца после окончания лечения было следующим: у подавляющего большинства больных через 3 месяца после завершения противоопухолевого лечения отмечено либо улучшение (67%), либо стабилизация (27%) качества жизни. Только у одного больного было зарегистрировано ухудшение качества жизни. Таким образом, через 3 месяца после окончания лечения у всех больных ЛХ наблюдалась ремиссия, однако не у всех больных ремиссия сопровождалась улучшением качества жизни.

При анализе соотношения клинического ответа и ответа на лечение, связанного с качеством жизни, показано наличие статистически значимой (p = 0,04) зависимости средней силы (коэффициент гамма 0,46) между распределением пациентов согласно градациям клинического ответа и градациям ответа на лечение, связанного с качеством жизни. Эти результаты свидетельствуют о том, что показатель ответа на лечение, связанный с качеством жизни, не дублирует клинический ответ, а дополняет его важной информацией, существенно расширяя наши представления о больном.

В заключение следует отметить, что разработанные и апробированные в диссертационном исследовании концептуальные и методологические подходы к исследованию качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови открывают новые возможности получения ценной дополнительной информации о пациенте, его физическом, психологическом и социальном функционировании. Использование данных о качестве жизни больного представляется важным при проведении клинических исследований, посвященных оценке новых методов лечения и новых лекарственных препаратов в онкогематологии. Представленные в рамках данной работы технологии ориентированы не только на научные исследования, но и на решение практических задач, с которыми сталкивается врач на этапах диагностики, терапии и оценки результатов лечения. Полученные результаты демонстрируют информативность и обоснованность стратификации популяции больных со злокачественными заболеваниями системы крови с использованием интегрального показателя качества жизни. Разработанная модель определения эффективности лечения онкогематологических больных, включающая, наряду с традиционной оценкой клинического ответа, оценку ответа на лечение, связанного с качеством жизни больного, позволяет комплексно оценить результаты противоопухолевой терапии.

Данные, которые получены в рамках выполненной работы, посвященной разработке концептуальных и методологических основ изучения качества жизни в онкогематологии, показывают, что это исключительно важное и перспективное направление, которое позволяет вернуться на новом витке эволюции к одному из важнейших принципов отечественной научной клинической школы «лечить не болезнь, а больного».

Выводы

1. Разработан оригинальный алгоритм изучения качества жизни больных со злокачественными заболеваниями системы крови, учитывающий особенности биологии и способы лечения онкогематологических заболеваний. Данный алгоритм позволяет решать широкий спектр научных и практических задач по исследованию качества жизни пациентов с различными злокачественными заболеваниями системы крови.

2. Метод интегральных профилей, включающий определение интегрального показателя качества жизни и построение профиля качества жизни, позволяет однозначно интерпретировать многопараметрические разнонаправленные изменения показателей качества жизни онкогематологических больных в процессе лечения и проводить их сравнительный анализ в различных группах пациентов.

3. Установлены значительные отличия в показателях качества жизни между группами первичных больных агрессивными и индолентными НЛ. При агрессивных НЛ среднее значение ИП качества жизни в 2 раза ниже, чем в популяционной норме, профиль качества жизни характеризуется выраженной компрессией и деформацией. При индолентных НЛ среднее значение ИП качества жизни и профиль качества не отличаются от соответствующих показателей популяционной нормы.

4. В результате стратификации популяции онкогематологических больных выделено пять групп пациентов в зависимости от значения ИП качества жизни: с отсутствием снижения, незначительным, умеренным, значительным и критическим снижением ИП качества жизни. У половины пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови выявлено значительное или критическое снижение ИП качества жизни (22% и 29% больных, соответственно). Установлены различия в спектре и выраженности симптомов в группах больных с различной степенью снижения ИП качества жизни.

5. Модель стратификации больных по ИП качества жизни апробирована в выборке больных неходжкинскими лимфомами. В зависимости от значения ИП качества жизни выявлено пять групп как в выборке пациентов с агрессивными НЛ, так и с индолентными НЛ. Распределение больных согласно степени снижения ИП качества жизни отличалось в группах больных индолентными и агрессивными НЛ, отражая связь данного показателя с биологическими и клиническими особенностями опухолевой прогрессии.

6. При определении эфф...