Парентеральные вирусные гепатиты в сибирских регионах России

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

03.01.03 - молекулярная биология

03.02.02 - вирусология

Парентеральные вирусные гепатиты в сибирских регионах России

Кочнева Галина Вадимовна

Кольцово-2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Минздравсоцразвития России

Научные консультанты

член-корреспондент РАН, доктор биологических наук, профессор, Сергей Викторович Нетесов

доктор биологических наук, профессор Валерий Борисович Локтев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Евстропов Александр Николаевич

доктор биологических наук Мордвинов Вячеслав Алексеевич

доктор биологических наук, доцент Тикунова Нина Викторовна

Ведущая организация Учреждение российской академии медицинских наук Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова РАМН

Ученый секретарь диссертационного совета д.б.н. Г.П. Трошкова



1. Общая характеристика работы

парентеральный вирусный гепатит генотипирование

Актуальность проблемы. Изучению вопросов молекулярной эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов в России долгое время уделялось мало внимания. Не было единого подхода в проведении эпидемиологических исследований, большинство результатов основывалось на данных официальной статистики, полученных без использования принятых в развитых странах и рекомендованных ВОЗ методов, таких как: подтверждающие серологические тесты и ПЦР анализ - в диагностике; филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей - в генотипировании образцов; использование программ EpiInfo и SPSS - для статистически значимой оценки факторов риска инфицирования вирусами гепатитов. Проведённые к 2001 году работы по молекулярной эпидемиологии гепатитов В, С и G были единичными в России и охватывали в основном население европейской части страны, тогда как популяции регионов, расположенных за Уралом, были изучены совершенно недостаточно. Крупномасштабных исследований по генотипированию HBV и HGV до публикации результатов наших работ в 2003 году в Российской Федерации не проводилось. В связи с вышесказанным в 2001г нами был начат цикл комплексных молекулярно-эпидемиологических исследований парентеральных вирусных гепатитов В, С и G на территории трех сибирских регионов России - Новосибирской, Иркутской областей и Алтайского края.

Знание особенностей молекулярной эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов на определенной территории имеет важное социальное значение и способствует разработке продуманной стратегии борьбы с этими инфекциями. Особое место в этой борьбе занимает вакцинопрофилактика. Среди исследованных нами трех парентеральных вирусных гепатитов B, C и G вакцина разработана только в случае HBV инфекции.

Для вакцинации против гепатита В в настоящее время повсеместно используется рекомбинантный поверхностный белок HBV (HBsAg), выделенный из культуры клеток дрожжей. Эффективность вакцинации определяется путем измерения концентрации анти-HBs IgG в сыворотке крови (протективный уровень >10 МЕ/л). Однако в течение 5-7 лет после полного курса прививок от 30 до 50 % лиц утрачивают антитела, что ставит вопрос о необходимости ревакцинации [Акимкин, 2004; Yuen et al., 2004]. Вместе с тем установлено, что вакцинация ведет к индукции эффективной и продолжительной иммунологической памяти, которая обеспечивает защиту от инфекции и после утраты антител [Селиашвили и др., 2006; Yuen et al., 2004], но этот критерий защищенности практически не исследован у вакцинированных против гепатита В. Методом его оценки может стать определение индекса HBsAg-специфической стимуляции лимфоцитов периферической крови в ELISPOT анализе.

Создание вакцины против гепатита С - одна из самых насущных задач мирового здравоохранения. Ее решение сдерживается рядом факторов, в числе которых высокий уровень изменчивости вируса. Наибольшая вариабельность наблюдается в поверхностных белках Е1 и Е2 HCV [Simmonds et al., 2005], однако антитела именно к этим белкам обладают вируснейтрализующей активностью [Yu et al., 2004]. В настоящее время идет накопление данных о том, какие районы поверхностных белков вируса гепатита С индуцируют синтез антител с широким спектром действия, способных нейтрализовать различные генотипы и субтипы вируса. Пептиды, имитирующие структуру таких районов, рассматриваются в качестве перспективных компонентов анти - HCV вакцин.

Цель и задачи исследования. Целью данной работы явилось проведение комплексного молекулярно-эпидемиологического исследования парентеральных вирусных гепатитов на территории сибирских регионов России, а также оценка протективных свойств поверхностных белков вирусов гепатитов В и С.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1) Организация и проведение молекулярно-эпидемиологических исследований гепатитов В, С и G в Новосибирской, Иркутской областях и Алтайском крае:

постановка методов молекулярно-эпидемиологического анализа в соответствии с рекомендованными ВОЗ и принятыми в развитых странах стандартами (http://www.who.int/chp/steps);

анализ сывороток крови с обязательным использованием двух типов ИФА - скринингового и подтверждающего;

генотипирование изолятов HBV, HCV и HGV с использованием наиболее репрезентативных районов вирусного генома;

создание баз данных в формате EpiInfo, включающее перенос информации со всех бумажных и инструментальных носителей - результаты анкетирования, ИФА, ПЦР и генотипирования изолятов; данные выписки из истории болезни в случае пациентов стационаров - в структурированный электронный формат;

выявление статистически значимых факторов риска инфицирования HBV, HCV и HGV.

2) Оценка напряженности гуморального иммунитета и состояния клеточного иммунитета методом ELISPOT через 5 лет после полного курса вакцинации против гепатита В:

формирование группы участников исследования из сотрудников ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор», вакцинированных против вирусного гепатита В как группы риска инфицирования;

выявление показателей гуморального и клеточного иммунитета через 5 лет после полного курса иммунизации вакциной Engerix;

оценка применяемой схемы вакцинации и ревакцинации против гепатита В на основе полученных данных.

3) Сравнительный функциональный анализ антител, индуцированных нативными (у инфицированных людей) и рекомбинантными (у иммунизированных мышей) гликопротеинами Е1 и Е2 вируса гепатита С:

пептидное сканирование антигенного профиля нативных поверхностных белков Е1 и Е2 HCV и выявление межгенотиповых различий;

получение рекомбинантных белков Е1 и Е2 HCV в клетках млекопитающих с помощью двух экспрессирующих систем - вирусов Синдбис и осповакцины, сравнение их иммунохимических свойств и антигенного профиля;

картирование вируснейтрализующих линейных эпитопов рекомбинантных белков Е1 и Е2 HCV и оценка их перекрестной активности.

Научная новизна. В данной работе в соответствии с международными стандартами впервые проведено крупномасштабное молекулярно-эпидемиологическое исследование парентеральных вирусных гепатитов В, С и G на территории Новосибирской, Иркутской областей и Алтайского края.

Созданы три уникальные электронные базы данных в формате EpiInfo, содержащие эпиданамнез и результаты иммуно- и генодиагностики гепатитов В, С и G среди 5605 представителей разных групп населения Сибирского региона России. В исследование были вовлечены пациенты инфекционных больниц и наркологической клиники; медицинские работники ряда крупных городских и сельских больниц; группы, сформированные по принципу места проживания или места работы.

Впервые получены данные по встречаемости маркеров HBV, HCV и HGV среди представителей разных групп населения трех регионов Сибири. Оценена роль HBV и HCV в этиологии острых и хронических гепатитов на обследованной территории.

С использованием созданных электронных баз данных и статистических мощностей программы EpiInfo-2007 впервые проведена количественная оценка факторов риска инфицирования гепатитами В, С и G в период с 2001 по 2003 гг. Силу статистической связи между каждым фактором риска и статусом по инфекции выражали с помощью отношения шансов (OR, odds ratio).

Впервые проведен анализ генотипического разнообразия сибирских изолятов HBV и HGV, а в случае HCV показано, что встречаемость генотипов существенно различается в разных возрастных и популяционных группах.

Получены новые данные по оценке состояния клеточного и гуморального иммунитета в отдаленные сроки после вакцинации против вирусного гепатита В. Показано, что клеточное звено вносит существенный вклад в развитие поствакцинального иммунного ответа.

С использованием панели из 76-ти перекрывающихся синтетических пептидов впервые проведен сравнительный полноразмерный анализ антигенного профиля поверхностных белков сибирских изолятов вируса гепатита C трех генотипов 1b, 2a/2c и 3а. Показано, что общие для всех генотипов HCV высокоиммуногенные пептидные эпитопы белков Е1 и Е2 расположены в позициях аминокислот 250-260, 315-325 (Е1 белок), 390-400, 430-440 и 680-690 (Е2 белок). Наибольшие межгенотиповые различия регистрируются в позициях 280-290, 410-430 и 520-540. В районе 280-290 а.о. белка Е1 выявлена новая антигенная детерминанта, характерная только для 2а/2с генотипа HCV.

С использованием высоковирулентного клона HCV J6/JFH1 и культуры клеток гепатомы человека Huh-7.5 выявлены два новых вируснейтрализующих эпитопа в позициях а.о. 264-318 (Е1 белок) и 496-515 (Е2 белок), первый из которых является генотип-специфическим, а второй - консервативным.

В рамках работы по созданию белковых вакцин против гепатита C был проведен сравнительный анализ двух эукариотических систем экспрессии генов поверхностных гликопротеинов HCV с целью получения белков, наиболее адекватных природным аналогам. Впервые показано, что в одних и тех же клетках млекопитающих (BHK-F) рекомбинантные белки Е1 и Е2 HCV, полученные в системе экспрессии вируса осповакцины (VV), существенно отличаются от аналогичных белков, полученных в системе вируса Синдбис (SIN). Хотя оба препарата белков индуцируют синтез антител к поверхностным гликопротеинам HCV, иммунный ответ к VV-экспрессированным белкам был выше и обладал большей универсальностью в отношении разных генотипов HCV, чем иммунный ответ к SIN-экспрессированным белкам.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате проведенного крупномасштабного молекулярно-эпидемиологического исследования получены статистически значимые количественные оценки дифференцированной встречаемости маркёров парентеральных вирусных гепатитов в различных популяционных группах, заболеваемости острыми и хроническими формами гепатитов, факторов риска и параметров интенсивности циркуляции генотипов HBV, HCV и HGV в период 2001-2003 гг на территории Новосибирской, Иркутской областей и Алтайского края. Результаты исследований были доведены до сведения региональных медицинских служб и главных врачей крупных инфекционных больниц и использовались ими для разработки стратегии борьбы с распространением вирусных гепатитов в регионах Сибири.

В связи с тем, что общим и наиболее значимым фактором риска парентеральных гепатитов В, С и G, а также смешанных инфекций В+С и С+G в Сибири является внутривенное употребление наркотиков, оценки путей заражения и распространения разных типов психотропных препаратов оказались полезны при проведении адресных превентивных программ в сфере контроля за оборотом наркотиков.

Созданные электронные базы данных представляют отдельную как научную, так и практическую ценность. Они могут использоваться для комплексной динамической оценки ситуации по вирусным гепатитам в исследованных регионах России в любом временном периоде.

Показана важность проведения ПЦР-анализа для диагностики наиболее распространенных вирусных гепатитов в случаях наличия клинических проявлений гепатита и отрицательных результатах ИФА на известные вирусные маркеры.

Полученные новые данные по оценке состояния клеточного и гуморального иммунитета в отдаленные сроки после вакцинации против вирусного гепатита В позволили предложить ряд рекомендаций по проведению ревакцинации в гетерогенных по возрасту, состоянию здоровья, привычкам и степени опасности группах риска инфицирования HBV.

Проведенный сравнительный функциональный анализ рекомбинантных гликопротеинов Е1 и Е2 HCV показал, что иммунохимические свойства этих белков могут существенно зависеть от системы экспрессии. Причем эффективность продукции, на которую, обычно, исследователи обращают внимание в первую очередь, может быть одинаковой, а свойства белков разные. Данный факт необходимо учитывать при планировании экспериментальных работ с аналогичными мембран-связанными гликозилированными белками.

Картирование позиций высокоиммуногенных линейных эпитопов поверхностных белков Е1 и Е2 сибирских изолятов HCV может быть использовано для совершенствования региональной диагностики гепатита С.

Пептиды, соответствующие новым вируснейтрализующим линейным эпитопам, могут рассматриваться в качестве перспективных компонентов анти-HCV вакцин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Внутривенное употребление наркотиков является основной причиной заболеваемости парентеральным вирусным гепатитом С (OR=27.3) и смешанной инфекцией HCV и HBV (OR=10.0) на территории сибирских регионов России в период 2001-2002 гг. Вторым по значимости фактором риска являются инвазивные медицинские процедуры, наибольшую опасность из которых представляет переливание крови (OR=3.8-11.3). Половой путь передачи HBV, HGV и, что особенно важно, HCV является статистически значимым во всех исследованных сибирских регионах (OR=1.66-2.88).

2. При наличии клинических проявлений гепатита и отрицательных результатах ИФА на известные вирусные маркеры необходимо проведение ПЦР-анализа для выявления геномов наиболее распространенных вирусных гепатитов. Такой подход позволяет дополнительно диагностировать 32.7% случаев острого гепатита и 78.9% случаев хронического гепатита в группах «безмаркерных» пациентов.

3. С увеличением возраста респондентов, инфицированных HCV, растет доля генотипа 1 и снижается доля генотипа 3. Этот сдвиг обусловлен миграцией генотипа 3 HCV из районов производства наркотиков. Около 90% лиц, употребляющих наркотики, попадает в возрастную группу до 35 лет.

4. Генотипирование изолятов HCV (n=818) по двум противоположным районам генома 5'-UTR и NS5В выявило четыре рекомбинантных изолята с генотипами 2k/1b (2) и 2a-2c/1b (2), что ранее являлось крайне редким явлением вследствие генотипирования только по одному району генома - 5'-UTR.

5. Через 5 лет после полного курса вакцинации против гепатита В в группе, где концентрация защитных антител была ниже протективного уровня (<10МЕ\л), положительный индекс HBsAg стимуляции лимфоцитов определялся в 72.2% случаев, что достоверно выше (p < 0.05), чем в группе с протективным уровнем анти-HBs IgG (48.1%). Это свидетельствует о важности оценки клеточной составляющей иммунитета при разработке стратегии вакцинации и ревакцинации.

6. Полноразмерное пептидное сканирование антигенного профиля поверхностных белков Е1 и Е2 выявило существенные различия, характерные для сибирских изолятов 1b, 2a/2c и 3a генотипов HCV. Наибольшие межгенотиповые различия регистрируются в позициях 280-290, 410-430 и 520-540. Этот факт необходимо учитывать при разработке вакцин против гепатита С.

7. Иммуногенные свойства рекомбинантных гликопротеинов Е1 и Е2 HCV существенно зависят от эукариотической системы экспрессии, в которой эти белки продуцируются. Рекомбинантные белки, полученные в системе экспрессии вируса осповакцины, обладают большей иммуноадекватностью природным белкам, чем гликопротеины, полученные в системе экспрессии вируса Синдбис.

8. Пептиды, соответствующие новым вируснейтрализующим линейным эпитопам в позициях а.о. 264-318 рекомбинантного белка Е1 и a.о. 496-515 рекомбинантного белка Е2 HCV, могут рассматриваться в качестве перспективных компонентов вакцин против гепатита С.

Апробация результатов диссертации и публикации. Работа представлялась в докладах и постерах на 8 международных и 9 российских конференциях, конгрессах и симпозиумах: на IV конференции по вирусным гепатитам В, С и Д (Москва, 2001); 2-й научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2002); XIIth International Congress of Virology (Paris, France, 2002); V Российской научно-практической конференции «Гепатит B, C и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003); 6-м ежегодном съезде Европейского Общества Клинической Вирусологии и 8-ой Конференции по Современной ситуации в области хронических вирусных гепатитов (Лион, Франция, 2003); Международном междисциплинарном конгрессе «Прогресс в фундаментальных и прикладных науках для здоровья человека» (Судак, Крым, Украина, 2004); Международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» (Сосновка, Новосибирская обл., 2004); на 5-ой Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2004); на 1-й Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 2004); на Российской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний» (Сосновка, Новосибирская обл., 2005); на Всероссийской конференции «Фундаментальные науки - медицине» (Новосибирск, 2005); III Российской научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2006); Международной научно-практической конференции «Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков» (Алматы, Казахстан, 2006); Международной научно-практической конференции «Молекулярная диагностика инфекционных болезней» (Минск, Белоруссия, 2007); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); XIV International Congress of Virology (Istanbul, Turkey, 2008); 16th International Symposium on Hepatitis C Virus and Related Viruses (Nice, France, 2009); American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) annual meeting (Boston, USA, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 45 работ, включая 26 тезисов в сборниках конференций и 19 статей, из которых 15 опубликованы в журналах списка, рекомендованного ВАК, 2 статьи опубликованы в международных журналах Antiviral Therapy и Journal of Medical Virology.

Работа выполнена в 1998-2010 гг. в ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора в рамках научных тем организации, по гранту Американского Фонда Гражданских Исследований и Развития (CRDF) №RB0-893 «Совместный эпидемиологический проект по изучению вирусного гепатита С», по грантам Международного научно-технического центра (МНТЦ) № 1637p «Изучение частоты встречаемости, распределения генотипов и молекулярной вариабельности изолятов вируса гепатита С в сибирских регионах России» и № 3255р «Исследование иммунологических и структурных свойств рекомбинантных белков Е1 и Е2 ВГС экспрессированных в клетках млекопитающих».

Результаты, представленные в диссертации, получены лично автором, под ее руководством и в соавторстве с к.х.н. Г.Ф. Сиволобовой (раздел 3.1-3.2 и 5.2), к.б.н. А.А. Гражданцевой (раздел 3.1-3.2; 4.2 и 5.3-5.4), к.б.н. А.В. Качко (раздел 3.3.4; 3.5.3; 5.5), к.ф.-м.н. А.Н. Шваловым (раздел 3.5 и 5.1), Т.А. Лупан (раздел 5.2.1), к.б.н. А.В. Шустовым (раздел 3.3.2), к.м.н. И.В. Плясуновой (раздел 3.3.2-3.3.3), к.б.н. Р.Б. Баяндиным (раздел 3.3.1), Е.В. Чуб (раздел 3.3.2), А.В. Ивановой (раздел 5.2.2), к.б.н. В.А. Терновым (раздел 3.2.5), А.Е. Нестеровым (раздел 4.3-4.4), к.б.н. О.В. Носаревой (раздел 4.3-4.4), Л.А. Акинфеевой (раздел 3.2). Автор выражает глубокую благодарность всем коллегам за сотрудничество.

Автор искренне признателен врачам, оказавшим помощь в выполнении данной работы: к.м.н. В.М. Гранитову, Н.Г. Клиновенко, к.м.н. О.И. Матрос, к.м.н. И.А. Хорошиловой (г. Барнаул); Л.И. Губановой, А.П. Четверикову, Ю.А. Данилову, В.В. Леоненко (г. Иркутск); В.Г. Орловскому, М.В. Алешиной, В.И. Кузубову, Л.И. Локтевой, Р.П. Алейникову (р.п. Кольцово); Е.Г. Сахаровой, Н.Я. Черноусовой, И.В. Красильниковой, Д.И. Козлову, Т.Г. Бурмистровой, Т.Г. Томиленко, Я.С. Ульяновой, Е.А. Фихман, О.В. Мельниковой, Т.А. Масленниковой, А.Г. Лебедеву (г. Новосибирск).

За сотрудничество в работе автор признателен и благодарен своим американским коллегам Dr. Stephen M. Feinstone (зав. лабораторией вирусов гепатитов, FDA, USA) и Dr. Marian E. Major (ведущий специалист лаборатории вирусов гепатитов, FDA, USA).

Автор искренне благодарит своих консультантов д.б.н., профессора, члена-корреспондента РАН С.В. Нетесова и д.б.н., профессора В.Б. Локтева за научное руководство и помощь в организации работ, представленных в диссертации.

Структура и объем работы. Диссертация построена по монографическому типу и состоит из введения, пяти глав, выводов, списка цитируемой литературы и 3-х приложений. Работа изложена на 347 страницах, включая 43 рисунка, 31 таблицу, 449 библиографических ссылок. Нумерация рисунков и таблиц приводится отдельно для каждой главы.



2. Результаты исследований и их обсуждение

1. Молекулярно-эпидемиологическое исследование парентеральных вирусных гепатитов в сибирских регионах России

1.1 Организация молекулярно-эпидемиологических исследований в Новосибирской, Иркутской областях и Алтайском крае

Эпидемиологическая часть работы выполнена по схеме “поперечного” (cross-sectional) исследования, от обследуемых лиц получали не только образец сыворотки крови, но также собирали эпиданамнез. Для этого, каждому участнику предлагали ответить на вопросы заранее разработанной анкеты в условиях индивидуального анонимного интервью.

Было использовано три варианта анкет, набор вопросов в которых варьировал для разных групп участников и разрабатывался с учетом международного опыта по проведению аналогичных исследований. Все работы были одобрены Этическим комитетом ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор». Интервьюирование и взятие крови осуществляли только после подписания респондентом Информированного согласия.

Одноразовые вакуумные системы забора крови «Вакутайнер» были впервые нами использованы для проведения крупномасштабного эпидемиологического исследования на территории Сибири. Мы использовали вакутайнеры с гелевой пробкой, которая формирует разделительный барьер между сывороткой и клетками крови во время центрифугирования. Этот барьер обеспечивал качество образцов сывороток при хранении и транспортировке из больниц в лабораторию ФГУН ГНЦ ВБ «Вектор» для проведения последующих анализов.

В целом нами было проведено два крупных молекулярно-эпидемиологических исследования, в результате которых были созданы три электронные базы данных. Каждая база данных включает более 400 полей, по которым в дальнейшем проводили статистическую обработку. Каждое поле представляет вопрос Анкеты, пункт Истории болезни, результат ИФА отдельно по всем тестированным маркерам вирусных гепатитов, ПЦР анализа или генотип вирусного изолята.

Первая электронная база данных (база данных №1 далее) содержит информацию о 2000 участниках исследования, представляющих четыре группы населения Новосибирской области:

1) пациенты Муниципального городского наркологического диспансера г. Новосибирска (МГНД), которые являются группой риска в отношении парентеральных вирусных гепатитов вследствие социального поведения и повышенных гемоконтактов;

2) пациенты Новосибирского областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями (цСПИД), р.п. Кольцово, эта группа была использована для оценки частоты встречаемости гепатитов В и С среди стационарных пациентов инфекционных больниц широкого профиля;

3) посетители поликлиники Новосибирской районной больницы №1 (НРБ-1), р.п. Кольцово использовались как группа сравнения в связи с тем, что такая выборка представляет общую популяцию лучше, чем доноры крови, поскольку большая часть последних уже прошла предварительный отбор по наличию HBsAg и антител к HCV;

4) медицинские работники МГНД, НРБ-1, цСПИД, больницы скорой медицинской помощи №2 (БСМП-2) г. Новосибирска, эта группа также является группой риска в отношении парентеральных вирусных гепатитов вследствие своей профессиональной активности.

Исследование проводили в 2001-2002 гг. При формировании всех четырех групп не делали никакого отбора по возрасту, полу или диагнозу, а включали в обследование всех лиц, подписавших Информированное согласие, до достижения объёма выборки n=500.

Вторая электронная база данных (база данных №2 далее) была окончательно сформирована в 2004 году. Она включает информацию о 3441-м пациенте инфекционных больниц 3-х сибирских регионов России - Новосибирской обл. (n=1509), Иркутской обл. (n=888) и Алтайского края (n=1044). В обследовании участвовали пациенты, поступившие в больницы в период с 1 сентября 2001 по 31 декабря 2002 года с симптомами острого гепатита и не имеющие в анамнезе указаний на перенесенные гепатиты.

Третья электронная база данных (база данных №3 далее) была существенно меньше двух предыдущих и содержала информацию о 164-х пациентах Государственной областной клинической больницы г. Новосибирска (ГОКБ) с диагнозом «хронический гепатит». Она была выполнена в рамках второго молекулярно-эпидемиологического исследования вместе с анализом острых гепатитов и полностью сформирована в 2004 году.

Общий объем выборки, доступной для эпидемиологического анализа на электронном носителе, составляет 5605 жителей сибирских регионов России. Все базы данных выполнены в рекомендованном ВОЗ международном формате EpiInfo [http://www.who.int/chp/steps/resources/EpiInfo/en/index.html] на английском языке.

1.2 Общая характеристика обследованной выборки на основе всех баз данных

Рис. 1. Половозрастная структура обследованной выборки

Обследованная нами популяция жителей Сибири содержит примерно равное количество мужчин (n=2860) и женщин (n=2745), и это соотношение соблюдается для всех регионов (Рис. 1). Более 50% участников исследования входят в возрастную группу до 35 лет. Эта группа представляет наибольший интерес с точки зрения оценки инфекции парентеральными вирусными гепатитами, поскольку обладает высокой репродуктивной и социальной активностью и особенно ценна с точки зрения прогнозирования здоровья регионов. Наше исследование с исчерпывающей ясностью показывает, что внутривенное употребление наркотиков являлось основной причиной заболеваемости парентеральным вирусным гепатитом С и смешанной инфекцией HCV и HBV на территории сибирских регионов России в период 2001-2002 гг. (Табл. 1.1). Среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) процент инфицированности HCV и микста HCV+HBV составляет 83% и 28.9% соответственно, в то время как во всей остальной популяции - 15.2% и 3.9%. Риск инфицирования HCV и микстом HCV+HBV у ПИН в 27.3 и 10 раз выше, чем у лиц, не употребляющих наркотики. Статистически достоверным фактором риска для ПИН также является инфекция HBV (OR=1.74).

Таблица 1. Риск инфицирования гепатитами В и С среди потребителей инъекционных наркотиков

Фактор риска	N1	%(+)2	OR3	N	%(+)	OR	N	%(+)	OR
	Гепатит C (анти-HCV IgG)	Микст В+С (анти-HCV IgG + HBsAg)	Гепатит В (HBsAg)
Всего	5605	25.5		5605	7.6		5605	28.5
Внутривенное употребление наркотиков
Да	835	83.0	27.30	835	28.9	10.0	835	38.7	1.74
Нет	4737	15.2	0.037	4737	3.9	0.10	4737	26.6	0.58

¹ Общее число обследованных респондентов по 3-м базам

² Процент проб, позитивных в ИФА на HBsAg и/или анти-HCV IgG

³ Отношение шансов (OR). Количественные значения OR рассчитаны на 5% уровне значимости

Рис. 2. Процент употребления различных наркотических препаратов

Около 90% лиц, употребляющих наркотики, попадает в возрастную группу до 35 лет, и доля мужчин существенно выше, чем женщин. Среди наркотических препаратов внутривенного употребления наибольшее распространение имеет так называемая «ханка» (80.57%) (Рис. 1.2), которая представляет собой кустарно приготовленный грубый экстракт опия-сырца. Вторым по значимости является героин (45.85%). Из интраназальных наркотиков респондентами были указаны крэк (20.74%) (курение) и, в существенно меньшей степени, кокаин (1.75%) (вдыхание). Амфетамины и метадон имеют незначительное распространение, 1.31% и 0.87% соответственно.

1.3 Встречаемость серологических маркеров гепатитов В и С в различных группах населения регионов Сибири

Исследование серологических маркёров инфекции HBV и HCV выполнено с использованием коммерческих тест-систем, активно используемых в сибирских регионах для диагностирования данных инфекций: ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) и НПО «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород). В некоторых спорных случаях для диагностики дополнительно использовали наборы фирмы MONOLISA (Франция) и Ortho Clinical Diagnostics (США). В случае гепатита С анализировали IgG к белкам core, NS3, NS4 и NS5; в случае гепатита В - HBsAg, HBeAg, анти -HBc IgM и IgG, анти-HBе IgG, анти-HBs IgG; в случае гепатита А - общие анти-HAV IgM и IgG и в случае гепатита Е - общие анти-HEV IgM и IgG.

Для повышения достоверности результатов ИФА нами использовались как скрининговые, так и подтверждающие тест-системы в случае определения HBsAg и анти-HCV IgG.

Частота встречаемости серологических маркёров HCV и HBV в группе посетителей поликлиники оказалась достаточно велика: анти-HCV IgG -5.6%; HBsAg - 3.6%, анти-HBc IgG - 24.0%, что свидетельствует о неблагополучной ситуации по гепатитам В и С в р.п. Кольцово и отражает рост заболеваемости этими инфекциями в период 2001-2002 гг. в России в целом [ЗНиСО, № 1, 2003].

У обследованного медицинского персонала больниц Новосибирской области HBsAg встречался с частотой 5.4%, а средняя частота выявления анти-HCV IgG составила 5.2% (Табл. 2), 27% медработников были вакцинированы против HBV.

Таблица 2. Встречаемость серологических маркеров HBV, HCV и количество вакцинированных против HBV в группе «медицинские работники»

Маркер вирусов гепатита	БСМП-2 (n=218) n (%)	НРБ-1 (n=145) n (%)	МГНД (n=93) n (%)	цСПИД (n=44) n (%)	Всего (n=500) n (%)
HBsAg	10 (4.6)	7 (4.8)	2 (2.2)	8 (18.2)	27 (5.4)
анти-HBc IgG	48 (22.0)	33 (22.8)	22 (23.7)	9 (20.5)	112 (22.4)
анти-HBs IgG	66 (30.3)	62 (42.8)	23 (24.7)	11 (25.0)	162 (32.4)
Вакцинированы против HВV	49 (22.4)	65 (44.8)	12 (12.9)	9 (20.5)	135 (27)
анти-НCV IgG	16 (7.4)	6 (4.1)	0	4 (9.5)	26 (5.2)

Среди медработников-женщин HBsAg выявлен, в основном, у медсестер и сотрудников диагностических лабораторий. Среди медработников-мужчин HBsAg был найден у хирургов, анестезиологов, медбратьев. Самая высокая частота встречаемости анти-HCV IgG (7.3%) выявлена нами у персонала больницы скорой помощи (БСМП-2), что связано со спецификой работы таких медучреждений: оказание экстренной помощи, работа в экстремальных ситуациях или в ночное время.

Из числа обследованных пациентов цСПИД 35.8% оказались позитивными в ИФА на анти-HCV IgG. Частота встречаемости HBsAg составила 35.0%, анти-HBc IgM и/или IgG выявлялись с частотой 50.7%, а анти-HBs IgM и/или IgG обнаружены у 20.8% пациентов.

Среди образцов крови, полученных от пациентов МГНД, анти-HCV IgG были найдены в 48.0% образцов. Частота выявления HBsAg среди всех пациентов МГНД составила 8.4%, антитела к HBcAg встречались у 49.9% пациентов (244/500), а анти-HBs IgM и/или IgG обнаружены в 32.6% случаев.

Рис. 3. Этиология острых вирусных гепатитов в сибирских регионах

Доля вирусных гепатитов А, В, С и Е в структуре заболеваемости острыми гепатитами в сибирских регионах России составляет 85.4% (Рис. 3), при этом наибольший вклад вносят HAV (40.7%) и HBV (37.8%).

Высока частота встречаемости смешанных инфекций (16.6% в суммарной популяции), среди которых 48.8% составляет микст-инфекция HBV+HCV. В последнем случае среди больных преобладали лица моложе 30 лет и употребляющие наркотики внутривенно. В Иркутске процент инфицирования ПИН вирусом гепатита С был наиболее высок (45%). Это коррелирует с вспышкой ВИЧ инфекции среди ПИН г. Иркутска в этот же период, когда в город была завезена большая партия инфицированного героина. Препараты наркотиков на наличие HCV специально не проверялись, однако общий путь передачи этих вирусов определяет высокую вероятность ко-инфекции при инъекционных процедурах.

Случаи гепатита Е среди пациентов с острым гепатитом в Сибири достаточно редки. Нами было выявлено только 3 случая HEV инфекции в Новосибирске, 2 из которых подтверждены ПЦР-анализом.

Рис. 4. Структура острых вирусных гепатитов в разных возрастных группах. На оси ординат указан объем выборки (n), на оси абсцисс - возрастные группы

Отрицательны в ИФА на маркеры гепатитов А-Е оказались 14.6% больных (выявлены болезни желчевыводящих путей, ОРЗ и др.), 30% из них были выписаны с формулировкой «гепатит невыясненной этиологии». Анализ показал, что доля пациентов данной группы растет с увеличением возраста. Так, среди пациентов моложе 25 лет только 8.8% больных с признаками острого гепатита не имели серологических маркеров А-Е гепатитов. В возрастной группе старше 60 лет доля таких гепатитов составляет 51.4% (Рис. 4). ПЦР анализ данных образцов выявил наличие геномов вирусов гепатитов А, В или С в 32.7% случаев.

В группе больных хроническим гепатитом хотя бы один из маркеров гепатита В имели 25.6% респондентов, маркеры гепатита С - 69.5%, смешанная инфекция гепатитов В и С регистрировалась в 6.7% случаев и у 11.6% пациентов не было найдено серологических маркёров ни HCV, ни HBV инфекций. Проведение ПЦР для этой группы лиц позволило определить этиологию гепатита в 78.9% случаев. Эти данные подтверждают важность проведения ПЦР для диагностики острого и хронического гепатита в случае наличия клинических симптомов и отсутствия серологических маркеров известных вирусов гепатитов.

1.4 Генотипическое разнообразие сибирских изолятов HBV, HCV и HGV

Молекулярно-биологическая часть работы предусматривала проведение ПЦР-амплификации фрагментов областей preS2-S (303 п.о.) для выявления ДНК HBV; 5'-UTR (260 п.о.) и NS5B (360 п.о.) - для выявления РНК HCV; NS5B (402 п.о.) для детекции генома HGV и определение их первичных структур посредством прямого секвенирования амплификатов. Секвенированные последовательности депонированы в электронную базу GenBank.

Генотипирование образцов выполнено с помощью филогенетического анализа полученных нами данных секвенирования и последовательностей гомологичных районов прототипных изолятов соответствующих вирусов из международных баз данных.

Для оценки генотипического разнообразия изолятов HBV на территории сибирских регионов России нами были использованы 246 секвенированных фрагментов вирусной ДНК. Результаты филогенетического анализа (Рис. 5) показали, что последовательности полученных нами изолятов относятся к трем генотипам: 4 последовательности относятся к генотипу А (1.6%), 2 последовательности к генотипу С (0.8%), 240 последовательностей к генотипу D (97.6%).

Рис. 5. Филогенетическое дерево, построенное с помощью программы Mega v.2.1 методом UPGMA на основе нуклеотидных последовательностей preS2/S области генома HBV (303 п.о.)

Изоляты, полученные нами, помечены шифром Nov и Bar. Цифры в скобках указывает количество идентичных последовательностей. Прототипные последовательности из GenBank приведены с добавлением заглавной латинской буквы, обозначающей генотип, а также указанием страны происхождения. Большие латинские буквы в узлах дерева показывают принадлежность последовательностей к соответствующему генотипу. Внизу приведен масштаб шкалы генетических расстояний.

Изучение распределения генотипов HBV не выявило никаких особенностей среди различных социальных, экономических, половых, возрастных групп, а также групп лиц, склонных к рискованному поведению и людей, вынужденных часто обращаться за медицинской помощью. Это обусловлено высокой долей генотипа D во всех выше перечисленных группах.

Рис. 6. Филогенетические деревья нуклеотидных последовательностей фрагментов генома рекомбинантных изолятов генотипа 2k/1b (KNG318 и KNG327) и прототипных изолятов, построенные с помощью программы Mega v.2.1 методом Neighbor-Joining. Справа указаны районы генома HCV и в скобках размеры амплифицированных фрагментов

Изучение генотипического разнообразия изолятов HCV (n=818) в Иркутской, Новосибирской областях и Алтайском крае среди всех обследованных групп показало, что преобладающим является субтип 1b (54.6%), следующий по частоте встречаемости - субтип 3a (36.9%), c меньшими частотами встречаются изоляты генотипа 2 (2a, 2c, 2k, 2a/2c). Выделено четыре межтиповых рекомбинантных изолята HCV: два рекомбинантных изолята 2k/1b (Рис. 1.6) и два рекомбинантных изолята 2a-2c/1b, что ранее являлось крайне редким явлением вследствие генотипирования только по одному району генома - 5'-UTR.

Распределение генотипов в сибирских регионах России является средним между европейской популяцией [Шахгильдян, 2003], Средней Азией [Khan et al., 2008; Kurbanov et al., 2003] и Северным Китаем [Zhang et al., 1995].

Рис. 7. Доля (%) изолятов HCV генотипов 1, 2 и 3 в возрастных группах с 5-ти летними интервалами

Генотипическое разнообразие изолятов HCV оказалось неодинаковым в разных возрастных группах. С увеличением возраста респондентов происходит постепенное снижение доли генотипа 3 (с 40% в группе 18-25 лет до 5% среди лиц старше 50 лет), увеличение доли генотипа 1 (с 52% в группе 18-25 лет до 90% среди лиц старше 50 лет) и сохранение доли генотипа 2 на примерно одном уровне 6-13% во всех возрастных группах (Рис. 7). Такой сдвиг генетической вариабельности HCV обусловлен основным фактором риска инфицирования - внутривенным употреблением наркотиков.

Повышенная частота генотипа 3 среди ПИН отмечена во многих исследованиях, выполненных в различных, удалённых друг от друга, странах: в Германии, Бельгии, Франции [Esteban et al., 2008], в Узбекистане [Kurbanov et al., 2008], в Австралии [Freeman et al., 2000], в Таиланде [Hansurabhanon et al., 2002], в Иране [Hajia et al., 2010]. Данная связь описана и для Европейской России [Бобкова и др., 2002]. Эпидемиологическая интерпретация наших результатов и указанных выше работ других авторов позволяет предполагать возможность контаминирования препаратов наркотиков вирусом гепатита С ещё в местах их производства. Согласно отчёту Агентства ООН по борьбе с распространением наркотиков (UNDCP) основным источником опиатов в мире в 2001-2002 гг являлся Афганистан (доля в мировом производстве героина - 76%) (UNDCP annual report, 2003). До настоящего времени не было опубликовано работ по определению генотипического разнообразия изолятов HCV в Афганистане, но такие исследования были выполнены для стран-соседей по южноазиатскому региону и выявили доминирование генотипа 3 [Amarapurkar et al., 2001; Hajia et al., 2010; Shah et al., 1997].

Встречаемость РНК HGV оценивали в группе пациентов МГНД (n=500), поскольку в этой группе процент инфицирования HCV наиболее высок, а из данных литературы известно о большой вероятности ко-инфекции HGV и HCV [Chu et al., 2001; Хлопова и др., 1999]. Частота встречаемости РНК HGV среди всех пациентов МГНД составила 33.6%. Среди 240 образцов сывороток, положительных на серологические маркёры HCV, РНК HCV найдена в 195 (81.3%) пробах, а РНК HGV обнаружена в 103-х образцах (42.9%, OR = 2.26).

Были протестированы также 260 проб, отрицательных на серологические маркеры к HCV, среди них РНК HGV была обнаружена в 65 образцах (25%), из которых 2 образца были положительны на маркеры гепатита В.

Секвенирование ПЦР-фрагментов генома 78 изолятов HGV и последующий филогенетичсекий анализ показал, что большинство из них относится ко 2 генотипу, который преимущественно циркулирует в Европе (Рис. 8). Найдена только одна сыворотка 4 генотипа, который распространен в Южной Азии и Австралии.

Рис. 8. Филогенетическое дерево, построенное с помощью программы Mega v.4 методом UPGMA на основе нуклеотидных последовательностей NS5B области генома HGV (402 п.о.)

Изоляты, полученные нами, отмечены шифром KGB или RIG с соответствующим номером. Для прототипных последовательностей указаны уникальные шифры базы данных GenBank. Внизу приведен масштаб шкалы генетических расстояний.

1.5 Анализ факторов риска парентеральных вирусных гепатитов В, С и G

Фактор риска - некое условие, формирующее высокие показатели заболеваемости в определённом коллективе на заданной территории. Факторы риска включают в себя риск становления (формирования) эпидемического варианта возбудителя, риск распространения эпидемического варианта возбудителя, риск заражения, риск заболевания [Беляков и др., 1989]. Фактор риска - особенность организма или внешнее воздействие, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу [Флетчер и др., 1998].

На основе вышеуказанных определений, которыми мы руководствовались в своей работе, к факторам риска инфекции парентеральных вирусных гепатитов относятся как процедуры непосредственного контактного воздействия на организм человека, так и особенности образа жизни участников исследования.

Величину фактора риска выражали отношением шансов инфицирования и не инфицирования для каждого тестируемого фактора (OR). Значения OR больше единицы свидетельствуют о том, что данный фактор является фактором риска, значения OR меньше единицы - фактором защиты. Ниже рассмотрены факторы риска, уровень достоверности которых превышает 95%.

1.5.1 Факторы риска инфицирования HBV

Расчет факторов риска проводили на основе выявления статистических связей между ответами на вопросы соответствующих каждой базе данных анкет и результатами ИФА в отношении двух серологических маркеров: HBsAg (скрининговый и подтверждающий тест) и/или анти-HBc IgG. Эти серологические маркеры наиболее полно охватывают все группы инфицированных HBV: острую и хроническую инфекцию, а также реконвалесцентов и лиц, перенесших инфекцию HBV в бессимптомной форме (только анти-HBc IgG).

Наиболее значимые факторы риска инфицирования гепатитом В представлены в Табл. 3. Как следует из данной таблицы риск одновременного инфицирования HBV и HCV существенно превосходит риск HBV моноинфекции во всех обследованных группах жителей Сибири. Следующим по значимости фактором риска является употребление наркотических препаратов.

Нозокомиальные факторы явились значимыми для инфекции HBV в 2001-2002 гг. во всех исследованных группах и регионах. В частности, наличие в анамнезе общей анестезии (операций) кроме медработников явилось также фактором риска в группе посетителей поликлиники НРБ-1 (OR=1.6), а переливание крови - в группе пациентов Центра СПИД (OR=3.0). Посещение хирурга достоверно коррелировало с инфекцией HВV в группе пациентов МГНД (OR=1.75).

Таблица 3. Наиболее значимые факторы риска инфицирования HВV

Фактор риска	Отношение шансов - OR
	База данных №1	База данных №2 (n=3441)
	Мед. персонал n=500	Поликли-ника n=500	цСПИД n=500	МГНД n=500	Новоси-бирск n=1509	Барнаул n=1044	Иркутск n=888	Все n=3441
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Микст инфекция с гепатитом С
Да	14.523	22.718	53.423	52.763		4.6227	6.5538
Нет	0.0689	0.044	0.019	0.019		0.216	0.152
Инъекционное употребление наркотических средств
Да		2.701	10.959	29.27	2.21	1.7397	2.1635	2.15
Нет		0.370	0.091	0.034	0.45	0.5748	0.462	0.47
Количество половых партнеров
?3			2.474	2.4048	1.89	1.981		1.90
<3			0.404	0.416	0.53	0.505		0.53
Половые контакты с партнерами с гепатитом в анамнезе
Да	2.160				2.031		2.4379	2.051
Нет	0.4629				0.492		0.4102	0.488
Наличие ЗППП в анамнезе
Да					1.68	2.6546	2.1510	1.90
Нет					0.60	0.377	0.465	0.53
Переливание крови
Да	1.812		3.049
Нет	0.552		0.328
Хирургические вмешательства
Да	1.712	1.661		1.757		1.614		1.305
Нет	0.584	0.602		0.569		0.6198		0.766
Образование
Нет			1.5116	1.62	1.262
Наличие Работы
Да			0.611			0.769	0.686
Нет		2.793	2.3225	7.0497		1.30	1.458
Употребление крепких напитков
Да			0.636	0.080	1.635	1.380		1.445
Нет			1.572	12.46	0.612	0.725		0.692
Содержание под стражей в течение 6 мес. до заболевания
Да			2.045	3.326
Нет			0.489	0.301
Наличие татуировок
Да							2.0916	1.564
Нет							0.478	0.639
Посещение маникюрного кабинета
Да					1.527		2.096	1.654
Нет					0.655		0.477	0.605
Бытовые контакты (общие щетки, бритвы и пр.)
Да					1.293		1.693	1.639
Нет					0.774		0.591	0.610
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Вакцинация
Да	0.474							0.480
Нет	2.11							2.083

Среди социальных факторов риска инфекции гепатита В наиболее высоким является статус безработного (OR=2.3-7.0), что достоверно связано с отсутствием образования (OR=1.5 и 1.6 в группах пациентов цСПИД и МГНД соответственно), ранним началом (до 17-ти лет) употребления крепких напитков (OR=1.7 и 3.36 в группах пациентов цСПИД и МГНД соответственно) и тюремным заключением (OR=2.0 и 3.32 в группах пациентов цСПИД и МГНД соответственно).

Набор факторов риска в отношении гепатита В отличался в разных сибирских регионах. Так лечение в больнице в последние 6 месяцев до заболевания, наличие в анамнезе эндоскопии или зондирования оказались факторами риска гепатита В в Алтайском крае (OR=1.6 и 1.3), а наличие татуировок - в Иркутской области (OR=2.09). Иглоукалывание оказалось значимым фактором риска гепатита В в общей выборке по трем сибирским регионам (OR=1.7). Использование общих с другими людьми предметов гигиены и посещение маникюрного кабинета в последние 6 мес. до заболевания являлись факторами риска инфицирования HBV в Новосибирске и Иркутске (OR 1.3:1.5 и 1.5:2.0 соответственно). Статус безработного повышал риск инфицирования HBV в Барнауле (OR=1.3) и Иркутске (OR=1.458).

Попытка проанализировать факторы риска HBV инфекции по базе данных №3 (хронические гепатиты, 164 респондента) имела успех только в отношении одного фактора - наличие язвенной болезни достоверно коррелировало с сероконверсией по маркерам HBV (OR=4.3).

1.5.2 Факторы риска инфицирования HСV

Для оценки статуса по HCV инфекции были выбраны два теста - подтверждающий ИФА и/или ПЦР на наличие РНК HCV. Позитивный ответ на наличие антител хотя бы к одному из белков Core или NS в подтверждающем ИФА является точным и универсальным маркером гепатита С. В связи с высокой иммуногенностью HCV антитела к Core и/или NS белкам появляются очень рано в процессе инфекции, сохраняются пожизненно у хронических больных и являются маркером паст-инфекции [Pavio et al., 2003]. Маркер РНК HCV обеспечил включение в анализируемую выборку серонегативных образцов. Таким образом использование данных двух маркеров позволило нам достаточно полно проанализировать случаи инфекции вирусом гепатита С, начиная с реконвалесцентов и бессимптомных носителей и кончая хронической и острой манифестной инфекцией.

Как следует из Табл. 4 основным фактором риска инфекции HCV является внутривенное употребление наркотиков, причем OR в этом случае в десятки и сотни раз превышает аналогичные показатели для других факторов риска. Основным источником заражения в группах ПИН во всех регионах является совместное использование контейнеров, игл или шприцев при употреблении наркотиков. В связи с такими высокими значениями OR среди респондентов-ПИН для анализа менее значимых по инфекции HCV факторов риска было целесообразно исключить данную категорию участников из тестируемых выборок. Такой подход позволил нивелировать искажение оценки статистически значимых факторов риска вследствие неравномерного попадания ПИН в те или иные тестируемые выборки (факторы).

Переливание крови являлось вторым по значимости фактором риска HCV среди разных групп населения Новосибирской области в 2001-2002 гг. (OR=3.8 - 11.3).

Таблица 4. Наиболее значимые факторы риска инфицирования HCV

Фактор риска	Отношение шансов - OR
	База данных №1 (n=2000)	База данных №2 (n=3441)
	Мед. персонал	Поликли-ника	цСПИД	МГНД	Новоси-бирск	Барнаул	Иркутск	Все
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего	n=500	n=500	n=500	n=500	n=1509	n=1044	n=888	n=3441
Внутривенное употребление наркотических средств
Да		47.5	31.7	175.3	16.68	12.02	23.50	15.36
Нет		0.021	0.032	0.006	0.06	0.083	0.043	0.07
Совместное использование контейнеров, игл или шприцев
Да			4.13	12.5	2.80	2.44		2.35
Нет			0.242	0.080	0.36	0.41		0.43
Без ПИН	n=498	n=493	n=315	n=255	n=1300	n=895	n=810	n=3005
Переливание крови
Да	10.44	3.831		11.364
Нет	0.096	0.261		0.088
Хирургические вмешательства
Да

Подобные документы

• Вирусные гепатиты

  Энтеральные (кишечные) и парентеральные вирусные гипатиты. Значимость вирусных гепатитов и и х распространенность в мире. Структуры: гепатита дельта, гепатита С, гепатита В. Периоды заболевания. Профилактика парентеральных гепатитов. Вакцинация.
  
  автореферат [16,9 K], добавлен 02.02.2008
  

• Вирусные гепатиты

  Этиотропная классификация и клиническое описание вирусных гепатитов как группы вирусных заболеваний, характеризующихся поражением печени. Этиология, эпидемиология и патогенез гепатитов А,Е,В. Клиника, лечение и профилактика острого вирусного гепатита.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 28.09.2014
  

• Парентеральные гепатиты и ВИЧ-инфекции

  Парентеральные гепатиты, их этиология, механизм передачи и профилактические мероприятия. Проблема профилактики вирусных гепатитов. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), пути его распространения, методы диагностики. Лечение больных ВИЧ-инфекцией.
  
  реферат [38,2 K], добавлен 27.02.2009
  

• Эпидемиология вирусных гепатитов в г. Новороссийске

  Вирусные гепатиты с фекально-оральным и парентеральным механизмом передачи возбудителя. Методы диагностики вирусных гепатитов. Тест-системы для выявления антигенов и антител. Подготовка исследуемых образцов. Проведение иммуноферментного анализа.
  
  дипломная работа [783,0 K], добавлен 08.04.2014
  

• Методическое обеспечение лабораторной диагностики вирусного гепатита В

  Вирусные гепатиты и их возбудители. Функции печени и их недостаточность при гепатитах: белково-синтетическая, пигментный обмен, параметры состояния. Классификация вирусных гепатитов: А, С, D, E, F и G. Характеристика вирусного гепатита В, его отличия.
  
  курсовая работа [84,0 K], добавлен 09.12.2011
  

• Иммунитет при вирусном гепатите, маркеры вирусного гепатита и их характеристика

  Вирусные гепатиты (острые и хронические), механизмы и пути их передачи. Возбудители основных форм вирусного гепатита: этиология, клинические признаки и течение болезни. Интерпретация диагностических данных при выявлении маркеров вирусных гепатитов.
  
  реферат [49,2 K], добавлен 18.11.2010
  

• Биохимические маркеры развития парентеральных вирусных гепатитов

  Классификация парентеральных вирусных гепатитов - воспалительного заболевания печени. Профилактические мероприятия по предотвращению инфицирования вирусом гепатита. Диагностика болезни. Качественные и количественные методы определения маркеров ПВГ.
  
  курсовая работа [61,2 K], добавлен 28.04.2015
  

• Лечение вирусных гепатитов

  Гепатиты, вызываемые вирусом. Классификация вирусных гепатитов. Микроскопическое изучение биопатов печени, полученных при пункционной биопсии. Морфологические изменения печени, возникающие при вирусных гепатитах. План лечения различных вирусных гепатитов.
  
  курсовая работа [230,0 K], добавлен 08.04.2015
  

• Профилактика вирусных гепатитов у детей

  Вирусные гепатиты, их этиологическая, эпидемиологическая и клиническая сущность. Парентеральный путь передачи гепатотропных вирусов. Неспецифическая профилактика гепатитов: соблюдение санитарных мер. Вакцинация как средство борьбы с эпидемиями гепатита.
  
  презентация [518,4 K], добавлен 22.09.2016
  

• Вирусные гепатиты

  Общие сведения о вирусах гепатита - группы вирусных антропонозов, т.е. заболеваний, передающихся от человека к человеку. Ведущие клинические симптомы гепатита. Этиология и патогенез, инкубационный период и особенности протекания гепатитов А, В, С, D.
  
  реферат [657,4 K], добавлен 17.04.2015
  

• Вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е

  Характеристика групп вирусных гепатитов – заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами. Источник инфекции, период заразительности, механизм, пути и факторы передачи вируса. Континенты риска. Меры профилактики, лечение, противоэпидемические мероприятия.
  
  презентация [4,6 M], добавлен 08.04.2015
  

• Вирусные гепатиты, их профилактика

  Вирусы, вызывающие поражение печени, их отношение к таксономическим группам и биологические свойства. Пути передачи возбудителей заболевания в основе классификации вирусных гепатитов, их распространенность, симптомы, исход, профилактика и лечение.
  
  реферат [43,5 K], добавлен 03.05.2017
  

• Гепатиты А и В

  Этиология, патогенез и клинические проявления вирусного гепатита А. Основные механизмы и пути передачи гепатита. Лабораторные признаки вирусного гепатита А. Основные клиническое проявления вирусного гепатита В. Профилактика и лечение гепатитов.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 26.10.2017
  

• Вирусные гепатиты у детей разных возрастных групп

  Анатомо-физиологические особенности органов кроветворения у детей. Особенности течения вирусных гепатитов у детей. Этиология и патогенез, диагностика и клиника. Профилактика и мероприятия в очаге. Сестринский уход за ребенком с вирусным гепатитом.
  
  дипломная работа [140,1 K], добавлен 03.08.2015
  

• Профилактика вирусных гепатитов А, В, С в условиях г. Орска

  Эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам в мире. Этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления вирусных гепатитов. Лабораторная диагностика заболевания, профилактические и противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах.
  
  дипломная работа [1,6 M], добавлен 25.07.2015
  

• Особенности профилактики и лечения вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных. Противовирусная терапия вирусных гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных

  Вирус иммунодефицита человека. Эпидемиологические, патогенетические особенности и вероятность перехода в хронические формы вирусных гепатитов. Активность механизмов передачи инфекции. Основные группы лекарственных препаратов, применяющиеся для лечения.
  
  презентация [468,0 K], добавлен 30.03.2016
  

• Антигены микроорганизмов

  Геномика и медицина. Структура вирусного генома. Другие геномы. Структура генома прокариот. Ориентация генов (направление транскрипции). Гомологичные гены и копийность генов. Изменение функции гена в процессе эволюции. Исследования генома человека.
  
  курсовая работа [2,2 M], добавлен 04.01.2008
  

• Инфекционные болезни

  Понятие и природа современной внутрибольничной инфекции (ВБИ): этиология, основные возбудители, методы профилактики. ВИЧ-инфекция: типы, морфология возбудителя, пути передачи, меры предосторожности. Парентеральные (вирусные) гепатиты и их структура.
  
  автореферат [40,1 K], добавлен 20.02.2008
  

• Вирусы гепатита человека

  Энтеральные и парентеральные вирусные гепатиты. Этиология и эпидемиология вируса TTV (transfusion-transmitted virus). Влияние данного вируса на возникновение гепатоцеллюлярной карциномы. Методы изучения степени распространения TTV, особенности лечения.
  
  презентация [482,7 K], добавлен 16.02.2015
  

• Характеристика и отличительные особенности патогенеза вирусных гепатитов А и В

  Патогенез вирусных гепатитов А и В. Характеристика заражения и проникновения вируса в ткань печени. Особенности повышения проницаемости клеточных мембран гепатоцитов (синдром цитолиза). Интоксикационный синдром и поражение ЦНС. Синтез вирусных белков.
  
  презентация [791,9 K], добавлен 07.05.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам